Weider Silva 1 Gil Montenegro 2 Lendiel Olímpio³ Felix Cachari 4 Paulo Frederico 5 Luciano Leal Duarte 6 Resumo Integração multidisciplinar para reabilitação estética Multidisciplinary integration for aesthetic rehabilitation A crescente valorização de um sorriso esteticamente agradável faz com que profissionais e pacientes busquem cada vez mais alternativas de tratamentos para modificar a aparência estética. Com a evolução da Odontologia adesiva e dos materiais restauradores, alterações de cor, forma, posição, tamanho, volume e textura dos dentes, podem ser corrigidas, de maneira conservadora e duradora. As resinas de última geração, quando bem indicadas, podem perfeitamente ser utilizadas juntamente com as cerâmicas, sem nenhum comprometimento do resultado final. O planejamento de situações clínicas que envolvem alterações dentais e gengivais depende da integração de conceitos restauradores e periodontais para a obtenção de resultados previsíveis e naturais. Assim, com um diagnóstico multidisciplinar minucioso, associado a um planejamento prévio com fotografias, modelos de estudo, enceramentos de diagnóstico, radiografias e guias cirúrgicos, é possível devolver a estética almejada pelo paciente e principalmente função e longevidade de tratamento. Descritores: Cerâmica, relatos de casos, estética dentária. Coluna Visão Protética Abstract The valorization of a harmonious smile has launched both professional dentists and patients on a continuous search for treatment alternatives in order to improce dental aesthetics. With the evolution of adhesive Dentistry and restorative materials, alterations on color, shape, position, size, volume and texture of the teeth can be corrected with lasting conservative treatments. The latest generation of resins when properly indicated, can be perfectly used with ceramics without compromising the final result. The planning of clinical situations involving dental and gingival changes 1 Esp. em Implantodontia, Prótese e Dentística Faciplac/DF, Prof. do Curso de Especialização em Dentística, Implantodontia e Prótese. 2 Me. em Dentística - UNITAU, Coord. do Curso de Especialização em Dentística ABO/Taguatinga. 3 Esp. em Implantodontia, Esp. em Prótese, Prof. do Curso de Especialização ABO/Taguatinga. 4 Aluno do Curso de Especialização em Dentística e Prótese ABO/Taguatinga. 5 Esp. em Dentística, Monitor do Curso de Especialização ABO/Taguatinga. 6 Esp. em Periodontia, Esp. em Implantodontia. E-mail do autor: weidersilva@hotmail.com Recebido para publicação: 26/08/2013 Aprovado para publicação: 06/12/2013 Como citar este artigo: Silva W, Montenegro G, Olímpio L, Cachari F, Frederico P, Duarte LL. Integração multidisciplinar para reabilitação estética. Prosthes. Lab. Sci. 2013; 3(9):11-21.
12 PROSTHESIS depends on the integration of restorative and periodontal concepts to obtain predictable and natural results. Thus thorough a multidisciplinary diagnosis, associated with prior planning with photographs, study models, diagnostic wax-ups, x-rays and surgical guides, it is possible to restore the aesthetics desired by the patient as well as function ensuring longevity to the treatment. Descriptors: Ceramics, case reports, dental esthetics. Introdução Muito se questiona sobre o que seria estética para o ser humano? Este é um conceito altamente subjetivo, uma vez que está intimamente relacionado a fatores sociais e psicológicos que se alteram em função do tempo e da idade do indivíduo. Ela está vinculada à beleza e à harmonia. Sendo assim se uma pessoa, objeto ou estrutura qualquer é considerada bela, via de regras este conceito é estabelecido porque existem características estruturais dispostas de tal forma que permitem a ocorrência do fenômeno de atratividade. A demanda por resoluções estéticas dentais de alta qualidade faz dos laminados cerâmicos uma opção de tratamento essencial, com elevado grau de previsibilidade estética uma vez que permitem correções envolvendo mudanças na forma, cor e posição dos dentes, tornando o mimetismo com as estruturas dentais, e principalmente a harmonização entre as partes envolvidas no tratamento 8,13. A estética dental, importante na aparência pessoal, ganhou ênfase na Odontologia a partir dos anos 1980. No entanto a confecção das facetas de porcelana com o intuito de recobrimento da face vestibular dos dentes teve início com o Dr. Charles Pincus (1947), a pedido da indústria cinematográfica, sendo denominadas na época de facetas de Hollywood 1. Atualmente a utilização das cerâmicas odontológicas é uma excelente alternativa para o tratamento, devido as suas vantagens tais como: alta resistência, biocompatibilidade, estabilidade de cor, coeficiente de expansão térmico semelhante ao da estrutura dental e baixa condutividade térmica, além das propriedades estéticas que permitem reproduzir fielmente as características ópticas dos dentes naturais. Entretanto, alguns casos apresentam-se como verdadeiros desafios diante da complexidade de se trabalhar com sistemas cerâmicos de diferentes opacidades para mascarar substratos dentários com distintas colorações. Para estes casos são necessários a interação clínico-laboratorial e um protocolo de tratamento bem estabelecido para possibilitar a resolução do problema com a máxima estética e mínimo desgaste da estrutura dental 5,7,15. Para Magne (2012) 6 a evolução das indicações demonstra uma tendência no sentido da possível substituição de quantidades extensas de estrutura dental. Três grupos principais de indicações são distinguidos: descoloração dental resistente aos procedimentos de clareamento, necessidade de alterações morfológicas nos dentes anteriores e restaurações extensas de dentes anteriores comprometidos. Segundo Cardoso (2013) 2, além da escolha do sistema cerâmico, para um bom sucesso clínico de restaurações indiretas é necessário correta técnica de cimentação e adequada escolha do cimento utilizado para estabelecer a união entre a restauração e o dente. De acordo com Conceição (2000) 4 as restaurações indiretas em resina composta estão se expandindo significativamente dentro da Odontologia, principalmente por apresentarem um menor custo, uma técnica laboratorial mais simplificada e um melhor polimento intrabucal quando comparadas às porcelanas. Tais materiais denominados cerômeros, ou polímeros otimizados por cerâmica, são resinas compostas micro híbridas de uso indireto e que apresentam uma média de 66% de peso de partículas minerais cerâmicas 11. Com o advento dos primeiros materiais adesivos para uso direto, como as resinas compostas, houve a substituição dos materiais metálicos de amálgama de prata, por esses primeiros, uma vez que permitem menor desgaste da estrutura dental, preservam o remanescente, além de não possuírem mercúrio. Devido à evolução constante das propriedades das resinas compostas, essas vêm cada vez mais substituindo também algumas indicações, antes tidas
13 como exclusivas das cerâmicas. Além das excelentes propriedades óticas e físicas das resinas de última geração, a redução do número de sessões clínicas e diminuição de custos ao paciente, são vantagens suas, quando comparadas aos tratamentos laboratoriais com cerâmicas 4. No entanto, nada adianta conhecermos os materiais sem o correto diagnóstico, planejamento e procedimentos clínico-laboratoriais que são essenciais para o sucesso de uma reabilitação estética 10. Diante do exposto, o domínio da técnica e a correta indicação favorecem a satisfação do paciente e a elevação da autoestima dos profissionais envolvidos 14. Para um sorriso harmônico e equilibrado, é necessária a integração perfeita entre tecidos gengivais e dentes. Nos últimos anos, maior atenção tem sido dada para manutenção não apenas da saúde periodontal, mas também de harmonia e simetria do contorno, arquitetura e coloração dos tecidos gengivais. Entre outros problemas estéticos gengivais mais comuns estão as recessões, ausência de papilas interdentais, contorno gengival irregular e assimétrico, e excesso gengival sobre as superfícies dentais, que ocasiona a aparência de coroas clinicas curtas 3. Pacientes que apresentam problemas de sorriso gengival, ou seja, expõem além das papilas gengivais no ato de sorrir, as cirurgias plásticas periodontais, previamente às reabilitações protéticas, têm perfeita indicação 9. O objetivo deste trabalho então é apresentar um caso de reabilitação estética do sorriso através da sequência clínica avaliando todos os aspectos relacionados a um diagnóstico multidisciplinar, associado a um planejamento prévio a fim de devolver a estética almejada pelo paciente e principalmente função e longevidade de tratamento. Relato de caso No exame clínico, foram analisados os aspectos faciais, o sorriso, o contorno gengival e as características dentais, evidenciando-se alteração de forma, má adaptação das restaurações, severa alteração de cor e desgaste acentuado da face vestibular dos elementos ântero-inferiores, dentes posteriores com restaurações má adaptadas. Notando assim total perda de harmonia do sorriso (Figuras 1-8). Após a realização das radiografias periapicais e fotografias clínicas iniciais, foram realizados os preparos dos dentes posteriores e restauração com resina composta dos mesmos a fim de reestabelecer a oclusão (Figuras 9-12). Posteriormente foi realizado o enceramento de diagnóstico dos dentes anteriores superiores e inferiores e preparo dos mesmos para receberem os provisórios (Figuras 13 e 14). Foi confeccionado um guia cirúrgico a fim de realizar o aumento de coroa clínica dos dentes superiores, estabilizando a estética gengival (Figuras 15-17). Foram realizados provisórios sobre os preparos a fim de cicatrizar a gengiva (Figura 18). Após a realização da cirurgia e confecção de todos os provisórios foram confeccionadas facetas diretas nos pré-molares superiores (Figura 19). Foram preparados os dentes inferiores para moldagem (Figura 20). Posteriormente foi posicionado um fio retrator no sulco gengival de cada elemento a ser moldado e feito o registro da relação oclusal com cera. A moldagem foi realizada com silicone de adição em todos os preparos (Figuras 21-23). Após a obtenção do modelo de trabalho troquelizado, o mesmo foi enviado ao laboratório, juntamente com as devidas informações relacionadas à cor e forma dos dentes. Ao recebermos os laminados, estes foram inicialmente analisados quanto a sua adaptação no modelo e possível presença de trincas ou falhas. Do mesmo modo posicionou-se também sobre os dentes, previamente secos, para avaliar adaptação marginal, contorno, forma e textura superficial. Na sequência foi realizado o procedimento de fixação adesiva dos elementos cerâmicos (Figura 24). Os elementos superiores foram preparados, moldados e as peças foram feitas em porcelana pura (Figuras 25 e 26). As superfícies internas das facetas foram condicionadas com ácido fluorídrico por 1 minuto com o objetivo de criar microrretenções na superfície interna da porcelana. Após o tempo de tratamento, o ácido foi lavado e secou-se com jatos de ar, e foi aplicado o ácido fosfórico para remover de maneira eficaz os resíduos deixados pelo ácido fluorídrico nas peças (Figuras 27 e 28). Em seguida, o silano foi aplicado e deixado por aproximadamente 4 minutos (Figura 29). O silano promove retenção química adicional das porcelanas, por melhorar o molhamento superficial pelo adesivo (Figura 30). No substrato dental foi feita profilaxia com pedra- -pomes, água e taça de borracha. Posteriormente, prosseguiu-se realizando o protocolo adesivo com condicionamento das superfícies dentárias com áci- Silva W, Montenegro G, Olímpio L, Cachari F, Frederico P, Duarte LL.
14 PROSTHESIS do fosfórico a 37% por 15 segundos. Após lavagem e suave secagem foram aplicadas duas camadas do adesivo e polimerizado por 20 segundos. O caso foi finalizado com a cimentação de todas as peças estéticas, restabelecendo o equilíbrio harmônico da paciente (Figuras 31-36). Figura 1 - Aspecto inicial do sorriso da paciente. Figura 2 - Vista frontal inicial. Figura 3 - Vista dos dentes superiores: lado direito. Figura 4 - Vista frontal dos dentes superiores. Figura 5 - Vista dos dentes superiores: lado esquerdo.
15 Figura 6 - Vista frontal dos dentes inferiores. Figura 7 - Vista da arcada superior antes do tratamento. Figura 9 - Cavidades preparadas. Figura 10 - Cavidades restauradas com resina composta. Figura 8 - Vista da arcada inferior antes do tratamento. Figura 11 - Cavidades preparadas. Figura 12 - Cavidades restauradas com resina composta. Silva W, Montenegro G, Olímpio L, Cachari F, Frederico P, Duarte LL.
16 PROSTHESIS Figura 13 - Modelo de gesso inicial. Figura 14 - Modelo de gesso encerado. Figura 15 - Modelo de gesso com guia cirúrgico periodontal. Figura 16 - Guia cirúrgico em posição. Figura 17 - Cirurgia plástica periodontal do elemento 15 ao 25.
17 Figura 18 - Provisórios imediatos. Figura 19 - Facetas diretas sem desgaste dental nos elementos 15, 14, 24 e 25 com resina composta, realizadas após 60 dias da realização da cirurgia periodontal. Figura 21 - Remoção do fio afastador superficial e manutenção do fio mais profundo. Figura 20 - Preparos inferiores para coroas totais realizados nos elementos 41, 42, 31 e 32; e duplo fio afastador posicionado. Figura 22 - Inserção do material de moldagem. Silva W, Montenegro G, Olímpio L, Cachari F, Frederico P, Duarte LL.
18 PROSTHESIS Figura 23 - Molde obtido com a técnica de moldagem única. Figura 24 - Coroas cerâmicas puras cimentadas com cimento resinoso. Figura 25 - Preparos superiores para coroas totais realizados nos elementos 11, 12, 21 e 22; preparos mínimos para lentes de contato nos elementos 13 e 23; duplo fio afastador posicionado para ser realizada a moldagem de passo único. Figura 26 - Cerâmicas puras. Figura 27 - Ácido fluorídrico 10% por 20 segundos. Figura 28 - Ácido fosfórico 37%. Figura 29 - Silano por 1 minuto. Figura 30 - Aplicação do sistema adesivo.
19 Figura 31 - Condicionamento com ácido fosfórico 37% por 30 segundos. Figura 32 - Aplicação e fotopolimerização. Figura 33 - Coroas cerâmicas puras e lentes de contato cimentadas com cimento resinoso. Silva W, Montenegro G, Olímpio L, Cachari F, Frederico P, Duarte LL. Figura 34 - Close up das coroas cerâmicas puras.
20 PROSTHESIS Figura 35 - Vista frontal final. Figura 36 - Sorriso final da paciente. Discussão Nos tempos atuais, o cirurgião-dentista é, com frequência, solicitado não apenas para restaurar esteticamente dentes com lesões unitárias simples, mas também reabilitar dentições que sofreram alterações funcionais e estéticas significativas durante longo período de tempo, devido fatores genéticos, negligência do paciente ou falta de um tratamento com abordagem multidisciplinar. Essas alterações se apresentam em consequência de alinhamento irregular dos dentes, colapso oclusal e periodontal ou quaisquer combinações destes. O sucesso de qualquer tratamento estético depende da comunicação entre paciente e profissional, e este deve identificar o que aquele espera do tratamento. Planejamento e investigação do caso são fundamentais a fim de que o sucesso seja alcançado. Fotografias do paciente devem ser feitas, bem como modelos de estudo e posteriormente enceramento diagnóstico, para que juntos, paciente e dentista, cheguem ao mesmo denominador comum 12. A associação de materiais restauradores estéticos indiretos e diretos promove resultados surpreendentes para o paciente 1. Dentre os materiais indiretos, as cerâmicas possuem lugar de destaque, uma vez que, nos dias de hoje, tem havido um substancial desenvolvimento desses sistemas, tornando-os confiáveis e com resultados previsíveis. Com isso, a utilização das cerâmicas odontológicas é uma excelente alternativa para o tratamento reabilitador oral, por possuírem alta resistência, biocompatibilidade, estabilidade de cor, coeficiente de expansão térmica semelhante ao
21 da estrutura dental e baixa condutividade térmica, além das propriedades estéticas reproduzirem fielmente as características ópticas dos dentes naturais. No entanto, casos específicos de dentes escuros e vestibularizados, representam verdadeiros desafios para os profissionais, mesmo com a utilização deste material de excelência. Para estes casos são necessários uma perfeita interação clínico-laboratorial e um planejamento prévio muito bem sedimentado para a obtenção de máxima estética e mínimo desgaste da estrutura dental 5,7. Já para Conceição (2000) 4 os cerômeros, que são restaurações indiretas em resina composta reforçadas por partículas de cerâmicas, estão se expandindo significativamente dentro da Odontologia, principalmente por apresentarem um ótimo polimento intrabucal, um menor custo e uma técnica laboratorial mais simplificada quando comparada à cerâmica. Os materiais restauradores de uso direto, como as resinas compostas, possuem indicações perfeitas para o facetamento de dentes sem grande alteração de cor, forma e/ou posição; assim como a restauração de elementos anteriores e posteriores, desde que não tenha ocorrido a perda total da coroa dental. Vale salientar que a utilização de materiais de uso direto elimina a etapa laboratorial e diminui custos, entretanto, aumenta o tempo clínico na cadeira odontológica, além de colocar a prova toda habilidade manual do cirurgião dentista. 2. Cardoso, P.C. et al. Restauração Indireta Onlay: Seleção do Sistema Cerâmico e Cimentação com Cimento Auto- -adesivo relato de caso clínico. Rev Odontol Bras Central; 21(58), 2012. 3. Clavijo V.G.R., Pelegrini A.A., Costa C.E.S., Henriques P.S.G., Oliveira Jr O.B., Andrade M.F. Correção da estética gengival e dentária interação entre Periodontia e Prótese. Rev Dental Press Estét. Maringá; 2008, jul-ago-set;5,(3). 4. Conceição EN. Dentística: saúde e estética. Porto Alegre: Artes Médicas Sul; 2000. 5. Horn, C. F.; Serman, R. J.; Pellisari, L. P.; Chiaradia, S. Aplicação clínica do IPS e.max na confecção de coroa e faceta metal free. Prosthes lab. Sci 2013, 2 (6):134-141. 6. Magne, P., Restaurações adesivas de porcelana na dentição anterior: uma abordagem biomimética. Ed. Quintessence.2012,4: 129-179. 7. Menezes Filho et al. Transformação estética do sorriso relato de caso clínico. Int J Dent 2012, Recife, 11 (1):83-87. 8. Miyashita E; Fonseca AS. Odontologia Estética -O Estado da Arte. São Paulo: Artes Médicas, 2004.768p. 9. Morais A, Esteves CM, Dias RO, Rodrigues JA, Reis AF, Duarte PM. Cirurgia plastica periodontal para otimização de resultados estéticos na região anterior. Revista da Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas. 2010;64(2):104-111. 10. Pena, C E, et al.. Reabilitação estética de dentes anteriores com restaurações cerâmicas adesivas. Rev. Assoc. Paul. Cir. Dent 2009; 63(4):280-287. 11. Pick B, Simas FD, Kalabaide Vaz MA, Carrilho E. Polímeros otimizados por cerâmicas Uma nova geração de materiais. Rev Bras Protese Cin Lab 2002; 4(18): 151-158. 12. Sizenando T, et al. Coroas estéticas anteriores em cerâmica metal-free: relato de caso clínico Rev Sul-Bras Odontol. 2010,7(4):494-8. 13. Soares, P. V. Reabilitação Estética do Sorriso com Facetas Cerâmicas Reforçadas por Dissilicato de Lítio. Rev Odontol Bras Central 2012, 21(58). 14. Teixeira, H M et al. Reabilitação da estética com facetas indiretas de porcelana JBD 2003, 2(7):219-223. 15. Zavanelli, A C et al. Reabilitação estética com IPS Empress II. Rev. Ibervam. Prótese clín. Lab 2004; 6(29):65-74. Conclusão A situação clínica relatada mostra que os avanços no desenvolvimento dos materiais adesivos, aliados às técnicas cirúrgicas periodontais, permitem a resolução de situações clínicas com deficiência estética e funcional, possibilitando a conclusão do tratamento de forma rápida e previsível. A reabilitação estética devolveu um sorriso belo e harmônico, que de certa forma elevou a autoestima e a confiança da paciente, pois o sucesso alcançado neste tratamento estético atendeu as expectativas da paciente e promoveu uma recuperação funcional dentro dos conceitos da oclusão. Referências bibliográficas 1. Aquino APT, Cardoso PC, Rodrigues MB, Takano AE,Porfírio W. Facetas de Porcelana: Solução Estética e Funcional. Clínica - International Journal of Brazilian Dentistry. 2009; 5(2): 142-52. Silva W, Montenegro G, Olímpio L, Cachari F, Frederico P, Duarte LL.