Marlus Tavares Gerber

Transcrição

1 Marlus Tavares Gerber Médico Coloproctologista da Usuy Clinica Médica Médico do Serviço de Coloproctologia e Emergência Cirúrgica do HU/UFSC Membro da Sociedade Brasileira de Coloproctologia Membro do Grupo de Estudos da Doença Inflamatória Intestinal do Brasil (GEDIIB) DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS E O TRABALHO

2 DII x TRABALHO 15 vezes nas últimas cinco décadas 44% se afastam do trabalho em decorrência da doença Perdem pelo menos 4 semanas de trabalho por ano ECCO - EpiCom Study

3 DII x TRABALHO

4 DII x TRABALHO NO BRASIL mil (0,01%) Gasto INSS Doença Inflamatória Intestinal R$ 323 milhões (1% total INSS) Média de tempo de afastament0 314dias/ano Fróes, R et al. The socio-economic impact of work disability due to inflammatory bowel disease in Brazil. Eur J Health Econ (2018) 19:

5 ROTEIRO Introdução História Etiopatogenia Epidemiologia Diagnóstico Clínico Endoscópico Patológico Imagem Manifestações Extraintestinais Exacerbação Tratamento Abordagem Terapêutica Ambiente de Trabalho Medicamento Cirurgia Encerramento Casos Clínicos Dúvidas e Perguntas

6 História Hipócrates (séc. IV a.c.) Aretius de Capadocia e Soranus de Éfeso (séc. II d. C.) Diarréia crônica; Evacuações sanguinolentas; Ulcerações no cólon. Diferentes de outras diarréias da época Quilici FA. Retocolite ulcerativa. São Paulo: Lemos, 2002.

7 História Retocolite Ulcerativa (RCU) Primeira vez como entidade nosológica 1859; Samuel Wilks; Hospital Guy de Londres. Senagore AJ. Immunologic aspects of inflammatory bowel disease. In: Mazier WP, Levien DH, Luchttefeld MA, Senagore AJ. Surgery of the colon, rectum and anus. Filadélfia: Saunders, 1995; p

8 História Doença de Crohn (DC) Ileíte Regional 1932; Crohn, Ginzburg e Oppenheimer; Hospital Monte Sinai de Nova Iorque. Habr-Gama A. Doença Inflamatória Intestinal. São Paulo: Atheneu, 1997

9 Introdução Doenças Inflamatórias Intestinais (DII): Inflamação crônica do trato gastrointestinal; Surtos de agudização recidivantes; Etiologia desconhecida. Baumgart DC, Sandborn WJ. Inflammatory bowel disease: clinical aspects and established and evolving therapies. Lancet 2007; 369:

10 Introdução Doenças Inflamatórias Intestinais (DII): Doença de Crohn (DC) Retocolite Ulcerativa (RCU) Colite Indeterminada Baumgart DC, Sandborn WJ. Inflammatory bowel disease: clinical aspects and established and evolving therapies. Lancet 2007; 369:

11 Etiopatogênese Doenças Inflamatórias Intestinais (DII): Fatores genéticos suscetível ao desenvolvimento; Fatores ambientais desencadeamento e sua modulação: dieta; condições higiênicas; sanitárias; composição da flora intestinal. Causa ainda desconhecida. Schirbel A, Fiocchi C. Inflammatory bowel disease: etablished and envolving considerations on its etiopathogenesis and therapy. J Dig Dis 2010; 11(5):

12 Epidemiologia Jovens: média 30 anos Segundo pico 60 anos, especialmente DC; Incidência e prevalência em muitas regiões do mundo: Conhecimento da doença; Grau de suspeição; Diferenciação entre RCU e DC: Início do quadro; Andres PG, Friedman LS. Epidemilogy and the natural course of inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am 1999; 28(2): Moum et al. 10% nos 2 primeiros anos; Moum B, Ekbom A, Vatn MH et al. Inflammatory bowel disease: re-evaluation of the diagnosis in a prospective population-based study in southeastern Norway. Gut 1997; 40(3):

13 Epidemiologia RCU é a mais frequente DC mulheres (60-65%); RCU homens (60%); Índice de mortalidade devido as complicações possíveis da própria doença; Número de cirurgias: Tratamento de complicações; DC e RCU. Vind I, Riis L, Jess T et al. Increasing incidences of Inflammatory bowel disease and decreasing surgery rates in Copenhagen City and County, : a population-based study from the Danish Crohn colitis database. Am J Gastroenterol 2006; 101:

14 Avaliação Médica Inicial e Seguimento Checklist da primeira consulta Verificar se o diagnóstico está correto Exames laboratoriais Fenótipo da doença e extensão Atividade da doença Manifestações extraintestinais Rastreamento para neoplasia de cólon Medicamentos prévios Rastreamento para osteoporose Terapia alternativa Calendário vacinal Antecedentes pessoais e familiares Avaliação ginecológica (HPV) Exame físico completo Educação paciente (tabag., AINH, etc)

15 Verificar se o diagnóstico está correto RCU x DC Diagnóstico: Clínica; Colonoscopia; Patologia; Outros Exames de Imagem TC, RNM.

16 Pesquisa 6 Capitais Brasil Comportamento frente a alguns sintomas: Dor abdominal 46% automedicam Diarréia frequente 61% automedicam Sangue nas fezes 39% prefere esperar passar TNS Brasil

17 Diagnóstico - Clínica Sintomas DC RCU Dor abdominal Proeminente, QID Cólica, QIE Diarréia Hematoquezia Massa abdominal QID Íleo inflamado QIE - Sigmoide Desnutrição Frequente Ocasional Sintomas obstrutivos Doença perianal Mais 30%

18 Diagnóstico Aspectos Endoscópicos DC RCU Distribuição Qualquer segmento TGI Colorretal Envolvimento Delgado Frequente Envolvimento Retal 30 50% Doença Contínua Cobblestone Frequente Estenoses Ulceração Profunda Superficial e Extensa

19 Diagnóstico Histopatologia DC RCU Serosite Granuloma 13 50% Abscesso Cripta Irregularidade Arquitetural Focal (descontinua) Difusa (continua) Metaplasia Paneth Infrequente

20 Diagnóstico Imagem DC RCU Espessamento Parietal Extenso Moderado Linfonodos Mesentéricos Envolvimento Gordura Mesentérica

21 Manifestações Extraintestinais DC RCU Abscesso CEP Rara Ocasional (até 15%) Hepatite Rara Ocasional Eritema Nodoso Ocasional Raro Artralgia/artrite Muito frequente Frequente

22 Manifestações Extraintestinais

27 Medicamentos em uso e prévios Quais medicamentos usa ou já utilizou? Foram úteis? Efeitos Colaterais; Adesão; Tempo de uso; Dosagem; Conservação.

28 Exame físico completo Peso, IMC; Sinais Vitais; Examinar todos os aparelhos e segmentos corporais.

29 Exames Laboratoriais ASCA x panca panca 2-28% DC 20-85% RCU ASCA 39-63% DC 5-15% RCU Baixa aplicabilidade na prática clínica; Pouca utilidade.

30 Exames Laboratoriais Marcadores Fecais Lactoferrina Calprotectina 93% Sensibilidade 74-96% Especificidade Utilizado para detectar inflamação / diferenciar de outras doenças (SII); Predizer a recidiva em até 1 ano; Valores normais Cicatrização da mucosa; Valores alterados 200ug/g.

31 Exames Laboratoriais Marcadores Inflamatórios: Proteína C Reativa (PCR) Proteína de fase aguda IL-1, IL-6 e TNF; 20% da população não produz polimorfismo genético; Relação dos valores com a resposta a terapia anti-tnf. Velocidade de Hemossedimentação (VHS) Mede indiretamente a concentração da proteínas de fase aguda; Muitos fatores de confusão / falso positivo.

32 Exames Laboratoriais Marcadores Inflamatórios: Hemograma Leucocitose / desvio à esquerda Anemia; Plaquetose. Albumina

33 Atividade da doença Exames Laboratoriais Clínica Exames endoscópicos Biópsias Outros exames de imagem EnteroTC; EnteroRNM; Contrastados Enema Opaco e Trânsito de Delgado;

34 Exames de Imagem

35 Exames de Imagem

36 Educação do Paciente Entendimento sobre a doença; Necessidade de medicações crônicas; Exames periódicos; Impacto negativo tabagismo na DC; Efeito nocivo dos anti-inflamatórios não hormonais Nimesulida, diclofenaco, tenoxican, cetoprofeno, ibuprofeno, etc.

37 Ambiente de Trabalho Banheiros acessíveis e adequados Flexibilidade na agenda profissional Ambiente social de apoio no trabalho Licença para consultas médicas ou hospitalares Ajustar metas Capacidade de trabalhar remotamente Empregador Funcionário

38 Abordagem terapêutica Dependente do Grau da Inflamação e Extensão da Doença Antidiarréicos e antiespasmódicos: Usados com cuidado Risco de Megacólon Tóxico Vermífugo e profilaxia Estrongiloidíase Disseminada: Nitazoxanida / Albendazol / Secnidazol / Metronidazol Ivermectina

39 Abordagem terapêutica Dependente do Grau da Inflamação e Extensão da Doença Antibióticos: Metronidazol Ciprofloxacino Vacinas: Imunossupressor Biológicos

40 Abordagem terapêutica Step-up

41 Tratamento

42 Tratamento Indução Manutenção Mesalazina tópica 1-4g/dia 500mg-1g/dia Mesalazina oral 3-4g/dia Até 2g/dia Budesonida tópica 9mg/dia 9mg/dia Prednisona Hidrocortisona Até 60mg/dia Até 400mg/dia

43 Tratamento Corticóides Prednisona: 40mg 60mg ( Efeitos colaterais) Descalonamento Gradual Hidrocortisona: Casos mais graves 100mg 6-8h.

44 Tratamento Imunossupressores Dependentes de corticosteróide Azatioprina: 1,5 2,5mg/kg/dia Sugere-se inicio gradual e controle laboratorial Efeitos colaterais; Risco de linfoma.

45 Tratamento Agentes Biológicos na RCU Casos não responsivos; SUS liberação apenas judicial; Liberação por alguns planos de saúde. Cirurgia Intratabilidade Clínica; Complicações; Único tratamento curativo / definitivo.

46 Tratamento Principais Complicações na RCU Colite grave refratária a corticoide EV Perfuração Megacólon tóxico Enterorragia grave Suspeita diagnóstica de câncer

47 Tratamento

48 Abordagem terapêutica Top-down

49 Tratamento

50 Tratamento SSZ Emprego na DC é questionável; Pouca melhora em relação ao placebo; Casos leves de DC ativa com envolvimento colônico. Corticóides Eficazes nos casos moderados a graves; Apenas na indução da remissão clínica.

51 Tratamento Imunossupressores: Azatioprina 6-MP Metotrexate

52 Tratamento Biológicos na DC Anti-TNF: Infliximabe (IFX) Ac monoclonal quimérico (murino), Endovenoso Adalimumabe (ADA) Ac monoclonal humanizado, Subcutâneo Anti-Integrina: Vedolizumabe Ação mais específica no cólon, menos infecções oportunistas?. Anti-IL 12 e 23: Ustequinumabe Ac monoclonal humanizado; EV (1 dose), SC (manut.)

53 Tratamento Principais Complicações na DC Abscessos peritoneais Perfuração em peritônio livre Estenoses Fístulas Obstrução intestinal

54 Caso Clínico 1 ID: 25 anos, masc, téc. informática, solteiro QP: Dor abdominal; diarreia com muco e sangue. HDA: Há 6 meses, com dor principalmente na FID, episódios de evacuações diarreicas (até 5-6 vezes), com produtos patológicos, com piora nas últimas semanas. Refere perda de peso de 10 kg neste período. Associa com episódios de febre não aferida. HMP: Cirurgia de apendicectomia há 4 meses, sem outras comorbidades. HMF: Nega neoplasia colorretal ou DII na família EF: SSVV: FC 80bpm, PA 120x80, FR 18 irpm, Tax 37 C, P= 75kg; IMC = 20. ABD: Doloroso a palpação na FID, com plastrão palpável, sem sinais de irritação peritoneal

55 Caso Clínico 1 Hipóteses Diagnósticas? Como prosseguir a investigação?

56 Caso Clínico 1 Lab: Anemia leve (Hb 10; Ht 30); leucócitos; PCR elevado 60 (nl< 5) TC: Espessamento da parede do íleo terminal, com borramento da gordura mesentérica e alguns linfonodos.

57 Caso Clínico 1 Como iniciar o tratamento?

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59 Caso Clínico 2 ID: 22 anos, masc, estudante medicina, solteiro QP: Dor perianal + febre. HDA: Refere dor perianal há 4 dias, com abaulamento local e febre. Nega diarreia ou dor abdominal. HMP: DC do íleo terminal com diagnóstico há 3 anos, em uso de AZA 150mg/dia. EF: SSVV: FC 104 bpm, PA 100x60, FR 18 irpm, Tax 38,5 C, P= 83kg; IMC = 23. ABD: sp

60 Caso Clínico 2

61 Caso Clínico 2 O que fazer? Solicitar algum exame de imagem?

62 Caso Clínico 2 Desfecho

63 Caso Clínico 3 ID: 45 anos, fem, do lar, casada. QP: Dor abdominal + diarreia + febre. HDA: Dor abdominal há 1 mês, com 4-5 evacuações diárias, com muco e sangue. Febre até 39 C. HMP: RCU padrão pancolite com diagnóstico há 4 anos, em uso de AZA 150mg/dia. EF: SSVV: FC 120 bpm, PA 100x60, FR 20 irpm, Tax 38,0 C, P= 78kg; IMC = 25. Desidratada. ABD: difusamente doloroso a palpação, principalmente na FIE, sem sinais de irritação peritoneal.

64 Caso Clínico 3 Lab: leucócitos, s/ DE; PCR 10 (nl< 5) Última Colono há 3 meses Doença em Remissão Mayo 0

65 Caso Clínico 3 O que fazer? Algum exame complementar? Internar? Antibiótico? Corticóide?

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67 Caso Clínico 3 Internação Iniciado Cipro + Metro Ivermectina + Anti-helmíntico Iniciado Corticóide EV Continua com mesmo quadro, sem melhora após 1 semana de internação E agora??

68 Caso Clínico 3 Colono: Inflamação entremeada por mucosa normal. AP + IHQ: Corroboraram o diagnóstico de colite por CMV. Paciente realizou tratamento específico Ganciclovir EV, com melhora gradual e alta posterior.

69 OBRIGADO! Tanto a doença de Crohn quanto a retocolite trazem importantes O risco consequências de cancro no recto residual físicas tem sido relatada e emocionais, como sendo de 6 por cento a 20 anos e 15 por cento comprometendo significativamente a qualidade de vida aos 30 anos. O risco é significativo, considerando que dos doentes. a Podem maioria dos pacientes ser controladas são jovens e têm muitos se anos diagnosticadas de vida. precocemente e tratadas de forma adequada,evitandose possíveis cirurgias. Dr. Sender Miszputen marlus@marlusgerber.com.br