Avaliação da estatura final em crianças com baixa estatura

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Avaliação da estatura final em crianças com baixa estatura Karla Cristina Malta Costa Ribeirão Preto 2010

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Avaliação da estatura final em crianças com baixa estatura Dissertação de Mestrado apresentada no curso de Pós- Graduação em Saúde da criança e do adolescente da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre. Área de Concentração: Pediatria Aluna: Karla Cristina Malta Costa Orientador: Prof. Dr. Luiz Antônio Del Ciampo Ribeirão Preto 2010

AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE. FICHA CATALOGRÁFICA Costa, Karla Cristina Malta Avaliação da estatura final em crianças cm baixa estatura RIBEIRÃO PRETO, 2010. 98p:il; 30cm Dissertação de Mestrado apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo Área de concentração: Pediatria Orientador: Del Ciampo, Luiz Antônio 1. Baixa Estatura; 2. Estatura final; 3. Idade óssea.

Folha de Aprovação Karla Cristina Malta Costa Avaliação da estatura final em crianças com baixa estatura Dissertação de Mestrado apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para obtenção do título de mestre. Área de Concentração: Pediatria Aprovado em: Banca Examinadora Prof (a). Dr (a).: Instituição Assinatura Prof (a). Dr (a).: Instituição Assinatura Prof (a). Dr (a).: Instituição Assinatura

O homem é do tamanho de seus sonhos. (Fernando Pessoa)

DEDICATÓRIA

A DEUS, pela vida, saúde e oportunidade abençoada.

Meu amor, Ao meu esposo Jailson, por todos os momentos compartilhados......por fazer parte de cada sonho e cada conquista. Por seu companheirismo e apoio constante para o meu aprimoramento profissional e crescimento pessoal. Você é o meu exemplo de dedicação à profissão, de amor ao trabalho e à pesquisa. Sem o seu incentivo esta conquista não seria possível. Obrigada por existir! Amo você.

Meus amores, A meu pai Carlos Vilanova, exemplo de superação e amor à vida. Obrigada pelos ensinamentos e por incentivar a realização dos meus sonhos......nunca esquecerei os seus conselhos para seguir a vida em busca de meus ideais, mesmo precisando da minha presença física... Amo o senhor, pai. Sinto orgulho do homem que o senhor se tornou, do pai que o senhor é e do paciente que desafia a medicina em busca da vida. A minha mãe Glória, obrigada por estar presente em todos os momentos......por lutar ao meu lado em cada etapa, por vibrar com as minhas vitórias e por me incentivar e nas derrotas. Obrigada pelo carinho de mãe, por toda atenção e amor que sempre me acompanhou. Sou feliz por ter uma mãe guerreira e companheira. Amo a senhora. A minha irmã linda Samara, pelo carinho com que me trata e cuida de mim......a sua amizade é o presente mais precioso que uma irmã poderia receber de Deus. Muito obrigada por entender a minha ausência e cuidar de nossos pais, de minha casa e de você mesma. Você é tudo o que uma irmã sempre quis ter. Amo muito!

Minha Gratidão Especial, Ao professor Luiz Antônio Del Ciampo, exemplo de profissionalismo e dedicação à arte de ensinar... Sempre disponível e atencioso ao ser solicitado. Obrigada por me aceitar como sua aluna e pela praticidade e paciência como orientador. A professora Heloísa Bettiol, pela oportunidade me dada, pela atenção ao me receber e indicar o professor Luiz Antônio como orientador. Obrigada por todos os ensinamentos como professora e por estar presente em todos os momentos na minha passagem pela pós-graduação. Muito obrigada! A professora Inês Tomita, pela participação fundamental na realização deste trabalho. Pelos ensinamentos junto com o professor Dado no APCD, pela paciência na leitura das radiografias e no delineamento do projeto.

Minha Gratidão, A minha família......minha avó Angélica, pelo amor de sempre e exemplo de vida. Obrigada, vó linda, por tudo....meus afilhados Isabela e Arthur, benção de Deus,...meus tios e primos, por toda atenção e torcida,...à Cleide, por tudo o que faz por minha família e por fazer parte dela. A minha segunda família, Mariazinha, Layla, e Anderson pelo carinho que sempre me recebem. Amo vocês como filha e irmã.

Minha Gratidão, Ao Hospital Infantil Lucídio Portela, onde aprendi Pediatria e retorno para exercê-la como professora. Aos mestres Noé, Dorcas, Oneide, Santos Rocha, Mariza e Isabel, pelos ensinamentos de Pediatria. Ao professor Macêdo, exemplo de dedicação ao trabalho e à pediatria......obrigada por sempre incentivar o meu aprimoramento na docência e por me receber com tanto carinho e atenção, com os seus conselhos de amigo e mestre. Serei sempre grata por tudo o que o senhor fez e faz por mim. A professora Catarina, sempre entusiasmada com a arte de ensinar......com a senhora tive a primeira oportunidade no exercício da docência. Obrigada por acreditar em mim, obrigada pelos conselhos, pelo carinho de professora, amiga e mãe de seus eternos alunos. Às minhas amigas e professoras Leiva, Simone, Gildene e Ana Maria por todas as orientações quando fui residente e por todas as formas de ajuda. A todos pela atenção, companheirismo e esforço em meu auxílio na reta final da realização deste sonho. Muito obrigada!

Minha Gratidão, Aos professores Doutores do Departamento de Puericultura e Pediatria da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, que contribuíram direta ou indiretamente para o meu aprendizado científico. A Profa. Dra. Virgínia Paes Leme Ferriani, por todo o empenho frente à coordenação da pós-graduação e por todo o apoio e atenção aos pós-graduandos quando solicitada. Muito Obrigada! A Sandra, pela imensa ajuda, desde a inscrição na seleção do mestrado até o momento final, na entrega do material. Sempre disposta a ajudar e solucionar todos os problemas. Serei sempre grata por seu empenho.

Minha Gratidão, A minha AMIGA Thalita......de todas as horas, todos os momentos, de todos os lugares... Sempre AMIGA. A Lilian, minha colega de residência, pediatra competente e amiga para a vida toda. Você é uma da melhores pessoas que eu conheço. A Cristiane, companheira durante toda a jornada do mestrado. Muitas afinidades e ideais compartilhados. Obrigada por todo o apoio em todos os momentos. Ao meu amigo e professor Carlos Alberto, por todas as oportunidades, orientações, paciência e dedicação ao trabalho e à pesquisa. Obrigada mesmo.

Minha Gratidão Especial, Ao Prof. Dr. José Ernesto, que me acolheu com todo o carinho que uma pessoa poderia receber de um grande profissional. Jamais esquecerei os seus conselhos e o seu olhar de incentivo. A Dora......faltam palavras para expressar a minha gratidão. INESQUECÍVEL. Divisor de águas na minha vida... Como fui abençoada em poder conhecer você.

Meu agradecimento, Aos pacientes do APCD, sem os quais seria impossível a realização deste trabalho.

Obrigada, meu SENHOR JESUS, por colocar essas pessoas na minha vida.

RESUMO

Costa KCM. Avaliação da estatura final em crianças com baixa estatura. Dissertação de Mestrado. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, 2010. RESUMO Introdução: Pacientes com baixa estatura variante normal do crescimento têm padrões evolutivos peculiares. É difícil definir com exatidão quando a estatura final será atingida, visto que os métodos de previsão baseiam-se em parâmetros de difícil quantificação, como a idade óssea. Objetivos: Avaliar a estatura final utilizando dois métodos de previsão da estatura final de pacientes com diagnóstico de variantes normais da baixa estatura, atendidas no Ambulatório de Problemas de Crescimento e Desenvolvimento do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP. Métodos Foram revisados 814 prontuários resultando 33 sujeitos que participaram do estudo e analisadas radiografias de 21 sujeitos utilizando-se o método de Greulich Pyle para predição de altura final pelo método de Bayley-Pinneau e um software específico para predição pelo TW3, após leitura da idade óssea. Realizou-se descrição das variáveis e foi calculado o coeficiente de correlação de Spearman para correlacionar a estatura final, e o canal familiar e o coeficiente de concordância de St. Laurent para avaliar a concordância entre a estatura final e os métodos de previsão. Resultados: 81,5% apresentam diagnóstico de baixa estatura, sendo 62% do sexo masculino. 53% com baixa estatura variante da normalidade. Na estatura final, 87,9% permanecem com baixa estatura, 90,9% dentro do canal familiar. Observou-se correlação positiva muito forte (Cs =0,77; p-valor < 0,01) entre a média parental e a altura final. O método de Bayley-Pineau

apresentou coeficiente de concordância de 0,47 (IC 95%: 0,34; 0,57), o de TW3, 0,58 (IC 95%: 0,41; 0,75) como preditores de estatura final. Conclusões: A correlação positiva forte demonstra a influência significativa da altura dos pais na estatura final. Nenhum dos dois métodos apresentou boa concordância ao serem utilizados como preditores de estatura final, pois os valores das alturas foram superestimados principalmente pelo método de Bayley-Pineau. Palavras-chave: baixa estatura; estatura final; idade óssea.

ABSTRACT

ABSTRACT Introduction: Patients with short stature as a normal variant of growth have peculiar developmental patterns. It is difficult to define with precision when the final height will be reached since predictive methods are based on parameters of difficult quantitation such as bone age. Objectives: To evaluate final height using two predictive methods in patients with a diagnosis of normal variants of short stature attended at the outpatient Clinic of Growth Problems and Development of of the University Hospital, Faculty of Medicine of Ribeirão Preto-USP. Methods: A total of 814 medical records were reviewed, with 33 subjects being detected and enrolled in the study. The radiographies of 21 subjects were analyzed by the method of Greulich Pyle for the prediction of final height by the method of Bayley-Pinneau and using a specific software for prediction by TW3, after a reading of bone age. The variables were described, the Spearman correlation coefficient was calculated and the family channel and the concordance coefficient of St. Laurent were calculated to evaluate the concordance between final height and the predictive methods. Results: 81.5% of the subjects had a diagnosis of short stature, 62% of them males, and 53% with short stature as a variant of normality. Regarding final height, 87.9% continued to have short stature, 90.9% within the family channel. There was a very strong positive correlation (Cs =0.77; p < 0.01) between parental mean and final height. The method of Bayley-Pineau showed a concordance coefficient of 0.47 (95% CI: 0.34; 0.57), and TW3 of 0.58 (95% CI: 0.41; 0.75) as predictors of final height. Conclusions: The strong positive correlation demonstrates a significant influence of parental height on final offspring height. Neither methods showed good concordance when used as

predictors of final height since height values were overestimated especially by the method of Bayley-Pineau. Key Words: short stature; final height; bone age.

LISTA DE TABELAS Tabela 5.1. Diagnósticos realizados no Ambulatório de Problemas de Crescimento e Desenvolvimento do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo de 1987 a 2010... 54 Tabela 5.2. Diagnósticos das Baixas Estaturas do Ambulatório de Problemas de Crescimento e Desenvolvimento do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo de 1987 a 2010... 55 Tabela 5.3. Causas de Baixa Estatura relacionadas a doenças no Ambulatório de Problemas de Crescimento e Desenvolvimento do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo de 1987 a 2010... 56 Tabela 5.4. Tipos de Baixa Estatura Variante da Normalidade no Ambulatório de Problemas de Crescimento e Desenvolvimento do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo de 1987 a 2010... 56 Tabela 5.5. Tipos de Baixa Estatura Variante da Normalidade incluídos no estudo segundo os critérios de inclusão e exclusão e o sexo... 57 Tabela 5.6. Descrição da média, mediana e desvio padrão da Idade do Caso Novo, em anos da população de estudo... 57 Tabela 5.7. Tempo de acompanhamento ambulatorial em anos da população de estudo... 59 Tabela 5.8. Idade da estatura final em anos da população de estudo, sexo feminino... 61 Tabela 5.9. Idade da estatura final em anos da população de estudo, sexo masculino... 61 Tabela 5.10. Estatura final em anos da população de estudo, sexo feminino... 62 Tabela 5.11. Estatura final em anos da população de estudo, sexo masculino... 63

Tabela 5.12. Tipos de Baixa Estatura Variante da Normalidade com avaliação radiológica... 64 Tabela 5.13. Idade em anos da realização da radiografia de mão e punho esquerdos para avaliação da idade óssea... 64 Tabela 5.14. Altura no momento da realização da radiografia para avaliação da idade óssea, em centímetros, sexo feminino... 66 Tabela 5.15. Altura no momento da realização da radiografia para avaliação da idade óssea, em centímetros, sexo masculino... 66 Tabela 5.16. Diagnóstico da população de estudo ao atingirem a estatura final... 67 Tabela 5.17. Estatura final da população de estudo em relação ao canal familiar... 68

LISTA DE FIGURAS Figura 5.1. Distribuição da idade do caso novo, em anos, da população de estudo segundo os grupos BEC, BECF, BEF... 58 Figura 5.2. Distribuição do tempo de acompanhamento ambulatorial em anos da população de estudo... 60 Figura 5.3. Distribuição da idade da estatura final em anos da população de estudo, sexo feminino e masculino... 62 Figura 5.4. Distribuição da idade da estatura final em anos da população de estudo, sexo feminino e masculino... 63 Figura 5.5. Distribuição da idade em anos da realização da radiografia de mão e punho esquerdos para avaliação da idade óssea... 65 Figura 5.6. Distribuição da altura no momento da realização da radiografia para avaliação da idade óssea, em centímetros, sexo masculino e feminino... 67 Figura 5.7. Correlação de Spearman da estatura final com a média parental segundo os grupos de baixa estatura variantes da normalidade... 68 Figura 5.8. Correlação de Spearman da altura final com a média parental no grupo BECF... 69 Figura 5.9. Correlação de Spearman da altura final com a média parental no grupo BEC... 70 Figura 5.10. Correlação de Spearman da altura final com a média parental no grupo BEF... 70 Figura 5.11. Concordância entre o método Bayley-Pineau para previsão de estatura final e altura final... 71 Figura 5.12. Concordância entre o método TW3 para previsão de estatura final e altura final... 72

LISTA DE ABREVIATURAS IO idade óssea OMS Organização Mundial da Saúde IGF-1 Insulin-Like Growth Factor GH Growth Hormone DNA Deoxyribonucleic acid ISS Idiopathic Short Stature PIG Pequeno para a idade gestacional BEF Baixa estatura familiar BEC Baixa estatura constitucional BECF Baixa estatura constitucional com componente familiar APCD Ambulatório de Problemas de Crescimento e Desenvolvimento GP Greulich-Pyle BP Bayley-Pinneau RWT Roche-Wainer-Thissen TW Tanner-Whitehouse RUS radio, ulna, short bones USP Universidade de São Paulo HCFMRP Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto TSH Hormônio estimulante da tireóide T4 Tiroxina ITT Teste de tolerância à insulina DP desvio padrão FDA Foods and Drug Administration

SUMÁRIO 1.INTRODUÇÃO... 29 2.REVISÃO DE LITERATURA... 33 2.1. Crescimento... 34 2.2. Baixa estatura... 35 2.3. Estatura final... 39 2.4. Idade óssea e previsão de altura final... 40 3. OBJETIVOS... 44 3.1. Objetivo Geral... 45 3.2. Objetivos Específicos... 45 4. MATERIAL E MÉTODOS... 46 4.1. Caracterização da população base... 47 4.2. Critérios de elegibilidade para o estudo... 48 4.2.1. Critérios de Inclusão... 48 4.2.2. Critérios de não-inclusão... 49 4.3. Modelo de estudo... 49 4.4. População de estudo... 49 4.5. Coleta de dados... 50 4.6. Análise dos dados... 51 4.7. Aspectos éticos... 52

4.8. Riscos e benefícios... 52 5. RESULTADOS... 53 6. DISCUSSÃO... 73 7. CONCLUSÕES... 80 8. CONSIDERAÇÕES FINAIS... 82 9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 84 10. ANEXOS... 90

INTRODUÇÃO

1. INTRODUÇÃO O acompanhamento do crescimento, expresso pelo tamanho corporal, é uma das etapas fundamentais no atendimento à criança e deve ser enfatizado na formação do pediatra. (BRESOLIN & BRICKS, 1986). O crescimento, entendido como um processo dinâmico e contínuo que ocorre desde a concepção até o final da vida, constitui um dos melhores indicadores de saúde da criança, refletindo as condições de vida no passado e presente, assim como suas condições de saúde e nutrição (EVELETH & TANNER, 1990; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002; TANNER, 1962). Quando há crescimento em condições favoráveis, a estatura da criança se correlaciona bem com a estatura dos pais, manifestando a sua herança genética (TANNER et al, 1975). Ao nascimento - por refletir condições vividas no útero materno (TANNER, 1986) -, durante os primeiros 18 meses a 24 meses e durante a puberdade, a correlação entre a estatura da criança e a de seus pais não é considerada relevante (TANNER et al, 1975). Vários estudos realizados em diferentes partes do mundo demonstram forte correlação entre a estatura final de pais e filhos e entre irmãos, visto que o pai e a mãe contribuem igualmente para cada filho, o que permitiu a elaboração de equações matemáticas para determinar o potencial genético a partir da estatura parental. Uma das avaliações mais utilizadas no atendimento médico de uma criança e que pode, rapidamente, orientar e tranqüilizar os familiares, é o cálculo do canal familiar, que permite avaliar se a criança encontra-se ou não nos limites normais da estatura esperada no plano familiar (TANNER, 1986).

A estatura final de um indivíduo resulta da interação entre sua carga genética e os fatores ambientais, os quais permitirão maior ou menor expressão de seu potencial genético (ROMANI e LIRA, 2004; WEEDON et al, 2007). Pode-se realizar predição da estatura final a partir da estatura dos pais, ainda que com grau de incerteza, a partir das várias combinações possíveis entre os genes que controlam a estatura, assim como de fatores ambientais e suas interações (TANNER et al, 1975). A maturação óssea é utilizada para auxiliar na predição da estatura final durante a infância ou puberdade e depende da variabilidade entre as crianças e o seu ritmo de crescimento (TANNER, 2001). Algumas crianças adquirem a altura adulta em idade precoce, outras apresentam ritmo de crescimento mais lento e param de crescer relativamente mais tarde. A maturação óssea mais característica para uma determinada idade cronológica é definida como idade óssea (IO), que representa um excelente critério para o acompanhamento clínico evolutivo do crescimento, uma vez que o crescimento linear relaciona-se à IO e não necessariamente à idade cronológica, e a estatura final é obtida quando ocorre a fusão completa entre a epífise e a metáfise dos ossos, o que corresponde ao estágio final da maturação óssea. (LONGUI, 2006) O retardo estatural constitui a característica antropométrica mais representativa do quadro epidemiológico do crescimento de crianças no Brasil e no mundo (OMS, 1987; FAO, 1997) e, dentre as alterações do crescimento, a baixa estatura é a que desperta maior preocupação por parte dos familiares e do pediatra (RAPPAPORT, 1985). Cerca de 20% das crianças diagnosticadas com baixa estatura apresentam baixa estatura patológica e os demais 80% são considerados variantes da normalidade (LACEY & PARKIN, 1974). Tais fatos reforçam a importância do seguimento de cada paciente para a identificação da necessidade de iniciar investigação da baixa estatura, criteriosamente

avaliada e diagnosticada, evitando que medidas invasivas, dispendiosas e desnecessárias sejam tomadas (STRUFALDI et al, 2005). As variantes do crescimento apresentam padrões evolutivos peculiares e, portanto, não permitem acurácia nas previsões de estatura final (LONGUI, 2003). Sendo assim, a previsão de estatura final deve ser fornecida à família de forma cautelosa e com ressalvas, para não serem causadas falsas expectativas, com prejuízos emocionais imprevisíveis, principalmente quando se prepõem medidas terapêuticas que nem sempre vão garantir aumento da estatura final (SETIAN et al, 2003).

REVISÃO DE LITERATURA

2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1. Crescimento O crescimento pode ser compreendido como sendo o produto da interação contínua e complexa entre fatores genéticos e ambientais (TANNER, 1989), dentre os quais destacam-se alimentação, saúde, higiene, habitação e os cuidados gerais com a criança, que atuam acelerando ou retardando esse processo (ROMANI & LIRA, 2004). Apresenta padrão de herança multifatorial (MARTINS et al, 2003) e reflete o estado de saúde da criança, suas condições de vida e seu potencial genético (RAPPAPORT, 1985). A avaliação precisa do crescimento exige medidas apropriadas e realizadas de maneira cuidadosa para, por exemplo, reduzir ao mínimo o decréscimo de altura que ocorre durante o dia por razões de postura (HARRISON et al, 1971), além da plotagem correta dos dados em curvas adequadas. Deve ser realizada anualmente e em cada visita ao consultório médico, uma vez que o crescimento é um processo dinâmico que exige várias medições ao longo do tempo. A velocidade de crescimento é um marcador sensível da desaceleração do crescimento, mesmo quando este não é aparente no padrão de gráficos de percentil (CAPPA, 2003), no entanto a plotagem dos valores de altura repetida em um gráfico padrão normalmente dá uma boa indicação sobre a velocidade de crescimento atual (SIMM & WERTHER, 2005). No que diz respeito aos genes, supõe-se que tanto a altura adulta quanto o ritmo de crescimento são geneticamente programados. Há uma baixa correlação entre o comprimento ao nascimento e a altura adulta, uma vez que o comprimento no nascimento reflete condições uterinas e não do genótipo fetal. A correlação dos genes fetais apresenta aumento acentudado nos primeiros três anos de vida, com pequeno aumento após essa idade até a adolescência

(HARRISON et al, 1971). O canal de crescimento, após essa idade, já está definido pela estatura dos pais e deverá ser compatível com o canal familiar estimado a partir da altura destes (TANNER & WHITEHOUSE, 1982; TANNER, 1989). O canal familiar corresponde à média corrigida da altura dos pais, mais ou menos dois desvios-padrão, sendo os valores dos extremos superior e inferior correspondentes ao intervalo de confiança de 95% (BARBIERI et al, 2008). A média parental é calculada ajustando-se segundo o sexo da criança; acrescentando 13 centímetros, considerada a diferença entre os sexos da estatura final, na estatura da mãe, para os meninos, ou diminuindo 13 centímetros na estatura do pai, para as meninas (TANNER, 1986). A monitorização do crescimento é uma das tarefas mais importantes no acompanhamento infantil. É essencial e faz parte da prática diária do consultório do pediatra geral, sendo atribuição dos profissionais de saúde, com objetivos de auxiliar a criança a atingir o potencial de altura máxima 2.2. Baixa estatura Os déficits de altura são mais comuns nos países em desenvolvimento, atingindo 43% dos pré-escolares (DE ONIS, 1993). Baixa estatura não significa retardo de crescimento, visto que as causas mais freqüentes de baixa estatura na infância são as variações da normalidade, situação em que a velocidade de crescimento é normal (TANNER, 1985; ZEFERINO, 2003). No Brasil uma causa freqüente de baixa estatura é a desnutrição crônica. A baixa estatura é definida como uma condição em que o indivíduo apresenta estatura abaixo do percentil 3 da curva de crescimento de referência, o que ocorre com aproximadamente 3 % da população infantil em geral (RANKE, 1996; ATTIE, 2000), mas

também pode ser relatada como uma altura menor que dois desvios padrão abaixo da altura média para uma população de referência segundo sexo e idade (RANKE, 2006). Ao avaliar uma criança com baixa estatura são extremamente importantes os dados anteriores do crescimento, história alimentar, antecedentes pessoais incluindo as alterações no nascimento, alturas dos pais e história puberal, que devem ser consideradas para a classificação da mesma e exclusão de doenças relacionadas após investigação minuciosa. A avaliação da velocidade de crescimento é o principal indicador de doenças (BARBIERI et al, 2008), definindo-se deficiência de crescimento quando os incrementos anuais apresentam-se abaixo do percentil 10, por considerar-se que 80% dessas crianças apresentam doenças (ZEFERINO et al, 2003). Dentre as causas de baixa estatura relacionada a doenças há as síndrome genéticas que devem ser investigadas quando a deficiência de crescimento é precoce e não há causas ambientais aparentes, em que as síndromes de Turner, de Noonan e Silver Russell estão entre as principais. Malformações intra-uterinas, desordens endocrinológicas, ósseas e cartilaginosas, doenças disabsortivas, cardíacas, pulmonares e renais, anemia crônica, uso de esteróides e radiação, e as alterações de origem psicossocial são causas de baixa esatatura a serem consideradas na investigação. (ZEFERINO et al, 2008; TANNER, 1989; COWELL, 1995; BRIDGES & BROOK, 1995) Quando há suspeita de doenças associadas por meio da anamnese e/ou exame físico, ou alterações na velocidade de crescimento ou mesmo se o canal de crescimento não estiver de acordo com o potencial genético deve-se proceder a investigação com a solicitação de exames complementares, tais como avaliação de hormônios tireoidianos, dosagem de IGF-1, testes para avaliação do hormônio de crescimento (GH), investigação de má absorção, de erros inatos do metabolismo, cariótipo e estudo do DNA nas doenças gênicas, avaliação das funções renais, hepáticas e pancreáticas, escanometria óssea, tomografia computadorizada,

ressonância magnética, dentre outros (BARBIERI et al, 2008; ZEFERINO et al, 2008; TANNER, 1985). Na prática pediátrica, uma grande variedade de termos é utilizada para classificar a baixa estatura (LACEY & PARKIN, 1974; RAPPAPORT, 1985; TANNER, 1985; LaFRANCHI et al, 1991; WILTON & WALLSTRÖM, 1991; COWELL, 1995; FOX & ZELLER, 1995; REKERS et al, 1997) tais como as variantes normais de baixa estatura, baixa estatura constitucional, familiar, atraso constitucional de crescimento, maturação familiar lenta, além de baixa estatura idiopática (RANKE, 1996). A maioria das classificações utiliza o critério etiológico, com ênfase nas doenças, o que pode ser justificado por haver a possibilidade do diagnóstico precoce de causas tratáveis de deficiência de crescimento (ZEFERINO et al, 2008). A baixa estatura idiopática (ISS) é definida como uma condição na qual a altura de um indivíduo é menor que dois desvios padrão abaixo da média para determinada idade, sexo e grupo populacional, e nos quais não há um transtorno identificável relacionado à presença de doenças (BRYANT, 2007; WIT, 2007). Essa definição foi confirmada por uma recente revisão da Cochrane (BRYANT, 2007) e por meio da Classificação de Diagnóstico Endócrino Pediátrico (WIT, 2007). A ISS é um termo descritivo, utilizado em crianças com baixa estatura sem causas identificáveis após investigações adicionais. É subdividida em baixa estatura familiar e não familiar. As crianças devem ser consideradas como GH suficiente, não apresentam história de alterações no tamanho ao nascer (pequenas para a idade gestacional - PIG), têm proporções do corpo normais, ingestão calórica adequada, sem transtorno psiquiátrico (ROSENFELD, 2005), ou seja, é um diagnóstico de exclusão considerando-se as outras condições reconhecíveis. Estima-se que 80% das pacientes com baixa estatura em clínicas pediátricas podem ser rotuladas de ISS (WIT, 2008).

Em relação à classificação como variantes normais de baixa estatura, pode-se classificar como apresentando Baixa Estatura Familiar (BEF) crianças com altura abaixo do percentil 3 da curva de TANNER & WHITEHOUSE (1976), cuja trajetória de crescimento vai ao encontro do canal familiar. A puberdade e o estirão puberal ocorrem na idade cronológica usual e não há atraso na idade óssea (STRUFALDI, 2005). Este é um diagnóstico comum encontrado na prática pediátrica (COWELL, 1995). Por Baixa Estatura Constitucional (BEC) compreende-se crianças com altura abaixo do percentil 3 da curva de TANNER & WHITEHOUSE (1976), com atraso significativo da idade óssea e o início da puberdade, estando fora do canal familiar, mas com o potencial normal para estatura final, pois os pais não são baixos e o canal familiar encontra-se acima do percentil 3. As crianças apresentam tamanho normal ao nascer, há desaceleração do crescimento no primeiro e segundo anos de vida, permanecem abaixo do percentil 3, mas com velocidade de crescimento normal durante toda a infância. Geralmente há história de atraso puberal na família. (ZEFERINO, 2003; STRUFALDI, 2005). Define-se Baixa Estatura Constitucional com componente Familiar (BECF) as crianças com altura abaixo do percentil 3 da curva de TANNER & WHITEHOUSE (1976), que possuem idade óssea atrasada em relação à idade cronológica e estando dentro do canal familiar. Esta combinação dos dois grupos é sugerida por vários autores (LACEY & PARKIN, 1974; RAPPAPORT, 1985; TANNER, 1985; COWELL, 1995; FOX & ZELLER, 1995; REKERS et al, 1997; MOORE et al, MAES & UNDERWOOD, 1997), e não há informação sobre os eventos puberais e à estatura final neste grupo (ZEFERINO et al, 2003). Os dois primeiros grupos, BEF e BEC, são os mais citados entre os autores. No Ambulatório de Problemas de Crescimento e Desenvolvimento (APCD) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo considera-se que existem critérios bem definidos para distinguir o grupo BECF dos demais.

TOMITA (2002) sugere que ele assemelha-se ao grupo BEF quanto à herança familiar para o crescimento e demonstra tendência à puberdade mais tardia que a população de referência, semelhante ao grupo BEC. 2.3. Estatura final Considera-se como estatura final de um indivíduo quando este cessa o crescimento, isto é, no momento em que a estatura adulta é atingida. No entanto, definir com exatidão quando esta será atingida é difícil, visto que os métodos de avaliação da estatura final em geral são falhos e baseiam-se em parâmetros de difícil quantificação, como a idade óssea (KATO et al, 1998; SETIAN et al, 2003). Muitos autores definem estatura final como sendo a estatura atingida em uma determinada idade cronológica, outros como um ponto no qual o aumento anual da estatura é inferior a determinado valor. ROCHE & DAVILA (1972) comentam que é preferível a definição de quatro semestres com medidas sucessivas menores do que 0,5 centímetro. Em seu estudo foi observado que há grande variabilidade no crescimento das crianças, inclusive com a manutenção do potencial de crescimento em estatura após 18 anos de idade, após a maturação do fêmur e tíbia ou após intervalos de um ou dois anos em que o incremento estatural é pequeno. CLEMENTS (1954) considerou que o crescimento em estatura cessava quando o incremento era inferior a um quarto de polegadas, aproximadamente 0,8cm, durante oito meses nos meninos e doze meses nas meninas para a realização de seu estudo. A pesquisa de KATO et al (1998) avaliou qual das definições de estatura final seria mais aplicável a um conjunto de dados utilizados em estudos de previsão de estatura adulta.

Foram utilizadas três definições: estatura final aos 18 anos de idade; estatura final após um ano com incremento anual menor que 0,5cm e, a maior medida aferida. Os resultados do estudo sugerem a maior altura de uma medição individual como a definição mais eficaz de estatura final para o uso prático. Esta definição pode ser aplicada a vários tipos de dados, se as medidas são obtidas de indivíduos durante os períodos escolares, ou se as medidas são obtidas de indivíduos até a interrupção do crescimento. CROWNE (1990), no estudo para determinar a história natural e o impacto dos aspectos psicológicos em meninos com atraso constitucional do crescimento e da puberdade, considerou estatura adulta o incremento anual de até dois centímetros ao ano ou idade superior a 21 anos, após o desenvolvimento puberal normal. A velocidade de crescimento abaixo de até um centímetro no último ano de observação foi utilizada como definição de estatura final no estudo de ZUCCHINI et al (2008) que comparou os resultados de diferentes abordagens no tratamento de crianças com baixa estatura idiopática e atraso puberal em diferentes centros de endocrinologia pediátrica italianos, para a avaliar o melhor resultado estatural. A obtenção de previsões seqüenciais, a cada 6 ou 12 meses, reduz a fragilidade dos métodos de determinação da previsão da estatura final e permite estabelecer um padrão evolutivo que melhor se correlaciona com a real estatura final. (LONGUI, 2003) 2.4. Idade óssea e previsão de estatura final A maturação esquelética é considerada confiável para avaliar o ritmo de crescimento e está mais relacionada ao desenvolvimento puberal do que com a idade cronológica (FRISCH & NAGEL, 1974; MARSHALL, 1974; TANNER, 1978). Pode ser utilizada no diagnóstico de

doenças endócrinas ou crônicas, na terapia hormonal e na previsão de altura final para fins prognósticos e terapêuticos. (BERTAINA et al, 2007) A idade óssea é obtida por meio da realização da radiografia de mão e punho esquerdos e determinada por alguns métodos, sendo os de Greulich-Pyle e o de Tanner- Whitehouse os mais conhecidos. Os prós e contras dos dois métodos têm sido bem discutido na literatura (BULL et al, 1999; KING et al, 1994; MILNER et al, 1986). O método de Greulich-Pyle (GP) foi desenvolvido a partir do estudo em indivíduos normais de ambos os sexos entre 3 meses e 17 anos na década de 1930, em que formam avaliadas 6879 radiografias de mão e punho esquerdos realizadas a cada 3 meses no primeiro ano de vida, a cada 6 meses até os 5 anos e anualmente em crianças maiores. Oferece dificuldades na sua utilização devido ao assincronismo com que os núcleos epifisários aparecem e não permite correlação contínua entre a idade óssea e a idade cronológica, pois a primeira é estabelecida em intervalo de meses e a segunda é uma variável contínua. Mas é um método fácil e de rápida realização. (ROCHE, 1986; LONGUI, 1996). A idade óssea por esse método é avaliada por meio da comparação da radiografia do paciente com a correspondente do atlas de GP (GREULICH & PYLE, 1950). BAYLEY (1946) foi o primeiro a publicar tabelas de predição de estatura final a partir da altura durante a infância e IO. Descrito na década de 1950, as tabelas de BAYLEY- PINNEAU (1952) utilizam a idade óssea calculada pelo método de Greulich-Pyle para a previsão de estatura final. Considera que cada idade óssea corresponde a uma fração do crescimento completo, que depende da idade óssea estar atrasada, acelerada ou compatível com a idade cronológica do paciente. A previsão da estatura final é determinada por meio da divisão da estatura do paciente pela fração de crescimento encontrada (BAYLEY-PINNEAU, 1952; LONGUI, 1996; CAMERON, 1995).

O método de Bayley-Pinneau (BP) apresenta algumas desvantagens: com a idade óssea atrasada, a previsão da estatura final é superestimada; a previsão de estatura final pode ser utilizada apenas quando a idade óssea for superior a sete anos para os meninos e seis anos para as meninas e, por utilizar a IO determinada pelo GP, que é uma variável não contínua, não é útil para o controle clínico longitudinal de pacientes que avaliam a IO com medidas seqüenciais. (BAYLEY-PINNEAU, 1952; LONGUI, 1996; ROCHE, 1986) O método de Roche-Wainer-Thissen (RWT), decrito em 1974, estima a altura final de um indivíduo a partir de dados de um único exame na infância e utiliza outras variáveis como o peso e a média parental. Baseia-se na idade óssea calculada pelo GP (CAMERON, 1995; ROCHE, 1975, 1986; LONGUI, 1996; ). No estudo inicial de ROCHE (1975) os erros de previsão da estatura final do estudo para avaliação do crescimento longitudinal que aplicou o método de RWT foram menores quando comparados aos que aplicaram o método de BP. O estudo de Tanner-Whitehouse iniciou-se na década de 1950 e foi publicado inicialmente em 1975 para ser utilizado como padrão da normalidade (TW1). Em 1983 foi ampliado e reeditado em 1983 como TW2, útil na avaliação de doenças crônicas. A avaliação da maturação esquelética envolve a atribuição de um estágio de vinte ossos na radiografia de mão e punho esquerdos, em que cada etapa tem uma pontuação que corresponde ao grau de maturação esquelética. A soma da pontuação de cada osso é transformada em idade óssea utilizando padrões de pontuação de maturidade esquelética. É um método mais preciso, com menor variação entre os observadores e com resultado estabelecido de forma decimal, porém com menor rapidez de realização. Pode-se separar a IO da região carpal (TW-carpo) e das extremidades (TW-RUS: rádio, ulna, short bones), sendo que a previsão da estatura final utiliza sempre a IO calculada pelo TW-RUS (CAMERON, 1995; ROCHE, 1986; LONGUI, 1996; TANNER, 1983).

Como foi observado posteriormente que a avaliação dos ossos do carpo não melhora a predição de estatura final passou-se a denominar TW3 o novo sistema de predição baseado inteiramente em RUS score, a partir da atualização do TW2 e das modificações das equações de predição de altura. Assim, ao utilizar o TW3 a idade óssea passa a ter uma pontuação que não é influenciada pela tendência secular. (TANNER, 2001; BERTAINA et al, 2007) No método de TW3 uma pontuação de maturidade é atribuído de forma independente para cada epífise do rádio, ulna, 1 º, 3 º e 5 º metacarpos e falanges e cada osso do carpo. A pontuação é atribuída em função dos estádios de desenvolvimento reconhecível por que cada osso passa entre a sua primeira aparição e o estado de maturidade. Escores de maturidade independentes podem ser obtidos para o rádio, ulna, metacarpos e falanges (RUS) e para os carpos. Para cada pontuação do carpo e RUS, há o equivalente à idade óssea do carpo e RUS. (TANNER, 2001) Em comparação com o atlas de GP, o método TW3 é mais flexível, detalhado e tem menos de erro padrão, uma vez que deriva de uma base matemática mais sólida, mas tem as desvantagens de ser difícil de executar e ser demorado. (KIM et al, 2010)

OBJETIVOS

3. OBJETIVOS 3.1. Objetivo Geral Avaliar a estatura final e os métodos de previsão da estatura final de crianças com diagnóstico de variantes normais da baixa estatura atendidas no Ambulatório de Problemas de Crescimento e Desenvolvimento (APCD) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (HCFMRP) da Universidade de São Paulo (USP). 3.2. Objetivos Específicos Avaliar a freqüência de variantes normais de baixa estatura no APCD. Descrever a idade do caso novo, o tempo de acompanhamento no ambulatório, a idade da estatura final, a idade e estatura em que se realizou o exame para avaliação da idade óssea como forma de previsão da estatura final. Descrever a estatura final dos pacientes segundo o seu canal familiar. Descrever as médias parentais nos grupos de variantes normais de baixa estatura. Descrever o diagnóstico do paciente quando atingida a estatura final. Correlacionar estatura final com a média do canal familiar. Avaliar a concordância entre a altura final (padrão ouro) e os métodos de previsão de estatura final utilizados no estudo (Greulich Pyle e TW3).

MATERIAL E MÉTODOS

4. MATERIAL E MÉTODOS 4.1. Caracterização da população base As crianças atendidas no Ambulatório de Problemas do Crescimento e Desenvolvimento do HCFMRP-USP são encaminhadas da rede básica de saúde com suspeita de problemas de crescimento. Inicialmente são avaliadas, tendo-se como referência as curvas de crescimento em distância e velocidade longitudinal de Tanner & Whitehouse (1976), e classificadas como baixa estatura (abaixo do percentil 3) e alta estatura (acima do percentil 97). Algumas crianças eutróficas também são eventualmente seguidas no ambulatório quando há suspeita de alguma anormalidade (velocidade anormal, trajetória do crescimento fora do canal familiar). Os retornos são realizados a cada seis meses ou anualmente e o seguimento, até atingir a estatura adulta. A avaliação de crescimento inicia-se com a antropometria, realizada por pessoal treinado no próprio ambulatório de acordo com a padronização internacional, sendo sempre a mesma equipe responsável pela aferição (CAMERON, 1984). Os instrumentos utilizados são: balança eletrônica Baby da marca Filizola com precisão de 5g, balança eletrônica Personal Line da marca Filizola tipo adulto com precisão de 100g, régua antropométrica com comprimento para medir crianças de até 100cm com precisão de 0,1cm e antropômetro vertical para medir estatura com aproximação de 0,5cm. Em todas as consultas são aferidas as seguintes medidas: peso, comprimento (estatura deitada, em crianças menores de 2 anos) e estatura em pé (para crianças maiores de 2 anos); estatura sentado, para medidas dos segmentos corporais - desproporcionais nas displasias ósseas; perímetros cefálico e torácico; as pregas subescapular e tricipital e perímetro braquial, para avaliar o tecido subcutâneo e a quantidade de gordura corporal.

As crianças são medidas com quantidade mínima de roupas, descalças, mantendo contato com a régua antropométrica em quatro pontos (cabeça, escápulas, nádegas e calcâneos) (CAMERON, 1984). A partir das estaturas dos pais, que são aferidas no próprio serviço, são calculadas a média parental e o canal familiar. O estadiamento puberal é realizado segundo os critérios de MARSHALL & TANNER (1969, 1970) durante cada consulta. A idade óssea é avaliada rotineiramente, também no ambulatório, pelo método de Greulich Pyle. São solicitadas radiografias de mão e punho esquerdo para avaliá-la na primeira consulta de cada paciente, denominada como caso novo, para auxiliar no diagnóstico de entrada do mesmo e a cada dois anos, em média, durante o seguimento ambulatorial. Exames laboratoriais também são solicitados quando há suspeita clínica de alguma doença, como o TSH e T4 livre, ITT (dosagem de GH sob estímulo de hipoglicemia), exames bioquímicos e funcionais, cariótipo e outros. Além disso, existe a possibilidade de solicitação de interconsultas para clínicas especializadas como Genética, Endocrinologia, Ortopedia, Neurologia, dentre outras. 4.2. Critérios de elegibilidade para o estudo 4.2.1. Critérios de Inclusão: Foram incluídos no estudo os pacientes que: Receberam diagnóstico de baixa estatura, variantes da normalidade. Não apresentaram doenças associadas. Apresentaram, no prontuário, dados para o cálculo do canal familiar.

Tiveram incremento anual da estatura inferior a um centímetro, após o estirão da puberdade, Tiveram possibilidade de contato para realização de busca ativa para aferição da estatura. Realizaram exame radiológico para avaliação da idade óssea antes da puberdade. 4.2.2. Critérios de não-inclusão: Não foram incluídos os pacientes que: Durante o seguimento, foram diagnosticados como de baixa estatura de origem patológica. Não possuíam estatura final registrada e não havia possibilidade de realização de busca ativa para aferição da estatura final. Não apresentaram prontuários com dados registrados para o cálculo do canal familiar. Não dispunham de exame radiológico avaliação da idade óssea, armazenadas no serviço. 4.3. Modelo de estudo O estudo é descritivo, longitudinal e retrospectivo, e realizado por meio de levantamento de dados dos prontuários das crianças do APCD e da busca ativa dos pacientes que não apresentaram a estatura final registrada no prontuário. 4.4. População de estudo Todos os prontuários de pacientes que foram matriculados no APCD foram avaliados e, segundo os critérios de inclusão e de não-inclusão, obteve-se a amostra que participou do estudo.

4.5. Coleta de dados Os dados foram coletados a partir dos prontuários dos pacientes que já tiveram alta ambulatorial e da busca ativa daqueles sem dados referentes à estatura final, segundo os critérios de inclusão e não-inclusão estabelecidos, sendo registrados em protocolo (anexo B). Foram revisados 814 prontuários de pacientes que iniciaram o atendimento no APCD a partir de 1987 até o mês de janeiro de 2010 e 30 pacientes foram incluídos no estudo. Os dados coletados foram: data de nascimento; sexo; idade do caso novo; tempo de acompanhamento ambulatorial; diagnóstico de baixa estatura (BEF, BEC ou BECF); estatura do pai e da mãe; estatura e idade do paciente antes da puberdade (para isso foi verificada a referência ao estadiamento de Tanner); idade de estatura final e altura nesse momento; idade óssea pelo método de Greulich Pyle. Para a realização da busca ativa foram realizados telefonemas para os pacientes acima de vinte anos de idade, segundo os critérios pré-estabelecidos, e que não apresentavam em seus prontuários o registro da estatura final. Foi solicitado que comparecessem ao Centro Médico Social Comunitário Vila Lobato da FMRP- USP ou ao HCFMRP para fazerem a aferição da altura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Como resultado dessa busca ativa foram incluídos mais três indivíduos no estudo, totalizando 33 casos. 4.5.1. Idade óssea e métodos de previsão de altura final Dos 33 participantes do estudo, foram analisadas as radiografias de 21 pacientes, pois os demais ou não apresentavam radiografias armazenadas no serviço, não tinham radiografias na fase impúbere ou haviam chegado ao APCD após o início da puberdade.

As leituras de idade óssea foram realizadas para a utilização dos métodos de previsão de altura final. Para a obtenção da IO foram solicitadas as radiografias existentes no arquivo do HCFMRP dos pacientes pré-púberes segundo os critérios anteriores. A leitura da idade óssea é realizada pelos radiologistas do HCFMRP segundo o método de Greulich-Pyle. Porém, no APCD, é realizada nova leitura do raio X, pelo mesmo método, de forma rotineira pelos pediatras responsáveis pelo ambulatório e, em caso de discordância entre as mesmas, é considerada a leitura do ambulatório, que é registrada no prontuário. Para a utilização do método de Bayley-Pinneau utiliza-se o método de Greulich Pyle. Considera-se a IO como atrasada (< 2DP), acelerada (> 2DP) ou compatível em relação à idade cronológica segundo o desvio-padrão e sexo (anexo E). Avaliou-se posteriormente a fração de crescimento a partir da idade óssea pelo método de Greulich-Pyle (em anos e meses), com padrões para meninos e meninas (anexo F). Assim, a previsão da estatura final segundo Bayley-Pinneau foi obtida a partir da divisão da estatura do paciente (no momento em que realizou a radiografia de mão e punho esquerdos) pela fração de crescimento encontrada. (BAYLEY-PINNEAU, 1952) Para a predição de altura final pelo método TW3 foi utilizado um software específico. Este software, programa RUS Child Height Prediction Utility, utiliza o RUS-score, a altura e a idade cronológica no momento da radiografia, e assim foram obtidas as previsões de estatura final pelo método. (TANNER, 2001) 4.6. Análise dos dados A população de estudo foi analisada primeiramente por meio da descrição das variáveis para avaliar freqüência de variantes normais de baixa estatura, quanto à idade do

caso novo, tempo de acompanhamento ambulatorial, idade da estatura final, idade da realização do exame radiológico para avaliação da idade óssea e altura no momento da realização da radiografia. Utilizou-se o coeficiente de correlação de Spearman para correlacionar a estatura final e o canal familiar e o coeficiente de concordância, introduzido por ST. LAURENT em 1998, para avaliar a concordância entre a estatura final (considerada o padrão ouro) e os métodos de previsão de estatura final (Bayley- Pinneau e TW3). O software SAS 9.1 permitiu o cálculo dos coeficientes bem como seus intervalos de confiança 95%, via método bootstrap. 4.7. Aspectos éticos O estudo foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas Regulamentadoras das Pesquisas Envolvendo Humanos (Resolução 196/1996, do Conselho Nacional de Saúde) com o parecer de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do HCRP n 6827/2009 (anexo A), bem como o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (anexos C e D). Sobre a coleta de dados nos prontuário foi solicitado autorização ao Comitê de Ética em Pesquisa a partir do preenchimento do formulário do Serviço de Arquivo Médico. 4.8. Riscos e benefícios O presente estudo não apresentou riscos para os pacientes, visto que foram estudados dados antropométricos aferidos na rotina do APCD. Não há benefício direto para os participantes nesse estudo. As informações obtidas com os resultados podem ajudar os profissionais de saúde a compreenderem melhor o crescimento das crianças com baixa estatura variantes da normalidade.

RESULTADOS

5. RESULTADOS Foram revisados, até mês de janeiro de 2010, 814 prontuários de crianças que iniciaram o atendimento no APCD a partir de 1987. Os diagnósticos, segundo o sexo, dos pacientes que frequentaram o ambulatório no período referido são apresentados na tabela 5.1. De um total de 814 sujeitos, 663 (81,5%) apresentam o diagnóstico de baixa estatura e apenas 25 (3%) apresentam alta estatura. Algumas crianças eutróficas (15,5%) foram acompanhadas no ambulatório devido a suspeita de alterações em seu crescimento. A prevalência de sujeitos do sexo masculino (62%) no ambulatório é superior ao feminino (38%), assim como em todos os diagnósticos separadamente; sendo que na população com baixa estatura o sexo masculino representa 61,4% desse diagnóstico. Tabela 5.1 - Diagnósticos realizados no Ambulatório de Problemas de Crescimento e Desenvolvimento do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo de 1987 a 2010. Diagnóstico N % % Feminino % Masculino Eutrofia 126 15,5 35 65 Alta estatura 25 3,0 40 60 Baixa estatura 663 81,5 38,6 61,4 Total 814 100 38 62 N: número de pacientes; %: porcentagem; BE: baixa estatura; Fem.: feminino; Masc.: masculino. A tabela 5.2 apresenta a proporção de baixa estatura variante da normalidade (53%) em relação aos outros diagnósticos de doenças (24,9%) que os sujeitos apresentavam, além dos sujeitos sem o diagnóstico definitivo que se encontravam em investigação clínica no ambulatório ou não apresentavam o canal familiar registrado no prontuário para a

classificação diagnóstica (22,1%). Pode-se observar, também, que o sexo masculino representa 68,7% dos sujeitos com diagnóstico de baixa estatura variante da normalidade, enquanto o sexo feminino representa 50,3% dos que apresentavam outras doenças que cursam com baixa estatura. Tabela 5.2 - Diagnósticos das Baixas Estaturas do Ambulatório de Problemas de Crescimento e Desenvolvimento do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo de 1987 a 2010. Diagnóstico N % % Fem % Masc Variante da normalidade 351 53 31,3 68,7 Secundárias a doenças 165 24,9 50,3 49,7 Sem diagnóstico definitivo 147 22,1 42,9 57,1 Total 663 100 38,6 61,4 N: número de pacientes; %: porcentagem; BE: baixa estatura; Fem.: feminino; Masc.: masculino. As síndromes genéticas foram as causas mais freqüentes de baixa estatura relacionada a doenças, representando 66,3% quando consideradas a síndrome de Turner (19,4%), a síndrome de Silver Russell (9,7%) e as outras síndrome genéticas (34,5%), conforme demonstrado na tabela 5.3. Outras causas de doenças relacionadas à baixa estatura foram listadas na tabela 5.3, como as displasias ósseas representando 9,7% e a deficiência de Hormônio de Crescimento, 10,3%.

Tabela 5.3 - Causas de Baixa Estatura relacionadas a doenças no Ambulatório de Problemas de Crescimento e Desenvolvimento do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo de 1987 a 2010. Diagnóstico N % % Fem. % Masc. Síndrome de Turner 32 19,4 100 0 Síndrome de Silver Russell 16 9,7 31,2 68,8 Outras síndromes genéticas 57 34,5 35 65 Displasias ósseas 16 9,7 43,7 56,3 Deficiência de GH 17 10,3 23,5 76,5 Outras doenças 27 16,4 55,6 44,4 Total 165 100 50.3 49,7 N: número de pacientes; %: porcentagem; BE: baixa estatura; Fem.: feminino; Masc.: masculino. A proporção de Baixa Estatura Variantes da Normalidade foi descrita na tabela 5.4, com maior freqüência da BECF (54,4%), com predomínio de 77% no sexo masculino. A BEF representa 25,3% da população do APCD e a BEC 20,2% dessa população. Tabela 5.4 - Tipos de Baixa Estatura Variante da Normalidade no Ambulatório de Problemas de Crescimento e Desenvolvimento do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo de 1987 a 2010. Diagnóstico N % % Fem. % Masc. Baixa Estatura Constitucional 71 20,2 22,6 77,4 BE Constitucional/ Familiar 191 54,4 23 77 Baixa Estatura Familiar 89 25,3 56,2 43,8 Total 351 100 31,3 68,7 N: número de pacientes; %: porcentagem; BE: baixa estatura; Fem.: feminino; Masc.: masculino. Para a avaliação da população do estudo, considerou-se o incremento anual da estatura inferior a um centímetro após o estirão puberal registrado em seu prontuário, com dados para

o cálculo do canal familiar. Portanto, segundo os critérios de inclusão e exclusão descritos, ficaram 30 sujeitos no estudo. Com a busca ativa apenas três sujeitos foram incluídos no estudo, com o total de 33 (tabela 5.5). O diagnóstico de BECF predomina na população de estudo, representa 60,6%, com predomínio do sexo masculino de 70%. Tabela 5.5 - Tipos de Baixa Estatura Variante da Normalidade incluídos no estudo segundo os critérios de inclusão e exclusão e o sexo. Diagnóstico N % % Fem. % Masc. Baixa Estatura Constitucional 7 21,2 28,6 71,4 BE Constitucional/ Familiar 20 60,6 30 70 Baixa Estatura Familiar 6 18,2 66,7 33,3 Total 33 100 36,4 63,6 N: número de pacientes; %: porcentagem; BE: baixa estatura; Fem.: feminino; Masc.: masculino. A idade do caso novo no APCD no grupo de BEC apresentou média de 12 anos, no grupo de BECF foi de 9,83 anos e no de grupo BEF, 8,61 anos, conforme apresentados na tabela 5.6. Tabela 5.6 Descrição da média, mediana e desvio padrão da Idade do Caso Novo, em anos da população de estudo. Diagnóstico Média DP Mínimo Mediana Máximo BEC 12,0 4,1 6,6 12,6 16,1 BECF 9,8 3,0 3,9 9,6 15,7 BEF 8,6 5,0 2,0 9,0 14,9 Geral 10,0 3,7 2,0 9,8 16,0 DP: desvio padrão; BEC: baixa estatura constitucional; BECF: baixa estatura constitucional e familiar; BEF: baixa estatura familiar.

Idade_CN 2 4 6 8 10 12 14 16 A figura 5.1 mostra a distribuição da idade do caso novo segundo os grupos estudados. Pode-se observar que a mediana do grupo com BEC é superior aos outros dois, com 12,6 anos. E que o grupo de BEF apresenta maior variação na idade do caso novo. BEC BECF BEF Grupos Idade CN: Idade caso novo em anos; BEC: baixa estatura constitucional; BECF: baixa estatura constitucional e familiar; BEF: baixa estatura familiar Figura 5.1 - Distribuição da idade do caso novo, em anos, da população de estudo segundo os grupos BEC, BECF, BEF. O tempo de acompanhamento dos pacientes do estudo é descrito na tabela 5.7, com a média de acompanhamento de 5,5 anos no grupo com BEC, de 7,7 anos no grupo de BECF e 7,8 anos no grupo de BEF.

Nota-se, na figura 5.2, que o grupo BEC é o que apresenta distribuição mais heterogênea, com mediana de 3 anos de acompanhamento, com a distribuição da variável mais concentrada em valores mais inferiores, com menor tempo de acompanhamento entre os outros grupos. Tabela 5.7 - Tempo de acompanhamento ambulatorial em anos da população de estudo. Diagnóstico Média DP Mínimo Mediana Máximo BEC 5,5 4,1 1,2 3,0 11,0 BECF 7,7 3,2 2,5 7,8 14,0 BEF 7,8 4,3 3,0 7,4 14,9 Geral 7,2 3,6 1,2 7,6 14,0 DP: desvio padrão; BEC: baixa estatura constitucional; BECF: baixa estatura constitucional e familiar; BEF: baixa estatura familiar.

Temp_acomp 2 4 6 8 10 12 14 BEC BECF BEF Grupos Tempo_acomp: tempo de acompanhamento em anos; BEC: baixa estatura constitucional; BECF: baixa estatura constitucional e familiar; BEF: baixa estatura familiar Figura 5.2 Distribuição do tempo de acompanhamento ambulatorial em anos da população de estudo. Para a análise da idade em que a população de estudo apresentava ao atingir a estatura final foram considerados os 30 sujeitos que tinham registro em prontuário da estatura final. A tabela 5.8 mostra que no sexo feminino a média de idade na estatura final foi de 16,3 anos considerando todos os grupos avaliados, com a idade mínima de 15 anos e máxima de 18,2 anos no grupo de BECF.

Tabela 5.8 Idade da estatura final em anos da população de estudo, sexo feminino. Diagnóstico Média DP Mínimo Mediana Máximo BEC 16,6 1,4 15,6 16,6 17,6 BECF 16,4 1,2 15 16,3 18,2 BEF 15,9 0,7 15 15,9 16,7 Geral 16,3 1,0 15 16 18,2 DP: desvio padrão; BEC: baixa estatura constitucional; BECF: baixa estatura constitucional e familiar; BEF: baixa estatura familiar. A descrição da idade que os sujeitos do sexo masculino apresentaram ao atingirem a estatura final está na tabela 5.9. A idade média da estatura final foi maior no grupo de BECF com 18,3 anos, com o mínimo de 16,6 e máximo de 20,9 anos no mesmo grupo. Tabela 5.9 Idade da estatura final em anos da população de estudo, sexo masculino. Diagnóstico Média DP Mínimo Mediana Máximo BEC 17,7 0,6 17 17,6 18,5 BECF 18,3 1,0 16,6 18,3 20,9 BEF 17,9 0 17,9 17,9 17,9 Geral 18,1 0,9 16,6 18 20,9 DP: desvio padrão; BEC: baixa estatura constitucional; BECF: baixa estatura constitucional e familiar; BEF: baixa estatura familiar. Observa-se na figura 5.3 que a idade da estatura final foi maior no sexo masculino no grupo BECF quando comparados aos outros grupos de baixa estatura variantes da normalidade.

Idade EF (anos) 22 20 18 16 14 BEC (F) BEC (M) BECF (F) BECF (M) Grupos BEF (F) BEF (M) Idade EF: idade da estatura final em anos; BEC: baixa estatura constitucional; BECF: baixa estatura constitucional e familiar; BEF: baixa estatura familiar; M: masculino; F: feminino. Figura 5.3 Distribuição da idade da estatura final em anos da população de estudo, sexo feminino e masculino. A tabela 5.10 mostra os valores de estatura final atingidas pelos sujeitos em todos os grupos no sexo feminino. Observa-se que a média de idade foi semelhante entre os grupos, com a maior média representada pelo grupo de maior representatividade, o de BECF. Tabela 5.10 Estatura final em anos da população de estudo, sexo feminino. Diagnóstico Média DP Mínimo Mediana Máximo BEC 149,2 7,4 144 149,2 154,5 BECF 150,6 3,3 145 151,7 154 BEF 149,1 3,5 146 148,5 153,5 DP: desvio padrão; BEC: baixa estatura constitucional; BECF: baixa estatura constitucional e familiar; BEF: baixa estatura familiar. No sexo masculino a maior média foi no grupo com BEC, com a maior altura atingida dentre todos os outros grupos (tabela 5.11).

Tabela 5.11 Estatura final em anos da população de estudo, sexo masculino. Diagnóstico Média DP Mínimo Mediana Máximo BEC 162,3 7,6 152 160 171 BECF 158,9 3,4 152 159,2 163 BEF 162,7 2,4 161 162,7 164,5 DP: desvio padrão; BEC: baixa estatura constitucional; BECF: baixa estatura constitucional e familiar; BEF: baixa estatura familiar. A dispersão da estatura final entre os grupos pode ser observada no gráfico 5.4, que mostra alturas maiores atingidas no grupo BEC e no sexo masculino de todos os grupos. Alt_EF: estatura final; BEC: baixa estatura constitucional; BECF: baixa estatura constitucional e familiar; BEF: baixa estatura familiar; F: feminino; M: masculino. Figura 5.4 Distribuição da estatura final entre os grupos de baixa estatura. Foram analisadas 21 radiografias de mão e punho esquerdos da população de estudo. Os outros não apresentavam radiografias armazenadas no serviço, não tinham radiografias na fase impúbere ou então haviam chegado ao APCD após o início da puberdade. Desses

sujeitos, 76,2% apresentavam o diagnóstico de BECF, com predomínio do sexo masculino (68,8%), segundo a tabela 5.12. Tabela 5.12 Tipos de Baixa Estatura Variante da Normalidade com avaliação radiológica. Diagnóstico N % % Fem. % Masc. Baixa Estatura Constitucional 3 14,3 33,3 66,7 BE Constitucional/ Familiar 16 76,2 31,2 68,8 Baixa Estatura Familiar 2 9,5 50 50 Total 21 100 33,3 66,7 N: número de pacientes; %: porcentagem; BE: baixa estatura; Fem.: feminino; Masc.: masculino. A média de idade da realização da radiografia foi de 10, 4 anos, sendo o grupo da BEF com a menor média, de 9 anos (tabela 5.13). Tabela 5.13 - Idade em anos da realização da radiografia de mão e punho esquerdos para avaliação da idade óssea. Diagnóstico Média DP Mínimo Mediana Máximo BEC 9,9 2,2 7,9 9,5 12,3 BECF 10,7 1,7 8,6 10,0 16,0 BEF 9,0 0,6 8,5 9,0 9,4 Geral 10,4 1,7 7,9 9,7 16,0 DP: desvio padrão; BEC: baixa estatura constitucional; BECF: baixa estatura constitucional e familiar; BEF: baixa estatura familiar. Nota-se que a mediana da idade de realização da radiografia foi igual ou menor que 10 anos, conforme demonstrado na figura 5.5.

Idade_RX 8 10 12 14 16 BEC BECF BEF Grupos Idade RX: idade em anos ao realizar o raio X; BEC: baixa estatura constitucional; BECF: baixa estatura constitucional e familiar; BEF: baixa estatura familiar Figura 5.5 Distribuição da idade em anos da realização da radiografia de mão e punho esquerdos para avaliação da idade óssea. A medida da altura ao realizarem o raio X está descrita na tabelas5.14 para o sexo feminino e na tabela 5.15 para o sexo masculino. A média de altura no sexo feminino foi 119,7 centímetros, com o mínimo de 115 centímetros no grupo com BEF e máximo de 129 centímetros no grupo com BECF. No sexo masculino, a média foi de 123,5 centímetros, com o mínimo de 120 centímetros nos pacientes com BEF e o máximo de 133 centímetros no grupo com BECF.

Tabela 5.14 - Altura no momento da realização da radiografia para avaliação da idade óssea, em centímetros, sexo feminino. Diagnóstico Média DP Mínimo Mediana Máximo BEC 119,5-119,5 119,5 119,5 BECF 120,7 5,6 115,5 121,5 129 BEF 115-115 115 115 Geral 119,7 5,04 115 119.5 129 DP: desvio padrão; BEC: baixa estatura constitucional; BECF: baixa estatura constitucional e familiar; BEF: baixa estatura familiar Tabela 5.15 - Altura no momento da realização da radiografia para avaliação da idade óssea, em centímetros, sexo masculino. Diagnóstico Média DP Mínimo Mediana Máximo BEC 123 8,5 117 123 129 BECF 124 4,7 118,5 124,5 133 BEF 120-120 120 120 Geral 123,5 4,8 117 123 133 DP: desvio padrão; BEC: baixa estatura constitucional; BECF: baixa estatura constitucional e familiar; BEF: baixa estatura familiar. A figura 5.6 mostra a distribuição da estatura no momento da realização da radiografia utilizada no estudo para a avaliação da idade óssea. Observa-se maior média no sexo masculino do grupo com BECF e menor no grupo com BEF.

Altura_RX: altura em centímetros ao realizar o raio X; BEC: baixa estatura constitucional; BECF: baixa estatura constitucional e familiar; BEF: baixa estatura familiar Figura 5.6 Distribuição da altura no momento da realização da radiografia para avaliação da idade óssea, em centímetros, sexo masculino e feminino. A tabela 5.16 descreve o diagnóstico dos sujeitos ao atingirem a estatura final. Dos 33 pacientes do estudo 29 (66,7%) continuaram com o diagnóstico de baixa estatura após cessarem o crescimento, enquanto 4 receberam o diagnóstico de eutrofia, sendo todos do sexo masculino. Tabela 5.16 - Diagnóstico da população de estudo ao atingirem a estatura final. Diagnóstico N % % Fem. % Masc. Baixa Estatura 29 87,9 41,4 58,6 Eutrofia 4 12,1-100 Total 33 100 36,4 63,6 N: número de pacientes; %: porcentagem. Fem.: feminino; Masc.: masculino.