Motricidade ISSN: 1646-107X motricidade.hmf@gmail.com Desafio Singular - Unipessoal, Lda Portugal Coelho, E.F.; Werneck, F.Z.; Mainenti, M.R.M.; Lima, J.R.P.; Vaisman, M. Efeito da reposição de levotiroxina na eficiência ventilatória durante o exercício no hipotireoidismo subclínico Motricidade, vol. 8, núm. Supl. 2, 2012, pp. 39-48 Desafio Singular - Unipessoal, Lda Vila Real, Portugal Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=273023568006 Como citar este artigo Número completo Mais artigos Home da revista no Redalyc Sistema de Informação Científica Rede de Revistas Científicas da América Latina, Caribe, Espanha e Portugal Projeto acadêmico sem fins lucrativos desenvolvido no âmbito da iniciativa Acesso Aberto
Motricidade FTCD/FIP-MOC 2012, vol. 8, n. S2, pp. 39-48 Suplemento do 1º EIPEPS Efeito da reposição de levotiroxina na eficiência ventilatória durante o exercício no hipotireoidismo subclínico Impact of levotiroxine replacement on ventilatory efficiency during exercise in subclinical hypothyroidism E.F. Coelho, F.Z. Werneck, M.R.M. Mainenti, J.R.P. Lima, M. Vaisman ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE RESUMO O objetivo do presente estudo foi avaliar a eficiência ventilatória durante o exercício em pacientes com HS no estado basal e avaliar o efeito da reposição com levotiroxina (L-T4). Participaram 23 mulheres com HS (44.2 ± 7.8 anos, TSH = 7.4 ± 2.1 µui/ml, T4 = 1.1 ± 0.2 ng/dl) e 21 mulheres sem comprometimento tireoidiano (41.5 ± 8.9 anos, TSH = 1.5 ± 0.6 µui/ml, T4 = 1.2 ± 0.2 ng/dl). Todas realizaram ergoespirometria em esteira com protocolo de Balke modificado. Em seguida, as pacientes foram randomizadas em dois grupos: tratadas com L-T4 (n=11) e não tratadas (n=12), sendo reavaliadas após seis meses de normalização do TSH ou de observação. A eficiência ventilatória foi caracterizada pela inclinação da relação entre a ventilação-minuto e a produção de gás carbônico (VE/VCO 2 slope) e pela inclinação da eficiência do consumo de oxigênio (OUES). Não foram observadas diferenças significativas na eficiência ventilatória das pacientes com HS comparadas às mulheres sem comprometimento tireoidiano (OUES = 1442 ± 613 vs 1322 ± 381 e VE/VCO 2 slope = 19 ± 4 vs 20 ± 4, respetivamente; p >.05). As pacientes tratadas com L-T4 apresentaram maior VE/VCO 2 slope no pós-teste (p =.03), mas o valor observado foi similar ao de mulheres sem comprometimento tireoidiano. Conclui-se que pacientes com HS apresentam eficiência ventilatória semelhante à de mulheres sem comprometimento tireoidiano e que a reposição de L-T4 não promove melhoria na eficiência ventilatória em mulheres com HS. Palavras-chave: hipotireoidismo subclínico, ergoespirometria, eficiência ventilatória ABSTRACT The aim of the present study was to analyze the ventilatory efficiency during exercise in sht patients, at baseline, and the impact of levothyroxine replacement (L-T4) on this outcome. A progressive exercise test on treadmill was performed in 23 sht women (44.2 ± 7.8 years, TSH = 7.4 ± 2.1 µui/ml, T4 = 1.1 ± 0.2 ng/dl) and 21 healthy women (41.5 ± 8.9 years, TSH = 1.5 ± 0.6 µui/ml, T4 = 1.2 ± 0.2 ng/dl) with the use of the modified Balke protocol. The sht women were randomized to L-T4 replacement (n=11) or observation (n=12). The evaluations were performed at baseline and after six months of TSH normalization or observation. The ventilatory efficiency was measured by the rate of increase of minute ventilation per unit decrease of carbon dioxide production (VE/VCO 2 slope) and oxygen uptake efficiency slope (OUES). There were no significant differences in ventilatory efficiency between sht patients and healthy women (OUES = 1442 ± 613 vs 1322 ± 381 e VE/VCO 2 slope = 19 ± 4 vs 20 ± 4, respectively, p >.05). Treated patients with L-T4 presented higher VE/VCO 2 slope in post-test (p =.03), but the observed value was similar to the healthy women. In the sample studied, the ventilatory efficiency in sht patients was similar to healthy women, and no relevant modification was found in ventilatory efficiency by L-T4 replacement in these patients. Keywords: subclinical hypothyroidism, ergospirometry, ventilatory efficiency Submetido: 01.08.2011 Aceite: 14.09.2011 Emerson Filipino Coelho, Francisco Zacaron Werneck e Mário Vaisman. Programa de Doutorado da Faculdade de Medicina Serviço de Endocrinologia Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil. Míriam Raquel Meira Mainenti. Programa de Mestrado em Ciências da Reabilitação - Centro Universitário Augusto Motta (UNISUAM) e Laboratório de Ergoespirometria e Cineantropometria (LErC) da Escola de Educação Física e Desportos (EEFD) - Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil. Jorge Roberto Perrout de Lima. Programa de Mestrado e Laboratório de Avaliação Motora (LAM) da Faculdade de Educação Física e Desportos (FAEFID) - Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, Brasil. Endereço para correspondência: Emerson Filipino Coelho, Rua Dr. Luiz Antônio Vieira Pena, 52/02. São Mateus - Juiz de Fora /MG - CEP 36026-300, Brasil. E-mail: emersoncoelho@hotmail.com
40 E.F. Coelho, F.Z. Werneck, M.R.M. Mainenti, J.R.P. Lima, M. Vaisman O hipotireoidismo subclínico (HS) é caracterizado por um valor sérico aumentado do hormônio tireoestimulante (TSH) e concentrações normais de tiroxina livre (T4L). A principal causa do HS é a tireoidite autoimune (doença de Hashimoto) e a sua prevalência é maior em mulheres idosas (Biondi & Cooper, 2008). Estudo populacional de doenças tireoidianas em mulheres com mais de 35 anos de idade, na cidade do Rio de Janeiro/Brasil, encontrou prevalência de 12.3% para o hipotireoidismo, incluindo a forma clínica e subclínica (Sichieri et al., 2007). Uma das principais características do HS é a intolerância ao esforço, resultante de comprometimentos orgânicofuncionais observados tanto em repouso quanto no exercício (Kahaly, Kamp-mann, & Mohr- Kahaly, 2002). Isto porque o sistema cardiovascular é o principal alvo de ação dos hormônios tireoidianos, sendo sensível mesmo a alterações mínimas na função da tireoide (Klein & Danzi, 2007). Há evidências de que a normalização do TSH, através da reposição hormonal de levotiroxina (L-T4), corrige a maioria das alterações cardiovasculares observadas nesses pacientes (Biondi & Cooper, 2008), mas os resultados são ainda contraditórios quanto ao potencial benefício na melhoria da capacidade funcional (Arem, Rokey, Kiefe, Escalante, & Rodriguez, 1996; Brenta et al., 2003; Caraccio et al., 2005; Coelho, Werneck, Mainenti, Oliveira, & Vaisman, 2011a; Coelho, Werneck, Mainenti, Oliveira, & Vaisman, 2011b; Kahaly, 2000; Mainenti et al., 2009; Mainenti, Teixeira, Oliveira, & Vaisman, 2010; Monzani et al., 1997), entendida como a resposta integrada dos sistemas cardiopulmonar, circulatório e metabólico ao esforço (Wasserman, Hansen, Sue, Casaburi, & Whipp, 2005). A eficiência da resposta ventilatória durante o exercício é um indicador submáximo da capacidade funcional do indivíduo e tem sido investigada em muitas doenças, especialmente em cardíacos. Nestes pacientes, a menor eficiência ventilatória está associada à baixa tolerância ao esforço (Baba, Tsuyuki, Yano, Ninomiya, & Ebine, 2010; Tabet et al., 2003), maior severidade da doença (Van Laethem et al., 2005) e maior risco de transplante e/ou mortalidade (Arena et al., 2007; Myers et al., 2009; Tabet et al., 2003). A inclinação da eficiência do consumo de oxigênio (OUES) (Baba et al., 1996) e a inclinação da relação linear entre a ventilação e a produção de dióxido de carbono (VE/VCO 2 slope) (Chua et al., 1997) durante o exercício de carga progressiva são os índices de eficiência ventilatória mais investigados. Em geral, doentes com disfunções cardiovasculares similares as de pacientes com HS apresentam menor OUES e maior VE/VCO2 slope quando comparados a indivíduos saudáveis, indicando menor eficiência ventilatória durante o esforço (Arena et al., 2007; Arena, Myers, & Guazzi, 2008; Baba et al., 2010; Oliveira & Pedrosa, 2006; Tabet et al., 2003; Van Laethem et al., 2005). Entretanto, não há evidências de estudos sobre a eficiência ventilatória durante o exercício físico no HS (Coelho et al., 2011a). Portanto, o objetivo do estudo foi avaliar a eficiência ventilatória durante o exercício em pacientes com HS no estado basal e avaliar o efeito da reposição com L-T4. A partir de estudos em outras áreas, toma-se como hipótese que a reposição de L-T4 não é suficiente para melhorar a eficiência ventilatória de pacientes com HS e que existe diferença na eficiência ventilatória (VE/VCO2 slope e OUES) de pacientes com HS comparados a indivíduos sem comprometimento tireoidiano. MÉTODO Amostra O grupo de pacientes com HS foi recrutado no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF/UFRJ), a partir dos casos prevalentes e da busca ativa no serviço de análises clínicas, considerando os resultados de TSH e T4 livres dosados pelo acompanhamento ambulatorial. O grupo controle composto por mulheres sem comprometimento tireoidiano
Eficiência ventilatória no hipotireoidismo 41 foi recrutado no mesmo local e com características similares em relação à idade, índice de massa corporal, tabagismo, sedentarismo e status de menopausa. Os critérios de inclusão foram, para ambos os grupos: gênero feminino e faixa etária de 25 a 60 anos de idade; para as pacientes com HS: duas dosagens (com intervalo mínimo de quatro semanas) de TSH acima do limite superior de normalidade adotado (4.0 µui/ml), nível de T4L dentro da faixa da normalidade (0.8 a 1.9 ng/dl) e não tratadas com L-T4; para o grupo controle: níveis de TSH e T4L dentro da faixa da normalidade, ausência de história de doença tireoidiana e pesquisa negativa de antitireoperoxidase - ATPO (< 35 IU/ml). Os critérios de exclusão foram: nível de TSH > 10 µui/ml; uso de drogas ou substâncias que interferem com a função tireoidiana, cardíaca ou pressão arterial; doenças cardíacas e/ou pulmonares diagnosticadas; presença de dor ou outro problema físico que impedisse de caminhar. Participaram do estudo 23 mulheres com HS e 21 controles. Todas as participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e o protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HUCFF/ Faculdade de Medicina da UFRJ. Instrumentos e Procedimentos Inicialmente foi conduzido estudo transversal para comparar a eficiência ventilatória de pacientes com HS em comparação ao grupo controle. As participantes foram encaminhadas para o Laboratório de Ergoespirometria e Cineantropometria- LErC, da Escola de Educação Física e Desportos da UFRJ, para realização das medidas antropométricas e do teste ergoespirométrico. O grupo controle foi submetido uma única vez às mesmas avaliações que as pacientes. Em seguida foi realizado estudo longitudinal, somente com as pacientes para avaliar o efeito do tratamento com L-T4 sobre a eficiência ventilatória. As pacientes foram divididas em dois grupos de maneira randomizada: pacientes tratadas com L-T4 (n = 11) e pacientes não tratadas com L-T4 (n = 12), sendo reavaliadas no teste ergoespirométrico após seis meses de normalização do TSH (pacientes tratadas) ou de observação (pacientes não tratadas). As pacientes tratadas receberam uma quantidade determinada de comprimidos de L-T4, com uma dosagem inicial de 0.75 µg/kg por dia. Em seguida, foi realizado ajuste gradativo até que se alcançasse a normalização do TSH, que foi checada a cada dois meses em consultas ambulatoriais. As pacientes foram instruídas para tomar a medicação uma vez por dia pela manhã, pelo menos 30 minutos antes da primeira refeição. As pacientes não tratadas não receberam qualquer medicação ou intervenção. Para o teste ergoespirométrico foi solicitado às participantes que não realizassem atividade física extenuante, não ingerissem bebidas alcoólicas ou cafeína (por um dia) e não fumassem pelo menos nas últimas quatro horas antes da realização do teste. O teste foi realizado em esteira ergométrica (Ecafix - EG 700.2), utilizando-se o protocolo de Balke modificado, com velocidade constante de 4.8 km/h e aumento de 3% na inclinação a cada dois minutos. As participantes foram monitoradas durante e após a execução de todo o teste com eletrocardiograma de 12 derivações (Ecafix Cardio Perfect ECG). A pressão arterial (PA) foi mensurada pelo método auscultatório (tensiômetro de coluna de mercúrio, Narcosul, 1400-C) a cada três minutos de exercício. A análise de trocas gasosas foi realizada com o equipamento Medical Graphics - VO2000, utilizando a média dos registros a cada cinco segundos. O teste ergoespirométrico teve características sintoma limitante, em que todas as participantes foram informadas sobre os critérios de interrupção: dor no peito, PA Sistólica (PAS) > 220 mmhg, PA Diastólica (PAD) >115 mmhg, queda da PA e/ou da frequência cardíaca (FC) com o aumento de carga, manifestações físicas de extrema fadiga e alterações no eletrocardiograma. O consumo de oxigênio de pico (VO 2 pico) foi definido
42 E.F. Coelho, F.Z. Werneck, M.R.M. Mainenti, J.R.P. Lima, M. Vaisman como o maior valor do VO 2 atingido no final do teste ergoespirométrico. As seguintes variáveis foram obtidas durante o exercício: perceção subjetiva de esforço (Escala de Borg), ventilação-minuto (VE), consumo de oxigênio (VO2), produção de CO 2 (VCO 2 ), equivalente ventilatório para O 2 e CO 2 (VE/VO 2 e VE/VCO 2 ), razão ventilatória (VCO 2 /VO 2 ), FC, PAS e PAD. Duas variáveis submáximas foram utilizadas na análise da eficiência ventilatória: o VE/VCO 2 slope e o OUES. O VE/VCO 2 slope foi calculado pela regressão linear (VE no eixo y e o VCO 2 no eixo x), através da equação: VE = a.vco 2 + b, sendo a = VE/VCO 2 slope (Chua et al., 1997). O OUES foi calculado a partir da relação logarítmica entre o VO 2 e o VE durante exercício progressivo, dada pela equação: VO 2 = a.ln(ve) + b, onde a = OUES (Baba et al., 1996). Quanto maior o OUES e menor o VE/ VCO 2 slope, maior a eficiência ventilatória. Estas variáveis são adimensionais e foram calculadas usando-se todos os pontos obtidos durante a ergoespirometria. Análise Estatística No estudo transversal, a comparação de médias do grupo de pacientes e do grupo controle foi feita pelo teste t-student para amostras independentes, uma vez atendidos os pressupostos paramétricos. Quando os pressupostos de normalidade e homogeneidade de variâncias não foram atendidos, optou-se pelo teste não-paramétrico de Mann-Whitney. Variáveis categóricas foram analisadas pelo teste Qui-Quadrado. No estudo longitudinal, o efeito da reposição hormonal sobre a resposta ventilatória das pacientes foi avaliado pelo teste t-student, considerando as médias da amplitude de variação (pós - pré) das pacientes tratadas e não tratadas Correlações entre variáveis foram feitas pelo teste de Spearman. Para as análises estatísticas foi utilizado o software SPSS v.16 para Windows, considerando significância <.05. Os resultados são apresentados como média ± desviopadrão. RESULTADOS As características principais do grupo de pacientes e do grupo controle estão expostas na Tabela 1. Não houve diferença entre os grupos quanto à idade, variáveis antropométricas e VO 2 pico, assim como para o status de tabagismo, sedentarismo e menopausa. Por Tabela 1. Características principais do grupo com hipotireoidismo subclínico (HS) e sem comprometimento tireoidiano (Grupo Controle) Variáveis Mulheres com HS Grupo Controle (n = 23) (n = 21) p Idade (anos) 44.2 ± 7.8 41.5 ± 8.9.29 Massa corporal (kg) 70.3 ± 15.0 65.0 ± 11.0.19 Estatura (m) 1.57 ± 0.07 1.58 ± 0.06.53 TSH (µui/l) 7.4 ± 2.1 1.5 ± 0.6.00* T4L (ng/dl) 1.1 ± 0.2 1.2 ± 0.2.04* Tabagismo (sim/não/ex-fumante) 3 / 14 / 6 5 / 12 / 4.61 Menopausa (sim/não) 8 / 15 6 / 15.66 Sedentarismo (sim/não) 18 / 5 18 / 3.52 VO 2 pico (ml/kg/min) 29.7 ± 9.7 32.7 ± 9.6.30 OUES 1442.4 ± 613.3 1322.4 ± 381.1.44 VE/VCO 2 slope 19.0 ± 4.5 20.5 ± 3.8.24 Nota: Variáveis contínuas: média ± desvio-padrão testados pelo teste t-student; Variáveis categóricas: frequência testada pelo teste χ²; *diferença significativa pelo teste Mann-Whitney; OUES: Inclinação da eficiência do consumo de oxigênio; VE/VCO 2 slope: inclinação da relação entre a ventilação e a produção de dióxido de carbono.
Eficiência ventilatória no hipotireoidismo 43 outro lado, as pacientes apresentaram maior nível de TSH e nível de T4L mais baixo quando comparadas ao grupo controle. Quanto à eficiência ventilatória, não foi observada diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Na Figura 1, observa-se a comparação do VE/VCO 2 slope do grupo de pacientes com HS e do grupo controle, a partir do ajuste dos pontos médios de cada grupo. Nas pacientes com HS, verificou-se correlação positiva e estatisticamente significativa entre VO 2 pico (L/min) e OUES (r =.82, p <.01, n = 23) e correlação negativa entre VO 2 pico (L/min) e VE/VCO 2 slope (r = -.49, p <.05, n = 23). Figura 1. Eficiência ventilatória (VE/VCO2 slope) de pacientes com hipotireoidismo subclínico (n = 23) e de mulheres sem comprometimento tireoidiano - Grupo Controle (n = 21). Ajuste dos pontos médios de cada grupo. Diferenças não significativas (p >.05) valores de referência (decréscimo médio = 4.1 mui/l, p =.01) e aumentou os níveis de T4L (aumento médio de 0.29 ng/dl, p =.02), mas ainda dentro dos valores de referência. Já nas pacientes não tratadas com L-T4 não foram observadas nenhuma alteração significativa nos valores hormonais (TSH pré: 7.43 ± 1.95 vs pós: 5.11 ± 2.13; T4L pré: 1.07 ± 0.28 vs pós: 1.18 ± 0.19). Neste grupo, também houve queda no nível de TSH mas mantendo os valores acima do limite de normalidade. Não foram observadas diferenças significativas nas variáveis de pico do teste ergoespirométrico: Pacientes tratadas: VO 2 pico (pré: 30.1 ± 9.6 pós: 23.8 ± 6.7 ml/kg/min); Inclinação pico atingida (pré: 14.6 ± 2.7 pós: 14.4 ± 3.2 %); Duração pico alcançada (pré: 9.4 ± 3.3 pós: 9.6 ± 2.7 min); Pacientes não tratadas: VO 2 pico (pré: 29.3 ± 10.2 pós-: 27.2 ± 10.0 ml/kg/min); Inclinação pico atingida (pré: 14.8 ± 5.0 pós: 15.3 ± 3.8 %); Duração pico alcançada (pré: 10.4 ± 4.4 pós: 10.5 ± 2.8 min). Por outro lado, após o período de intervenção, as pacientes tratadas apresentaram aumento na VE/VCO 2 slope quando comparadas as pacientes não tratadas Figura 2. No estudo longitudinal, a randomização da amostra garantiu condições similares pré-teste entre as pacientes tratadas com L-T4 e as pacientes não tratadas nas variáveis: idade, peso, TSH, T4L, sedentarismo, status de menopausa e hábito de fumar. Após o período de intervenção, não foram observadas diferenças significativas entre os grupos para estas variáveis. O intervalo de tempo entre a randomização e a segunda avaliação depois de seis meses de eutireoidismo atingido foi de 11 ± 2.7 meses para as pacientes tratadas e de 9.8 ± 2.7 meses para as pacientes não tratadas. Nas pacientes tratadas com L-T4, a reposição hormonal normalizou os níveis de TSH para os Figura 2. Boxplots (mediana, 1º e 3º quartis) da inclinação da curva de eficiência ventilatória (VE/VCO 2 slope) durante o exercício em pacientes com hipotireoidismo subclínico tratadas com L-T4 (n = 11) e não tratadas (n = 12). Diferença significativa na média pós-pré entre os grupos (p =.03) Os valores médios observados foram: Pacientes tratadas (pré: 17.2 ± 2.8 pós: 21.8
44 E.F. Coelho, F.Z. Werneck, M.R.M. Mainenti, J.R.P. Lima, M. Vaisman ± 3.6) e Pacientes não tratadas (pré: 20.6 ± 5.6 pós: 19.8 ± 3.2). Apesar deste aumento, o valor médio observado no pós-teste das pacientes tratadas não diferiu do valor encontrado no grupo controle de mulheres sem comprometimento tireoidiano (Pacientes tratadas: 21.8 ± 3.6 vs Grupo controle: 20.5 ± 3.8). Quanto ao OUES, não houve mudanças estatisticamente significativas entre as pacientes tratadas e não tratadas com L-T4 Figura 3. Os valores médios observados foram: Pacientes tratadas (pré: 1575 ± 543 pós: 1046 ± 420) e Pacientes não tratadas (pré: 1320 ± 671 pós: 1280 ± 386). Figura 2. Boxplots (mediana, 1º e 3º quartis) da inclinação da eficiência do consumo de oxigénio (OUES) durante o exercício em pacientes com hipotireoidismo subclínico tratadas com L-T4 (n = 11) e não tratadas (n = 12) (p >.05) DISCUSSÃO Os resultados encontrados no presente estudo mostraram que a eficiência ventilatória (OUES e VE/VCO 2 slope) de pacientes com HS durante o exercício é similar à de mulheres sem comprometimento tireoidiano e que a reposição hormonal com L-T4 não melhora a resposta ventilatória destes pacientes durante o esforço. Observou-se ainda associação entre a OUES e o VE/VCO 2 slope com o VO 2 pico. Estes achados sugerem ausência de impacto detetável do HS na eficiência ventilatória durante o esforço, bem como de benefício da reposição hormonal sobre este indicador da capacidade funcional. Existe uma crescente produção científica sobre o impacto do HS na capacidade funcional. Os estudos mostram que os pacientes com HS apresentam no esforço máximo: menores valores de VO2pico (Monzani et al., 1997; Caraccio et al., 2005), FCpico (Coelho et al., n.d) e fração expirada de O 2 pico (Mainenti, Teixeira, Oliveira, & Vaisman 2007), além de menor duração e inclinação ao final do teste incremental (Coelho et al., sd; Mainenti et al., 2007) e menor resposta inotrópica (Brenta et al., 2003; Coelho et al., sd; Mainenti et al., 2007). No limiar anaeróbio, são observados menores valores de VO 2, pulso de oxigênio e carga de trabalho (Kahaly, 2000); já em cargas absolutas de trabalho, estes pacientes apresentam maior FC e quociente respiratório (Caraccio et al., 2005), bem como maior acúmulo de lactato e pior metabolismo oxidativo (Monzani et al., 1997). Durante a recuperação pós-esforço, alguns estudos não mostram diferenças (Caraccio et al., 2005), enquanto outros demonstram menor queda da pressão arterial diastólica (Mainenti et al., 2007) e cinética mais lenta da ventilação (Coelho et al., sd). Em razão dessas evidências, era de se esperar uma menor eficiência ventilatória (maior VE/VCO2 slope e menor OUES) nas pacientes com HS em relação ao grupo controle, o que não aconteceu no presente estudo. Uma possível explicação para os resultados encontrados é que o grau da doença (estágio brando) não é capaz ainda de provocar alterações significativas nos indicadores da eficiência ventilatória durante o esforço. Os valores de VE/VCO 2 slope observados em nossas pacientes (média = 19) está bem abaixo dos valores preconizados como resposta ventilatória ineficiente (>34) ou de risco (>40) (Arena et al., 2007). De fato, em pacientes cardíacos, vários estudos comprovam que este indicador está diretamente relacionado à severidade da doença (Chua et al., 1997; Myers et al., 2009; Tabet et al., 2003). Quanto ao OUES, novos estudos ainda são necessários em relação a valores normativos
Eficiência ventilatória no hipotireoidismo 45 (Arena et al., 2007), porém chama atenção o fato de que os valores encontrados no presente estudo (média = 1442) são menores do que aqueles observados em pacientes cardíacos (Baba et al., 1996; Baba et al., 2010; Van Laethem et al., 2005). Como o OUES indica o quão eficiente o oxigênio é extraído pelos pulmões e usado pelos músculos, este achado corrobora os estudos que demonstram baixa tolerância ao esforço no HS, embora pela característica subclínica da doença não fosse de se esperar valores tão baixos quando comparados a pacientes com doenças mais graves. A correlação positiva entre OUES e VO 2 pico encontrada neste estudo corrobora os achados da literatura (Baba et al., 1996; Baba et al, 2010; Van Laethem et al., 2005). O OUES agrega num simples índice fatores cardiovascu-lares e periféricos que determinam o consumo de oxigênio assim como fatores pulmonares que influenciam a resposta ventilatória ao exercício (Van Laethem et al., 2005), sendo uma ferramenta útil para estimar a tolerância ao esforço (Baba et al., 2010). Uma segunda observação quanto aos resultados encontrados é que, diferente de outros estudos, pacientes e controles foram pareados quanto ao nível de atividade física, uma vez que a aptidão física influencia as respostas cardiopulmonares ao exercício. Dessa maneira, testou-se especificamente o efeito da doença, na comparação das respostas cardiopulmonares entre as pacientes e o grupo controle. Em pacientes chagásicos, por exemplo, foi observada diferença significativa no VE/VCO2 slope dos pacientes apenas quando foram estratificados pelo valor do VO 2 pico, confirmando a hipótese de que a eficiência ventilatória está diretamente relacionada à aptidão física do indivíduo (Oliveira & Pedrosa, 2006). Pacientes que apresentam maior VE/VCO 2 slope necessitam de maior esforço ventilatório para eliminar a mesma quantidade de CO 2 produzido quando comparados a indivíduos com maior aptidão. Quanto ao efeito do tratamento com L-T4 sobre a capacidade funcional, alguns estudos verificaram que a resposta da função sistólica e diastólica ao esforço, quando medidas pela ventriculografia e/ou ecocardiografia, melhorou após o tratamento hormonal (Arem et al., 1996; Brenta et al., 2003; Kahaly, 2000). Os principais processos fisiológicos que podem explicar um melhor desempenho no exercício após a normalização do TSH são o aumento da contratilidade miocárdica e a melhora da função vascular, provavelmente devido à regularização da atividade de algumas enzimas influenciadas por hormônios tireoidianos (Monzani et al., 2001). Entretanto, estudos recentes que utilizaram a ergoespirometria demonstram resultados contraditórios. Quando analisados parâmetros máximos (VO 2 máx ou VO 2 pico ou Cargamáx), alguns estudos mostram que a reposição hormonal é eficaz na melhora da capacidade funcional (Kahaly, 2000), enquanto outros não (Caraccio et al., 2005; Coelho et al., 2011b; Mainenti et al., 2009). Já em relação ao desempenho submáximo, há evidência de que o uso de L-T4 melhore o desempenho cardiopulmonar (Kahaly, 2000; Mainenti et al., 2009) ou produza apenas ligeira melhora (Arem et al., 1996; Brenta et al., 2003). O tratamento medicamentoso também parece trazer melhorias na capacidade de reserva cardiopulmonar (Kahaly, 2000; Mainenti et al., 2010). Resultados anteriores do nosso grupo de pesquisa demonstraram melhorias na VE, VO2 e na FC em intensidade submáxima (5 minuto do exercício) para pacientes tratadas (Mainenti et al., 2009), mas por outro lado nenhuma mudança na cinética das trocas gasosas durante o exercício (Coelho et al., 2011b) e nem na recuperação (Coelho et al., sd; Mainenti et al., 2010). Diante do exposto, parece que existem variáveis relacionadas à capacidade funcional mais propensas aos efeitos adversos do HS bem como aos benefícios da reposição hormonal, diferentemente da eficiência ventilatória. A análise das respostas ventilatórias ao esforço em pacientes com HS pode contribuir para o
46 E.F. Coelho, F.Z. Werneck, M.R.M. Mainenti, J.R.P. Lima, M. Vaisman melhor entendimento da capacidade funcional destes pacientes, agregando valor na identificação de indicadores para diagnósticos e prognósticos sem a necessidade de realização de testes máximos. Neste sentido, nosso estudo é pioneiro e precursor de novas pesquisas nesta área. Uma das vantagens da análise do VE/VCO 2 slope e do OUES é a possibilidade de serem calculados por meio do exercício submáximo e são sensíveis aos efeitos do treinamento físico (Kemps et al., 2009). Testes submáximos têm se tornado uma alternativa na avaliação da capacidade funcional de pacientes com baixa tolerância ao esforço devido a três motivos principais: 1) esforços submáximos são representativos da intensidade da maioria das atividades diárias dos pacientes, ao contrário do esforço máximo ou de pico; 2) pacientes com baixa tolerância ao esforço na maioria das vezes interrompem o teste antes de alcançarem de fato o seu esforço máximo ou mesmo até o limiar anaeróbio; e 3) testes submáximos independem da motivação do paciente e de interpretações subjetivas do avaliador em relação ao ponto final do teste. Novos estudos são necessários para investigar a influência de diferentes níveis de TSH nas respostas ventilatórias ao esforço no HS, uma vez que tem sido demonstrada associação direta deste hormônio com a produção de lactato (Caraccio et al., 2005). Da mesma maneira, variáveis como a aptidão física e o tempo de eutireoidismo devem ser investigadas nas respostas ventilatórias ao esforço. Outra importante lacuna na literatura diz respeito ao efeito do treinamento físico em pacientes com HS. Estes estudos fornecerão novos conhecimentos que poderão auxiliar profissionais da saúde na indicação do tratamento medicamentoso e na prescrição de exercícios físicos para estes pacientes. Limitações deste estudo incluem o pequeno tamanho amostral e a falta de um grupo placebo na análise longitudinal. Pelos resultados encontrados, conclui-se que pacientes com HS apresentam eficiência ventilatória (VE/VCO 2 slope e OUES) semelhante à de mulheres sem comprometimento tireoidiano e que, sob o ponto de vista clínico, o tratamento com L-T4 não apresenta modificações significativas na eficiência ventilatória destas pacientes. O caráter subclínico da doença tireoidiana provavelmente não seja ainda suficiente para comprometer a eficiência ventilatória dos pacientes durante o exercício, considerando as variáveis analisadas. Agradecimentos: Nada a declarar. Conflito de Interesses: Nada a declarar. Financiamento: Nada a declarar. REFERÊNCIAS Arem, R., Rokey, R., Kiefe, C., Escalante, D.A., & Rodriguez, A. (1996). Cardiac systolic and diastolic function at rest and exercise in subclinical hypothyroidism: Effect of thyroid hormone therapy. Thyroid, 6, 397-402. Arena, R., Myers, J., & Guazzi, M. (2008). The clinical and research applications of aerobic capacity and ventilatory efficiency in heart failure: an evidence-based review. Heart Failure Reviews, 13, 245-269. Arena, R., Myers, J., Williams, M.A., Gulati, M., Kligfield, P., Balady, G.J., et al. (2007). Assessment of functional capacity in clinical and research settings: A scientific statement from the American Heart Association Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention of the Council on Clinical Cardiology and the Council on Cardiovascular Nursing. Circulation, 116, 329-343. Baba, R., Nagashima, M., Goto, M., Nagano, Y., Yokota, M., Tauchi, N., et al. (1996). Oxygen uptake efficiency slope: a new index of cardiorespiratory functional reserve derived from the relation between oxygen uptake and minute ventilation during incremental exercise. Journal of the American College of Cardiology, 28, 567-572.
Eficiência ventilatória no hipotireoidismo 47 Baba, R., Tsuyuki, K., Yano, H., Ninomiya, K., & Ebine, K. (2010). Robustness of the oxygen uptake efficiency slope to exercise intensity in patients with coronary artery disease. Nagoya Journal of Medical Science, 72, 83-89. Biondi, B., & Cooper, D.S. (2008). The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction. Endocrine Reviews, 29, 76-131. Brenta, G., Mutti, L.A., Schnitman, M., Fretes, O., Perrone, A., & Matute, M.L. (2003). Assessment of left ventricular diastolic function by radionuclide ventriculography at rest and exercise in subclinical hypothyroidism, and Its response to L-Thyroxine Therapy. The American Journal of Cardiology, 91, 1327-1330. Caraccio, N., Natali, A., Sironi, A., Baldi, S., Frascerra, S., Dardano, A. et al. (2005). Muscle metabolism and exercise tolerance in subclinical hypothyroidism: A controlled trial of levothyroxine. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 90, 4057-4062. Chua, T.P., Ponikowski, P., Harrington, D., Anker, S.D., Webb-Peploe, K., Clark, A.L., et al. (1997). Clinical correlates and prognostic significance of the ventilatory response to exercise in chronic heart failure. Journal of the American College of Cardiology, 29, 1585-1590. Coelho, E.F., Werneck, F.Z., Lima, R.Q., Mainenti, M.R.M., Teixeira, P.F., & Vaisman, M. (sd). Prolonged kinetics of recovery of ventilation after exercise in patients with subclinical hypothyroidism. Manuscrito não publicado. Coelho, E.F., Werneck, F.Z., Mainenti, M.R.M., Oliveira, F.P., & Vaisman, M. (2011a). Effort intolerance in subclinical hypothyroidism: Implications in physical training prescription. The FIEP Bulletin, 81, 153-156. Coelho, E.F., Werneck, F.Z., Mainenti, M.R.M., Oliveira, F.P., & Vaisman, M. (2011b). Impact of levothyroxine replacement on oxygen uptake kinetics during exercise in subclinical hypothyroidism patients. The FIEP Bulletin, 81, 157-161. Kahaly, G.J. (2000). Cardiovascular and atherogenic aspects of subclinical hypothyroidism. Thyroid, 10, 665-679. Kahaly, G.J., Kampmann, C., & Mohr-Kahaly, S. (2002). Cardiovascular hemodynamic and exercise tolerance in thyroid disease. Thyroid, 12, 473-481. Kemps, H.M., Schep, G., Thijssen, E.J., De Vries, M.L., Zonderland, M.L., & Doevendans, P.A.F. (2009). Oxygen uptake kinetics in chronic heart failure: clinical and physiological aspects. Netherland Heart Journal, 17, 238-244. Klein, I., & Danzi, S. (2007). Thyroid disease and the heart. Circulation, 116, 1725-1735. Mainenti, M.R.M., Teixeira, P.F.S., Oliveira, F.P., & Vaisman, M. (2007). Impact of subclinical hypothyroidism in cardiopulmonary response during effort and its recovery. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, 51, 1485-1492. Mainenti, M.R.M., Teixeira, P., Oliveira, F.P., & Vaisman, M. (2010). Effect of hormone replacement on exercise cardiopulmonary reserve and recovery performance in subclinical hypothyroidism. Brazilian Journal of Medical and Biological Research, 43, 1095-1101. Mainenti, M.R.M., Vigário, P.S., Teixeira, P.F., Maia, M.D., Oliveira, F.P., & Vaisman, M. (2009). Effect of levothyroxine replacement on exercise performance in subclinical hypothyroidism. Journal of Endocrinological Investigation, 32, 470-473. Monzani, F., Caraccio, N., Siciliano, G., Manca, L., Murri, L., & Ferrannini, E. (1997). Clinical and biochemical features of muscle dysfunction in subclinical hypothyroidism. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 82, 3315-3318. Monzani, F., Di Bello, V., Caraccio, N., Bertini, A., Giorgi, D., Giusti, C., et al. (2001). Effect of levothyroxine on cardiac function and structure in subclinical hypothyroidism: A double blind, placebo-controlled study. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 86, 1110-1115. Myers, J., Arena, R., Oliveira, R. B., Bensimhon, D., Hsu, L., Chase, P., et al. (2009). The lowest VE/VCO2 ratio during exercise as a predictor of outcomes in patients with heart failure. Journal of Cardiac Failure, 15, 756-62. Oliveira, F.P., & Pedrosa, R.C. (2006). Ventilatory response during exercise among chronic Chagas cardiopathy patients. São Paulo Medical Journal, 124, 280-284. Sichieri, R., Baima, J., Marante, T., Vasconcellos, M.T.L., Moura, A.S. & Vaisman, M. (2007). Low prevalence of hypothyroidism among black and Mulatto people in a population-based study of Brazilian women. Clinical Endocrinology, 66, 803-807. Tabet, J.Y., Beauvais, F., Thabut, G., Tartière, J. M., Logeart, D., & Cohen-Solal, A. (2003). A
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