UNINGÁ - UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PERIODONTIA MARCOS AURÉLIO MEZZOMO

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1 0 UNINGÁ - UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PERIODONTIA MARCOS AURÉLIO MEZZOMO BMP (Proteína Morfogenética Óssea) E SUA UTILIZAÇÃO NA REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA EM PERIODONTIA PASSO FUNDO 2007

2 1 MARCOS AURÉLIO MEZZOMO BMP (Proteína Morfogenética Óssea) E SUA UTILIZAÇÃO NA REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA EM PERIODONTIA Monografia apresentada à Unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá-UNINGÁ-Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Periodontia. Orientadora: Profª Ms. Paula Branco Passo Fundo 2007

3 2 MARCOS AURÉLIO MEZZOMO BMP (Proteína Morfogenética Óssea) E SUA UTILIZAÇÃO NA REGENERAÇÃO OSSEA GUIADA EM PERIODONTIA Monografia apresentada à Comissão Julgadora da Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá-UNINGÁ-Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Periodontia. Aprovada em / /. BANCA EXAMINADORA: Profª: Ms. Paula Branco Profª: Ms. Flavia Benetti Piccinin da Silva Profª: Ms. Marisa Maria Dal Zot Flores

4 3 Agradecimento A Deus, Meu eterno e fiel companheiro durante todos os momentos, fazendo com que eu alcançasse todos os meus objetivos. A meus pais Marilene e Calixto (in memórian). Meu irmão Marcelo. Minha esposa (Simone), filhos (Julia e Diego) e demais parentes. Agradeço pela paciência e apoio em todos os momentos desta vida e o apoio especial para que fosse vencida mais esta etapa de nossas vidas. A todos os professores do antigo CIE e os do CEOM pela força e apoio. Às professoras Marisa, Deise e Paula pela grandeza de saber dividir seus conhecimentos profissionais e de vida para comigo. Aos meus colegas de turma (Diego, Luciano, Cristiano, Maria Helena, Laura, Ana Paula e Simone) pelos bons momentos e pela amizade construída. Ao Prof. Jorge Gamborgi, pelo estímulo inicial que me conduziu a esta especialidade. A todos meu muito obrigado.

5 4 RESUMO O presente trabalho teve como objetivo fazer uma revisão bibliográfica sobre a BMP (Proteína Morfogenética Óssea), e demonstrar sua utilização na regeneração óssea em Periodontia. Anteriormente à abordagem da origem das BMPs, fez-se um breve relato sobre os princípios histológicos, morfológicos e clínicos da regeneração óssea. Foram incluídas também nessa revisão, as propriedades bioquímicas, mecanismos de ação, carreadores e forma de utilização das BMPs, associadas ou não a outros materiais. Para tanto, apresentou-se pesquisas recentes, feitas em animais e em humanos, bem como as diferentes metodologias de aplicabilidade clínica e os resultados obtidos por seus autores. Também, foi ressaltada a perspectiva de aplicação futura da BMP na regeneração óssea em Odontologia. Palavras Chaves: Proteína Morfogenética Óssea. Biomateriais. Regeneração Óssea.

6 5 ABSTRACT The aim of this study was to perform a bibliographic revision about BMP (Bone Morphogenetic Protein) and demonstrate its application in bone regeneration in Periodontology. Prior to the original approach of BMPs, a brief report about the histological, morphological and clinical principles of bone regeneration was performed. In this review, biochemistries properties, acting mechanisms, carrier and ways of using BMPs were also included, associated or not with other materials. Foremost, recent research, carried out in animals and humans, has been shown, as well as the different applicable clinic methodologies and the results obtained by the authors. Also, the future perspective application of BMP was highlighted in the bone regeneration in Dentistry. Keywords: Bone Morphogenetic Protein. Biomaterials. Bone Regeneration

7 6 LISTA DE SIGLAS ACS: Esponja de Colágeno Reabsorvível BMP: Proteína Morfogenética Óssea eptfe : Polytetrafluoretileno Expandido HA: Hidroxiapatita NI: Nível de Inserção PRP: Plasma Rico em Plaquetas PS: Profundidade de Sondagem rhbmp-2: BMP Recombinante Humana 2 rhbmp-12: BMP Recombinante Humana - 12 TGFβ: Fator de Crescimento Beta PLGA: Poli ácido lático-co-ácido-glicólico PDL: Ligamento periodontal Funcionalmente Orientado JCE: Junção Cemento-Esmalte

8 7 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA HISTÓRICO DA REGENERAÇÃO ÓSSEA BIOLOGIA DA FORMAÇÃO E REGENERAÇÃO ÓSSEA ORIGEM DAS BMPs OBTENÇÃO E ARMAZENAMENTO DAS BMPs PROPRIEDADES DAS BMPs PROPRIEDADE MORFOGÊNICA SINERGISMO COM OS FATORES DE CRESCIMENTO MECANISMO DE AÇÃO DAS BMPs PERIODO EMBRIONÁRIO AÇÃO SOBRE CÉLULAS ÓSSEAS E CARTILAGINOSAS AÇÃO NA INDUÇÃO ÓSSEA APÓS O NASCIMENTO AÇÃO ANTIGÊNICA SUBSTRATOS (CARREADORES) TÉCNICA CIRÚRGICA PRÉ- OPERATÓRIO TRANS-OPERATÓRIO PÓS- OPERATÓRIO PREVISIBILIDADE DE SUCESSO ESTUDOS CLÍNICOS ESTUDOS FEITOS EM ANIMAIS ÁREA DE PERIODONTIA ESTUDOS FEITOS EM ANIMAIS ÁREA DE IMPLANTODONTIA ESTUDOS FEITOS EM HUMANOS ÁREA DE PERIODONTIA ESTUDOS FEITOS EM HUMANOS ÁREA DE IMPLANTODONTIA CONCLUSÃO...38 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...40

9 8 1 INTRODUÇÃO A periodontite é uma doença que se caracteriza pela perda de estruturas de suporte do elemento dentário. Atualmente, esta doença é considerada de grande importância dentro da Odontologia moderna, pois atinge quase toda a população mundial, independente de raça, cor, sexo e classe social (DUARTE, COSTA e CASTRO, 2004). No Brasil, a prevalência da doença periodontal pode chegar a 90% na faixa etária de 6 a 14 anos, e a 100% na população rural com mais de 15 anos (PINTO, 1983). Segundo Papapanou e Lindhe (2005), a periodontite crônica tem ocorrência em boa parte da população com mais de 40 anos, apresentando assim, grande prevalência. O r ecobrimento radicular por tecido gengival é possível em um grande número de casos de perda de inserção com retração gengival, porém, o mesmo não é válido quando se trata de perda de tecido ósseo. Por isso, até hoje não existe um material de comprovada garantia de sucesso capaz de regenerar o tecido ósseo perdido pela doença periodontal. Hoje, o padrão ouro para regeneração óssea é o enxerto de osso autógeno, pois ele apresenta os três princípios de ação para a regeneração: osteocondução, osteogênese e osteoindução (MALEKZADEH, 1998). Atualmente, muitas pesquisas têm sido realizadas para descobrir uma técnica e/ou material ideal para essa finalidade; um destes materiais pesquisados é a BMP. Esta proteína foi descoberta por Urist e Strates (1965), que induziu a formação ectópica de tecido ósseo em cobaias. Posteriormente, Wozney et al. (1988) conseguiram clonar a BMP criando as rhbmps. A purificação e a caracterização das BMPs têm contribuído para um melhor conhecimento molecular e celular do processo de reparo e neoformação óssea (GONÇALVES, GUIMARÃES E GARCIA, 1998). Recentemente, essas proteínas têm demonstrado resultados encorajadores em relação à regeneração de estruturas de suporte dentário perdidas pela doença periodontal (REI E HUNGHES, 1999; BLUMENTAL et al., 2002; WIKESJÖ et al., 2005), principalmente de tecido ósseo (CHOI et al., 2002; SAITO, SAITO E KAWANAMI, 2003; JUNG et al., 2003; FIORELLINI et al., 2005; WIKESJÖ et al., 2005; UEDA et al., 2007). Há, também, uma grande discussão sobre qual seria o melhor tratamento para a doença periodontal e, se este deve ser cirúrgico ou não (DUARTE, 2004). Sabe-se que a periodontite, se não tratada, pode levar a perda do elemento dentário

10 9 por destruição de suas estruturas de suporte (PAPAPANOU e LINDHE, 2005). A questão é: como se deve proceder ao deparar-se com um paciente que apresenta perdas de estruturas de suporte dentário? Uma das principais metas seria conseguir regenerar essas estruturas (GIANNOBILE, 2003), reconstruindo o apoio periodontal perdido (JIN et al., 2003). Para isso, dispomos atualmente de vários materiais e técnicas que atuam na tentativa de regenerar os tecidos periodontais. No presente trabalho de revisão da literatura, dar-se-á destaque para as Proteínas Morfogenéticas Ósseas propriedades e bioquímicas (BMP). Serão apresentadas s u a o rigem, vantagens ao associá-la a outras técnicas regenerativas, através da apresentação de pesquisas feitas em animais e humanos, encontradas na literatura. Estas pesquisas estão relacionadas principalmente com a Periodontia (BARBOSA et al., 2000; GUIMARÃES et al., 2004; MUNHOZ, 2005); no entanto, trabalhos associados à Implantodontia (COCHRAN et al., 1999; TATAKIS et al., 2002; JONES et al., 2006; UEDA et al., 2007; JUNG et al., 2003; FIORELLINI et al., 2005) também serão abordados uma vez que, atualmente, ambas as disciplinas estão intimamente relacionadas. Esta relação foi defendida durante a conferência de Toronto em 1982; desde então, a Implantodontia passou a ser aplicada e divulgada principalmente por periodontistas e, o capítulo VIII, artigo 65, alínea f da resolução CFO-185/93, inclui a colocação de implantes osseointegrados por periodontistas..

11 10 2. REVISÃO DA LITERATURA 2.1 HISTÓRICO DA REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA A técnica de regeneração dos tecidos periodontais teve o seu início datado nos anos 80, pelo Dr. Sture Nyman e colaboradores, na Faculdade de Odontologia de Gotemburgo, Suécia (PREUS et al., 2002). Atualmente, a perda óssea periodontal horizontal (supra-óssea) não responde às tentativas de neoformação óssea e, no momento, não há perspectivas de reversão deste quadro (DUARTE, CASTRO e COSTA, 2004). Nos casos de defeitos ósseos verticais (intra-ósseos), isto se apresenta de forma diferente. Em 1958, esses defeitos foram classificados de acordo com o número de paredes ósseas remanescentes por Goldman e Cohen (DUARTE, CASTRO e PEREIRA, 2004), em defeitos de uma (Figura 1), duas (Figura 2) e três paredes (Figura 3). A esta classificação, Prichard em 1960 acrescentou o defeito de 4 paredes ou também chamado de circunferencial, demonstrado na figura 4. Figura 1 Defeito de uma parede Duarte, Castro e Pereira (2004) Figura 2 Defeito de duas paredes Duarte, Castro e Pereira (2004) Em defeitos ósseos verticais de uma parede, o prognóstico de neoformação, ainda é pobre (DUARTE, CASTRO e COSTA, 2004; KARRING, LINDHE e CORTELLINI, 2005), e o mais comum é optarmos por uma técnica ressectiva

12 11 (DUARTE, CASTRO e COSTA, 2004). Figura 3 Figura 4 Defeito de três paredes Duarte, Castro e Pereira (2004) Defeito de quatro paredes Duarte, Castro e Pereira (2004) O prognóstico melhora consideravelmente quando tratamos lesões a partir de duas paredes mas os melhores, ocorrem em defeitos de três e quatro paredes (DUARTE, CASTRO e COSTA, 2004). Estes resultados se explicam por alguns fatores locais que devem ser enumerados (SOUZA PINTO, MIYAGUSKO, PEREIRA, 2003): O paciente tem melhores condições de manter um controle de placa na região; Há uma maior estabilidade do coágulo; Há um espaço que não colaba com a pressão sobre os tecidos moles, pela presença de barreiras e/ou paredes ósseas; Através dessas paredes, ocorre a migração de células osteoprogenitoras e fatores de crescimento ósseo; Maior oxigenação na área; Estímulo do leito para induzir sangramento, feito com raspagem ou perfurações com broca nas paredes ósseas. Por haver uma área óssea maior ao redor do defeito, tem-se maior migração

13 12 destas células e vasos sanguíneos, com conseqüente aumento de oxigenação na área. É importante salientar que, para se ter neoformação óssea, é fundamental a presença de estabilidade estrutural, oxigenação e estímulo do leito receptor por raspagem óssea ou perfurações com brocas (SOUZA PINTO, MIYAGUSKO, PEREIRA, 2003). Nestes defeitos, observam-se resultados regenerativos melhores mais vantajosos quando a lesão apresenta mais de 4 mm de perda vertical. Se a perda for menor que 4 m m, o paciente tem condições de manter uma higiene adequada (DUARTE, CASTRO e COSTA, 2004), não trazendo vantagens o uso de técnicas regenerativas. Com medidas maiores que 4 mm, torna-se compensador o uso dessas técnicas, tanto no ponto de vista biológico como do econômico. Segundo Hamp e Nyman (1989), as lesões de furca podem ser classificadas quanto à perda óssea horizontal em grau I (Figuras 5 e 6), grau II (Figuras 7 e 8) e grau III (Figuras 9 e 10) (DUARTE, CASTRO E COSTA, 2004). Figura 5 Lesão de furca Grau I Molar Inferior Duarte, Castro e Costa, 2004 Figura 6 Lesão de furca Grau I Molar Superior Duarte, Castro e Costa, 2004 Duarte, Castro e Costa (2004) relatam que os melhores resultados são atingidos nos casos de defeitos intra-ósseos e lesão de furca grau II e III. As lesões de furca dos dentes inferiores têm melhor prognóstico que os superiores. Casos de furca grau I permitem uma condição muito boa para que o paciente mantenha o sítio livre de placa bacteriana, com cuidados básicos de higiene no local. Nestes casos, devemos fazer a remoção total do cálculo e do tecido de granulação, e se necessário, uma gengivectomia, odontoplastia ou até uma osteoplastia. Já os defeitos de grau III permitem, em alguns casos, o uso de técnicas regenerativas e também, conforme o comprometimento geral ósseo do dente,

14 13 opções pela tunelização, separação de raízes ou radilectomia. Figura 7 Lesão de furca Grau II Molar Inferior Duarte, Castro e Costa, 2004 Figura 9 Lesão de furca Grau III Molar Inferior Duarte, Castro e Costa, 2004 Figura 8 Lesão de furca Grau II Molar Superior Duarte, Castro e Costa, 2004 Figura 10 Lesão de furca Grau III Molar Superior Duarte, Castro e Costa, 2004 Nos dias de hoje, existem várias técnicas e materiais para o tratamento periodontal através das Técnicas de Regeneração Óssea, com destaque para as que utilizam osso autógeno ou heterógeno, osso bovino, gelatina de colágeno e membranas reabsorvíveis ou não reabsorvíveis. Novas técnicas que utilizam PRP (Plasma Rico em Plaquetas), fator de crescimento derivado de fibroblastos e BMP (Proteína Morfogenética Óssea) estão sendo pesquisadas. 2.2 BIOLOGIA DA FORMAÇÃO E REMODELAÇÃO ÓSSEA O osso é o único tecido do corpo humano capaz de regenerar e remodelar. O processo de remodelação óssea é fisiológico: ocorre durante toda a nossa vida, tem

15 14 por objetivo promover o crescimento e, na fase adulta, manter nossa massa óssea corpórea constante (ARROTÉIA e PEREIRA, 2005). Após o estímulo fisiológico ou patológico em uma determinada região, para que ocorra a remodelação óssea são necessários dois eventos fundamentais: 1) em primeiro, ativação dos osteoclastos (células derivadas de monócitos/macrófagos) presentes na região e que promovem reabsorção óssea; 2) em segundo, com esta reabsorção, há liberação de fatores de crescimento presentes no tecido ósseo reabsorvido. Dentre estes fatores encontramos a BMP, que inicia uma complexa cascata regenerativa recrutando e estimulando células mesenquimais indiferenciadas. Estas células se diferenciam em osteoblastos (muita oxigenação) ou condroblastos (pouca oxigenação). Os demais fatores de crescimento atuam a partir desta fase até a completa neoformação óssea deste local (ARROTÉIA e PEREIRA, 2005). Muitos materiais têm sido testados para melhorar ou propiciar neoformação óssea em procedimentos terapêuticos. Estes materiais podem ser divididos em três grupos, de acordo com seu princípio de atuação (SOUZA PINTO, MIYAGUSKO, PEREIRA, 2003; CIRANO et al., 2005; KARRING, LINDHE e CORPELLINI, 2005): Materiais osteocondutores; Materiais osteogênicos; Materiais osteoindutores. Os osteocondutores se comportam de tal maneira que formam um arcabouço (como um esqueleto), para dar suporte à proliferação vascular e celular com posterior calcificação (SOUZA PINTO, MIYAGUSKO E PEREIRA, 2003). Este arcabouço é reabsorvido e substituído lentamente por tecido ósseo. Os osteogênicos produzem osso através de células vivas ósseas ou progenitoras, contidas no material transplantado no leito receptor. Mais comum ocorrer em enxerto ósseo autógeno fresco (SOUZA PINTO, MIYAGUSKO e PEREIRA, 2003). Os osteoindutores atuam sobre os tecidos moles adjacentes (SOUZA PINTO, MIYAGUSKO e PEREIRA, 2003; KARRING, LINDHE e CORPELLINI, 2005) e contêm fatores de crescimento - especialmente as proteínas morfogenéticas ósseas (BMPs) - que guiam e induzem a diferenciação tecidual por estimular a transformação de células mesenquimais em condroblastos ou osteoblastos. Estas

16 15 proteínas estão relacionadas com o processo de formação óssea durante o período embrionário, e têm capacidade de induzir a formação de tecido ósseo e cartilaginoso durante toda a vida do indivíduo (LEE, 1997). 2.3 ORIGEM DAS BMPs As Proteínas Morfogenéticas Ósseas foram descobertas por Urist e Strates em 1971 e mais tarde, Wozney et al. (1988), clonaram os genes das BMPs. Desde então, as rhbmps (Proteínas Morfogenéticas Ósseas Recombinantes Humanas) têm sido estudadas na tentativa de neoformação óssea por possuírem alta capacidade osteoindutora (BARBOSA et al., 2000). Urist e Strates (1965) descrevem a existência de um fator central desencadeador de formação óssea em áreas desprovidas deste tecido. Em seu trabalho de pesquisa, utilizou osso descalcificado e implantou-os em bolsas musculares de aproximadamente 300 animais com resultado final de formação de tecido ósseo e cartilaginoso no local do implante. O autor percebeu que esta substância está presente no tecido ósseo, e usa o termo osteoindução para o efeito provocado pelas BMPs na regeneração óssea. Este estudo também salienta que as células induzidas eram do hospedeiro, e provinham dos histiócitos e células do conjuntivo perivascular. Soma-se a esses achados a pesquisa de Bowers e Reddi de 1992, onde é descrito o fato de que estas proteínas (BMPs) são encontradas em altas concentrações no tecido ósseo e são as responsáveis por recrutar células com habilidade de indução e regeneração óssea em fraturas e enxertos ósseos (SANTOS et al., 2005). Já Wozney et al. (1988), conseguiram clonar (purificar) os genes de oito BMPs, obtendo oito proteínas, sendo que sete delas são denominadas de BMP. Estes clones são os produtos usados atualmente junto com um carreador para obter o melhor efeito biológico e neoformação óssea (VIANA, 2003). As BMPs formam um grupo de glicoproteínas que foram classificadas em 8 grupos, com origem bovina e humana, pertencendo a uma grande família chamada de Fator de Crescimento Beta (TGF) por possuem em suas fórmulas uma seqüência muito similar de aminoácidos entre elas (RIPAMONTI e REDDI, 1994). Conseguiu-se isolar (purificar) as seguintes proteínas: BMP-1; BMP-2; BMP-3

17 16 (Osteogenina); BMP-4; BMP-5; BMP-6, BMP-7 e BMP-8. As BMPs podem ser divididas segundo Rosen e Thies (1995 apud GONÇALVES, GUIMARÂES E GARCIA, 1998) em subfamílias: As BMP-2 e BMP-4 formam uma dessas subfamílias por estarem mais relacionadas entre si, uma vez que possuem 86% da seqüência de aminoácidos idênticos. Ainda, possuem uma seqüência de aminoácidos idêntica com o TGF-beta (em torno de 33 a 35%). Sendo assim, ambas as proteínas são as mais homólogas entre os mamíferos. Este fato permite que BMPs oriundas de outros animais possam ser utilizadas em seres humanos. Outra subfamília é composta pela BMP-5, BMP-6 (Vgr-1), BMP-7 (OP1) e BMP-8 (OP-2). Possuem de 73 a 83% de aminoácidos similares. Segundo Ripamonti e Reddi (1994) o BMP-6 humano é considerado homólogo com o dos roedores e por isso, pesquisas podem ser feitas com ratos. A BMP-3 forma outra subfamília por possuir 45% da seqüência de aminoácidos idênticas a BMP-2. A BMP-1 não possui atividade morfogenética e não pertence à família do TGF-beta, sendo classificada como um protocolágeno (produto de fibroblastos). Estas proteínas têm grande importância no processo de reparação óssea, pois, e xistem evidências que comprovam sua participação em uma complexa cascata de fatores de regulação da diferenciação celular (RIPAMONTI e REDDI, 1994). Elas agem em união com outros fatores de crescimento, estimulam as células mesenquimais a se diferenciarem em osteoblastos e condroblastos. Estes fatos foram comprovados em vários trabalhos com animais e humanos, os quais serão relatados no tópico sobre estudos clínicos (SIGURDSSON et al., 1995; REI e HUNGHES, 1999; FERRETTI e RIPAMONTI, 2002; GIANNOBILE et al., 2003; JUNG, 2003; MUNHOZ, 2005). King e Hunghes (2001) observaram que vários eventos podem influenciar os efeitos da BMP no periodonto do paciente, inclusive condicionamento da superfície da raiz, sistemas de carreadores e forças mastigatórias. Outros estudos (TATAKIS et al., 2002) pesquisaram se a concentração de

18 17 BMP utilizada poderia interferir na quantidade e qualidade de estimulação da regeneração óssea. Segundo King (2001), após a purificação das rhbmps, pode-se avaliar o efeito de um único tipo de BMP. O autor comenta que a rhbmp-2 colocada no tecido subcutâneo de ratos estimula a osteogênese, com formação de tecido ósseo com medula óssea e remodelação fisiológica mesmo em local ectópico. Ainda, este estudo relata que a BMP possui potencial de osteogênese maior que osso autógeno, outros fatores de crescimento e substitutos ósseos, mas para que este potencial maior ocorra, é importante o tipo de carreador usado. 2.4 OBTENÇÃO E ARMAZENAMENTO DAS BMPs As BMPs são um produto do metabolismo dos osteoblastos, odontoblastos e várias células tumorais, pos isso, são encontradas armazenadas de forma mais concentrada no tecido ósseo, dentina e em alguns tumores de células ósseas (RIPAMONTI e REDDI, 1994).. Pode-se extrair as BMPs destes tecidos e, também, de várias espécies de animais como bovinos, suínos, roedores, cães e coelhos. Pesquisas onde se implantaram as BMPs em músculos de rato, mostraram osteoindução nessa região. Com essa demonstração, observa-s e q u e a osteoindução é promovida pela proteína, independentemente da espécie da qual é originada. Por não possuírem ação antigênica, as BMPs provindas de qualquer uma destas espécies de animais podem ser utilizadas em humanos (KIRKER-HEAD, 1995). A BMP de origem bovina é a mais usada devido ao grande volume ósseo encontrado nesta espécie de animal (HOTZ e HERR, 1994). Isso é vantajoso, uma vez que é necessário em torno de uma tonelada de osso para se extrair 1 g de BMP (WOZNEY, 1995). Devido a esta característica, com a clonagem de DNA recombinante, foi possível uma produção maior de BMP, a qual permitiu quantidade suficiente para um grande número de testes (WOZNEY, 1995). Podemos encontrar a BMP-7 armazenada em altos níveis nos rins, BMP-3 n o s p u l mões e BMP-4 na camada odontoblástica (diferenciando células mesenquimais em osteodentinócitos) e no palato. Por sua vez, os maiores níveis de

19 18 rhbmp-2 estão no periósteo e no endósteo ( WOZNEY, 1995). Por serem encontradas em tumores (osteossarcomas), podemos pensar que a BMP possui atividade oncogênica. Para isso, Ripamonti e Reddi (1994) afirmam que, devido à vida média da BMP ser curta, a mesma não possui capacidade de induzir a uma neoplasia; por serem homógenas entre as espécies, as originárias de outros animais também não possuem este poder. 2.5 PROPRIEDADES DAS BMPs Propriedade morfogênica Lee (1997) afirmou que as BMPs atuam sobre as células mesenquimais, recrutando-as para o local de formação óssea; a seguir inicia-s e a cascata regenerativa, onde estas células se diferenciam em osteoblastos ou condroblastos. Esta ação de diferenciação tem início a partir do terceiro dia de implantação das BMPs no sítio cirúrgico (MARCOPOULOU et al., 2003). Segundo Kirker-Head (1995), as BMPs têm poder osteoindutor, mas não possuem capacidade mitogênica sobre as células osteoprogenitoras ou mesenquimais indiferenciadas. Após a implantação da BMP, ocorre uma quimiotaxia das células mesenquimais indiferenciadas. Segue-se uma proliferação celular e diferenciação em osteoblastos e/ou condroblastos, com síntese e deposição de matriz óssea que continua o processo de mineralização e remodelação óssea (URIST e STRATES, 1965). No estudo de Wozney (2005), relata-se que a BMP-2 possui a maior capacidade osteoindutora dentre todas as BMPs e, Tuominen et al (2000) comenta que as BMPS recombinantes 2 (dois), 4 (quatro) e 7 (sete) induzem formação óssea, sendo as mais testadas clinicamente. O termo indução não é apropriado para a BMP, pois além de atuar na diferenciação celular, ela age como sinalizadora de posicionamento destas células, dando detalhes para o modelo de formação óssea. Este processo é classificado como propriedade morfogênica (LEE, 1997).

20 Sinergismo com os fatores de crescimento Segundo Urist (1983) e Ripamonti e Reddi (1994), há evidência de sinergismo entre as BMPs com os demais fatores de crescimento. Isso ocorre porque a BMP inicia a diferenciação celular das células mesenquimais, enquanto os fatores de crescimento controlam o restante da complexa cascata osteogênica. 2.6 MECANISMO DE AÇÃO DAS BMPs Período embrionário As BMPs atuam no mesoderma e na formação dos membros. São importantes na formação dos rins, olhos, neurônios, cérebro, pele, coração e dentes. Também atuam em sinergismo com os demais fatores de crescimento, induzindo e regulando o crescimento ósseo e a posterior regulação do volume celular (REDDI, 2000) Ação sobre as células ósseas e cartilaginosas As BMPs agem sobre as células mesenquimais, estimulando sua diferenciação em osteoblastos e/ou condroblastos (WOZNEY, ). Podem estimular a dentinogênese após exposição pulpar e reparo de tecidos periodontais (GONÇALVES, GUIMARÃES E GARCIA, 1998) Ação na indução óssea após o nascimento Atuam no período pós-fetal nos processos de desenvolvimento ósseo (esqueletogênese), remodelação e neoformação óssea e na fase de crescimento, fazendo com que a neoformação seja maior que a reabsorção. Participam, também, de cicatrização de fraturas, incorporação de enxertos ósseos e ossificações heterotópicas, além da formação óssea (RIPAMONTI e REDDI, 1995). Wozney (1988) acrescenta que as BMPs são importantes no processo de reparação e manutenção do volume ósseo do organismo, pois após a fase de crescimento a reabsorção e a neoformação ocorrem na mesma proporção.

21 Ação antigênica Segundo Kirker-head (1995), ocorre uma homologia entre os códigos genéticos das BMPs em espécies diferentes de mamíferos. Por isso, podemos usar as BMPs recombinantes de uma espécie em outra, sem o risco de ocorrer uma resposta alérgica. 2.7 SUBSTRATOS OU MEIOS DE DISTRIBUIÇÃO DAS BMPs (CARREADORES) Os carreadores são substratos que, ao serem associados com as BMPs, melhoram a ação d e stas. (SIGURDSSON et al, 1996; BARBOSA et al, 2000; WIKESJÖ et al, 2003b; JUNG et al, 2003). Hotz e Herr (1994) descreveram as características que se busca em um material carreador. Dentre elas, podemos citar: Relativa solubilidade em condições fisiológicas; Biodegradabilidade; Proteção contra atividade proteolítica; Ser substrato para adesão e proliferação celular; Ser imunologicamente inerte; Liberar BMPs lentamente por degradação biológica; Ser estável mecanicamente no defeito ósseo; Facilmente manufaturado. Muitos materiais já foram testados, mas aquele que seria o material ideal ainda não foi encontrado (WOZNEY et al, 1988). Devido às várias formas existentes de BMPs, testes com os mais variados tipos de carreadores se tornam interessantes e necessários para obtermos o carreador ideal para cada tipo de BMP (GONÇALVES; GUIMARÃES; GARCIA, 1998). Segundo Ripamonti e Reddi (1994), mesmo quando se implanta somente a BMP, esta induz formação óssea; mas ao usá-la em associação com outros substratos ou meios, conseguimos resultados mais efetivos. King (2001) relata que o carreador deve promover uma lenta liberação da

22 21 BMP e deve ter robustez suficiente para manter a integridade dos bordos, promovendo a manutenção espacial e mantendo estáveis os bordos do retalho (arcabouço). Quando se associa a BMP com um carreador, propicia-se imobilidade da proteína na área, diminui-se a quantidade de BMP necessária e o tempo para que ocorra a indução (WOZNEY, 1994 apud CIRANO et al, 2005). Já foram testados vários materiais para serem associados à BMP e, dentre eles, podemos citar a hidroxiapatita (BARBOSA et al, 2000; GUIMARÃES et al, 2004), esponjas de colágeno reabsorvível (SIGURDSSON et al, 1996; COCHRAN et al, 1999; BARBOSA et al, 2000; SELVIG et al, 2002; GUIANNOBILE, 2003; GUIMARÃES et al, 2004), polytetrafluoretileno expandido (WIKESJÖ et al 2003b; WIKESJÖ et al, 2003c), osso bovino (SIGURDSSON et al, 1996; FERRETTI E RIPAMONTI, 2002; JUNG et al, 2003; BARBOSA et al, 2004; MUNHOZ, 2005) e osso autógeno (UEDA et al, 2007). Os carreadores mais utilizados são a hidroxiapatita e o colágeno, pois são compostos presentes na estrutura óssea, absorvendo naturalmente a BMP (VIANA, 2003). Em estudos mais recentes para a Implantodontia, estão sendo testadas várias formas associadas ao titânio como substrato (COCHRAN et al, 1999; JUNG et al, 2003; JONES et al, 2006; UEDA et al, 2007). 2.8 TÉCNICA CIRÚRGICA Para se ter previsibilidade de resultados, os cuidados nos procedimentos pré, trans e pós-operatório são de fundamental importância e foram descritos por Duarte, Castro e Costa (2004) da seguinte forma: Pré-operatório Deve-se obrigatoriamente fazer controle rigoroso dos fatores etiológicos da doença periodontal. A técnica cirúrgica só deve ser realizada após o controle dos sinais clínicos da inflamação gengival. Pode-se recomendar bochechos de gluconato de clorexidina a 0,12% por um a dois dias antes da cirurgia e/ou medicação antibiótica sistêmica via oral, de acordo com a característica do paciente e da

23 22 necessidade cirúrgica. Esta medicação pode ser continuada no pós-cirúrgico. É interessante a prescrição de anseolítico (Diazepan 5mg) uma hora antes da cirurgia, bem como de um comprimido de antiinflamatório enzimático (Dexametaxona 4mg). (ANDRADE, 2002) Trans-operatório Deve-se proceder a anti-sepsia intra e extra-oral e colocação de campo cirúrgico estéril. Recomenda-se realização de retalho mucoperiostal total, preservando as papilas interdentais com duas incisões relaxantes e remoção do epitélio interno com incisão intra-sulcular. Após rebater o retalho, remove-se todo o tecido de granulação e faz-se o alisamento da superfície radicular. Opta-se por fazer ou não o condicionamento da superfície radicular. Deve-se ter o cuidado em deixar a região isolada de saliva, usando gaze e sugador na região. Coloca-se o material carreador adicionado com a BMP e acomodando-o de modo a preencher todo o espaço do defeito ósseo. Podem ser utilizadas membranas reabsorvíveis ou não reabsorvíveis. Reposicionar o retalho cobrindo todo o defeito, o material enxertado e a membrana (se esta for utilizada). O tecido mole deve ter um íntimo contato com o material enxertado. Este retalho não deve sofrer interferência muscular. Se isso ocorrer, deve-se fazer uma liberação destas estruturas com incisões internas. Ao se suturar o retalho, o mesmo deve ficar bem estável, seguido de colocação de cimento cirúrgico Pós-operatório O paciente deve tomar a medicação prescrita para dor e inflamação. O antibiótico fica a critério do profissional, mas o bom senso leva a prescrevê-lo para diminuir as chances de complicações cirúrgicas. Deve-se também recomendar alguns cuidados locais: Na área a higiene deve ser feita com clorexidina 2% em gel para controle químico da placa no local por pelo menos 10 dias; Controle mecânico delicado da placa na região; Remoção do cimento cirúrgico e sutura dependem do material usado

24 23 como carreador e do tipo de membrana utilizada; Acompanhamento constante do sítio e controle de placa pelo profissional de duas em duas semanas nas primeiras oito semanas; Fazer a reabertura se for utilizado membrana não reabsorvível, quatro semanas após a sua implantação; Não sondar a área durante os primeiros seis meses. Observando estes itens, notar-se-á que nestes sítios ocorre um aumento no nível de inserção e diminuição da profundidade de sondagem. É importante manter controle radiográfico com 6, 12 e 18 meses após a cirurgia. 2.9 PREVISIBILIDADE DE SUCESSO De acordo com Karring, Lindhe e Cortellini (2005), pode-se fazer uma previsão sobre a variedade de resultados da regeneração destas estruturas. Esta previsão baseia-se em fatores que estão relacionados ao paciente, ao defeito, à técnica de regeneração utilizada e ao período de cicatrização. Com relação ao paciente cita-se: controle de placa (quanto mais placa, pior a regeneração), fumo (mais de 10 cigarros por dia altera a cicatrização), nível de infecção periodontal residual (quanto maior a infecção, pior os resultados) e fatores sistêmicos modificadores da resposta regenerativa (por exemplo, o diabetes não controlado). Já a morfologia do defeito ósseo é importante, pois quanto mais profundo (mais de 3 mm) for o defeito, maior o ganho de inserção clínica e óssea. Os defeitos mais largos (ângulo maior que 37 ) têm melhora clínica menor que os defeitos estreitos. O número de paredes também é importante pela área para migração celular. A condição endodôntica e a mobilidade devem ter padrões de normalidade, pois a infecção pulpar e a hipermobilidade dificultam a regeneração. A técnica empregada para a regeneração também é um fator importante, pois é necessário um bom desenho das incisões do retalho, colocação correta do material e das membranas a serem utilizadas, boa sutura e fechamento da ferida cirúrgica, ótimo controle de placa por parte do paciente e controle periódico do periodontista durante, pelo menos, o primeiro ano. Importante é também o ajuste oclusal, uma vez que dentes posteriores com

25 24 lesão de furca têm um componente oclusal forte, modificando a cicatrização. Já de acordo com a cicatrização, Schallorn (1996) dividiu a regeneração dentro de alguns critérios (Duarte, Castro e Costa, 2004): 1. Reparação Rápida Não exposição da membrana ou material enxertado; Necessário dissecar a membrana do lado do tecido neoformado; Necessário dissecar a membrana do lado do tecido do retalho; 6 semanas: presença de tecido osteóide; À radiografia: maturação óssea rápida. 2. Reparação Típica Exposição da membrana: 2 a 3 semanas; Remoção da membrana com facilidade; 6 semanas: tecido neoformado borrachóide; 2 a 4 semanas: queratinização; 3 a 12 semanas: maturação óssea. 3. Reparação Retardada Exposição precoce da membrana: menos de 2 semanas; Remoção da membrana com facilidade; Inflamação gengival; Sondagem sem resistência; 2 anos: maturação óssea. 4. Reparação Adversa Exsudação e exposição precoce da membrana; Fácil remoção da membrana; Necrose e perda de altura gengival; Aparência frágil do tecido; Retração e defeito aparente; Queratinização pobre.

26 25 De acordo com o exposto acima, pode-se observar que as técnicas regenerativas de defeitos intra-ósseos e lesão de furca grau II em molares inferiores têm mostrado melhoras superiores às conseguidas apenas com debridamento destes defeitos. Os defeitos de grau II maxilares e grau III em ambos os arcos, ainda respondem de modo imprevisível. As diferenças de resultados estão relacionadas à colaboração do paciente, à manutenção, à correta seleção de defeitos e à técnica cirúrgica. A regeneração é estável a longo prazo se for mantida uma boa higiene oral, com um programa de manutenção instituído entre paciente/profissional ESTUDOS CLÍNICOS Para que se tenha a real percepção das vantagens que a BMP possa ter ou não, ela foi comparada e/ou associada a outros materiais usados em enxertos para regeneração óssea em periodontia e implantodontia Estudos Feitos em Animais Área de Periodontia Sigurdsson et al (1995) utilizaram rhbmp-2 e um veículo controle (sangue autógeno e PLGA micro particulado) em defeitos supra-alveolares criados em seis cães beagle. Os resultados histológicos corresponderam a: altura de defeito com rhbmp-2 e com veículo controle de 3,7±0,3 e 3,9±0,4 mm, respectivamente (p=0.446); altura de regeneração de osso alveolar de 3,5±0,6 e 0,8±0,6 mm (p=0,000) e área de osso regenerado de 8,4±4,5 e 0,4±0,5 mm² (p=0,006). A regeneração de cemento foi observada em todos os grupos e tinham 1,6±0,6 e 0,4±0,3 mm, respectivamente para rhbmp-2 e controle (p=0,005). Houve reabsorção de raiz no grupo com rhbmp-2 (0,2±0,1 mm), comparado com o controle (1,1±0,3 mm). Como conclusão, observaram que os defeitos tratados com rhbmp tiveram um significante potencial de regeneração periodontal em relação aos parâmetros clínicos analisados. Em outro estudo, Sigurdsson et al (1996) avaliaram cinco tipos de carreadores associados a rhbmp-2 (0,2 mg/ml), a serem implantados em defeitos periodontais supra-alveolares criados em cães beagle. A escolha das associações a serem implantadas nos defeitos foi parcialmente randomizada. Utilizou-se como

27 26 carreadores: matriz óssea canina desmineralizada (DBM); matriz óssea bovina cristalina (Bio-Oss); esponja de colágeno bovino reabsorvível; grânulos ácidos polilácticos (Drilac) e o PLGA (Poli Ácido Lático-co-ácido-glicólico) micro particulado. Em análise histológica, observaram regeneração óssea significativa em todos os grupos tratados com rhbmp-2. Anquilose e regeneração cementária era variável entre os grupos. Os melhores resultados de regeneração foram encontrados para os grupos com Bio-Oss e DBM. Os autores destacaram a importância do tipo de carreador utilizado, sendo que os melhores resultados foram com os materiais ostecondutores, por formar um arcabouço para a proliferação celular. Wikesjö et al (1999) avaliaram o efeito de diferentes concentrados de rhbmp2 humana (0,05 a 0,20 mg/ml) em regeneração óssea e cementária em cães. As lesões que receberam 0,05, 0,10 e 0,20 mg/ml, tiveram extensa regeneração alveolar (com altura de 86%, 96% e 88% respectivamente). Por sua vez, a regeneração do cemento ficou em 8%, 6% e 8% da altura do defeito; a reabsorção de raiz foi evidente em todas as concentrações e anquilose ocorreu em quase todos os defeitos. Concentrações entre zero e 0,20 mg/ml, não mostraram diferenças evidentes de regeneração óssea e cementária, reabsorção de raiz ou anquilose. Concluíram que, nos intervalos examinados, não houve diferença significativa de regeneração óssea e cementária ao se compararem as concentrações usadas. Uma análise sobre a relação entre oclusão fisiológica e o uso de BMP-2 na neoformação dos tecidos periodontais foi realizada em 64 ratos Wistar. Membranas de colágeno ou BMP-2 foram enxertadas em fenestrações ósseas mandibulares. Em exame histológico, maior crescimento ósseo e cementogênese ocorreram na presença de oclusão funcional (dentes com antagonista), tanto no grupo com membrana de colágeno quanto no grupo com BMP-2 (p<0,05), quando comparados a regiões sem oclusão. Nessas últimas, houve um índice maior de anquilose. O grupo com BMP-2 desenvolveu mais osso e cemento que os grupos sem BMP. Os autores concluíram que o estímulo funcional oclusal fisiológico é fundamental para estimular a remodelação fisiológica de osso e anexos periodontais (REI e HUNGHES, 1999). Barbosa et al (2000) fizeram um estudo piloto em macacos, onde avaliaram a utilização da rhbmp-2 adicionada com uma esponja de colágeno reabsorvível (ACS), em defeitos ósseos classe III. Foi efetuada a implantação de rhbmp-2/acs

28 27 ou rhbmp-2/acs combinada com hidroxiapatita (HA). O grupo rhbmp-2/acs teve aumento limitado de 0,7±0,6 mm, contra 5,5±1,6 mm do grupo com HA. Os resultados sugerem um aumento limitado só neste grupo de estudo (rhbmp-2/acs), pela não resistência do enxerto a compressão oclusal dos tecidos moles. O acréscimo de HA propiciou um aumento relevante do volume ósseo. Fica evidente, neste estudo, a necessidade de um arcabouço resistente às forças oclusais para um prognóstico favorável na neoformação óssea. Pesquisas sobre a influência da rhbmp-2 no recrutamento de células do ligamento periodontal (PDL) e sua habilidade para estimular cementogênese foi realizada em defeitos ósseos de 64 ratos Wistar (KING e HUGHES, 2001). O grupo teste foi tratado com rhbmp-2 em esponja de colágeno(acs); o grupo controle recebeu solução salina e ACS. No exame histológico, observaram que a rhbmp-2 teve um efeito profundo em proliferação e migração de células progenitoras do PDL (p<0,05). Maior formação de cemento ocorreu no grupo teste (p=0,03). Os autores destacaram que a rhbmp-2 estimula a proliferação e migração de células adjacentes ao PDL da ferida cirúrgica, promovendo maior regeneração periodontal e neoformação cementária. A regeneração periodontal sob uma combinação de proteína osteogênica recombinante humana-1 (OP-1 ou BMP-7) e rhbmp-2 foi testada em defeitos de furca de três babuínos adultos. Em análise histológica, os defeitos tratados com OPs mostraram significativa cementogênese, comparada com a rhbmp-2. No entanto, esta induziu à uma maior osteogênese. As aplicações conjuntas das proteínas testadas não mostraram maiores aumento de regeneração óssea e de anexo periodontal, mas a qualidade histológica das estruturas neoformadas era melhor (RIPAMONTI et al, 2001). Sob esse mesmo parâmetro, a regeneração periodontal foi avaliada utilizando-se rhbmp-2 e esponja de colágeno reabsorvível (ACS), em lesões supraalveolares bilaterais criados em quatro cães beagle (SELVIG et al, 2002). O lado controle teve a implantação de ACS e o lado teste, ACS e rhbmp-2. Verificaram não haver diferença na regeneração óssea entre os grupos com rhbmp-2, sendo que o osso era do tipo trabeculado fino. No entanto, a neoformação óssea era maior nesses grupos do que no grupo controle. Concluíram que a associação de rhbmp2/acs induz osteoindução rápida ao longo do enxerto e da porção da raiz instrumentada. Foi raro a observação de ligamento periodontal na área de

29 28 regeneração óssea. Um estudo avaliou a implantação da rhbmp-2, usando-se como carreador a esponja de colágeno reabsorvível (ACS), ou o fosfato de cálcio (BSM) em defeitos intra-ósseos de babuínos. Os grupos com rhbmp-2 tiveram regeneração significantemente maior que os sem rhbmp-2. Não houve diferença significativa entre os grupos com rhbmp-2 relacionado com neoformação óssea, anexo de tecido conjuntivo e migração de epitélio juncional. Não foi observada reabsorção radicular nem anquilose, sendo que o grupo rhbmp-2/acs teve maior formação cementária. Foi sugerido que o carreador é o fator chave para refinamento da técnica (BLUMENTHAL et al, 2002). A regeneração óssea, cemento, reabsorção radicular e anquilose também foram testadas após a implantação de rhbmp-2 e esponja de colágeno reabsorvível (ACS) em cães. O grupo teste recebeu rhbmp-2/acs e o controle não recebeu tratamento (sangue). Houve uma acelerada neoformação óssea no grupo teste, mas sem diferença significativa com relação à regeneração de cemento. Também não houve diferença quanto à anquilose e à reabsorção radicular entre os grupos (CHOI et al, 2002). Na pesquisa de Giannobile et al (2003), investigou-se a habilidade da BMP-7 em estimular regeneração óssea periodontal através da transferência de gene in vivo para o interior de defeitos ósseos alveolares de ratos. Utilizaram uma gelatina (Geofoam ) associada ao BMP no grupo teste e, no grupo controle, usaram BMP com um regulador negativo de sua atividade. Tiveram como resultado, um aumento três vezes maior de osso na região tratada com BMP-7, em relação às lesões tratadas com o regulador, onde a formação óssea foi limitada. Wikesjö et al (2003a) testaram em cães, uma membrana reabsorvível PGATMC (ácido poliglicólico trimetileno carbonado), associada com a rhbmp-2, e esponja de colágeno com hialuronidase (HY) para avaliar a regeneração de osso alveolar e anexo periodontal. No grupo controle, não foi usada a rhbmp-2. A regeneração da altura óssea do grupo teste em relação ao controle foi de 3,8±1,3 contra 0,7±0,5 mm em oito semanas e 4,6±0,8 contra 2,1±0,4 mm em 24 semanas, respectivamente (p<0,05). A regeneração cementária foi limitada para os dois grupos. Como conclusão, a rhbmp-2 aumentou a regeneração óssea e, a PGATMC, mostrou ser um biomaterial compatível para procedimentos de aumento e regeneração de defeitos ósseos.

30 29 Em outro estudo, Wikesjö et al (2003b) avaliaram a influência da rhbmp-2 na regeneração de estruturas de anexo periodontal, associada com o polytetrafluoretileno expandido (eptfe). Nos cães da raça labrador, defeitos ósseos do lado controle receberam esponja de colágeno com eptfe; o lado teste recebeu a associação de rhbmp-2 com esponja de colágeno (ACS) e eptfe. Pôde-se verificar um aumento de regeneração óssea no grupo teste e no controle, sendo que a altura óssea foi de 4.8±0.3 e 2.0±0.2 mm, respectivamente (p=0,001). Nesta mesma ordem, o aumento da área óssea foi de 10.9±1.3 e 1.4±0.1 mm² (p=0,009). Houve anquilose significante no lado teste, quando comparado com o lado controle (2.2±0.2 contra 0.04±0.7mm; p=0.01). Quanto à regeneração de cemento e reabsorção, não houve diferença entre os grupos. O potencial da rhbmp-2 associada a uma membrana não reabsorvível polytetrafluoretileno expandido (eptfe) também foi avaliado por Wikesjö et al (2003c). Para esta análise, foram criados defeitos supra-alveolares periodontais na mandíbula de cães, distribuídos randomicamente. Todos os defeitos receberam rhbmp-2/acs. Os resultados histológicos indicaram formação óssea em altura do defeito de 98% e 94%, respectivamente para defeito com eptfe e sem eptfe (p>0,05). No entanto, a área de osso regenerada foi significativa maior com o eptfe (9,3±2,7 contra 5,1±1,1 mm²) (p<0,05). Concluíram que o dispositivo de eptfe, por produzir um arcabouço resistente a compressão, uma vez que apresentou melhor resultado quanto a volume e altura de neoformação óssea. Saito e Kawanami (2003) comentaram que durante a cicatrização da ferida periodontal, podem ocorrer eventos aberrantes como anquilose e reabsorção radicular. Para avaliar este fato, criaram defeitos periodontais circunferenciais em 72 pré-molares de cães. O grupo 1 recebeu a associação rhbmp-2 e PGS (esponja de gelatina polimera coberta); o grupo 2 recebeu a associação rhbmp-2/pgs e uma membrana que separou a rhbmp-2 da superfície de raiz. O grupo 3 foi o controle, preenchido por solução salina (PS) e PGS. A análise histológica mostrou que: a) grupos tratados com rhbmp-2 tiveram maior formação de tecido ósseo, conjuntivo e regeneração de cemento; b) locais com rhbmp-2/psg, tiveram maior formação óssea; c) o grupo 2 não apresentou nenhum local com anquilose. Pôde-se observar que a rhbmp-2/psg aumenta formação de osso e de tecido conjuntivo. A presença de uma membrana espacial reduz formação óssea, mas minimiza a anquilose. O efeito da rhbmp-12 na indução da regeneração das estruturas de anexo

31 30 periodontal, principalmente, ligamento periodontal (PDL) foi avaliado em análise histológica. Três cães tiveram dentes pré-molares extraídos: no grupo controle, o ligamento ficou intacto e no teste, foi removido por raspagem. Os dentes do grupo controle foram reimplantados; o mesmo ocorreu com o grupo teste, só que os dentes foram imersos em solução de rhbmp-12. Outros três cães tiveram tratamento semelhante, mas com aplicação de ácido cítrico na superfície radicular. Não foi evidenciada diferença na regeneração entre os grupos teste e controle. Também não houve alteração da presença e extensão de anquilose ao longo da raiz tratada comparada com o grupo controle. Os autores não recomendam o uso de rhbmp-12 topicamente para estimular regeneração de PDL e prevenir anquilose e reabsorção radicular (SORENSEN et al, 2004). Em relação a este último tópico, deve-se salientar que vários estudos demonstram a necessidade da presença da rhbmp, durante um longo período de tempo, para que ocorra algum estímulo sobre a regeneração das estruturas do anexo periodontal. Wikesjö et al (2005) avaliaram a utilização de rhbmp-12 em três concentrações (0,04; 0,2 e 1 mg/ml), comparada com a rhbmp-2, na regeneração periodontal de defeitos ósseos em cães. Três animais receberam rhbmp-12 (0,04 mg/ml) com esponja de colágeno (ACS); o lado oposto recebeu rhbmp-12 (0,2 mg/ml)/acs. Outros três receberam rhbmp-12 (1,0 mg/ml)/acs e o lado oposto, rhbmp-2 (0,2 mg/ml)/acs. Foi observada maior regeneração óssea nos defeitos tratados com rhbmp-2, sendo que a regeneração de cemento era semelhante para os quatro grupos. Em contraste, locais com rhbmp-12 exibiram PDL freqüente, o que foi raro com rhbmp-2. Anquilose também foi maior com rhbmp-2. Os autores destacaram que na presença de rhbmp-2 há maior neoformação óssea, mas com rhbmp-12 tem-se maior PDL. Takahashi et al (2005), avaliaram a ocorrência de anquilose durante a regeneração periodontal em defeitos de furca grau III de seis gatos adultos. Foi utilizado a rhbmp-2 associada com esponja de gelatina e acido poliláctico poliglicólico (PSG) e um grupo controle sem rhbmp-2. Anquilose só foi observada com três e seis semanas após a cirurgia. PGS residual foi evidente entre osso e superfície radicular naquele grupo que não apresentou anquilose, após três semanas. Concluiu-se que o PGS residual teve um papel importante na prevenção da anquilose.

32 Estudos Feitos em Animais Área de Implantodontia A rhbmp-2/acs também foi testada como formadora de osso entre roscas de implantes instalados em cães. Os grupos experimentais foram divididos em: uso de rhbmp-2/acs, uso de ACS apenas, e adição de membrana não reabsorvível (eptfe). Os implantes tratados com rhbmp-2 tiveram volume e área de contato de osso neoformado significativamente maior que os demais. Já defeitos com eptfe, tiveram uma menor área de osso neoformado, mas com 12 semanas não havia diferença entre os locais com e sem eptfe. Os autores indicaram a utilização de rhbmp-2 para estimular neoformação óssea ao redor ou sobre a superfície de implantes que necessitam ser colocados em locais que sofreram reabsorção óssea, ou em alvéolos muito largos, onde uma grande área de rosca não fica em contato com tecido ósseo (COCHRAN et al, 1999). Higuchi et al (1999), investigaram a rhbmp-2 na regeneração de defeitos ósseos produzidos na mandíbula de oito ratos. O grupo teste teve a implantação de rhbmp-2 (6µg/µl) associada com uma copolímero ácido e gelatina ácida (PGS). O grupo controle não teve a utilização de rhbmp-2. Verificou-se em análise histológica, grande quantidade de osso neoformado no grupo teste, comparado com o grupo controle (p<0,0001). Este estudo indicou que este modelo experimental (rhbmp2/pgs), induz regeneração óssea e pode ser usado em aumento de altura e volume alveolar, possibilitando sua introdução na Periodontia e principalmente na Implantodontia. Já Tatakis et al (2002) avaliaram o efeito da dose de rhbmp-2 no aumento do volume alveolar e na osseointegração de implante dentário em defeitos supraalveolares de cães bigle. Foi utilizado uma esponja de colágeno reabsorvível (ACS) incorporada à rhbmp-2, com as concentrações de 0,05, 0,1 e 0,2 mg/ml. Regeneração óssea foi observada na quarta semana do experimento em todos os defeitos. Entre a sexta e oitava semana, havia um aumento aparente de densidade óssea radiográfica, mas diminuição de altura e de volume ósseo. Histologicamente, as diferenças associadas à regeneração foram consideradas limitadas entre os grupos experimentais. Também não havia diferença significativa entre os espécimes quanto à osseointegração. Percebe-se que a falta de um arcabouço promove uma diminuição de altura e volume ósseo. Barboza et al (2004), avaliaram histologicamente a utilização de dois