XXVIII Congresso do CONASEMS Maceió, Alagoas -11 a 14 junho Núcleo de Relações Internacionais do CONASEMS. Oficina de Trabalho OIPSS/EVIPNet

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1 brasil.evipnet.org XXVIII Congresso do CONASEMS Maceió, Alagoas -11 a 14 junho 2012 Núcleo de Relações Internacionais do CONASEMS Oficina de Trabalho OIPSS/EVIPNet Decisão informada por evidências nas políticas de saúde: promovendo o uso do conhecimento para a tomada de decisão Ministério da Saúde

2 brasil.evipnet.org Oficina de Trabalho OIPSS/EVIPNet Decisão informada por evidências nas políticas de saúde: promovendo o uso do conhecimento para a tomada de decisão Sessão 4 O que é evidência? Ministério da Saúde

3 Objetivos da sessão 4 Compreender o conceito de evidência científica no contexto da formulação das políticas de saúde; Conhecer o que é uma revisão sistemática e sua utilidade; Discutir as diferenças entre os atributos específicos das decisões sobre políticas e programas nos sistemas de saúde daquelas da prática clínica.

4 O que é especial sobre o uso de resultados de pesquisas científicas na formulação de políticas para fortalecer os sistemas de saúde e melhorar a saúde da populações?

5 Andrew D Oxman, John N Lavis, Simon Lewin e Atle Fretheim. Ferramentas SUPPORT para a elaboração de políticas de saúde baseadas em evidências (STP) O que é elaboração de políticas baseadas em evidências? Health Research Policy and Systems; 2009, 7 (Suppl 1)

6 A formulação de políticas informadas pelas evidências científicas O que é evidência? Qual o papel da evidência científica em informar as decisões e políticas de saúde? O que é formulação de políticas informadas pela evidência?

7 Não há nada que um político menos goste do que estar bem informado. Isto faz a toma de decisão tão complexa e difícil! John Maynard Keynes (pesquisador e político)

8 Por favor levantem a mão caso sejam tomadores de decisão, gerentes, formuladores de políticas de saúde Pesquisadores, por favor levantem as mãos Outros?

9 Agora por favor levantem as mão os que se consideram SIMULTANEAMENTE pesquisadores e tomadores de decisão

10 O problema da confiança entre políticos e pesquisadores Aonde estou? Por que o que você disse é absolutamente correto mas completamente Sim. Como inútil você adivinhou? Você deve ser um pesquisador Por que você não sabe onde está; não sabe para onde vai; e agora está me culpando! Você está Você deve ser precisamente a um político 30 metros gerente. acima do solo, num balão. Sim. Como adivinhou? Slide cortesia do Prof. XXVIII Martin Congresso McKee do CONASEMS - Oficina de Trabalho OIPSS/EVIPNet

11 Por favor digam o que é evidência?

12 O que é evidência? Evidência está relacionada com fatos (reais ou afirmados por alguém) que se pretende usar para apoiar uma conclusão. Um fato é algo que se conhece através da experiência ou da observação.

13 a evidência pode ser usada para sustentar uma conclusão, mas não é igual a uma conclusão: a evidência por si só não toma decisões

14 Exemplos Fatos Distribui ACT para todos os que buscaram o posto de saúde queixando-se de febre, dores de cabeça e dor no corpo. 7 dias depois 87% havia melhorado Conclusões A intervenção de saúde pública foi efetiva.

15 Exemplos Fatos Tive uma manipulação na coluna vertebral e então diminuiu a dor nas costas. Operei 100 pacientes e todos os pacientes (que sobreviveram à operação) melhoraram. Eu acho que os benefícios do tratamento valem o risco dos efeitos colaterais. Conclusões A manipulação na coluna foi efetiva. A operação foi efetiva. Pacientes bem informados iriam querer ser tratados por manipulação.

16 A opinião de especialistas é evidência?

17 Opinião do especialista A opinião do especialista é mais do que a evidência. Combina fatos, avaliação destes fatos, e conclusões. Existe evidência por detrás das opiniões do especialista. A opinião do especialista deve ser usada apropriadamente: Identificando os fatos (experiência ou observações) que são a base das opiniões Avaliando a extensão na qual os fatos apôiam as conclusões (e não a capacidade de persuasão do especialista)

18 Como devemos decidir quanta confiança colocar na evidência? ( ) Nem toda a evidência é igualmente convincente. O quão confiável é uma evidência? Para ser efetiva, deve basear-se em critérios tais como: Que tipo de observações (desenho do estudo) Quão bem elaborado é o estudo (risco de viés) Quão consistentes são (consistência) Quão diretamente relevantes são (relevância ao problema estudado) Quantas são (precisão) Quão forte é uma associação (efeitos amplos) NÃO em quem diz ou como diz

19 O que é política informada por evidências? O que você espera desta abordagem?

20 (1) O que é a formulação de políticas informadas pelas evidências científicas? Uma abordagem para a formulação de políticas que busca assegurar que a tomada de decisões é bem informada pelas melhores evidências científicas disponíveis.

21 (2) O que é a formulação de políticas informadas pelas evidências científicas? Caracterizada pelo acesso à (e avaliação da) evidência como insumo ao processo de elaboração de políticas que seja: Sistemático: Transparente:

22 (2) O que é a formulação de políticas informadas pelas evidências científicas? Caracterizada pelo acesso à (e avaliação da) evidência como insumo ao processo de elaboração de políticas que seja: Sistemático, para garantir que os resultados de pesquisa relevantes sejam identificados, avaliados e usados apropriadamente Transparente:

23 (2) O que é a formulação de políticas informadas pelas evidências científicas? Caracterizada pelo acesso à (e avaliação da) evidência como insumo ao processo de elaboração de políticas que seja: Sistemático para garantir que os resultados de pesquisa relevantes sejam identificados, avaliados e usados apropriadamente Transparente, para que outros possam também examinar e verificar que a evidência científica foi usada para informar decisões de políticas, assim como os julgamentos feitos sobre estas evidências e suas implicações

24 Qual o papel da evidência nas políticas e na prática? O papel da evidência é informar a política e a prática Evidência é essencial, mas insuficiente Julgamentos são necessários, incluindo julgamentos sobre a confiança ( a qualidade da evidência), equidade, e os "compromissos" determinados pela realidade

25 Atributos da formulação de políticas (Comparados com a medicina baseada em evidência/prática Clínica) (1) Cultura Muito menos profissionalizado, uma estrutura de conhecimento menos formal, sem qualquer controle de acesso, e com grande diversidade de praticantes A experiência pessoal e o conhecimento autodidata são valorizados; é algo intensamente pragmático Menor conhecimento da pesquisa; alguma suspeita dos valores e dos motivos dos pesquisadores Divisão entre pesquisadores e tomadores de decisão (praticantes), com pouco intercâmbio entre os dois mundos

26 Atributos da formulação de políticas (Comparados com a medicina baseada em evidência/prática Clínica) (2) Pesquisa e evidência Paradigma das Ciências Sociais com maior uso de métodos qualitativos e com menos empirismo Tendência para ver os resultados de pesquisas como mais subjetivos, contigentes (v.g. da política) e menos generalizáveis Fraca organização e pouca literatura científica indexada, espalhada por revistas científicas e outras fontes de literatura (incluindo a literatura "cinza"), com limitações pouco claras; heterogéneas e difíceis de revisar sistematicamente ou de sintetizar

27 Atributos da Tomada de Decisões (Comparados com a medicina baseada em evidência/prática Clínica) (3) Tomada de Decisão Menos decisões tomadas, normalmente por grupos ou em grupos. Requerem frequentemente o binómio negociação/compromisso, com muitos constrangimentos organizacionais. As decisões são heterogéneas e menos baseadas na aplicação de uma base de conhecimento geral às situações específicas. Virtualmente nenhuma tradição de uso de mecanismos sustentáveis de apoio às decisões informadas por evidências Vocês podem Os resultados de decisão e de relação causal entre a decisão e os acontecimentos consequentes são muitas vezes de difícil determinação

28 O que é política informada por evidências? Para que a tomada de decisões sobre políticas de saúde seja bem fundamentada, em vez de mal fundamentada, é essencial que sejam aplicados mais processos sistemáticos e transparentes ao se acessar e avaliar evidências de pesquisa.

29 2. Nem todas as evidências são igualmente convicentes: Cuidados para não comer gato por lebre

30 2. Nem todas as evidências são igualmente convicentes: Como determinar quão convincente é a evidência? Critérios: que tipos de observações foram feitas (ou se foram bem feitas ou não). As evidências de pesquisa são geralmente mais convincentes do que observações ao acaso, devido ao método científico (métodos sistemáticos para coletar e analisar observações). Uma pesquisa bem concebida e bem executada é mais convincente do que pesquisas mal projetadas e mal executadas.

31 Julgamentos sobre confiança Julgamentos sobre quanta confiança depositar em diferentes tipos de evidência são feitos implicita ou explicitamente É melhor fazer estes julgamentos sistematica e explicitamente (transparência) para ajudar a: Proteger contra erros Resolver divergências/discordâncias Facilitar a avaliação crítica Comunicar a informação

32 4. Todas as evidências são suscetíveis ao contexto: todas as observações são necessariamente relacionadas a um contexto específico. (necessidade de avaliar de forma sistemática e explícita a aplicabilidade das evidências além de seu cenário ou contexto original.

33 O contexto é fundamental Se o conhecimento científico é global ou não, o uso do conhecimento é sempre local

34 Boas intenções e teorias plausíveis são insuficientes para selecionar políticas e práticas para proteger, promover e restabelecer a saúde. Iain Chalmers

35 Quais são os riscos de uma política de saúde pública? Norman Daniels: políticas, programas e ações de saúde pública podem muitas vezes representar amplos experiementos sociais sem consentimento informado.

36 5: as evidências globais evidências globais ou seja, as melhores evidências disponíveis em todo o mundo: melhor ponto de partida para avaliações sobre os impactos de políticas e programas (guias da OMS/guidelines). Embora todas as evidências sejam suscetíveis ao contexto, poderão ser equivocadas as decisões com base somente nas observações que são supostamente mais diretamente relevantes para um contexto específico (v.g. países de alta renda, ou um grupo grupo populacional)

37 6. as evidências locais as evidências locais (num cenário específico no qual as decisões e as ações serão tomadas) fundamentam outros julgamentos sobre problemas, opções para resolver problemas e estratégias de execução. Evidências sobre: fatores modificadores em contextos específicos, do grau de necessidade (v.g. a prevalência do dengue ou de fatores de risco, ou problemas com os arranjos relativos à prestação, às finanças ou à gestão), dos valores, dos custos e da disponibilidade de recursos.

38 Comentários ou questões sobre o que é evidência, seu papel na formulação de políticas, ou o que são políticas informadas por evidências?

39 A quem interessa? Exemplos de como o uso de evidências científicas para informar decisões políticas afeta a vida das pessoas

40 Lapso de tempo entre a evidência de que escorbuto nos navios era deficiência de vitamina C e a adoção de frutas e compotas nos navios ingleses: 263 anos

41 Sulfato de magnésio para o tratamento da eclampsia e pré-eclampsia Um exemplo de inadequados nos sistemas de saúde para apoiar uma intervenção efetiva e barata Existe evidência de alta qualidade mostrando que o sulfato de magnésio (um medicamento de baixo custo) é eficaz para o tratamento de eclampsia e pré-eclampsia No entanto, o medicamento (assim como outros tratamentos eficazes em países de baixa e média renda) ainda não está disponivel de maneira ampla

42 Sulfato de magnésio para o tratamento da eclampsia e pré-eclampsia Falhas no registro, licitação, e mecanismos de distribuição de sulfato de magnésio tem contribuído para a pouca disponibilidade em países como Moçambique Em outros países, problemas incluem a falta de: guias (manuais) e regulação obrigando o uso de sulfato de magnésio, a incapacidade de incluir o medicamento em lista de medicamentos essenciais, e a falha em implementar os manuais e listas existentes.

43 Revisões sistemáticas: o fiel da balança Revisões sistemáticas são sumários de evidência científica que respondem à uma pergunta claramente formulada, utilizando métodos sistemáticos e explícitos para: Identificar, selecionar e avaliar criticamente uma pesquisa/investigação relevante Coletar e analisar dados de estudos/investigações que forasm incluídos na revisão

44 Revisões sistemáticas: o fiel da balança Revisões sistemáticas de evidência científica constituem a fonte mais apropriada de evidências para a toma de decisões. São mais confiáveis do que um estudo recente não revisado ou aquele que foi mais disseminado e propagandeado.

45 Vantagens das revisões sistematicas Revisões sistematicas: Reduzem o risco de viés na seleção e interpretação dos resultados das investigações/pesquisas Reduzem o risco de ser enganado pelo "jogo de azar" na identificação de estudos para inclusão Proporcionam uma avaliação crítica das pesquisas disponíveis e coloca os estudos individuais ou subgrupos de estudos no contexto de todas as evidências relevantes Permitem que outros possam também analisar criticamente e verificar os julgamentos feitos na seleção de estudos e na coleta, análise e interpretação dos resultados

46 Por que resumos de políticas informados por evidências? Resumos de políticas informados por evidências Integram evidência global (de revisões sistemáticas) e evidência local Informam as deliberações/decisões e a implementação de políticas e programas para a saúde Começam com um problema e resumem a melhor evidência evidence para: Clarificar a dimensão e natureza do problema Descrever os impactos potenciais das opções para enfrentar os problemas Informam as considerações sobre as barreiras e facilitadores potenciais para implementar as opções para enfrentar os problemas.

47 Vantagens dos resumos de políticas informados por evidências Construídos a partir principalmente de revisões sistemáticas: Melhoram o acesso à evidência científica e facilitam seu uso Reduzem o risco de viés na seleção e interpretação da evidência Evidência é criticamente avaliada Contextualizaçao da evidência Promove o diálogo, a reflexão e o julgamento informados pelas melhores evidências.