Tratamento Restaurador de Alteração Cromática Intrínseca

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1 Tratamento Restaurador de Alteração Cromática Intrínseca 424

2 Higashi C, Gomes GM, Pupo YM, Gomes OMM, Gomes JC, Jorge JH. Tratamento Restaurador de Alteração Cromática Intrínseca com Resinas Compostas Restorative treatment of intrinsic chromatic alteration with composite resins Cristian Higashi * Giovana Mongruel Gomes * Yasmine Mendes Pupo * Osnara Maria Mongruel Gomes ** João Carlos Gomes ** Janaína Habib Jorge *** * Doutorandos em Odontologia, Área de Concentração Dentística Restauradora, da Universidade Estadual de Ponta Grossa ** Doutores em Dentística Restauradora pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Professores do Departamento de Odontologia da Universidade Estadual de Ponta Grossa *** Doutora em Reabilitação Oral, Área de Prótese, pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Professora do Departamento de Odontologia da Universidade Estadual de Ponta Grossa Cristian Higashi Av. Presidente Getúlio Vargas, 1811, ap. 42, Água Verde, , Curitiba, PR cristianhigashi@gmail.com Data de recebimento: 12/01/2011 Data de aprovação: 17/05/2011 RESUMO Alterações cromáticas intrínsecas nos dentes, provenientes de defeitos na formação da estrutura do esmalte e dentina, podem resultar em comprometimento estético do sorriso. Este relato é de um paciente de 20 anos, gênero masculino, com alteração cromática no dente 42. Após análise das características clínicas das manchas, sugeriu-se o diagnóstico de lesão hipoplásica em esmalte e comprometimento da dentina. Realizou-se a técnica de transiluminação, por meio da qual se verificou alta opacidade da lesão, o que indicou se tratar de manchamento profundo e com baixa capacidade de propagação de luz. O tratamento proposto foi intervenção restauradora com resinas compostas, e o resultado obtido foi extremamente satisfatório, pois se conseguiu, por meio de uma técnica estratificada, reproduzir o policromatismo dental e devolver a naturalidade do sorriso ao paciente. PALAVRAS-CHAVE Hipoplasia do esmalte dentário. Dentição permanente. Resinas compostas. ABSTRACT The intrinsically change of teeth color resulted from defects in the formation of the structure of enamel and dentin, may result in aesthetic smile. This report is a patient with twenty years old, male, presented with chromatic alterations in tooth 42. After examining the clinical characteristics of the stains, it has been diagnosed hypoplastic lesion in enamel and dentin compromising. By transillumination it was observed a high opacity of the lesion, indicating a deep staining and with low ability to spread light. Thus, the proposed treatment was the intervention with restorative composite resins and the result was extremely satisfactory, since it was possible through a technique stratified the reproduction of the natural tooth polychromatic and the return of this patient s smile. KEYWORDS Dental enamel hypoplasia. Dentition, permanent. Composite resins. 425

3 Tratamento Restaurador de Alteração Cromática Intrínseca INTRODUÇÃO O interesse das pessoas pela estética do sorriso aumenta a cada dia, uma vez que a aparência tem grande impacto no convívio social e até mesmo nas relações profissionais. 1 Nesse contexto, a exigência de dentes cada vez mais brancos e sem manchamento faz com que as pessoas que apresentam algum tipo de alteração, como hipoplasias, busquem tratamentos e métodos preventivos adequados. 2-3 A hipoplasia dental apresenta-se com frequência na clínica diária, pode variar desde manchas brancas até descoloração dos dentes, de amarelo a marrom escuro, em diferentes profundidades. 4 Ela desenvolve-se em consequência de problemas sistêmicos, ambientais, hereditários ou ainda por causas idiopáticas, 3 e podem ocorrer alterações e ausências parciais ou completas do esmalte e dentina. 5-6 O esmalte dentário é formado pela atividade dos ameloblastos, cuja estrutura final se caracteriza por um tecido altamente mineralizado. 7 Esses ameloblastos, no germe dentário em desenvolvimento, são células muito sensíveis do ponto de vista metabólico, e qualquer fator exógeno ou endógeno pode facilmente afetá-los, e assim resultar em anomalias. 8 Os tratamentos para os defeitos hipoplásicos podem ser realizados com diversos procedimentos, como a microabrasão, macroabrasão ou restaurações com resinas compostas, e devem ser selecionados de acordo com a severidade do problema As restaurações diretas com resinas compostas têm sido utilizadas com êxito para o tratamento, 6,11-12 pois a eficácia da técnica adesiva e a evolução dos compósitos fizeram dessa técnica tratamento cada vez mais conservador, estético e funcional Dessa forma, o presente artigo tem por objetivo relatar a restauração de um dente com alteração cromática intrínseca proveniente de má formação da estrutura do esmalte e com comprometimento dentinário. REVISÃO DA LITERATURA A presença de lesões hipoplásicas em dentes anteriores implica impacto negativo na qualidade de vida dos indivíduos. 6 No tratamento dessas anomalias que acometem o esmalte, é fundamental restabelecer a harmonia estética, funcional e psicológica dos pacientes portadores dessas alterações, associando o conhecimento e a habilidade do profissional. 3 A hipoplasia pode ser conseqüência de eventos sistêmicos, traumáticos, ambientais ou genéticos, que ocorrem durante o desenvolvimento dos dentes, interferem na formação normal da matriz do esmalte e causam defeitos e irregularidades em sua superfície. 3 Em estudo 15 realizado em gêmeos, a fim de fornecer comprovações sobre a contribuição de fatores genéticos e ambientais para a expressão de defeitos de esmalte, observou-se de fato a existência de tal relação, embora seja provável que os fatores ambientais exerçam maior influência em tais defeitos. Dentre os fatores responsáveis por danos aos ameloblastos, destacam-se as doenças febris, como sarampo, varicela e escarlatina, sífilis congênita, hipocalcemia, deficiências nutricionais, prematuridade, eritroblastose fetal, infecções ou traumas locais, certas intoxicações químicas e radiação. 3,6 No período de formação do órgão dentário, os ameloblastos secretam a matriz do esmalte, que posteriormente sofre mineralização. 6 Durante o estágio de deposição e calcificação da matriz, fatores genéticos e ambientais podem acarretar hipoplasias de esmalte, e reduzir, por conseguinte, a espessura dele. 6 Nesse sentido, investigaram-se 16 os fatores de risco para hipoplasia do esmalte e opacidade do esmalte em dentes permanentes de alunos saudáveis de uma comunidade de região não fluoretada. Verificou-se que crianças com baixo nível socioeconômico, com história de infecções respiratórias ou varicela, exposição ao fumo de cigarro, infecções do trato urinário, otite e uso de creme dental para adultos estão predispostas a desenvolver hipoplasia do esmalte. Em contrapartida, beber água fluoretada desde 0 a 3 anos de idade reduz o risco de opacidade de esmalte. O diagnóstico diferencial dos defeitos do esmalte é complexo, por isso, exige conhecimento profundo das características clínicas e dos fatores etiológicos de cada lesão. 17 Os resultados obtidos em um levantamento 18 com odontopediatras e clínicos gerais, quanto ao conhecimento do diagnóstico e tratamento dos defeitos do esmalte em pacientes, mostram que os diagnósticos indicados para os defeitos do esmalte não foram satisfatórios entre os cirurgiões-dentistas entrevistados, e o tratamento indicado foi orientação de higiene oral, flúor ou restauração, pela maioria dos profissionais. Ainda, não existiu diferença estatisticamente significante entre os diagnósticos e tratamentos estabelecidos pelos odontopediatras e clínicos gerais. Os autores afirmaram que os conceitos de diagnóstico e tratamento dos defeitos do esmalte necessitam de ser atualizados entre os profissionais da odontologia, em virtude de representarem fatores de relevância na predisposição ao desenvolvimento da cárie precoce na infância. A hipoplasia do esmalte encontra-se como alteração opaca, de coloração branca, creme, amarela ou castanha, 17 de diferentes profundidades, que pode ser classificada de acordo com o grau de opacidade, isto é, quanto maior for a opacidade, maior será a profundidade da alteração. Em seu diagnóstico diferencial, encontra-se a opacidade difusa e demarcada do esmalte, a qual apresenta esmalte de espessura normal e sem nítida delimitação com o esmalte normal. 7 Na amelogênese imperfeita com etiologia hereditária, os dentes afetados apresentam coloração opaco-branco-marrom- 426

4 Higashi C, Gomes GM, Pupo YM, Gomes OMM, Gomes JC, Jorge JH. -amarelada, com o esmalte mais mole do que o normal, tendendo a fraturar-se a partir da dentina subjacente. 17 Na fluorose dentária, a estrutura alterada do dente pode apresentar-se com áreas de esmalte opaco e finas linhas brancas que acompanham a formação dentária ou ainda, em casos mais severos, quando apresenta perda de estrutura, o dente pode se tornar pigmentado de amarelo a castanho-escuro, de acordo com a dieta ou o hábito de fumar. 17 Além disso, as manchas por tetraciclina apresentam-se como alteração do esmalte e dentina com características de história sistêmica pregressa. 17 Diferentes modalidades de tratamento conservador, como clareamento, microabrasão e restaurações com resinas compostas, têm enorme potencial para corrigir e melhorar os problemas estéticos, e têm evoluído enormemente em termos de praticidade, eficiência e previsibilidade dos resultados. 18 O clareamento dental é indicado para diminuir a tonalidade escurecida de manchas profundas, localizadas principalmente em dentina. A microabrasão do esmalte deve ser a primeira tentativa de correção da cor para dentes com manchas localizadas superficialmente em esmalte. 4 Entretanto, se a mancha for resistente ao clareamento e não for superficial, o procedimento restaurador com resina composta deve ser considerado, pois proporciona tratamento conservador, de baixo custo, estético e funcional. 4 RELATO DO CASO Paciente de 20 anos, do gênero masculino, apresentou- -se à clínica de Dentística Restauradora da Universidade Estadual de Ponta Grossa com diversas alterações cromáticas nos dentes anteriores e severa alteração cromática intrínseca no elemento dentário 42, sendo essa última a queixa principal do paciente, devido à quebra da harmonia estética do sorriso (Fig. 1). Após análise da estrutura dental e detalhada anamnese, foi diagnosticado mancha hipoplásica, proveniente de má formação da estrutura do esmalte e dentina, com diferentes colorações e elevado grau de severidade, que pode ser observado no escurecimento presente em toda a face vestibular do dente 42 (Fig. 2). Por transiluminação, com auxílio de fotopolimerizador, verificou-se alta opacidade da lesão hipoplásica, indicando ser Figura 1: Aspecto inicial. Figura 2: Vista aproximada do dente 42. Observe a alteração cromática na face vestibular. Figura 3: Por meio de transiluminação, observou-se a alta opacidade e profundidade da lesão hipoplásica. Figura 4: Após isolamento absoluto, realizou-se o preparo cavitário. 427

5 Tratamento Restaurador de Alteração Cromática Intrínseca manchamento profundo e com baixa capacidade de propagação de luz (Fig. 3). Dessa forma, o tratamento proposto foi intervenção restauradora com resinas compostas. Após isolamento absoluto, o preparo cavitário foi realizado com pontas diamantadas esféricas e cilíndricas de extremidades arredondadas, em diferentes profundidades da face vestibular, de acordo com o grau de escurecimento encontrado (Fig. 4). As estruturas de esmalte e dentina foram condicionadas com ácido fosfórico a 37% (Fig. 5) e, em seguida, hibridizadas com um sistema adesivo convencional de frasco único, Ambar (FGM, Brasil) (Fig. 6). A estratificação iniciou-se com uma resina composta de alta opacidade (Opallis Opaque Pearl, FGM) para realizar o mascaramento do substrato dentinário escurecido, e com uma fina camada dessa resina obteve-se maior uniformida- Figuras 5 e 6: Condicionamento do esmalte e dentina e aplicação do sistema adesivo. Figuras 6. Figuras 7 e 8: Inserção de resina extraopaca, para mascaramento do fundo escurecido do remanescente. Figuras 8. Figuras 9 e 10: Confecção da camada de dentina com resina opaca mais saturada na região cervical e menos, no terço médio e incisal. Figuras

6 Higashi C, Gomes GM, Pupo YM, Gomes OMM, Gomes JC, Jorge JH. de de cor em toda a face vestibular (Fig. 7 e 8). Na sequência, as resinas de dentina foram inseridas em uma camada com duas diferentes saturações, isto é, maior saturação do terço cervical (Opallis DA1, FGM) até o terço médio e um tom menos saturado (Opallis D-Bleach, FGM) do terço médio até o terço incisal do dente (Fig. 9 e 10). Para a simulação de algumas caracterizações presentes nos demais dentes naturais do paciente, foi utilizado opacificador líquido (Monopaque 110, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) e corante amarelo (Tetric colors, Ivoclar Vivadent) no terço incisal (Fig. 11). Igualmente à camada de dentina, a camada de resinas translúcidas, correspondente ao esmalte, foi confeccionada com duas saturações distintas: Opallis E-Bleach L (FGM) na região cervical e Opallis E-Bleach M (FGM) nos terços médio e incisal (Fig. 12 e 13). O resultado Figura 11: Caracterização realizada com opacificador líquido e corante amarelo na região incisal. Figuras 12 e 13: Inserção de resina translúcida em duas diferentes saturações para confecção da camada de esmalte. Figuras 13. Figura 14: Resultado obtido com o policromatismo de resinas compostas. Figura 15: Inserção de uma fina camada de resina transparente. Figua 16: Aspecto final da restauração previamente aos procedimentos de acabamento e polimento. 429

7 Tratamento Restaurador de Alteração Cromática Intrínseca Figura 17: Aplicação de gel hidrossolúvel. Figura 18: Fotopolimerização sobre o gel. Figura 19: Acabamento da restauração com discos de lixa e posterior polimento. Figura 20: Aspecto final da restauração. Observe a mimetização das características ópticas e anatômicas do dente restaurado. Figura 21: Vista final por transiluminação, evidenciando a remoção da lesão hipoplásica. Figura 22: Resultado final com maior naturalidade e harmonia do sorriso. da interação dessas saturações pode ser observado na Figura 14. No terço incisal, devido à grande quantidade de esmalte e alta translucidez dessa região, uma fina camada de resina transparente (Opallis VH, FGM), também denominada acromática, foi inserida, para aumentar a passagem de luz nessa região e permitir maior naturalidade da restauração (Fig. 15 e 16). Logo após a fotopolimerização do último incremento de resina, gel hidrossolúvel foi aplicado sobre toda a restauração (Fig. 17), em seguida, uma nova fotopolimerização de 40s foi realizada (Fig. 18). Os procedimentos de acabamento foram realizados, inicialmente, com um disco de lixa abrasiva de granulação grossa para o acabamento de contorno da restauração (Fig. 19). Nessa etapa, pode-se ajustar o formato externo e também definir ade- 430

8 Higashi C, Gomes GM, Pupo YM, Gomes OMM, Gomes JC, Jorge JH. quadamente as áreas de reflexão e fuga de luz, aumentando-se ou diminuindo-se a área de espelho do dente restaurado, de acordo com os dentes adjacentes. O acabamento de superfície foi realizado com disco de lixa de granulação média, para deixar a superfície mais lisa e menos rugosa. O polimento inicial foi realizado com disco abrasivo extrafino e, por último, disco de feltro com pasta de polimento, para a obtenção do brilho final da restauração. O resultado foi extremamente satisfatório, pois foi possível, por meio de uma técnica estratificada a remoção do manchamento inicial e reprodução do policromatismo dental (Fig. 20 e 21), devolver a naturalidade do sorriso do paciente (Fig. 22). DISCUSSÃO O sorriso gengival não pode ser considerado patologia odontolas manchas brancas são causadas pela deposição mineral acelerada, que pode ser o resultado de um trauma durante a fase de maturação do desenvolvimento do esmalte. Já as manchas amarelo-marrons podem ser ocasionadas pela incorporação de produtos de hemoglobina durante o sangramento na área periapical do dente decíduo, durante a formação do dente permanente. 11,19 No presente relato, os dados da anamnese não contribuíram para a confirmação do diagnóstico clínico, pois o paciente não se recordava de fatos ocorridos que pudessem estar relacionados com a alteração no esmalte dentário. Dessa forma, obteve-se um diagnóstico sugestivo de hipoplasia dental, baseado nas características clínicas das manchas e nas alterações cromáticas presentes por toda a face vestibular. O tratamento proposto foi uma restauração direta com resinas compostas, e a escolha dessa técnica foi baseada na localização mais profunda das manchas, com comprometimento em dentina, em que por transiluminação se observou baixa capacidade de propagação da luz através do dente. Devido a esse fato, descartou-se a possibilidade da utilização da técnica de microabrasão, realizada no caso de manchas de localização superficial no esmalte. O preparo foi estendido, em diferentes espessuras, por toda a face vestibular, devido ao escurecimento presente e à resistência do paciente a realizar tratamento clareador prévio. Pôde-se observar que, com preparo amplo, o tratamento se manteve conservador, pois a maior parte do desgaste foi superficial, restrito ao esmalte, e a única porção de dentina atingida foi a região de maior alteração hipoplásica. No presente caso clínico, a utilização de resinas compostas diretas para reabilitação estética do dente acometido possibilitou a reprodução do policromatismo do dente natural, mas também poderia ser realizado o procedimento de outra forma, como tratamento indireto, porém, nesse caso, quase sempre há necessidade de maior desgaste da estrutura dental e depende-se também da habilidade de outro profissional, no caso, o ceramista. Para mimetizar com naturalidade o dente a ser restaurado, é fundamental conhecer as propriedades ópticas dos dentes naturais e as diferentes características do material restaurador. A técnica de estratificação não se limita à escolha correta do matiz e saturação das resinas compostas, estende-se ao equilíbrio nos níveis de translucidez, opacidade e efeitos que se deseja reproduzir Neste caso clínico, a primeira resina utilizada foi de característica extraopaca, para mascarar o escurecimento do remanescente dental, previamente à restauração com as resinas de dentina e esmalte. Se isso não fosse realizado, a camada de resina de dentina deveria ser bem mais espessa e provavelmente não sobrariam espaços para as camadas subseqüentes. Entre a camada de dentina e esmalte, alguns efeitos podem ser realizados, como as manchas amarelo-opacas presentes nos demais dentes desse paciente. A elevada opacidade pode ser reproduzida com opacificador líquido, e o tom mais amarelado pode ser copiado com corante amarelo em pequena quantidade. Essas manchas não foram removidas, pois não se tratava da queixa principal do paciente. Após a camada de esmalte, uma camada de resina acromática, também denominada de transparente, foi acrescentada na porção incisal, para reproduzir a maior translucidez presente nessa região. 22 Por fim, os dados clínicos indicaram que fotopolimerização incompleta da resina composta pode levar ao insucesso clínico, 22 refletir-se em baixa dureza, baixa resistência ao desgaste, baixa estabilidade de cor, grau de absorção e adsorção de água e solubilidade aumentados, que resultarão no fracasso precoce da restauração Uma forma de bem polimerizar a última camada de resina, que não se polimeriza completamente em contato com o oxigênio, é realizar polimerização extra sobre gel hidrossolúvel, após polimerização da última camada da restauração. 26 CONCLUSÕES O tratamento restaurador direto com resinas compostas, quando bem indicado e realizado de forma correta, é excelente alternativa em situações de defeitos de desenvolvimento do esmalte, pois restabelece a harmonia entre função e estética, corresponde às expectativas do paciente e aumenta, assim, sua autoestima, além de ser opção de tratamento mais conservadora, em relação aos procedimentos restauradores indiretos. 431

9 Tratamento Restaurador de Alteração Cromática Intrínseca AGRADECIMENTO Os autores agradecem ao programa de Pós-graduação da Universidade Estadual de Ponta Grossa e à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) o apoio para a realização deste trabalho e também ao paciente, permitir a publicação das fotografias realizadas. REFERÊNCIAS 1. Menezes Filho PF, Barros CHO, Noronha JAA, Melo Júnior PC, Cardoso RM. Avaliação crítica do sorriso. Int J Dent. 2006;1(1): Mondelli J. Estética e cosmética em clínica integrada restauradora. São Paulo: Quintessence; Ribas AO, Czlusniak GD. Anomalias do esmalte dental: etiologia, diagnóstico e tratamento. Publ UEPG Ci Biol Saúde. 2004;10(1): Souza JB, Rodrigues PCF, Lopes LG, Guilherme AS, Freitas GC, Moreira FCL. Hipoplasia do esmalte: tratamento restaurador estético. Robrac. 2009;18(47): Fédération Dentaire Internationale. Commission on Oral Health, Research and Epidemiology. A review of the developmental defects of enamel index (DDE Index). Int Dent J.1992 Dec;42(6): Bendo CB, Scarpelli AC, Novaes Júnior JB, Vale MPP, Paiva SM, Pordeus IA. Hipoplasia de esmalte em incisivos permanentes: um acompanhamento de 6 meses. RGO. 2007;55(1): Ruschel HC, Oliveira SPCO, Parizzotto L, Amarante EC, Guedes-Pinto AC. Hipoplasia e hipocalcificação de primeiros molares permanentes. Rev ABO Nac. 2006;14(2): Valente AGLR, Modesto A. Seqüelas odontológicas de problemas sistêmicos. J Bras Odontopediatr Odontol Bebê. 2001;4(17): Pithan JCA, Malmann A, Pithan SA, Costa CC. Amelogênese perfeita: revisão de literatura e relato de caso clínico. Rev ABO Nac. 2002;10(2): Canger EM, Celenk P, Yenísey M, Odyakmaz SZ. Amelogenesis imperfecta, hypoplastic type associated with some dental abnormalities: a case report. Braz Dent J. 2010;21(2): Altun C, Esenlik E, Tozum TF. Hypoplasia of a permanent incisor produced by primary incisor intrusion: a case report. J Can Dent Assoc. 2009;75(3): Bonfim MDC, Anauate Netto C, Youssef MN. Reabilitação estética em dentes com alterações cromáticas relato de um caso clínico. JBD. 2002;1(3): Maragoni MH, Carvalho RM. Dentística cosmética: em hipoplasia de esmalte. RGO. 1992;40(5): Soares CJ, Fonseca RB, Martins LR, Giannini M. Esthetic rehabilitation of anterior teeth affected by enamel hypoplasia: a case report. J Esthet Restor Dent. 2002;14(6): Taji SS, Seow WK, Townsend GC, Holcombe T. Enamel hypoplasia in the primary dentition of monozygotic and dizygotic twins compared with singleton controls. Int J Paediatr Dent May;21(3): Ford D, Seow WK, Kazoullis S, Holcombe T, Newman B. A controlled study of risk factors for enamel hypoplasia in the permanent dentition. Pediatr Dent Sep-Oct;31(5): Passos IA, Costa JDMC, Melo JM, Forte FDS, Sampaio FC. Defeitos do esmalte: etiologia, características clínicas e diagnóstico diferencial. Rev Inst Ciênc Saúde. 2007;25(2): Macêdo-Costa MR, Passos IA, Oliveira AFB, Chaves AMB. Habilidade dos odontopediatras e clínicos gerais em diagnosticar e tratar defeitos do esmalte. RGO. 2010;58(3): Dietschi D. Optimizing smile composition and esthetics with resin composites and other conservative esthetic procedures. Eur J Esthet Dent. 2008;3(1): Paixão T, Vieira F, Tomaz J, Paula A, Carrilho E. Correcção estética do malposicionamento dentário em dentistaria operatória. Rev Port Estomatol Med Dent Cir Maxilofac. 2009;50(2): Dietschi D. Optimising aesthetics and facilitating clinical application of free-hand bonding using the natural layering concept. Br Dent J Feb;204(4): Higashi C, Souza CM, Liu J, Hirata R. Resina composta para dentes anteriores. In: Fonseca AS, coordenador. Odontologia estética - a arte da perfeição. São Paulo: Artes Médicas; p Uhl A, Mills RW, Vowles RW, Jandt KD. Knoop hardness depth profiles and compressive strength of selected dental composite polymerized with halogen and LED light curing technologies. J Biomed Mater Res. 2002;63(6): Campregher UB, Samuel S, Fortes C, Medina A, Collares F, Ogliari F. Effectiveness of second-generation light-emitting diode (LED) light curing units. J Contemp Dent Pract Feb;8(2): Li J, Fok AS, Satterthwaite J, Watts DC. Measurement of the full-field polymerization shrinkage and depth of cure of dental composites using digital image correlation. Dent Mater May;25(5): Gauthier MA, Stangel I, Ellis TH, Zhu XX. Oxygen inhibition in dental resins. J Dent Res Aug;84(8):

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