Odontologia e Sociedade 1999 Vol. 1, No. 1/2, 25-29, 1999. Printed in Brazil. Artigo Declínio na Experiência de Cárie em Dentes Permanentes de Escolares Brasileiros no Final do Século XX Dental Caries Experience Decline in Permanent Teeth of the Brazilian Schoolchildren at end of XX Century Paulo C. Narvai a *, Paulo Frazão b, Roberto A. Castellanos a a Departamento de Prática de Saúde Pública, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo b Departamento de Prática de Saúde Pública, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo; Universidade Metodista de São Paulo Resumo. O objetivo deste artigo é recolher, organizar e tornar acessíveis alguns dados nacionais sobre a situação da cárie em dentes permanentes de escolares brasileiros nas últimas décadas do século XX. Foram analisados estudos que utilizaram como instrumento de medida o índice CPO-D e também informações disponíveis no site do Ministério da Saúde na Internet. A análise dos dados secundários revela uma significativa redução nos valores do índice CPO-D no período 1980-1996. De um valor considerado muito alto (7,25) em 1980, na idade de 12 anos, o índice mostrou consistente tendência de queda ao longo do período até atingir, em 1996, o valor de 3,1 caracterizando uma prevalência considerada moderada. Entre 1980 e 1996 a redução nos valores do índice CPO-D aos 12 anos de idade foi da ordem de 57,8%. A fluoretação das águas de abastecimento público, a adição de compostos fluoretados aos dentifrícios e a descentralização do sistema de saúde brasileiro são fatores que devem ser considerados para compreender esse fenômeno. Palavras-Chave: cárie dentária; índice CPO; fluoretação da água; dentifrício; SUS Abstract. The aim of this paper is to collect, organize and offer a few national data on dental caries in permanent teeth of Brazilian schoolchildren at last decades of the XX Century. Studies that used DMF-T index as a tool to verify dental caries conditions and data from the Brazilian Ministry of Health at its site on Internet were examined. This analysis reveal a significant reduction in the DMF-T index value in the period 1980-1996. From a very high value (7,25) in 1980 at the 12-years-old index-age, DMF-T index shown a consistence falling tendency registering 3,1 in 1996. This is a moderate prevalence. There were an expressive decline around 58% at DMF-T value in the period 1980-1996. Increment on access to water fluoridation and dentifrice fluoridation and health system reform must be regarded to understand this situation. Keywords: dental caries; DMF index; water fluoridation; dentifrice; National health systems Introdução Informações sobre a ocorrência da cárie dentária em populações interessam a vários agentes sociais em todos os países. De autoridades públicas a estudantes, passando por planejadores e administradores de serviços de saúde e por profissionais vinculados à indústria de produtos do âmbito odontológico, entre outros, todos estão interessados, ainda que em graus variados, em dados sobre cárie. Esta é uma das razões pelas quais a Organização Mundial da Saúde *Av. Dr. Arnaldo 715, 01246-904 São Paulo - SP, Brasil; e-mail: pcnarvai@usp.br
26 Narvai et al. Odontologia e Sociedade (OMS) mantém em seu site na Internet uma área com várias páginas dedicadas a informar sobre a saúde bucal nos países membros (www.whocollab.odont.lu.se/index.html). Tais informações incluem dados sobre cárie dentária. As informações sobre o Brasil, entretanto, estavam incompletas e desatualizadas em Fevereiro de 1999. O propósito deste artigo foi recolher, organizar e tornar acessíveis alguns dados nacionais sobre a situação da cárie em dentes permanentes de escolares brasileiros, nas últimas décadas do século XX. Materiais e Métodos Foram recolhidos dados sobre experiência de cárie em dentes permanentes de escolares brasileiros, provenientes de estudos que utilizaram como instrumento de medida o índice CPO-D, independente dos critérios utilizados pelos produtores do dado primário. Esse instrumento (índice CPO-D) foi proposto em 1938 por Klein & Palmer e, desde então, tem sido amplamente utilizado em todo o mundo. O índice CPO-D tem sido, também, objeto de sucessivas modificações nos critérios adotados para caracterizar uma determinada condição clínica, bem como na forma de apresentação e análise dos dados. Embora se admita o significado dessas modificações, o que implica reconhecer com reserva algumas das estimativas apresentadas, considera-se necessário, ainda assim, compreender a validade das correlações e a utilidade das diferentes pesquisas, dando-lhes a necessária divulgação. Os dados secundários foram identificados na literatura sobre o assunto e no site do Ministério da Saúde (MS) na Internet. A forma de organizá-los e apresentá-los, bem como a análise efetuada, é de responsabilidade dos autores. Resultados e Discussão A Tabela 1 mostra os valores do índice CPO-D em 1980 (Pinto, 1983). Na idade-índice de 12 anos (OMS, 1997) o valor é 7,25. Segundo a classificação de prevalência de cárie da OMS, com base nessa idade-índice, esse valor situava o Brasil na faixa de prevalência muito alta (maior ou igual a 6,6). É relevante registrar que em 1972 apenas 3,3 milhões de brasileiros tinham acesso à água fluoretada reconhecidamente a medida preventiva de cárie de maior impacto populacional, reduzindo-a em cerca de 60%, após 10 anos de aplicação diária. Em 1977 esse número havia sido elevado para 10,7 milhões, impulsionado pela aprovação da Lei Federal 6.050/74 e pelas políticas públicas de saneamento que permitiram a alocação de significativos recursos para esse fim. Em 1982, chegava-se a 25,7 milhões de brasileiros com acesso à água fluoretada (20,8% da população total do país). Quanto aos dentifrícios, segundo Bastos & Lopes (1984), em 1981 apenas cerca de 12% dos produtos consumidos no Brasil eram fluoretados. Este dado é relevante, pois sabe-se que quando disponível no creme Tabela 1. Média dos componentes do índice CPO-D segundo idade em escolares. Brasil, 1980. 6 11.112 1,39 0,03 0,12 0,10 1,64 7 40.667 2,23 0,07 0,08 0,18 2,56 8 37.852 2,29 0,09 0,16 0,85 3,39 9 35.840 2,74 0,05 0,18 1,01 3,88 10 35.091 2,86 0,34 0,38 1,16 4,74 11 32.280 3,37 0,63 0,52 1,40 5,92 12 28.923 4,22 0,78 0,47 1,78 7,25 13 24.972 4,90 0,75 0,81 2,70 9,16 14 20.143 4,95 1,54 0,47 2,98 9,94 Fonte: PINTO, V.G. (1983). dental (cerca de 0,1% = 1.000 ppm), o flúor está comprovadamente associado à menor incidência de cárie dentária. Na Tabela 2 são apresentados os dados relativos à cárie dentária no grupo etário de 6 a 12 anos de idade, do Levantamento Epidemiológico em Saúde Bucal: Brasil, Zona Urbana, 1986, realizado pelo MS em 16 capitais estaduais, tomadas como representativas das cinco macrorregiões brasileiras (norte, nordeste, centro-oeste, sudeste e sul). Foram examinadas 21.960 pessoas, em quatro grupos etários: 6-12, 15-19, 35-44 e 50-59 anos de idade (Brasil, 1988). Observa-se relativa tendência de declínio nos valores do índice CPO-D em todas as faixas etárias, em relação aos dados de 1980. Mas aos 12 anos de idade o valor do CPO-D era 6,65 (prevalência ainda muito alta ). Na Tabela 3, estão apresentados os dados para o grupo etário de 7 a 14 anos de idade, obtidos em 1993 pelo serviço odontológico do SESI Serviço Social da Indústria, em crianças de escolas mantidas pelo SESI e também de algumas escolas públicas, em 114 municípios de 22 unidades federativas, abrangendo todas as macrorregiões brasileiras (SESI, 1996). Em relação aos dados de 1980 e 1986, Tabela 2. Média dos componentes do índice CPO-D segundo idade em escolares. Brasil, 1986. 6 931 1,13 0,00 0,02 0,16 1,31 7 1.752 1,71 0,03 0,07 0,43 2,24 8 1.936 1,90 0,07 0,14 0,73 2,84 9 1.977 2,13 0,15 0,25 1,08 3,61 10 1.947 2,67 0,24 0,28 1,37 4,56 11 1.977 3,29 0,36 0,39 1,76 5,80 12 1.792 3,66 0,44 0,44 2,12 6,66 Fonte: Ministério da Saúde (1988).
Vol. 1, No. 1/2, 1999 Cárie em Escolares Brasileiros no Final do Século XX 27 Tabela 3. Média dos componentes do índice CPO-D segundo idade em escolares. Brasil, 1993. 7 12.745 0,91 0,01 0,03 0,32 1,27 8 11.071 1,06 0,03 0,05 0,69 1,83 9 11.041 1,26 0,05 0,09 0,94 2,34 10 10.321 1,40 0,09 0,13 1,36 2,98 11 9.436 1,59 0,15 0,18 1,79 3,71 12 11.278 2,11 0,33 0,24 2,16 4,84 13 6.950 2,07 0,26 0,25 3,16 5,74 14 5.451 2,04 0,34 0,24 3,87 6,49 Figura 1. Índice CPO-D aos 12 anos de idade em diferentes anos no Brasil. Fonte: SESI (1996). confirma-se a tendência de declínio nos valores do CPO-D. O valor do CPO-D na idade-índice de 12 anos havia atingido 4,8 (prevalência alta 4,5 a 6,5 segundo a OMS). Tal tendência é reafirmada pelos dados da Tabela 4, que apresenta o resultado da pesquisa nacional promovida pelo Ministério da Saúde em 1996, abrangendo 27 capitais estaduais em todas as macrorregiões do país. Observa-se na Figura 1 que o declínio ocorre em todas as macrorregiões brasileiras. Em 1996, o valor do CPO-D registrado aos 12 anos de idade foi 3,1. A OMS considera que quando esse valor oscila entre 2,7 e 4,4 a prevalência é moderada. Esta estimativa está dentro da meta definida pela OMS a ser atingida pelos países até o ano 2.000 (FDI, 1982). Observa-se na Figura 2 que entre 1980 e 1996 a redução nos valores do índice CPO-D aos 12 anos de idade foi da ordem de 57,8%. Em 1989 cerca de 62 milhões de brasileiros estavam cobertos por água fluoretada, segundo estimativa oficial. Em 1995 esse número subiu para 65,5 milhões. Segundo Cury (1996), em 1988 os dentifrícios líderes de vendas no Brasil tiveram compostos fluoretados adicionados às suas composições. Quanto aos dentifrícios, segundo Narvai (1998), com base em dados divulgados Tabela 4. Média dos componentes do índice CPO-D segundo idade em escolares. Brasil, 1996. 6 4.320 0,22 0,00 0,06 0,05 0,33 7 4.320 0,51 0,01 0,02 0,16 0,70 8 4.320 0,77 0,02 0,05 0,32 1,16 9 4.320 0,93 0,03 0,07 0,50 1,53 10 4.320 1,03 0,05 0,10 0,70 1,88 11 4.320 1,28 0,08 0,13 0,90 2,39 12 4.320 1,56 0,12 0,17 1,21 3,06 Fonte: Ministério da Saúde (www.datasus.gov.br). Figura 2. Índice CPO-D aos 12 anos de idade em 1986 e em 1996 segundo macrorregiões brasileiras. pelos produtores nacionais, em 1997 os brasileiros estavam consumindo 508 gramas per capita um dos melhores índices em nível mundial (EUA, por exemplo, registram média de 571 gramas per capita/ano). Entre setembro de 1996 e abril de 1998 o Brasil registrou um aumento de 10% nas vendas. O consumo total passou de 77,4 mil toneladas para 81,3 mil toneladas. Produtos importados corresponderam (1997) a 1,2% do mercado. No final do século, praticamente todos os dentifrícios comercializados no Brasil, e com relevância no mercado, contêm fluoretos. Essa adequada conjugação de fatores (cobertura de água fluoretada + dentifrícios fluoretados) está na base das análises que pretendem explicar o fenômeno de acentuado declínio na experiência de cárie em dentes permanentes de escolares brasileiros ainda que se reconheça a insuficiente cobertura da água fluoretada, estimada em 42% da população em 1998, correspondendo a 65,5 milhões de pessoas (Brasil, 1998). Entre 1980 e 1996 a estimativa de queda foi de 57,8% (Figura 2). Embora a contribuição relativa dos serviços odontológicos na alteração dos níveis de cárie dentária aos 12 anos de idade seja muito pequena quando comparada às variáveis já mencionadas, o mesmo não pode ser afirmado em relação aos programas de promoção da saúde bucal bem organizados e dirigidos aos que freqüentam pré-escolas, escolas de 1º grau e outros espaços sociais. A partir de 1991, observa-se uma grande expansão desses sistemas de prevenção, fato relacionado, dentre outros aspectos, à aprovação da Portaria 184 da Secretaria Nacional de Assistência à Saúde (MS). Através desse documento foram instituídos os Procedimentos Coletivos em saúde bucal (PC) na tabela de procedimentos vinculada ao Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde
28 Narvai et al. Odontologia e Sociedade (SIA-SUS). Sua edição criou condições extremamente favoráveis à implementação dessas ações nos municípios brasileiros, passando-se efetivamente a financiar o desenvolvimento de outras ações preventivas além da fluoretação das águas. Frazão (1998) assinala que mesmo em municípios menos desenvolvidos, e com modestos sistemas locais de saúde, foi possível utilizar recursos do Fundo Nacional de Saúde para financiar a realização desses procedimentos preventivos. Tais possibilidades decorreram da descentralização do sistema de saúde brasileiro, ocorrida a partir de 1988 com a criação do SUS, que viabilizou o surgimento e expansão de centenas de programas municipais de saúde bucal (Narvai, 1996). Outras hipóteses que podem ser consideradas, relacionadas a fatores de ordem geral, dizem respeito ao padrão de consumo de produtos açucarados e à distribuição da renda nacional, variáveis reconhecidas como capazes de influenciar os níveis de prevalência e magnitude da cárie dentária em populações. Entretanto, segundo Narvai (1996), não se registraram, no período analisado, alterações positivas significativas nessas variáveis. A composição percentual do índice CPO-D nas idades de 8 e 12 anos é apresentada nas Figuras 3 e 4. Embora tenha ocorrido um expressivo declínio na experiência de cárie entre os escolares brasileiros, observa-se que a problemática do acesso aos serviços odontológicos permanece Figura 3. Composição percentual do índice CPO-D aos 8 anos de idade. Brasil, 1980-1996. Figura 4. Composição percentual do índice CPO-D aos 12 anos de idade. Brasil, 1980-1996. como importante desafio. Em 1980, o componente O (dentes restaurados) correspondia a apenas cerca de 25%, tanto aos 8 quanto aos 12 anos de idade. Em 1996, esse componente ( O ) registrou 28% aos 8 anos de idade e 40% aos 12 anos. Esse ganho na idade de 12 anos, de cerca de 15% em quase duas décadas, é significativo e pode ser atribuído à ampliação da cobertura dos serviços odontológicos, decorrente tanto da descentralização do sistema de saúde quanto da maior disponibilidade de recursos odontológicos pela sociedade. No período 1980-1996 a proporção dentista/10.000 habitantes evoluiu de 5,13 para 8,76. A análise dos dados revela também que esse melhor desempenho do componente O foi conseguido com a diminuição da participação dos componentes C (dentes cariados), E (dentes extraídos), e EI (dentes com extração indicada). C caiu de 58% para 51%; E de 11% para 4%; e EI de 6,5% para 5,6%. Como E+EI correspondem aos dentes perdidos, expressam a mutilação dentária a que a população está submetida. Assim, é alentador observar que dos 15% de aumento no componente O, 8% correspondem a dentes que passaram a ser mantidos e não extraídos. Isso é tanto melhor quando se considera que entre 1980-1996 houve um ganho médio de cerca de 4 dentes sem experiência de cárie na idade-índice de 12 anos. Tratandose todavia de média populacional, cabe assinalar que tal ganho não é homogêneo em todas as regiões do país (os dados referem-se às zonas urbanas) e em todas as classes sociais, sendo lícito admitir que pode ser, de modo geral, bem maior entre os segmentos de melhor renda e escolaridade e mais modesto ou, talvez, inexpressivo em certos grupos de baixa renda e escolaridade e entre os desprovidos de acesso aos meios de produção. Referências Bibliográficas 1. Bastos, J.R.M.; Lopes, E.S. (1984) Dentifrícios: cosméticos e terapêuticos. Bauru, FOB-USP. Série Publicações Científicas n 001/84. 2. Brasil (1988) Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Programas Especiais de Saúde. Divisão Nacional de Saúde Bucal. Levantamento epidemiológico em Saúde Bucal: Brasil, Zona Urbana, 1986. Brasília, CD-MS. 3. Brasil (1998) Ministério da Saúde. Mais saúde no sorriso das crianças. Saúde Informe, n 72, nov. 4. CFO (1997) Decide impedir criação de novos cursos de odontologia. Jornal da ABO Nacional 46, 5, mar/abr. 5. Chaves, M.M. (1986) Odontologia social. 3 a ed. Rio de Janeiro, Artes Médicas. 6. Conselho Federal de Odontologia (1982) Relatório 1981. Rio de Janeiro, CFO. 7. Cury, J.A. (1996) Dentifrícios fluoretados no Brasil. Jornal da ABOPREV 7, mai/jun.
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