XV Workshop Internacional de Hepatites Virais de Pernambuco

XV Workshop Internacional de Hepatites Virais de Pernambuco IV Simpósio de Transplante Hepático e Hipertensão Porta Brasil / Inglaterra JCPM Trade Center 09 a 10 junho 2011

Mesa Redonda: Complicações no Transplante Hepático Prof. Dr. Ben-Hur Ferraz Neto ben-hur@einstein.br

A linha do tempo das infecções após o TOS Complicações no Transplante Hepático Fishman. Am J Transpl 2009;9(suppl 4):S3-6 / Fishman. N Engl J Med 2007;357:2601-2614

A linha do tempo das infecções após o TOS Complicações no Transplante Hepático Fishman. Am J Transpl 2009;9(suppl 4):S3-6 / Fishman. N Engl J Med 2007;357:2601-2614

O órgão transplantado é um fator fundamental para o risco de infecção... Complicações no Transplante Hepático Órgão Rim, pâncreas Fígado Coração Pulmão Infecções mais comuns ITU, infecção do sítio cirúrgico Infecção do sítio cirúrgico, infecção em vias biliares, intra-abdominais, pneumonia associada a ventilação mecânica, infecção da corrente sanguínea associada a cateter venoso central ISC, PAV, ICS associada a CVC Pneumonia, ICS associada a CVC Villacian JS, Paya CV.Transpl Infect Dis 1999;1:50-64

Complicações no Transplante Hepático Fatores de Risco para Infecção Colonização bacteriana ou fúngica do trato respiratório (ex. Pseudomonas spp, Aspergillus spp) Colonização por microrganismos resistentes hospitalizações prévias Severidade da doença prévia ao TOS Desnutrição Idade Quebra de barreiras físicas naturais cirurgia, uso de dispositivos invasivos Coleções hematomas, ascite, efusões Nível de imunossupressão Squier CL, Singh N. APIC Text of Infection Control and Epidemiology. 2009, chap 42B

Complicações no Transplante Hepático Fatores de Risco para Infecção Colonização bacteriana ou fúngica do trato respiratório (ex. Pseudomonas spp, Aspergillus spp) Colonização por microrganismos resistentes hospitalizações prévias Severidade da doença prévia ao TOS Desnutrição Idade Quebra de barreiras físicas naturais cirurgia, uso de dispositivos invasivos Coleções hematomas, ascite, efusões Nível de imunossupressão Squier CL, Singh N. APIC Text of Infection Control and Epidemiology. 2009, chap 42B

Complicações no Transplante Hepático Transmissão de infecções bacterianas/fúngicas do doador para o receptor A transmissão pode ocorrer: Infecção/colonização do doador Contaminação durante a retirada do órgão Preservação e transporte Durante o transplante Possível impacto ISC ITU Retirada do enxerto Sepse Óbito Pauly. Am J Kidney 2004;44(4);E64-7 Ruiz. Am J Transpl 2006;6:178-82 Calvino. Am J Kidney Dis 1999;33(1):E1-5 Matignon. Am J Transpl 2008;8:697-700

Microrganismos transmitidos com o órgão transplantado Complicações no Transplante Hepático Bactérias Staphylococcus aureus Klebsiella spp Bacterioides fragilis Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Salmonella spp Yersinia enterocolitica Treponema pallidum Brucella spp Bartonella spp Enterobacter spp Acinetobacter spp Fungos Aspergillus spp Candida spp Histoplasma capsulatum Cryptococcus neoformans Coccidioidis immitis Scedosporium apiospermum Prothoteca spp Micobactérias Mycobacterium tuberculosis Micobactérias não tuberculosis Parasitas/protozoários Toxoplasma gondii Strongyloides stercoralis Plasmodium spp Trypanossoma cruzi Virus Citomegalovirus Epstein-Barr Herpes simplex Varicella zoster Herpes virus 6, 7 e 8 Hepatites B, C e D HIV Parvovirus B19 Raiva Coriomeningite linfocitica West Nile virus BK virus Fischer. Am J Transpl 2009;9(suppl 4):S7-18

Complicações no Transplante Hepático Infecções bacterianas: avaliação pré-transplante do doador e do receptor Doador vivo Avaliação quanto à presença de infecção respiratória, ITU Sífilis tratamento prévio antes da doação tratamento com penicilina benzatina previamente Doador falecido História detalhada, curva térmica, RX, culturas Obtenção de hemoculturas Tx pulmão: colonização prévia do trato respiratório Broncoscopia com culturas adequação da terapia ATM no pós-operatório Fischer. Am J Transpl 2009;9(suppl 4):S7-18 Squier CL, Singh N. APIC Text of Infection Control and Epidemiology. 2009, chap 42B

Complicações no Transplante Hepático Barreiras para Prevenção de IHs em TOS Falta de dados Fatores de risco Agentes etiológicos Estratificação de risco Intervenção Evolução Geralmente não são encaradas como um evento prevenível

Complicações no Transplante Hepático Incidência de Infecção do Sítio Cirúrgico em TOS Taxa de ISC (%) Órgão NHSN report 2006-2008* Outras publicações Rim Pâncreas-rim Fígado Coração Pulmão 3.67** 6.57*** 11.6** 20.1*** 3.28 4.3 a 18.6 9.2 a 51.0 10.3 a 37.0 1.8 a 8.9 11.0 a 28.5 *Média agrupada; **Para IRIC 0 e 1; ***Para IRIC 2 e 3 Edwards. Am J Infect Control 2009;37:783-805 Ramos. Urology 2008;72:119-23 Dantas. J Hosp Infect 2006;63:117-23 Lynch. Ann Surg 2009;250(6):1014-20 Bassetti. J Hosp Infect 2004;56:184-90 Perdiz. J Hosp Infect 2009;72:326-31 Chulsoo. Transplantation 2009;87(7):1031-6 Iinuma. Transplantation 2004;78(5):704-9 Silva, CV. Dissertação mestrado, UNIFESP, 2006 Montoya. Clin Infect Dis 2001;33:629-33 Kramer. Arch Intern Med 1993;153:2010-2

Fatores de Risco para ISC em TOS Complicações no Transplante Hepático Órgão Rim Fatores de Risco Independentes Obesidade, idade, sexo fem., DM, rejeição aguda, reoperação, retardo na função do enxerto, sirolimus, MMF* Pâncreas-rim Acidose tubular renal, fistula, rejeição Pâncreas Tempo de isquemia fria, duração da hospitaliz.* Fígado Fístula na anastomose biliar, duração prolongada da cirurgia, nível sérico de albumina, transplante prévio (rim ou fígado), transfusão (vol. transfundido), reconstrução coledocojejunal, hiperglicemia, OKT3 Coração Profilaxia com ciprofloxacina (isolada/e) Lynch. Ann Surg 2009;250(6):1014-20 Menezes. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:771-3 Ramos. Urology 2008;72:119-23 Perdiz. J Hosp Infect 2009;72:326-31 * análise univariada Steurer. Transpl Int 2000;13(suppl 1):S195-8 Iinuma. Transplantation 2004;78(5):704-9 Hollenbeak. Surgery 2001;130:388-95 Chulsoo. Transplantation 2009;87(7):1031-6 Ramos. Transpl Infect Dis 2008;10(4):298-302

Clostridium difficile em TOS Complicações no Transplante Hepático Doença associada ao C.difficile (DACD) é mais freq. em receptores de TOS Fígado 3 a 7% Rim 3.5 a 16% Pâncreas-rim 1.5 a 7.8% Coração 15% Pulmão 7 a 31% Cólon normal Colite fulminante em 8% dos pacs imunocompetentes e 13% dos TOS com DACD Incidência > nos 1 os 3 meses pós Tx Maior exposição intensa imunossupressão, hospitalização Cepa NAP1 associada a >severidade Colite pseudomembranosa Riddle. Curr Opin Organ Tranplant 2008;13:592-600 Dallal. Ann Surg 2002;235:363-72 Dubberke. Am J Transpl 2009;9(suppl 4):S35-40

Complicações no Transplante Hepático Clostridium difficile em TOS Prevenção/Profilaxia Disponibilidade do diagnóstico Sem profilaxia efetiva Prevenção Uso racional de ATM Atenção a outros fatores de risco modificáveis ex. supressão da acidez gástrica, hospitalização prolongada Higiene das mãos e precauções durante o contato Limpeza ambiental adequada Dubberke. Am J Transpl 2009;9(suppl 4):S35-40

Key Concepts Complicações no Transplante Hepático Os antecedentes no pré-operatório podem predizer alguns dos riscos de infecção oportunista no pós operatório o órgão transplantado pode transmitir microrganismos. Receptores de TOS tem maior risco para infecções relacionadas a assistência a saúde. As infecções precoces são similares às adquiridas por pacientes críticos no hospital - IHs associadas a dispositivos, bactérias multir - e ISC. As práticas no hospital relacionadas à higiene das mãos, precauções padrão e isolamentos são fundamentais na prevenção destas infecções.

Complicações no Transplante Hepático A distribuição das Infecções Hospitalares no Transplante de Fígado no HIAE Infecções Hospitalares no Transplante de Fígado no HIAE (N=121 IHs) Junho 2005 a Dez 2010 ITU 10% Outras 5% Infecção da Corrente Sanguínea 3% Infecções do acesso GECA 4% vascular 2% Infecção do Sítio Cirúrgico 36% Respiratórias 19% Pele e partes moles 21% 558 transplantes realizados 121 IHs em 99 pacientes

Incidência de IHs no Transplante de Fígado no HIAE Junho 2005 a 2010 Complicações no Transplante Hepático % 40 30 20 33,3 28,9 32,3 19,1 15,1 21,3 10 0 a partir 04/06/2005 2006 2007 2008 2009 2010 Infecções Hospitalares (IHs) 121 IHs 99 pacientes com IH Taxa de pacientes com IH: 17,7% Ano nº de nº de % cirurgias IHs 2005* 21 7 33,3 2006 45 13 28,9 2007 62 20 32,3 2008 94 18 19,1 2009 139 21 15,1 2010 197 42 21,3 Total 558 121 21,7

Incidência de Infecção de Sítio Cirúrgico em Transplante de Fígado no HIAE Junho de 2005 a Dez 2010 Complicações no Transplante Hepático % 14 12,9 12 10 8 6 9,5 4,4 6,4 6,5 8,1 4 2 0 a partir 04/06/2005 2006 2007 2008 2009 2010 Infecções de Sítio Cirúrgico 43 ISC em 558 cirurgias Ano Nº de cirurgias Nº de ISC Taxa de ISC 2005* 21 2 9,5 2006 45 2 4,4 2007 62 8 12,9 2008 94 6 6,4 2009 139 9 6,5 2010 197 16 8,1 Total 558 43 7,7

Complicações no Transplante Hepático Incidência de Infecção Hospitalar no Transplante Hepático de acordo com o MELD - 2005 a 2010 - HIAE % 40 30 20 17,8 33,6 10 4,3 8,5 0 Meld 10 Meld 11 a 18 Meld 19 a 24 Meld 25 % 8 6 Incidência de Infecção de Sítio Cirúrgico no Transplante de Fígado de acordo com o MELD - 2005 a 2010 - HIAE 6,6 4 2,9 3,4 2,2 2 0 Meld 10 Meld 11 a 18 Meld 19 a 24 Meld 25

Complicações no Transplante Hepático PROTOCOLO DE PROFILAXIA ANTIBIÓTICA ROTINA Antibioticoprofilaxia iniciada na indução anestésica, permanecendo por 48 horas: amoxacilina / clavulanato 1g 8/8h + cefotaxima 1g 6/6h pacientes alérgicos a penicilina: ciprofloxacino 400mg 12/12h + metronidazol 500mg 8/8h Falência Hepática Aguda e Retransplantes cefalosporina de terceira geração, além de vancomicina e fluconazol, mantidos como terapia e não profilaxia

Complicações no Transplante Hepático PROFILAXIA - Pneumocystis carinii Co-trimoxazol (400mg / 80mg), em dose única, a cada 48 horas, por sonda nasogástrica ou via oral, mantida por 3 meses PROFILAXIA - INFECÇÃO FÚNGICA Fluconazol 50mg / dia, por sonda nasogástrica ou via oral, mantida por 3 meses. Em pacientes dialíticos a dose é alterada para 200mg / dia.

Complicações no Transplante Hepático IMUNOSSUPRESSÃO Hidrocortisona 200mg / dia, dividido em duas tomadas, passando a prednisona 20mg / dia quando for possível ingesta VO. micofenolato mofetil, 1g / dia, por SNG, dividido em duas tomadas, passando a micofenolato sódico VO. Não utilizamos micofenolato para pacientes PAF. Inibidor de calcineurina Prograf, iniciado geralmente no 2º - 3º PO, na dose de 0,05 0,1mg / dia, dividido em duas tomadas. Em casos de disfunção renal ou infecção postergamos sua introdução. Suspenso em casos de infecção não controlada em qualquer período do pós operatório. Não utilizamos corticóide no intra-operatório nem terapia de indução.

Complicações no Transplante Hepático IMUNOSSUPRESSÃO Micofenolato: Contagem de leucócitos entre 4000 3000: reduzimos a dose para metade (360mg de MPS ou 500mg de MMF) Contagem de leucócitos inferior a 3000: suspendemos o micofenolato Infecção por CMV: redução à metade da dose de prednisona e suspensão do micofenolato.

Complicações no Transplante Hepático Análise dos Fatores de Risco MÉTODO 216 transplantes / 195 pacientes. julho/2005 a março/2009. Grupo I: Infectados (61 transplantes / 51 pacientes). Grupo II: Não Infectados (155 transplantes / 145 pacientes). Critérios do CDC para caracterizar infecção. Dados avaliados: idade, sexo, IMC, MELD score, tempos de internação hospitalar e de UTI, etiologia, presença de heoatocarcinoma, doenças crônicas associadas, cirurgias prévias, TIF, TIQ, transfusões no intra operatório, disfunção renal pré Tx, complicações pós operatórias.

Complicações no Transplante Hepático Análise dos Fatores de Risco RESULTADOS Grupos semelhantes em relação aos seguintes critérios: Idade: média de 49,87 anos (8 72) Distribuição entre os sexos: 64,79% do sexomasculino IMC: média de 26Kg / cm 2 (13,71 45,36Kg / cm 2 ) Agentes microbianos mais comuns: Staphilococcus aureus Enterococcus Klebsiela Pneumoniae Sítio de infecção: sítio cirúrgico: 34,84%, seguido de respiratório e corrente sanguínea

Complicações no Transplante Hepático Análise dos Fatores de Risco Infectados Não Infectados MELD score 32.11 (7-52) 21 (6-58) Hemáceas 2.57 (0-17) 1.83 (0-16) Plasma Fresco Congelado 4.19 (0-17) 2.41 (0-26) Plaquetas 0.62 (0-10) 0.26 (0-3) Complicações pós-operatórias vasculares 5.58% (3/51) 4.82% (7/145) biliares 21.27% (10/47) 2.36% (3/127) disfunção do enxerto 25.53% (12/47) 13.95% (18/129) rejeição 21.27% (10/47) 12.40% (16/129) IRA pré-transplante 49.01% (25/51) 40.6% (54/133) Reoperações 29.41% (15/51) 6.2% (9/145)

Manejo da Infecção Complicações no Transplante Hepático

Manejo da Infecção Complicações no Transplante Hepático

Manejo da Infecção Complicações no Transplante Hepático

Manejo da Infecção Complicações no Transplante Hepático

Manejo da Infecção Complicações no Transplante Hepático

Manejo da Infecção Complicações no Transplante Hepático

Manejo da Infecção Complicações no Transplante Hepático

Manejo da Infecção Complicações no Transplante Hepático

Obrigado! Prof. Dr. Ben-Hur Ferraz Neto ben-hur@einstein.br