10 UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM ODONTOLOGIA DOUGLAS GREGORY RIBEIRO PRADO E SILVA EFEITOS DAS PRÓTESES PARCIAIS REMOVÍVEIS SOBRE OS TECIDOS PERIODONTAIS MARINGÁ 2011
11 DOUGLAS GREGORY RIBEIRO PRADO E SILVA EFEITOS DAS PRÓTESES PARCIAIS REMOVÍVEIS SOBRE OS TECIDOS PERIODONTAIS Dissertação apresentada à Faculdade Ingá - para obtenção do Título de Mestre em Odontologia. Área de concentração: Prótese Dentária. Orientador: Prof. Dr. Cléverson O. Silva MARINGÁ 2011
12 DOUGLAS GREGORY RIBEIRO PRADO E SILVA EFEITOS DAS PRÓTESES PARCIAIS REMOVÍVEIS SOBRE OS TECIDOS PERIODONTAIS Dissertação apresentada como exigência parcial para obtenção do título de Mestre à Comissão Julgadora da UNINGÀ - Faculdade Ingá. Aprovada em / / COMISSÃO EXAMINADORA:
13 DEDICATÓRIA A Jesus Cristo, por sua infinita misericórdia. Ao meu amado filho Davi, seu sorriso, seu abraço, suas "bolinhas" e brinquedinhos que me proporcionam extrema felicidade. Isso tudo é pra você meu filho. Ao meu tio Dr Enéias, nunca me esquecerei. Ao meu pai e minha irmã, pelo amor. A minha mãe querida, não me viu chegar até aqui, mas está sempre em meu coração e em meus pensamentos. Ao Dr Ricardo, meu sogro, exemplo de profissional, de pai e de perseverança. E especialmente, dedico esse trabalho a minha Renata, obrigado meu amor, pelos conselhos, paciência, carinho, broncas, enfim, obrigado por me amar. Sem você não sou completo, sem você tudo é bobagem. Te amo.
14 AGRADECIMENTOS Aos meus colegas de curso, em especial ao meu amigo Gustavo Bertholdo. Aos professores, pelo ensinamento. Aos funcionários e pacientes, pela colaboração. Ao meu orientador Dr Cléverson Silva, exemplo de professor e de amigo, obrigado mestre. Agradeço a minha família em especial, minha esposa e meu filhinho, meus amores, minha vida.
15 Mas ao necessitado, livra da espada de sua boca, e da mão do forte. (Jó 5:15)
16 PRADO e SILVA, Douglas Gregory Ribeiro. Efeitos das próteses parciais removíveis sobre os tecidos periodontais. 2011. 37f. Dissertação (Mestrado em Odontologia-Área de Concentração Prótese Dentária) - Faculdade Ingá. Maringá, 2011. RESUMO A doença periodontal tem como fator etiológico primário o acúmulo de biofilme dental que pode ser favorecido por uma grande variedade de fatores retentivos locais, como por exemplo próteses parciais, que podem alterar a progressão e o risco da doença. O objetivo deste trabalho foi avaliar o efeito do uso de próteses parciais removíveis (PPRs) sobre as condições clínicas periodontais e alterações qualitativas do biofilme dos dentes suportes. Foram selecionados 22 pacientes, de ambos os gêneros, da clínica de graduação e especialização em prótese da UNINGÁ, com indicação de reabilitação com próteses parciais removíveis (PPRs) em apenas uma das arcadas, para avaliar o índice de placa, índice gengival, profundidade de sondagem, recessão gengival e nível clínico de inserção em dois períodos distintos: antes da instalação da PPR (T0) e após seis meses da instalação da PPR (T6). A análise dos dados foi feita através do Teste t de Student pareado considerando-se um nível de significância de 5%. Os resultados revelaram que no grupo teste a análise intra-grupos apresentou diferenças estatisticamente significantes para os parâmetros PS, NCI e IP e no grupo controle para NCI. Na análise intergrupos inicial houve diferenças estatisticamente significantes para os parâmetros RG, IP e IG. Já a análise final, após 6 meses, o teste t intergrupos apresentou diferenças estatisticamente significantes para todos os parâmetros avaliados. De acordo com os resultados pode-se concluir que após 6 meses de uso da PPR houve piora das condições periodontais nos dentes retentores. Palavras-chave: Doença periodontal. Prótese parcial removível.
17 PRADO e SILVA, Douglas Gregory Ribeiro. Effects of removable partial dentures on periodontal tissues. 2011. 37f. Dissertação (Mestrado em Odontologia-Área de Concentração Prótese Dentária) - Faculdade Ingá. Maringá, 2011. ABSTRACT Periodontal disease has as its primary etiologic factor in the buildup of plaque that can be favored by a wide variety of local retentive factors, such as partial dentures, which can alter the progression and risk of cancer. The aim of this study was to evaluate the use of removable partial dentures (PPRs) on the periodontal conditions and qualitative changes of the biofilm tooth brackets. We selected 22 patients of both genders, from grading and clinical expertise UNINGÁ prosthesis, with an indication of rehabilitation with removable partial dentures (PPRs) in only one of the arcades, to assess the plaque index, gingival index, depth of probing, gingival recession and clinical attachment level in two distinct periods: before installation of PPR (T0) and after six months of installation of PPR (T6). Data analysis was performed using the paired Student t test assuming a significance level of 5%. The results revealed that in the test group to the intra-group at baseline, differed significantly for PS, NCI and IP. In the control group at the start of treatment, the inter-group analysis showed significant differences for the parameters RG, IP and IG. Since the final analysis, after 6 months, t test between groups showed statistically significant differences for all parameters. According to the results we can conclude that after 6 months of use of PPR worsened periodontal conditions in the teeth retainers. Key words: Periodontal disease. Removable partial denture.
18 LISTA DE ABREVIATURAS ACO Crista óssea alveolar. DP Doença periodontal. IG Índice gengival. IP Índice de placa. MC Mucosa ceratinizada. MD Mobilidade dentária. NCI Nível clínico de inserção. PPF Prótese parcial fixa. PPR Prótese parcial removível. PS Profundidade de sondagem. PT Prótese total. RG Recessão gengival.
19 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 10 2 REVISÃO DA LITERATURA... 12 3 PROPOSIÇÃO... 24 4 MATERIAL E MÉTODO... 25 4.1 SELEÇÃO DA AMOSTRA... 25 4.1.1 Critério de Seleção... 25 4.1.2 Aspectos Éticos da Pesquisa... 25 4.1.3 Adequação dos Pacientes... 25 4.2 DELINEAMENTO DO ESTUDO... 26 4.3 OBTENÇÃO DOS PARÂMETROS CLÍNICOS... 26 4.3.1 Índice de Placa IPL... 26 4.3.2 Índice Gengival IP... 27 4.3.3 Profundidade de Sondagem PS... 27 4.3.4 Recessão Gengival RG... 27 4.3.5 Nível Clínico de Inserção NCI... 27 4.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA... 28 5 RESULTADOS... 29 6 DISCUSSÃO... 31 7 CONCLUSÃO... 33 REFERÊNCIAS... 34 ANEXOS... 38
20 1 INTRODUÇÃO O biofilme dental é um ecossistema microbiano aderido à superfície do dente e consiste no fator etiológico primário tanto da doença periodontal como da cárie; seu acúmulo pode ser favorecido e potencializado por fatores locais como as próteses parciais removíveis (BERGMAN, 1987; LÖE; THEILADE; JENSEN, 1965). As modificações patológicas que acompanham a gengivite estão associadas à presença deste biofilme no sulco gengival, esses microrganismos são capazes de sintetizar endotoxinas que causam danos às células epiteliais e ao tecido conjuntivo, assim como, aos constituintes intercelulares; como por exemplo colágeno, substância fundamental e glicocálice (revestimento celular). O alargamento resultante dos espaços entre as células do epitélio juncional durante o início da gengivite pode permitir que agentes nocivos derivados das bactérias, ou a própria bactéria tenham acesso ao tecido conjuntivo, podendo evoluir para um quadro de periodontite (SAGLIE; JOHANSE; FLOTRA,1974). Page e Schroeder (1976) descreveram a seqüência de eventos da gengivite em três estágios diferentes, sendo que um estágio evolui para o seguinte sem uma linha divisória bem definida. O primeiro estágio foi definido como lesão inicial e estão presentes os seguintes componentes: vasculite clássica dos vasos subjacentes ao epitélio juncional e sulco gengival; presença de proteínas séricas, especialmente fibrina; alteração da parte mais coronal do epitélio juncional e perda do colágeno perivascular. Clinicamente, a resposta inicial da gengiva ao biofilme não é evidente (gengivite subclínica). No segundo estágio, sinais clínicos de eritema podem aparecer, há um aumento na taxa de destruição do colágeno, alterações nas características morfológicas dos vasos sanguíneos e nas configurações dos leitos vasculares. Page e Schroeder (1976) chamaram esse estágio de lesão precoce. No terceiro estágio uma inflamação de moderada a severa, pode ser observada. Em secções histológicas desse tecido há a presença de uma intensa reação inflamatória crônica, tal estágio foi denominado lesão estabelecida; a extensão da lesão dentro do osso alveolar caracteriza um quarto estágio chamado de lesão avançada, a qual Lindhe et al. (1974) denominaram fase de destruição periodontal. Löe, Theilade e Jensen (1965), através da gengivite experimental em humanos, demonstraram que o acúmulo de biofilme dental supragengival induz à
21 gengivite. Já Lindhe, Hamp e Loe (1975) demonstraram que a periodontite pode se desenvolver a partir de gengivites localizadas. Essa perda de suporte periodontal seria o resultado não só de um crescimento em longo prazo do biofilme na margem gengival, mas também em virtudes das mudanças ecológicas, quantitativas e qualitativas da microbiota subgengival e da resposta do próprio hospedeiro frente a esse desafio microbiano (LOESCHE, 1976; KORNMAN, 1985; MARSH, 1994). Próteses Parciais Removíveis (PPRs) podem agir como um fator local retentivo de biofilme dental, influenciando em uma mudança da microbiota bucal e criando uma ambiente favorável ao desenvolvimento de cáries e doença periodontal (GHAMRAWY, 1976; SCHWALM, SMITH; ERICKSON, 1977). Os retentores extracoronários usados em próteses parciais removíveis representam um agravante na retenção de biofilme, uma vez que estão em justaposição à superfície dos dentes suportes favorecendo o acúmulo do biofilme sobre a superfície dos mesmos (GHAMRAWY, 1976; SCHWALM; SMITH; ERICKSON, 1977). Diversos estudos (BERGMAN, 1987; BISSADA; IBRAHIM; BARSOUM, 1974; CARLSSON; HEDEGARD; KOIVUMAA, 1965; GHAMRAWY, 1976) demonstraram que alterações no periodonto são mais freqüentes em pacientes que usam PPRs e apresentam uma higiene bucal insatisfatória quando comparados a pacientes portadores de prótese mas que apresentam boa higienização. Entre tais alterações podemos encontrar inflamação gengival, formação de bolsas periodontais, aumento de mobilidade dental e perda óssea. Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi avaliar a influência das PPRs nas condições periodontais dos dentes remanescentes, em especial nos dentes retentores diretos.
22 2 REVISÃO DA LITERATURA Carlsson, Hedegard e Koivumaa (1961, 1962, 1965, 1970) realizaram um estudo longitudinal em que examinaram, anualmente, 99 pacientes parcialmente desdentados, durante 4 anos. Avaliaram o índice gengival (IG), profundidade de sondagem (PS), recessão gengival (RG), mobilidade dentária (MD) e o nível do osso marginal em relação ao comprimento do dente obtido através de radiografias periapicais. Após 1 ano de acompanhamento, os autores relataram a ocorrência de alterações patológicas nos dentes retentores da PPR. Para pacientes usuários de PPR inferior com extensão distal bilateral e desdentados totais reabilitados com prótese total (PT) superior, as alterações teciduais foram mais comuns e severas. Após 2 anos, reportaram maior deterioração das condições periodontais dos dentes retentores. Após 4 anos, os autores encontraram que 18% dos dentes retentores foram perdidos, especialmente por razões periodontais; e 25% apresentaram aumento da MD, sem diferença entre sexos e idades. Os pacientes que não utilizaram as PPRs, e os dentes que não eram retentores das mesmas, não apresentaram mudanças na MD. Houve aumento da RG para todos os dentes retentores e não-retentores. O aumento do IG foi de 13% para 68%, e da PS foi de 14% para 25%, em 4 anos. A maior redução do osso marginal com relação ao comprimento do dente ocorreu na superfície distal, correspondendo de 3,9 a 5,1% para dentes retentores e 0,2 a 2,8% para não-usuários de PPR. Não houve correlação entre os achados radiográficos e a avaliação clínica da MD. Concluíram que a higiene oral deficiente foi um fator contribuinte, mas que a pressão direta da PPR sobre o osso subjacente causou efeitos deletérios nos dentes retentores. Derry e Bertram (1970) avaliaram 54 pacientes após 2 anos da instalação de PPR. Os pacientes eram periodontalmente saudáveis e foram instruídos para manutenção adequada da higiene oral. Os mesmo autores encontraram que a PPR não contribuiu para a destruição dos dentes retentores. Ghamrawy (1976 e 1979) relatou maior formação de biofilme em dentes em contato com PPR; além da maior proliferação de espiroquetas, em detrimento a cocos e bacilos, alterando a composição do biofilme. Portanto, concluiu que a PPR promoveu mudanças na qualidade e quantidade de biofilme bacteriano. Bergman, Hugoson e Olsson (1982 e 1995) avaliaram 30 pacientes após 10 e 25 anos do tratamento com PPR. Os pacientes eram de ambos os sexos e
23 apresentavam idade entre 24 e 80 anos. Das arcadas inferiores, 25 eram Classe I de Kennedy e 20 pacientes eram usuários de PT superior. O planejamento utilizado para os dentes retentores diretos nas PPRs inferiores envolviam grampos circunferenciais ou grampos T. Os autores estabeleceram um programa rigoroso de manutenção de higiene oral dos pacientes. Após 10 anos, não encontraram mudanças nos parâmetros estudados. Concluíram que as forças transmitidas pela prótese aos dentes retentores não induziram danos periodontais, contestando a opinião amplamente aceita na época, de que a PPR por si causaria efeitos deletérios. Após 25 anos, 23 dos 30 pacientes estavam vivos e apenas 65% ainda usavam as PPRs confeccionadas. Não houve modificações aparentes nos parâmetros IPL, IG, MD, PS, e na altura da crista óssea alveolar (ACO) analisados em radiografias periapicais. Concluíram que se fosse estabelecido boa higiene oral, controles de biofilme regulares satisfatórios; e o tratamento protético fosse bem conduzido, o uso da PPR não parecia estar associado a nenhum prejuízo aos dentes remanescentes e tecido periodontal. Rissin et al. (1985) estudaram as condições periodontais de dentes retentores diretos de próteses parciais removíveis e fixas durante seis anos. Os parâmetros avaliados foram índice de placa, depósitos de cálculo, profundidade de sondagem, índice gengival, perda de osso alveolar e mobilidade dental. O estudo incluía 25 pacientes portadores de PPR, 28 PPF e 185 que não faziam uso de próteses. Os resultados mostraram que os dentes retentores de próteses parciais removíveis apresentavam um maior, mas não significativo acúmulo de biofilme, cálculo, profundidade de sondagem e perda de osso alveolar em relação a próteses fixas e ausência de uso de próteses. Concluíram que as duas modalidades protéticas podem garantir sucesso em longo prazo quanto à saúde periodontal desde que cuidados pessoais e profissionais sejam efetuados. Bergman (1987), em sua revisão de literatura sobre as reações periodontais as PPRs, constatou que a inserção de uma PPR na cavidade bucal parece influenciar a situação ecológica existente através de um aumento na formação de biofilme nos dentes restantes. Também observou que a presença das próteses pode favorecer o desenvolvimento de espiroquetas. Concluiu que a inserção de PPRs na cavidade oral pode criar condições para alterações quantitativas e qualitativas na formação de biofilme, e consequentemente aumento no risco de desenvolver uma gengivite ou periodontite. Entretanto, também
24 argumenta que é possível após tratamento com PPRs estabelecer boas condições de controle de biofilme pelos pacientes por meio de retornos periódicos para avaliação e motivação ao controle de biofilme. Tuominem, Ranta e Paunio (1989), usando uma representativa amostra de 5028 finlandeses adultos, avaliaram a presença de bolsas periodontais na maxila e mandíbula de dentes retentores diretos e indiretos de pacientes portadores ou não de PPRs. As bolsas periodontais foram mais frequentemente encontradas na maxila do que na mandíbula (p<0,001). O uso de PPRs aumentou significantemente (p<0,001) a frequência de bolsas periodontais (>4mm) como também a presença de bolsas profundas (>6mm). Tal fenômeno foi observado tanto na maxila quanto na mandíbula. Os resultados sugerem que o uso de PPRs pode ser danosa aos tecidos periodontais e que os profissionais deveriam ter o cuidado de frequentemente chamar os pacientes portadores deste tipo de prótese para consultas de manutenção e dar uma atenção especial as suas condições periodontais. Bergman e Ericson (1989) avaliaram em um estudo transversal 34 pacientes tratados com próteses parciais removíveis, no qual estes pacientes foram orientados a procurarem um profissional pelo menos uma vez ao ano. Após 3 anos, apenas 14 destes pacientes haviam seguido as recomendações e para todos os parâmetros avaliados (índice de placa, índice gengival, mobilidade dental e profundidade de sondagem) os resultados foram melhores para os pacientes que fizeram consultas regulares. Assim, um planejamento protético correto acompanhado por avaliações periódicas e um adequado controle pelo paciente resultaram em mínimo ou nenhum dano aos tecidos periodontais. Isidor e Budtz-Jorgensen (1990) avaliaram as condições periodontais após tratamento com pontes fixas de extremo livre com extensão distal ou próteses parciais removíveis em pacientes idosos. Todos os participantes tinham uma dentição completa na maxila e de moderada a avançada perda de tecido ósseo ao redor dos dentes na mandíbula. Após terapia periodontal, 27 pacientes foram tratados com próteses fixas de extremo livre e 25 com PPRs. Durante os dois primeiros anos após tratamento protético os pacientes eram chamados duas vezes ao ano e durante os três últimos anos uma vez ao ano para profilaxia oral e reavaliação da condição periodontal. Os pacientes tratados com PPRs mostraram um maior índice de placa e gengival em relação aos tratados com próteses fixas de extremo livre. Nenhuma alteração na profundidade de sondagem foi observada em
25 ambos os grupos, e somente uma pequena alteração na altura do osso alveolar foi radiograficamente revelada. Concluindo, os autores relataram que somente mudanças mínimas nas condições periodontais foram observadas durante os 5 anos de avaliação após o tratamento com próteses fixas de extremo livre ou PPRs. Witter et al. (1991) visaram determinar qual era a relação entre arco dental reduzido e suporte periodontal. Para isso, avaliaram a MD e o suporte periodontal, através da medição da ACO na face distal de pré-molares em radiografias periapicais. Acompanharam, durante 5 anos, 3 grupos de pacientes, dos quais 72 apresentavam arco dental reduzido, sem uso de PPR; 25 apresentavam arco dental reduzido com uso de PPR; e 72 possuíam arcadas totalmente dentadas. Encontraram menor ACO e maior MD para pacientes com arco dental reduzido, independente de usar ou não PPR. Os autores complementaram que este estudo devia ser interpretado com cuidado em vista que os pacientes possuíam arco reduzido há mais de 5 anos. Mesmo assim, independentemente do uso de PPR, os pacientes com arco dental reduzido, podiam ser considerados um grupo de risco para DP, já que apresentaram maior MD e menor suporte ósseo. Os dentes retentores de PPRs inferiores também podiam ser considerados dentes de risco. Em vista deste risco, pacientes com arco dental reduzido deviam manter os tecidos periodontais nas melhores condições possíveis. Mchenry, Johansson e Christersson (1992) avaliaram 8 estudantes de odontologia do sexo masculino, entre 25 e 30 anos, totalmente dentados, em boas condições periodontais. Em um estudo cross-over, estabeleceram um modelo de gengivite experimental, em que durante 3 semanas os estudantes utilizaram estruturas metálicas similares as de PPR sobre os dentes, contendo uma placa lingual como conector maior. Após um período de descanso e restabelecimento da saúde dos tecidos periodontais, os estudantes usaram outra estrutura, com conector maior diferente: uma barra singular. Após 2 semanas, não houve diferença no IG entre os dois grupos, porém, após 3 semanas, houve aumento significativo no IG para o grupo que utilizou a placa lingual. Após 3 semanas, não houve diferença quanto ao IPL. Concluíram que, embora fossem necessários mais estudos com maior número de indivíduos para indicar diferença no IPL, a cobertura da margem gengival promoveu o desenvolvimento de gengivite, o que podia predispor a área à DP.
26 Orr, Linden e Newman (1992) avaliaram o efeito de conectores de próteses parciais removíveis na saúde gengival em dez indivíduos. Bases de resina acrílica foram confeccionadas incluindo diferentes tipos adaptação de conectores à margem gengival. Os voluntários fizeram uso das placas durante 12 horas por dia durante 21 dias. Os parâmetros avaliados foram Índice de Placa, Índice Gengival, profundidade de sondagem e análise de microscopia de campo escuro do biofilme coletados nos dias 0, 7, 21 e 49. Houve um significativo aumento no Índice Gengival no dia 21 em sítios onde a placa cobria a margem gengival, um discreto aumento da profundidade de sondagem também foi observado ao 21º dia, os valores do dia 0 foram restabelecidos no dia 49 após interrupção do uso das mesmas ao 21º dia. Nenhuma alteração significativa nas proporções de microrganismos móveis de nenhum dos sítios coletados foi observada. Concluíram que uma rápida deterioração da saúde gengival ocorreu após a inserção de uma estrutura removível independente do alívio em relação a margem gengival. Drake e Beck (1993) avaliaram 1019 idosos, dos quais 28,6% usavam PPR. Os parâmetros considerados foram: existência de cáries radiculares, RG, PS e Nível Clínico de Inserção (NCI). Os dentes retentores mostraram-se mais propensos a cáries e DP do que outros dentes num mesmo indivíduo, por demonstrarem piores parâmetros periodontais. Próteses consideradas deficientes estavam relacionadas a piores parâmetros periodontais, justificando a necessidade de retornos regulares ao CD para manutenção da PPR e da higiene oral. Usuários de PPR exibiram maior risco de perda dental, seja por cárie ou DP. Kapur et al. (1994) avaliaram 134 pacientes Classe I de Kennedy, periodontalmente saudáveis, a cada 6 meses, durante 60 meses da instalação de PPR. Os pacientes foram reabilitados com PPRs inferiores, sendo que 66 delas possuíam grampos circunferenciais, e 68 possuíam grampos em barra tipo I nos dentes retentores diretos. Metade das arcadas inferiores era Classe I, e a outra metade Classe II de Kennedy. Houve controle rígido de qualidade para confecção das próteses e a maioria dos retentores foram splintados. Não houve evidências de efeitos deletérios na saúde periodontal dos dentes retentores durante 60 meses, independentemente do tipo de planejamento das PPRs. Yusof e Isa (1994) avaliaram as condições de saúde periodontal de dentes em contato com Próteses Parciais Removíveis e compararam com dentes no arco oposto não relacionados a nenhum tipo de prótese. O estudo foi feito com 18
27 pacientes com uma média de idade de 41 anos e os pacientes faziam uso das próteses em média por 4,6 anos. Os parâmetros avaliados foram índice de placa e gengival, perda de inserção e mobilidade dental. Os resultados mostraram um maior índice de placa e gengival, estatiscamente significativo para os dentes em contato com a prótese (p<0,05). Quanto à perda de inserção os dentes em contato com as próteses mostraram uma maior prevalência (p<0,05) na perda de inserção na faixa de 2-4mm (72%) quando comparados aos do arco oposto (45%). Assim, concluíram que o uso de PPRs teve influência negativa sobre a saúde dos tecidos periodontais de pacientes usuários de PPRs com higiene bucal inadequada. Wright e Hellyer (1995) estudaram a recessão gengival em 146 pacientes, entre 56 e 88 anos, após 3 anos de uso de PPRs. As próteses foram confeccionadas por diferentes profissionais, em diferentes períodos. Os autores relataram não haver preocupação quanto à padronização do planejamento das PPRs, nem quanto ao tipo do arco antagonista. Dos pacientes, 82 utilizaram próteses e 64 não utilizavam. Do total de próteses, 77,5% foram feitas exclusivamente em resina acrílica, e 22,5% em cromo-cobalto e resina acrílica. As próteses foram, portanto, muco-suportadas, dento-suportadas, ou dento-muco-suportadas. Após 3 anos, a RG encontrada nos usuários de PPR foi, em média, de 1,19 mm; e os não usuários de PPR apresentaram, em média, 0,55 mm de RG. Concluíram que apenas a RG não era suficiente para indicar as condições periodontais, mas que a presença de próteses pareceu contribuir para o aumento da RG. Dini (1995) verificou a associação entre o uso de prótese dental, índice de placa e condições periodontais, em população de trabalhadores de Usinas de Açúcar e Álcool de Araraquara, SP. Uma amostra de 528 trabalhadores, com idades entre 18 e 64 anos, foi examinada por uma única examinadora, previamente calibrada, usando o CPITN. Os dados sobre uso de prótese dental (fixa e/ou removível) foram obtidos por exame clínico e o índice de placa de acordo com os critérios de Silness & Lõe. Os resultados mostraram associação positiva e estatisticamente significante entre o uso de prótese dental e a presença de bolsas periodontais (OR = 4,95) e entre índice de placa e bolsas periodontais (OR =21,58). O odds ratio dos usuários de prótese apresentou uma ou mais bolsas periodontais de 5,30, quando a variável índice de placa foi controlada. Após análise dos resultados, concluiu que existe associação positiva entre uso de prótese dental e condições periodontais; existe associação positiva entre índice de placa e condições
28 periodontais; existe associação positiva entre uso de prótese dental e presença de uma ou mais bolsas periodontais, mesmo levando-se em consideração o índice de placa. Carranza e Newman (1997) afirmaram que restaurações e próteses defeituosas denominadas fatores iatrogênicos, são causas comuns de inflamação gengival e de destruição periodontal, quer seja pela irritação direta destes materiais aos tecidos periodontais como por um maior acúmulo de biofilme provocado por estes procedimentos. Seis características de restaurações e próteses parciais são importantes do ponto de vista periodontal: margem, contorno, oclusão, materiais, desenho das próteses parciais removíveis e os procedimentos restauradores em si. Yeung et al. (2000) investigaram os efeitos do uso de Próteses Parciais Removíveis nos tecidos orais em um total de 87 pacientes com uma média de utilização das mesmas entre 5 e 6 anos. Os pacientes foram avaliados quanto a índice de placa e gengival, profundidade de sondagem, lesões de cáries e lesões na mucosa. Os resultados mostraram um aumento estatisticamente significante nos índices de placa, gengival e na profundidade de sondagem nos dentes em contato direto com as próteses. Uma maior incidência de cáries radiculares nos dentes em contato direto com as próteses também foi constatada. Concluíram que o uso de PPRs mostrou, nesse estudo, estar relacionado a uma maior prevalência de biofilme, gengivite, perda de inserção e incidência de cáries, o que justificaria uma maior necessidade de uma terapia de suporte para pacientes portadores de PPRs. Petridis e Hempton (2001) fizeram uma revisão crítica da literatura a respeito de considerações periodontais quando da reabilitação com PPR. Os autores avaliaram 884 estudos in vivo e in vitro, com as seguintes palavras-chave: PPR, placa, splintagem, stress, mobilidade dental, estabilidade periodontal, manutenção, e pesquisa clínica. Os autores ressaltaram a necessidade de entender as interações existentes entre a PPR e os tecidos orais. Nessa análise, concluíram que o uso de PPR levava a mudanças deletérias na quantidade e qualidade de biofilme dental. Implementando rigorosa higiene oral da cavidade oral e das próteses, o prejuízo podia ser minimizado. Reportaram também que o uso de uma nova PPR era acompanhado por um período de adaptação que durava entre 1 a 1,5 meses, quando se reduz a força inicial aplicada nos dentes retentores. PPRs adequadamente planejadas e supervisionadas podiam ser utilizadas a longo prazo, com mínimos efeitos deletérios sobre o periodonto dos dentes remanescentes,
29 desde que rigorosa higiene oral fosse mantida e o paciente fosse chamado para retornos frequentes ao CD. Complementaram que a avaliação das condições periodontais dos dentes retentores de prótese devia ser realizada através da verificação da higiene oral do paciente, assim como presença de biofilme e inflamação gengival, perda de inserção óssea e mobilidade dos retentores, a fim de diagnosticar fatores que podiam comprometer o prognóstico a longo prazo da PPR. Pinto (2002) avaliou 15 pacientes de ambos os sexos, com faixa etária entre 22 e 70 anos, antes (T0) e após 6 meses (T1) da instalação de PPR. Não houve padronização quanto à classificação das arcadas parcialmente dentadas, sendo 4 pacientes Classe I, 5 Classe II, e 6 Classe III de Kennedy; e o autor não mencionou o tipo de PPR (superior ou inferior) confeccionada, a natureza do arco antagonista, ou as condições que as PPRs foram confeccionadas. Os pacientes receberam rigoroso controle de placa e instruções a cada 3 meses. Foram avaliados os parâmetros clínicos IPL, IG, PS, RG e NCI em dentes retentores, sem separá-los em diretos e indiretos. Como algumas bactérias periodonto-patogênicas produzem um tipo de enzima no biofilme dental chamada tripsina, as avaliações incluíram a medição dessa enzima através do teste BAPNA. Os valores médios obtidos nos períodos T0 e T1 foram, respectivamente: IPL (1,0 e 1,0), IG (0 e 0), PS (2,3 ± 0,3 mm e 2,2 ± 0,4 mm), RG (0,7 ± 0,7 mm e 0,8 ± 0,7 mm), NCI (3,0 ± 0,8 mm e 3,1 ± 0,9 mm), teste BAPNA (5,95 ± 3,35 nmol/mg de biofilme X min e 6,31 ± 2,75 nmol/mg de biofilme X min). Concluíram que o uso de PPRs não alterou significativamente nenhum dos parâmetros avaliados, em 6 meses. Vanzeveren, D Hoore e Bercy (2002) avaliaram se o retorno regular (com sessões de profilaxia e reforço das instruções sobre controle de biofilme) produzia efeitos benéficos sobre a saúde periodontal de pacientes com PPR. Para isto, avaliaram 30 pacientes, dos quais 15 retornaram 2 vezes ao ano para controle da higienização da prótese, profilaxia, raspagem e alisamento subgengival e polimento, quando indicado; e 15 retornaram apenas para as avaliações. Avaliaram IPL, IG, MD, NCI, PS, e realizaram exame bacteriológico do biofilme subgengival dos dentes retentores, através de microscopia, durante 3 tempos: T0: 2 a 3 semanas após o término do tratamento protético, T1: após 12 meses e T2: após 24 meses. Após 2 anos, não houve alteração significativa do IPL nem da MD. Quanto ao IG, não houve diferença entre os dois grupos, porém, com o tempo, houve aumento do IG para os dentes retentores. Houve redução significativa do NCI para todos os dentes
30 avaliados, indicando perda óssea progressiva. Com o tempo, não houve mudanças significativas para os dentes retentores quanto à PS, mas houve aumento da PS para os dentes não retentores. Não houve diferença quanto ao exame bacteriológico para os dois grupos, durante o período de avaliação. Os mesmos autores afirmaram ainda que, uma vez realizadas sessões frequentes de controle da higienização dos pacientes, o acúmulo de biofilme foi relacionado com a existência das próteses. E que a PPR estava relacionada com o aumento do volume de biofilme que é eliminado a cada dia. A maioria dos pacientes contactam o CD após a instalação das próteses apenas em caso de episódios de dor ou incidentes ocorridos com as próteses e dentes remanescentes. Os autores sugerem que uma análise via cultura bacteriana ou por sonda de DNA poderiam confirmar esta possível estabilidade da composição da flora bacteriana com a instalação de PPRs. Zlataric, Celebic e Valentic-Peruzovic (2002), através de uma amostra de 205 pacientes que já utilizavam PPR entre 1 e 10 anos, avaliaram o relacionamento entre os fatores: idade, sexo, hábito de fumar, idade da prótese, acúmulo de alimentos, mau-hálito, tipo de planejamento da PPR, IPL, IG, PS, MD e RG, em dentes retentores e não-retentores de PPR. Encontraram que 25% do acúmulo de biofilme dental ocorreram abaixo da base das próteses. Dentes retentores restaurados com coroas totais apresentaram valores dos parâmetros avaliados similares aos de dentes retentores naturais. A PS média encontrada foi menor que 2 mm, e RG média foi de 3 mm. Pacientes que utilizavam próteses durante o dia e à noite tiveram maiores valores de PS. Pacientes com próteses inferiores contendo placa lingual como conector maior apresentaram maiores valores de PS, IPL e IG. Dentes retentores apresentaram maiores IPL, IG, PS, RG e MD; a idade dos pacientes não foi significativa, mas o tempo de uso das próteses teve relação positiva com os resultados encontrados. Pacientes mais idosos mantinham a higiene dos dentes remanescentes melhor do que da prótese. Não houve diferença entre PPRs que cobriram a margem gengival com alívio adequado daquelas que distaram, no mínimo, 4 mm da margem gengival. Houve diferença para as PPRs sem alívio, já que as dento-muco-suportadas tendem a pressionar mecanicamente os tecidos, inflamando-os. Sugeriram que a influência do planejamento da PPR sobre as mudanças na flora bacteriana da PPR e dos dentes retentores deveria ser estudada. Concluíram que as PPRs realmente afetaram a saúde do periodonto, mas que adequados planejamento e higiene oral poderiam diminuir o aparecimento de DP.
31 Kurtis et al. (2003) avaliaram 28 pacientes desdentados totais superiores e Classe I de Kennedy na arcada inferior. O grupo controle foi formado por 14 pacientes que não desejaram reabilitação na arcada inferior. O grupo teste foi reabilitado por PT superior e PPR inferior. O planejamento da PPR foi realizado utilizando-se apoios oclusais duplos nos dentes retentores diretos (1º ou 2º prémolares), grampos circunferenciais e barra lingual. Os seguintes parâmetros foram avaliados com o auxílio de sonda Willians, nos tempos T0 (2 semanas após o preparo inicial) e T1 (9 meses após o preparo inicial e a instalação das próteses): IPL, IG, PS, NCI, e quantidades de Interleucina (IL)-1ß e fluido crevicular gengival (FCG). A IL -1ß faz parte da resposta imune inflamatória que o tecido gengival inflamado produz, em resposta a produtos bacterianos. Pode ser encontrada no FCG, e está relacionada com a indução de reabsorção óssea, ativação de osteoclastos, e estimulação da síntese de prostaglandinas E2. Os pacientes receberam reforço quanto à higienização a cada 3 meses. Não foram detectadas diferenças significativas entre dentes retentores e não-retentores de PPR no exame inicial (T0). No entanto, após 9 meses, foi observado piora dos valores dos parâmetros periodontais avaliados, com aumento das quantidades de IL e FCG nos dentes retentores de usuários de PPR. Não houve diferença entre os parâmetros avaliados no exame inicial e após 9 meses para o grupo controle. Concluíram que: os pacientes tratados com PPR provavelmente não conseguem adequado controle de biofilme supragengival; a presença da PPR não só aumenta a quantidade de biofilme dental, mas também altera o ambiente oral de tal forma a incentivar o crescimento de biofilme e microrganismos periodontopatogênicos; a PPR reduz a habilidade de os pacientes de controlar os níveis de biofilme dental, especialmente em áreas cobertas pela prótese; e os níveis aumentados de IL após 9 meses indicaram uma suscetibilidade dos dentes retentores à destruição periodontal no futuro. Os autores ressaltaram a necessidade de mais estudos clínicos e bioquímicos envolvendo mudanças periodontais e diferentes planejamentos de PPR. Vanzeveren et al. (2003) avaliaram 254 pacientes reabilitados com PPR, entre 4 e 17 anos após a instalação das próteses. As próteses foram confeccionadas por alunos do curso de Graduação em Odontologia, segundo o protocolo da instituição envolvida. Os procedimentos para avaliação foram realizados por um único examinador. Os objetivos foram: identificar possíveis iatrogenias causadas pelo uso da PPR; constatar a satisfação do pacientes com a reabilitação; e
32 determinar a durabilidade das próteses. Das próteses realizadas, 166 incluíram uma arcada Classe I de Kennedy. Das próteses inferiores, 33% falharam, principalmente por problemas periodontais dos dentes envolvidos. Afirmaram que, em alguns países, pacientes e profissionais não estavam acostumados a retornos frequentes para manutenção, motivação, e controle de biofilme, após a instalação de próteses; e que aos pacientes cabia a iniciativa de buscar acompanhamento ao tratamento recebido. Silva, Porto e Bonachella (2008) analisaram o efeito das próteses parciais removíveis na saúde periodontal, especialmente, no acúmulo de biofilme bacteriano. Diante da literatura consultada concluíram que, num planejamento que envolva PPR em dentes comprometidos periodontalmente, deve-se conferir retenção, estabilidade e distribuição dos esforços mastigatórios, os quais podem ser alcançados através de apoios preparados na maior quantidade possível de dentes, sela abrangendo toda a área chapeável e confecção de planos-guia. Dependendo do desenho da PPR consegue-se menor acúmulo de biofilme, pois o recobrimento gengival de dentes pilares e o uso de grampos de acesso gengival têm o maior potencial para aumentar o biofilme bacteriano no dente pilar. Em casos de dentes abalados periodontalmente, pode ser indicada a confecção de apoios residuais, os quais têm a vantagem mecânica de deslocar o ponto de aplicação da força para uma região mais gengival e mais próxima do fulcro do dente. Assim, as PPRs podem ser consideradas aparelhos de alta efetividade desde que haja orientações adequadas sobre técnicas gerais e específicas de higiene oral, além do controle através de revisões periódicas. Amaral et al. (2009) realizaram uma avaliação clínica longitudinal do periodonto de pacientes usuários de prótese parcial removível, comparando os pilares diretos de PPR dento-suportada com os de PPR dento-muco-suportada. A amostra foi composta de 50 pacientes, com média de idade de 45 anos. Estes foram examinados no momento da instalação da prótese e após 3, 6, 9 e 12 meses, por um único examinador. Em cada exame foram verificados: recessão gengival (RG), profundidade de sondagem (PS), índice de placa (IP), índice gengival (IG) e quantidade de mucosa queratinizada (MQ). Todos os pacientes receberam orientação de higiene oral, acompanhada de profilaxia e, quando necessário, foi realizada raspagem e alisamento corono-radicular. Para avaliar os desfechos com relação ao tipo de prótese no grupo pilar direto, realizaram análise a partir do
33 intervalo de confiança. Os resultados da pesquisa mostraram que a prótese dentomuco-suportada mostrou valores significativamente superiores de RG, IG e IP, enquanto significativamente inferiores de MQ. Ao longo do tempo, os dois tipos de prótese não apresentaram diferenças significativas do exame inicial para o final para as variáveis RG, PS, MC e IG, enquanto o IP foi significativo somente na prótese dento-suportada. Concluíram que os elementos pilares adjacentes a extremidades livres apresentaram condição periodontal menos favorável do que os pilares adjacentes a espaços intercalados, porém o uso de PPR não agravou a condição inicial, após um período de acompanhamento de 12 meses. Indicando que em um ano não se observou grandes diferenças entre os pilares diretos das próteses dentosuportadas e dento-muco-suportadas, o que sugere um acompanhamento profissional por um período mais prolongado.
34 3 PROPOSIÇÃO O objetivo do presente estudo foi avaliar os efeitos do uso de Próteses Parciais Removíveis (PPRs) sobre as condições periodontais após seis meses de uso das próteses.
35 4 MATERIAIS E MÉTODOS 4.1 SELEÇÃO DA AMOSTRA Foram selecionados 22 pacientes, de ambos os gêneros, da clínica de graduação e especialização em prótese da UNINGÁ, com indicação de reabilitação com próteses parciais removíveis (PPRs) em apenas uma das arcadas. 4.1.1 Critério de Seleção Os pacientes deveriam ter idade superior a 18 anos, não ser fumantes, não apresentar doenças sistêmicas e nem usar medicamentos que interferissem com a condição periodontal e as do sexo feminino não estarem grávidas. Os pacientes deveriam ser parcialmente dentados e não terem recebido tratamento protético reabilitador por meio de PPRs (provisória e/ou definitiva) nos últimos 18 meses antes do estudo e apresentarem boas condições periodontais antes da instalação da PPR. 4.1.2. Aspectos Éticos da Pesquisa Os pacientes tiveram sua identidade preservada e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para tratamento e pesquisa, segundo o Código de Ética Profissional Odontológico (C.F.O. 179/93) e de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Uningá. 4.1.3 Adequação dos Pacientes Os pacientes foram instruídos quanto aos métodos de controle do biofilme pelos pesquisadores e as condições de saúde periodontal avaliadas antes de serem incluídos no presente estudo. Qualquer tratamento periodontal necessário foi realizado previamente ao início do estudo a fim de deixá-los em condições de receberem a reabilitação. Previamente à reabilitação, todos pacientes receberam um preparo inicial que consistirá na remoção de cálculo supragengival, polimento de
36 restaurações e profilaxia. Todos os pacientes foram orientados a fazer pelo menos quatro escovações diárias pela técnica de Stilmann Modificada, remoção das próteses para a escovação e uso de fio-dental. Também foram orientados a não fazerem uso das próteses para dormir. Todos os pacientes foram chamados a cada três meses para receberem apenas um reforço quanto aos métodos de controle do biofilme. 4.2 DELINEAMENTO DO ESTUDO Foi realizado um estudo clínico em 22 pacientes que foram avaliados em dois períodos experimentais: T0 = antes da instalação das PPRs e T6 = seis meses após a instalação das mesmas. Os seguintes parâmetros periodontais foram avaliados em cada um dos períodos: Índice de Placa (IP) e Índice Gengival (IG) Simplificados (Ainamo e Bay, 1975); profundidade de sondagem (PS), recessão gengival (RG) e nível clínico de inserção (NCI), por meio de sondagem com sonda periodontal milimetrada e aproximada para o milímetro mais próximo. Os dados obtidos nos dentes suportes no período T0 (antes da instalação da PPR) foram comparados àqueles obtidos no período T6 (seis meses após a instalação da PPR). Os dados do grupo teste (dentes suportes diretos) foram comparados aos do grupo controle (dentes suportes indiretos). Todos os dados foram anotados em uma ficha individual para cada paciente. 4.3 OBTENÇÃO DOS PARÂMETROS CLÍNICOS Todos os parâmetros clínicos foram avaliados nos dentes suportes diretos e indiretos, nos períodos T0 e T6, em seis locais ao seu redor assim nomeados: mesio-vestibular (MV); vestibular (V); disto-vestibular (DV); mesio-lingual (ML); lingual (L) e disto-lingual (DL). 4.3.1 Índice de Placa - IP Os depósitos de biofilme foram observados visualmente, após secagem com jato e evidenciação com fucsina. Os valores aferidos seguiram os propostos por
37 Ainamo e Bay (1975). Os dentes corados com fucsina foram anotados em uma ficha individual e foi calculada a porcentagem de faces de dentes com biofilme. 4.3.2 Índice Gengival - IG Os valores atribuídos seguiram aqueles propostos pelo Índice Gengival Simplificado de Ainamo e Bay (1975). Os dentes que apresentassem sangramento marginal ao se passar levemente a sonda dentro do sulco gengival foram anotados em uma ficha individual e foi calculada a porcentagem de faces de dentes com sangramento 4.3.3 Profundidade de Sondagem - PS A avaliação da profundidade de sondagem foi realizada usando-se uma sonda milimetrada e aproximada para o milímetro mais próximo. Foi considerada a distância entre a margem gengival e o fundo da bolsa/sulco Os valores dos seis sítios foram anotados individualmente e realizada uma média para cada dente de cada paciente. 4.3.4 Recessão Gengival - RG A avaliação da recessão gengival foi feita também usando-se uma sonda milimetrada, medindo-se a distância da margem gengival livre à junção cementoesmalte Os valores dos seis sítios foram anotados individualmente e realizada uma média para cada dente de cada paciente. 4.3.5 Nível Clínico de Inserção - NCI O nível clínico de inserção foi obtido pela mensuração da distância da junção cemento-esmalte ao fundo da bolsa/sulco e obtidos pela mensuração com uma sonda milimetrada. Os valores dos seis sítios foram anotados individualmente e foi feita uma média de cada um dos dentes e para cada paciente.
38 4.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA Todos os dados analisados foram anotados em uma ficha individual para cada paciente e posteriormente foram tabulados e analisados estatisticamente comparando os dados obtidos no período T0 com aqueles do período T6 e os dados obtidos no grupo teste com os do grupo controle. A análise dos dados foi feita através do Teste t de Student pareado considerando-se um nível de significância de 5%.
39 5 RESULTADOS As tabelas 1 e 2 apresentam a estatística descritiva para os parâmetros clínicos avaliados no início (Inicial) e após 6 meses (Final). No início do estudo, não houve diferença entre os grupos para os parâmetros PS (p=0,30) e NCI (p=0,08), porém, a RG, o IP e o IG eram maiores no grupo teste. Ao final do estudo, todos os parâmetros do grupo teste foram estatisticamente maiores que os do grupo controle. Em uma comparação entre os valores iniciais e finais para o grupo teste, verificou-se um aumento significativo da PS, NCI e IP, porém, sem alteração significativa da RG e IG. Na avaliação do grupo controle, apesar do aumento dos valores de todos os parâmetros, estas alterações não foram estatisticamente significativas para PS (p=0,13), RG (p=0,43), IP (p=0,09) e IG (p=0,23), sendo que apenas o NCI aumentou significativamente (p=0,02). Conforme evidenciado na tabela 1, a PS no grupo teste aumentou em média 0,58mm, passando de 0,87±0,57mm na avaliação inicial para 1,45±0,88mm na avaliação final. Houve uma perda de inserção no grupo teste de 0,54mm, cujo NCI passou de 1,10±0,94mm, antes da instalação da prótese, para 1,64±0,57mm, ao final do estudo. Depois de 6 meses da instalação das PPRs, o grupo teste apresentava PS de 1,45+0,88mm e o grupo controle de 0,89+0,91mm, a RG foi de 0,48+0,36mm e 0,25+0,19mm para os grupos teste e controle, respectivamente, e o NCI para o grupo teste foi de 1,64+0,57mm e para o grupo controle de 0,97+0,83mm. A tabela 2 demonstra que ambos os grupos apresentavam alto IP inicial e que este índice aumentou significativamente no grupo teste (de 72,21+19,21% para 88,52+10,20%), mas não para o grupo controle. Da mesma forma o IG era alto para ambos os grupos, mas não sofreu uma alteração significativa até o final do estudo. Numa avaliação intergrupos, o grupo teste apresentou um valor sempre maior que o grupo controle em todos os tempos experimentais.
40 Tabela 1 Valores médios ± desvio padrão (em mm) da profundidade de sondagem, recessão gengival e nível clínico de inserção para os pacientes do grupo teste e grupo controle nos tempos avaliados. Parâmetros (mm) GRUPO TESTE GRUPO CONTROLE PS Inicial 0,87 ± 0,57 0,79 ± 0,77 Final 1,45 ± 0,88 * 0,89 ± 0,91 RG Inicial 0,66 ± 0,78 0,24 ± 0,23 Final 0,48 ± 0,36 0,25 ± 0,19 NCI Inicial 1,10 ± 0,94 0,83 ± 0,90 Final 1,64 ± 0,57 * 0,97 ± 0,83 * Análise intragrupos - p<0,01 / Análise intergrupos p=0,01 / Análise intragrupos - p=0,02 Análise intergrupos - p<0,01 Tabela 2 Valores médios ± desvio padrão em porcentagem do índice de placa e índice gengival para os pacientes do grupo teste e grupo controle nos tempos avaliados. Índices (%) GRUPO TESTE GRUPO CONTROLE IP Inicial 71,21 ± 19,21 53,92 ± 26,17 Final 88,52 ± 10,20 * 61,95 ± 27,78 IG Inicial 48,74 ± 16,00 28,88 ± 16,48 Final 55,15 ± 20,23 32,05 ± 10,90 Análise intergrupos p=0,01 / * Análise intragrupos - p<0,01 Análise intergrupos - p<0,01
41 5 DISCUSSÃO Vários estudos têm sido realizados para avaliarem os efeitos das próteses parciais removíveis sobre os tecidos periodontais. Dentes retentores de próteses parciais removíveis apresentam um maior acúmulo de biofilme, cálculo, profundidade de sondagem, perda de osso alveolar, índice de placa e bolsas periodontais (RISSIN et al., 1985; BERGMAN, 1987; TUOMINEM, RANTA e PAUNIO, 1989; DINI, 1995). Além de exibirem maior risco de perda dental, seja por cárie ou por doença periodontal (DRAKE e BECK, 1993). Comparando condições periodontais de pacientes com próteses fixas e PPR, Isidor e Budtz-Jorgensen (1990) observaram que os pacientes tratados com PPRs mostraram um maior índice de placa e gengival. Um aumento significativo no IG em dentes retentores, após 3 semanas, foi observado no estudo de Mchenry, Johansson e Christersson (1992), embora após o mesmo período não houvesse diferença quanto ao IPL, a cobertura da margem gengival promoveu o desenvolvimento de gengivite.achados semelhantes foram encontrados no estudo de Orr, Linden e Newman (1992); Yosuf e Isa (1994); Yeung et al. (2000); Vanzeveren, D Hoore e Bercy (2002); Zlataric, Celebic e Valentic-Peruzovic (2002); Kurtis et al. (2003); Dini (1995) de pacientes portadores de PPRs, onde as mesmas tiveram influência negativa sobre a saúde dos tecidos periodontais; corroborando com os resultados do presente estudo. Neste sentido, Carranza e Newman (1997) chamaram a atenção para seis características de restaurações e próteses parciais importantes do ponto de vista periodontal: margem, contorno, oclusão, materiais e desenho das próteses parciais removíveis. Petridis e Hempton (2001) complementaram que PPRs adequadamente planejadas e supervisionadas podem ser utilizadas a longo prazo, com mínimos efeitos deletérios sobre o periodonto dos dentes remanascentes. Já Zlataric, Celebic e Valentic-Peruzoic (2002), sugeriram que a influência do planejamento da PPR sobre as mudanças na flora bacteriana da PPR e dos dentes retentores deveria ser estudada, pois realmente as PPRs afetaram a saúde do periodonto. Silva, Porto e Bonachella (2008) afirmaram que dependendo do desenho da PPR consegue-se menor acúmulo de biofilme, pois o recobrimento gengival de dentes pilares e o uso de grampos de acesso gengival têm o maior potencial para aumentar o biofilme bacteriano no dente pilar. Da mesma forma que para Amaral et al. (2009) os