ATUALIZAÇÃO DOS CONCEITOS EM AUTOIMUNIDADE

Transcrição

1 Pró-Reitoria de Graduação Curso de Farmácia Trabalho de Conclusão de Curso ATUALIZAÇÃO DOS CONCEITOS EM AUTOIMUNIDADE Autora: Rosicleide Borges dos Santos Silva Orientador: Prof. MSc. Paulo Roberto Sabino Júnior Brasília - DF 2012

2 ROSICLEIDE BORGES DOS SANTOS SILVA ATUALIZAÇÃO DOS CONCEITOS EM AUTOIMUNIDADE Monografia apresentada ao curso de graduação em Farmácia da Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para obtenção do título de Farmacêutico. Orientador: MSc. Paulo Roberto Sabino Júnior Brasília DF 2012

3 Eu, Paulo Roberto Sabino Júnior, professor do curso de Farmácia, orientador da estudante Rosicleide Borges dos Santos Silva, autora do trabalho intitulado Atualização dos conceitos em autoimunidade, estou ciente da versão final entregue à banca avaliadora quanto ao conteúdo e à forma.

4 Monografia de autoria de Rosicleide Borges dos Santos Silva, intitulada Atualização dos conceitos em autoimunidade, apresentada como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel em Farmácia da Universidade Católica de Brasília, em 21 de novembro de 2012, defendida e aprovada pela banca examinadora abaixo assinada: Prof. Esp. Wislon Mendes Pereira Farmácia - UCB Brasília 2012

5 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus pela oportunidade de estar concluindo o curso de farmácia e por ter permitido o desenvolvimento desse trabalho. A minha família por ter me apoiado, nos momentos de dedicação a esse trabalho, em especial aos meus pais que sempre acreditaram na finalização bem sucedida desse projeto e do curso, que exigiu muita paciência e dedicação. A professora Adriana Hanai por ter me orientado na primeira etapa desse trabalho. Ao meu orientador Paulo Roberto Sabino Júnior por ter me apoiado na continuidade do trabalho e pela sua paciência e sabedoria. Aos meus colegas de curso pelo incentivo e a compreensão nos momentos difíceis durante todo semestre. Agradeço também a todos meus amigos que sempre me deram força e incentivo mesmo quando o momento não era promissor. A todos os meus sinceros agradecimentos!

6 Ninguém ignora tudo. Ninguém sabe tudo. Todos nós sabemos alguma coisa. Todos nós ignoramos alguma coisa. Por isso aprendemos sempre (Paulo Freire).

7 RESUMO SILVA, Rosicleide Borges dos Santos. Atualização dos conceitos em autoimunidade pág. Monografia (Farmácia). Universidade Católica de Brasília, Taguatinga-DF, As doenças autoimunes são caracterizadas pela desordem no sistema imunológico que gera uma perda da tolerância às estruturas do próprio organismo. Conhecer essas doenças que afetam parte da população é fundamental para melhorar as estratégias de tratamento, tornando-as mais eficazes e com menos efeitos colaterais. A origem da autoimunidade é complexa e multicausal, envolvendo aspectos imunológicos, genéticos e ambientais. Diante da sua importância e das dificuldades de avaliação clínica e laboratorial, é necessário analisar as metodologias hoje empregadas para o seu diagnóstico de modo a melhorar o tratamento. Dessa maneira se mostra importante discutir os autoanticorpos presentes nos portadores de doenças autoimunes, além de avaliar qual a melhor técnica utilizada para auxiliar no diagnóstico dessas patologias. Das técnicas estudadas a imunoenzimática apresenta maiores vantagens em relação à imunofluorescência, parecendo então ser a melhor, mas não a mais empregada, pois o exame realizado com maior frequência é a PAAC. O diagnóstico precoce, nem sempre possível, é muito importante, pois doenças autoimunes, quando não tratadas precocemente ou corretamente, podem tornar-se fator incapacitante ou limitante para o desenvolvimento das atividades cotidiana. Palavras- Chave: Doenças autoimunes. Autoimunidade. Diagnóstico.

8 ABSTRACT Autoimmune diseases are characterized by disorder in the immune system that causes a loss of tolerance to the body's own structures. Knowing these diseases affecting the population is essential for improving treatment strategies, making them more effective and with fewer side effects. The origin of autoimmunity is complex and multicausal, involving aspects immunological, genetic and environmental. Because of its importance and difficulties of clinical and laboratory evaluation, it is necessary to analyze the methodologies currently used for diagnosis in order to improve treatment. Thus proves important to discuss these autoantibodies in patients with autoimmune diseases, and to evaluate the best technique used to aid in the diagnosis of these pathologies. Immunoenzymatic techniques studied presents major advantages over immunofluorescence, then seeming to be the best, but not the most used, because the examination is more often the PAAC. Early diagnosis is not always possible, it is very important as autoimmune diseases, if not treated early and correctly, can become disabling or limiting factor for the development of everyday activities. Keywords: Autoimmune diseases. Autoimmunity. Diagnosis.

9 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AINE- Antiinflamatórios não-esteróides AR-Artrite Reumatóide APC- Célula Apresentadora de Antígeno CPH ou MHC- Complexo Principal de Histocompatibilidade CCP- Peptídeo citrulinado cíclico DM I- Diabetes Mellitus ELISA- Enzyme-Linked Immunosorbent Assay ES- Esclerose Sistêmica FAN- Fator antinuclear FR- Fator Reumatoide HLA- Human Leukocyte Antigens HRPO- Enzyme Horseradish Peroxidase IFI- Imunofluorescência Indireta Ig- (A, G, E, M)- Imunoglobulina LES- Lúpus Eritematoso Sistêmico PAAC- Pesquisa de Anticorpos contra Antígenos Celulares SS- Síndrome de Sjogren TNF α - Fator de Necrose Tumoral

10 SUMÁRIO 1- INTRODUÇÃO OBJETIVO METODOLOGIA DESENVOLVIMENTO DOENÇAS AUTOIMUNES MECANISMOS ENVOLVIDOS NA AUTOIMUNIDADE Fatores genéticos e ambientais PRINCIPAIS DOENÇAS AUTOIMUNES Lúpus Eritematoso Sistêmico Artrite Reumatóide OUTRAS DOENÇAS AUTOIMUNES Síndrome de Sjogren Esclerose Sistêmica Diabetes Mellitus Tipo I AUTOANTICORPOS MÉTODOS UTILIZADOS PARA DETECÇÃO DE AUTOANTICORPOS Imunofluorescência Indireta Pesquisa de Anticorpos contra Antígenos Celulares Teste Imunoenzimático TRATAMENTO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 35

11 11 1 INTRODUÇÃO Doenças autoimunes são doenças que causam lesões no organismo, devido aos autoanticorpos, produzidos pelo indivíduo que atacam tecidos do corpo, gerando um processo inflamatório crônico (ABBAS et al, 2008). Essas doenças acometem 5 a 10% da população mundial (SIMMONDS, 2005). Tradicionalmente, o sistema imunológico sempre esteve associado à defesa do organismo. As células e moléculas, bem como os mecanismos biológicos envolvidos nas respostas imunológicas, são responsáveis por conferir proteção, principalmente na diferenciação dos antígenos próprios e não próprios. Na doença autoimune acontece uma desordem/desregulação dessas células e moléculas, fazendo com que ocorra um processo de auto destruição (LORA et al, 2007). A desordem nesse sistema gera a quebra do controle da tolerância imunológica do organismo, resultando na produção de autoanticorpos que, quando são produzidos em títulos elevados, causam danos aos tecidos (HAUBRICHT, 2009). As causas das doenças autoimunes não são bem elucidadas, mas se sabe que são multifatoriais, tendo origem complexa, envolvendo fatores ambientais e intrínsecos como prédisposição genética (SHIROTA, 2008). Ademais, algumas doenças possuem sinais e sintomas semelhantes entre si, o que dificulta a análise clínica e laboratorial e reforça a necessidade de um diagnóstico diferencial (FERREIRA, 2001; SHIROTA, 2008). A análise laboratorial é feita por meio da pesquisa de autoanticorpos, utilizando-se técnicas qualitativas e/ou quantitativas que, associadas à avaliação clínica e outros exames complementares, permitem ao profissional de saúde o diagnóstico mais correto (POLLARD, 2006). Esses anticorpos possuem elevada afinidade contra constituintes celulares e são marcadores para essas patologias. Entretanto, a presença desses anticorpos só possui significado quando existem manifestações clínicas correlacionadas. A pesquisa desses marcadores tem grande importância, pois possibilita traçar um prognóstico, ajuda a monitorar a atividade da patologia e também permite usá-los para determinar a eficácia do tratamento (LORA et al, 2007). A pesquisa dos autoanticorpos é feita com auxílio de várias técnicas, dentre elas a imunofluorescência. A técnica de imunofluorescência indireta é de escolha para a realização

12 12 de alguns exames de triagem, entre eles o do FAN, conhecido como Fator Antinuclear, apesar dessa denominação não ser a mais adequada, porque esse teste não pesquisa apenas anticorpos anti núcleo, mas anticorpos anti componentes celulares, atualmente a sua denominação é PAAC (Pesquisa de Anticorpos contra Antígenos Celulares). Este exame auxilia no diagnóstico de muitas doenças e tem papel importante, pois determina a presença de autoanticorpos contra os vários constituintes celulares. PAAC positiva está fortemente ligado à autoimunidade, é utilizado como exame de triagem, embora desempenhe papel primordial no diagnóstico de algumas doenças (LAURINO et al,2009). Outra técnica de detecção para autoanticorpos é o ensaio imunoenzimático, sendo que o mais conhecido é o ELISA. Os testes imunoenzimáticos são métodos de determinação de antígenos e de anticorpos onde a reação é monitorada de acordo com a atividade de enzimas, apresentando excelente sensibilidade (FERREIRA et al, 2001).

13 13 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo Geral -Apresentar e discutir os conceitos mais recentes relacionados à autoimunidade. 2.2 Objetivos Específicos -Descrever a importância do diagnóstico laboratorial para as patologias autoimunes. -Apresentar os melhores métodos de diagnóstico, atualmente utilizados, segundo a literatura. -Discutir sobre os autoanticorpos mais pesquisados.

14 14 3 METODOLOGIA Revisão de artigos científicos e teses publicadas em bases de dados: MEDLINE, LILACS, SCIELO, do ano de 1997 até o ano de 2011, além de livros relacionados à autoimunidade com foco no diagnóstico laboratorial dessas doenças e metodologias laboratoriais utilizadas recentemente como auxílio no diagnóstico das doenças autoimunes. Para a pesquisa foram utilizadas as palavras chaves: Imunofluorescência, imunoenzimático, testes, diagnóstico, autoanticorpos e doenças autoimunes.

15 15 4 DESENVOLVIMENTO 4.1 DOENÇAS AUTOIMUNES As doenças autoimunes são inflamações crônicas ocasionadas pela resposta imune adaptativa específica, montada contra os autoantígenos, que afeta as células e os tecidos saudáveis do organismo. Essa resposta imunológica destrói os tecidos com muita rapidez evitando a possibilidade de reparação eficaz, tornando-se ainda mais prejudicial principalmente porque a frequente exposição dos antígenos próprios causa uma resposta imune mais intensa (LORA et al, 2007; POLLARD, 2006). Cerca de 5-10% da população mundial é portadora de alguma patologia autoimune. Um fator preocupante é que algumas doenças autoimunes podem causar debilidades graves aos seus portadores. Portanto, o diagnóstico possibilita interferir no curso da doença, aumentando a qualidade de vida dos portadores (SIMMONDS, 2005; FARIAS 2006). 4.2 MECANISMOS ENVOLVIDOS NA AUTOIMUNIDADE A classificação de doenças é uma ciência incerta, particularmente quando os mecanismos biológicos envolvidos na patologia não são bem conhecidos, como é o caso das doenças autoimunes. Por este motivo, os principais padrões da doença são diferenciados em órgão específico (os autoanticorpos são restritos a órgãos específicos do hospedeiro) ou sistêmico (vários tecidos do corpo do indivíduo são afetados) (ABBAS et al, 2008). Alguns dos mecanismos que sugerem o acontecimento da autoimunidade em um indivíduo são: a) Falha no mecanismo de deleção clonal: a ativação sucessiva de linfócitos T, por antígenos próprios ativa a apoptose, que resulta na eliminação dessas células evitando a auto-reatividade. Em linfócitos T CD4+, sucessivas ativações levam a expressão de moléculas responsáveis por esse mecanismo de apoptose. Essas moléculas são chamadas de Fas (CD95) e Fas ligante (FasL) (POLLARD, 2006). Quando ocorre a interação de Fas-FasL, enzimas citosólicas chamadas caspases induzem a apoptose. Falha nesse mecanismo pode resultar na autoimunidade (POLLARD, 2006; ABBAS et al., 2008).

16 16 b) Perda da anergia da célula T: esse mecanismo pode estar presente em processos inflamatórios, infecções e necrose tecidual. Isso ocorre porque as Células Apresentadoras de Antígenos (CAAs ou APCs) ativadas podem apresentar antígenos próprios aos linfócitos T e expressar moléculas co-estimulatórias (POLLARD, 2006; WEETMAN, 2008). c) Ativação policlonal de linfócitos autorreativos: pode ocorrer em casos de infecções, devido a um influxo maior de linfócitos podendo ativar as células auto-reativas causando lesão tecidual (ABBAS et al, 2008). d) Reação cruzada entre antígenos próprios e não-próprios: os agentes infecciosos tem um elevado potencial de desencadear doenças autoimunes, particularmente as bactérias. A similaridade de componentes bacterianos com estruturas do hospedeiro pode ocasionar uma reação cruzada levando a autodestruição dos tecidos devido à ativação de linfócitos T. Esse mimetismo molecular causa uma reação cruzada levando a destruição de estruturas próprias (POLLARD, 2006). Existem outros mecanismos envolvidos na autoimunidade, tais como liberação de antígenos sequestrados, falha na regulação de linfócitos Th1 e Th2 e defeito nas células T supressoras (WEETMAN, 2008) Fatores genéticos e ambientais O Complexo Principal de Histocompatibilidade (CPH ou MHC - Major Histocompatibility Complex) junto com outros fatores são determinantes para o evento das doenças autoimunes, por isso muitos marcadores genéticos são estudados, entre eles os alelos e antígenos do HLA (Human Leukocyte Antigens). O HLA envolve um conjunto de mais de 200 genes encontrados no cromossomo 6 humano (ALVES et al, 2006). O MHC despertou o interesse dos estudiosos quando foi observada a rejeição de tecidos transplantados entre camundongos, sendo que o mesmo pode ser notado em humanos. Isso ocorre porque o reconhecimento de uma molécula de MHC não própria estimula uma resposta imunológica causando a rejeição do tecido transplantado (ALVES et al, 2006; POLLARD, 2006). Os genes HLA são os mais polimórficos do genoma humano e possuem muitos alelos já conhecidos. Muitos desses são determinantes na autoimunidade, pois são moléculas importantes nas funções imunológicas, como a seleção de linfócitos T, indução de tolerância,

17 17 síntese de anticorpos, imunidade mediada pelos linfócitos T, respostas inflamatórias e outros fatores associados ao sistema imunológico e as suas funções (SIMMONDS, 2005). Portanto, a função do HLA é de grande interesse médico, pois está relacionada com a rejeição de órgãos e tecidos, com a suscetibilidade individual em relação à autoimunidade e também a suscetibilidade aos patógenos (POLLARD, 2006). Muitos fatores ambientais são considerados indutores de respostas autoimunes, tais como infecções prévias e recorrentes causada por vírus e bactérias. Mas o fato é que fatores ambientais capazes de mediar ou acelerar a autoimunidade ainda são desconhecidas, apesar da notável relação de algumas doenças com a exposição a determinados fatores. A radiação ultravioleta por exemplo, é um fator que agrava o Lúpus Eritematoso Sistêmico (SIMMONDS, 2005). Alguns metais como o ferro e o cobre tem importante papel no inicio de algumas doenças como escleroderma e diversos outros fatores ambientais podem estar relacionados à autoimunidade como poluição, uso de drogas, estresse, sazonalidade, entre outros (FERREIRA et al, 2001). 4.3 PRINCIPAIS DOENÇAS AUTOIMUNES Lúpus Eritematosos Sistêmico (LES) O Lúpus é uma patologia autoimune, multissitêmica, caracterizada por períodos de exarcebação e remissão. Nessa doença, ocorre a produção de autoanticorpos direcionados a vários órgãos e sistemas, sendo a pele e articulações bastante afetadas. Entretanto, pode ainda haver o acometimento dos rins, coração e pulmões (SATO et al., 2002; LORA, 2009). As lesões podem ser variadas e se apresentam na forma discoide e/ou erupção malar podendo ocorrer fotossensibilidade (SATO et al, 2002). Sua prevalência é maior em mulheres, numa proporção de nove mulheres para um homem e, especialmente, na faixa etária entre 15 a 50 anos. As mulheres com maior suscetibilidade a doenças são de ascendência africana e com aproximadamente 30 anos (SATO et al., 2002; FERREIRA et al, 2001; LORA, 2009). Por ser o protótipo das doenças autoimunes é uma das mais estudadas (SATO et al, 2002).

18 18 O prognóstico do LES depende de alguns fatores, entre eles a presença de lesões renais, caracterizadas pela deposição dos complexos imunes nos glomérulos renais gerando, consequentemente, um dano glomerular. Isso determina um comprometimento maior na saúde do paciente (FERREIRA et al, 2001; LORA, 2009). O diagnóstico deve ser feito com base em uma avaliação minuciosa envolvendo algumas manifestações clínicas e exames laboratoriais determinados pelo Colégio Americano de Reumatologia. Quando existe uma forte suspeita da doença, alguns exames laboratoriais devem ser feitos. Primeiramente, indica-se o PAAC que por ser um exame de triagem deve ter o seu resultado relacionado com as manifestações clínicas para diagnosticar essa doença (SHOENFELD et al, 2008). Os demais testes sorológicos são realizados para auxiliar na avaliação da atividade da doença, dentre os quais tem-se a dosagem de anticorpos anti-dna de fita dupla (antidsdna), de proteínas do complemento e apesar de não serem dosadas em laboratório de forma rotineira as interleucinas (IL), também auxiliam no diagnóstico, em especial as IL-6 e IL-10 (FREIRE et al, 2011). Não é possível estabelecer apenas um marcador sorológico com a função de correlacionar a atividade da doença em todos os pacientes, porque os autoanticorpos no LES são anticorpos contra componentes celulares comuns, podendo haver uma gama de anticorpos já que o LES é uma doença multissistêmica (TVEITA, 2010). Além dos marcadores da atividade da doença tem-se aqueles que são usados para auxiliar no diagnóstico de LES, quando existe alguma duvida quanto a doença, a pesquisa de autoanticorpos que possuem polipeptídeos do núcleo celular (anti-sm), é um desses marcadores, mas é encontrado em cerca de apenas 30% dos portadores de LES, também a pode ser feita a pesquisa do anti-dsdna que pode ser usado tanto para monitoramento quanto para diagnóstico (FERREIRA et al, 2001). Por ser uma doença complexa, o diagnóstico de LES é feito com base em, pelo menos, quatro critérios dos onze determinados pelo Colégio Americano de Reumatologia (Quadro 1). Quadro 1. Classificação do Lúpus Eritematoso Sistêmico do Colégio Americano de Reumatologia. Revisado em Eritema malar: lesão eritematosa fixa em região malar, plana ou em relevo. 2 Lesão discóide: lesão eritematosa, infiltrada, com escamas queratóticas aderidas e tampões foliculares, que evolui com cicatriz atrófica e discromia. 3 Fotossensibilidade: exantema cutâneo como reação não usual à exposição à luz solar, de acordo com a história do paciente ou observado pelo médico. 4 Úlceras orais/nasais: úlceras orais ou nasofaríngeas, usualmente indolores, observadas pelo médico.

19 19 5 Artrite: artrite não erosiva envolvendo duas ou mais articulações periféricas, caracterizadas por dor e edema ou derrame articular. Serosite: pleuris (caracterizada por história convincente de dor pleurítica, ou atrito auscultado pelo 6 médico ou evidência de derrame pleural) ou pericardite (documentado por eletrocardiograma, atrito ou evidência de derrame pericárdico). 7 Comprometimento renal: proteinúria persistente (>0,5g/dia ou 3+) ou cilindrúria anormal. 8 Alterações neurológicas: convulsão (na ausência de outra causa) ou psicose (na ausência de outra causa). Alterações hematológicas: anemia hemolítica ou leucopenia (menor que 4.000/ml em duas ou mais 9 ocasiões), ou linfopenia (menor que 1.500/ml em duas ou mais ocasiões) ou plaquetopenia (menor que /ml na ausência de outra causa). Alterações imunológicas: anticorpo anti DNA nativo ou anti-sm ou presença de anticorpo 10 antifosfolípideo baseado em: a)níveis anormais de IgG ou IgM anti-cardiolipina; b) teste positivo para anticoagulante lúpico ou teste falso positivo para sífilis, por no mínimo seis meses. Anticorpos antinucleares: título anormal de anticorpo antinuclear por imunofluorescência indireta ou 11 método equivalente, em qualquer época, e na ausência de drogas conhecidas por estarem associadas à síndrome do lúpus induzido por droga. Fonte: HOCHBERG, Artrite Reumatóide (AR) A artrite reumatóide (AR) é a mais comum das doenças autoimunes, sendo conhecida por apresentar várias inflamações e deformidades nas articulações afetadas, podendo atacar vários outros tecidos. Pode acometer tanto adultos quanto crianças. Em todo mundo atinge cerca de 1% da população com uma prevalência maior em mulheres (SILVA, 2006; TOZZOLI et al, 2002). Pacientes com artrite reumatóide, frequentemente possuem anticorpos IgM, IgG ou IgA circulantes reativos contra a porção Fc de suas próprias moléculas de IgG (anti-igg). Estes autoanticorpos são denominados fatores reumatóides (FR). O fator reumatóide é um parâmetro pesquisado (dosado) no laboratório para auxiliar no diagnóstico de artrite reumatóide. Entretanto, é pouco provável que o Fator Reumatóide seja o desencadeador da doença uma vez que 30% dos pacientes com artrite reumatóide não apresentam níveis detectáveis desta imunoglobulina (VAN VENROOIJ, 2005; FERREIRA et al, 2001). Atualmente existem outros exames para auxiliar no diagnóstico, entre eles pode-se destacar o anticorpo contra a filagrina/profilagrina e peptídeo citrulinado cíclico (CCP). O diagnóstico é baseado em manifestações clínicas e radiográficas, porém na fase inicial da doença é bastante complexo, porque tais manifestações ainda não são marcantes. Desse modo, o fator reumatóide por ter baixa especificidade é usado apenas como um apoio para a investigação da doença (FERREIRA et al, 2001), uma vez que pode também estar presente em pacientes com Síndrome de Sjogren e em alguns paciente com LES. Por outro lado, o anticorpo anti-peptídeocitrulinado cíclico (anti-ccp), cuja sensibilidade é similar a do

20 20 FR (60 a 80%), é um teste de alta especificidade e maior custo, podendo ser solicitado nos casos de dúvida diagnóstica, principalmente nos casos de FR negativo (VAN VENROOIJ, 2005). Devido à baixa especificidade dos principais exames, assim como no lúpus o Colégio Americano de Reumatologia também estabelece critérios de diagnóstico para a artrite reumatóide (Quadro 2). Quadro 2. Classificação da Artrite Reumatóide do Colégio Americano de Reumatologia Revisado em Rigidez matinal: rigidez articular durando pelo menos 1 hora 2 Artrite de três ou mais áreas pelo menos três áreas articulares com edemas de partes moles ou derrame articular 3 Artrite das articulações das mãos 4 Artrite simétrica 5 Nódulos Reumatóides 6 Fator Reumatóide sérico 7 Alterações radiográficas: erosões ou descalcificações localizadas em radiografias de mãos e punhos Fonte: HOCHBERG, O diagnóstico precoce ajuda a melhorar a qualidade de vida dos portadores dessa doença que não possui cura, então o papel de medicina até agora é amenizar a dor, as inflamações e evitar a incapacidade física reduzindo o desgaste das articulações (FERREIRA et al, 2001). 4.4 OUTRAS DOENÇAS AUTOIMUNES Síndrome de Sjogren (SS) É uma doença que progride lentamente, caracterizado pelo ressecamento oral e ocular, A falta de secreção é consequência da destruição das glândulas salivares e lacrimais causada por autoanticorpos. Essa doença pode atingir outras glândulas além das já citadas, tais como glândulas gastrointestinal, vaginal e trato respiratório. Muitos autoanticorpos estão envolvidos nessa patologia, sendo alguns órgão-específicos. Assim como a maioria das doenças autoimune, essa síndrome incide fortemente em mulheres (SHOENFELD et al, 2008; LORA 2009).

21 21 O diagnóstico da SS quando feito precocemente impede complicações futuras da doença, mas não existe um marcador específico para SS, fator que dificulta o diagnóstico (FELBERG, 2006) Esclerose Sistêmica (ES) É uma desordem que possui etiologia desconhecida, caracterizada por atingir o tecido conjuntivo, onde ocorre a deposição de colágeno em órgãos internos e também na pele. Essa doença pode ser apresentada na forma difusa ou forma limitada, sendo que possui autoanticorpos específicos nas duas formas (SHOENFELD et al, 2008). A prevalência na população é de 1 caso para um grupo de pessoas. Afeta três vezes mais as mulheres que homens, mulheres na faixa de 30 a 60 anos (SHOENFELD et al, 2008; FERREIRA et al, 2001) Diabetes Mellitus Tipo I (DM I) O Diabetes Mellitus tipo I é uma patologia que envolve o metabolismo da glicose, caracterizada pela deficiência de insulina ocasionada pela destruição das células β do pâncreas responsáveis pela sua produção (FERREIRA et al, 2001). É uma doença autoimune órgão específica, que afeta principalmente crianças e adultos jovens. A estimativa é que cerca de 20 milhões de pessoas em todo mundo sejam portadoras dessa patologia (FARIAS, 2006). Assim como a maioria das doenças autoimunes o DM I é uma doença complexa que envolve pré-disposição genética, onde estão envolvidos muitos genes do HLA e fatores ambientais relacionados a uma resposta imunológica (FARIAS, 2006). A doença possui algumas autoimunoglobulinas do tipo IgG, fixadora de complemento, direcionadas as ilhotas de Langerhans. Anticorpos contra os componentes das células β estão presentes em mais de 80% dos pacientes diagnosticados como diabéticos do tipo I (FERREIRA et al, 2001).

22 AUTOANTICORPOS Os autoanticorpos podem ser encontrados em várias doenças autoimunes, pois nem sempre apresentam especificidade, além de estarem presentes em pessoas que não apresentam sinais nem sintomas de doenças autoimunes. Em idosos é possível observar uma presença de mais de 8% de autoanticorpos, esse fato mostra que a idade é um importante critério a ser observado na pesquisa de autoanticorpos (FERREIRA et al,. 2001, SANTOS, 1997). São muitos os autoanticorpos que podem ser encontrados em pacientes com patologias autoimunes dentre eles pode-se destacar alguns como o Anti-DNA que é característico no LES. Encontrado em altos títulos em 70% dos pacientes com LES, apresenta baixos níveis em outras doenças reumáticas, inclusive é negativo em pacientes com lúpus induzido por drogas, sendo mais especifico para o LES, portanto um dos critérios de diagnóstico (TOZZOLI et al, 2002). O anti-sm que também é marcador do LES está presente em cerca de 30% dos pacientes e sua presença, quando relacionado com o resultado do FAN também é critério de diagnóstico (SHOENFELD et al, 2008). Outros autoanticorpos podem ser destacados como, por exemplo, o Anti-SSA/Ro e Anti SSB/La. Esses possuem uma alta prevalência na síndrome de Sjogren e baixa prevalência eu outras doenças reumáticas. O Antígeno SSA/Ro faz parte de um complexo de três proteínas associadas a outras quatro RNAs que não apresentam função conhecida. Assim como o SSA/Ro, o antígeno SSB/La faz parte desse mesmo complexo. Esses dois antígenos são encontrados tanto no núcleo celular como no citoplasma, não tendo localização definida. (LORA, 2009). Esses autoanticorpos podem ser detectados por ELISA e são conhecidos como marcadores do lúpus neonatal, devido à alta presença na circulação materno-fetal. São anticorpos produzidos por mãe lúpicas e o aparecimento dessas moléculas tanto na mãe como no feto é sinal de alerta, pois, a presença de Anti-SSA/Ro e Anti SSB/La está diretamente ligada à malformação cardíaca do feto (CARVALHO et al, 2005). Dessa maneira, a identificação desses anticorpos auxilia no tratamento materno. Reduzindo os títulos de Anti-SSA/Ro e Anti SSB/La da mãe, não ocorrerá a transmissão para o feto, diminuindo o risco de lesão tecidual no feto ( CARVALHO et al, 2005). No Diabetes tipo I o diagnóstico é feito por teste de glicemia e insulinemia, caracterizada pela detecção de auto-anticorpos circulantes como anti-descarboxilase do ácido

23 23 glutâmico (anti-gad), anti-ilhotas e anti-insulina. Os anticorpos anti-ilhotas são do tipo IgG e a subfração desses anticorpos são os anti-gad. Esses auto-anticorpos são detectados por imunofluorescência indireta, sendo que os anticorpos direcionados as ilhotas são encontrados em quantidades maiores nos três primeiros anos da doença, e os anti-gad permanecem um pouco mais de dez anos (GROSS et al,2002; CESARINI et al, 2003). A determinação desses anticorpos é indicada para definir o tipo de diabetes, após o diagnóstico, com a finalidade de evitar um tratamento inadequado com antidiabéticos orais em pacientes com DM I (GROSS et al.,2002). 4.6 MÉTODOS UTILIZADOS PARA DETECÇÃO DE AUTOANTICORPOS Os autoanticorpos podem ser detectados por várias técnicas, entre as mais utilizadas estão a imunofluorescência indireta e as técnicas imunoenzimáticas. Antigamente as técnicas de precipitação e imunodifusão eram utilizadas com maior frequência, contudo, deram lugar a técnicas mais sensíveis e específicas como as citadas (FERREIRA et al., 2001). Não existe uma técnica definida para diagnóstico de autoimunidade, mas a PAAC pode ser considerado o padrão-ouro para fins de diagnóstico das doenças autoimunes. A PAAC é considerada teste de triagem, sendo realizado por imunofluorescência, permitindo a identificação dos vários autoanticorpos direcionados aos componentes celulares (LORA, 2009; DELLAVACE et al, 2007) Imunofluorescência Indireta (IFI) O teste de IFI é muito sensível e possibilita a detecção de autoanticorpos circulantes em diversas situações clínicas. Esse método pode ser utilizado no diagnóstico de doenças como o LES, sendo inadequado para monitorar o curso da doença e a eficácia do tratamento. Para monitorar esses parâmetros é mais adequado a dosagem de proteínas do complemento e outros testes que refletem a intensidade inflamatória e a ativação do sistema imunológico (FERREIRA et al, 2001). Nessa técnica o soro do paciente passa por subsequentes diluições, e em seguida é colocado sobre o antígeno fixado em uma lâmina de vidro, incubado para ocorrer a formação do complexo, depois é lavado e adicionado de anticorpos marcados com substância que emitem fluorescência (conjugados fluorescentes) conforme a Figura 1.

24 24 Figura 1-Representação esquemática do princípio do teste de imunofluorescência indreta. Fonte: (POLLARD, 2006). Desse modo, possibilita a detecção dos autoanticorpos presentes no soro porque ao se ligarem aos antígenos que estão distribuídos em várias regiões da celula, ocorrerá a fluorescência, indicando a positividade da reação (DELLAVANCE et al, 2007). Esta é geralmente de coloração esverdeada, mas pode ser de cor vermelha dependendo do fluorocromo que é utilizado (POLLARD, 2006). É um teste de referência para a triagem na sorologia de várias doenças autoimunes. Apresenta vantagens como alta sensibilidade e simples execução, mas possui limitações que estão relacionadas com a dificuldade de padronização do teste, pois alguns fatores podem interferir no resultado, tais como o tipo de substrato e o tipo de microscópio que é utilizado, as variações de fixação, além da subjetividade na leitura das lâminas (POLLARD 2006; FERREIRA et al, 2001). Devido a essas interferências, alguns critérios são adotados para a melhor realização de testes de IFI, tais como, estabelecer valores de referência pelos laboratórios para 95% da população; utilizar lâminas preparadas com cortes uniformes de substratos, assim como o uso de amostras controle (FERREIRA et al, 2001). O 3º Consenso Brasileiro para pesquisa de autoanticorpos em células HEp-2, também traz recomendações para evitar interferências, tais como, as objetivas e o filtro do microscópio devem ser trocados rotineiramente, pois estes também interfere nos resultados, também recomenda a troca da lâmpada e caso a lâmpada seja

25 25 de baixa voltagem recomenda aumentar a concentração do conjugado para a realização do teste (DELLAVANCE et al,2009). Os resultados de triagem podem ser fornecidos por grau de positividade, sendo que a melhor forma de liberar um resultado de IFI é determinar o ponto final da reação de titulação de uma amostra e liberar a positividade dos resultados até a última diluição (FERREIRA et al, 2001) Pesquisa de Anticorpos contra Antígenos Celulares (PAAC) A PAAC, antigamente conhecida como fator antinuclear (FAN) é um exame utilizado para a detecção de autoanticorpos contra componentes celulares. A denominação do teste mudou porque, não detecta apenas anticorpo antinúcleo, mas também anticorpos dirigidos a outros componentes celulares (HEPBURN; 2011). Autoanticorpos desse tipo são encontrados com frequência em pacientes com LES, mas pessoas com outras desordens imunológicas também podem apresentar essas moléculas e, por isso, segundo Ferreira, o FAN, chamado hoje de PAAC tem um papel relevante em muitas doenças autoimunes (FERREIRA et al 2001; HEPBURN; 2011). Esse exame trás um importante valor, pois a sua positividade é um dos critérios de diagnóstico para LES, oficialmente reconhecido pelo Colégio Americano de Reumatologia (HEPBURN, 2011). A PAAC é feita com auxílio da técnica de Imunofluorescência Indireta (IFI), utilizando como substrato para antígenos celulares, células tumorais de laringe de humanos como as células HEp2. As células HEp2 apresentam cerca de 99% de positividade para identificar anticorpos antinucleares (BERBERT et al, 2005). Apesar de ser considerado um importante parâmetro de diagnóstico, faz-se necessário associar o seu resultado com as manifestações clínicas apresentadas pelo paciente para aumentar o seu valor preditivo, principalmente pelo fato desses autoanticorpos também poderem ser encontrados em pessoas hígidas (DELLAVANCE et al, 2007). Com todas essas limitações relacionadas à positividade da PAAC, o 3º Consenso Brasileiro para pesquisa de autoanticorpos em células HEp-2 preconiza que esse exame seja feito apenas em pessoas que realmente tenham evidências de autoimunidade. O Consenso aponta, também, a importância de avaliar os padrões de fluorescência já que existem padrões específicos para a autoimunidade, sendo que outros são frequentemente encontrados nas

26 26 pessoas sem doença autoimune (DELLAVANCE et al,2009). Os padrões de fluorescência para os autoanticorpos associados às principais doenças autoimunes são muito importantes para diagnóstico mais específico. Os padrões nucleares, nucleolares, citoplasmático, padrões do aparelho mitótico e mistos, devem ser descritos com o objetivo de facilitar o diagnóstico, pois funciona como um direcionamento para identificar os antígenos alvos (LAURINO et al,2009; DELLAVANCE et al,2009). Os quadros 3, 4, 5 e 6 abaixo apresentam os padrões de fluorescência e seu significado clínico e a figura 2 apresenta alguns exemplos desses padrões visualizados em microscopia de fluorescência.

27 27 Quadro 3. Padrões de PAAC-IFI em HEp-2, descrição, principais autoanticorpos associados e associações clínicas mais frequentes. PADRÕES NUCLEARES Nuclear tipo Membrana nuclear: Caracterizado por uma fluorescência em toda a membrana nuclear, podendo ser continuo ou pontilhado. Nuclear Homogêneo: Nucleoplasma fluorescente de forma homogênea e regular. Nuclear pontilhado grosso: Nucleoplasma com grânulos de aspecto grosseiro, heterogêneos em tamanho e brilho. Nuclear pontilhado fino: Nucleoplasma com granulação fina. Nucléolo, célula em divisão e citoplasma não fluorescentes. Nuclear pontilhado fino denso: Nucleoplasma da célula em interfase apresenta-se como um pontilhado peculiar, de distribuição heterogênea, nucléolo não fluorescente. Nuclear pontilhado pontos isolados: Nucleoplasma apresenta-se com pontos fluorescentes isolados. Nuclear pontilhado centromérico: Nucleoplasma da célula em interfase, apresentando-se pontilhado com um número constante de 46 pontos. Nuclear pontilhado pleomórfico: O nucleoplasma não fluorescente na célula em fase G1 da interfase possui pontilhado com grânulos variando de grosso, fino a fino denso na medida em que a célula evolui para as fases S e G2 Fonte: DELLAVANCE et al, 2009 RELEVÂNCIA CLÍNICA Anticorpo contra proteínas do envelope nuclear: Marcador de cirrose biliar primaria, hepatites autoimunes e dificilmente está relacionado a doenças reumáticas. Esse padrão nuclear pode ser encontrado em pacientes sem evidencia de autoimunidade, principalmente se for em baixos títulos Anticorpo anti-dna nativo. Marcador de lúpus eritematoso. Anticorpo anti-histona: marcador para LES induzido por drogas, LES idiopático, artrite reumatóide, artrite idiopática juvenil síndrome de felty e hepatite autoimune. Anticorpo anti-cromatina: Marcador de LES. Anticorpo anti-sm. Marcador para LES. Anticorpo anti-rnp. Marcador para doença mista do tecido conjuntivo (Critério obrigatório no diagnostico). Esse padrão pode está presente no LES esclerose sistêmica. Anticorpo anti-ss-a/ro:marcador parasíndrome de Sjogren primaria, LES, lúpus neonatal, e lúpus cutâneo subagudo, esclerose sistêmica, polimiosite e cirrose biliar primária. Anticorpo anti-ss-b/la: Marcador para Síndrome de Sjogren primaria, LES e lúpus neonatal. Anticorpo anti-proteína p75: Padrão frequentemente encontrado, geralmente encontrado em pacientes sem evidencias de autoimunidade. Anticorpo anti-p80coilina: Associação clinica não definida. Anticorpo anti-sp100 - anti-p95: Marcador de cirrose biliar primária. Anticorpo anticentrômero (proteínas CENP-A, CENP-Be CENP-C):Marcador para cirrose biliar primaria e síndrome de Sjogren e esclerose sistêmica forma CREST (calcinose, fenômeno de Raynaud, disfunção motora do esôfago, esclerodactilia e telangiectasia). Anticorpo contra núcleo de células em proliferação (Anti-PCNA): Marcador específico para LES.

28 28 Quadro 4. Padrões de PAAC-IFI em HEp-2, descrição, principais auto-anticorpos associados e associações clínicas mais frequentes. PADRÕES NUCLEOLARES RELEVÂNCIA CLÍNICA Nucleolar homogêneo: Nucléolo homogêneo, célula em divisão e citoplasma não fluorescentes. Anticorpo anti-to/th: Marcador para esclerose sistêmica. Anticorpo antinucleolina: Raro, mas descrito em LES, doença enxerto versus hospedeiro e mononucleose infecciosa. Anticorpo anti-b23 (nucleofosmina): Marcador para esclerose sistêmica, alguns tipos de câncer síndrome do anticorpo antifosfolipídeo e doença enxerto hospedeiro. Nucleolar aglomerado: O nucléolo se apresenta com grumos de intensa fluorescência (como cachos de uva). Citoplasma e núcleo não fluorescentes. Nucleolar pontilhado:apresenta de 5 a 10 pontos distintos e brilhantes por toda placa metafásica cromossômica Fonte: DELLAVANCE et al, 2009 Anticorpo antifibrilarina (U3-nRNP): Marcador para esclerose sistêmica, especialmente com comprometimento visceral grave, entre elas a hipertensão pulmonar. Anticorpo anti-nor 90:Anticorpo sem relevância clinica definida, mas presente em esclerose sistêmica. Anticorpo anti-rna polimerase I:Marcador para esclerose sistêmica de forma difusa. Anticorpo anti- ASE (anti-senseto ERCC-1):Marcador comum encontrado em associação a anticorpos anti-nor-90. Essa associação aparece frequentemente no LES. Quadro 5. Padrões de PAAC-IFI em HEp-2, descrição, principais auto-anticorpos associados e associações clínicas mais frequentes. PADRÕES CITOPLASMÁTICOS RELEVÂNCIA CLÍNICA Citoplasmático fibrilar linear: Fibras de estresses Anticorpo antiactina: Marcador para hepatite que constituem o citoesqueleto disposta de forma retilínea, em toda a célula rompendo os limites nucleares. Núcleos e nucléolos não apresentam fluorescência. autoimune, cirrose. Anticorpo antimiosina: Marcador para Hepatite C, hepato-carcinoma, miastenia gravis. Em títulos baixos podem não apresentar relevância clinica. Citoplasmático fibrilar filamentar: Filamentos com acentuação uni ou bipolar em relação a membrana nuclear. Núcleos e nucléolos não apresentam fluorescência. Citoplasmático fibrilar segmentar: Fluorescência presente em segmentos curtos das fibras de estresse. Na divisão celular é possível encontrar grânulos intensamente fluorescentes que correspondem a forma globular das proteínas do citoplasma. Citoplasmático pontilhado polar: Esse padrão evidencia cisterna do aparelho de Golgi. Fluorescência apenas no citoplasma em pontos agrupados em situação perinuclear. Citoplasmático pontilhado pontos isolados: Fluorescência em pontos variados em todo o citoplasma Citoplasmático pontilhado fino denso: Fluorescência em pontos finos e densos com aspecto homogêneo, o núcleo não apresenta fluorescência, mas o nucléolo pode apresentar nesse caso o padrão é classificado como misto. Anticorpo antivimentina e antiqueratina: Importante marcador para doença hepática alcoólica. Pode ser encontrado em várias doenças inflamatórias e infecciosas. Antialfa-actinina, antivinculina e antitropomiosina: Anticorpos encontrados na miastenia gravis, doença de Crohn e colite ulcerativa. Em baixos títulos não apresenta relevância. Anticorpo antigolginas (cisternas do aparelho de Golgi):Anticorpo raro no LES, síndrome de Sjogren primaria e outras doenças autoimunes sistêmicas. Relado em degeneração cerebelar e em algumas infecções virais. Anticorpo anti-eea1 e antifosfatidil serina: Sem associações clinicas definidas. Anticorpo anti-gwb: Anticorpos associado à síndrome Sjogren primária, mas pode ser encontrado em outras condições clinicas. Anticorpo anti-pl7/pl12: Pode ser encontrado em pacientes com polimiosite, mas é muito raro. Anticorpo antiproteína P-ribossomal: Associado ao LES e geralmente está associado ao anticorpo antiproteina P-ribossomal.

29 29 Citoplasmático pontilhado fino: Pontos em grande quantidade e muito densos, divisão celular não emite fluorescência. Citoplasmático pontilhado reticulado: Fluorescência em vários pontos dispostos de forma reticulado por todo citoplasma. Fonte: DELLAVANCE et al, 2009 Anticorpo anti-histidil t RNA sintetase (Jo1):Marcador de polimiosite no adulto. Outros anticorpos podem apresentar o mesmo padrão. Anticorpo anti-mitocôndria: Marcador da cirrose biliar primária. Quadro 6. Padrões de PAAC-IFI em HEp-2, descrição, principais autoanticorpos associados e associações clínicas mais frequentes. PADRÕES MISTOS E APARELHO RELEVÂNCIA CLINICA MITÓTICO Aparelho mitótico tipo centríolo: Ponto fluorescente isolado no citoplasma, Durante a divisão celular esse ponto muda de um pólo para o outro. Aparelho mitótico tipo ponte intercelular: fluorescência intensa na ponte citoplasmática (união entre células mãe/filha ao final da telófase) que sofrera clivagem ao final da divisão celular. Aparelho mitótico tipo fuso mitótico (NuMa-2): Pontos grosseiros de fluorescêncianos pólos mitóticos das células em metáfase e as pontes intercelulares são positivas na telófase. Misto do tipo nuclear pontilhado fino com fluorescência do aparelho mitótico: Células com fluorescência de aspecto pontilhado fino no núcleo. Células em anáfase e metáfase com fluorescência na região pericentrosomica. Misto do tipo nuclear pontilhado grosso e nucleolar homogêneo: Fluorescência no núcleo durante a interfase em pontos grossos e homogêneos. Misto do tipo nuclear e nucleolar pontilhado fino com placa metafásica corada: Fluorescência em pontilhados finos no núcleo, nucléolo e na metáfase. Misto do tipo nuclear pontilhado fino e nucleolar pontilhado: Fluorescência no núcleo em interfase com pontos. Apresentam alguns pontos isolados (5 a 10), na placa metafasica com aspecto brilhante. Misto do tipo citoplasmático pontilhado fino denso a homogêneo e nucleolar homogêneo: Citoplasma com a fluorescência em pontilhado fino e denso, nucléolo com fraca fluorescência e núcleo sem coloração. Fonte: DELLAVANCE et al, 2009 Anticorpo antialfa-enolase: Em títulos altos pode ter relação com esclerose sistêmica e em baixos títulos não tem significância clinica definida Anticorpo antibeta-tubulina: Encontrados no LES, doença mista do tecido conjuntivo. Pode ser encontrado o mesmo padrão gerado por anticorpos diferentes. Anticorpo anti-hseg5/numa-2: Baixa especificidade e apenas em altos títulos possui relevância clinica. Anticorpo anti-numa1: Associado a síndrome de Sjogren, mas pode está presente em outras condições autoimunes e em baixos títulos pode não está relacionado à inflamação sistêmica. Anticorpo anti-ku: Marcador de esclerose sistêmica e polimiosite em superposição. Anticorpo anti-dna topoisomerase I (Scl- 70):Anticorpo associado à forma difusa da esclerose sistêmica. Anticorpos anti-rna polimerase I e II: Aparecem em combinações, podem aparecer em várias condições autoimunes, sendo que o anti-rna polimerase I está associado a esclerose sistêmica. Anticorpo anti-rrnp (antiproteína P ribossomal): Marcador de LES, relacionado a psicose lúpica e pode está associado também com a atividade da doença.

30 30 Figura 2: Padrões representativos de PAAC por imunofluorescência indireta em células HEp2 Padrão nuclear homogêneo (A), nuclear pontilhado grosso (B), centromérico (C), nucleolar (D), citoplasmático (E), misto citoplasmático pontilhado fino e nucleolar (F), fuso mitótico (G). Fonte: Teste Imunoenzimático: ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) Os testes imunoenzimáticos são métodos de determinação de antígenos e de anticorpos na qual o monitoramento da reação ocorre por meio de reações enzimáticas. O ELISA é muito utilizado para o diagnóstico de autoimunidade, principalmente por ser mais sensível que testes como IFI (FERREIRA et al, 2001). Para realização do ELISA a amostra utilizada é o soro do paciente. O princípio da técnica consiste na adição de antígenos ou anticorpos purificados na fase sólida encontrada na superfície interna de cada microcavidade das microplacas utilizadas. No caso da autoimunidade é feita a pesquisa de autoanticorpos em microplaca com antígeno fixado, então depois da adição do soro, a microplaca deve ser incubada e logo depois lavada, para permanecer apenas o complexo formado pelos anticorpos específicos para os antígeno fixado na microplaca. Então são adicionados anticorpos ligados a uma enzima (LORA, 2009). O teste ELISA está ilustrado na figura 3.

31 31 Figura 3-Representação esquemática do princípio do teste imunoenzimático. Fonte: Se a amostra apresentar os anticorpos pesquisados, o que está ligado à enzima vai se ligar a esses anticorpos, deve ser feita uma nova lavagem e por fim adicionar o substrato complementar à enzima. Se o anticorpo pesquisado estiver presente na amostra, a enzima irá degradar o substrato, formando uma cor proporcional à quantidade de anticorpos na amostra do paciente (LORA, 2009). O ELISA é um teste que detecta pequenas concentrações de antígenos ou anticorpos e necessita de pequenas quantidades de amostra para realização do teste. Não é um teste caro, apresenta elevada sensibilidade e pode ser feito manualmente ou por automação. Uma limitação do teste é a necessidade de usar antígenos mais puros possíveis, mas é uma medida necessária para evitar resultados falso-positivos (LORA, 2009; POLLARD, 2006). Além de serem sensíveis, os testes imunoenzimáticos se tornam uma alternativa a PAAC, pois alguns pacientes podem apresentar resultados negativos nessa técnica, quando na verdade é a técnica que não possui sensibilidade para a detecção de alguns autoanticorpos, como é o caso do anti SS-Ro que é um anticorpo solúvel, que é melhor detectado com técnicas imunoenzimáticas (TOZZOLI et al,. 2002).

32 TRATAMENTO De maneira geral o diagnóstico precoce é fundamental para possibilitar melhor qualidade de vida aos pacientes, assim como o tratamento correto e imediato. A terapia para as doenças inflamatórias crônicas, como é o caso das autoimunes, é baseado na depressão das células inflamatórias, os chamados imunossupressores (ABBAS et al, 2008). Os mais utilizados são os corticosteroides, que apresentam bons resultados contra as doenças, apesar da falta de seletividade, que gera diversos efeitos adversos. Além dos corticosteroides, são utilizados também, como anti-reumáticos, os modificadores da doença, que possuem ação mais especifica, como é caso dos fármacos bloqueadores do TNF-α, que são anticorpos monoclonais.(brunton, 2010; KATZUNG,2007) Alguns medicamentos são utilizados com o objetivo de suprimir sinais e sintomas da inflamação, porém não são capazes de retardar as lesões causadas pela inflamação, além de produzir alivio de forma não duradora, como por exemplo, os AINEs (Antiinflamatórios nãoesteróides). Os AINEs são bastante utilizados no tratamento dessas doenças, mas são apenas para tratamentos paliativos e não podem ser utilizados por tempo prolongado. (KATZUNG, 2007). Para iniciar a terapia é necessário determinar o estágio da doença, tratamento pregresso, além de levar em consideração qual é a doença autoimune, pois além das doenças que agem de forma sistêmica existem também as órgão-específicas, como é o caso do diabetes tipo I, cujo tratamento é a insulinoterapia (GROSS et al,2002; CESARINI et al, 2003; KATZUNG, 2007).

33 33 5 CONCLUSÃO As doenças chamadas autoimunes geram questões essenciais não apenas sobre a organização desse sistema, mas principalmente sobre a inter-relação do organismo com ele mesmo e com o meio ambiente, pois fatores externos estão diretamente ligados ao desenvolvimento do processo autoimune. Apesar da extrema importância das técnicas abordadas nesse trabalho, o seu uso deve ser embasado em dados clínicos, pois apenas o resultado de um teste não confere diagnóstico, sendo necessárias análises por mais de uma técnica além de sinais clínicos compatíveis com a patologia suspeita, principalmente pelo fato de alguns autoanticorpos serem comuns em diferentes doenças. Com tantas incertezas sobre a autoimunidade, o diagnóstico laboratorial é peça importante para melhorar a vida dos portadores das doenças autoimunes, pois a partir dele é possível iniciar o tratamento correto garantindo uma maior eficácia e possibilitando melhor qualidade de vida, pois o diagnóstico precoce ajuda a diminuir os possíveis danos causados pelas doenças, além de ser usado para monitorar seu curso. São muitos os autoanticorpos envolvidos na autoimunidade o que torna essas patologias mais intrigantes, porém, os mais pesquisados dentre eles são: o anti-dna, o anti- Sm, anti SSA/Ro e anti-ti SSB/La que são peças fundamentais para auxiliar no diagnóstico e fazer controle das doenças. Apesar da PAAC poder ser considerado o padrão ouro para a pesquisa dos autoanticorpos, por sua boa sensibilidade e variedade de possibilidades diagnósticas com base nos padrões observados, a literatura aponta para a técnica imunoenzimática (ELISA) como sendo a mais sensível, além de ter um custo menor quando comparada com a imunufluorescência. Outro fator que pode interferir na imunofluorescência é a subjetividade da observação da lâmina, que depende da prática do responsável pela a leitura, sendo uma técnica mais complexa e que exige muita habilidade. Contudo, a PAAC desempenha papel importante no diagnóstico das patologias autoimunes, principalmente depois da publicação do 1º Consenso Brasileiro para pesquisa de autoanticorpos em células HEp-2. Esse consenso funcionou como um divisor de águas na interpretação da PAAC, pois a padronização da interpretação e o alto grau de detalhamento dos diversos padrões descritos facilitam a explanação dos resultados obtidos, amenizando os