CaseBook Reabilitação Osseointegrada

CaseBook Reabilitação Osseointegrada dicas e considerações clínicas RONALDO SILVA

SUMARIO prefacio 10 apresentacao 12

introducao 14 capitulo 01 54 capitulo 06 Implantes curtos 214 Implantes em áreas estéticas capitulo 02 84 capitulo 07 Enxertos gengivais 234 Implantes imediatos em áreas estéticas capitulo 03 106 capitulo 08 Enxertos ósseos 264 Implantes em áreas funcionais capitulo 04 144 capitulo 09 Cirurgias guiadas 310 Próteses tipo protocolo capitulo 05 Overdentures 188 capitulo 10 360 Reabilitações osseointegradas personalizadas referencias 394 Bibliográficas

capitulo 01

CaseBook Reabilitação Osseointegrada IMPLANTES EM ÁREAS ESTÉTICAS Rebordos Cicatrizados Os conceitos atuais de estética estão voltados para o equilíbrio entre beleza e harmonia, sendo muitas vezes subjetivos e variando de acordo com os indivíduos. Em um mundo competitivo, no qual se dá muita importância à estética, os dentes recebem uma atenção especial. Uma missão nada fácil é trabalhar com implantes em áreas estéticas, principalmente com reabilitações unitárias. Além dos detalhes técnicos, existem sempre as exigências e expectativas do nosso paciente; porém, quando nos submetemos a trabalhar com Reabilitação Osseointegrada e somos responsáveis pela cirurgia da instalação dos implantes, devemos ter em mente que, nestes últimos anos, vários trabalhos foram publicados com o intuito de nos orientar com relação à qual decisão devemos tomar e em qual momento para sanar com responsabilidade estas tais exigências estéticas. Obter resultados clínicos extremamente satisfatórios, principalmente nestas áreas, nos dias atuais, passou a ser a principal missão do cirurgião-dentista. Precisamos ter uma visão crítica e um conhecimento anatômico / cirúrgico apurado para que, ao conduzirmos estes casos clínicos, possamos trabalhar com previsibilidade de resultados, o que gera tranquilidade para o cirurgião- -dentista e transmite confiança ao paciente.

DIAGNÓSTICO Paciente gênero feminino, 56 anos apresentou-se com descontentamento em relação a sua prótese fixa anterior. Ausência do elemento 21. PLANO DE TRATAMENTO Implante na região do 21 com individualização das coroas dos elementos 11 e 21. 01 02 01 Radiografia panorâmica evidenciando ausência do elemento 21. 02,03 Aspecto da prótese fixa. Nota-se deficiência na estética com desvantagem de elementos unidos impossibilitando o fio dental. 04-06 Após seis semanas de implantação, observa-se uma excelente cicatrização tecidual. Implante Straumann RN, diâmetro da plataforma do implante 4,8 mm que se aproxima do perfil de emergência do dente natural. 07 Escolha e instalação do abutment synocta cimentado (Straumann). O pilar SynOcta cimentado é uma peça com 5,5 mm de comprimento e está indicado para restaurações cimentadas unitárias ou múltiplas.esse componente se relaciona com o implante através do Index de posicionamento, e é retido por um parafuso passante.um octógono na sua parede axial é utilizado como elemento antirrotacional para as restaurações unitárias. A Straumann recomenda o aperto do pilar protético contra o implante com torque 35 N/cm. 08 Prova dos copings de zircônia. 09 Aspecto das coroas finalizadas. 10,11 Vista frontal dos elementos 11 e 21 restaurados. Observa-se excelente contorno gengival, papilas e Zenith bem harmônico. 12 Aspecto radiográfico do caso finalizado. 13 Tratamento finalizado reestabelecendo função e estética. 03 04 05 56 c a s o s c l í n i c o s

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DIAGNÓSTICO Paciente gênero feminino, 18 anos, apresentava agenesia dentária do elemento 12, usando uma prótese adesiva em fase final do tratamento ortodôntico. PLANO DE TRATAMENTO Substituição da prótese adesiva por implante osseointegrado, buscando a reabilitação funcional e estética do elemento 12. 01 Prótese adesiva restaurando o elemento 12. 02 Aspecto clínico do rebordo gengival na região do elemento 12. 03 Mensuração do perfil de emergência do elemento 22 com a finalidade de escolha da plataforma do implante da região adjacente (elemento 12). Observa-se o valor de 3,5mm. 04 Conferência da medida do perfil de emergência adquirido no dente adjacente (elemento 22). Observa 3,5mm de perfil de emergência e aproximadamente 1,5mm de papilas (mesial e distal). 05 Aspecto esquemático de um implante NN Straumann de plataforma de 3,5mm que foi escolhido para fins de resolução funcional/estética do elemento 12. 06 Incisão em forma de H preservando as papilas ligeiramente desviada para palatina com intuito de incrementar a faixa de gengiva inserida e gerando uma coroa clínica de tamanho cérvico-incisal proporcional aos dentes adjacentes. 07 Utilização de profundímetro para averiguar o tamanho da perfuração. 08 Instalação do implante NN Straumann. 09 Aspecto da instalação do implante. 10 Cicatrizador instalado devido à boa estabilidade primária adquirida na instalação. 11 Sutura de coaptação do retalho. Utilização de fio Vycril 5-0. 12,13 Aspecto final da reabilitação unitária em metalocerâmica cimentada. 14 Radiografia periapical da reabilitação finalizada. 15 Resultado estético final. 01 02 03 04 05 06 58 c a s o s c l í n i c o s

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DIAGNÓSTICO Paciente gênero feminino, com 23 anos, apresentando agenesia bilateral de incisivos laterais superiores com os provisórios 12 e 22 fixados no aparelho ortodôntico. PLANO DE TRATAMENTO Instalação de implantes osseointegrados nas regiões 12 e 22 buscando uma reabilitação funcional e estética dos elementos 12 e 22. 01 02 01 Radiografia panorâmica inicial, nota-se agenesia dos laterais, primeiros e segundos pré-molares. 02 RX periapical, controle de um ano. Instalação de implantes nas regiões 12 e 22. Foi utilizado implante hexágono externo de 3,75 mm e plataforma 4,1 mm; a distância mésio-distal maior que 7 mm possibilitou a escolha desse implante. Na proservação logo no 1º ano observou-se radiograficamente perda óssea ao redor da plataforma do implante (salsserização) típico dos implantes hexágonos externos. 03,04 Vista frontal da reabilitação unitária em acrílico dos elementos 12 e 22. Esse resultado clínico foi obtido através de uma moldagem imediata e instalação de coroa acrílica temporária parafusada, que só foi possível devido o posicionamento ideal do implante. A opção de ser parafusada foi para evitar cimento no sulco periimplantar, o que prejudicaria a cicatrização dos tecidos; maior facilidade no condicionamento dos tecidos moles; facilidade de manutenção caso obtenha afrouxamento de parafuso, comum neste tipo de implante hexágono externo. 05,06 Vista lateral da reabilitação unitária em acrílico dos elementos 12 e 22. 07,08 Aspecto de naturalidade, excelente contorno gengival, Zenith adequado e formação de papila, contribuíram para o sucesso do caso. 09,10 Individualização do perfil de emergência utilizando prótese provisória sobre o implante. 11,12 Aspecto clínico do caso reabilitado (jaquetas acrílicas parafusadas, elementos 12 e 22). 04 03 05 60 c a s o s c l í n i c o s

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DIAGNÓSTICO Paciente gênero masculino, com 42 anos, apresentou-se com ausência dos incisivos laterais superiores 12 e 22. O paciente relatava desconforto em sua prótese parcial removível. PLANO DE TRATAMENTO Instalação de implantes osseointegrados nas regiões dos elementos 12 e 22. 01 02 01-03 Aspecto clínico inicial. Agenesia 12 e 22. 04,05 Mensuração do espaço mésio-distal, através de um compasso de pontas secas. Observa-se 6,5 mm de distância. 06,07 Incisões levando em consideração aspectos estéticos. Guia cirúrgico auxiliando no bom posicionamento dos implantes. 08,09 Instalações dos implantes previamente escolhidos. Devido a distancia mésio-distal de 6,5 mm o implante de escolha deverá ser de plataforma estreita; neste caso foi utilizado o implante de 3,3 mm hexágono externo de plataforma de 3,3 mm, para que mantivéssemos a distância ideal da plataforma do implante aos dentes adjacentes de 1,5 mm, com finalidade de formação de papila. No caso o implante de 3,3 mm normalmente não se consegue ter um torque alto, por isso foi sepultado para uma segunda fase cirúrgica (reabertura). 10 Instalação do cover-screw. Implante apresentou baixa estabilidade primária. 11-12 Vista frontal e lateral das próteses definitivas. Próteses em metaloderâmica cimentada, sobre abutment ucla que recebeu um torque de 32 N/cm. Observar contorno gengival, papilas e zenith adequados. 13,14 Aspecto radiográfico notando excelente posicionamento dos implantes, boa adaptação dos copings protéticos. Contribuindo a manutenção da estabilidade óssea. Controle radiográfico de 6 anos. 15 Resultado final obtido. 03 05 04 06 62 c a s o s c l í n i c o s

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DIAGNÓSTICO Paciente gênero masculino, com 27 anos, portador de prótese parcial fixa na região superior anterior, se queixava de impossibilidade de higienização e descontentamento estético. PLANO DE TRATAMENTO Confecção de implantes osseointegrados nos incisivos centrais superiores com a finalidade de promover uma reabilitação com elementos unitários proporcionando maior facilidade na higienização e melhoria na estética do sorriso. 01 02 01 Radiografia panorâmica inicial. 02,03 Paralelômetro em posição evidenciando bom paralelismo entre os implantes e bom posicionamento em relação ao guia cirúrgico. 04 Aspecto dos alvéolos cirúrgicos previamente à instalação dos implantes. 05 Implantes hexágono externo com plataforma de 4.1mm instalados com boa estabilidade primária. Notar a distância maior que 3mm entre os implantes e a distância de 1,5mm em relação aos dentes naturais para a formação de papilas. 06 Colocação dos cicatrizadores e sutura plástica. 07-09 Aspecto da reabilitação em metalocerâmica. Notar a presença de papilas devido ao bom posicionamento dos implantes. 03 64 c a s o s c l í n i c o s

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DIAGNÓSTICO Paciente gênero masculino, 21 anos, em final de tratamento ortodôntico, foi encaminhado pelo ortodontista com queixa de ausência do elemento 11. Após exame clínico e de imagem detectou-se boas condições para a realização do implante na região do elemento 11. PLANO DE TRATAMENTO Confecção de implante osseointegrado na região do 11, seguido de carga imediata. 01 02 01 Aspecto clínico do rebordo alveolar. 02 Incisão em forma de H ligeiramente desviada para palatina com intuito de incrementar faixa de gengiva inserida e gerando uma coroa clínica de tamanho cérvico incisal proporcional aos dentes adjacentes. As incisões relaxantes foram realizadas com a finalidade de proporcionar um deslocamento apical do retalho. As papilas foram preservadas com intenção de favorecer a estética e anatomia da futura prótese. 03 Notar o bom posicionamento tridimensional do implante com estabilidade primária acima de 45Ncm de torque. 04 Instalação do coping de moldagem e sutura com fio de nylon 5.0, sempre coaptando o máximo as bordas do retalho, deixando a cicatrização por primeira intenção, desta forma evitaremos a formação de cicatrizes que muitas vezes comprometem o resultado do caso. 05 Instalação da coroa provisória parafusada utilizando-se um pilar ucla de titânio com antirrotacional para provisórios. Notar o bom contorno gengival. 06 Aspecto clínico após 15 dias da instalação da coroa provisória evidenciando-se a formação das papilas e o bom contorno gengival. 03 04 05 06 66 c a s o s c l í n i c o s

CaseBook Reabilitação Osseointegrada DIAGNÓSTICO Paciente gênero masculino, 41 anos, procurou atendimento com queixa estética na região anterior superior devido à perda do elemento 11 e à insatisfação com a prótese adesiva que havia sido realizada. Além disso, o paciente não se sentia seguro com aquela prótese e desejava ter os dentes separados. PLANO DE TRATAMENTO Após exame clínico e análise tomográfica, foi proposto ao paciente a realização de implante osseointegrável na região do elemento 11, seguido de coroa temporária e tratamento de dentística dos elementos 12, 21 e 22 para atender os anseios estéticos do paciente. 01 02 01 Tomografia da região do elemento 11. 02 Aspecto clínico inicial com a presença de uma prótese adesiva metaloplástica. 03 Aspecto clínico do rebordo alveolar após a remoção da prótese adesiva. 04 Instalação de um implante Cone Morse de 3,5mm (Neodent). Observar o bom posicionamento do implante. Este implante é bem indicado no caso de espaços reduzidos, pois o que determinará as distâncias biológicas para a formação de papilas não é a plataforma do implante, mas sim o pescoço dos pilares protéticos. 05 Radiografia periapical de controle. Notar as distâncias biológicas entre o pescoço do pilar protético em relação aos dentes naturais, contribuindo para a formação das papilas. 06 Aspecto clínico da prótese temporária com a formação de papilas e um bom contorno gengival. 03 05 06 04 67

Dicas e considerações Ao planejarmos implantes em regiões denominadas áreas estéticas, devemos ouvir os anseios do paciente, observar e analisar os elementos que constituem os princípios básicos da estética bucal e ter uma comunicação eficiente entre profissional e técnico em prótese dentária. Com base nos exames clínicos, radiográficos, tomográficos, fotográficos, e nos modelos de estudo, obtêm-se as informações necessárias para a realização da análise estética, observando-se alguns itens: BAIXA Linha do sorriso É avaliada a partir da observação do sorriso amplo, determinando-se a quantidade de exposição gengival, de acordo com a elevação do lábio superior. É mais bem avaliada quando o paciente está em um momento de descontração. BAIXA: exposição parcial dos incisivos superiores. NORMAL NORMAL: exposição total dos incisivos superiores + gengiva até 2mm. ALTA: exposição de gengiva acima de 2mm. ALTA 68 d i c a s e c o n s i d e r a ç õ e s c l í n i c a s

CaseBook Reabilitação Osseointegrada Alinhamento dos zênites gengivais O zênite gengival é a porção mais apical do contorno gengival. Em um sorriso harmonioso, ao traçarmos uma linha imaginária passando pela cervical dos dentes anteriores superiores, os zênites dos incisivos centrais e caninos estarão alinhados, enquanto que nos laterais, estarão cerca de 1mm abaixo desta linha. Biótipo periodontal Identificar o fenótipo gengival é um passo importante no planejamento. O fenótipo gengival pode ser dividido em fino e espesso, sendo o biótipo fino mais susceptível a retrações gengivais. 01 Zênites gengivais. Os biótipos gengivais fibrosos e espessos são considerados mais resistentes à recessão gengival e geralmente resultam em um resultado mais previsível e estável. Uma espessura adequada de tecido queratinizado favorece a formação de um perfil de emergência adequado, resistência aos traumas da mastigação, da higiene oral e aos procedimentos protéticos. 02 Bíotipo periodontal espesso. 03 Bíotipo periodontal fino. 69

DRED (Diagrama de referências estéticas dentárias) O diagrama de referências estéticas dentárias (DRED) define o que deverá ser criado ou alcançado com os dentes ântero-superiores. A aplicação do DRED sobre a fotografia frontal do sorriso ou frontal intrabucal é uma maneira eficaz de analisarmos elementos estéticos, como posicionamento e proporções dos dentes, assim como a relação desses com os lábios e a gengiva. Esse diagrama é constituído de seis caixas que envolvem os caninos e incisivos superiores, obedecendo aos limites de cada dente. O contorno labial, a linha média facial, e o longo eixo dos dentes posteriores também podem ser desenhados e utilizados como referenciais estéticos. A sua utilização facilita o planejamento e a visualização do melhor posicionamento estético dos dentes anteriores, sendo útil para a obtenção de melhores resultados estéticos. De acordo com CAMARA (2006), o DRED permite visualizar: 04 DRED. Simetria Eixos dos dentes Limites do contorno gengival Nível do contato interdental Bordas incisais Linha do sorriso Proporções dentárias 05 Aplicacação do DRED na análise da estética do sorriso. 70 d i c a s e c o n s i d e r a ç õ e s c l í n i c a s

CaseBook Reabilitação Osseointegrada Guia cirúrgico Baseado no planejamento reverso através do enceramento diagnóstico, este guia é de fundamental importância para o bom posicionamento do implante. Papilas A previsibilidade da formação das papilas dependerá da altura da crista óssea e da distância entre esta e o ponto de contato interproximal. De acordo com o estudo de Tarnow et al. (1992), observou-se que quando a distância do ponto de contato dos dentes até a crista óssea varia entre 3 a 5mm, a papila está presente em todos os casos. No entanto, quando a distância entre o ponto de contato dos dentes e a crista óssea varia entre 7 a 10mm, a papila está ausente na maioria dos casos. Quando a distância avaliada corresponde a 6mm, a papila é encontrada em aproximadamente 56% dos casos. Posicionamento do implante 06 Guia cirúrgico. DISTÂNCIA ENTRE A CRISTA ÓSSEA E O PONTO DE CONTATO Até 5mm 100% Até 6mm 56% Até 7mm 27% POSSIBILIDADE DE OBTENÇÃO DE PAPILA ENTRE DENTE E IMPLANTE O posicionamento tridimensional adequado para a colocação de implantes tem um papel fundamental na estética das futuras próteses. O posicionamento ideal depende principalmente da condição óssea e do tamanho do espaço protético, os quais foram avaliados nos modelos de estudo e nos exames de imagem. Para obtermos as melhores condições estéticas e de função da prótese, é necessário que o implante seja instalado em uma posição que respeite três dimensões: ápico-coronal, mésio-distal, vestíbulo-lingual. 07 Ponto de contato ideal para a formação de papilas. 5mm 08 Observar ponto de contato em relação a crista óssea. 71

ISBN 978-85-60842-40-7