Associação entre diabetes mellitus e doença periodontal Association between diabetes mellitus and periodontal disease

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1 Revista Intercâmbio - vol. X /ISNN X - Página 181 Associação entre diabetes mellitus e doença periodontal Association between diabetes mellitus and periodontal disease Melissa Barral Maia 1 Gustavo Silva Costa 2 Kelly Cristine Fernandes da Silva 3 RESUMO A diabetes é um problema de saúde pública em todo o mundo, diminuindo a qualidade de vida e causando morte e deficiência a um grande custo econômico. Esta patologia está relacionada com a doença periodontal, haja vista que altera a resposta imunológica e metabólica do organismo, favorecendo e exacerbando a mesma, enquanto que há também uma relação inversa, onde a doença periodontal contribui para um mau controle dos níveis glicêmicos. Para a execução deste trabalho foi realizado um levantamento da literatura, a partir das bases de dados eletrônicas PubMed, Scielo e Biblioteca Virtual em Saúde, totalizando 45 referências, tanto da língua portuguesa como inglesa e espanhola, onde foram consultados artigos científicos relacionados ao assunto. Logo, esse estudo tem como finalidade demonstrar a relevância do conhecimento adequado de características clínicas, etiologia, prevalência, sintomatologia e formas de intervenção no que se refere a presença simultânea das doenças citadas. Por conseguinte, o presente trabalho trata-se de uma revisão de literatura acerca da associação bidirecional entre diabetes mellitus e doença periodontal. Palavras-chave: Diabetes Mellitus. Doenças Periodontais. Glicemia. ABSTRACT Diabetes is a public health problem throughout the world, decreasing the quality of life and causing death and disability at great economic cost. This condition is related to periodontal disease, since it alters the immune and metabolic response of the organism, favoring and exacerbating it, while there is also an inverse relationship, where periodontal disease contributes to poor control of glycemic levels. For the execution of this work a survey of the literature was carried out, from the electronic databases "PubMed", "Scielo" and "Virtual Health Library", totaling 45 references, both Portuguese, English and Spanish, where they were consulted articles related to the subject. Therefore, this study aims to demonstrate the relevance of adequate 1 Professora do curso de Odontologia (Universidade Estadual de Montes Claros UNIMONTES). E- mail: melissa.barral@yahoo.com.br 2 Acadêmico da Graduação de Odontologia (Universidade Estadual de Montes Claros UNIMONTES). gucosta2013@hotmail.com 3 Acadêmica da Graduação de Odontologia (Universidade Estadual de Montes Claros UNIMONTES). odontokellyfe@gmail.com

2 Revista Intercâmbio - vol. X /ISNN X - Página 182 knowledge of clinical characteristics, etiology, prevalence, symptomatology and forms of intervention in relation to the simultaneous presence of the diseases mentioned. Therefore, the present work is about a literature review about the bidirectional association between diabetes mellitus and periodontal disease. Key words: Diabetes Mellitus. Periodontal Diseases. Glycemia. INTRODUÇÃO A diabetes representa um importante problema de saúde pública em todo o mundo, diminuindo a qualidade de vida e causando morte e deficiência a um grande custo econômico. Embora o tratamento de qualidade seja essencial para prevenir complicações em longo prazo, os cuidados geralmente estão abaixo dos padrões recomendados, independentemente da configuração de cuidados de saúde ou da população de pacientes, enfatizando a necessidade de mudanças no sistema (GROVER A e JOSHI A, 2014). As doenças periodontais são coletivamente as doenças mais comuns conhecidas pela humanidade. Sua classificação é complexa e leva em consideração a apresentação clínica, idade ao diagnóstico, taxa de progressão da doença e fatores sistêmicos e locais que podem aumentar o risco (PRESHAW PM, 2012). Essa doença evolui continuamente com períodos de exacerbação e de remissão, resultando de uma resposta inflamatória e imune do hospedeiro à presença de bactérias e os seus produtos (ALMEIDA RF, 2006). Diferentes fatores associados à diabetes mellitus (DM) podem influenciar a progressão e a gravidade da doença periodontal (DP), como: tipo de diabetes, idade do paciente, maior duração da doença e controle metabólico inadequado (WEHBA; RODRIGUES; SOARES, 2010). Posto que a microbiota periodontal em pacientes com DM é similar à de não-diabéticos (HERRING; SHAH, 2006), fatores como hiperglicemia e anormalidades da resposta imune do hospedeiro frente às infecções bucais, parecem ser os responsáveis pela maior prevalência dessa complicação em diabéticos (GREGHI, 2002). Sendo assim, alguns estudos referem uma associação bidirecional entre a diabetes e doença periodontal, onde a DM altera a resposta imunológica e metabólica do organismo, favorecendo e exacerbando a DP e esta contribui para um mau controle dos níveis de glicemia (MEALEY; OCAMPO, 2007). Nesse sentido,

3 Revista Intercâmbio - vol. X /ISNN X - Página 183 existem evidências de que a infecção periodontal controlada resulta em um melhor controle metabólico, diminuindo os níveis de hemoglobina glicosilada e as necessidades de insulina (NETO et al., 2012). Para tanto, o atual estudo teve como objetivo refletir acerca da relação existente entre as patologias citadas. OBJETIVOS Objetivou-se discorrer sobre a relevância do conhecimento adequado das características clínicas, etiologia, prevalência, sintomatologia e formas de intervenção no que se refere à presença simultânea da diabetes mellitus e da doença periodontal, bem como evidenciar a relação bidirecional existente entre essas patologias. METODOLOGIA O presente trabalho consiste em uma revisão de literatura, realizada em bases de dados eletrônicas como: PubMed, Scielo e Biblioteca Virtual em Saúde. A busca dos artigos foi efetuada através dos descritores de assunto: diabetes mellitus, doenças periodontais e glicemia, através dos quais foram levantados artigos científicos relacionados ao tema. Utilizou-se 45 artigos, tanto na língua portuguesa, como inglesa e espanhola. REVISÃO DE LITERATURA Uma epidemia de DM está em curso. Atualmente, estima-se que a população mundial com diabetes seja da ordem de 415 milhões e que alcance 642 milhões em Cerca de 80% desses indivíduos vivem em países em desenvolvimento, onde a epidemia tem maior intensidade e há crescente proporção de pessoas acometidas em grupos etários mais jovens, as quais coexistem com o problema que as doenças infecciosas ainda representam (INTERNACIONAL DIABETES FEDERATION, 2014). A DM possui alta incidência na população brasileira, revelando-se como um problema de grande importância social e de saúde pública. O Brasil ocupa hoje o quarto lugar no ranking mundial, onde 14,3 milhões de pessoas entre 20 a 79 anos são diabéticas (INTERNACIONAL DIABETES FEDERATION, 2015).

4 Revista Intercâmbio - vol. X /ISNN X - Página 184 O número de diabéticos está aumentando em virtude do crescimento e do envelhecimento populacional, da maior urbanização, da progressiva prevalência de obesidade e sedentarismo, bem como da maior sobrevida de pacientes com DM. Quantificar o predomínio atual de DM e estimar o número de pessoas com diabetes no futuro é importante, pois possibilita planejar e alocar recursos de maneira racional (TORQUATO et al., 2003). A diabetes é uma doença grave e crônica que ocorre quando o pâncreas não produz insulina suficiente (um hormônio que regula a glicemia), ou quando o corpo não pode efetivamente usar a insulina produzida (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1999). A glicemia aumentada, um efeito comum da diabetes descontrolada, pode, ao longo do tempo, causar danos graves ao coração, vasos sanguíneos, olhos, rins e nervos. Mais de 400 milhões de pessoas vivem com diabetes (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2016). Trata-se de uma condição que ocorre quando o corpo não pode produzir insulina suficiente ou não pode usar insulina e é diagnosticado observando níveis elevados de glicose no sangue. A insulina é um hormônio produzido no pâncreas; é necessário transportar glicose da corrente sanguínea para as células do corpo onde é usada como energia. A falta ou ineficácia da insulina em uma pessoa com diabetes significa que a glicose continua circulando no sangue. Ao longo do tempo, os elevados níveis de glicose no sangue (conhecida como hiperglicemia) causam danos a muitos tecidos no corpo, levando ao desenvolvimento de complicações de saúde incapacitantes e com risco de vida (INTERNACIONAL DIABETES FEDERATION, 2015). DM não é uma única doença, mas um grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos que apresenta em comum a hiperglicemia, resultante de defeitos na ação da insulina, na secreção de insulina ou em ambas. A classificação atual da DM baseia-se na etiologia e não no tipo de tratamento, portanto, os termos DM insulinodependente e DM insulinoindependente, que eram usados anteriormente, devem ser eliminados dessa categoria classificatória. A classificação proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pela Associação Americana de Diabetes (ADA), inclui quatro classes clínicas: (1 3) DM tipo 1 (DM1), DM tipo 2 (DM2), outros tipos específicos de DM e DM gestacional. Há ainda duas categorias, referidas como pré-diabetes, que são a glicemia de jejum alterada e a tolerância à glicose diminuída. Essas categorias não são entidades clínicas, mas fatores de risco para o

5 Revista Intercâmbio - vol. X /ISNN X - Página 185 desenvolvimento de DM e doenças cardiovasculares (DCV) (DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIBETES, ). A diabetes tipo 1 (anteriormente conhecida como diabetes insulinodependente, juvenil ou de início de infância) é caracterizada por uma produção de insulina deficiente no organismo. Pessoas com diabetes tipo 1 requerem administração diária de insulina para regular a quantidade de glicose no sangue. Se eles não têm acesso à insulina, eles não podem sobreviver. A causa da diabetes tipo 1 não é conhecida e atualmente não é evitável. Os sintomas incluem urina excessiva e sede, fome constante, perda de peso, mudanças na visão e fadiga (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2016). Em geral, concorda-se que a diabetes tipo 1 é o resultado de uma interação complexa entre genes e fatores ambientais, embora nenhum fator de risco ambiental específico tenha mostrado causar um número significativo de casos. A maioria da diabetes tipo 1 ocorre em crianças e adolescentes. A diabetes tipo 2 (anteriormente chamada de diabetes não dependente de insulina ou adulta) resulta do uso ineficaz do corpo da insulina. A diabetes tipo 2 é responsável pela grande maioria das pessoas com diabetes em todo o mundo. Os sintomas podem ser semelhantes aos da diabetes tipo 1, mas são frequentemente menos marcados ou ausentes. Como resultado, a doença pode não ser diagnosticada por vários anos, até que surjam complicações. Durante muitos anos, a diabetes tipo 2 foi vista apenas em adultos, mas começou a ocorrer em crianças (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2016). O risco de diabetes tipo 2 é determinado por uma interação de fatores genéticos e metabólicos. A origem étnica, a história familiar de diabetes e a diabetes gestacional anterior combinam-se com idade mais avançada, excesso de peso e obesidade, dieta não saudável, inatividade física e tabagismo para aumentar o risco. O excesso de gordura corporal, uma medida resumida de vários aspectos da dieta e da atividade física, é o fator de risco mais forte para a diabetes tipo 2, tanto em termos de evidência mais clara quanto maior risco relativo. O excesso de peso e a obesidade, juntamente com a inatividade física, são estimados para causar uma grande proporção da carga global de diabetes. A maior circunferência da cintura e o maior índice de massa corporal (IMC) estão associados ao risco aumentado de diabetes tipo 2, embora a relação possa variar em diferentes populações (VAZQUEZ et al, 2007).

6 Revista Intercâmbio - vol. X /ISNN X - Página 186 A tolerância à glicose prejudicada (IGT) e a glicemia de jejum prejudicada (IFG) são condições intermediárias na transição entre níveis normais de glicose no sangue e diabetes (especialmente tipo 2), embora a transição não seja inevitável. Pessoas com IGT ou IFG estão em maior risco de ataques cardíacos e acidente vascular cerebral (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1999). A diabetes gestacional (GDM) é uma condição temporária que ocorre na gravidez e traz risco a um longo prazo de diabetes tipo 2 (BELLAMY et al, 2009). A condição está presente quando os valores de glicose no sangue estão acima do normal, mas ainda abaixo dos diagnósticos de diabetes (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2013). As mulheres com diabetes gestacional estão em risco aumentado de algumas complicações durante a gravidez e parto, assim como seus bebês. A diabetes gestacional é diagnosticada através de rastreio pré-natal, em vez de sintomas relatados. Fatores de risco e marcadores de risco para GDM incluem idade (quanto maior for a idade de reprodução da mulher, maior o risco de GDM); excesso de peso ou obesidade; ganho de peso excessivo durante a gravidez; uma história familiar de diabetes; GDM durante uma gravidez anterior; uma história de parto ou parto de uma criança com anormalidade congênita; e excesso de glicose na urina durante a gravidez (ANNA et al, 2008). Diabetes na gravidez e GDM aumentam o risco de obesidade futura e diabetes tipo 2 na prole. A evolução para a diabetes mellitus tipo 2 (DM2) ocorre em um período de tempo variável, passando por estágios intermediários que recebem a denominação de glicemia de jejum alterada e tolerância à glicose diminuída. Tais estágios são decorrentes de uma combinação de resistência à ação insulínica e disfunção de célula beta. Na diabetes mellitus tipo 1 (DM1), o início geralmente é abrupto, com sintomas que indicam de maneira contundente a presença da enfermidade. O critério para o diagnóstico foi modificado, em 1997, pela American Diabetes Association (ADA) e, posteriormente, aceito pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) (GROVER; JOSHI, 2014; INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2014). As modificações foram realizadas com a finalidade de prevenir de maneira eficaz as complicações micro e macrovasculares do DM (INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2015; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1999). Atualmente são três os critérios aceitos para o diagnóstico do DM com utilização da glicemia:

7 Revista Intercâmbio - vol. X /ISNN X - Página Sintomas de poliúria, polidipsia e perda ponderal acrescidos de glicemia casual 200 mg/dl. Compreende-se por glicemia casual aquela realizada a qualquer hora do dia, independentemente do horário das refeições (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2015). - Glicemia de jejum 126 mg/dl. Em casos de pequenas elevações da glicemia, o diagnóstico deve ser confirmado pela repetição do teste em outro dia (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2015). - Glicemia de 2 h pós-sobrecarga de 75 g de glicose 200 mg/dl. O teste de tolerância à glicose deve ser feito com os cuidados preconizados pela OMS, com coleta para diferenciação de glicemia em jejum e 120 min após a ingestão de glicose. A glicemia de jejum é 100 mg/dl e < 126 mg/dl. Esse critério ainda não foi oficializado pela OMS, porém já existe uma recomendação da Federação Internacional de Diabetes (IDF) acatando o ponto de corte para 100 mg/dl. A tolerância à glicose diminuída ocorre quando, após uma sobrecarga de 75g de glicose, o valor de glicemia de 2 h situa-se entre 140 e 199 mg/dl. O método preferencial para determinação da glicemia é sua aferição no plasma. O sangue deve ser coletado em um tubo com fluoreto de sódio, centrifugado, com separação do plasma, que deverá ser congelado para posterior utilização. Caso não se disponha desse reagente, a determinação da glicemia deverá ser imediata ou o tubo mantido a 4 C por, no máximo, 2 h (DIABETES CARE, 1997). Em julho de 2009 foi proposta a utilização de hemoglobina glicada (HbA1c) como critério de diagnóstico para o DM. A alegação é que a medida da HbA1c avalia o grau de exposição à glicemia durante o tempo e os valores se mantêm estáveis após a coleta. Em janeiro de 2010, a ADA modificou o critério inicial. De acordo com Ziemer et al. (2010), as recomendações atuais são as seguintes: - Diabetes: HbA1c 6,5% a ser confirmada em outra coleta. Dispensável em caso de sintomas ou glicemia 200 mg%. - Indivíduos com alto risco para o desenvolvimento de diabetes: HbA1c entre 5,7 e 6,4%. As pessoas com diabetes estão em maior risco de desenvolver uma série de problemas de saúde incapacitantes do que as pessoas sem diabetes. Consistentemente altos níveis de glicose no sangue podem levar a doenças graves que afetam o coração e os vasos sanguíneos, olhos, rins e nervos. Pessoas com

8 Revista Intercâmbio - vol. X /ISNN X - Página 188 diabetes também estão em maior risco de desenvolver infecções. Em quase todos os países desenvolvidos, a diabetes é uma das principais causas de doenças cardiovasculares, cegueira, insuficiência renal e amputação de membros inferiores. O crescimento da prevalência de diabetes tipo 2 em países de baixa e média renda significa que, sem estratégias efetivas para apoiar um melhor gerenciamento da doença, é provável que haja grandes aumentos nas taxas dessas complicações. (INTERNACIONAL DIABETES FEDERATION, 2015). As complicações da diabetes podem ser prevenidas ou atrasadas, mantendo a glicemia, pressão arterial e níveis de colesterol o mais próximo possível do normal. Muitas complicações podem ser apanhadas em seus estágios iniciais, por programas de triagem, permitindo um tratamento adequado e evitando que elas se tornem mais graves. Os sintomas mais comuns em indivíduos portadores de Diabetes Mellitus são polidipsia, poliúria-nictúria, polidipsia associada à xerostomia, polifagia, hálito cetônico, cãibras e emagrecimento rápido, mesmo com a manutenção de uma dieta equilibrada (ARADELLA; MONTEIRO DA SILVA; ARISAWA, 2001). Além desses sintomas, o indivíduo portador dessa doença pode apresentar alterações bucais, cabendo ao cirurgião-dentista observar e alertar o paciente quanto à associação entre manifestações na cavidade bucal e a Diabetes Mellitus (NELSON, 2008). É frequente observar em pacientes diabéticos uma tendência maior à hiperplasias gengivais, pólipos, formação de abscessos, perda dentária e periodontite. Dessa maneira, o conjunto de informações a respeito das consequências da diabetes mellitus mal controlada sugere que os tecidos bucais podem ser afetados de modo similar ao que acontece em outros sistemas do corpo. Estudos demonstraram que pacientes diabéticos com infecção periodontal possuem pior controle glicêmico do que diabéticos sem doença periodontal (TAYLOR, 1996). O diagnóstico precoce é imprescindível para que problemas ocasionados por essa doença sejam evitados. Para isso, a atuação interdisciplinar é fundamental para a integralidade na atenção ao indivíduo com diabetes (YAMASHITA et al., 2013). Outras alterações bucais, como candidíase eritematosa, xerostomia e varicosidade lingual têm sido relatadas nesses pacientes. O conhecimento das alterações bucais é de suma importância para o diagnóstico e para atenção em saúde bucal desses pacientes. O reflexo de condições patológicas sistêmicas na cavidade bucal é cada vez mais pesquisado em função do enfoque interdisciplinar que ultimamente está sendo mais abordado. Embora já esteja bem definida quanto

9 Revista Intercâmbio - vol. X /ISNN X - Página 189 às suas manifestações bucais, a Diabetes Mellitus ainda apresenta resultados controversos quanto aos reflexos na cavidade bucal (VASCONCELOS et al., 2008). Além disso, existe um aumento do risco de inflamação do tecido circundante no dente (periodontite) em pessoas com baixo controle da glicemia. A periodontite é uma das principais causas de perda dentária e está associada a um risco aumentado de doença cardiovascular. O manejo da periodontite é muito importante em pessoas com diabetes porque a higiene bucal ideal pode prevenir a perda do dente, facilita uma dieta saudável e melhora o controle de glicose (INTERNACIONAL DIABETES FEDERATION, 2015). Atualmente, a doença periodontal é considerada a sexta complicação da DM (LOE, 1993) e há evidências de que o controle da infeção periodontal leva a um melhor controle metabólico reduzindo as necessidades de insulina e os níveis de hemoglobina glicosilada (NETO et al, 2012). As doenças periodontais compreendem um grupo de condições crônicas inflamatórias induzidas por microorganismos que levam a inflamação gengival, destruição tecidual periodontal e perda óssea alveolar (SOCRANSKY, HAFFAJEE, 1992; QUEIROZ et al., 2011). Grupos específicos de anaeróbios gram-negativos no biofilme dental são reconhecidos como seus principais agentes etiológicos. Entretanto, estima-se que a maior parte do dano tecidual observado, seja causado de maneira indireta, pela resposta do hospedeiro frente à infecção e não pela agressão direta do agente infeccioso (VAN DYKE, LESTER, SHAPIRA, 1993). A forma crônica da periodontite é a mais frequente, com manifestações clínicas, como inflamação gengival, sangramento à sondagem, diminuição da resistência dos tecidos periodontais à sondagem (bolsas periodontais), perda de inserção gengival e do osso alveolar, podendo apresentar também recessão gengival, exposição da furca, mobilidade e inclinação dentária aumentada, além de esfoliação dos dentes. A etiologia primária da doença trata-se da presença de bactérias específicas residentes no biofilme dentário, associada à deficiência no mecanismo de defesa do paciente. Tem início com uma gengivite após a puberdade, sendo que a idade não é considerada um fator de risco. A progressão depende de fatores como idade; extensão da perda de inserção e óssea; profundidade da bolsa; fatores retentivos de placa; patogenicidade das bactérias colonizadas, fumo, estresse e doenças sistêmicas como diabetes e HIV positivo (NUTO et al., 2007).

10 Revista Intercâmbio - vol. X /ISNN X - Página 190 As doenças periodontais iniciam-se, normalmente, na forma de gengivite que é caracterizada pela inflamação dos tecidos moles, mas o epitélio de união mantémse unido ao dente, não havendo perda de inserção. A periodontite é a forma mais grave da DP, afeta as estruturas mais profundas, onde se verifica uma destruição do ligamento periodontal e migração apical do epitélio juncional. Existe uma acumulação de placa bacteriana, ao nível dos tecidos mais profundos, causando uma perda de inserção por destruição do tecido conjuntivo e por reabsorção do osso alveolar (ALVES, 2007). A periodontite é uma doença que progride lentamente, mas a destruição do tecido que ocorre é amplamente irreversível. Nos estágios iniciais, a condição geralmente é assintomática, e muitos pacientes não sabem até que a condição tenha progredido o suficiente para resultar na mobilidade dentária. A periodontite avançada é caracterizada por eritema gengival e edema, hemorragia gengival, recessão gengival, mobilidade dentária e perda dentária (PRESHAW et al., 2012). Contudo, o diagnóstico só pode ser feito em caso de atividade da doença, pois ainda não é possível prever que haverá perda de inserção com métodos de diagnóstico clínico, não podendo determinar se a perda de inserção ocorrerá em meses, anos ou vida. Inicialmente ocorre a colonização das superfícies dentárias por bactérias aeróbicas gram-positivas, seguido de bactérias gram-negativas mais exigentes, formando o biofilme, o qual fica localizado em áreas onde esteja protegido, evitando assim, o contato com a saliva, mastigação e limpeza. A inflamação desenvolve uma gengivite, que pode progredir para periodontite. Fatores como pré-existência de bolsa, paciente tabagista, usuário de drogas, paciente estressado, alterações na oclusão, nutrição, cuidados com a higiene bucal, são alguns dos fatores predisponentes para instalação da doença periodontal, além de fatores genéticos que também são citados, mas sem evidência científica de sua relação (MARIOTTI; HEFTI, 2015). A DP normalmente tem início na idade adulta, podendo levar anos a manifestar os sintomas clínicos característicos. Apresenta uma alta prevalência e pode afetar até 90% da população mundial. Além dos microorganismos patogênicos presentes no biofilme, fatores genéticos e ambientais contribuem para a causa da doença. Parece ser um importante problema mundial de saúde pública que afeta a maior parte da população adulta após os anos; a doença começa como uma gengivite na idade jovem, a qual, não tratada, avança para uma periodontite

11 Revista Intercâmbio - vol. X /ISNN X - Página 191 destrutiva progressiva e mais de 90% da variação da gravidade da doença periodontal pode ser explicada pela idade e higiene bucal (LINDHE; KARRINNG; LANG, 2005). Diversos fatores associados a DM podem influenciar a progressão e a gravidade da doença periodontal: tipo de diabetes (mais extensa em diabetes mellitus tipo 1), idade do paciente (aumento do risco durante e após a puberdade), maior duração da doença e controle metabólico inadequado (WEHBA; RODRIGUES; SOARES, 2010). Uma vez que a microbiota periodontal em pacientes com DM é similar à microbiota de não-diabéticos (bactérias gram-negativas anaeróbicas como Actinobacillus, Bacteróides e Porphyromonas) (HERRING; SHAH, 2006), outros fatores, tais como hiperglicemia e anormalidades da resposta imune do hospedeiro frente às infecções bucais, parecem ser os responsáveis pela maior prevalência desta complicação em diabéticos (GREGHI, 2002). Estudos epidemiológicos confirmam que a diabetes é um fator de risco significativo para a periodontite e o risco de periodontite é maior se o controle glicêmico for fraco; pessoas com diabetes mal controlada (que também estão em maior risco para as demais complicações macrovasculares e microvasculares) estão em risco aumentado de periodontite e perda óssea alveolar (PIHLSTROM; MICHALOWICZ; JOHNSON, 2005). Dado o aumento previsto da prevalência de diabetes nas próximas décadas, provavelmente veremos uma reversão das reduções até agora experimentadas na prevalência de periodontite (associada a menos tabagismo e melhores comportamentos de saúde bucal nos últimos anos) como resultado de grandes aumentos no número de pessoas com diabetes (PRESHAW, 2008). Controlar a diabetes (isto é, melhorar o controle glicêmico) é susceptível de reduzir o risco e a gravidade da periodontite. Além disso, a evidência sugere que a resolução da inflamação periodontal pode melhorar o controle metabólico (com reduções de HbA1c relatadas de aproximadamente 0,4%), embora sejam necessários ensaios clínicos randomizados e de grande porte para validar esses achados (PRESHAW et al., 2012) DISCUSSÃO De acordo com Borgnakke WS et al (2013) a doença periodontal e a diabetes mellitus são doenças crônicas comuns em todo o mundo. A diabetes, segundo

12 Revista Intercâmbio - vol. X /ISNN X - Página 192 Martínez; Corcuera e Ilundain (2015) é uma doença metabólica caracterizada por hiperglicemia, enquanto que a doença periodontal é tida como uma infecção localizada da cavidade bucal que pode desencadear respostas imunes inflamatórias do hospedeiro a níveis locais e sistêmicos, sendo considerada por muitos clínicos, conforme citado por Ângelo (2013), como a sexta complicação da diabetes mellitus. Aproximadamente 415 milhões de pessoas têm diabetes em todo o mundo, com previsão de 642 milhões para o ano de 2040 (INTERNACIONAL DIABETES FEDERATION, 2014). Contudo, Chen et al (2012) acreditam que a população mundial acometida pela diabetes seja da ordem de 346 milhões e que alcance 439 milhões em No que tange ao Brasil, 14,3 milhões de pessoas entre 20 a 79 anos são diabéticas (INTERNACIONAL DIABETES FEDERATION, 2015), sendo que, segundo Barbosa (2013), ainda há um aumento da incidência anual. As doenças periodontais, por sua vez, também ocorrem de maneira bastante frequente, acometendo cerca de 90% da população mundial (BORGNAKKE WS et al., 2013). Nesse sentido, estudar a associação entre essas doenças é relevante, haja vista que a diabetes está associada com uma maior prevalência da doença periodontal, pois influencia e é influenciada pela mesma (IZU et al., 2010; BARBOSA, 2012; ÂNGELO, 2013; BORGNAKKE WS et al., 2013; MARTÍNEZ; CORCUERA; ILUNDAIN, 2015). Dessa forma, os mecanismos que objetivam esclarecer a associação entre diabetes mellitus e doença periodontal propõem que pacientes acometidos pela diabetes apresentam redução na função dos leucócitos polimorfonucleares e na quimiotaxia, redução de glicosaminoglicanos e diminuição da síntese de colágeno pelos fibroblastos gengivais, aumentando a atividade de colagenase do fluido crevicular. Isso resulta em perda de suporte ósseo alveolar, perda de fibras periodontais e formação de produtos finais da glicosilação (AGE), levando ao aumento da secreção de fator de necrose tumoral alfa (TNFα) e interleucina 1 beta (IL-1β) na corrente sanguínea durante a periodontite, desde que haja a ligação desses produtos com os receptores de macrófagos e monócitos (DESJARDINS, 2011; BARBOSA, 2013). Quirino et al (2012) e Barbosa (2013) acrescentam a prostaglandina (PGE-2) como mediador da reabsorção óssea, juntamente com o TNFα e a IL-1β, mencionando ainda que enquanto ocorre a reabsorção por ação desses mediadores, as metaloproteináses da matriz (MMPs) degradam o colágeno

13 Revista Intercâmbio - vol. X /ISNN X - Página 193 do tecido conjuntivo, fazendo com que ocorra a perda óssea e a perda de inserção. Barbosa (2013) adiciona aos mediadores citados a interleucina 6. Sendo assim, o curso clínico da doença periodontal pode alterar o metabolismo da glicose, dificultando o controle da diabetes, enquanto que a última interfere na instalação e progressão da doença periodontal (BARBOSA, 2012; BORGNAKKE WS et al., 2013; MARTÍNEZ; CORCUERA; ILUNDAIN, 2015). Barbosa (2013) complementa essa afirmação, mencionando que crianças e adolescentes diabéticos também sofrem influências no periodonto, apresentando maior índice de placa, sangramento gengival e perda de inserção. Em um estudo clínico controlado e randomizado realizado em 44 pacientes portadores de diabetes tipo II e doença periodontal variando de gengivite para periodontite leve, foram realizadas profilaxia e raspagem, havendo redução de 50% na prevalência de sangramento três meses após a efetuação do tratamento. Observou-se ainda uma melhora de 0,8% no controle glicêmico quando comparado ao grupo que não foi submetido ao tratamento proposto, o grupo controle (MARTÍNEZ; CORCUERA; ILUNDAIN, 2015). Estudo semelhante foi relatado por Barbosa (2012) envolvendo 180 indivíduos (noventa diabéticos tipo I e noventa não diabéticos), no qual se observou que diabéticos mal controlados possuíam um risco aumentado (odds ratio) para o índice de sangramento gengival, profundidade a sondagem e perda de inserção. Esses dados sugerem que a prevenção e o controle da doença periodontal devem ser considerados parte integrante do tratamento da diabetes mellitus. Izu et al (2010) abordam ainda que a diabetes assume características próprias em cada indivíduo, agindo de forma mais marcante em uns do que em outros, e que a associação entre essa e a doença periodontal pode sofrer influência de alguns fatores, como cuidados com a higiene oral, duração da doença, controle da glicemia e hábitos como fumo. Ângelo (2013) complementa que quando ocorre essa associação, verifica-se aumento da inflamação gengival, ocorrência de recessões gengivais, reabsorção óssea alveolar e bolsas periodontais mais profundas, formação de abscessos recorrentes e cálculo dentário, além de perda de inserção com consequente aumento da mobilidade dentária.

14 Revista Intercâmbio - vol. X /ISNN X - Página 194 CONCLUSÃO A diabetes mellitus aumenta o risco de inflamação de tecidos que circundam os dentes (periodontite), podendo, em casos mais graves, levar à perda dentária, através da alteração da resposta imunológica e metabólica do organismo, favorecendo e exacerbando a doença periodontal. Posto isso, a contenção da periodontite leva a um melhor controle metabólico, reduzindo a necessidade de uso de insulina. Dessa forma, uma deve ser parte integrante do controle da outra, quando se encontram de maneira simultânea no indivíduo, visto que o tratamento conjunto propicia um impacto benéfico no controle das patologias. REFERÊNCIAS ALMEIDA, R.F. et al. Associação entre doença periodontal e patologias sistêmicas. Ver Port Clínica Geral. 2006;(22): ALVES, C. et al. Mecanismos patogénicos da doença periodontal associada a diabetes mellitus. Arq Bras Endocrinol Metab. 2007;51 7. American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2015;38 (Suppl):S8-S16. ÂNGELO, T.C.M. Diabetes mellitus e doença periodontal Tese de Doutorado. Disponível em ANNA, V. et al. Socio-demographic correlates of the increasing trend in prevalence of gestacional diabetes mellitus in a large population of women between 1995 a Diabetes Care. 2008;31:(12) BARBOSA, K.G.N. A complexa relação entre diabetes mellitus e doenças periodontais. Clínica e Pesquisa em Odontologia-UNITAU, v. 5, n. 1, p , BASCONES-MARTÍNEZ, A; MUÑOZ-CORCUERA, M; BASCONES-ILUNDAIN, J. Diabetes y periodontitis: una relación bidireccional. Medicina Clínica, v. 145, n. 1, p , Disponível em BELLAMY, L. et al. Type 2 diabetes mellitus after gestacional diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2009;373: BORGNAKKE, W.S. et al. Effect of periodontal disease on diabetes: systematic review of epidemiologic observational evidence. Journal of periodontology, v. 84, n. 4-s, p. S135-S152, Disponível em CHEN et al. Effects of non-surgical periodontal treatment on clinical response, serum inflammatory parameters, and metabolic control in patients with type 2

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