Protocolo clínico para restaurações cerâmicas associadas a implantes em área estética

Relato de caso clínico Multidisciplinar Protocolo clínico para restaurações cerâmicas associadas a implantes em área estética Clinical protocol for ceramic restorations combined with implants in aesthetic areas Oswaldo Scopin de Andrade Especialista, Mestre e Doutor em Prótese, Coordenador dos Cursos de Especialização em Implantodontia e Pós-Graduação em Odontologia Estética do Centro Universitário SENAC Sérgio Siqueira Júnior Especialista em Periodontia e Implantododontia, Mestre em Implantodontia, ITI Speaker, Professor dos Cursos de Especialização em Implantodontia e Pós- Graduação em Odontologia Estética do Centro Universitário SENAC Carlos Eduardo Pena Especialista em Periodontia, Mestre e Doutorando em Dentística, Professor dos Cursos de Especialização em Implantodontia e Pós-Graduação em Odontologia Estética do Centro Universitário SENAC Ariovaldo Stefani Especialista em Periodontia, Mestrando em Prótese, Professor dos Cursos de Especialização em Implantodontia e Pós- Graduação em Odontologia Estética do Centro Universitário SENAC Maristela Lobo Especialista em Periodontia, Mestre em Odontologia, Doutora em Clínica Odontológica, Membro ITI, Professora dos Cursos de Especialização em Implantodontia e Pós-Graduação em Odontologia Estética do Centro Universitário SENAC RESUMO A otimização dos resultados estéticos e funcionais em reabilitações implantossuportadas depende da sofisticação dos procedimentos técnicos, das condições teciduais adjacentes às restaurações, e da perfeita integração entre os elementos que compõem o sorriso. Para tanto, deve-se despender tempo e concentração durante a fase de planejamento do caso clínico, em caráter multidisciplinar. O presente artigo traz uma seqüência de passos clínicos importantes para um diagnóstico correto, e para um plano e uma seqüência de tratamento adequados, destacando a importância da instalação de implantes em um posicionamento tridimensional adequado, dentro do conceito de cirurgias guiadas pela restauração final planejamento reverso. Além disso, o artigo aborda técnicas úteis para a preservação, o aumento e/ou a manipulação dos tecidos perimplantares, fundamentais ao alcance da estética e da estabilidade dos implantes no longo prazo. DESCRITORES: implante dentário; restaurações; fotografia dental. ABSTRACT Aesthetic and functional outcomes in dentistry depend on technical procedures, on the conditions of the tissues adjacent to restorations, and on the integration of all the components of a smile. With this in mind, the dental team must invest time and focus during the planning phase of the clinical case, with a multidisciplinary approach. This article presents a sequence of clinical steps for a correct diagnosis, treatment plan and sequence, stressing the importance of installing implants in a correct three-dimensional position, within the concept of surgery guided by the final restoration Restoration Driven. In addition, this article discusses useful techniques for the preservation, enhancement and/or manipulation of perimplantar tissues, which are essential to obtaining long term implant aesthetics and function. DESCRIPTORS: dental implantation; restorations; photography, dental RELEVÂNCIA CLÍNICA O sucesso estético e funcional das restaurações dos implantes em área estética depende do correto diagnóstico e de estratégias clínicas racionais, estabelecidas a partir do planejamento reverso e multidisciplinar. Autor para correspondência Sérgio Siqueira Jr. Rua Apeninos, 930, cj. 94 04104-020 São Paulo SP Brasil sergiosiqueira@me.com 11

ANDRADE OS, SIQUEIRA JÚNIOR S, PENA CE, STEFANI A, LOBO M INTRODUÇÃO A odontologia moderna, praticada à luz da evidência científica, propõe o exercício de técnicas multidisciplinares, visando a obtenção de sorrisos saudáveis, funcionais e estéticos. 1 O conceito atual de sucesso nos tratamentos dentários corresponde, ainda que subjetivamente, à satisfação simultânea do paciente e do cirurgião-dentista. Entretanto, os parâmetros de avaliação do sucesso evoluem à medida que mais informações tornam-se disponíveis e elevam as expectativas dos pacientes e dentistas, principalmente quanto à obtenção dos padrões de beleza. A otimização dos resultados estéticos e funcionais não depende apenas da sofisticação dos procedimentos técnicos, mas também das condições teciduais adjacentes às restaurações, sejam elas sobre implantes ou dentes. 2 Para se conseguir uma perfeita integração entre os elementos que compõem o sorriso dentes, gengiva e lábios há que se estudar e planejar o tratamento, cirúrgico e/ou restaurador, em caráter multidisciplinar. 3 Nos últimos anos os implantes dentais tornaram-se, seja pela consagração da técnica e/ou pela simplificação da fase protética, o procedimento de escolha para a reabilitação do edentulismo parcial ou total. 4-6 Essa popularização pode ser justificada também pelo esclarecimento dos processos celulares que envolvem o tecido ósseo, desde a exodontia 7,8 até os procedimentos regenerativos pré, trans ou pós-instalação do(s) implante(s). DISCUSSÃO Abordagem inicial Durante o primeiro contato com o paciente, o objetivo principal do cirurgião-dentista é identificar e interpretar a sua queixa principal. Freqüentemente, pacientes que dizem desejar dentes mais claros na verdade querem dizer que estão insatisfeitos com a estética de seu sorriso atual (Figura 1). O profissional deve evitar abordar os honorários e a duração do tratamento durante a primeira consulta. Os pacientes não têm em mente quantos passos serão necessários para alcançar o resultado planejado, tendendo a subestimar a responsabilidade do profissional. 9 Ainda durante essa consulta, realiza-se o exame clínico, a confecção de modelos de estudo, o levantamento periapical completo, a tomada de fotografias padronizadas e a requisição de outros exames de imagem, como a tomografia computadorizada. 9,10 Esses dados clínicos permitem formular o diagnóstico correto e estabelecer um plano de tratamento próximo ao que seria ideal a partir da avaliação de toda a equipe e da classificação do paciente quanto ao Perfil de Risco Estético. 11 Depois de estabelecidos o diagnóstico, o plano e a seqüência de tratamento, uma segunda consulta deve ser marcada para a exposição, organizada e clara, dos objetivos e dos meios que serão utilizados para atingir os resultados propostos. As limitações técnicas e biológicas, a duração do tratamento e os honorários devem ser minuciosamente detalhados nessa sessão, de uma forma que o paciente possa entender. O clínico pode promover uma pré-visualização do trabalho 12 por meio de ensaios restauradores (mock-up) ou fotomontagens, os quais o paciente deve aprovar. O paciente deve também ser solicitado a assinar um documento atestando sua concordância com a extensão do tratamento e com os respectivos honorários (Figuras 2A e 2B). FIGURA 2A Foto inicial FIGURA 1 Sorriso esteticamente desequilibrado FIGURAS 2B Foto do mock-up intra-oral para ser aprovado pelo paciente 12

Multidisciplinar Protocolo fotográfico As fotografias extra e intra-orais, em diferentes ângulos, auxiliam a visualização dos detalhes anatômicos, teciduais e estéticos, mesmo depois que o paciente já tenha deixado o consultório odontológico. 13 Mais do que instrumento de marketing, as fotografias clínicas também funcionam como um excelente meio de comunicação entre as especialidades. 14 Elas permitem, por exemplo, que o ceramista visualize a face, o sorriso e o contorno dos lábios do paciente, e confeccione restaurações personalizadas; ou, ainda, que o cirurgião, ao visualizar o lábio de um paciente desdentado e sem a prótese, proponha um enxerto ósseo em bloco ou uma prótese com flange. Basicamente, dez fotografias bem focadas e enquadradas são suficientes para o diagnóstico inicial e para a elaboração do plano de tratamento. As tomadas básicas são as seguintes: 1) Foto frontal com lábio em repouso; 2) Sorriso frontal forçado; 3) Sorriso lateral direito; 4) Sorriso lateral esquerdo; 5) Oclusão em Máxima Intercuspidação Habitual com os lábios afastados; 6) Canino a canino com lábios afastados; 7) Lateral direito com lábios afastados; 8) Lateral esquerdo com lábios afastados; 9) Arcadas separadas focando somente uma arcada de cada vez, de canino a canino. Outras tomadas fotográficas podem ser feitas em regiões críticas (ex.: para mostrar a ausência de guias anteriores, ou a presença de fístulas, exsudato etc.), além de fotos oclusais/incisais das arcadas. Obtenção de modelos de estudo A articulação dos modelos permite uma visualização tridimensional dos dentes e tecidos adjacentes, além da observação de alguns detalhes gengivais, posicionamentos, inclinações, formas dentais e relações dos dentes em conjunto e com os seus antagonistas. A moldagem inicial e o registro interoclusal, seguidos das fotos, constituem o meio de contato entre o laboratório de prótese e o paciente. A partir do molde, o técnico consegue confeccionar um modelo de arquivo, outro para enceramento, outro para guia cirúrgica e outro para o provisório. Daí a importância da utilização de um material de moldagem que permita uma grande reprodução de detalhes e a confecção fiel de vários modelos, como o silicone de adição. Enceramento diagnóstico e planejamento reverso O primeiro passo para um diagnóstico e planejamento adequados consiste na visualização do resultado que se almeja alcançar ao final do tratamento. A esse conceito se dá o nome de Planejamento Reverso. 3 Toda a estrutura dental e tecidual (osso e gengiva) perdida é reconstituída em cera, no laboratório de prótese, próximo ao que seria ideal (Figura 3B). Esse trabalho, denominado de Enceramento Diagnóstico, é orientado por itens de um check-list estético, fotografias digitais padronizadas e modelos de estudo fidedignos. O enceramento correto permite ao profissional visualizar a necessidade de enxertias teciduais prévias ao tratamento cirúrgico-restaurador, além da mensuração mésio-distal, vestíbulo-lingual e ápico-coronal da área edêntula dados essenciais à escolha do implante a ser utilizado. E, talvez, uma das maiores vantagens do enceramento seja tornar compreensível ao paciente a importância dos procedimentos propostos. Ensaio restaurador intra-oral (mock-up) Uma vez avaliado e aprovado o enceramento diagnóstico no modelo, este pode ser transferido para a boca do paciente (Figura 2B). A técnica consiste em moldar o enceramento diagnóstico com silicone por condensação de uso laboratorial (Zetalabor, Zhermack), obtendo-se uma muralha ou matriz. Essa matriz é preenchida com a resina bis-acryl e levada à boca. Após a conclusão do ensaio restaurador, faz-se necessária a tomada fotográfica com todo o protocolo já citado anteriormente para que o paciente e o profissional avaliem o resultado obtido. Havendo necessidade, ajustes e modificações intra-orais poderão ser realizados de acordo com as características e com os anseios de cada paciente. Plano e sequência clínica de tratamento Em todos os casos, a decisão sobre a melhor conduta clínica deve ser baseada em evidência científica, podendo ser influenciada pela experiência do profissional. É de responsabilidade do clínico orientar os pacientes no processo de decisão, informando-os sobre os prós e contras das diversas opções de tratamento com base nos dados sobre as taxas de sucesso, na análise crítica da literatura, e na experiência clínica pessoal. 15 Entretanto, um prognóstico deve ser fornecido sem o compromisso de ser exato, devido às possíveis limitações biológicas. 9 Estratégias para a preservação e para o ganho teciduais Um dos conceitos que regem a obtenção de sucesso estético nas reabilitações implantossuportadas é a possibilidade de conversão do biótipo tecidual. 16 Essa técnica, além de favorecer a estética, parece também contribuir para a estabilidade da posição da margem gengival no longo prazo. O entendimento da etiologia da recessão gengival relacionada à perda tecidual por descamação de um tecido pouco espesso, incapaz de nutrir-se e defender-se da inflamação local 17 permite ao clínico vislumbrar a dificuldade em garantir a estabilidade da gengiva marginal ou dos tecidos perimplantares no longo prazo. Nesse contexto, a enxertia de tecido conjuntivo removido do palato promove o aumento da espessura do tecido conjuntivo na área receptora, diminuindo as chances de recessão gengival posterior ao tratamento. Torna-se difícil desvencilhar as necessidades corretivas encontradas ao redor de dentes daquelas encontradas ao redor de implantes 18 (Figuras 3A, 3C e 3D). Outra estratégia cabível para ganhar tecido em sítios a serem implantados é a extrusão lenta com uso de aparelhos ortodônticos, que faz com que os tecidos moles e duros acompanhem a movimentação dental. Essa manobra é especialmente interessante quando das extrações em área estética ou de defeitos verticais 19 (Figuras 4A e 4B; Figuras 6B e 6C). 13

ANDRADE OS, SIQUEIRA JÚNIOR S, PENA CE, STEFANI A, LOBO M FIGURA 3A Biótipo gengival fino e frágil para as manobras futuras de Regeneração Óssea Guiada FIGURA 3B Foto do enceramento inicial. Deve ser construído baseado em itens do check-list estético e das fotografias intra e extra-orais padronizadas FIGURA 3C Momento da inserção de enxerto de tecido conjuntivo para conversão do biótipo gengival FIGURA 3E Foto do guia cirúrgico. Este deve ser de material rígido e esterilizável, de forma a proporcionar estabilidade durante a cirurgia. O guia serve como um transferente dos dados do enceramento para o momento da cirurgia FIGURA 3D Fotos da conversão de biótipo gengival: mais favorável às manobras cirúrgicas de manipulação do retalho A importância do guia cirúrgico Partindo do enceramento diagnóstico, o técnico do laboratório confecciona o guia cirúrgico em material rígido, esterilizável e transparente, estendendo-o a pelo menos dois dentes adjacentes à região a ser operada, para conferir estabilidade durante o procedimento (Figura 3B e 3E). O guia cirúrgico constitui o instrumento da transferência do planejamento reverso para o momento da cirurgia, orientando o posicionamento tridimensional do implante. 14

Multidisciplinar FIGURA 4A Foto inicial do elemento 21 condenado por reabsorção radicular externa FIGURA 4B Fotografia do elemento 21 pós-extrusão ortodôntica. Note o ganho de tecido mole em direção incisal (gentileza do Dr. Paulo Pelucio Camara - ortodontista) FIGURA 5A Foto do pós-operatório de uma semana com prótese adesiva. Observe a ilusão de que o elemento suspenso (21) parece emergir do tecido gengival FIGURA 5B Foto da prótese adesiva confeccionada sobre um dos quatro modelos, obtidos da mesma moldagem inicial com silicone de adição Nos casos de implantes em áreas estéticas, alguns milímetros podem fazer a diferença entre o sucesso pleno de uma restauração invisível e uma prótese evidente 20 (Figura 3E). Considerações cirúrgicas na reabilitação dos implantes em área estética Para se definir o momento adequado para a implantação, deve-se levar em consideração a possibilidade de preservar e/ou aumentar o ganho tecidual 2 e a possibilidade de alcançar uma posição tridimensional do implante determinada pelo conceito de cirurgia guiada pela restauração. 21 Com os tecidos recompostos no modelo de gesso, o cirurgião pode pensar, antes de colocar o implante, se há necessidade de enxertia em bloco, regeneração óssea com membrana ou enxertias de tecido mole. Essas questões não devem ser determinadas apenas por preferências pessoais, e sim baseadas em alguns itens importantes: A) A profundidade do ombro/componente protético deve ser menor que 2,5 mm para próteses cimentadas. Sempre que possível, convém optar por restaurações parafusadas, que oferecem reversibilidade quando comparadas às cimentadas, apesar dos possíveis problemas relacionados à constante remoção e reconexão dos componentes protéticos. 22,23 B) A seleção do implante e dos componentes protéticos deve ser realizada após avaliação cuidadosa do enceramento, dos exames de imagem e dos modelos articulados. C) A avaliação de toda a dentição deve considerar as condições dos dentes adjacentes aos implantes e as restaurações préexistentes, considerando possíveis perdas dentais e uma melhor relação custo-benefício da reabilitação. D) A presença de guias anteriores e oclusão posterior pode mudar dependendo do tipo de restauração sobre o implante, o que deve ser avaliado previamente à implantação. 15

ANDRADE OS, SIQUEIRA JÚNIOR S, PENA CE, STEFANI A, LOBO M Fase de temporização A fase de temporização é um passo muito importante na otimização estética dos tecidos periodontais e peri-implantares. 11,15,24 Nos casos clínicos que envolvem próteses parciais fixas sobre dentes ou implantes, torna-se interessante esculpir previamente um rebordo plano para a acomodação de pônticos ovalados, que dão suporte ao contorno gengival e criam a ilusão de que o pôntico emerge do tecido, mimetizando o dente natural. 25 A escultura do rebordo, contudo, deve levar em consideração o biótipo periodontal. Nos biótipos finos e intermediários, é preferível enxertar tecido mole antes do condicionamento tecidual e evitar manobras ressectivas. Posteriormente, as restaurações provisórias desenhadas adequadamente permitem ao clínico deslocar o tecido para a posição desejada. 26,27 É importante salientar que a restauração provisória deve permanecer na posição por no mínimo 3 meses, para definir a arquitetura do tecido e permitir a maturação das fibras colágenas. 28 Em pacientes que já possuem implantes, o ideal é que os provisórios sejam parafusados, o que facilita a remoção/colocação e oferece reversibilidade para os reparos ou alterações no perfil de emergência das restaurações. 11,15,26,29 Durante a fase de cicatrização pós-cirúrgica e de osseointegração dos implantes colocados em áreas estéticas, deve-se evitar o uso da prótese parcial removível provisória (PPRP). Indica-se a PPRP quando há a presença de dentes hígidos adjacentes a um espaço edêntulo de múltiplos dentes. O profissional deve optar pela utilização de próteses adesivas convencionais (Figura 5A e FIGURA 6A Imagem radiográfica do dente 21, sugerindo uma reabsorção radicular externa FIGURA 6B Foto inicial do elemento 21 condenado. Note a discrepância entre o Zenith gengival dos incisivos centrais e a diferença de 3 mm entre suas margens gengivais FIGURA 6C Foto do elemento 21 durante a fase final da extrusão ortodôntica lenta. Note a melhora do perfil gengival (gentileza do Dr. Paulo Pelucio Camara) FIGURA 6D Foto de controle após 30 dias, com o provisório (parafusado) sobre o implante (laboratório Luiz Alves Ferreira). 16

Multidisciplinar 5B), feitas com ligas de metal não-nobre, as chamadas Maryland Bridges. Por razões estéticas, muitos profissionais utilizam próteses adesivas com fibras de reforço. Apesar de inicialmente parecerem mais baratas e simples, cada vez que são removidas podem não se ajustar novamente à área. Quando se utilizam próteses adesivas com apoios metálicos, isso não acontece e, no metal, a limpeza de resíduos de cimento é rápida e prática. Para reabilitações extensas, em que dentes e implantes fazem parte do tratamento final, provisórios mantidos sobre dentes preparados são extremamente úteis e práticos, tanto para o dentista, quanto para o paciente. Tratamento restaurador Na prática clínica diária, é comum aparecerem casos em que os dentes que compõem o sorriso ao lado de um ou mais implantes necessitam de restaurações (diretas ou indiretas). Nesses casos, o paciente deve ser orientado sobre a necessidade de reabilitarmos todos os elementos dentais envolvidos. Quando vários dentes anteriores apresentam perda significativa da estrutura coronal, as restaurações cerâmicas são indicadas. 14 Os casos de reabilitações orais que envolvem implantes em áreas estéticas são melhor solucionados com o uso de componentes estéticos, tais como os abutments de zircônia e pilares personalizados metalo-cerâmicos. Estudos in vivo demonstram um elevado potencial de estabelecimento de uma excelente adaptação marginal, de manutenção da integridade periodontal e de um alto grau de satisfação dos pacientes. 12,30 AGRADECIMENTOS Os autores agradecem aos Laboratórios de Prótese Dental Aliança e Luiz Alves Ferreira e aos alunos dos cursos de pós-graduação em Odontologia Estética e Especialização em Implantodontia, pela participação efetiva nestes e noutros casos realizados nos Cursos de Pós-Graduação do Centro Universitário SENAC SP. REFERÊNCIAS 1. Tomasi C, Wennstrom JL, Berglundh T. Longevity of teeth and implants - a systematic review. J Oral Rehabil. 2008 Jan;35 Suppl 1:23-32. 2. Kois JC. Predictable single-tooth peri-implant esthetics: five diagnostic keys. Compend Contin Educ Dent. 2004 Nov;25(11):895-6, 8, 900 passim; quiz 6-7. 3. Garber DA, Belser UC. Restoration-driven implant placement with restoration-generated site development. Compend Contin Educ Dent. 1995 Aug;16(8):796, 8-802, 4. 4. Astrand P, Engquist B, Anzen B, Bergendal T, Hallman M, Karlsson U, et al. A three-year follow-up report of a comparative study of ITI Dental Implants and Branemark System implants in the treatment of the partially edentulous maxilla. Clin Implant Dent Relat Res. 2004;6(3):130-41. 5. Lekholm U, Grondahl K, Jemt T. Outcome of oral implant treatment in partially edentulous jaws followed 20 years in clinical function. Clin Implant Dent Relat Res. 2006;8(4):178-86. 6. van Steenberghe D, Lekholm U, Bolender C, Folmer T, Henry P, Herrmann I, et al. Applicability of osseointegrated oral implants in the rehabilitation of partial edentulism: a prospective multicenter study on 558 fixtures. Int J Oral Maxillofac Implants. 1990 Fall;5(3):272-81. 7. Araujo MG, Sukekava F, Wennstrom JL, Lindhe J. Ridge alterations following implant placement in fresh extraction sockets: an experimental study in the dog. J Clin Periodontol. 2005 Jun;32(6):645-52. 8. Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, Karring T. Bone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction: a clinical and radiographic 12-month prospective study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2003 Aug;23(4):313-23. 9. Fradeani M. Esthetic Analysis: A systematic approach to prosthetic treatment. Chicago: Quintessence; 2004. 10. Scopin de Andrade O, Stefani A, Siqueira SJ. Implantodontia e Estética. Dentistry Brasil. [Estratégia Clínica]. 2010 Janeiro 2010;1(17):28-36. 11. Martin WC, Morton D, Buser D. ITI Treatment Guide. Berlim: Quintessence; 2007. 12. Scopin de Andrade O, Borges A, Stefani A, Fujiy F, Battistela P. A Step-by-Step Ultraconservative Esthetic Rehabilitation Using Lithium Disilicate Ceramic. Chicago: Quintessence; 2010. 13. Gurel G. Predictable, precise, and repeatable tooth preparation for porcelain laminate veneers. Pract Proced Aesthet Dent. 2003 Jan-Feb;15(1):17-24; quiz 6. 14. Magne P, Gallucci GO, Belser UC. Anatomic crown width/length ratios of unworn and worn maxillary teeth in white subjects. J Prosthet Dent. 2003 May;89(5):453-61. 15. Leziy SS, Miller BA. Replacement of adjacent missing anterior teeth with scalloped implants: a case report. Pract Proced Aesthet Dent. 2005 Jun;17(5):331-8; quiz 40. 16. Kan JY, Rungcharassaeng K, Lozada JL. Bilaminar subepithelial connective tissue grafts for immediate implant placement and provisionalization in the esthetic zone. J Calif Dent Assoc. 2005 Nov;33(11):865-71. 17. Baker DL, Seymour GJ. The possible pathogenesis of gingival recession. A histological study of induced recession in the rat. J Clin Periodontol. 1976 Nov;3(4):208-19. 18. Joly JC, Carvalho PFM, Da Silva RC. Reconstrução Tecidual Estética. São Paulo: Artes Médicas; 2010. 19. Salama MA, Salama H, Garber D. Guidelines for Aesthetic Restorative Options and Implant Site Enhancement: The Utilization of Orthodontic Extrusion. Pract Periodontics Aesthet Dent. 2002;14(2):125-30. 20. Belser UC, Schmid B, Higginbottom F, Buser D. Outcome analysis of implant restorations located in the anterior maxilla: a review of the recent literature. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19 Suppl:30-42. 21. Saadoun AP, Le Gall MG. Periodontal implications in implant treatment planning for aesthetic results. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1998 Jun-Jul;10(5):655-64; quiz 66. 22. Abrahamsson I, Berglundh T, Lindhe J. The mucosal barrier following abutment dis/reconnection. An experimental study in dogs. J Clin Periodontol. 1997 Aug;24(8):568-72. 23. Abrahamsson I, Berglundh T, Sekino S, Lindhe J. Tissue reactions to abutment shift: an experimental study in dogs. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5(2):82-8. 24. Jemt T. Restoring the gingival contour by means of provisional resin crowns after singleimplant treatment. Int J Periodontics Restorative Dent. 1999 Feb;19(1):20-9. 25. Mitrani R, Phillips K, Kois JC. An implant-supported, screw-retained, provisional fixed partial denture for pontic site enhancement. Pract Proced Aesthet Dent. 2005 Nov- Dec;17(10):673-8; quiz 80. 26. Jacques LB, Coelho AB, Hollweg H, Conti PC. Tissue sculpturing: an alternative method for improving esthetics of anterior fixed prosthodontics. J Prosthet Dent. 1999 May;81(5):630-3. 27. Dylina TJ. Contour determination for ovate pontics. J Prosthet Dent. 1999 Aug;82(2):136-42. 28. Zitzmann NU, Marinello CP, Berglundh T. The ovate pontic design: a histologic observation in humans. J Prosthet Dent. 2002 Oct;88(4):375-80. 29. Cornelini R, Cangini F, Covani U, Wilson TG, Jr. Immediate restoration of implants placed into fresh extraction sockets for single-tooth replacement: a prospective clinical study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2005 Oct;25(5):439-47. 30. Peumans M, Van Meerbeek B, Lambrechts P, Vanherle G. Porcelain veneers: a review of the literature. J Dent. 2000 Mar;28(3):163-77. 17