CHRISTIAN PRUDÊNCIO DA SILVA PERFIL DOS PACIENTES AMPUTADOS DE MEMBRO INFERIOR INTERNADOS NO HOSPITAL NOSSA SENHORA DA CONCEIÇÃO TUBARÃO/SC.

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1 CHRISTIAN PRUDÊNCIO DA SILVA PERFIL DOS PACIENTES AMPUTADOS DE MEMBRO INFERIOR INTERNADOS NO HOSPITAL NOSSA SENHORA DA CONCEIÇÃO TUBARÃO/SC. Tubarão, 2006

2 CHRISTIAN PRUDÊNCIO DA SILVA PERFIL DOS PACIENTES AMPUTADOS DE MEMBRO INFERIOR INTERNADOS NO HOSPITAL NOSSA SENHORA DA CONCEIÇÃO TUBARÃO/SC. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Fisioterapia, como requisito à obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia. Universidade do Sul de Santa Catarina Orientador Prof. Alexandre Figueredo Zabott Tubarão, 2006

3 CHRISTIAN PRUDÊNCIO DA SILVA PERFIL PACIENTES AMPUTADOS DE MEMBRO INFERIOR INTERNADOS NO HOSPITAL NOSSA SENHORA DA CONCEIÇÃO TUBARÃO/SC. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Fisioterapia, como requisito à obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia. Universidade do Sul de Santa Catarina Tubarão, 12 de junho de Prof Esp. AlexandreFigueredo Zabott Universidade do Sul de Santa Catarina Profº Esp. Ralph Fernando Rosas Universidade do Sul de Santa Catarina Prof Esp Aderbal Silva Aguiar Universidade do Sul de Santa Catarina

4 AGRADECIMENTOS Agradeço aos meus pais Vamilson Prudêncio d a Silva e Honorata Sonia da Silva e familiares por toda dedicação e apoio, meu irmão Vamilson Prudêncio da Silva Junior, amigos e colegas de classe, a todos que pelo meu caminho cruzaram, aos professores e amigos André Correa de Araújo, Ralph Fernando Rosas e Alexandre Figueredo Zabot, em especial a minha amada Cleide a quem dedico todas minhas conquistas, Te Amo Anjo, sempre... Que o Grande Arquiteto do Universo os proteja sempre, de todo meu coração. Obrigado

5 Primeiro aprenda a ser um artesão. Isso não impedirá você de ser um gênio, O gênio é composto por 2% de talento e de 98% de perseverante aplicação Aprendi que... nenhuma grande vitória é possível sem que tenha sido precedida de pequenas vitórias sobre nós mesmos... Christian Prudêncio da Silva

6 Resumo O objetivo do presente estudo foi de identificar o perfil dos pacientes amputados de membro inferior internados no Hospital Nossa Senhora da Conceição Tubarão/SC. Teve como critérios de inclusão pacientes amputados no período de janeiro de 2001 a dezembro de A amostra foi composta por 238 pacientes que se encaixaram nesses critérios. A coleta de dados foi realizada no setor de prontuários e arquivos do hospital (SAME). O resultado mostrou que a amputação mais freqüente foi de coxa apresentando 77% do total, assim como a Patologia Vascular Periférica foi a maior causa de amputação apresentando 191 casos de amputação, com idade média geral de 67,74 anos. O período médio de internação foi de 11, 34 dias, sendo que o sexo masculino ficou um período médio maior que o sexo feminino apresentando uma média geral de 12 dias. Pacientes diabéticos apresentaram maior índice de amputação, dos 147 pacientes diabéticos que foram amputados 36 foram reamputados e dos 91 pacientes que não apresentaram diabetes melittus 14 foram reamputados. Observando esses resultados a presença do fisioterapeuta se faz importante para o atendimento desses casos, visando uma melhor qualidade do atendimento, conforto e confiança do paciente nos períodos pré e pós-cirurgia. Palavras-chave: amputação/ diabetes/ fisioterapia

7 Abstract The objective of the present study was of identifying the amputated patients' of inferior member profile interned at Our Hospital Senhora of Conceição - Tubarão/SC. he/she Had as patient inclusion criteria amputated in the period of January from 2001 to December of The sample was composed by 238 patient that were inserted in those criteria. The collection of data was accomplished in the section of handbooks and files of the hospital (SAME). THE result showed that the most frequent amputation was of thigh presenting 77% of the total, as well as the Outlying Vascular Pathology it was the largest amputation cause presenting 191 cases of amputation, with general medium age 67,74 years old. The medium period of internment was of 11, 34 days, and the masculine sex was a larger medium period than the feminine sex presenting a general average of 12 days. Diabetic patients presented larger amputation index, of the 147 diabetic patients that 36 were amputated they were amputated again and of the 91 patients that didn't present diabetes melittus 14 they were amputated again. Observing those results the physiotherapist's presence is made important for the attendance of those cases, seeking a better quality of the attendance, comfort and the patient's trust before in the periods and after of the surgery. Word-key: amputation / diabetes / physiotherapy

8 SUMARIO Resumo Abstract 1 INTRODUÇÃO AMPUTAÇÃO DE MEMBRO INFERIOR Histórico Considerações gerais Causas de amputações Níveis de Amputação Os níveis de amputação Amputação Transfemural Amputação Transtibial Amputação pé Protetização Fisioterapia em Amputados Reabilitação pré- amputação Reabilitação pós- amputação Reabilitação pré- protetização Reabilitação pós- protetização... 20

9 3 DELINEAMENTO DA PESQUISA Tipo de pesquisa Caracterização da população/amostra Instrumentos utilizados na coleta de dados Procedimento utilizado na coleta de dados ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS Distribuição da amostra quanto ao nível de amputação Distribuição da amostra quanto ao nível de amputação e por causa Distribuição da amostra quanto ao nível de amputação e por causa em % Distribuição da amostra quanto à média de idade por nível de amputação e por causa e período médio de internação em dias Distribuição da amostra quanto à média de idade do paciente Distribuição da amostra quanto ao período médio por sexo e nível de amputação Distribuição da amostra quanto ao número de casos de amputação por ano e por nível de amputação Distribuição da amostra quanto ao número de casos de amputação por ano Distribuição da amostra quanto ao total de permanência em dias... 35

10 4.10 Distribuição da amostra quanto a casos de amputação e reamputação em paciente diabéticos CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS... 42

11 1 INTRODUÇÃO A Fisioterapia é uma ciência que se dedica ao estudo do movimento humano em todas as suas formas e potencialidades. O fisioterapeuta, utilizando exercícios e recursos terapêuticos, é reconhecidamente um profissional indispensável nos processos de restabelecimento da saúde, habilitação ou reabilitação do indivíduo quanto as suas funções corporais. A fisioterapia atua em instituições de prestação de cuidados de saúde, públicas e privadas tais como hospitais, clínicas privadas, centros de saúde, centros de reabilitação. A fisioterapia traumatologia é um dos campos de maior destaque dentro da fisioterapia, sendo de fundamental importância na plena reabilitação do paciente. O fisioterapeuta atua na identificação, prevenção, recuperação, reeducação, habilitação e reabilitação de incapacidades originadas por disfunções físicas, do âmbito funcional músculo-esquelético, cardiovascular, respiratório, neurológico, entre outros, com o objetivo de desenvolver a máxima funcionalidade e qualidade de vida aos pacientes submetidos à internação em uma unidade hospitalar.

12 A perda de um membro ou parte dele representa uma mudança profunda da integridade física do ser humano. O seu estado físico e psicológico influenciam todas as medidas a serem tomadas, desde o preparo pré-operatório até a reabilitação (NÄDER, 1993). Amputação significa retirada total ou parcial de um membro (CARVALHO, 1999, p.9). Traz o sentido de incapacidade e dependência para o amputado. O paciente, submetido a esse tipo de cirurgia, esta no hospital sentindo-se um homem normal, e ao ser amputado, tornava-se mutilado, pois teve sua imagem corporal, sua estética alteradas, tornando-se desse momento em diante um ser inválido dentro de suas concepções. Para esses pacientes, a amputação acabava destruindo todas as perspectivas futuras, se tornado incapacitado pelo resto de sua vida. Contudo, a amputação deve ser vista com bons olhos, pois pode ser o início de uma nova fase, sem patologias ou deformidades mais sérias, o que poderia sim, incapacitar o individuo. O importante é informar o paciente que sua amputação, pode proporcionar uma melhor qualidade de vida, sem dor e sem sofrimento, o que antes estava presente. Este estudo se trata de uma pesquisa descritiva que tem como objetivo geral identificar o perfil epidemiológico dos pacientes classificados como amputados de membro inferior internados no Hospital Nossa Senhora da Conceição (Tubarão - Santa Catarina). Os objetivos específicos são: identificar a distribuição da amostra quanto ao nível de amputação, verificar a distribuição da amostra quanto ao nível de amputação e causa, averiguar a distribuição da amostra quanto ao nível de amputação e causa em porcentagem, descrever a distribuição da amostra quanto à média de idade por nível de amputação, causa e período médio de internação, identificar a distribuição da amostra quanto à média de idade do paciente, verificar a amostra quanto ao período médio por sexo

13 e nível de amputação, distribuição da amostra quanto ao número de casos de amputação por ano e por nível de amputação, distribuição da amostra quanto ao número de casos de amputação por ano, distribuição da amostra quanto ao total de permanência em dias, distribuição da amostra quanto a casos de amputação e reamputação em pacientes diabéticos.

14 2 AMPUTAÇÃO DE MEMBRO INFERIOR 2.1 Histórico As próteses de membro inferior e superior existem desde a antiguidade, possivelmente desde a pré- história. Da época do renascimento já há exemplos de próteses sofisticadas, especialmente do ponto de vista estético. A funcionalidade das próteses anteriores ao século XX sempre foi bastante limitada pela falta da material específico, conhecimentos de fisioterapia indispensáveis a uma boa protetização e, principalmente, pelo estágio ainda rudimentar da medicina, como o desconhecimento da assepsia e antibióticos, provocando a morte da maior parte dos candidatos à amputação (CARVALHO, 1999). Durante a 1 e a 2 Guerra Mundial, o número de amputações e conseqüentes protetizações cresceu tremendamente, incentivando e expandindo o aprimoramento desta área até os dias atuais. Hoje os principais motivos de amputações são câncer, doenças vasculares e acidentes de trânsito e de trabalho. Independente da causa da amputação, o objetivo é reabilitar o paciente para uma vida normal e integrá-lo à sociedade. O surgimento de componentes pré-fabricados de boa qualidade facilitou muito o trabalho protético, que pode fazer uma adaptação individualizada, de acordo com as características e necessidades de cada amputado.

15 2.2 Considerações gerais Segundo Carvalho (1999, p.9), para os pacientes o termo amputação está relacionado com terror, derrota e mutilação, trazendo de forma implícita, uma analogia com a incapacidade e a dependência. Na verdade, o importante é informar aos pacientes que as amputações, muitas vezes, propiciam uma qualidade de vida relativamente melhor, sem dor e sem o sofrimento antes presente. Segundo Bocolini (2000, p.78) atualmente, experientes cirurgiões ortopédicos e vasculares dedicam-se às amputações para eliminar tecidos moles e ossos irremediavelmente lesados e, em um segundo momento, reconstruir as partes ósseas, musculares e cutâneas, de modo que proporcionem ao coto adequada capacidade de sustentação e mobilidade. Um bom coto dependerá de alguns fatores, tais como: mioplastia entre os músculos agonistas e antagonistas; miodese com reinserção muscular para aumentar o controle do membro residual; neurectomia com tração discreta; bom tratamento ao tecido ósseo sem arestas ou saliências; suturas sem tensões exageradas; suturas realizadas em planos e o posicionamento correto do coto após a amputação. 2.3 Causas de amputações Nas amputações de membros inferiores, podemos encontrar etiologias relacionadas a: processos vasculares, infecciosos, traumáticos, tumorais e congênitos. As amputações de membros inferiores, causadas por doenças vasculares periféricas atingem principalmente pacientes com uma faixa etária mais avançada, os quais estão mais suscetíveis a doenças degenerativas como a arteriosclerose. Dentre as patologias vasculares podemos citar: doenças arteriais, venosas ou linfáticas (arteriosclerose obliterante, tromboangeíte obliterante e neuropatia diabética).

16 As amputações traumáticas atingem adolescentes e adultos jovens, pois estes estão mais expostos a acidentes de trabalho, acidentes por meio de transporte, batalhas e minas perdidas. Com o advento de técnicas cirúrgicas e o uso de fixadores externos o índice de amputações por traumatismo tem diminuído consideravelmente. As amputações tumorais são mais freqüentes em crianças e adolescentes, quando é feito o diagnóstico precoce à radioterapia, a quimioterapia, utilização de endopróteses, enxertos e cirurgias conservadoras livram o paciente da amputação. Quando ocorre a amputação o fator psicológico é importante pois as crianças não são maduras o suficiente para entender a perda de um membro. Este tipo de amputação vem sendo menos freqüentes em virtude dos avanços clínicos e tecnológicos da área da saúde. Amputações infecciosas estão sendo menos freqüentes devido aos avanços laboratoriais e a medicamentos mais específicos, quando estas acontecem estão intimamente ligadas a processos traumáticos e vasculares.os pacientes portadores de anomalias congênitas que apresentam deformidades importantes, as quais podem impossibilitar a protetização ou dificultar a função do membro residual, geralmente são encaminhadas para procedimentos cirúrgicos, estando, entre eles, a amputação. Indica-se a amputação nos primeiros anos de vida, pois há uma reabilitação precoce e maior aceitação por parte do paciente. 2.4 Níveis de Amputação O coto é o membro residual de uma amputação, responsável pelo controle da prótese durante o ortostatismo e a deambulação (CARVALHO, 1999, p.13). As características de um bom coto são: nível de amputação adequado com bom coxim adiposo

17 e bom comprimento de braço de alavanca, sem presença de deformidades nas articulações proximais, mioplastia ou miodese, bom estado de pele sem úlceras e enxertos cutâneos, boa sensibilidade, ausência de neuromas e espículas ósseas, boa circulação arterial e venosa, ausência de edema e cicatriz sem aderência, retrações ou deiscência Os níveis de amputação O membro residual de amputação é denominado coto. O coto de amputação, agora considerado como um novo membro, é responsável pelo controle da prótese durante o ortostatismo e a deambulação Amputação Transfemural Refere-se a toda amputação realizada entre a desarticulação de joelho e a do quadril. Podemos dividi-la em três níveis, amputação transfemural e terço proximal, médio e distal ( CARVALHO, 1999, P. 27) Amputação Transtibial Dividida em três níveis (proximal/ médio/ distal): deve-se considerar a importância funcional da articulação do joelho na reabilitação e deambulação do paciente amputado; tendência à deformidade em flexão do joelho, tanto maior, quanto mais proximal o nível de amputação; o nível médio e o mais indicado, pois apresenta um bom coxim terminal e bom comprimento do coto Amputação pé Podendo ser dividida em sete: I. Amputação Parcial dos artelhos: excisão de qualquer parte de um ou mais artelhos; II. Amputação Metatarsofalangiana: desarticulação da articulação metatarsofalangiana;

18 III. Amputação Transmetartaciana: na sua maioria causada por processos vasculares e traumáticos. E realizada a secção óssea de forma discretamente obliqua, com o 1 meta= 2 >3 >4 >5, para um melhor alinhamento metatarsal e também para evitar áreas de hiperpressão na extremidade da amputação. IV. Amputação de Lisfrac: desarticulação dos metatarsos com os ossos cubóide e cuneiforme; V. Amputação de Chopart: desarticulação realizada entre os ossos navicular e cubóide com o tálus e o calcâneo, respectivamente; VI. Amputação de Syme: desarticulação de tornozelo com aderência do coxim do calcanhar à extremidade da tíbia. VII. Amputação de Pirigoff: similar a de Syme, realiza-se uma artrodese entre a tíbia e o calcâneo. 2.5 Protetização Prótese do grego pro- em lugar de, tithemi- colocar, significa, para colocar em lugar de, é uma peça que pode ser usada em substituição à um órgão interno ou externo do corpo humano. A prótese de membro inferior existe desde a antiguidade, e com o passar dos anos elas vem evoluindo, passando por estágios diversos, sempre buscando uma melhor adaptação e o mais próximo possível do natural, buscando conforto e adequação para cda paciente em sua particularidade. Uma boa prótese depende não só da qualidade dos componentes utilizados, mas também da qualidade do encaixe e do alinhamento.

19 2.6 Fisioterapia em Amputados A reabilitação de um paciente amputado só chegará ao fim no momento em que ele já estiver fazendo uso da prótese, com total controle e independência nos seus afazeres diários. O processo de reabilitação é indispensável a qualquer amputado e pode ser dividido em quatro fases: reabilitação pré e pós- amputação, reabilitação pré e pós- protetização Reabilitação Pré- amputação Nem sempre é possível realizar essa fase, em geral, os maiores candidatos a esse tipo de tratamento são os pacientes que já apresentam uma patologia em evolução e ainda lutam pela não amputação, onde enfatiza-se um trabalho muscular e cardiorespiratório. Tem como objetivos, aliviar o quadro de ansiedade e depressão do paciente, conscientizar o paciente sobre os recursos protéticos, mobilidade no leito, exercícios de fortalecimento, manter ou aumentar a amplitude de movimento de todos os membros, estabelecer as reservas cardiorespiratórias, treinar independência nas AVD s, e treinar transferências, equilíbrio e marcha Reabilitação Pós- amputação Procura realizar um trabalho parecido ao da fase pré-amputação, com alguns objetivos extras com: prevenir as contraturas articulares, fortalecer e coordenar o controle muscular ao nível do coto, fortalecer e mobilizar o membro não afetado, fortalecer e mobilizar o tronco, controlar edema no coto, estimular independência e deambulação precoce.

20 2.6.3 Reabilitação Pré- protetização Consiste em proporcionar ao paciente amputado habilidades para realizar todas as atividades possíveis sem o uso da prótese, preparar o coto de amputação para que possa ser protetizado e desenvolver programas de alongamento, transferência de peso, equilíbrio e coordenação visando a uma deambulação independente futura Reabilitação Pós- protetização Ultima etapa do tratamento e um amputado. É responsável pela independência, sucesso da marcha e pela reintegração social do paciente.

21 3 DELINEAMENTO DA PESQUISA 3.1 Tipo de pesquisa Esta é uma pesquisa do tipo descritiva que segundo Rudio (2002, p.69) o pesquisador procura conhecer e interpretar a realidade, sem nela interferir para modificála. Assim a pesquisa descritiva está interessada em descobrir e observar fenômenos, procurando observá-los, classificá-los e interpretá-los (KÖCHE, 2001). Também serão investigados documentos a fim de se poder descrever e comparar usos e costumes, tendências e diferenças, caracterizando como pesquisa documental. 3.2 População/ amostra A população dessa pesquisa é constituída de todos pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS) submetidos à cirurgia de amputação de membro inferior no período de janeiro de 2001 a dezembro de 2004.

22 3.3 Instrumentos utilizados para coleta de dados As informações foram colhidas com base nos prontuários do Hospital Nossa Senhora da Conceição do período janeiro de 2001 a dezembro de Procedimentos utilizados na coleta de dados Foi solicitado uma autorização para se ter acesso ao Hospital fora do horário de aula junto ao setor responsável pela unidade hospitalar de ensino, para que se fizesse possível a coleta de dados necessárias no (SAME). Sendo assim a coleta foi realizada no período de 02 a 15 de maio de 2006.

23 4 ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS prontuários (SAME). A análise e interpretação dos dados foram obtidas através da coleta direta em 4.1 Distribuição da amostra quanto ao nível de amputação. Distribuição do nível de amputação perna 17% pé 6% coxa 77% Figura 1. Distribuição (%), de acordo com o tipo de amputação em pacientes internados no Hospital Nossa Senhora da Conceição, de janeiro de 2001 a dezembro de 2004.

24 Os níveis de amputação apresentaram 14 casos de amputação de pé, representando 6% da população geral, 40 casos de amputação de perna, representando 17% da população geral e 184 casos de amputação de coxa representando 77% da população geral. Os resultados contrariam a literatura que segundo Guccione (1993, p. 310) que relata que o nível mais comum de amputação cirúrgica secundários à doença vascular isquêmica são as amputações transtibiais apresentando 50% dos casos, em segundo as amputações transfemurais com 25% dos casos, seguido de amputação transmetatársico com 25% dos casos, contudo estudos indicaram que, durante um período razoável, a idade crescente estava associada a uma probabilidade aumentada de amputação acima do joelho, relata GUCCIONE (2003, p. 311). Os avanços nas técnicas de avaliação não invasiva diminuíram em grande medida o emprego da arteriografia para determinar o nível de amputação (O SULLIVAN 2004). Ainda segundo O Sullivan (2004, p. 622), o objetivo do cirurgião é amputar no nível mais abaixo possível que seja o nível da amputação. Quanto mais longo ele for, maior é o potencial de sucesso para a deambulação com a prótese, independentemente do nível de amputação (O SULLIVAN, 2004). Tradicionalmente, os níveis de amputação têm sido identificados por meio de aspectos anatômicos, como acima e abaixo do joelho (O SULLIVAN, 2004).

25 4.2 Distribuição da amostra quanto ao nível de amputação e por causa. Casos por nível de amputação e por causa 200 Número de casos Pé Perna Coxa Trauma VP Figura 2. Distribuição, de acordo com o nível de amputação e por causa em pacientes internados no Hospital Nossa Senhora da Conceição, de janeiro de 2001 a dezembro de A causa mais comum de amputação vista no gráfico 2 foi por Vasculopatias Periféricas, totalizando 191 casos contra 47 causadas por Trauma. A maioria das formas de VP encontradas ocorre em membro inferior (O SULLLIVAN, 1993). A tabela 1.0 fornece uma breve classificação das perturbações mais comuns. Segundo O Sullivan (2004 p.620) importantes avanços nas técnicas de diagnóstico não invasivo, revascularização e cicatrização de feridas baixaram a incidência geral de amputações decorrentes de doença vascular, contudo ainda, a principal causa de amputação de membro inferior continua a ser a doença vascular periférica (DVP) ou simplesmente vasculopatias periféricas (VP), ainda segundo O Sullivan (2004 p.620), entre 2 e 5% dos portadores de VP sem diabetes e 6 e 25% dos portadores de VP e diabetes sofreram amputação, comprovando o gráfico O trauma é a segunda maior causa de amputação, geralmente em decorrência de acidentes

26 de trânsito ou ferimentos à bala (O SULLLIVAN, 1993). Comprovando os dados colhidos as causas de amputação por trauma foi maior em indivíduos adultos jovens e com maior freqüência em homens, que segundo O Sullivan (2004 p.620), as amputações por trauma é com maior freqüência em adultos jovens do sexo masculino. Em todos os prontuários analisados nenhum apresentou amputação decorrente de ferimento à bala ou armas brancas, todos foram por acidentes de transito. Segundo O Sullivam (2003, p.623) se a causa da amputação foi por vasculopatia periférica, ensinar o indivíduo a cuidar corretamente do membro que resta e certificar-se do entendimento correto em relação ao processo mórbido, também são resultados gerais. Tabela 1.0 DOENÇAS VASCULARES PERIFÉRICAS COMUNS DOENÇA ARTERIAL Crônica Arteriosclerose obliterante Tromboangiite obliterante Aguda Trombose arterial Oclusão embólica Doença vasoespástica DOENÇA VENOSA Crônica Veias varicosas com ou sem estase venosa Insuficiência vanosa crônica Aguda Tromose venosa DOENÇA LINFÁTICA Linfedema primário (congênito) Linfedema secundário (adquirido)

27 4.3 Distribuição da amostra quanto ao nível de amputação e por causa em %. Percentual de amputações por causa Percentagem 100,00 90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 7,14 12,50 22,28 92,86 87,50 77,72 Pé Perna Coxa Trauma VP Figura 3. Distribuição (%), de acordo com o nível de amputação e por causa em pacientes internados no Hospital Nossa Senhora da Conceição, de janeiro de 2001 a dezembro de Em porcentagem, como mostra o gráfico 4.3, dentro de cada nível de amputação a causa mais comum foi por Vasculopatia Periférica, apresentado 92,86% das causas de amputação de pé foi por VP contra 7,14% causadas por trauma. Para amputação de perna apresentou 87,50% das causas por VP s contra 12,50% por trauma, e na amputação de coxa, as VP s apresentaram 77,72% contra 22,28% das causadas por trauma. O número de pessoas acometidas por doenças vasculares vem aumentando a cada ano, e é maior o número de pessoas que têm morrido devido a essas doenças ou suas complicações (CASH, 1987). 4.4 Distribuição da amostra quanto à média de idade por nível de amputação e por causa e período médio de internação em dias. O período médio de internação em dias foi de 11,3403, onde o maior período foi de 51 dias, e o menor período foi de 1 dia, sendo o maior período, um paciente do sexo feminino, 57 anos, sofreu amputação de perna direita devido a problemas vasculares,

28 apresentava diabetes, e o menor período registra, foi um paciente do sexo masculino, 73 anos, com amputação de coxa direita por problemas vasculares e não apresentava diabetes. A média de idade foi de 67,7479 anos, onde a maior idade registrada foi de 98 e a menor idade registrada foi de 16 anos, sendo que a maior idade era do sexo masculino, sofreu amputação de coxa direita devido a problemas vasculares, tinha diabetes, ficou internado 12 dias, e a menor idade registrada era do sexo masculino, sofreu amputação de pé direito devido a um atropelamento, não apresentava diabetes, ficou internado 24 dias devido a outras complicações. Um resumo se mostra no quadro 1.0 a seguir. Quadro 1.0 PERÍODO DE INTERNAÇÃO Maior período de internação em dias: 51 Menor período de internação em dias: 1 Período médio de internação em dias: 11,34034 IDADE Maior idade registrada: 98 Menor idade registrada: 16 Idade média geral: 67,7479 Na velhice, a qualidade de vida é um evento determinado por múltiplos fatores, os quais nem sempre são fáceis de serem cientificamente avaliados. Um importante indicador da qualidade de vida, especialmente na velhice, é a capacidade funcional, que pode ser mais preditiva do estado de saúde do idoso do que os próprios diagnósticos médicos (NERI, 2000). Os idosos, especialmente aqueles com mais de 55 anos de idade, constituem a maior parcela dos indivíduos com amputação de membro inferior (GUCCIONE, 2003). Ainda segundo Guccione (2003, p.311) as amputações de membro inferior nesse grupo ocorrem com uma conseqüência da doença vascular periférica, principalmente associada a diabetes.

29 De acordo com Guccione (2003, p.311), o idoso portador de uma história de diabetes com o fator de risco adicional de uma história de tabagismo, que contribui para a ocorrência de doença vascular periférica, esta em riso máximo para a amputação. [...]O fisioterapeuta juntamente com toda equipe de prótese, deve ser capaz de incorporar uma compreensão completa das alterações fisiológicas que acontecem no idoso dentro da prescrição da prótese, a fim de promover a satisfação máxima do paciente e o uso da prótese por longo prazo (GUCCIONE, 2003). A idade não constitui isoladamente um determinante razoável da predição de sucesso de uma prótese em um idoso, mas é claramente considerada como um fator de risco para a mortalidade aumentada e para resultados abaixo do ideal[...] (GUCCIONE, 2003). 4.5 Distribuição da amostra quanto à média de idade do paciente. Idade média por sexo e nível amputação Idade Masculino Feminino pé perna coxa média geral Figura 4. Distribuição, de acordo com a idade média por sexo e nível de amputação em pacientes internados no Hospital Nossa Senhora da Conceição, de janeiro de 2001 a dezembro de A média geral como mostra a figura 4 foi maior no sexo feminino com a média de idade de 71 anos, contra 64 anos do sexo masculino. A média maior prevaleceu o sexo

30 feminino nas amputações de perna e coxa, apenas nas amputações de pé onde a média foi maior entre o sexo masculino, apresentando uma média de idade de 60 anos contra 59 do sexo feminino. As previsões demográficas vêm confirmando o aumento na expectativa de vida da população mundial. Doenças múltiplas que levam ao enfraquecimento ou às deficiências crônicas estão aumentando entre as pessoas idosas (PICKLES, 1998). O fenômeno de crescimento da população idosa brasileira é acompanhado por um aumento na prevalência de crônico-degenerativas (RAMOS, 1993). Segundo pesquisa feita pelo DATASUS, 2004, as vasculopatias periféricas assumem o lugar de destaque entre as causas de incapacidade e óbito em idosos, sendo apontada pela literatura como as principais responsáveis pelas amputações de membros inferiores. Embora o prognóstico do idoso amputado seja permeado por uma alta taxa de mortalidade, vários estudos têm se mostrado otimismo em relação à reabilitação funcional desses pacientes após amputação[...] ( MORAES, 2004). Mesmo que as metas sejam menos ambiciosas, a utilização de dispositivos protéticos por pacientes geriátricos promove maior independência funcional, autonomia e aumento da expectativa de vida dos idosos com amputação de membro inferior. A doença arterial obliterante é a causa mais comum de morte tanto para idosos como para pessoas de meia idade. Os homens são mais freqüentemente afetados que as mulheres, e aqueles cuja idade está entre 60 e 70 anos apresentam maior risco (CASH, 1987).

31 4.6 Distribuição da amostra quanto ao período médio por sexo e nível de amputação. Período médio de internação por sexo e nível de amputação Dias Masculino Feminino 0 pé perna coxa média geral Figura 5. Distribuição, de acordo com o período médio de internação por sexo e nível de amputação em pacientes internados no Hospital Nossa Senhora da Conceição, de janeiro de 2001 a dezembro de O gráfico mostra na média geral uma prevalência de internação do sexo masculino com uma média de 12 dias de internação enquanto o sexo feminino apresenta 11 dias de internação. O sexo masculino apresentou período maior nas amputações de pé, enquanto o sexo feminino apresentou um período de internação maior em perna, na amputação de coxa ambos apresentaram o mesmo período de internação 11 dias de média.

32 4.7 Distribuição da amostra quanto ao número de casos de amputação por ano e por nível de amputação. Número de casos por ano e por nível de amputação 60 Número de casos pé perna coxa Figura 6. Distribuição, de acordo com o número de casos de amputação por ano e por nível de amputação em pacientes internados no Hospital Nossa Senhora da Conceição, de janeiro de 2001 a dezembro de O número de amputações de pé foi maior no ano de 2002 e 2004 apresentando 6 amputações em cada ano, não houve amputação nesse nível no ano de 2001, em 2003 houve 2 amputações de pé, como mostra o quadro 2.0.

33 Quadro 2.0 Número de casos de amputação de pé por ano Número de casos Parte Amputada Internação Internação 0 pé >=1/1/2001 <=31/12/2001 Número de casos Parte Amputada Internação Internação 6 pé >=1/1/2002 <=31/12/2002 Número de casos Parte Amputada Internação Internação 2 pé >=1/1/2003 <=31/12/2003 Número de casos Parte Amputada Internação Internação 6 pé >=1/1/2004 <=31/12/2004 O número de amputações de perna foi maior no ano de 2004, apresentando 15 amputações, no ano de 2001 ocorreu apenas uma amputação, e nos anos de 2002 e 2003 foram 12 amputações de perna por ano, como mostra o quadro 3.0. Quadro 3.0 Número de casos de amputação de perna por ano Número de casos Parte Amputada Internação Internação 1 perna >=1/1/2001 <=31/12/2001 Número de casos Parte Amputada Internação Internação 12 perna >=1/1/2002 <=31/12/2002 Número de casos Parte Amputada Internação Internação 12 perna >=1/1/2003 <=31/12/2003 Número de casos Parte Amputada Internação Internação 15 perna >=1/1/2004 <=31/12/2004 O número de amputações de coxa foi maior no ano de 2002, apresentando 66 amputações, no ano de 2001 ocorreram 11 amputações de coxa, sendo esse o ano em que menos ocorreu amputação, no ano de 2004 houve 59 amputações contra 48 amputações no ano anterior, como mostra o quadro 4.0.

34 Quadro 4.0 Número de casos de amputação de coxa por ano Número de casos Parte Amputada Internação Internação 11 coxa >=1/1/2001 <=31/12/2001 Número de casos Parte Amputada Internação Internação 66 coxa >=1/1/2002 <=31/12/2002 Número de casos Parte Amputada Internação Internação 48 coxa >=1/1/2003 <=31/12/2003 Número de casos Parte Amputada Internação Internação 59 coxa >=1/1/2004 <=31/12/ Distribuição da amostra quanto ao número de casos de amputação por ano. Número de casos de amputação por ano Número de casos Figura 7. Distribuição, de acordo com o número de casos de amputação por ano em pacientes internados no Hospital Nossa Senhora da Conceição, de janeiro de 2001 a dezembro de No ano de 2002 ocorreram mais amputações, totalizando 84 amputações no geral, seguido 80 amputações no ano de 2004, 62 amputações no ano de 2003 e 12 amputações no ano de 2001, como mostra o quadro 5.0.

35 Quadro 5.0 Número de casos de amputação por ano Número de casos Internação Internação 12 >=1/1/2001 <=31/12/ Número de casos Internação Internação 84 >=1/1/2002 <=31/12/ Número de casos Internação Internação 62 >=1/1/2003 <=31/12/ Número de casos Internação Internação 80 >=1/1/2004 <=31/12/ Distribuição da amostra quanto ao total de permanência em dias. Total de dias de internação Dias Masculino Feminino pé perna coxa total geral Figura 8. Total em dias, de acordo com o total de dias de internação em pacientes internados no Hospital Nossa Senhora da Conceição, de janeiro de 2001 a dezembro de Percebe-se no gráfico, na média geral o sexo masculino permaneceu mais tempo internado que o sexo feminino, totalizando dias de internação, enquanto o sexo feminino permaneceu dias na média geral como mostra o quadro 6.0.

36 Quadro 6.0 Período médio por sexo Período Sexo total 1413 M Período Sexo total 1286 F Na amputação de pé o sexo masculino permaneceu num total de 123 dias enquanto o sexo feminino permaneceu 94 dias internados, como mostra o quadro 7.0. Quadro 7.0 Período total por amputação - pé Período total Sexo Parte Amputada 123 M pé Período total Sexo Parte Amputada 94 F pé No quadro 8.0, a uma prevalência do sexo masculino em dias de internação, totalizando 305 dias, enquanto o sexo feminino permaneceu 193 dias internadas, como mostra o quadro 8.0. Quadro 8.0 Período total por amputação - perna Período Sexo Parte Amputada total 305 M perna Período Sexo Parte Amputada total 193 F perna O quadro 9.0 mostra uma prevalência do sexo feminino em dias de internação, totalizando 999 dias, enquanto o sexo masculino permaneceu 985 dias internados.

37 Quadro 9.0 Período total por amputação - coxa Período Sexo Parte Amputada total 985 M coxa Período Sexo Parte Amputada total 999 F coxa 4.10 Distribuição da amostra quanto a casos de amputação e reamputação em paciente diabéticos. Casos de amputação / reamputação por pacientes diabéticos 120 Numero de casos Diabéticos Não Diabéticos 0 Amputados Reamputados Figura 9. Distribuição, de acordo com o número de casos de amputação e reamputação em pacientes diabéticos internados no Hospital Nossa Senhora da Conceição, de janeiro de 2001 a dezembro de As amputações de extremidades inferiores são cada vez mais freqüentes em pessoas com diabetes mellitus, tornando-se importante problema de saúde pública, no Brasil e no mundo (GAMBA, 2004). Dos 238 pacientes amputados 147 tinham diabetes, destes, 36 apresentaram algum problema na recuperação pós-amputação tendo que realizar uma nova cirurgia, sendo assim classificado na pesquisa como reamputado. Do total de 238 pacientes, 91

38 não tinham diabetes, destes apenas 14 sofreram reamputação, como mostra o quadro No total, foram 188 amputações com 50 reamputações, onde o fator diabetes teve influencia na evolução do quadro do paciente, como mostra o quadro Quadro 10.0 Amputados Reamputados Total Diabéticos Não Diabéticos Total Segundo Guccione (2003, p.311) vários estudos foram realizados e mostraram cerca de 70% de todas as amputações constituem de resultados de diabetes ou doença vascular periférica ou de uma combinação de ambas doenças. Os dados obtidos são comprovados por Guccione (2003, p.311) que relata que a combinação de diabetes e doença vascular periférica comporta 6 a 25% de todas as amputações, enquanto apenas 2 a 5% das amputações acontecem em pessoas não diabéticas com doença vascular periférica. As complicações ligadas ao diabetes ocorrem mais comumente quando os níveis de glicose se mostram consistentemente elevados com o passar do tempo. As neuropatias periféricas podem resultar das alterações microvasculares observadas com a vasculopatia periférica, porém, também podem ser atribuídas apenas ao diabetes (GUCCIONE, 1993). Segundo O Sullivan (2003, p.623) a presença de problemas como diabetes, doença cardiovascular, comprometimento visual, limitação do movimento articular e fraqueza muscular podem afetar o nível final de função. O sucesso do programa de reabilitação é determinado até certo ponto, pelo estado

39 fisiológico e psicológico do indivíduo e pelas características físicas do membro residual (O SULLIVAN, 2003). O diabetes mellitus (DM) destaca-se, no Brasil e no mundo, por sua importância enquanto problema de saúde pública. O impacto epidemiológico que produz é expresso nas crescentes taxas de morbidade e mortalidade e nas conseqüentes seqüelas de incapacidade, como a cegueira, a retinopatia diabética, a insuficiência renal terminal e as amputações de extremidades inferiores (ADA, 1999). Metade das amputações de extremidade inferior ocorre em diabéticos (GAMBA, 2004), comprovando os dados colhidos na amostra. Ainda segundo Gambá (2004, p.2), a longa duração da doença, a hiperglicemia prolongada, a dislipidemia, os hábitos de fumar e ingerir bebida alcoólica, a presença de neuropatia, de doença vascular periférica e de lesões ulcerativas prévias são alguns dos fatores de risco para amputação de extremidade inferior em pessoas com diabetes. Reiber et al (1992) estimam que a chance de uma amputação no paciente com diabetes que não percebe o estímulo vibratório é 15,5 vezes maior à daquele que percebe. É importante que nos protocolos de investigação clínica dos pacientes com úlceras crônicas e AEI seja identificado qual foi o precursor da seqüência de eventos e que o precursor, quando analisado, aponte ações de educação e assistência na área (Ministério da Saúde, 2000).

40 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS Há muito tempo me interessei pelo modo como eram feitos as cirurgias de amputação, técnica, como era feita a retirada parcial ou total do membro, como o paciente se sentia e como era sua reabilitação. Neste ponto de vista e durante alguns anos passei a me questionar qual melhor forma de reabilitação e como ajudar. Aprendi que o fisioterapeuta tem que ter consciência do seu trabalho no momento pré- cirúrgico quando possível e no pós- cirúrgico, principalmente depois da cirurgia, pelas diversas limitações para o dia a dia do paciente. Mesmo sabendo que as técnicas cirúrgicas são limitadas, a forma de reabilitação se mostra cada vez mais ampla, tendo total respeito e dedicação para cada paciente em particular. O perfil dos amputados mudou muito nos últimos anos, por motivos evolutivos dentro da área da saúde, novos medicamentos, utilização de fixadores externos, além das técnicas cirúrgicas, entre outros. Os resultados obtidos nesta pesquisa confirmam não só a importância da fisioterapia, nessa área como confirma a importância dos responsáveis pela unidade hospitalar de Tubarão para com a grande demanda, as oportunidades de trabalho e os benefícios que a fisioterapia traz dentro da unidade hospitalar. Observou-se que apesar do grande número pacientes amputados que encontramos no nosso dia a dia e dentro da uma unidade hospitalar como a do Hospital

41 Nossa Senhora da Conceição, pouco foi achado em termos de organização de prontuários, constando detalhadamente a situação de cada paciente, sua patologia específica, e doenças prévias. Vale salientar que o mais importante a ser feito é um trabalho de prevenção com conscientização por parte não só dos governantes, ou agentes de saúde, mas principalmente por parte das pessoas, buscando uma melhor qualidade de vida, já sabendo que a média de idade da população brasileira aumentou, junto com ela tem que vir uma melhor qualidade de vida e prevenção de patologia, destacando alimentação, exercícios, projetos dentro de cada faixa etária, principalmente na chamada terceira idade, onde o organismo já fragilizado pelo passar dos anos precisa de cuidados especiais. Ouve uma dificuldade em encontrar referências na literatura que venha a confirmar alguns dados obtidos nessa pesquisa, por isso a importância de que novos estudo sejam realizados tentando por meios destes qualificar cada resultado obtido, servindo este como referência para outros estudos e pesquisas. Espera-se que os resultados observados sirvam de estímulo para realização de outras pesquisas que possam complementar e confirmar o conhecimento alcançado neste estudo.

42 REFERÊNCIAS 1. CARVALHO, J. A. Amputações de membros inferiores: em busca da plena reabilitação. São Paulo: Manole, BOCOLINI, F. Reabilitação: amputados, amputações, próteses. 2.ed. São Paulo: Robe, KÖCHE, J. A. Fundamentos da metodologia científica: teoria da ciência e prática da pesquisa. 19. ed. Rio de Janeiro: Vozes, RUDIO, F. V. Introdução ao projeto de pesquisa científica. 22. ed. Rio de Janeiro: Vozes, O SULLLIVAN, S. B.; SCHIMITZ, T. J. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 2. ed. São Paulo: Manole, O SULLLIVAN, S. B.; SCHIMITZ, T. J. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 1. ed. São Paulo: Manole, NÄDER, M.; NÄDER G.; BLOHMKE, F. COMPÊNDIO OTTO BOCK: próteses para membro inferior. 2. ed. Berlin: Schiele&Shön, OLIVEIRA, B. F. M; PAROLIN, M. K. F; JUNIOR, E. V. T. TRAUMA: Atendimento Pré-hospitalar. Ateneu. São Paulo, DATASUS. Informações do Datasus; base dedados. [citado 2004 jul 7]. Disponível em URL: RAMOS LR, ROSA TEC, OLIVEIRA ZM, MEDINA MCG, SANTOS FRG. Perfil do idoso em área metropolitana na região sudeste do Brasil: resultados de inquérito domiciliar. Rev Saúde Pública 1993; 27 (2):

43 11. PICKLES B., COMPTON A., COOT C., SIMPSON J., VANDERVOORT A. Fisioterapia na terceira idade. 1 ed. Santos. São Paulo, GUCCIONE, A.A. Fisioterapia Geriátrica. 2 ed. Guanabara koogan. Rio de Janeiro, MORAES J.M.G, PEREIRA D. S., GOMES G. C., PEREIRA L. S. M. Fatores que interferem na reabilitação protética de idosos amputados de membros inferiores. Ver Fisioterapia Brasil jan/ fev 2006; ano 7, n. 1: p CASH, J.; DOWNIE, P. Fisioterapia de Cash. 6 ed. São Paulo: Manole, p. 15. GAMBA M. A; GOTLIEB S. L. D.; BERGAMASCHI D. P.; VIANNA L. A.C. Amputações de extremidades inferiores por diabetes mellitus: estudo casocontrole. Rev. Saúde Pública v.38 n.3 São Paulo jun [ADA] American Diabetes Association. Clinical practice recomendations. Diabetes Care 1999;22 Suppl: REIBER G.E., PECORARO R.E., KOEPSELL T.D. Risk factors for amputation in patients with diabetes mellitus: a case-control study. Ann Intern Med 1992;117: Ministério da Saúde. Consenso brasileiro sobre diabetes- diagnóstico e classificação do diabetes mellitus e tratamento do diabetes mellitus tipo 2: recomendações da Sociedade Brasileira de Diabetes. Brasília (DF); NERI A.L. Qualidade de vida na velhice e atendimento domiciliário. Em: Duarte YAO, Diogo MJDE, eds. Atendimento domiciliário: um enfoque gerontológico. São Paulo: Atheneu; Pp