Universidade Federal de Juiz de Fora Faculdade de Fisioterapia

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1 Universidade Federal de Juiz de Fora Faculdade de Fisioterapia OPORTUNIDADES DE ESTIMULAÇÃO PRESENTES NO DOMICÍLIO DE LACTENTES E PRÉ-ESCOLARES COM FATORES DE RISCO PARA ALTERAÇÕES NO DESENVOLVIMENTO NEUROMOTOR DANIELE THOMÉ SILVA THALITA SOUZA DE AGUIAR Março-2013 Juiz de Fora- Minas Gerais

2 Juiz de Fora - Minas Gerais Universidade Federal de Juiz de Fora Faculdade de Fisioterapia OPORTUNIDADES DE ESTIMULAÇÃO PRESENTES NO DOMICÍLIO DE LACTENTES E PRÉ-ESCOLARES COM FATORES DE RISCO PARA ALTERAÇÕES NO DESENVOLVIMENTO NEUROMOTOR DANIELE THOMÉ SILVA THALITA SOUZA DE AGUIAR Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade de Fisioterapia da Universidade Federal de Juiz de Fora, como requisito para aprovação na disciplina Trabalho de Conclusão de Curso II e obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia. Área de concentração: Avaliação do desempenho infantil Orientadora: Prof a Dr a Jaqueline da Silva Frônio UFJF Co-orientadora: Fisioterapeuta. Joselici da Silva HU/CAS- UFJF Março 2013 Juiz de Fora - Minas Gerais

3 AGRADECIMENTOS Foram 1ano e 8 meses! E se estivéssemos sozinhas não teríamos conseguido, por isso deixamos registrado aqui nossos sinceros agradecimentos: Primeiramente a Deus, que foi o porto seguro quando balançamos, quando desesperamos ele esteve nós dando as mãos e nos guiando até aqui. Obrigada por não desistir, quando nós desistimos. À Professora, Orientadora e Fonte de conhecimento inesgotável, Jaqueline Frônio, que durante todo esse trajeto dedicou muitas de suas manhãs e noites as nossas dúvidas e nós ensinou muito desse caminho tão atribulado de sermos pesquisadoras. Obrigada Jaque por toda paciência e sabedoria, sem você não seria possível! À Joselici, nossa querida co-orientadora que nos amparou nos momentos de desespero, com artigos, computador e principalmente palavras amigas, iluminadas e encorajadoras! Formamos um trio e estamos muito felizes de termos ganho essa amizade! Obrigada Jô, pela disponibilidade de sempre! À Tia Rayla e a Tia Érica, nossa banca examinadora, pelas críticas construtivas que nos fizeram crescer, por disponibilizar o tempo de vocês a aceitarem com carinho nosso trabalho. Obrigada! Aos nossos pais, Bertholdo e Cida, Edison e Inacy, pelo amor, pela paciência e compreensão nos momentos atribulados e pela confiança em nossa capacidade. À todos os amigos e familiares que ouviram muitas histórias e reclamações durante esses longos meses de TCC. Obrigada por nós motivar! Ao Thalis, pela confiança e pelo apoio de sempre. (Thalita Aguiar) Daniele Thomé Silva e Thalita Souza de Aguiar

4 Resumo Introdução: Por desenvolvimento entende-se o processo de transformações, pelas quais o indivíduo passa no decorrer da vida, que acontece simultaneamente em diversas áreas. Sabemos que este não ocorre de forma linear e que pode ser influenciado por fatores intrínsecos ou do próprio organismo e extrínsecos ou ambientais, porém poucos estudos descrevem o ambiente de lactentes e pré-escolares nascidos com fatores de risco. Por este motivo ainda não se pode afirmar se o ambiente domiciliar desta população oferece as oportunidades necessárias para o seu adequado desenvolvimento. Objetivo: Verificar as oportunidades de estimulação motora no ambiente domiciliar de lactentes e pré-escolares com fatores de risco para alterações no desenvolvimento. Metodologia: Trata-se de um estudo observacional, transversal, no qual foi analisada uma amostra de conveniência de 45 crianças com idade entre 18 e 42 meses, com fatores de risco para alterações no desenvolvimento. Os dados foram coletados a partir da aplicação do questionário Affordance in the Home Environment for Motor Development- Self Report (AHEMD-SR) e de um questionário de identificação. Para a análise dos dados foram realizadas estatísticas descritivas e o teste qui-quadrado, sendo considerado o nível de significância de α = 0,05. Resultados: Foi observado que 80% da população estudada apresentavam nível médio de estimulação, no entanto, apenas um participante alcançou o nível alto de estimulação e, ao analisar as dimensões do AHEMD-SR, notou-se que nas áreas de motricidade fina e grossa os participantes apresentaram um baixo nível de estimulação, onde, respectivamente, 75,6 % e 66,7% dos domicílios foram classificados como Muito Fraco nas referidas categorias. Não foi observada associação (p=0,77) entre o fato de receber ou não informações e o nível de estimulação no ambiente domiciliar. Conclusão: A maior parte dos participantes apresentou nível médio de estimulação para o desenvolvimento motor no ambiente domiciliar, não parecendo receber oportunidades adicionais por possuírem maior vulnerabilidade biológica, e

5 possuem poucos materiais disponíveis para motricidade fina e grossa. Os achados sugerem que não há associação entre o fato de os pais ou responsáveis terem recebido orientações sobre o desenvolvimento infantil e as oportunidades de estimulação no ambiente domiciliar. Palavras-chave: Desenvolvimento infantil. Lactente. Meio Ambiente. Fatores de Risco.

6 ABSTRACT Introduction: By development we mean the process of transformation which the individual goes through life, and that happens simultaneously in several areas. It is known that it does not happen in a linear way and that it can be influenced by intrinsic factors of the organism itself and by the environmental or extrinsic environmental factors. However, few studies describe the environment of infants and preschool children born with risk factors. For this reason, we cannot yet say whether the home environment of this population offers necessary opportunities to their proper development. Objective: This work aims to investigate the opportunities for motor stimulation in the home environment of infants and preschool children with risk factors for abnormal development. Methodology: It consists of an observational study, in which they analyzed a convenience sample of 45 children aged between 18 and 42 months, with risk factors for abnormal development. Data was collected from the applied questionnaire Affordance in the Home Environment for Motor Development-Self Report (AHEMD-SR) and an identification questionnaire. For data analysis, descriptive statistics and chi-square test were used, considering the significance level of α = Results: It was observed that 80% of the population had average level of stimulation. However, only one participant has reached the high level of stimulation and, analyzing the dimensions of AHEMD-SR, it was observed that in areas of fine and gross motor skills, participants demonstrated low level of stimulation. In these areas, respectively, 75.6% and 66.7% of households were classified as "very weak" in those categories. No association was observed (p = 0.77) between the fact of receiving information or not and the level of stimulation in home environment. Conclusion: Most participants had average level of stimulation for motor development in home environment; they don t seem to receive additional opportunities for their higher biological vulnerability, and they have little stuff available for fine and gross motor skills. The findings suggest that there is no association between the fact that parents or guardians had received

7 guidance on child development and opportunities for stimulation in the home environment. Keywords: Child development. Infant. Environment. Risk Factors

8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivos Específicos METODOLOGIA Desenho de Estudo Seleção dos Sujeitos Instrumento Affordance in the Home Environment for Motor Development-Self Report AHEMD-SR Classificação Economica Brasil Questionario de Identificação e Caracterização Variáveis estudadas e conceitos Variável dependente Variáveis independentes Procedimentos Análise dos dados Aspéctos Éticos RESULTADOS DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS APÊNDICES Apêndice 1 Autorização Serviço de Follow-up do HU/CAS Apêndice 2 Autorização Serviço de Follow-up da Prefeitura de Juiz de Fora... 36

9 Apêndice 3 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Apêndice 4 Questionário de Identificação e Levantamento de Informações Recebidas Pelos Responsáveis ANEXOS Anexo 1 Affordance in the Home Environment for Motor Development- Self Report AHEMD-SR Anexo 2 Critério de Classificação Econômica Brasil CCEB Anexo 3 Parecer do Cômite de Ética e Pesquisa... 56

10 10 1 INTRODUÇÃO Por desenvolvimento entende-se o processo de transformações pelas quais o indivíduo passa no decorrer da vida e que acontecem simultaneamente em diversas áreas (motor, cognitivo, visual, auditivo e de linguagem) (FRAGA et al., 2008), sendo que uma pode interferir na outra, positiva ou negativamente. Sabemos que este não ocorre de forma linear e que pode ser influenciado por fatores intrínsecos ou do próprio organismo e extrínsecos ou ambientais (MANCINI et al., 2004). O desenvolvimento não pode ser entendido e/ou explicado por um só fator, e sim por um conjunto de fatores que interagem, podendo modificar e/ou potencializar os efeitos uns dos outros, favorável ou desfavoravelmente (MANCINI et al., 2004 e FRAGA et al., 2008). Existem fatores que podem ser considerados de risco e outros protetores para o desenvolvimento infantil. Fatores de risco são características que predispõem à criança a apresentar morbidade e/ou atraso no desenvolvimento, eles podem ser intrínsecos ou extrínsecos. Intrínsecos são aqueles centrados no organismo como o baixo peso ao nascimento (LINHARES et al., 2005), idade gestacional (prematuridade), herança genética e intercorrências Peri ou neonatais (HALPERN et al., 2000). Fatores extrínsecos são aqueles centrados no ambiente em que o indivíduo está inserido, como a escolaridade dos pais, o nível socioeconômico (MANCINI, et al., 2004, DEFILIPO, 2011), o número de crianças no domicílio (HALPERN et al., 2000, DEFILIPO, 2011), a permanência em ambientes pouco estimulantes (MANCINI, et al., 2004). Entre os fatores protetores do desenvolvimento infantil, pode-se citar o aleitamento materno, sendo que quanto maior o tempo de aleitamento menor é o risco de atraso. Além da proteção contra infecções e a melhor nutrição, lactentes amamentados tem maior contato físico com a mãe e recebem mais estímulos, o que facilitaria o desenvolvimento cognitivo (HALPERN et al., 2000). A prematuridade (idade gestacional menor que 37 semanas) é um fator de risco biológico que pode ser potencializado por um ambiente com poucas

11 11 oportunidades de estimulação. Em seu estudo Mancini et al. (2004) observaram que crianças nascidas prematuramente apresentavam menor independência nas áreas de mobilidade e função social, havendo maior assistência dos pais na realização das atividades nessas dimensões. Essa excessiva assistência demonstra que a expectativa dos pais em relação aos filhos prematuros pode subestimar suas capacidades reais. Nesse mesmo estudo, foi observado que pais de nível sócio econômico baixo tendem a não compreender que a situação de risco biológico do nascimento não se perpetua ao longo de todo o desenvolvimento, e superprotegem os filhos prematuros. O baixo peso ao nascer é outro fator de risco para alterações no desenvolvimento, que pode ter seus efeitos potencializados pelo ambiente. O peso abaixo de 1.500g ao nascimento associado à prematuridade constitui fator de alto risco para atraso em diversas áreas do desenvolvimento (HALPERN et al., 2000; LINHARES et al., 2005). As experiências sensório-motoras as quais a criança é exposta ao explorar o ambiente levam à aquisição e ao aprimoramento dos padrões motores. Essas experiências quando mais variadas e com diferentes níveis de complexidade, podem determinar a complexidade dos padrões motores adquiridos e o desenvolvimento geral da criança (LIMA et al. 2001). Por isso, é importante que o lar onde a criança esteja inserida seja rico em estímulos e oportunidades. As características socioeconômicas e culturais desse ambiente são especialmente importantes para o desenvolvimento (WILLRICH; AZEVEDO; FERNANDES, 2009). Famílias com maior poder aquisitivo podem propiciar mais estímulos e oportunidades variadas (HALPERN et al., 2000; MANCINI et al., 2004), ter mais acesso a informações e maior nível de escolaridade, minimizando ou neutralizando déficits gerados pela prematuridade ou outro fator de risco biológico (MANCINI et al., 2004). O nível sócio econômico da família também influi na atenção dos pais para com os filhos, pois aqueles que apresentam o nível mais elevado tendem a seguir as recomendações dos profissionais de saúde e de educação (MANCINI et al., 2004). A estrutura física da casa de famílias com maior poder aquisitivo pode ter mais estímulos, com espaços que possibilitem brincar livremente, o que é um fator positivo para o adequado desenvolvimento. Enquanto que a falta de diferentes tipos de solos,

12 12 rampas e obstáculos, espaços que a criança possa usar para brincar e que apresente desafios motores a serem ultrapassados, representam um fator de risco (NOBRE et al., 2009; MANCINI et al. 2004). A variedade de objetos e brinquedos é outro fator importante ao adequado desenvolvimento e está associado à renda familiar (NOBRE et al., 2009), uma vez que famílias com menor nível sócio econômico apresentam menor possibilidade de aquisição de brinquedos para seus filhos o que representa um fator de risco ambiental. O baixo nível de escolaridade materna representa outro fator de risco ambiental (HALPERN et al., 2000). Segundo Andrade et al., (2005) a maior escolaridade materna está associada à maior qualidade dos estímulos, melhor interação emocional e verbal entre a mãe e a criança, e uma melhor organização do ambiente físico e temporal. O número de pessoas e crianças no domicilio pode influenciar positiva ou negativamente (NOBRE et al., 2009). Uma residência com quatro ou mais crianças restringe o tempo disponível do cuidador para dar atenção a cada criança (HALPERN et al., 2000) podendo se tornar um fator limitante para o desenvolvimento, mas a presença de até duas crianças no domicílio pode ser um fator protetor, uma vez que podem ser oferecidas mais oportunidades de interação, estímulos e desafios para a criança ultrapassar (NOBRE et al., 2009). Crianças que apresentam fatores de risco que as tornam predispostas a morbidades e atraso no desenvolvimento necessitam de um acompanhamento especializado regular (LINHARES et al., 2005; KUMAR, 2008) para a detecção precoce de possíveis alterações e, portanto, devem ser encaminhadas aos serviços de Follow-up (KUMAR, 2008; FRAGA et al., 2008), preferencialmente no momento da alta hospitalar (KUMAR, 2008). Devido ao fato do desenvolvimento ser multifatorial, é importante que uma equipe multiprofissional (composta por fisioterapeuta, fonoaudiólogo, médico, enfermeiro, psicólogo, nutricionista e assistente social) avalie a alimentação, o desenvolvimento motor, o desempenho cognitivo, o crescimento da criança e oriente os pais quanto a práticas pertinentes a serem adotadas para o melhor desenvolvimento, além de elucidar suas dúvidas a respeito do filho (KUMAR, 2008; FERRAZ et al., 2010). Neste tipo de atendimento, preconiza-se a

13 13 utilização sistematizada de protocolos e instrumentos de avaliação confiáveis (FERRAZ et al., 2010). Para acompanhar e analisar se o desenvolvimento está dentro do esperado existem vários instrumentos que auxiliam a triagem, o diagnóstico e facilitam o planejamento das intervenções quando necessárias (VIEIRA, RIBEIRO e FORMIGA, 2009). Porém, a maioria das escalas que avaliam o desenvolvimento infantil tem como foco de estudo os fatores biológicos (GABBARD; CAÇOLA; RODRIGUES, 2008). Partindo do conceito que o ambiente é parte determinante do desenvolvimento, foram desenvolvidas escalas para a sua avaliação, como o Affordance in the Home Environment for Motor Development- Self Report (AHEMD-SR) (GABBARD; CAÇOLA; RODRIGUES, 2008) e o Home Observation for Measurement of the Environment (HOME) (CALDWELL E BRADLEY, 2003). As evidências sobre a diferença na forma dos pais tratarem seus filhos nascidos com fatores de risco biológicos (MAGALHÃES et al., 2003; MANCINI et al., 2004), porém poucos estudos utilizaram escalas padronizadas para a descrição do ambiente onde esses lactentes e pré-escolares passam a maior parte do tempo. Por este motivo ainda não se pode afirmar se o ambiente domiciliar de nascidos com fatores de risco biológico oferece as oportunidades necessárias para o desenvolvimento do seu potencial individual máximo.

14 14 2 OBJETIVOS DO ESTUDO 2.1 Objetivo Geral Verificar as oportunidades de estimulação motora no ambiente domiciliar de lactentes e pré-escolares com fatores de risco para alterações no desenvolvimento. 2.2 Objetivos Específicos Descrever as oportunidades do ambiente domiciliar de lactentes e préescolares, de 18 a 42 meses de idade, com fatores de risco para alterações no desenvolvimento neuromotor, através do questionário Affordance in the Home Environment for Motor Development- Self Report AHEMD-SR (ANEXO 1). Verificar se as oportunidades do ambiente domiciliar estão associadas ao fato de os pais ou responsáveis terem recebido informações sobre o desenvolvimento infantil.

15 15 3 METODOLOGIA 3.1 Desenho de Estudo Trata-se de um estudo observacional, transversal, no qual foi analisada uma amostra de conveniência de crianças com idade entre 18 e 42 meses, com fatores de risco para alterações no desenvolvimento. 3.2 Seleção dos sujeitos O estudo foi realizado com lactentes e pré-escolares na faixa etária entre 18 e 42 meses (corrigida para aqueles com até 24 meses), advindos do serviço de Follow-up do HU/CAS (APÊNDICE 1) e da prefeitura de Juiz de Fora (APÊNDICE 2). A faixa etária foi definida por causa do instrumento utilizado para descrever o ambiente domiciliar (AHEMD-SR). Todos os usuários dos dois serviços de acompanhamento do desenvolvimento de recém-nascidos com risco para alterações no desenvolvimento (Follow-up) foram potenciais participantes do grupo de estudo, à exceção daqueles que não possuíam marcha sem apoio, uma vez que os dados dos mesmos poderiam representar exceções, devido à escala utilizada investigar oportunidades e atividades que não são interessantes ou possíveis para crianças com dificuldade de locomoção, sendo que o que é considerado como oportunidade para um grupo que se locomove sem dificuldades, pode se tornar uma barreira arquitetônica para os que não o fazem.

16 Instrumentos Affordance in the Home Environment for Motor Development-Self Report AHEMD-SR. Desenvolvido por pesquisadores dos laboratórios de Desenvolvimento Motor do Instituto Politécnico Viana do Castelo (Portugal) e da Texas A&M University (EUA), o instrumento avalia as características do lar e as oportunidades que podem promover o desenvolvimento motor de crianças entre 18 e 42 meses O AHEMD-SR é um instrumento válido e confiável que avalia o quanto o ambiente domiciliar está promovendo oportunidades de movimentos para crianças (PROJECTO AHEMD, [S.d.]; GABBARD, CAÇOLA e RODRIGUES, 2008). O questionário é composto por 67 perguntas, tendo uma parte inicial destinada à caracterização da criança e da família, o restante das questões está agrupadas em três dimensões: Espaço Físico, Atividades Diárias e Brinquedos e Materiais Existentes na Habitação; que fornecem resultados referentes a cinco categorias: Espaço Físico interno, Espaço Físico Externo, Variedade de Estimulação, Materiais para Motricidade Fina e Materiais para Motricidade Grossa. A primeira dimensão avalia aspectos do espaço físico da residência (Interno e Externo), como tipos de solo, presença de diferentes superfícies e disponibilidade de espaços para brincadeiras. A segunda avalia as atividades diárias que são propostas, se há outras crianças ou adultos para brincar, se os pais brincam com a criança, o tipo de roupa que usa, se escolhe seus brinquedos, onde passa maior parte do dia. E a última avalia os brinquedos e materiais existentes na habitação, considerando quais e quantos são os brinquedos disponíveis, sendo esses de motricidade fina ou grossa. Há questões dicotômicas (sim ou não), em formato de Likert (como: quase nunca, pouco tempo, muito tempo, quase sempre), além de questões descritivas utilizando ilustrações dos diferentes tipos de brinquedos para identificar a quantidade existente dos mesmos (PROJECTO AHEMD, [S.d.]; GABBARD, CAÇOLA e RODRIGUES, 2008).

17 17 O AHEMD-SR não foi validado para a população brasileira, mas foi traduzido para o português e vem sendo utilizado em estudos no país (NOBRE et al., 2009; PILATTI et al., 2011). Os autores também referem sua tradução e utilização em outros cinco países (PROJECTO AHEMD, [S.d.]; GABBARD, CAÇOLA e RODRIGUES, 2008), Classificação Econômica Brasil 2011 (Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa) A caracterização do nível socioeconômico será realizada através da Classificação Econômica Brasil (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE EMPRESAS DE PESQUISA, 2011).. A ABEP busca estimar o poder de compra da família, considerando aspectos relativos ao número de cômodos e utensílios domésticos, além do nível de escolaridade do chefe de família. A divisão em classes econômicas é definida em uma escala de níveis de A até E, sendo A, a classe mais alta e E, a mais baixa Questionário de identificação e caracterização (APÊNDICE 4) Foi elaborado um questionário próprio para registro dos dados sociodemográficos do participante e dos pais ou responsáveis, além do questionamento quanto ao recebimento de informações sobre o desenvolvimento infantil, a frequência de recebimento dessas informações e quem as forneciam.

18 Variáveis estudadas e conceitos Variável dependente Foi avaliada a qualidade e quantidade de estímulo motor presente no ambiente domiciliar avaliado pelo Affordance in the Home Environment for Motor Development-Self Report AHEMD-SR, sendo classificada como alta média e baixa oportunidade para o AHEMD- SR total, e muito boa, boa, fraca e muito fraca oportunidade nas categorias existentes Variáveis independentes Presença de fatores de risco para alterações no desenvolvimento neuromotor A variável independente do estudo foi a existência de pelo menos um fator de risco biológico para alterações no desenvolvimento do lactente ou préescolar, entre eles: idade gestacional menor que 37 semanas, baixo peso ao nascer (peso inferior a 2500g), Apgar menor que 7 no 1º e 5º minutos de vida, adequação do peso a idade gestacional, fototerapia, uso de ventilação mecânica (VM), permanência na UTI e presença de complicações Peri e pósnatais tais como: asfixia perinatal, infecção congênita ou neonatal, sepse (presumida ou confirmada), alterações de neuroimagem, hemorragia Periintraventricular (HPIV), displasia broncopulmonar (DBP), doença da membrana hialina (DMH), Taquipnéia Transitória do Recém-Nascido (TTRN), icterícia, anemia da prematuridade e pneumonia, (FRAGA et al, 2008 e LEMOS et al, 2010). Essas informações foram verificadas através do prontuário do serviço de follow-up a que pertencia o potencial participante.

19 19 Informações recebidas: Os responsáveis pelos lactentes ou pré-escolares foram questionados sobre as possíveis informações recebidas, quanto a estímulos e oportunidades para o desenvolvimento infantil, através do questionário especialmente elaborado pelas pesquisadoras para este fim. 3.5 Procedimentos Os instrumentos foram aplicados por duas acadêmicas da Faculdade de Fisioterapia da Universidade Federal de Juiz de Fora - UFJF, e por uma fisioterapeuta supervisora. Todos receberam treinamento prévio para a entrevista, para esclarecer possíveis dúvidas dos pais acerca do preenchimento do questionário próprio e do AHEMD-SR e do questionário de classificação econômica da ABEP. Para o treinamento, primeiramente foi realizada uma revisão teórica de todos os itens que compõem o questionário AHEMD, o questionário de classificação econômica da ABEP e o questionário de identificação desenvolvido pelos autores da pesquisa. Posteriormente, teve início a pesquisa piloto que constou de aplicação dos questionários em indivíduos que não fizeram parte da amostra final do estudo, com subsequente debate em conjunto das principais dificuldades, até que houvesse o nivelamento de habilidades entre todos os membros da equipe, quando não foram encontradas mais dúvidas na aplicação dos instrumentos utilizados. Após esta fase, foi iniciada a coleta de dados. Primeiramente os potenciais participantes foram contatados através do telefone de contato disponível no prontuário do serviço de Follow-up a que pertenciam, quando eram explicados os objetivos da pesquisa e, em caso de concordância para participação, era marcada a data, horário e local para coleta, onde era assinado o termo de consentimento livre esclarecido (TCLE) (APÊNDICE 3). A coleta de dados foi realizada nos ambulatórios dos serviços de Followup (HU/UFJF- Unidade Dom Bosco ou Instituto da Criança e Adolescente/ PJF)

20 20 ou no domicílio do participante, de acordo com a preferência e disponibilidade do responsável. Inicialmente os dados dos responsáveis e do participante foram coletados, assim como dados de fatores que podem influenciar o desenvolvimento infantil (número de crianças e adultos no domicílio, renda familiar, idade e escolaridade dos pais) e as possíveis informações recebidas acerca do desenvolvimento da criança. Posteriormente era aplicado o questionário do Critério de Classificação Econômica Brasil (2011) da ABEP e por último era fornecido aos responsáveis para preenchimento o questionário AHEMD-SR. Na circunstância de pais analfabetos ou semianalfabetos, o pesquisador foi responsável por preencher o AHEMD-SR com base nas informações colhidas com os responsáveis, através da leitura e explicação do instrumento. Os responsáveis foram informados do resultado da pesquisa e consequentemente orientados sobre os estímulos adequados à faixa etária de seu filho e sua importância para o desenvolvimento. Após o preenchimento do questionário AHEMD-SR, os dados coletados foram introduzidos na calculadora (AHEMD Calculator VPbeta1.5.xls) projetada pelos idealizadores do Projeto AHEMD e disponível no endereço eletrônico: A partir da pontuação obtida, a calculadora fornece automaticamente a classificação do AHEMD-SR total em: Baixa, Média ou Alta oportunidade de estimulação no lar; e de suas categorias em: Muito Fraca Fraca, Boa ou Muito Boa oportunidade (PROJECTO AHEMD, [S.d.]; GABBARD, CAÇOLA e RODRIGUES, 2008). Durante o trabalho de campo, os acadêmicos foram acompanhados, avaliados e reciclados. 3.6 Análise dos dados Os dados de cada participante do estudo foram arquivados no programa SPSS Foram realizadas estatísticas descritivas e o teste qui-quadrado foi utilizado para verificar a possível associação do nível de estimulação com o fato de os pais terem recebido ou não informações acerca do desenvolvimento

21 21 infantil. Para esta análise, foi necessário o reagrupamento das classificações da categorias do AHEMD-SR em Muito fraco/fraco e Bom/Muito Bom, devido ao fato de alguns cruzamentos terem gerado um número muito pequeno de participantes. O nível de significância adotado para o teste estatísticos foi α = 0, Aspectos éticos O estudo foi submetido à Plataforma Brasil e encaminhado para avaliação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) com Seres Humanos da UFJF, e aprovado sobre o parecer n (ANEXO 3) após aprovação foi apresentado aos responsáveis pelos participantes um termo de consentimento livre esclarecido (TCLE) (APÊNDICE 3) e após sua leitura e concordância, esses o assinaram. Neste constava a autorização para a publicação dos resultados obtidos na pesquisa e o compromisso de que os participantes terão sua identidade preservada (serão identificados apenas por números), os responsáveis legais terão a total liberdade para recusa ou desistência da participação no estudo em qualquer momento da pesquisa, sem penalização alguma para os mesmos. Não houve ônus ou bônus para as famílias durante a participação no estudo. Os dados e instrumentos da pesquisa ficarão arquivados com o pesquisador responsável por 5 anos, e após esse tempo serão adequadamente destruídos.

22 22 4 RESULTADOS No início da coleta de dados, existiam 3679 usuários cadastrados nos dois serviços de follow-up participantes do estudo, destes, 379 estavam na faixa etária do estudo, sendo que no período de recrutamento do presente estudo (de novembro de 2012 a janeiro de 2013) foi possível contatar 104 deles. Dos participantes contatados, 7 apresentavam algum critério de exclusão, 1 não aceitou participar da pesquisa e 96 se prontificaram a comparecer ao local programado para a coleta de dados (aplicação do questionário e preenchimento do AHEMD), tendo sido agendada a data e horário. Destes, 51 não compareceram depois de três agendamentos consecutivos. Desta forma, a amostra ficou composta por 45 lactentes e préescolares com fatores de risco para alterações no desenvolvimento. A idade dos participantes variou entre 18 e 42 meses, com média de 28,27 meses (DP= 6,8). A idade materna foi de 17 a 47 anos, com média de 31,02 anos (DP=6,97), e a paterna de 21 a 48 anos, com média de 32,86 anos (DP=7,3). As características dos participantes, a estrutura familiar/domiciliar e a condição socioeconômica da família encontram-se descritas na tabela 1. Dos 45 lactentes e pré-escolares avaliados, 25 eram do sexo feminino, 71,1% eram nascidos prematuros e 80% com baixo peso. Foi verificado que mais da metade morava com pelo menos uma criança e com dois adultos. Mais de 2/3 das mães possuíam ensino médio ou superior completo e mais da metade dos pais possuía até ensino fundamental completo. Foi encontrado grande percentual de participantes com renda familiar (71,1%) abaixo de 1500 reais e com classificação ABEP C ou D (80%). Quanto às informações sobre o desenvolvimento infantil, 71,1% da amostra relatou ter recebido. As tabelas 2 e 3 mostram o nível de estimulação avaliado pelo AHEMD- SR, onde chama atenção o fato de apenas um participante (2,2%) ter atingido a classificação alta no AHEMD Total e, considerando as dimensões do instrumento, grande percentual receber classificação Muito Fraca e Fraca, nas categorias Materiais para Motricidade Fina e Grossa.

23 23 Tabela 1. Distribuição de frequência das variáveis independentes relacionadas às características dos lactentes e pré-escolares Variáveis Classificação Frequência Absoluta (N) Frequência Relativa (%) Sexo Feminino 25 55,5 Masculino 20 44,4 Idade Gestacional (semanas) <28 4 8,9 29 <IG < ,4 33< IG< ,8 37<IG< ,9 Peso ao nascimento* EBP MBP BPE Adequado Macrossômico ,3 15,6 51,1 17,8 2,2 Escolaridade Materna Até série fundamental 7 15,6 Fundamental completo 5 11,1 Médio completo 28 62,2 Superior completo 5 11,1 Escolaridade Paterna Até série fundamental 9 20,0 Fundamental completo 15 33,3 Médio completo 17 37,8 Superior completo 2 4,4 Não sabe 2 4,4 Número de crianças ,2 no domicilio ,1 3 ou mais 12 26,7 Número de adultos 1 0 0,0 no domicilio ,4 3 ou mais 16 35,6 Renda familiar** , a < , ,8 Nível Socioeconômico A2 1 2,2 (ABEP)*** B1 2 4,4 B2 6 13,3 C ,1 C ,7 D 1 2,2 Recebe Informação? Não 13 28,9 Sim 32 71,1 Legenda: *EBP- Extremo Baixo Peso; MBP- Muito Baixo Peso; BPE- Baixo peso; ** Descrita em reais; *** Critério de classificação econômica da Associação Brasileira de Empresas e Pesquisas;

24 24 Tabela 2. Classificação do AHEMD-SR EscoreTotal Classificação f % Baixa 8 (17,8) Média 36 (80,0) Alta 1 (2,2) Legenda: AHEMD-SR= Affordance in the Home Environment for Motor Development- Self Report Tabela 3: Classificação das categorias do AHEMD- SR Muito Fraco Bom Muito Total Categoria do AHEMD-SR fraco bom n % n % n % n % n % Espaço externo 4 8, , ,0 9 20, ,0 Espaço Interno 2 4,4 4 8,9 7 15, , ,0 Variedade 5 11,1 4 8,9 2 4, , ,0 Materiais- Motricidade Fina 34 75,6 8 17,8 3 9,7 2 4, ,0 Materiais- Motricidade Grossa 30 66, ,7 2 4,4 1 2, ,0 Legenda: AHEMD-SR= Affordance in the Home Environment for Motor Development- Self Report Quanto à possível associação entre o fato de receber ou não informações sobre o desenvolvimento com o nível de oportunidades existentes no ambiente domiciliar, foi necessário o reagrupamento das classificações em Muito fraco/fraco e Bom/Muito Bom, devido ao fato de alguns cruzamentos terem apresentado um número muito pequeno de participantes. A tabela 4 mostra os achados desta análise, onde não foram encontrados valores estatisticamente significativos.

25 25 Tabela 4. Análise da associação entre o AHEMD-SR e o fato de receber ou não informações sobre o desenvolvimento infantil INFORMAÇÕES SOBRE DESENVOLVIMENTO AHEMD Sim Não Total p n % n % n % Baixo 6 18,8 2 15,4 8 17,8 Total Médio 25 78, , ,77 Alto 1 3, ,2 Espaço Exterior Muito Fraco e Fraco 12 37,5 6 46, ,0 0,59 Bom e Muito Bom 20 62,5 7 53, ,0 Espaço Interior Muito Fraco e Fraco 5 15,6 1 7,7 6 13,3 0,48 Bom e Muito Bom 27 84, , ,7 Variedade Estimulação de Muito Fraco e Fraco 7 21,9 2 15,4 9 20,0 0,62 Bom e Muito Bom 25 78, , ,0 Materiais Motricidade Fina Muito Fraco e Fraco 29 90, , ,3 0,25 Bom e Muito Bom 3 9,4 0 0,0 3 6,7 Materiais Motricidade Muito Fraco e Fraco 29 90, , ,1 0,86 Grossa Bom e Muito Bom 3 9,4 1 7,7 4 8,9 Legenda: AHEMD-SR= Affordance in the Home Environment for Motor Development- Self Report

26 26 5 DISCUSSÃO O objetivo desse estudo foi verificar as oportunidades de estimulação para o desenvolvimento motor no ambiente domiciliar de lactentes e préescolares com fatores de risco para alterações no desenvolvimento e a possível associação com o fato de terem recebido ou não informações sobre o desenvolvimento infantil. Desta forma, acredita-se que os achados possam contribuir para o esclarecimento de aspectos que envolvam essa população, permitindo a elaboração de intervenções adequadas que possibilitem melhorar o atendimento e as oportunidades de estimulação no ambiente domiciliar de populações em situação de vulnerabilidade, na faixa etária de 18 a 42 meses. A amostra do presente estudo foi composta, em sua maioria, por nascidos prematuros e com baixo peso. Somado ao fato de grande percentual ser de classes socioeconômicas mais baixas (classificação ABEP C e D), fica evidente o caráter de vulnerabilidade dos participantes. A baixa renda familiar e o baixo nível socioeconômico encontrados no estudo podem estar relacionados ao local de recrutamento dos participantes, por se tratarem de serviços públicos de saúde da cidade, o que pode ser considerado como aspecto favorável, por este ser o perfil da maioria da população brasileira (ABEP, 2011), não sendo uma particularidade da amostra do presente estudo. Considerando a pontuação Total do instrumento utilizado, a grande maioria da amostra obteve um nível médio de estimulação e apenas um participante mostrou um nível alto. Esses achados são preocupantes, uma vez que o caráter de vulnerabilidade biológica dos lactentes e pré-escolares poderia ser minimizado por um ambiente mais estimulador (MANCINI, et al.,2004; WILLRICH; AZEVEDO; FERNANDES, 2009). Não foram encontrados estudos com lactentes e pré-escolares com risco biológico que utilizassem o AHEMD-SR para descrever e avaliar o ambiente domiciliar, mas no estudo de Nobre e col. (2009), que avaliou crianças com a mesma faixa etária do presente estudo, residentes de Juazeiro do Norte-Ceará com diferentes níveis socioeconômicos, nenhum participante recebeu a classificação alta no

27 27 AHEMD Total, parecendo esta não ser uma característica exclusiva de populações com risco biológico, nesta faixa etária. Considerando-se as dimensões do AHEMD-SR, foram encontrados níveis adequados de estimulação ( Bom e Muito Bom ) quanto ao Espaço Físico (Interno e Externo) e Atividades Diárias (Variedade de Estimulação), na maior parte da amostra. No entanto nas categorias Materiais Motricidade Fina e Grossa, a maioria dos participantes recebeu classificação Fraca ou Muito Fraca. Este baixo nível de oportunidades pode estar relacionado ao perfil socioeconômico da amostra (predomínio de renda familiar abaixo de R$ 1.500,00 e classificação ABEP C e D), uma vez que estas dimensões avaliam a quantidade e a variedade de brinquedos para motricidade fina e grossa, já que a pouca disponibilidade de recursos financeiros pode dificultar a aquisição dos materiais adequados a cada faixa etária, uma vez que para a população leiga, culturalmente, o brinquedo não é qualificado como item indispensável, ficando a pouca renda destinada à aquisição de materiais de primeira necessidade, como alimentação e vestuário. Os presentes achados vão ao encontro dos de Pilatti e col. (2011), no qual lactentes e pré-escolares usuários de creche pareciam receber um bom nível de estimulação nas dimensões de Espaço Físico (Interno e Externo) e Variedade de Estimulação, enquanto a disponibilidade de materiais para a motricidade fina e grossa indicou classificação Fraca. Quanto à categoria Espaço Físico Externo, os achados vão de encontro aos de Nobre e col. (2009), onde a maior parte da população obteve classificação Muito Fraca e Fraca nesta categoria. Esta diferença poderia ser atribuída, em parte, por características do relevo das localidades onde foram desenvolvidos os estudos, pois Juiz de Fora fica em uma região montanhosa, possuindo um relevo mais acidentado do que Juazeiro do Norte, que possui geografia plana. Considerando os aspectos avaliados pela escala (tipos de solo, presença de inclinações no terreno, rampas e escadas,...), Juiz de Fora parece proporcionar melhores áreas de exploração e oportunidades. Na categoria Espaço Físico Interno a maior percentagem de indivíduos foram classificados como Bom e Muito Bom corrobora os achados de Nobre e col. (2009) e de Pilatti e col. (2011). Estes achados podem indicar uma

28 28 característica inerente ao instrumento, pois nessa dimensão a escala avalia aspectos que dependem ou são influenciados pelo conhecimento sobre segurança e acidentes domésticos, a resposta pode ser entendida como subjetiva, pois se um risco é desconhecido, a resposta ocorre conforme o repertório de informações do respondente. Desta forma, o que um indivíduo avalia como seguro o outro pode avaliar como não sendo e vice-versa. Na categoria Variedade de Estimulação foi encontrada que a maior parte da população estudada obteve a classificação Muito Boa, isso pode estar associado ao fato de grande parte da amostra residir com outras crianças, oferecendo assim maior diversidade de modelos e atividades no convívio doméstico. Nobre e col. (2009) relatam que ter até duas crianças no domicílio pode ser um fator protetor, pois podem ser oferecidas mais oportunidades de estímulos e desafios para a criança. No entanto apesar dos altos níveis de estimulação encontrados no espaço interior e exterior, o grande percentual de classificação fraca e muito fraca na motricidade fina e grossa e a quase inexistência de participantes com um nível alto de estimulação no AHEMD Total devem ser considerados como importante desvantagem por tratar-se de amostra composta por nascidos com fatores de risco biológico. No presente estudo, o fato dos responsáveis pelos lactentes e préescolares terem recebido ou não informações sobre o desenvolvimento de seu filho não apresentou associação estatisticamente significativa com o nível de estimulação presente no domicílio. Este achado tem que ser olhado com cautela, pois se trata de amostra recrutada em serviços de Follow-up, onde é prática realizar orientações acerca da adequada estimulação do desenvolvimento infantil (SABRINE et al., 2010),. Desta forma, o percentual de participantes que relatou não ter recebido estas informações, pode ser decorrente de esquecimento ou do fato de o respondente não ser a mesma pessoa que levava o participante aos acompanhamentos. Outro aspecto a ser considerado, é o fato de não ter sido avaliada a adequada adesão dos participantes a estes serviços, pois é alto o percentual de evasão neste tipo de acompanhamento (FRÔNIO et al., 2009). Desta forma, o tipo de informações recebidas também pode ter sido muito variável.

29 29 O presente estudo possui limitações, como o fato de não ter sido feito um grupo controle que permitisse confirmar se alguns dos aspectos são inerentes à população de risco. Outra limitação é o fato da calculadora ter sido construída com base nos dados de lactentes e pré-escolares de outros países, usando a mesma norma para diferentes realidades e culturas, o que reforça a necessidade de grupos controle em estudos onde o instrumento ainda não tenha sido validado, como é o caso do Brasil. Desta forma, sugere-se que sejam feitos outros estudos, do tipo caso-controle, para a confirmação dos achados. As possíveis repercussões destes ambientes em lactentes de risco, também merecem estudos adicionais, uma vez que o modelo atual considera o ambiente como um importante fator de risco ou protetor do desenvolvimento infantil. Ressaltamos que o presente estudo pertence a um estudo maior que irá comparar estas oportunidades com a de lactentes e pré-escolares sem fatores de risco, bem como avaliar as possíveis repercussões do nível de estimulação no ambiente domiciliar no desenvolvimento destes indivíduos.

30 30 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS Os presentes achados sugerem que lactentes e pré-escolares, de 18 a 42 meses de idade, com fatores de risco para alterações no desenvolvimento neuromotor, possuem um nível médio de estimulação no ambiente domiciliar para o desenvolvimento motor, não parecendo receber oportunidades adicionais por possuírem maior vulnerabilidade biológica. Sugerem ainda, que não há associação entre o fato de os pais ou responsáveis terem recebido orientações sobre o desenvolvimento infantil e as oportunidades de estimulação no ambiente domiciliar.

31 31 REFERÊNCIAS ANDRADE, S. A.; SANTOS, D. N.; BASTOS, A. C.; PEDROMÔNICO, M. R. M.; ALMEIDA-FILHO, N.; BARRETO, M. L. Ambiente familiar e desenvolvimento cognitivo infantil: uma abordagem epidemiológica. Revista Saúde Pública, v.39, n.4, p , BRASIL. ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE EMPRESAS DE PESQUISA (ABEP): Critério de classificação econômica Brasil Disponível em: < Acesso em: 04 abril BEE, H. A criança em desenvolvimento/ Helen Bee; trad. Maria Adriana Veríssimo Veronese 9 ed. Porto Alegre: Artmed, CALDWELL, B. M.; BRADLEY, R. H. Home inventory administration manual. Little Rock: University of Arkansas for Medical Sciences and University of Arkansas at Little Rock, Comprehensive Edition. DEFILIPO, E. C. Oportunidades do ambiente domiciliar e fatores associados para o desenvolvimento motor entre três e 18 meses de idade f. Dissertação (Mestrado) Faculdade de Medicina Programa de Pós Graduação em Saúde Coletiva, Universidade Federal de Juiz de Fora. Juiz de Fora, FERRAZ, S. T.; FRÔNIO, J. S.; NEVES, L. A. T.; DEMARCHI, R. S.; VARGAS, A. L. A.; GHETTI, F. F.; FILGUEIRAS, M. S. T. Programa de Follow-up de Recém-nascidos de Alto Risco: Relato da Experiência de uma Equipe Interdisciplinar. Revista de APS, Juiz de Fora, v. 13, n. 1, p , jan./mar FLECK, A. C.; WAGNER, A. A mulher como a principal provedora do sustento econômico familiar. Psicologia em Estudo, Maringá, v. 8, n. esp., p , 2003.

32 32 FRAGA, D. A.; LINHARES, M. B. M.; CARVALHO, A. E. V.; MARTINEZ, F. E. Desenvolvimento de bebês prematuros relacionado a variáveis neonatais e maternas. Psicologia em Estudo, Maringá, v. 13, n. 2, p , abr./jun FRÔNIO, J. S.; NEVES, L. A. T.; FERRAZ, S. T.; DEMARCHI, R. S.; VARGAS, A. L. A. Análise da evasão em serviço de follow-up de recém-nascidos de alto risco. HU Revista. 2009; 35(3): GABBARD, C.; CAÇOLA, P.; RODRIGUES, L. P. A. New Inventory for Assessing Affordances in the Home Environment for Motor Development (AHEMD- SR). Early childhood education journal, v.36, p. 5-9, HALPERN, R.; GIUGLIANI, E. R. J.; VICTORA, C. G.; BARROS, F. C.; HORTA, B. L. Fatores de risco para suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor aos 12 meses de vida. Jornal de pediatria, v.76, n.6, p , KUMAR, P.; SANKAR, M.J.; SAPRA, S.; AGARWAL, R.; DEORARI A.; PAUL, V. Follow-up of High Risk Neonates. WHO Collaborating Centre for Training and Research in Newborn Care Available from: of High Risk Neonates pdf. Acesso em: 04 abril LEMOS, R.A.; FRÔNIO, J.S.; NEVES, L.. A. T.; RIBEIRO, L. C. Estudo da prevalência de morbidades e complicações neonatais segundo o peso ao nascimento e a Idade gestacional em lactentes de um serviço de follow-up. Revista de APS, Juiz de Fora, v. 13, n. 3, p , jul./set LIMA, C. B. et al. Equilíbrio dinâmico: influências das restrições ambientais. Revista brasileira de cineantropometria e desempenho humano, Florianópolis, v.3, n.1, p.83-94, 2001.

33 33 LINHARES, M. B. M.; CHIMELLO, J. T.; BORDIN, M. B. M.; CARVALHO, A. E. V.; MARTINEZ, F. E. Desenvolvimento Psicológico na Fase Escolar de Crianças Nascidas Pré-termo em Comparação com Crianças Nascidas a Termo. Revista Psicologia: Reflexão e Crítica, 18(1), p , MAGALHÃES, L. C.; CATARINA, P. W.; BARBOSA, V. M.; MANCINI, M. C; PAIXÃO, M. L. Estudo comparativo sobre o desempenho perceptual e motor na idade escolar em crianças nascidas pré-termo e a termo. Arquivos de neuropsiquiatria, v.61, n.2-a, p , MANCINI, M. C.; MEGALE, L.; BRANDÃO, M. B.; MELO, A. P. P.; SAMPAIO, R. F. Efeito moderador do risco social na relação entre risco biológico e desempenho funcional infantil. Revista Brasileira Saúde Materno Infantil, v.4, n.1, p.25-34, MENGEL, M.M.R.S; LINHARES, M. B. M. Fatores de risco para problemas de desenvolvimento infantil. Revista Latino-Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 15, n. spe, Oct NOBRE, F. S. S.; COSTA, C. L. A.; OLIVEIRA, D. L.; CABRAL, D. A.; NOBRE, G. C.; CAÇOLA, P. Análise das oportunidades para o desenvolvimento motor (affordances) em ambientes domésticos no Ceará- Brasil. Revista Brasileira Crescimento e Desenvolvimento Humano, v.19, n.1, p.9-18, PILATTI, I; HAAS, T; SACHETTI, A; FONTANA, C; OLIVEIRA, S.G.; SCHIAVINATO, J.C.C. Oportunidades para o desenvolvimento motor infantil em ambientes domésticos. Revista Brasileira de Ciências da Saúde, ano 9, nº 27, jan/mar PROJECTO AHEMD: Oportunidades de estimulação motora na casa familiar. Disponível em: IS_1pt.htm. Acesso em: 14 de novembro de 2011.

34 34 VIEIRA, M. E. B.; RIBEIRO, F. V.; FORMIGA, C. K. M. R. Principais instrumentos de avaliação do desenvolvimento da criança de zero a dois anos de idade. Revista Movimenta, v. 2, n.1, p , WILLRICH, A.; AZEVEDO, C. C. F.; FERNANDES, J. Desenvolvimento motor na infância: influência dos fatores de risco e programas de intervenção. Revista neurociências, São Paulo, v.17, n.1, p.51-56, 2009.

35 APÊNDICES Apêndice 1- Autorização do Follow-up do HU/CAS 35

36 Apêndice 2- Autorização do Follow-up da prefeitura de Juiz de Fora 36

37 37 Apêndice 3- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido CEP-COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA D O HOSPITAL UNIVERSITÁRIO/UFJF HOSPITAL UNIVERSITÁRIO UNIDADE SANTA CATARINA RUA CATULO BREVIGLIERI S/N CEP FONE (32) Serviços de Follow-up Pesquisadora responsável: Jaqueline da Silva Frônio Fone: (32) jfronio@hotmail.com/joselici@yahoo.com.br/thalitaaguiar@ymail.com thomedaniele@gmail.com/ TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Eu na qualidade de Representante legal de, idade, concordo que o(a) mesmo (a) participe como voluntario(a) do estudo OPORTUNIDADES DE ESTIMULAÇÃO PARA O DESENVOLVIMENTO MOTOR PRESENTES NO DOMICÍLIO E SUA INFLUENCIA NA CAPACIDADE FUNCIONAL DE LACTENTES E PRÉ-ESCOLARES COM FATORES DE RISCO PARA ALTERAÇÕES NO DESENVOLVIMENTO NEUROMOTOR PRÉ E PERI-NATAIS Que tem como objetivo verificar as oportunidades de estimulação motora no ambiente domiciliar e sua influência na capacidade funcional de lactentes e pré-escolares com fatores de risco para alterações no desenvolvimento e comparar com o de lactentes e pré-escolares sem fatores de risco. Aceitando participar desta pesquisa você estará concordando em responder a um questionário, a um instrumento de avaliação das oportunidades ambientais AHEMD e a um instrumento padronizado PEDI. A AHEMD consiste no preenchimento de um questionário pelos pais ou responsável, através do qual obtemos informação relativa às condições de estimulação motora no ambiente familiar e às suas reais repercussões no desenvolvimento das crianças. O PEDI consiste em uma entrevista realizada com os pais ou cuidador a respeito das habilidades da criança, assistência e adaptações oferecidas a ela no dia-a-dia, relacionadas a alimentação, higiene, locomoção entre outros. A entrevista ocorrerá apenas uma vez e será realizada por uma equipe treinada sob a responsabilidade da Profª. Dra. Jaqueline da Silva Frônio. A entrevista terá duração de aproximadamente 45 minutos. Não ocorrerá nenhum procedimento ou avaliação com o participante selecionado, além da entrevista com o seu responsável. Por isso, no momento da entrevista não há necessidade presencial do participante (criança), apenas de seu responsável.

38 38 Para participar deste estudo o (a) senhor (a) não terá nenhum custo ou receberá qualquer vantagem financeira. O (a) senhor (a) será esclarecido sobre o estudo em qualquer aspecto que desejar e estará livre para participar ou recusar-se a participar. Poderá retirar seu consentimento ou interromper a participação a qualquer momento. A recusa em participar não acarretará qualquer penalidade ou modificação na forma em que o menor é atendido pelos pesquisadores. Todas as informações colhidas serão cuidadosamente guardadas garantindo o sigilo e a privacidade dos entrevistados e participantes, que poderão obter informações sobre a pesquisa a qualquer momento que julgarem necessário. Os resultados da pesquisa estarão à disposição de todos os participantes e seus responsáveis quando finalizada. Os dados dos participantes somente serão liberados com a permissão destes ou de seus responsáveis. Além disso, os participantes não serão identificados em nenhuma publicação resultante do estudo. Esse termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias, sendo que uma cópia será arquivada pelos pesquisadores do estudo, e a outra será fornecida ao participante ou responsável. Não estão previsto riscos, nem desconforto e, se por ventura houverem, serão imediatamente sanados pelo pesquisador responsável. Ao aceitar participar, você estará contribuindo para o desenvolvimento de um conhecimento importante e fundamental para todos os profissionais que se dedicam aos cuidados das crianças. E dessa forma, estes profissionais poderão no futuro oferecer um atendimento de melhor qualidade e eficácia a essas crianças. Eu, portador(a) do documento de identidade fui informado(a) dos objetivos da pesquisa VERIFICAR AS OPORTUNIDADES DE ESTIMULAÇÃO MOTORA NO AMBIENTE DOMICILIAR E SUA INFLUENCIA NA CAPACIDADE FUNCIONAL DE LACTENTES E PRÉ- ESCOLARES COM FATORES DE RISCO PARA ALTERAÇÕES NO DESENVOLVIMENTO E COMPARAR COM O DE LACTENTES E PRÉ- ESCOLARES SEM FATORES DE RISCO. de maneira clara e detalhada e esclareci minhas dúvidas. Sei que a qualquer momento poderei solicitar novas informações e modificar minha decisão de participar se assim o desejar. Tendo conhecimento do estudo concordo que (Grau de parentesco), (nome da criança) participe da pesquisa. Juiz de Fora, de de Endereço do responsável: Telefone do responsável: Assinatura do responsável: Daniele Thomé Silva pesquisadora Joselici da Silva - pesquisadora Thalita Souza de Aguiar pesquisadora Em caso de dúvidas a respeito com respeito aos aspectos éticos deste estudo, você poderá consultar o: CEP - COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO / UFJF HOSPITAL UNIVERSITÁRIO UNIDADE SANTA CATARINA Rua Catulo Breviglieri s/n CEP Fone: (32)

39 39 Apêndice 4- Questionário QUESTIONÁRIO * Número de Identificação: Nome da Criança: Data de nascimento da Criança: / /. Responsável: Data avaliação: / /. 1-Idade Gestacional: semanas 2-Idade cronológica: 3-Sexo do lactente: 4-Faz acompanhamento no Follow-up? Fora -UFJF 5-Até que série a mãe estudou? 6- Até que série o pai estudou? 7- Idade materna? 8- Idade paterna? 9- Quantas crianças residem no mesmo domicílio? 10- Quantas pessoas residem no mesmo domicílio? 11- Você já recebeu informações sobre o desenvolvimento do seu filho? 12- Com que freqüência? Sempre que vai ao médico/acompanhamento Mensalmente Sempre que recebe visita do Agente de Saúde Outros:

40 Quem forneceu essas informações? Médico do Folllow-up Médico da UBS Psicólogo Fisioterapeuta Agente de Saúde Não sabe/ não lembra Outros: 14- Que tipo de informações foram dadas? Sobre desenvolvimento adequado Posicionamento Como estimular Outras: 15-Renda familiar: Nível sócio econômico: Questionário ABEP (Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa- 2011) Quantidades de Itens Posse de itens Televisores em cores Rádios Banheiros Automóveis Empregadas mensalistas Máquinas de lavar Videocassete/ DVD Geladeira Freezer (aparelho independente ou parte de geladeira duplex) Grau de Instrução do Chefe da Família Analfabeto/ Até 3ª série Fundamental/ Até 3ª série 1º. Grau 0 Até 4ª série Fundamental / Até 4ª série 1º. Grau 1 Fundamental completo/ 1º. Grau completo 2 Médio completo/ 2º. Grau completo 4 Superior completo 8 Ponto de corte das classes / Classificação final Classe A1 42 a 46 pontos Classe A2 Classe B1 Classe B2 Classe C1 Classe C2 Classe D Classe E 35 a 41 pontos 29 a 34 pontos 23 a 28 pontos 18 a 22 pontos 14 a 17 pontos 8 a 13 pontos 0 a 7 pontos Pesquisadora:

41 ANEXOS Anexo 1- AHEMD-SR 41

42 42

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44 44

45 45

46 46

47 47

48 48

49 49

50 50

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52 Anexo2 - Critério de Classificação Econômica Brasil CCEB 52

53 53

54 54

55 55

56 Anexo 3 - Parecer do Comitê de ética e Pesquisa 56