Oftalmologia - Vol. 33: pp. 1-9 Factores de Prognóstico na Vitrectomia no Descolamento de Retina Regmatogéneo Miguel Gomes 1,4, Nuno Correia 1,4, Natália Ferreira 2, 4, Angelina Meireles 3,4 1 Interno Complementar de Oftalmologia 2 Assistente Hospitalar 3 Assistente Hospitalar Graduada 4 Serviço de Oftalmologia do Centro Hospitalar do Porto - Hospital de Santo António RESUMO Objectivo: avaliar factores de prognóstico nos resultados da vitrectomia no descolamento de retina regmatogéneo (DRR). Material e Métodos: estudo retrospectivo de 403 casos de DRR submetidos a vitrectomia, nos anos de 2006 e 2007. Foram analisadas as seguintes variáveis: sexo, idade, localização do DRR, número de rasgadura detectável, estado de faquia, alta miopia, antecedentes de cirurgia refractiva, de traumatismo, de imuno-inflamação ocular, de cirurgia vítreo-retiniana prévia, estado da mácula, grau de proliferação vítreo-retiniana (PVR) e tipo de tamponamento. Resultados: cerca de 64% dos doentes eram do sexo masculino mas a taxa de sucesso anatómico foi sobreponível em ambos os sexos. Os doentes com idade inferior a 20 anos e superior a 60 anos obtiveram menor taxa de sucesso anatómico. Os DRR totais obtiveram uma taxa de insucesso maior, seguidos dos descolamentos atingindo apenas os quandrantes inferiores. A taxa de sucesso anatómico foi superior nos pseudofáquicos, nos casos de mácula aplicada, nos graus A ou B de PVR e nos doentes submetidos a vitrectomia e tamponamento com gás. O sucesso anatómico foi inferior nos doentes que referiam sintomas há mais tempo e nos doentes sem rasgadura detectável. As taxas de sucesso nos doentes com alta miopia ou miopia, e naqueles com cirurgia refractiva prévia eram sobreponíveis. Conclusão: os factores de prognóstico anatómico estatisticamente significativos foram o grau de PVR, o tipo de DR e a duração dos sintomas. Foram observadas diferenças na idade, estado macular, pseudofaquia e número de rasgaduras/rasgadura não detectável que não foram estatisticamente significativas. Palavras Chave: Descolamento de retina regmatogéneo; Factores de prognóstico; Sucesso anatómico; Sucesso funcional Introdução Na população geral o descolamento de retina de tipo regmatogéneo (DRR) ocorre em cerca de 12 pessoas por cada 100000 por ano, representando um risco de desenvolver descolamento de aproximadamente 0,6% até aos 60 anos 1. São vários os factores de risco já identificados, entre os quais se destacam a cirurgia de catarata (principalmente quando há complicações), alta miopia, traumatismo ocular, infecções oculares e degeneração em lattice 1. Das alternativas para o tratamento do DRR, a vitrectomia via pars plana (VPP) tem ganho VOL. 33, JANEIRO - MARÇO, 2009 1
Miguel Gomes, Nuno Correia, Natália Ferreira, Angelina Meireles cada vez mais adeptos nos últimos anos, desde a sua introdução em 1970 por Robert Machemer 2. Passou de um procedimento utilizado somente nos casos mais complicados, para o principal método cirúrgico em muitos centros. As suas principais vantagens são a possibilidade de procurar internamente rasgaduras não detectadas no pré-operatório, permitir libertar tracções vítreo- -retinianas, facilitar uma mais rápida reaplicação da mácula 3 e permitir a retinopexia laser descrita como sendo menos indutora de PVR 4,5. No entanto, a VPP está ainda associada a um número considerável de redescolamentos e resultados visuais pouco satisfatórios. Estudos mostram que cerca de 15% dos doentes têm redescolamento após a primeira VPP e em 5% não é possível aplicar total e definitivamente a retina 6. Minihan et al demonstraram que a taxa de sucesso anatómico, tanto primário como final, em 1999 era semelhante aos resultados divulgados 20 anos antes 7. O objectivo do presente trabalho é avaliar quais os factores pré e per-operatórios que influenciam tanto o prognóstico visual como o prognóstico anatómico dos doentes com DRR operados por VPP. Material e Métodos Foi feita uma análise retrospectiva dos 416 processos clínicos dos doentes com o diagnóstico de DRR e tratados no Centro Hospitalar do Porto, durante os anos de 2006 e 2007. Foram excluídos os doentes submetidos a cirurgia combinada ou extra-ocular, bem como aqueles com seguimento inferior a 2 meses. Desta análise obtiveram-se 403 olhos de 399 doentes com DRR os quais foram submetidos a vitrectomia via pars plana 20-gauge com o sistema de visualização tipo wide-angle. O tamponamento usado foi o gás (C 3 F 8 ou SF 6 ) ou o silicone (1000 ou HD) e a retinopexia foi efectuada com endolaser e/ou criopexia externa em redor das rasgaduras identificadas e/ou zonas suspeitas de fragilidade. A decisão para realização de VPP, o tipo de tamponamento e o método de retinopexia foi baseado nos critérios individuais de cada cirurgião. Os dados clínicos pré-operatórios recolhidos foram os seguintes: idade, sexo, duração dos sintomas, antecedentes oftalmológicos (cirurgia refractiva, cirurgia vítreo-retiniana, traumatimo ocular, imuno-inflamação), estado fáquico (fáquico, afáquico, pseudofáquico), erro refractivo (alta miopia > 6D), extensão/localização do DRR, estado da mácula, presença de rasgaduras, proliferação vítreoretiniana (PVR), melhor acuidade visual corrigida (MAVC) e tempo decorrido do diagnóstico até à cirurgia. Os doentes foram estratificados de acordo com: O estado da mácula (aplicada ou não aplicada). A existência de PVR (com ou sem) e considerou-se PVR nas situações em que se verificou a presença de PVR grau C ou D. A extensão/localização do DRR foi dividida da seguinte forma: descolamento superior se um ou ambos os quadrantes superiores estava(m) atingido(s); descolamento inferior se um ou ambos os quadrantes inferiores estava(m) atingido(s); descolamento temporal se os 2 quadrantes temporais estavam atingidos; descolamento nasal se os 2 quadrantes nasais estavam atingidos; descolamento total quando 3 ou mais quadrantes estavam atingidos. Os dados pós-operatórios analisados incluíram o estado da retina (totalmente aplicada ou não), a necessidade de re-operações e a MAVC na última avaliação. Foram definidas duas categorias para o sucesso anatómico: retina aplicada e retina não aplicada. Foi considerado sucesso anatómico quando à data da última observação a retina se apresentava completamente aplicada. As acuidades visuais foram recolhidas de acordo com a escala de Snellen, sendo considerado como sucesso funcional uma MAVC na última observação igual ou superior a 2/10. Método estatístico A análise estatística foi realizada com o auxílio do SPSS (versão 15.0; Inc, Chicago, Illinois). Estatística descritiva foi usada para os dados 2 OFTALMOLOGIA
Factores de Prognóstico na Vitrectomia no Descolamento de Retina Regmatogéneo demográficos e oculares. As variáveis categóricas foram analisadas usando o qui-quadrado ou teste de Fisher e para as variáveis contínuas o teste-t de Student. As variáveis analisadas foram correlacionadas com o sucesso anatómico com uma só cirurgia, com o sucesso anatómico final e com o sucesso visual. O tempo decorrido entre a primeira cirurgia e o redescolamento ou o último follow-up, permitiu construir curvas de sobrevivência com o auxílio do teste de Kaplan-Meier. A presença de um valor de p <0,05 foi definido como estatisticamente significativo. Resultados Dados pré-operatórios Dos 399 doentes operados com média de idades de 58,4±15,3 (intervalo: 6-84 anos), 259 (64,75%) eram do sexo masculino, com percentagem semelhante entre olhos direitos e esquerdos (49,1% vs 50,9%). Dos 403 olhos submetidos a cirurgia, 277 (68,7%) eram fáquicos, 9 (2,2%) eram afáquicos, 117 (29%) eram pseudofáquicos, dos quais, 49,3% apresentavam complicações de cirurgia de catarata. A miopia inferior a 6 dioptrias e a alta miopia foram encontradas em 44 (10,9%) e 71 (17,7%) dos casos, respectivamente. Em 20 olhos (4,9%) havia evidência de laser retiniano prévio e em 7 (1,7%) antecedentes de uveíte. Dos doentes com cirurgia refractiva anterior, 7 (1,7%) tinham sido submetidos a lasik e 3 (0,7%) a implantação de lente intraocular. Em 34 (8,4%) olhos havia história de pelo menos uma cirurgia vítreoretiniana prévia. História de traumatismo, como possível factor etiológico ou contribuindo para o aparecimento de DRR foi encontrada em 28 (6,9%) olhos. Os sintomas (miodesópsias, fotopsias ou diminuição da AV) tinham tido início, em 183 casos (58,1%), há menos de uma semana. Em 30 (7,4%) olhos os sintomas estavam presentes há mais de duas semanas. Uma acuidade visual (AV) igual ou superior a 2/10 foi encontrada em 80 (19,8%) olhos, enquanto que 162 (43,5%) tinham visão de vultos ou contagem de dedos; a visão reduzida a percepção luminosa estava presente em 90 (22,3%) olhos. Em relação à extensão do DRR, o superior foi encontrado em 140 (36,5%) olhos, total em 90 (23,4%), inferior em 87 (22,7%) e temporal em 57 (14,8%) dos olhos. O envolvimento macular aquando do diagnóstico foi encontrado em 283 (70,2%) olhos. A PVR grau C ou D foi observada em 67 (16,7%) casos, sendo mais frequente nos descolamentos totais (46,7%) e inferiores (14,9%), e doentes com sintomas há mais de uma semana (7-14 dias: 21,5%; 15-30 dias: 21,6%; mais de 30 dias: 56,7%). Em 16 (4%) olhos não foi possível encontrar nenhuma rasgadura e em 11 (2,7%) casos foram observadas rasgaduras gigantes. Nos doentes pseudofáquicos (117 olhos) a percentagem de olhos sem rasgadura evidente foi de 7,0%, descendo para 2,2% nos doentes fáquicos (277 olhos). Em 386 (95,7%) dos olhos a cirurgia foi efectuada até ao 4.º dia do diagnóstico, enquanto que 17 (4,2%) olhos esperaram mais tempo. O C 3 F 8 foi o tipo de tamponamento mais vezes utilizado (278 olhos 68,9%), logo seguido do silicone 1000 (92 olhos 22,8%) e do SF 6 (28 olhos 6,9%). Em 4 olhos utilizou- -se o silicone pesado. O silicone 1000 e o pesado foram utilizados em 74,6% dos casos de PVR C ou D e em 13,7 dos casos com PVR de grau inferior ao C ou sem PVR. Resultados pós-operatórios O seguimento médio desta população foi de 9,37±6,34 meses. Registou-se um sucesso anatómico primário de 75,7% e o sucesso anatómico final foi de 94%. Quando houve redescolamento após a primeira cirurgia, em 86,5% dos casos, ele ocorreu até ao 3 mês de seguimento. O número médio de cirurgias realizadas foi de 1,35±0,74. Em 63,2% dos olhos a AV final era igual ou superior a 2/10, e 30,3% apresentavam AV igual ou superior a 5/10; 9,8% dos doentes perderam linhas de AV e 1,7% dos olhos ficaram amauróticos. VOL. 33, JANEIRO - MARÇO, 2009 3
Miguel Gomes, Nuno Correia, Natália Ferreira, Angelina Meireles Sexo, olho e idade Nas mulheres o sucesso anatómico com uma única cirurgia foi de 78,3% e nos homens de 73,9% (p=0,396) e o final foi de 94,4% versus 93,8% (p=0,494) respectivamente. O sucesso funcional foi de 64,8% nas mulheres e 62,0% nos homens (p=0,644). Em 14 olhos esquerdos e em 10 olhos direitos foi impossível reaplicar a retina, sendo que a taxa de reaplicação após a primeira cirurgia foi de 71,6% e 79,7% (p=0,038) e no final do seguimento foi de 93,1% e 94,9% (p=0,294) respectivamente. A percentagem de olhos a atingir o sucesso visual definido foi semelhante em ambos, representando 62,5% e 63,5% respectivamente (p=0,911). O sucesso anatómico primário foi inferior em doentes com trinta anos ou menos (55,6%) e naqueles com mais de 60 anos (71,5%), passando para 88,9% e 91,9% nestes grupos etários, no fim do follow-up; nas décadas intermédias esse valor variou entre 80% e 82,5% na cirurgia primária, e 95% e 97,9% no fim do follow-up. Nenhum dos doentes com menos de 20 anos ficou com AV final igual ou superior a 2/10, sendo que nas outras faixas etárias variou entre 55,6% (grupo 20-30 anos) e 67,8% (grupo 50-60) (p=0,084). Duração dos sintomas Os doentes cujo diagnóstico foi feito até uma semana apresentaram maior taxa de reaplicação retiniana tanto inicial (83,0%) como final (97,3%). Para aqueles que esperaram mais de 30 dias, o sucesso anatómico inicial foi de 53,3% e o final de 76,7%. À medida que o tempo para o diagnóstico foi aumentando o sucesso cirúrgico foi diminuindo com valores estatisticamente significativos (p<0,001 e =0,003 respectivamente). Também a percentagem relativa de doentes com visões finais inferiores a 2/10 aumenta à medida que aumenta o tempo até o diagnóstico: 29,8% para os que esperam menos de 7 dias, contra os 72% para aqueles que esperam mais de 30 dias (p<0,001). Antecedentes de laser retiniano, cirurgia refractiva, traumatismo ocular e uveíte Todos os olhos (20) com história prévia de laser ficaram com a retina aplicada, apesar de 4 terem necessitado de mais do que uma cirurgia. Em 12 (63,2%) destes casos foi obtido sucesso funcional. Dos 10 olhos submetidos a cirurgia refractiva, 9 ficaram com a retina colada com apenas uma cirurgia e 1 necessitou de mais cirurgias para obter a reaplicação. Só 1 caso não melhorou a sua AV. Cinco dos 28 olhos com antecedentes de traumatismo ocular ficaram com a retina descolada (p=0,019), e 6 necessitaram de mais do que uma cirurgia. Metade ficou com uma AV de 2/10 ou mais. Quanto aos olhos com história de episódios de uveíte, 4 olhos ficaram colados com uma cirurgia e 2 com duas ou mais (p=0,352). Num caso não foi possível reaplicar a retina. 80% dos doentes com a retina aplicada ficaram com visão inferior a 2/10, mas só 1 perdeu linhas de AV. Antecedentes de cirurgia vítreorretiniana O sucesso anatómico inicial nos doentes com história de cirurgia vítreorretiniana prévia foi de 67,6% (p=0,174) e o final de 91,2% (p=0,330). A AV pós-operatória de 2/10 ou superior foi registada em 62,1% dos doentes (p=0,526). Estado refractivo Os míopes e altos míopes apresentaram um sucesso anatómico inicial de 88,4% e 78,9%, subindo para 97,7% e 97,2% de sucesso final. Nos não míopes o sucesso inicial foi de 72,7% e o final de 92,0%. A AV final de 2/10 ou mais foi observada em 86,8% dos míopes, 58,5% dos altos míopes e 60,7% dos não míopes. Estado de faquia Em 7 olhos pseudofáquicos e num caso de afaquia foi impossível aplicar definitivamente a 4 OFTALMOLOGIA
Factores de Prognóstico na Vitrectomia no Descolamento de Retina Regmatogéneo retina. Nos pseudofáquicos o sucesso com uma única cirurgia foi de 76,9% e 94% no final do seguimento; nos afáquicos foi de 66,7% e 88.9% respectivamente. Quanto aos doentes fáquicos, 75,3% ficaram com a retina aplicada com apenas uma cirurgia e 94,0% com duas ou mais cirurgias. Só 3 doentes dos 9 afáquicos vitrectomizados ficaram com AV final igual ou superior a 2/10, mas todos eles melhoraram ou mantiveram a mesma AV pré-operatória. O grupo dos pseudofáquicos foi o que apresentou maior percentagem de doentes com sucesso visual (68,0%). No grupo fáquico, o mesmo sucesso foi atingido por 61,0% dos olhos. Extensão / localização do DRR Verificou-se que os descolamentos totais e inferiores foram aqueles que apresentaram as piores taxas de reaplicação da retina com uma cirurgia (58,9% e 71,3% respectivamente). Os descolamentos temporais (87,7%), nasais (83,3%) e superiores (82,1%) foram os que tiveram melhor prognóstico cirúrgico (p<0,001). Em 15 olhos com descolamento total e em 6 olhos com descolamento inferior não foi possível aplicar definitivamente a retina. 64,0% dos olhos com descolamento total e 40,0% dos olhos com descolamento inferior ficaram com AV menor que 2/10. O sucesso funcional definido foi atingido em 72,3% dos descolamentos temporais, 78,2% dos descolamentos superiores e 83,3% dos nasais (p<0,001). Estado da mácula O sucesso anatómico inicial e final dos descolamentos sem atingimento macular foi de 82,3% e 99,1% enquanto que os que tinham descolamento da mácula foi de 72,8% e 93,3% (p=0,047 e 0,006) respectivamente. Em 80% dos doentes com mácula aplicada foi atingido o sucesso funcional definido, enquanto que só 56,8% dos que tinham a mácula atingida o obtiveram (p<0,001). PVR Dos DRR com PVR grau C ou D, 58,2% ficaram com a retina aplicada após a primeira cirurgia, sendo que em 13 olhos não foi possível aplicar a retina apesar das cirurgias. Nos outros DRR o sucesso primário foi de 79,1% e o final de 96,7% (p<0,001). Em 29,8% dos casos com PVR maior ou igual a C e em 69,9% dos casos com PVR de menor gravidade ou sem PVR a AV final foi de 2/10 ou superior (p<0,001). Rasgaduras visíveis Todos os olhos com rasgaduras não detectadas tinham a retina aplicada na última avaliação, no entanto 6 olhos (37,5%) precisaram mais do que uma cirurgia. O sucesso anatómico inicial foi de 76,4% se foi encontrada 1 rasgadura, 76,1% para 2 rasgaduras e 82,0% para mais de 2 rasgaduras. Estas diferenças não foram estatisticamente significativas (p=0,419). O sucesso anatómico final foi de 95,4%, 93,8% e 93,9% respectivamente. Em 46,7% daqueles sem rasgadura visível e em 64,8% daqueles com 1 ou mais rasgaduras visíveis foi alcançado o sucesso funcional pré-definido. Dos 11 olhos com rasgadura gigante, 8 ficaram com a retina colada com uma cirurgia, e 3 com duas ou mais cirurgias. Metade ficou com AV de 2/10 ou mais. Tempo para cirurgia 75,7% dos casos que esperaram 4 dias ou menos desde o diagnóstico até ao momento cirúrgico ficaram com a retina reaplicada com uma cirurgia, decrescendo para 63,0% nos doentes que esperaram entre 5 e 7 dias. Em 12 olhos (4,4%) que foram operados no mesmo dia ou no dia seguinte ao diagnóstico não foi possível aplicar definitivamente a retina, subindo para 8,6% daqueles que esperaram entre 2 e 4 dias, e 27,3% daqueles que esperaram entre 5 e 7 dias (p=0,210). A AV pós-operatória igual ou superior a 2/10 foi alcançada em 67,5% dos casos VOL. 33, JANEIRO - MARÇO, 2009 5
Miguel Gomes, Nuno Correia, Natália Ferreira, Angelina Meireles operados até ao dia seguinte do diagnóstico. Para aqueles que foram operados entre o 2.º e o 4.º dia foi de 59,8%, descendo para 50% para os operados após o 4.º dia (p=0,274). Tipo de tamponamento Em 19,8% dos olhos tamponados com C 3 F 8 e em 14,3% tamponados com SF6 a retina redescolou. Quando se utilizou silicone 1000, 58,7% dos olhos ficaram com a retina aplicada. Nos 4 casos em que foi utilizado silicone de alta densidade, só 1 redescolou. A variação na taxa de sucesso anatómico de acordo com o tipo de tamponamento foi estatisticamente significativa (p=0,002) Das variáveis estudadas, e recorrendo ao tempo de sobrevida dado pelo teste de Kaplan & Meier, as que apresentaram valor prognóstico para a taxa de sucesso anatómico foram: lateralidade, duração dos sintomas, tipo de descolamento, PVR e tamponamento. O redescolamento da retina foi diagnosticado entre o 15.º dia e os 13 meses de seguimento (média ± DP 2,07±2,05 meses), ocorrendo nos primeiros dois meses em 84%. Discussão Neste estudo, a taxa de sucesso anatómico primário (75,7%), o sucesso anatómico final (94%), assim como o sucesso funcional (63,2%) é comparável com outros estudos já publicados 8,9. São poucos os estudos que fazem uma análise dos possíveis factores de risco pré-operatórios para falência anatómica e funcional dos doentes submetidos a vitrectomia por DRR. Os factores já descritos como estando associados a menor taxa de reaplicação retiniana são: sexo feminino 10, idade avançada do doente 11, afaquia e pseudofaquia 12, crio ou laser prévios 13, extensão 10 e duração 11 do DR, o atingimento mácular 13, PVR pré-operatória 13, rasgadura não detectável 14, bem como a experiência do cirurgião 15. Os factores que melhor prevêem a AV final em doentes com mácula descolada são a AV pré- -operatória 16,17, o tempo que a mácula esteve descolada 16,18, a altura/espessura do descolamento macular 18 e o grau de miopia 8. Na população estudada existe uma predominância do sexo masculino, com piores taxas de reaplicação da retina e piores AV finais. Contudo, não foi encontrada qualquer diferença estatística quanto ao sucesso visual ou anatómico primário e final. Verificou-se piores resultados anatómicos iniciais e finais para os olhos esquerdos, uma diferença que foi estatisticamente significativa. No entanto, o sucesso funcional foi idêntico independentemente da lateralidade. São possíveis explicações para este facto haver um maior número de olhos esquerdos cujo diagnóstico foi feito 15 dias após o início dos sintomas, com descolamentos totais e com PVR. Apesar de não ser estatisticamente significativo, o sucesso anatómico primário e final foi inferior em doentes com trinta anos ou menos e naqueles com mais de 60 anos, tal como foi encontrado para o sucesso visual. De acordo com a nossa classificação da extensão dos DRR, verificou-se que os superiores e temporais tiveram melhores sucessos anatómicos, enquanto que os inferiores e totais tiveram mais insucessos. Encontrou-se para esta variável uma predictibilidade importante para o sucesso anatómico, sendo o descolamento total o que tem pior prognóstico. Também, quanto ao sucesso funcional, os descolamentos superiores e temporais foram os que tiveram melhor prognóstico. Por outro lado, foram os descolamentos totais que ficaram com piores visões finais. A nossa taxa de recidivas dos descolamentos inferiores é comparável aos descritos pela literatura 19,20. Este maior risco de recidivas, que também encontrámos nos descolamentos totais deve-se provavelmente à maior associação com PVR pré-operatória e à dificuldade de posicionamento. Vários autores têm sugerido, para além do posicionamento rigoroso, associar uma banda extraocular 21,22, utilizar como tamponamento silicone ou silicone pesado 7. Verificou-se existir uma relação directa entre o tempo que os doentes esperaram até procura- 6 OFTALMOLOGIA
Factores de Prognóstico na Vitrectomia no Descolamento de Retina Regmatogéneo rem um oftalmologista e os sucessos anatómico primário e final, já descrita na literatura 11, bem como para o sucesso funcional 8,23. Verificou-se também que existe uma correlação directa entre PVR e a duração de sintomas, o que torna difícil perceber se o mau prognóstico é independente da presença de PVR. Descolamentos antigos representam um problema devido ao mau prognóstico associado 24, que também foi encontrado neste trabalho. No entanto é difícil perceber se o mau prognóstico é independente da presença ou ausência de PVR. O sucesso funcional é menos satisfatório que o resultado anatómico principalmente devido à eventual lesão permanente da função macular. Está descrito que o factor predictivo de sucesso visual é a AV pré-operatória, a qual está intimamente ligada ao estado da mácula 18,23,25. Experiências em animais 26 mostraram que a degenerescência dos fotorreceptores aumenta quanto maior a distância entre a camada do epitélio pigmentado da retina e a camada dos fotorreceptores, efeito já demonstrado mais recentemente por Hagimura et al 27 em estudos com OCT e Ross et al 28 em estudos ecográficos. Estes autores verificaram que a MAVC pré-operatória estava mais afectada em retinas com descolamento macular mais elevado, o que sugere que nestas ocorrem lesões nutricionais irreversíveis. Isto poderia explicar porque é que doentes com descolamentos muito recentes ficam com piores AV finais quando comparados com descolamentos mais antigos. No entanto, o tempo que a mácula esteve descolada também nos parece um factor preponderante para o sucesso visual, tal como sugere Tani et al 18, e Mowatt et al 29. Segundo Burton um descolamento superior a 5 dias está associado a perda progressiva de linhas de AV 25. Contudo, é necessário pensar que existem factores pós-operatórios que influenciam o sucesso funcional como o edema macular cistóide, a formação de membrana epirretiniana, a existência de pregas retinianas e a migração de pigmento 30. Apesar de mais doentes com miopia terem ficado mais vezes com a retina aplicada que os doentes com alta miopia ou mesmo naqueles sem miopia, essa diferença não foi estatisticamente significativa. Também quanto ao sucesso funcional, os doentes com miopias inferiores a 6D ficaram com melhores AV finais quando comparado com os altos míopes e com os doentes não míopes, mas sem significado estatístico. Em relação ao estado fáquico, a percentagem relativa do sucesso anatómico com uma cirurgia foi maior no grupo dos pseudofáquicos do que nos fáquicos, mas o sucesso final foi idêntico. O grupo de afáquicos foi o que teve a maior taxa de falência primária de reaplicação retiniana e de insucessos, mas, a diferença entre estes grupos não foi significativa. Foram os pseudofáquicos que ficaram com melhores visões. Contudo, no grupo dos fáquicos, há vários doentes que desenvolveram ou agravaram a opacidade do seu cristalino, o que condiciona certamente deterioração da sua MAVC. O valor prognóstico do tempo para a cirurgia também foi analisado. Para esta variável, não se registou relação com significado estatístico para o sucesso anatómico inicial e final, no entanto, verificou-se que as piores visões estavam associadas a maior tempo de espera para cirurgia. Quando a mácula no estado pré-operatório estava colada, tanto o sucesso anatómico com uma cirurgia como com duas ou mais foi superior. Contudo, essa diferença não teve significado estatístico para o sucesso primário, mas sim para o sucesso final. Quando se correlaciona com o prognóstico visual os doentes com mácula descolada tiveram resultados estatisticamente piores. A presença de PVR grau C ou D esteve associada a resultados anatómicos e visuais estatisticamente piores que o grupo de doentes sem PVR ou com PVR grau A ou B O sucesso anatómico não foi influenciado pelo facto de não se ter encontrado nenhuma rasgadura durante a cirurgia, pelo número de rasgaduras visíveis ou pela existência de rasgaduras gigantes. O mesmo é verdade para o sucesso visual. No entanto, os casos sem rasgadura detectável foram os que apresentaram menor percentagem relativa de retinas completamente aplicadas com uma cirurgia e menor percentagem de casos com visões finais de 2/10 ou mais. A existência de antecedentes de cirurgia refractiva (procedimentos de ablação da superfície VOL. 33, JANEIRO - MARÇO, 2009 7
Miguel Gomes, Nuno Correia, Natália Ferreira, Angelina Meireles corneana ou implantes de lentes fáquicas) ou vitrectomia prévia não mostraram influenciar estatisticamente o prognóstico anatómico e funcional. O mesmo sucedeu para as variáveis: laser retiniano prévio, traumatismo ocular e uveíte. Este estudo reafirma o valor prognóstico tanto para o sucesso anatómico como funcional a duração dos sintomas, extensão/localização do descolamento, PVR e tamponamento. O tempo para a cirurgia e o estado macular parecem também ser factores de prognóstico para o sucesso funcional. Bibliografia 11. SODHI A, LEUNG LS, DO DV, GOWER EW, SCHEIN OD, HANDA JT.: Recent trends in the management of rhegmatogeneous retinal detachment. Surv Ophthalmol 2008; 53:50-67 12. MINIHAN M, TANNER V, WILLIAMSON TH.: Primary rhegmatogenous retinal detachment: 20 years change. Br J Ophtalmol 2001; 85:546-8 13. WOLFENSBERGER TJ.: Foveal reatachment after macula- -off retinal detachment occurs faster after vitrectomy than after buckle surgery. Ophthalmology 2004; 111: 1340-3 14. AFRASHI F, ERAKGUN T, AKKIN C, KASKALOGLU M, MENTES J.: Conventional buckling surgery or primary vitrectomy with silicone oil tamponade in rhegmatogenous retinal detachment with multiple breaks. Graefe Arch Clin Exp Ophthalmol 2004; 242:295-300 15. BONNET M, FLEURY J, GUENOUN S, et al.: Cryopexy in primary rhegmatogenous retinal detachment: a risk factor for postoperative proliferative vitreoretinopathy? Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1996; 234(12):739-43 16. SPR Study Group. View 2: the case for primary vitrectomy. Br J Ophthalmol 2003; 87:784-7 17. TANNER V, MINIHAN M, WILLIAMSON TH.: Management of inferior retinal breaks during pars plana vitrectomy for retinal detachment. Br J Ophthalmol 2001; 85:480-482 18. HEIMANN H, ZOU X, JANDECK C, et al.: Primary vitrectomy for rhegmatogenous retinal detachment: an analysis of 512 cases. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005;26:1-10 19. RANTA P, KIVELÄ T.: Functional and anatomic outcome of retinal detachment surgery in pseudophakic eyes. Ophthalmology 2002;109:1432-40 10. HALBERSTADT M, BRANDENBURG L, SANS N, KOERNER- STIEFBOLD U, KOERNER F, GARWEG JG.: Analysis of risks factors for the outcome of primary retinal reattachment surgery in phakic and pseudophakic eyes. Klin Monatsbl Augenheilkd 2003; 220:116-21 11. SPEICHER MA, FU AD, MARTIN JP, von FRICKEN MA.: Primary vitrectomy alone for repair of retinal detachments following cataract surgery. Retina 2000; 20:459-64 12. KON CH, ASARIA RH, OCCLESTON NL, KHAW PT, AYLWARD GW.: Risk factors for proliferative vitreoretinopathy after primary vitrectomy: a prospective study. Br J Ophthalmol 2000; 84:506-11 13. ASARIA RH, KON CH, BUNCE C, CHARTERIS DG, WONG D, LUTHERT PJ, KHAW PT, AYLWARD GW.: How to predict proliferative vitreoretinopathy: a prospective study. Ophthalmology 2001; 108:1184-6 14. GREVEN CM, SANDERS RJ, BROWN GC, et al.: Pseudophakic retinal detachments. Anatomic and visual results. Ophthalmology 1992; 99:257-62 15. MIKI D, HIDA T, HOTTA K, SHINODA K, HIRAKATA A.: Comparison of scleral buckling and vitrectomy for retinal detachment resulting from flap tears in superior quadrants. Jpn J Ophthalmol 2001; 45:187-91 16. OSHIMA Y, YAMANISHI S, SAWA M, MOTOKURA M, HARINO S, EMI K.: Two-year follow-up study comparing primary vitrectomy with scleral buckling for macula-off rhegmatogenous retinal detachment. Jpn J Ophthalmol 2000; 44:538-49 17. DOYLE E, HERBERT EN, BUNCE C, et al.: How effective is macula-off retinal detachment surgery. Might good outcome be predicted? Eye 2007; 21(4):534-40 18. TANI P, ROBERTSON DM, LANGWORTHY A.: Prognosis for central vision and anatomic reattachment in rhegmatogenous retinal detachment with macula detached. Am J Ophthalmol 1981; 92:611-6 19. QUINTYN JC, PONCHEL C, FILLAUX J, et al.: Retinal detachment by inferior tear: a poor prognosis? J Fr Ophthalmol 2005; 28(9):953-7 20. HEIMANN H, BORNFELD N, FRIEDRICHS W.: Primary Vitrectomy without scleral buckling for rhegmatogenous retinal detachment. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1996; 234:561-8 21. RICHARDSON EC, VERMA S, GREEN WT, WOON H, CHIGNELL AH.: Primary vitrectomy for rhegmatogenous retinal detachment: na analysis of failure. Eur J Ophthalmol 2000; 160-6 22. ZIEMSSEN F, BARTZ-SCHMIDT KU.: Vitrectomy with or without cerclage in the treatment of retinal detachment. Ophthalmologe 2004; 101:554-62 23. ROSS WH, STOCKL FA.: Visual recovery after retinal detachment. Cur Opion Ophthalmol 2000;11:191-4 24. JAMES M, O DOHERTY M, BEATTY S.: The prognostic influence of chronicity of rhegmatogenous retinal detachment on anatomic success after reattachment surgery. Am J Ophthalmol 2007; 143(6):1032-4 8 OFTALMOLOGIA
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