Análise sistemática dos benefícios do uso do implante coclear na produção vocal

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1 Fonoaudiologia Baseada em Evidências Evidence-based Speech-Language Pathology and Audiology Ana Cristina Coelho 1 Alcione Ghedini Brasolotto 2 Maria Cecília Bevilacqua 2 Análise sistemática dos benefícios do uso do implante coclear na produção vocal Systematic analysis of the benefits of cochlear implants on voice production Descritores RESUMO Voz Qualidade da voz Distúrbios da voz Transtornos da audição Implante coclear Keywords Objetivo: Realizar uma revisão sistemática de pesquisas relacionadas às características vocais de crianças ou adultos com deficiência auditiva usuários de implante coclear. Estratégias de pesquisa: Foi realizada uma busca com os descritores voz, qualidade da voz e implante coclear, e seus respectivos correspondentes na língua inglesa, nas bases de dados Web of Science, Bireme, portal de teses e dissertações da USP e banco de teses e dissertações da CAPES. Critérios de seleção: Os critérios adotados incluíram título condizente com a proposta deste estudo, casuística necessariamente englobando crianças ou adultos com deficiência auditiva de grau severo a profundo, pré ou pós-linguais, usuários de implante coclear e que tenham passado por análise perceptivo-auditiva e/ou acústica da qualidade vocal. Resultados: Vinte e sete trabalhos foram classificados seguindo-se os níveis de evidências e indicadores de qualidade empregados pela American Speech-Language- -Hearing Association (ASHA). Os desenhos dos trabalhos analisados foram considerados de média e baixa evidência científica. Seis trabalhos foram classificados como nível de evidência, 20 como, e um como IV. Conclusão: A qualidade vocal da criança ou adulto com deficiência auditiva usuário de implante coclear tem sido estudada em pequena escala. Não há um número efetivo de estudos com alto índice de evidência que demonstrem com precisão os efeitos do implante coclear na qualidade vocal desses indivíduos. ABSTRACT Voice Voice quality Voice disorders Hearing disorders Cochlear implantation Purpose: To perform a systematic analysis of the research regarding vocal characteristics of hearing impaired children or adults with cochlear implants. Research strategy: A literature search was conducted in the databases Web of Science, Bireme, and Universidade de São Paulo s and CAPES thesis and dissertations databases using the keywords voice, voice quality, and cochlear implantation, and their respective correspondents in Brazilian Portuguese. Selection criteria: The selection criteria included: title consistent with the purpose of this review; participants necessarily being children or adults with severe to profound pre-lingual or post-lingual hearing loss using cochlear implants; and data regarding participants performance on perception and/or acoustic analysis of the voice. Results: Twenty seven papers were classified according to the levels of evidence and quality indicators recommended by the American Speech-Language-Hearing Association (ASHA). The designs of the studies were considered of low and medium levels of evidence. Six papers were classified as, 20 as, and one as IV. Conclusion: The voice of hearing impaired children and adults with cochlear implants has been little studied. There is not an effective number of studies with high evidence levels which precisely show the effects of the cochlear implantation on the quality of voice of these individuals. Endereço para correspondência: Ana Cristina Coelho Faculdade de Odontologia de Bauru, Clínica de Fonoaudiologia Al. Dr. Octávio Pinheiro Brisolla, 09/75, Vl. Altinópolis, Bauru (SP), Brasil, CEP: anacrisccoelho@yahoo.com.br Trabalho realizado no Programa de Pós-graduação em Fonoaudiologia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo USP Bauru (SP), Brasil. (1) Programa de Pós-graduação em Fonoaudiologia (Mestrado), Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo USP Bauru (SP), Brasil. (2) Departamento de Fonoaudiologia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo USP Bauru (SP), Brasil. Conflito de interesses: Não Recebido em: 5/3/2012 Aceito em: 17/7/2012

2 396 Coelho AC, Brasolotto AG, Bevilacqua MC INTRODUÇÃO O principal foco do trabalho fonoaudiológico junto ao indivíduo com deficiência auditiva nem sempre abrange a produção da voz. Porém, a alteração vocal pode representar um impacto tão negativo nessa população a ponto de interferir na inteligibilidade da fala e comprometer decisivamente sua integração social (1). O implante coclear () traz benefícios globais na percepção auditiva, e consequentemente na linguagem receptiva e expressiva, incluindo a melhora da qualidade vocal. Resulta na otimização da percepção de fala, e consequentemente no desenvolvimento na comunicação oral de seus usuários. Assim, o tem se mostrado uma das tecnologias mais efetivas e promissoras para remediar a perda auditiva (2,3). Uma ampla literatura mostra que o implante coclear, além de todos os benefícios auditivos, também traz grandes vantagens para a produção vocal. Os relatos mais encontrados são de melhora das medidas de ruído e de perturbação (4-7), do controle fonatório (4-7), da frequência fundamental (5,8), de parâmetros de rugosidade e tensão (9), e do pitch (10). Entretanto, alguns trabalhos não encontraram modificações relevantes específicas na produção vocal de indivíduos com deficiência auditiva usuários de implante coclear (11-13). Uma revisão bibliográfica direcionada aos aspectos metodológicos desses trabalhos pode auxiliar na compreensão de tais resultados, podendo ser uma diretriz do que ainda deve ser mais bem explorado. A presente investigação trata-se de uma revisão sistemática, que consiste na aplicação de estratégias científicas que buscam a avaliação crítica e a síntese de um grande número de estudos sobre um determinado tópico. Sua relevância é a capacidade de resumir e condensar resultados de vários estudos, produzindo diferentes indicadores quantitativos e qualitativos sobre o assunto pesquisado (14-16). OBJETIVO O objetivo desse estudo foi realizar uma revisão sistemática de pesquisas relacionadas às características vocais de crianças ou adultos com deficiência auditiva usuários de implante coclear. ESTRATÉGIA DE PESQUISA Para a realização desta revisão sistemática, foram seguidos os preceitos do curso online promovido pelo Centro Cochrane do Brasil e pelo Laboratório de Educação à Distância LED- DIS do Departamento de Informática em Saúde da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina, disponível em O levantamento bibliográfico foi baseado na pergunta Qual o efeito do uso de implante coclear na voz de indivíduos que usam esse dispositivo?. Para o levantamento bibliográfico, foram utilizados três descritores provenientes dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e quatro descritores contidos no vocabulário da Medical Subject Heading Terms (MeSH). Os termos DeCS utilizados foram voz (voice), qualidade da voz (quality of voice) e implante coclear (cochlear implantation). Os termos MeSH foram voice, voice quality, cochlear implant e cochlear implantation. Foram utilizadas diferentes combinações desses termos (Quadro 1), utilizando-se o conector AND. Quadro 1. Combinações dos descritores DeCS e MeSH utilizados no levantamento bibliográfico Descritores DeCS Voz and Implante coclear Voice and Cochlear implantation Qualidade da voz and Implante coclear Quality of voice and Cochlear implantation Descritores MeSH Voice and Cochlear implants Voice and Cochlear implantation Voice quality and Cochlear implants Voice quality and Cochlear implantation A pesquisa bibliográfica (Tabela 1) foi realizada nas bases de dados Web of Science ( Bireme Biblioteca Virtual em Saúde - BVS ( que engloba as bases de dados LILACS, MEDLINE, Biblioteca Cochrane, SciELO e IBECS; portal de teses e dissertações da USP ( e banco de teses e dissertações da CAPES ( Não houve restrição quanto ao ano de publicação. Tabela 1. Número de publicações encontradas por base de dados de acordo com o descritor Descritores BVS (Lilacs, Medline, SciELO, Biblioteca Cochrane, IBECS) Web of Science Portal de teses USP Banco de Teses CAPES Total Voz and Implante coclear Qualidade da voz and Implante coclear Quality of Voice and Cochlear implantation Voice and Cochlear implantation Voice quality and Cochlear implantation Voice and Cochlear implants Voice quality and Cochlear implants

3 Análise sistemática: voz e implante coclear 397 CRITÉRIOS DE SELEÇÃO Foi realizada uma pré-seleção de todas as publicações/ estudos cujos títulos pareciam estar relacionados à pergunta proposta nesta revisão sistemática. Para que o estudo fosse analisado, deveria incluir necessariamente crianças ou adultos com deficiência auditiva de grau severo a profundo, pré ou pós-linguais, usuários de implante coclear. Outro critério de seleção foi a realização da análise perceptivo-auditiva e/ou acústica da qualidade vocal dos usuários de. Foram excluídas publicações duplicadas (85), publicações cujos textos completos não foram encontrados (13), cujo idioma não fosse o português ou o inglês (15) e que não continham conteúdo correspondente ao objetivo proposto (2354). Ao final do levantamento restaram 27 publicações relevantes para a revisão sistemática, que incluíram uma carta ao editor e duas dissertações de mestrado. As demais se referem a artigos de periódicos, sendo dois realizados no Brasil e 22 em outros países. ANÁLISE DOS DADOS Todos os trabalhos foram analisados e classificados seguindo-se os níveis de evidências empregados pela ASHA em 2004, adaptados do Scottish Intercollegiate Guideline (Quadro 2). Além disso, os estudos foram analisados com base numa proposta (16,17) de oito indicadores de qualidade de estudos científicos, que inclui: o tipo de desenho utilizado para o estudo; a prática de manter os participantes ou avaliadores em duplo cego; a randomização da amostra; a comparabilidade entre os grupos; a validade e a confiabilidade dos resultados; a significância dos dados estatísticos; a precisão dos resultados com intervalos de confiança descritos e/ou calculáveis e a fidelidade ao tratamento empregado. Quadro 2. Níveis de evidência (ASHA, 2004) Nível Ia Ib IIa IV Descrição RESULTADOS Metanálise bem desenhada de mais de um ensaio controlado e randomizado Estudo randomizado controlado bem desenhado Estudo controlado bem desenhado sem randomização - bem desenhado bem desenhado (correlacional e estudo de caso) Relatório de comitê especialista, conferência para consenso, experiência clínica de autoridades respeitadas Seis trabalhos foram classificados como nível de evidência, 20 como, e 1 como IV (Quadro 3). Os desenhos dos trabalhos encontrados foram considerados de média e baixa evidência científica, embora se deva considerar que estudos não experimentais também têm grande valia na compreensão de um determinado assunto. Em relação aos indicadores de qualidade, 23% se tratam de trabalhos quase experimentas e 77% não experimentais; 66,67% dos trabalhos apresentam grupos comparáveis e descritos satisfatoriamente; 70,78% dos estudos apresentam resultados com validade clara e confiável; em 85% o intervalo de confiança é calculável e valor de p é descrito; há evidências de randomização e de avaliadores cegos em 29,62% dos trabalhos. A fidelidade ao tratamento, (6,7) não foi considerada, uma vez que esse indicador se aplica somente a ensaios clínicos controlados. Quadro 3. Relação dos trabalhos analisados por título, autores, anos, descrição e nível de evidência Título Autores Ano Descrição NE Clarion cochlear implant: short-term effects on voice parameters Effect of cochlear implantation on nasality in postlingually deafened adults Effect of cochlear implantation on voice fundamental frequency in post-lingually deafened adults Evaluation of cochlear implanted children s voices A case study of the speech, language and vocal skills of a set of monozygous twin girls: one twin with a cochlear implant Changes of voice and articulation in children with cochlear implants Monini, Banci, Barbara, Argiro e Filipo (18) 1997 Langereis, Dejonckere, van Olphen e Smoorenburg (19) 1997 Langereis, Bosman, van Olphen e Smoorenburg (20) 1998 Perrin, Berger-Vachon, Topouzkhanian, Truy e Morgon (21) 1999 Bell, Hickson, Woodyatt e Dornan (22) 2001 Seifert, Oswald, Bruns, Vischer, Kompis e Haeusler (23) 2002 Changes in vowel quality after cochlear implantation Schenk, Baumgartner e Hamzavi (24) 2003 Comparison of the overall intelligibility, articulation, resonance and voice characteristics between children using cochlear implants and those using bilateral hearing AIDS: a pilot study Van Lierde, Vinck, Baudonck, De Vel e Dhooge (25) 2005

4 398 Coelho AC, Brasolotto AG, Bevilacqua MC Quadro 3. continuação Título Autores Ano Descrição NE Acoustic analysis of the voice in pediatric cochlear implant recipients: a longitudinal study The influence of cochlear implantation on some voice parameters Acoustic and perceptual appraisal of speech production in pediatric cochlear implant users Change of phonation control after cochlear implantation Multidimensional voice program analysis in profoundly deaf children: quantifying frequency and amplitude control Campisi, Low, Papsin, Mount R, Cohen- Kerem e Harrison (5) 2005 Hocevar-Boltezar, Vatovec, Gros e Zargi (4) 2005 Poissant, Peters e Robb (11) 2006 Hocevar-Boltezar, Radsel, Vatovec, Geczy, Cernelc, Gros, Zupancic, Battelino, Lavrencak e Zargi (26) 2006 Campisi, Low, Papsin, Mount e Harrison (10) 2006 Voice and pronunciation of cochlear implant speakers Horga e Liker (9) 2006 Voice analysis in pediatric cochlear implant recipients Campisi (27) 2006 Prosody and voice characteristics of children with cochlear implants Acoustic voice analysis of prelingually deaf adults before and after cochlear implantation Relação entre voz e percepção de fala em crianças com implante coclear Vocal singing by prelingually-deafened children with cochlear implants Acoustic analysis of voice in cochlear implant recipients with post-meningitic hearing loss Lenden e Flipsen Jr (28) 2007 Evans e Deliyski (8) 2007 Coelho, Bevilacqua, Oliveira e Behlau (1) 2009 Xu, Zhou, Chen, Li, Scultz e Zhao (29) 2009 Allegro, Papsin, Harrinson e Campisi (30) 2009 Abnormal voicing in children using cochlear implants Holler, Campisi, Allegro e Chadha (31) 2010 The influence of the auditory prosthesis type on deaf children s voice quality Análise da voz de deficientes auditivos pré e pós-uso de implante coclear Objective vocal quality in children using cochlear implants: a multiparameter approach Voice analysis of postlingually deaf adults pre- and postcochlear implantation Classification of voice disorder in children with cochlear implantation and hearing aid using multiple classifier fusion Efeito de diferentes estratégias de codificação de fala na voz de crianças usuárias de Legenda: NE = nível de evidência Valero, Rovira e Sanvicens (12) 2010 Ubrig-Zancanella (6) 2010 Baudonk, D haeseller; Dhooge e Van Lierde (13) 2011 Ubrig, Goffi-Gomez; Weber; Menezes e Nmer (7) 2011 Mahmoudi, Rahati, Ghasemi Asadpour e Tayarani (32) 2011 Coelho (33) 2011 Experiência clínica de autoridades respeitadas IV A heterogeneidade da metodologia utilizada nos estudos dificulta o entendimento de como o uso do implante coclear pode beneficiar a qualidade vocal do deficiente auditivo. Os estudos mostram, de forma diversificada e muitas vezes controversa, as características vocais dos implantados (Quadro 4). Em muitos casos, a importância de conhecer a voz do indivíduo com não é clara. Embora todos os trabalhos refiram com unanimidade que o uso do traz algum benefício para a produção vocal, os relatos desses benefícios são pouco consistentes. Fatores como as vantagens trazidas pelo para a produção vocal auxiliando a comunicação oral e como essas vantagens podem auxiliar em

5 Análise sistemática: voz e implante coclear 399 Quadro 4. Relação dos trabalhos analisados por título, casuística, objetivos e resultados Título Casuística Objetivos Resultados Clarion cochlear implant: short-term effects 6 adultos e 3 on voice parameters (18) crianças com Effect of cochlear implantation on nasality in post-lingually deafened adults (19) Effect of cochlear implantation on voice fundamental frequency in post-lingually deafened adults (20) Evaluation of cochlear implanted children s voices (21) A case study of the speech, language and vocal skills of a set of monozygous twin girls: one twin with a cochlear implant (22) Changes of voice and articulation in children with cochlear implants (23) Changes in vowel quality after cochlear implantation (24) Comparison of overall intelligibility, articulation, resonance and voice characteristics between children using cochlear implants and those using bilateral hearing AIDS: a pilot study (25) Acoustic analysis of the voice in pediatric cochlear implant recipients: a longitudinal study (5) The influence of cochlear implantation on some voice parameters (4) Acoustic and perceptual appraisal of speech production in pediatric cochlear implant users (11) 21 adultos com 20 adultos com 4 crianças com e 4 crianças 1 criança com e 1 criança ouvinte 20 crianças com 10 adultos com 9 crianças com e 6 crianças com AASI 21 crianças com 31 crianças com 6 crianças com Change of phonation control after cochlear 29 crianças e 11 implantation (26) adultos com Multidimensional voice program analysis in profoundly deaf children: quantifying frequency and amplitude control (10) Voice and pronunciation of cochlear implant speakers (9) 21 crianças e adolescentes com 10 crianças com AASI, 10 com e 10 crianças Avaliar o controle da produção vocal logo após a ativação de Implantes Clarion Avaliar o grau de nasalidade pré-ativação e após 3 e 12 meses de uso do Avaliar a frequência fundamental antes, 3 meses e 12 meses após implantação Comparar a produção vocal de crianças com com a de crianças Comparar as habilidades comunicativas duas irmãs gêmeas: uma com e outra com audição normal. Comparar a frequência fundamental e formantes de crianças com com seus pares Investigar a F 0 e formantes de adultos usuários de Comparar a comunicação oral de crianças com e AASI Avaliar aspectos acústicos de crianças com. Investigar mudanças na produção vocal de crianças após uso do Analisar a mudanças na produção vocal imediatamente após a interrupção do funcionamento do Investigar a influência do uso do em parâmetros vocais Caracterizar o perfil vocal de crianças com do ponto de vista acústico. Comparar características de voz e fala de sujeitos com, AASI e Os participantes apresentaram redução da entonação, melhor controle de intensidade e redução da nasalidade Após o uso do houve melhora significativa da nasalidade Em geral os valores da F 0 foram reduzidos, chegando a faixa de normalidade. Entretanto os autores encontraram grande variabilidade inter sujeito. Os autores encontraram diferenças apenas na duração das vogais Em relação à voz, a usuária de apresentou todos os parâmetros acústicos e perceptivos desviados em relação à irmã Crianças implantadas até os quatro anos de idade apresentam melhor controle acústico da fala, com valores de F 0 dentro dos padrões de normalidade e melhor articulação das vogais Os autores referem melhora dos parâmetros após 3 e 12 meses de implantação Os autores encontraram diferenças apenas no padrão articulatório, melhor para usuários de Os autores não encontraram diferenças na F 0 e no controle da frequência, porém houve normalização do controle da intensidade Não houve diferença significante no valor da F 0, porém houve melhora dos parâmetros de jitter e shimmer após seis meses de uso. Após um ano houve melhora da proporção harmônico-ruído em crianças implantadas até os 4 anos de idade Foram observadas diferenças de F 0, formantes e produção das vogais, melhores com o implante ligado Os parâmetros analisados foram significantemente mais desviados nas crianças, porém elas tiveram maior melhora desses parâmetros do que os adultos após uso do Os autores encontraram valores de F 0, jitter, shimmer, e formantes condizentes com a normalidade. A variabilidade de frequência e amplitude estava elevada Os usuários de se aproximaram mais das características dos, principalmente quanto os parâmetros astenia e soprosidade

6 400 Coelho AC, Brasolotto AG, Bevilacqua MC Quadro 4. continuação Título Casuística Objetivos Resultados Voice analysis in pediatric cochlear implant recipients (27) Prosody and voice characteristics of children with cochlear implants (28) Acoustic voice analysis of prelingually deaf adults before and after cochlear implantation (8) Relação entre voz e percepção de fala em crianças com implante coclear (1) Vocal singing by prelingually-deafened children with cochlear implants (29) Acoustic analysis of voice in cochlear implant recipients with post-meningitic hearing loss (30) Abnormal voicing in children using cochlear implants (31) The influence of the auditory prosthesis type on deaf children s voice quality (12) Análise da voz de deficientes auditivos pré e pós uso de implante coclear (6) Objective vocal quality in children using cochlear implants: a multiparameter approach (13) Voice analysis of postlingually deaf adults pre- and postcochlear implantation (7) 6 crianças com 3 adultos com e 3 25 crianças com 7 crianças com e 14 crianças 10 crianças com 27 crianças com bilateral 54 crianças, 35 com AASI e 35 com 40 adultos com e 12 com AASI 36 crianças com, 25 com AASI e adultos com e 12 adultos com AASI Descrever características prosódicas e vocais de crianças com Investigar mudanças na produção vocal de adultos pré e pós seis meses de uso de Relacionar as habilidades de percepção de fala com características vocais de crianças com Avaliar o controle da voz de crianças com durante o canto e comparar com crianças Investigar a relação entre o tempo de privação sensorial e o controle da produção vocal em crianças pós-meningite Investigar medidas acústicas de crianças com bilateral em comparar com um banco de dados de medidas normativas Comparar a qualidade vocal de crianças com, AASI e Verificar se ocorrem modificações nos parâmetros vocais após o uso de implante coclear, sem reabilitação vocal específica Determinar características objetivas de usuários de, e compará-las com usuários de AASI e Investigar de forma longitudinal se o uso do causa modificações na produção vocal em adultos, comparandoos com usuários de AASI Os autores encontraram alterações de velocidade de fala, entonação, loudness e ressonância. Houve grande variação inter sujeitos, mas as características mais marcantes encontradas foram redução da f 0 em direção à normalidade e melhora da ressonância Os autores encontraram que quanto melhor o índice de percepção de fala, melhor controle da frequência, intensidade, grau geral e ressonância As crianças com não apresentaram dificuldade com o ritmo, mas apresentaram pobre controle da frequência O controle da frequência estava dentro dos padrões de normalidade para participantes com período de privação sensorial menor que quatro meses. Medidas de controle de intensidade se encontraram dentro dos padrões de normalidade para todos os participantes, exceto para os com ossificação coclear Os usuários de apresentaram controle pobre da perturbação de frequência e amplitude em longo prazo Os grupos com deficiência auditiva apresentaram valores de F 0 e shimmer alterados. O grupo com AASI digital apresentou melhores valores de F 0, jitter e shimmer em relação ao grupo com AASI analógico e ao grupo com Observou-se melhora significante no grau geral da voz, tensão, loudness, instabilidade, valores de F 0 e sua variabilidade na comparação pré e pós. Os parâmetros a analisados não de diferenciaram significantemente em relação aos usuários de AASI Os autores encontraram valor do índice de severidade da disfonia próximo à normalidade para usuários de. Os usuários de apresentaram discreto grau de rouquidão, tensão, pitch agudo e loudness aumentada em comparação aos. Não foram encontradas diferenças nas medidas acústicas Ao contrário dos usuários de AASI, os usuários de apresentaram melhora significativa do grau geral, tensão, loudness e instabilidade

7 Análise sistemática: voz e implante coclear 401 Quadro 4. continuação Título Casuística Objetivos Resultados Desenvolver e avaliar um O protocolo classificou a voz dessas Classification of voice disorder in children 18 crianças com protocolo de classificação de crianças ao longo do tempo por meio de with cochlear implantation and hearing aid ou AASI, e 12 alterações vocais para crianças análise não linear e demonstrou melhora using multiple classifier fusion (32) usuárias de e AASI de parâmetros vocais com os dispositivos Comparar a voz de crianças Usuários da estratégia Advanced que utilizam diferentes Efeito de diferentes estratégias de codificação 50 crianças com combination encoder apresentaram estratégias de codificação de fala na voz de crianças usuárias de (33) e 25 características vocais mais parecidas com de fala no entre si e com as de crianças crianças um processo terapêutico, ou mesmo como podem ser consideradas como um dos vários critérios para a escolha de qual dispositivo será usado, não são bem descritos. Notou-se predominância do uso dos programas da Kay Elemetrics (48,14%), em casos de análise acústica do sinal de voz como parte da metodologia. Oito trabalhos (29,62%) envolveram análise perceptivo-auditiva da qualidade vocal, todos estes com evidências de randomização da amostra e avaliadores cegos. Apenas um trabalho levou em consideração diferentes tipos de dispositivos de implante coclear na população estudada. CONCLUSÃO Com a revisão, é possível observar que a qualidade vocal da criança ou adulto com deficiência auditiva usuário de implante coclear tem sido estudada em pequena escala. Não há um número efetivo de estudos com alto índice de evidência que demonstrem com precisão os efeitos do implante coclear na qualidade vocal da criança ou adulto com deficiência auditiva. Para a melhoria da qualidade dos estudos em termos de evidência científica, os trabalhos devem ser cautelosamente desenhados, com um número significativo de sujeitos de acordo com as possibilidades dos centros. Além disso, uma metodologia baseada nos indicadores de qualidade propostos pela ASHA deveria ser adotada em trabalhos futuros sobre o tema. AGRADECIMENTOS Agradecemos à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), processo no. 2008/ REFERÊNCIAS 1. Coelho AC, Bevilacqua MC, Oliveira G, Behlau M. Relationship between voice and speech perception in children with cochlear implants. Pró- Fono. 2009;21(1): Danieli F. Reconhecimento de fala com e sem ruído competitivo em crianças usuárias de implante coclear utilizando dois diferentes processadores de fala [dissertação]. São Carlos: EESC/FMRP/IQSC; Angelo, TC, Bevilacqua MC, Moret, AL. Percepção da fala em deficientes auditivos pré-linguais usuários de implante coclear. Pró-Fono. 2010;22(3): Hocevar-Boltezar I, Vatovec J, Gros A, Zargi M. The influence of cochlear implantation on some voice parameters. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005;69(12): Campisi P, Low A, Papsin B, Mount R, Cohen-Kerem R, Harrison R. 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