4 COMPLICAÇÕES COM ACESSOS VENOSOS PARA HEMODIÁLISE EM UM HOSPITAL DE DOURADOS-MS COMPLICATIONS WITH VENOUS ACCESS FOR HEMODIALYSIS AT A HOSPITAL OF DOURADOS MS CARVALHO, Luciana Aparecida 1 ; BORGES, Bertha Lúcia Costa 2 Resumo O presente estudo buscou identificar as complicações mais comuns em acessos venosos com clientes em tratamento hemodialítico no setor de Nefrologia do Hospital Evangélico Dr. e Sra. Goldsby King. A pesquisa possui caráter documental, quantitativo, descritivo, observacional sendo avaliados 132 prontuários, dos quais 12 apresentaram complicações relatadas. A complicação que se destaca é a bacteremia, cabendo à equipe de enfermagem prevenir complicações através de orientações ao auto cuidado e promover o controle das infecções com administração de medicações específicas. O número de complicações recorrentes ao período da realização do estudo é de baixa prevalência o que pode estar relacionado à assistência de enfermagem prestada de forma adequada. Palavras-Chave: hemodiálise, acessos venosos, assistência de enfermagem, complicações. Abstract This study try to identify the most common complications in venous access to customers in hemodialysis treatment in the sector of Nephrology, the Evangelical Hospital Dr. and Mrs. King Goldsby, Oklahoma. The study assumes a documentary, quantitative, descriptive, observation and evaluated 132 records, of which 12 had complications reported. The complication that stands out is the bacteremia, with the team nursing avoid complications with guidelines to promote self care and the control of infections with specific administration of medications. The number of complications applicants to the period of the study is that the low prevalence may be related to nursing care provided in an appropriate manner. Words-Key: hemodialysis, venous access, nursing care, complications. 1 Acadêmica do 8 semestre de Enfermagem do Centro Universitário da Grande Dourados - UNIGRAN. 2 Professora Especialista do Curso de Enfermagem do Centro Universitário da Grande Dourados - UNIGRAN.
5 Introdução Para Robbins (2005), a insuficiência renal se apresenta em 2 estágios: aguda e crônica. No estágio agudo, que freqüentemente pode ser reversível, ocorre uma rápida deterioração da função renal que pode evoluir para a insuficiência renal crônica caracterizada por diversas alterações patológicas renais irreversíveis, paralisando as funções vitais dos rins. Um dos tratamentos para a insuficiência renal crônica é a hemodiálise que teve início no Brasil em 1949 através do Dr. Tito, tratando-se de nossa região centrooeste, a primeira sessão de hemodiálise foi em 10 de fevereiro de 1972 e foi realizada no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás, teve um grande momento de repercussão negativa que se deu em Caruaru/Pernambuco em 1996 onde através da água contaminada do dialisador vários clientes vieram a óbito e com esse acidente o tratamento ficou mais conhecido pelo restante da população não portadora desta deficiência e só então as autoridades passaram a dar mais respaldo e exigir maiores cobranças dos serviços de hemodiálise (CARVALHO, 2001). De acordo com Archer (2005), a hemodiálise há alguns anos vem prolongando e melhorando a qualidade de vida dos clientes com insuficiência renal devido a importante atividade que a mesma exerce na remoção de produtos de degradação e outras impurezas do organismo quando os rins desempenham com deficiência suas funções ou quando não as desempenham mais. Segundo Pitta (2003), tratando-se da hemodiálise, para que esse procedimento seja realizado é necessário que o cliente disponha de acessos venosos, que pode ser um acesso venoso central, que consiste na inserção de um cateter de duplo lúmen de preferência na veia jugular interna ou nas veias subclávias e veias femorais, caracterizado como uma opção rápida e segura, enquanto ocorre à maturação da fístula arteriovenosa. O acesso venoso de melhor escolha para a hemodiálise é a fístula arteriovenosa inserida em membro superior envolvendo a junção cirúrgica das veias cefálica e artéria radial na região do punho, o que o torna de maior calibre e maior eficácia na realização da hemodiálise (CORREA, 2005). Para Riella (2003), os acessos venosos para hemodiálise também trazem algumas desvantagens que consistem nas complicações que podem interferir no bom funcionamento dos mesmos, proporcionado alguns desconfortos para o cliente. De acordo com Cesarino (1998), o enfermeiro é responsável pela orientação do cliente quanto ao auto-cuidado relacionado ao tratamento de hemodiálise, oferecendo suporte emocional perante as mudanças no estilo de vida, bem como nas intervenções diante de complicações com os acessos venosos. Isto, no intuito de oferecer maior conhecimento do cliente quanto aos cuidados que deve ter consigo enquanto em tratamento de diálise, para evitar ou diminuir as complicações com os acessos venosos e eventuais alterações emocionais. A realização desse trabalho será de grande importância na identificação das complicações existentes com os acessos venosos para hemodiálise que acometem os clientes em tratamento no setor de Nefrologia do Hospital Evangélico Dr. e Sra. Goldsby King de Dourados-MS; a identificação dos tipos de acessos, suas complicações, bem como, a demonstração da atuação do enfermeiro no controle das complicações através de orientações podem auxiliar na promoção do bem estar do paciente em tratamento e em sua qualidade de vida. Materiais e Métodos A pesquisa foi de caráter descritivo, quantitativo documental e observacional.
6 A realização da pesquisa descritiva se da através da observação, através de registros onde o pesquisador analisa e correlaciona os fatos sem manipular o objeto de pesquisa (MARQUES, 2006). A característica da pesquisa documental consiste em exames e análises de documentos escritos e a coleta de dados pode ser realizada no momento em que o fato ocorre ou depois (MARCONI, 1996). O projeto foi enviado ao Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Unigran (Centro Universitário da Grande Dourados), e somente teve início após aprovação, obedecendo a legislação atual (Parecer 196/96). O responsável pela instituição foi convidado a assinar o TCLE (Termo de Consentimento Livre e Esclarecido) cuja função é proteção e garantia dos direitos dos sujeitos da pesquisa. Na pesquisa, foi mantido o sigilo quanto aos nomes dos clientes e o responsável pela instituição teve o direito de recusar e de cancelar a participação da instituição na pesquisa, no momento que preferi-se independente da coleta de dados ter chegado ao seu término ou não. A pesquisa foi desenvolvida no setor de Hemodiálise do Hospital Evangélico Dr. e Sra. Goldsby King, situado na Rua Cuiabá, n 2568, Centro, Dourados-MS. Este local foi escolhido por oferecer viabilidade para o estudo, tratando-se da única instituição, atualmente, a oferecer tratamento para doença renal crônica (DRC) na região. Para a coleta de dados, foram utilizados prontuários onde, constam todas as informações referentes às condutas realizadas pela equipe multiprofissional, de clientes com insuficiência renal crônica em tratamento de hemodiálise no setor de Nefrologia do Hospital Evangélico Dr. e Sra Goldsby King em uso de acesso venoso, abrangendo o total de 100% da população, fazendo uso dos acessos tipo fístula ou cateter duplo lúmen. Os prontuários de clientes com insuficiência renal aguda em tratamento hemodialítico e os prontuários de clientes em transito de outras instituições foram excluídos. Após aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa (CEP), inicio-se à coleta de dados com a utilização de um formulário (Apêndice I), onde foi possível registrar dados relacionados ao cliente como, nome, data de confecção do acesso venoso, complicações, local e evolução. A coleta de dados compreendeu um período de seis meses e também ocorreu a observação da técnica do curativo realizado no local de inserção do cateter duplo lúmen. Após o termino da coleta de informações, os dados foram calculados através de porcentagem, organizados em tabelas e gráficos depois de discutidos. Resultados e Discussão A hemodiálise é um recurso amplamente utilizado no tratamento de insuficiência renal crônica (IRC) que oferece melhor qualidade de vida ao portador de doença renal (DR) sendo que para sua realização é necessário que o cliente possua um acesso vascular (Ferreira, 2007). Para Correa (2005), a hemodiálise é de extrema importância para a sobrevida do portador de insuficiência renal crônica, já que a única possibilidade de cura é o transplante e como a taxa de pacientes que conseguem esse tratamento é muito baixa, necessitando, portanto permanecer em tratamento diálitico na maioria das vezes por muitos anos. Neste sentido se destaca como acesso vascular a fístula arteriovenosa (figura 2 e 3), definida como acesso vascular definitivo, realizada em centro cirúrgico, caracteriza-se pela comunicação de uma veia com uma artéria, sendo confeccionada nos membros superiores levando um tempo médio para que ocorra sua maturação de 3 a 6 semanas (MALGOR, 2007). A vantagem desse acesso está na elevação do fluxo sanguíneo venoso para cerca de 250 a 300 ml por minuto, o que oferece um bom resultado da hemodiálise no
7 período de 4 horas, outras vantagens pela utilização da fístula arteriovenosa deve-se ao maior tempo de funcionamento dessas comunicações arteriovenosas, o baixo índice e fácil tratamento de suas complicações que se caracteriza principalmente por infecções, hipertensão venosa, isquemia distal e até mesmo a perca da fístula (CORRÊA, 2005). Nº de Clientes Estudados 140 120 100 80 60 40 20 Total de Clientes com CDL (12) - 8,33% Total de Clientes com FAV (120)- 90,9% Total de Clientes em Tratamento (132) 0 1 Tipos de Acessos Venosos Figura 1 Clientes em Tratamento de Hemodiálise Figura 2 e 3 - Fístulas arteriovenosa em momento de hemodiálise. Figura 4 Cateter duplo lúmen Fonte:http://www.lava.med.br/livro/pdf/ guilherme_hemodialise.pdf
8 Nº de Complica ções 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1 Tipos de Complicações Média de Complicações por Mês (3) Nº Total de Complicações com FAV (3) - 16,6% Nº Total de Complicações com CDL (15) - 83,33% Nº Total de Complicações (18) Figura 5 Complicações com Acesso Venoso no Período de Janeiro a Junho No estudo foi possível observar que no total de 132 clientes em tratamento de hemodiálise, 120 (90,9%) são portadores de fístula arteriovenosa apresentando um pequeno número de complicações, 3 em um período de 6 meses, tendo uma média de 0,5 complicações ao mês, sendo elas as infecções. O tempo médio esperado para a utilização da fístula é de 30 a 40 dias, e de acordo com Santos (2003), não é recomendável a punção da fístula antes de 1 mês, sendo o limite mais adequado entre 3 a 4 meses. Outro acesso vascular também usado é o cateter duplo lúmen (Figura 4), enquanto ocorre a maturação da fístula arteriovenosa ou em casos de emergência onde o cliente necessite rápido da realização da hemodiálise, de inserção percutânea onde são realizados preferencialmente nas veias jugulares, subclávias e femorais tendo um período de permanência até de 5 dias em veia femoral e 21 dias nas veias jugulares e subclávia, apresenta vantagens como: rapidez na implantação possibilitando o seu uso imediato, praticidade, produz baixa resistência venosa, é indolor durante a sessão de hemodiálise, sua retirada é rápida e fácil (Ferreira, 2005). Para Ferreira (2007), as infecções são as principais complicações nos clientes com acesso cateter duplo lúmen, destaca-se a bacteremia com alta incidência, outras desvantagens do uso do cateter duplo lúmen estão relacionados risco de trombose e o baixo fluxo sanguíneo ou ineficiência no tratamento que podem estar associado à localização inadequada da ponta do cateter ou a deficiência na circulação central. Dos 132 prontuários pesquisados, 12 (8,33%) dos clientes faziam uso de cateter duplo lúmen, em um período de 6 meses foi possível observar um número de 15 complicações com esse tipo de acesso vascular sendo uma média de 2,5 ao mês. Tabela 1 Complicações com Cateter Duplo Lúmen (DCL). Fonte: Setor de Nefrologia do Hospital Evangélico Dr. e Sra. Goldsby King N de CDL 12 N de Complicações 15 Causas Infecções por Staphylococcus aureus Fonte: Fonte: Setor de Nefrologia do Hospital Evangélico Dr. e Sra. Goldsby King
9 O tempo médio de permanência do cateter duplo lúmen é de aproximadamente 20 dias, para Ribeiro (2008), o tempo médio de permanência do cateter é de três a quatro semanas, período este necessário para a maturação da fístula artériovenosa e a complicação observada foi infecção com cultura positiva para bactéria Staphylococcus aureus, de acordo com Ferreira (2005), estudos apontaram que é comum à presença de Staphylococcus aureus nos resultados de hemoculturas, sendo significativas também nas culturas de ponta de cateter. Tabela 2 - Complicações de Acessos e Doenças de Base. Patologias Tipos de Acessos FAV CDL Diabetes Mellitus 5 Câncer 1 Lupus 1 DM e HAS 1 Hipertensão Arterial 1 Rejeição de Enxerto 1 Glomerulonefrite 1 Fonte: Fonte: Setor de Nefrologia do Hospital Evangélico Dr. e Sra. Goldsby King Os clientes que apresentaram complicações eram portadores de algumas patologias (tabela 1), denominadas patologia ou doença de base, entre elas o Diabetes Mellitus se destaca com 5 portadores, podendo estar relacionado com a imunodeficiência deste cliente facilitando a instalação da infecção e de acordo com Rocha (2002), o Diabetes Melitus (DM) é responsável por alterações significativas no sistema imune que apresenta uma resposta deficiente e lenta aos agentes nocivos favorecendo o desenvolvimento de infecções o que justifica esse quadro em clientes portadores de insuficiência renal e DM em tratamento de hemodiálise. Segundo Carvalho (2000), entre as principais causas de óbito em clientes com glomerulonefrite lúpidica se destacam doenças cardiovasculares, insuficiência renal e as infecções, sendo que a freqüência de óbito por infecção é maior devido ao tratamento imunossupressor que se intensificado pode colaborar com o desenvolvimento do quadro infeccioso. O transplante de órgãos se destaca como um dos maiores avanços da medicina e mesmo assim, apesar de todos os progressos a sobrevivência do enxerto renal diminui gradativamente, nos problemas em longo prazo estão envolvidos a disfunção crônica e a morte do enxerto que estão associados à rejeição devida agressão imunológica do enxerto (MOTA, 2003). Com o desenvolvimento do trabalho foi possível observar a semelhança entre as patologias encontradas nos clientes em tratamento de hemodiálise e as alterações imunológicas relacionadas a tais patologias discutidas nas literaturas, além da baixa condição social e nível de escolaridade, pode-se concluir que a grande causa das complicações com os acessos venosos para hemodiálise, que tem infecção como a principal complicação, é a doenças de base que o cliente apresenta já que as mesmas causam imunodepressão. A teoria de Orem, estabelece que a enfermagem deva elaborar a assistência de acordo com as necessidades individuais de cada cliente, a fim de manter e promover a
10 saúde, evitar as doenças e lutar contra seus efeitos, enquanto na teoria de Horta, as necessidades humanas básicas são comuns a todos os seres humanos sendo que difere de individuo para individuo a maneira de atende-las (Fornaizer, 2006). De acordo com Farias (2000), para Orem, o autocuidado são as ações que os indivíduos executam por si mesmo a fim de estabelecer o bem estar, recuperar ou conviver com os efeitos e limitações das alterações de saúde, contribuindo para a manutenção de sua integridade, sendo assim a capacidade de realização do autocuidado, são habilidades que cada indivíduo possui e automaticamente estão relacionados com alguns fatores como sexo, idade, condição socioeconômica e cultural. Segundo Pacheco (2006), o enfermeiro destaca-se como educador e incentivador do autocuidado a saúde, pois deve abordar o cliente com uma linguagem acessível facilitando o entendimento e aceitação do tratamento, estimulando-o a enfrentar as mudanças no desenvolvimento das atividades diárias cotidianas e a alcançar o bem estar. Além de um trabalho multidisciplinar desenvolvido no setor de Nefrologia do Hospital Evangélico Dr. e Sra. Goldsby King, o enfermeiro como também a equipe de enfermagem trabalham na prevenção das complicações prestando uma assistência verbal com orientações sobre os cuidados necessários adequados para cada situação ou seja, de acordo com o acesso venoso que o cliente faz uso, também distribuem folhetos educativos que trazem as mesmas orientações por escrito, realizam os curativos (técnica descrita abaixo), no local da inserção do cateter duplo lúmen antes do inicio do tratamento de hemodiálise. A equipe de enfermagem também atua no controle das infecções com a administração de antibioticoterapia. Quanto ao uso de antimicrobianos é válido mencionar que atualmente existem diversas opções de medicamentos que muitas vezes deixa o profissional em dúvida sobre qual a melhor opção, porém, objetivase com o uso de antibioticoterapia diminuir a colonização, a infecção bem como o desenvolvimento da resistência microbiana por meio do uso adequado de antimicrobianos (FERREIRA, 2007). O curativo realizado na inserção do cateter deve observado diariamente e trocado sempre a cada diálise, deve ser utilizado técnica asséptica e soluções antisépticas além desses cuidados o profissional da enfermagem também deve estar atento a presença de hiperemia, secreções, hematomas e perguntar ao cliente se tem observado alguma alteração dor na inserção do cateter, sangramento no local dentre outras alterações (FERREIRA, 2005). De acordo com Silveira (2005) pode ocorrer à colonização no cateter por microorganismos devido à alteração da integridade cutânea, sendo assim é necessária à realização de curativos sobre o orifício de saída onde a integridade da pele está interrompida, pois auxilia na prevenção das complicações infecciosas, é fundamental a necessidade de que os membros da equipe de enfermagem sejam capacitados para prestar cuidados que minimize os riscos inerentes á utilização deste cateter. Segundo informações colhidas na instituição pesquisada, ocorre a educação continuada em um período de seis em seis meses sendo reforçada as técnicas de procedimentos realizados no local, para Tavares (2006), a educação permanente é entendida como um processo educativo continuo de modo individual ou coletivo, que parte do princípio da aprendizagem significativa e tem os objetivos de qualificação ou reformulação de valores, construindo relações interligadas entre os sujeitos envolvidos. Segundo Scheidt (2006), o objetivo dos equipamentos de proteção individual (EPI), é reduzir a exposição e o contato do profissional a fluídos corpóreos, as luvas são indicadas sempre que houver possibilidade de contato com sangue, excreções, secreções ou ainda com a pele não íntegra além da mucosa, as máscaras e óculos devem ser
11 usados como proteção na realização de procedimentos em que exista a possibilidade de contato com sangue ou outros fluidos, os profissionais de saúdes que prestam assistência ao cliente devem utilizar as precauções como forma de minimizar e diminuir os riscos de contaminação cruzada entre clientes, o ambiente em que recebem cuidados e profissionais. Descrição da técnica da realização do curativo no local de inserção do cateter: Figura 6,7 e 8 Preparação do material estéril para realização do curativo. Figura 9, 10 e 11 Cateter duplo lúmen inserido em jugular. Realização da assepsia e Inserção do curativo. Figura 12, 13 e 14 Instalação e finalização do curativo. Fonte: Setor de Nefrologia do Hospital Evangélico Dr. e Sra. Goldsby King
12 Conclusão A análise realizada nos prontuários de clientes em tratamento hemodialítico no setor de Nefrologia do Hospital Evangélico Dr. e Sra. Goldsby King, mostra que o acesso venoso mais utilizado para a realização do tratamento é a fístula artériovenosa, devido as vantagens que esse acesso proporciona e o baixo índice de complicações. O cateter duplo lúmen utilizado enquanto a fístula arteriovenosa não é confeccionada ou está em fase de maturação, também apresenta vantagens, porém foi o acesso que se destacou com maior número de complicações sendo a bacteremia causada pela bactéria staphilococcus aureus identificada nas culturas laboratoriais. Além de vários fatores predisponentes ao desenvolvimento das infecções, pode estar associada a esse estado, a doença de base que cada cliente apresenta, pois as mesmas interferem no sistema imune contribuindo para instalação de microrganismos responsáveis pela infecção. A equipe de enfermagem tem um papel importante na prevenção e tratamento das complicações com esses acessos e de acordo com o estudo realizado, foi possível observar os métodos usados pela equipe na realização de orientação para os clientes de forma verbal e escrita quanto aos cuidados que devem ter com os acessos venosos e a realização de curativos desenvolvendo técnicas assépticas e uso de EPIs além de orientar o cliente a usar também, cabe ressaltar a atuação da equipe de enfermagem no controle das infecções com a administração de antibióticoterapia fazendo uso de medicamentos fornecidos pela própria instituição. Sendo assim, através dos resultados obtidos com a realização dessa pesquisa, nota-se pequena incidência de complicações com acessos venosos para hemodiálise dentro do período estudado, o que se deve á participação ativa da enfermagem que desenvolve uma assistência dentro dos princípios e técnicas cientifica fazendo uso de EPIs e oferecendo orientações com uma linguagem clara e de fácil entendimento quanto aos cuidados com o acesso e esse trabalho é possível devido ao programa de educação continua realizada na instituição oferecendo uma qualificação profissional que interfere diretamente melhorando a assistência prestada. Referências Bibliográficas ARCHER, ELIZABETH, et al. Procedimentos e Protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. CARVALHO, M. F et al. Glomerulonefrite lúpidica: estudo da evolução a longo prazo. Rev. Assoc. Med. Bras. São Paulo, v.46, n.2, 2000. CESARINO, C. B.; CASAGRANDE, C. R. Pacientes com insuficiência renal crônica em tratamento hemodialitico: atividade educativa do enfermeiro. Rev. Latino am. Enfermagem. Ribeirão Preto: v.6, n.4, 1998. CORREA, João Antônio et al. Fístula Arteriovenosa Safeno-femoral como acesso à hemodiálise: descrição de técnica operatória e experiência clínica inicial. J. vasc. Bras; Porto Alegre, 2005. FARIAS, M.; NOBREGA, M. Diagnósticos de enfermagem numa gestante de alto risco baseados na teoria do autocuidado de Orem: estudo de caso. Rev. Latino-Am. Enfermagem. Ribeirão Preto, v.8, n.6, 2000. FERREIRA, VIVIANE et al. Infecções em pacientes com cateter temporário duplo-lúmen para hemodiálise. Rer Panam Infectol 2005;7(2):16-21. São Paulo. FERREIRA, V.; ANDRADE, A. Cateter para hemodiálise: retrato de uma realidade. Ribeirão Preto: 40(4):582-88, out/dez, 2007. FORNAIZER, M.; SIQUEIRA, M. Consulta de enfermagem a pacientes alcoolistas em um programa de assistência ao alcoolismo. J. brás. psiquiatr. Rio de Janeiro, v.55, n.4, 2006. MALGOR, RAFAEL et al. Tratamento da síndrome de roubo devido a fistula arteriovenosa para hemodiálise em membro inferior por meio de
13 técnica de ligadura arterial e revascularização distal. J. vacs. brás. Porto Alegre, v.6, n.3, 2007. MARCONI, M. A; LAKATOS, E. M. Técnicas de pesquisas: planejamento e execução de pesquisas, amostragens e técnicas de pesquisas, elaboração, análise e interpretação de dados. São Paulo: Atlas, 1996. TAVARES, CLÁUDIA. A educação permanente da equipe de enfermagem para os cuidados nos serviços de saúde mental. Texto contexto-enferm. Florianópolis, v.15, n.2, 2006. MARCONDES, CARLOS, et al. Complicações precoces e tardias em acesso venoso central. Analise de 66 implantes. São Paulo, 2007. MARQUES, HEITOR ROMERO et al. Metodologia da pesquisa e do trabalho científico. Campo Grande: UCDB, 2006. MOTA, ALFREDO. Problemas do transplante renal a longo prazo. Rev Port Nefro Hipert 2003; 17(1): 11-22. PACHECO, GILVANICE, et al. Características de clientes com doença renal crônica: evidências para o ensino do autocuidado. Rev. Enfermagem. Uerj. Rio de Janeiro: vol 14, n 3, 2006. PITTA, GUILHERME et al. Acesso Venoso Central para Hemodiálise. Maceió: Unsisal / Ecmal e lava; 2003. Disponível em: url: http//www.lava.med.br /livro. Acesso em: 05 set 2007. RIELLA, M. C. Princípios de Nefrologia e Distúrbios Hidroeletrolíticos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. RIBEIRO, RITA et al. Levantamento sobre infecções na inserção do cateter de duplo lúmen. Acta paul. enferm. São Paulo v.21, n.spe, 2008. ROBBINS, S. L.; COTRAN, R. S. Bases patológicas das doenças. 7 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. ROCHA, JAIME et al. Aspectos relevantes da interface entre diabetes mellitus e infecção. Arq Brás Endocrinol Metab.São Paulo, v.46, n.3, 2002. SANTOS, C,; PITTA, G. Fistula arteriovenosa para hemodiálise. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. SCHEIDT, KÁTIA et al. As ações de Biossegurança Implementadas pelas Comissões de Controle de Infecções Hospitalares. Rev.enferm. UERJ, v.14 n.3 Rio de Janeiro 2006. SILVEIRA, R.; GALVÃO, C. O cuidado de enfermagem e o cateter de hickman: a busca de evidências. Acta paul. Enferm. São Paulo, v:18, n. 3, 2005.