ISSN: 2340-3438 Edita: Sociedad Gallega de Otorrinolaringología. Acta Otorrinolaringológica Gallega Artículo original Exostoses do canal auditivo externo: avaliaçâo e tratamento. External auditory exostoses: evaluation and treatment Periocidad: continuada. Web: www: sgorl.org/revista Correo electrónico: actaorlgallega@gmail.com Sara Sena Esteves, Mariline Santos, Ana Pereira da Silva, José Abrunhosa, Cecília Almeida e Sousa. Serviço de Otorrinolaringologia, Centro Hospitalar do Porto. Recibido: 6/10/2015 Aceptado: 7/11/2015 Resumen Introdução: As exostoses do canal auditivo externo (CAE) são hiperplasias ósseas localizadas mais frequentes em praticantes de desportos aquáticos. Embora maioritariamente assintomáticas, nos casos obliterativos podem surgir otites recorrentes, surdez de condução e plenitude aural, entre outras queixas. Material e Métodos: Foi realizado um estudo retrospectivo de 37 doentes (49 ouvidos) submetidos a canalplastia com exérese de exostoses, no Centro Hospitalar do Porto, entre Janeiro de 2010 e Dezembro de 2014. Resultados: Os motivos mais frequentes de recorrência à consulta externa de otorrinolaringologia foram noção de hipoacusia (53.1%), sensação de plenitude aural (49%) e otite externa (38.8%). Nos doentes submetidos a cirurgia, 40.5% eram praticantes de desportos aquáticos. São apresentadas as abordagens cirúrgicas, as variações audiométricas, as complicações cirúrgicas e se estiveram associados outros procedimentos cirúrgicos. Conclusões: As exostoses do CAE são geralmente assintomáticas, sendo a cirurgia reservada para casos sintomáticos que não cedem ao tratamento Correspondencia: Sara Sena Esteves Centro Hospitalar do Porto, Portugal E-mail: sara.sena.esteves@gmail.com 107
conservador. No nosso Centro Hospitalar, a abordagem retro-auricular foi a primeira opção e esteve associada a bons resultados, não se tendo verificado nenhuma complicação major. Palabras clave: exostoses; canal auditivo externo; canalplastia. canal stenosis and resistant to medical treatment are candidates for surgical removal of the exostoses. In our institution, the postauricular approach was used in almost all cases and was associated with good results and no major complication. Keywords: exostoses; external auditory canal; canalplasty. Abstract Introduction: External auditory exostoses (EAE) are bone hyperplasia outgrowths of the external auditory canal (EAC) that primarly occur in people who practice cold water sports. Although most cases does not produce symptoms, in obliterative cases may arise recurrent ear infections, plugged sensation and conductive deafness, among other complaints. Material and Methods: Thirty-seven patients (49 ears) underwent canalplastia for EAE in our institution between January 2010 and December 2014. Results: The most frequent complaints on presentation were hearing loss (53.1%), plugged sensation (49%) and recurrent otitis externa (38.8%). In patients undergoing surgery, 40.5% were practitioners of water sports. We present the surgical approach, audiometric variations, surgical complications and other surgical procedures associated. Conclusions: Exostoses of the EAC are usually asymptomatic and only patients with most severe Introducción As exostoses do canal auditivo externo (CAE) são hiperplasias ósseas benignas localizadas, histologicamente caracterizadas por osso lamelar de base ampla, mais frequentes em praticantes de desportos aquáticos como nadadores, surfistas ou mergulhadores 1. A incidência de exostoses nos surfistas varia entre 70 e 80% e o seu tamanho varia com a duração da exposição à água fria 2. Assim, o crescimento ósseo representa uma resposta rudimentar de forma a proteger o ouvido médio contra a imersão em água fria. As exostoses são geralmente bilaterais e múltiplas, ocorrendo em grupos de 3. Estas diferem dos osteomas, sendo estes tipicamente unilaterais, únicos, pediculados e com origem típica na parede lateral do CAE 3. A maioria das exostoses são diagnosticadas acidentalmente, numa avaliação de rotina, sendo geralmente assintomáticas. No entanto, nos casos em que causam uma estenose do CAE maior que 108
80% podem surgir queixas como otites externas recorrentes, surdez de condução, acufeno e plenitude aural, entre outras 4. Na maioria dos casos, uma vez que o doente está assintomático, não há necessidade de tratamento. No entanto, deve ser recomendado o uso de tampões nos CAE aquando da realização de desportos aquáticos. O tratamento médico, com medidas de limpeza e higiene meticulosa do canal auditivo externo e antibioterapia e/ou corticoterapia tópica, habitualmente também resolve a acumulação de Trinta e sete doentes foram submetidos a canalplastia com exérese de exostoses, sendo que doze doentes foram submetidos a cirurgia bilateral, levando a um total de quarenta e nove ouvidos operados neste período de tempo. Nenhum doente foi submetido a duas cirurgias no mesmo ouvido. Foram analisados a idade, sexo, queixas presentes à apresentação, prática de desportos aquáticos e intervenção cirúrgica otológica prévia. Foram ainda avaliados a gravidade da exostose, o tipo de abordagem cirúrgica realizada, as variações audiométricas e as complicações cirúrgicas. cerúmen e as otites externas. Assim, o tratamento cirúrgico, com o objectivo de remover as exostoses e alargar o CAE é reservado para casos refractários ao tratamento médico, otites externas recorrentes ou persistentes, obstrução recorrente por cerúmen causando hipoacusia e casos em que está impedida a visualização o ouvido médio. Resultados Da amostra de 37 doentes submetidos a cirurgia, 91,9% eram do sexo masculino e 8,1% do sexo feminino. A idade média no momento da cirurgia foi de 46,3 anos. Cerca de 40,5% dos doentes eram praticantes de desportos aquáticos, destacando-se o surf, o body-board, o mergulho e a pesca. Os motivos mais frequentes de recorrência Material y Métodos Foi realizado um estudo retrospectivo de todos os doentes submetidos a canalplastia com exérese de exostoses do canal auditivo externo entre Janeiro à consulta externa de otorrinolaringologia (ORL) foram noção de hipoacusia (53.1%), sensação de plenitude aural (49%) e otites externas recorrentes (38.8%), como se verifica na tabela abaixo de 2010 e Dezembro de 2014 no Centro Hospitalar apresentada (Tabela 1). Nenhum doente do Porto. Os doentes com osteomas do CAE foram excluídos. apresentava antecedentes de cirurgia otológica prévia, na primeira consulta de ORL. 109
Queixa N (% doentes) Hipoacusia 26 (53,1%) Plenitude aural 24 (49,0%) Otite externa recorrente / Otorreia recorrente 19 (38,8%) Otalgia 7 (14,3%) Acufeno 6 (12,2%) Tabela 1: Queixas à apresentação em consulta de ORL. Doze doentes foram submetidos a cirurgia contralateral, com um período médio de 19 meses entre as duas cirurgias, tendo-se iniciado pelo ouvido que tinha exostoses mais obliterativas. As estenoses do CAE foram caracterizadas de acordo com um grau de severidade da obstrução, através de otoscopia microscópica, conforme a escala utilizada em vários estudos prévios, de forma a diminuir a variabilidade interobservador. Verificou-se que a maioria dos doentes apresentava uma obstrução grau 3 (Tabela 2). Todos os doentes propostos para canalplastia com exérese de exostoses realizaram audiometria tonal e vocal, incluindo os limiares auditivos aéreos e ósseos e timpanograma, de forma a avaliar a evolução pós-operatória ( tempo médio entre os 2 exames foi de 8 meses). A variação nos limiares auditivos aéreos e no gap aéreo-ósseo foi significativa a um nível de confiança de 95% (Tabela 3). Verificaram-se 3 casos de agravamento do limiar auditivo ósseo após a cirurgia (perda máx 7dB; perda mín 5dB; média 5,67 db). Relativamente à cirurgia, 51% das cirurgias Percentagem de obstrução N (% de ouvidos) Escala de gravidade 0% 0 (0) Normal, 0 < 33% 1 (2,0) Mínima, 1 33-66% 3 (6,1) Moderada, 2 > 66% 45 (91,8) Severa, 3 Tabela 2: Escala de severidade das exostoses. foram efectuadas no OD e 49% no ouvido esquerdo. A abordagem retroauricular foi a escolhida em todos os casos, seguindo-se de incisões no canal auditivo externo com descolamento da pele no sentido da membrana timpânica. Na maioria dos casos foi abordada inicialmente a exostose posterior, sempre com o cuidado de não aprofundar demasiado, evitando 110
Média Média variação (Pré- Média Pós) PTA aéreo 21,02 17,24-3,78 PTA ósseo 15,71 15,51-0,20 GAP aéreo-ósseo 5,10 1,73-3,37 Tabela 3 : Estudo audiométrico pré e pós-operatrório. PTA = pure-tone average lesar o nervo facial. Seguiu-se a abordagem da exostose anterior, evitando lesar a articulação temporo-mandibular. A exérese das exostoses recorreu ao uso de broca em 79,6% e escopro em 75,5% casos, sempre com o cuidado de não lesar a membrana timpânica ou a cadeia ossicular. Após total remoção das exostoses, procedeu-se ao reposicionamento da pele do CAE, não tendo sido utilizado enxerto de pele em nenhum caso. Foram ainda quantificadas as potenciais complicações da cirurgia de exérese de exostoses incluindo paralisia facial, perfuração da membrana timpânica, estenose do canal auditivo externo, exposição da articulação temporo-mandibular e de osso exposto ou tecido de granulação no CAE superior a 12 semanas. A complicação pósoperatória mais frequente foi a cicatrização prolongada (Tabela 4). Em relação à presença de cirurgia simultânea, foram realizadas 6 timpanoplastias em underlay com o uso fáscia temporal, no mesmo tempo cirúrgico, seja porque apresentavam perfuração prévia à cirurgia ou por perfuração iatrogénica. Não se verificou outro tipo de cirurgia no mesmo tempo, nomeadamente estapedotomias ou mastoidectomias. Não houve nenhum caso de recorrência de exostoses, até à data presente. atraso na cicatrização, caracterizada como presença Complicações pós-operatórias N (% de ouvidos) Cicatrização Prolongada 3 (6,1) Perfuração da membrana timpânica 1 (2,0) Estenose Canal 1 (2,0) Exposição Articulação Temporo-mandibular 0 (0) Paralisia facial 0 (0) Tabela 4 : Complicações pós-operatórias. 111
Discusión As exostoses do canal auditivo externo são geralmente encontradas de forma acidental num exame físico ORL, sendo raramente a causa de ida à consulta. No entanto, quando sintomáticas, o doente refere hipoacusia, plenitude aural e otites externas recorrentes, podendo interferir muito com qualidade de vida do doente 5. A nossa amostra é representada essencialmente por homens na meia idade, sendo que 40,5% praticam desportos aquáticos. No Centro Hospitalar do Porto, a canalplastia com exérese de exostoses é proposta a doentes sintomáticos, refractários ao tratamento médico, maioritariamente por otites externas recorrentes, de acordo com a literatura internacional 6. Considera-se que numa estenose menor que 80%, a cirurgia deve ser desaconselhada 7. Na nossa amostra, 91,8% das exostoses eram grau 3. Este estudo também mostrou uma prevalência idêntica de exostoses nos ouvidos direito e esquerdo, não se tendo verificado uma maior gravidade das exostoses num ouvido face ao outro, na população submetida a cirurgia, ao contrário de alguns estudos publicados. Isto pode dever-se à maioria pertencerem a um grau 3, logo, uma fase avançada da doença. permite uma visualização completa do canal auditivo externo, dirige o olhar do cirurgião anteriormente, local que requer a maior remoção óssea e está associada a menor número de complicações 8,9. A estenose do canal auditivo externo pode ser prevenida ao lesar minimamente a pele do CAE. Por sua vez, o atraso na cicatrização pode melhorar evitando a entrada de água no CAE no pós-operatório. A complicação intra-operatória mais frequente na nossa amostra foi a perfuração da membrana timpânica, o que levou a 6 timpanoplastias no mesmo tempo cirúrgico, apenas se tendo identificado uma no pós -operatório. Na literatura, esta complicação ronda os 0-30% 10. O uso de broca para remoção das exostoses acarreta riscos auditivos, especialmente num ouvido normal 11. Na nossa amostra houve um agravamento auditivo neurossensorial em 3 doentes. Há relatos na literatura de recorrência das exostoses de 25% aos 10 anos, associados a uma idade mais avançada do doente 12. O uso de tampões auriculares pode reduzir a incidência da recorrência. Na nossa amostra não se verificou nenhum caso de recorrência, mas o tempo de seguimento é muito reduzido. A abordagem cirúrgica retroauricular foi a escolhida em todos os casos uma vez que 112
Conclusiones As exostoses do CAE são geralmente assintomáticas, sendo a cirurgia reservada para casos sintomáticos que não cedem ao tratamento conservador. Apesar da abordagem endaural ser uma opção, no nosso Centro Hospitalar, a abordagem retro-auricular, associada ao uso de broca e escopro, em muitos dos casos simultaneamente, esteve associada a bons resultados, não se tendo verificado nenhuma complicação major. 5- Mariezkurrena A, Vea Orte JC et al. Surgical Treatment of Exostosis in the External Auditory Canal. Clinical Research. 2006. 6- Sanna M, Russo A, Khrais T, et al. Canalplasty for severe external auditory meatus exostoses. J Laryngol Otol. 2004;118:607-11. 7- Whitaker SR, Cordier A, Kosjakov S, Charbonneau R. Treatment of external auditory canal exostoses. Laryngoscope. 1998;108:195-9. 8- Sheehy JL. Diffuse exostoses and osteomata of the external auditory canal: a report of 100 operations. Otolaryngol Head Neck Surg. 1982;90:337-42. Declaración de conflicto de intereses: Os autores declaram que não existe conflito de interesses. 9- House JW, Wilkinson EP. External auditory exostoses: evaluation and treatment. Otolaryngolog Head Neck Surg. 2008;138(5):672-78. 10- Fisher EW, MC Manus TC. Surgery for external auditory canal exostoses and osteomata. J Laryngol Otol.1994;108:106-10. Bibliografía 1- Harrison DF. Exostosis of the external auditory meatus. J Laryngol Otol. 1951;65:704-14. 2- Kroon DF, Lawson ML, Derkay CS, et al. Sufer s ear:external auditory exostoses are more prevalent in cold water surfers. Otolaryngolog Head Neck Surg. 2002;126:499-504. 3- Schuknecht HF. Exostoses of the external auditory 11- Perkins R, Roberson JB. Canalplasty for exostoses of the external auditory canal and miscellaneous auditory canal problems. In: Brackmann DE, Shelton C, Arriaga M, eds. Otologic sugery. 2 nd ed. Philadelphia: WB Saunders Co; 2007.pp.25-34. 12 Timonef I, Notkina N, Smith IM. Exostoses of the external auditory canal: a long-term follow-up study of surgical treatment. Clin Otolaryngol Allied Sci. 2004;29: 588-94 canal. Pathology of the Ear. Philadelphia: Lea & Febiger; 1993. pp. 398-9. 4- Hurst W, Bailey M, Hurst B. Prevalence of external auditory canal exostoses in Australian surfboard riders. J Layngol Otol. 2004;118:348-51. 113