PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU MESTRADO EM CIÊNCIAS ODONTOLÓGICAS INTEGRADAS

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1 PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU MESTRADO EM CIÊNCIAS ODONTOLÓGICAS INTEGRADAS ELÂINE PATRÍCIA ALVES DE ARAÚJO GOMES AUTOR QUALIDADE DE VIDA DE PACIENTES COM CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO ELÂINE SUBMETIDOS PATRÍCIA A ALVES TRATAMENTO DE ARAÚJO ANTINEOPLÁSICO: GOMES ANÁLISE DE TRÊS INSTRUMENTOS QUALIDADE DE VIDA DE PACIENTES COM CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO SUBMETIDOS À RADIOTERAPIA ELÂINE PATRÍCIA ALVES DE ARAÚJO GOMES Cuiabá - MT 2017

2 ELÂINE PATRÍCIA ALVES DE ARAÚJO GOMES QUALIDADE DE VIDA DE PACIENTES COM CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO SUBMETIDOS A TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO: ANÁLISE DE TRÊS INSTRUMENTOS Dissertação apresentada à UNIC, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Ciências Odontológicas Integradas. Orientador: Prof. Dr. Luiz Evaristo Ricci Volpato. Cuiabá - MT 2017

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5 Dedico esse trabalho ao meu marido Heliton Pontes Gomes. Meu companheiro de vida, que está sempre ao meu lado. Mesmo passando por momentos que achamos que não conseguiríamos, nós nos apoiamos e conseguimos alcançar nossos objetivos. Crescemos juntos, e entendemos que Deus nos uniu para que aprendêssemos juntos. Hoje me sinto mais forte, mais confiante e, com você, tenho certeza de que conquistaremos muito mais. TE AMO.

6 AGRADECIMENTOS À Deus que dia a dia me dá provas de Seu imenso amor. Aos meus pais Valter Alves de Araújo e Ilda de Almeida Alves. Pessoas que dedicaram a vida para o bem-estar da nossa família, sem medir esforços. Sei que o combustível para isso foi o AMOR INCONDICIONAL, e agradeço muito a Deus por esta dádiva. Sinto-me orgulhosa por ter vocês como condutores da minha vida. Vocês sempre me disseram que conseguiria. Esta vitória é nossa. Aos meus irmãos Walter Junior e Fábio Alexandro, todos os meus familiares, cunhadas e cunhados, sobrinhas e sobrinhos, meu sogro Hélio e minha sogra Mariame que sempre torceram por mim. Obrigada pelas palavras de incentivo e carinho que muito me fortaleceram. Ao meu orientador Prof. Dr. Luiz Evaristo Ricci Volpato, antes de tudo amigo e responsável por eu ter ingressado no Mestrado. Muito obrigada pela confiança, pela amizade, pelos ensinamentos, orientação e condução deste trabalho com carinho, paciência e incentivo. Admiro você pela pessoa que é e por tudo que construiu, real bagagem que vou levar para a eternidade. A todos os professores do Programa de Mestrado em Ciências Odontológicas Integradas pelos ensinamentos e atenção dispensados a mim. Álvaro Henrique Borges, Andreza Maria Fábio Aranha, Alessandra Nogueira Porto, Alex Semenoff Segundo, Cyntia Rodrigues de Araujo Estrela, Evanice Menezes Marçal Vieira, Fábio Luiz Miranda Pedro, Luiz Evaristo Ricci Volpato, Matheus Coelho Bandéca, Orlando Aguirre Guedes, Suzane A Raslan e Tereza Aparecida Delle Vedove Semenoff,. Os momentos de convívio agradáveis e proveitosos, sempre com incentivo para que fosse possível esta formação didática e científica, não serão por mim esquecidos. Sou grata pela paciência e profissionalismo com que a equipe conduz a pós-graduação. Aos meus colegas de Mestrado por todas as amizades que construí ou estreitei ao longo desses dois anos. Obrigada pela parceria nos trabalhos, seminários, pelos empurrões quando achei que não iria conseguir. Amigos muito obrigada pelos momentos tão bons que passamos e superamos juntos. À Secretaria do Programa de Mestrado da Universidade de Cuiabá, na pessoa de Jonielson Souza Dias. À Coordenadoria de Pesquisa e Pós-Graduação - Stricto Sensu da Universidade de Cuiabá, na pessoa da coordenadora Lucélia de Oliveira Santos. À Diretoria de Pós-Graduação Stricto Sensu da Kroton, na pessoa do diretor Helio Hiroshi Suguimoto. À Diretoria da Faculdade de Odontologia da Universidade de Cuiabá UNIC, na pessoa do coordenador Fábio Luis Miranda Pedro, por ter oferecido todas as condições para meu aprimoramento profissional. À coordenadoria do Programa de Mestrado da Universidade de Cuiabá UNIC, na

7 pessoa do coordenador Álvaro Henrique Borges, pelos ensinamentos a mim passados desde da época de graduação. À Reitoria da Universidade de Cuiabá UNIC, na pessoa do reitor Fernando Ciriaco Dias Neto. À Equipe da Iniciação Científica (Minha Galerinha do Bem), Amanda Gabriela Miranda Rodrigues, Gabriela Schmidt de Freitas, Julia Gabriele Conceição Pondé, Marcos Winicius Neves de Souza, Nicole Cristiane Rosseto, Vitória Teixeira Baldo, por terem colaborado solicitamente com esse trabalho. À minha amiga Prof. Dra. Cristhiane Almeida Leite, pela compreensão, incentivo, paciência e várias liberações do trabalho para que pudesse concluir minha pesquisa. À grande amiga e eterna professora Zeila Atuy, por ter sido minha grande incentivadora e corresponsável pelo meu interesse na Docência. E finalmente, minha gratidão a todas as pessoas que participaram desse estudo. Por vocês, pessoas tão especiais, estou hoje aqui!.

8 "Que os vossos esforços desafiem as impossibilidades, lembrai-vos de que as grandes coisas do homem foram conquistadas do que parecia impossível." (Charles Chaplin)

9 RESUMO

10 RESUMO GOMES, E. P. A. A. Qualidade de vida de pacientes com câncer de cabeça e pescoço submetidos a tratamento antineoplásico: análise de três instrumentos f. Dissertação (Mestrado Em Ciências Odontológicas Integradas) - Programa De Pós- Graduação Em Odontologia, Universidade De Cuiabá UNIC, Cuiabá, O câncer de cabeça e pescoço possui alta prevalência, sendo considerado um problema de saúde pública em todo o mundo. Seu tratamento tem proporcionado melhores índices de cura e de sobrevida para os pacientes, entretanto ainda envolve uma série de efeitos adversos que impactam negativamente em sua qualidade de vida. Os instrumentos mais utilizados para analisar a qualidade de vida nesses pacientes são o Functional Assessment of Cancer Therapy Quality of Life Measurement System (FACT H&N), University of Washington Quality of Life Questionnaire (UW-QOL) e EORTC QLQ-C30/EORTC QLQ-H&N35 da European Organization for Research and Treatment of Cancer. O objetivo deste estudo foi avaliar se existe correlação entre os três principais instrumentos de avaliação de qualidade de vida de pacientes com câncer em cabeça e pescoço. A população de estudo foi constituída por pacientes com câncer na região da cabeça e pescoço submetidos ao tratamento antineoplásico no Departamento de Odontologia do Hospital de Câncer de Mato Grosso, em Cuiabá, MT. Foram coletados nos prontuários de cada paciente dados relativos à idade, sexo, estado convivencial, escolaridade, religião, tabagismo, etilismo, localização e tipo histológico do tumor e tipo de tratamento realizado pelo paciente. Os pacientes foram submetidos aos questionários FACT H&N, UW-QOL e EORTC QLQ-C30/EORTC QLQ-H&N35. A população do estudo foi composta por 33 pacientes com idade média foi de 63,42 ± 11,25 anos, sendo 69,70% do sexo masculino; 54,55% dos pacientes não tinham companheiro; 45,45% possuíam apenas ensino fundamental; 87,9% seguiam uma religião; 84,38% eram tabagistas e 87,50% eram etilistas. O tipo histológico neoplásico mais frequente foi o carcinoma epidermoide (78,79%) e os sítios anatômicos mais acometidos foram palato/orofaringe e assoalho de boca (21,21% cada). Todos os pacientes foram submetidos à radioterapia, 90,91% passaram por quimioterapia e 63,64% passaram por cirurgia. A qualidade de vida dos pacientes avaliada pelo UW-QOL encontrou o escore mais alto no domínio ombros e o mais baixo no domínio saliva. Avaliada pelo EORTC QOL-C30/QOL-H&N35, o domínio mais bem avaliado foi desempenho social

11 e o mais mal avaliado foi náuseas e vômito. Já o FACT-H&N apresentou o escore mais alto em bem-estar geral e o mais baixo em bem-estar emocional. Foi encontrada correlação positiva entre os questionários em relação à avaliação da qualidade de vida integral do paciente e nos domínios específicos Dor, Aparência, Atividade, Deglutição, Mastigação, Fala, Paladar, Saliva, Humor e Ansiedade. Conclui-se que o perfil sóciodemográfico, prevalência de localização e tipo histológico do câncer de cabeça e pescoço e o tratamento antineoplásico dispensado aos pacientes neste estudo foi similar ao de estudos anteriores. Foi encontrada correlação positiva entre os questionários em relação à avaliação da qualidade de vida integral do paciente e nos domínios específicos Dor, Aparência, Atividade, Deglutição, Mastigação, Fala, Paladar, Saliva, Humor e Ansiedade. Palavras-chave: Neoplasias de cabeça e pescoço; Neoplasias bucais; Qualidade de vida; Quimioterapia adjuvante; Inquéritos e Questionários; Radioterapia..

12 ABSTRACT

13 ABSTRACT GOMES, E. P. A. A. Quality of life of patients with head and neck cancer undergoing oncological treatment: analysis of three instruments p. Dissertation (Master's Degree in Integrated Dental Sciences) - Graduate Program in Dentistry, University of Cuiabá - UNIC, Cuiabá, Head and neck cancer remains a public health issue, with high prevalence rates worldwide. While head and neck cancer treatment has provided better cure and survival rates, it still causes several adverse effects that negatively affect the patient s quality of life. The most used instruments to analyze quality of life in these patients are the Functional Assessment of Cancer Therapy Quality of Life Measurement System (FACT H&N), University of Washington Quality of Life Questionnaire (UW-QOL), and EORTC QLQ-C30 / EORTC QLQ- H&N35 of the European Organization for Research and Treatment of Cancer. This study aimed to verify whether there is a correlation between these three main instruments for evaluating the quality of life of patients with head and neck cancer. The study population consisted of patients diagnosed with cancer in the head and neck region undergoing oncological treatment at the Department of Dentistry of the Mato Grosso Cancer Hospital, Cuiabá, MT, Brazil. The variables age, gender, cohabitation status, education, religion, smoking, ethnicity, tumor location and histological type, and treatment modality, were collected from the patient's medical records. The patients were surveyed using the questionnaires FACT H&N, UW-QOL, and EORTC QLQ-C30 / EORTC QLQ-H&N35. The study population consisted of 33 individuals with a mean age of ± years, of which 69.70% were males; 54.55% had no partner; 45.45% had only elementary education; 87.9% followed a religion; 84.38% were smokers; and 87.50% were alcoholics. The most frequent neoplastic histological type was squamous cell carcinoma (78.79%) and the most affected anatomic sites were palate/oropharynx and mouth floor (21.21% each). All patients underwent radiotherapy; 90.91% underwent chemotherapy; and 63.64%, surgery. The analysis of quality of life by UW-QOL indicated the highest scores in the shoulders domain and the lowest in the saliva domain. Based on EORTC QOL- C30/QOL-H&N35, the most favorably assessed domain was social performance and the worst was nausea and vomiting. FACT-H&N, on the other hand, indicated the highest score as overall well-being and lowest one as emotional well-being. There was a positive correlation between the questionnaires concerning the assessment of the

14 patient's overall quality of life and the specific domains: Pain, Appearance, Activity, Deglutition, Chewing, Speech, Taste, Saliva, Mood and Anxiety. In conclusion, the socio-demographic profile, prevalence of head and neck cancer location and histological type, and the oncological treatment given to the patients in this study were similar to those of previous studies. A positive correlation was found between the questionnaires as for the assessment of the patient's overall quality of life and the specific domains: Pain, Appearance, Activity, Deglutition, Chewing, Speech, Taste, Saliva, Mood and Anxiety. Keywords: Head and neck neoplasms; Oral neoplasms; Quality of life; Adjuvant chemotherapy; Inquiries and Questionnaires; Radiotherapy.

15 LISTA DE QUADROS

16 LISTA DE QUADROS Quadro 1: Instrumentos utilizados para avaliar qualidade de vida de pacientes com câncer de cabeça e pescoço... 44

17 LISTA DE TABELAS

18 LISTA DE TABELAS Tabela 1: Distribuição dos pacientes segundo características sóciodemográficas e tipo de tratamento Tabela 2: Análise da qualidade de vida dos pacientes por meio dos instrumentos UW-QOL, EORTC-QOL C30/QOL-H&N 35 e FACT H&N expressos pela média, mediana e desvio padrão Tabela 3: Análise da correlação dos questionários UW-QOL, EORTC QLQ- C30/QLQ-H&N 35 e FACT-H&N (escore geral e domínios específicos) por meio da correlação de Spearman... 52

19 LISTA DE ABREVIATURAS

20 LISTA DE ABREVIATURAS CCP CID-O EORTC EORTC QLQ-C30 EORTC QLQ-H&N35 FACT-G FACT-H&N FACT-H&N PACP FACT-H&N TOI HRQoL INCA QV UNIC UW-QOL SAS 9.0 SPSS 20.0 WHOQOL Câncer de Cabeça e Pescoço Classificação Internacional de Doença para Oncologia European Organization for Research and Treatment of Cancer European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core 30 European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of life - Head and Neck Cancer Module Subescala Bem-estar Geral Functional Assessment of Cancer Therapy Subescala de Câncer Cabeça e Pescoço Subescala Total de Câncer Cabeça e Pescoço Health Related Quality of Life Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva Qualidade de Vida Universidade de Cuiabá University of Washington Quality of Life Questionnaire Statistical Analysis System Statistical Package for the Social Science World Health Organization Quality of Life assessment

21 SUMÁRIO

22 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA OBJETIVOS OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS MATERIAIS E MÉTODOS DESENHO DE ESTUDO CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE CRITÉRIOS DE INELEGIBILIDADE INSTRUMENTOS UTILIZADOS ANÁLISE ESTATÍSTICA RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXOS ANEXO 1 - Parecer Consubstanciado do CEP ANEXO 2 - Carta de Anuência para Autorização de Pesquisa Hospital de Câncer De Mato Grosso ANEXO 3 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ANEXO 4 - Versão validada em Português do Questionário de Qualidade de Vida FACT- H&N (Versão 4.0) (VARTANIAN et al., 2007)... ANEXO 5 - Questionário de qualidade de vida da Universidade de Washington UW-QOL (VARTANIAN et al., 2006) ANEXO 6 - EORTC QLQ C30 (Versão 3.0) EORTC QLQ - H&N35 (BJORDAL et al., 1999)

23 1 INTRODUÇÃO

24 23 1 INTRODUÇÃO O termo câncer de cabeça e pescoço (CCP) é definido pelas bases anatômicas e topográficas para descrever tumores malignos do trato aerodigestivo superior, incluindo a cavidade oral, faringe e laringe (MELO FILHO et al., 2013). É a quinta neoplasia maligna mais comum no mundo, com alta incidência, cerca de 780 mil casos por ano, alta prevalência e mortalidade (FIGUEIREDO, 2013). O tratamento do câncer tem conseguido melhores resultados nas últimas décadas, proporcionando o aumento significativo da sobrevida dos pacientes (TERRELL et al., 2004). Entretanto, os pacientes com câncer da região de cabeça e pescoço, além de estarem com uma doença que ameaça suas vidas, têm de lidar com o impacto de seu tratamento sobre aspectos funcionais e estéticos. A região acometida é o sítio anatômico de funções básicas, como fala, deglutição, audição e respiração, que são de importância vital para um indivíduo, além de estar relacionada à interação social (BRAAM et al., 2007; MARTINO; RINGASH, 2008). Assim, os pesquisadores têm dado maior atenção à avaliação da qualidade de vida (QV) desses pacientes (TERRELL et al., 2004). Avaliar a qualidade de vida dos pacientes acometidos por neoplasias malignas é importante para que se possa conhecer melhor o impacto da doença e de seu tratamento no cotidiano do paciente e aprimorar o protocolo do atendimento com medidas de suporte clínico, social e de reabilitação mais abrangentes (BIAZEVIC; ANTUNES, 2006; VARTANIAN et al., 2007). Estudos sobre qualidade de vida em pacientes com câncer de cabeça e pescoço em tratamento quimioterápico e radioterápico têm avaliado os efeitos colaterais do tratamento e auxiliado no planejamento de intervenções para diminuir tanto o estresse físico quanto o psicológico para uma melhor reabilitação do paciente (AGARWAL; UPADHYAY, 2012; DEVI; SINGH, 2014). Qualidade de Vida é um conceito que vem sendo definido na tentativa de categorizar aspectos da experiência do ser humano, e mostra que a avaliação de domínios individuais é importante para entender o funcionamento e sintomas característicos das doenças (SHEPHERD; FISHER, 2004). Dentro do conceito de QV estão relacionados também os aspectos emocionais, econômicos e culturais (AMAR et al., 2002). Como a sobrevida dos pacientes têm aumentado e como a doença e seu tratamento impactam na qualidade de vida dos mesmos, observou-se

25 24 a necessidade do estudo da qualidade de vida entre esses pacientes e tem aumentado o número de pesquisas nesse campo (TERRELL et al., 2004). A avaliação da qualidade de vida possibilita aos profissionais de saúde a compreensão de como os doentes vivenciam a evolução da doença, o impacto da doença na sua vida, como sequelas do tratamento e recidiva da doença, bem como a efetividade e as consequências dos tratamentos e dos cuidados oferecidos (BIAZEVIC; ANTUNES, 2006). Os instrumentos mais utilizados para analisar a qualidade de vida dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço, conforme a Conferência Internacional sobre Qualidade de Vida realizado na Virginia, EUA, em outubro de 2002, são o Functional Assessment of Cancer Therapy Quality of Life Measurement System (FACT-H&N), Questionário de qualidade de vida da Universidade de Washington (UW-QOL) e Questionário da Organização Europeia para Pesquisa e Tratamento do Câncer (European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core 30 EORTC QLQ-C30 juntamente com o European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of life - Head and Neck Cancer Module (EORTC QLQ-H&N35) (VARTANIAN et al., 2007). O Functional Assessment of Cancer Therapy Quality of Life Measurement System (FACT-H&N) cuja tradução e adaptação transcultural para o português foi realizada anteriormente (VARTANIAN et al., 2007), avalia a qualidade de vida relacionada à saúde em pacientes com câncer de cabeça e pescoço. O questionário contém 38 itens, sendo 7 no domínio de bem-estar físico, 7 no bem-estar social/familiar, 6 no bem-estar emocional, 7 no bem-estar funcional e 11 específicos de preocupações adicionais. Os escores das respostas variam de nem um pouco (escore 0) até muito (escore 4) e, quanto maior a pontuação, melhor a positividade em relação ao domínio mensurado. O Questionário de Qualidade de Vida da Universidade de Washington -University of Washington Quality of Life Questionnaire - UW-QOL (Versão 4), validado no Brasil na versão em língua portuguesa (VARTANIAN et al., 2006) possui 12 questões específicas sobre diferentes dimensões de qualidade de vida (dor, aparência, atividade, recreação, deglutição, mastigação, fala, ombro, paladar, saliva, humor e ansiedade). Cada questão permite descrever as disfunções ou limitações vividas diariamente pelo paciente. Alto nível de QV ou função normal representa 100 pontos, enquanto níveis mais baixos são representados por valores

26 25 inferiores (WHOQOL GROUP,1995). Apresenta também uma questão que permite ao paciente classificar quais destes domínios são os mais importantes para ele e também é composto por três questões gerais sobre sua qualidade de vida global e relacionada à saúde. O questionário European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core 30 (EORTC QLQ-C30) (versão 3) juntamente com o European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of life - Head and Neck Cancer Module (EORTC QLQ-H&N35) foram validados internacionalmente e traduzidos para o português pela Organização Europeia para Pesquisa e Tratamento do Câncer (BJORDAL et al., 1999). O EORTC QLQ-C30 incorpora 5 escalas funcionais (física, desempenho, cognitiva, emocional e social), 3 escalas de sintomas (fadiga, dor, náusea e vômito), o status global de saúde/escala QOL e 6 itens simples para avaliação de sintomas ou problemas adicionais (dispneia, perda de apetite, insónia, dificuldades financeiras, constipação e diarreia). Os escores do questionário variam de 0 a 100. Em relação às escalas funcionais e de estado de saúde global, maiores pontuações relacionam-se a melhor qualidade de vida; porém, para as escalas de sintomas, maiores pontuações correspondem a maior presença do referido sintoma e, consequentemente, a pior qualidade de vida (FAYERS et al., 2001). Já seu módulo específico para doentes oncológicos da cabeça e pescoço (EORTC QLQ-H&N35) compreende 35 perguntas sobre sintomas e efeitos colaterais do tratamento, função social, imagem corporal e sexualidade. Incorpora 7 escalas de sintomas (dor, deglutição, paladar e olfato, fala, alimentação em público, contato social e sexualidade) e 11 itens simples. Para todas as escalas e itens simples, um score elevado indica pior qualidade de vida (KOPP et al., 2000). Os dados obtidos correspondem ao estado do doente durante a última semana. O questionário deve ser preenchido pelo paciente. Na eventualidade de o paciente não ser capaz de responder (nível sociocultural), um profissional da saúde treinado pode aplicá-lo. Não é aconselhável que um médico aplique o mesmo no paciente (PIMENTEL, 2014). Como os questionários apresentam suas particularidades, isso deve ser considerado para a seleção do instrumento mais adequado para cada pesquisa, de acordo com o objetivo do estudo. Entretanto, não foi encontrado estudo que tenha analisado se existe correlação entre os três instrumentos mais utilizados na avaliação da qualidade de vida de pacientes com câncer de cabeça e pescoço.

27 26 Assim, este estudo se propõe a analisar a correlação entre os três instrumentos de análise da qualidade de vida de pacientes com câncer de cabeça e pescoço e, com isso, auxiliar os pesquisadores na seleção do instrumento mais adequado para avaliação da qualidade de vida de seus pacientes.

28 2 REVISÃO DE LITERATURA 27

29 28 2 REVISÃO DE LITERATURA O câncer representa um amplo grupo de neoplasias malignas que podem afetar qualquer região do corpo, sem causa exata, e manifestar uma sequência de eventos. A formação do câncer, denominada de carcinogênese ocorre lentamente e envolve um longo processo com alterações dos mecanismos de regulação da proliferação e diferenciação celular, gerando um crescimento desordenado, descontrolado e irreversível de células anormais. O câncer caracteriza-se ainda pelo desenvolvimento de metástase, capacidade que a doença tem de se alastrar para outras partes do corpo e invadir órgãos, principal causa de mortalidade do câncer (CAPONERO, 2008; INCA, 2014). O câncer de cabeça e pescoço é uma denominação que inclui várias localizações primárias de tumor, incluídas nos códigos C00 a C06 do Código Internacional de Doenças Oncológicas (CID-O). O estudo de sua epidemiologia deve englobar, de maneira conjunta, o câncer de lábio, de cavidade oral (língua, assoalho, palato duro, gengivas, mucosa bucal), de orofaringe (base de língua, palato mole, tonsilas), de nasofaringe, de hipofaringe, de fossas nasais, de seios paranasais, de laringe, de glândulas salivares e de glândula tireoide (NEMR; FURIA, 2011). É o quinto tipo de câncer mais comum em todo o mundo (ORTH et al., 2014), com mais de novos casos anuais (JEMAL et al., 2011), representando cerca de 6% dos tumores sólidos (ORTH et al., 2014). As maiores taxas de incidência estão no Paquistão, Brasil, Índia e França (CAMARGO et al., 2010). Homens são mais afetados que mulheres em uma proporção que varia de 2:1 a 4:1. Evidências epidemiológicas mostram que a incidência do câncer de cabeça e pescoço aumenta com a idade. Na Europa, 98% dos pacientes têm mais de 40 anos de idade (DOBROSSY, 2005). Este tipo de tumor é raro em pacientes jovens. (IAMARROM et al., 2004). Esse grupo de tumores apresenta os mesmos fatores de risco e, consequentemente, são sujeitos às mesmas ações preventivas, além da probabilidade de ocorrência de tumores múltiplos, sincrônicos ou assincrônicos, e a expansão tumoral entre as partes contíguas da boca (INCA, 2014). As causas de 80% das neoplasias são atribuíveis a influências ambientais,

30 29 especialmente as relacionadas com o estilo de vida, e com o CCP não é diferente (CHOI; MYERS, 2008). As neoplasias malignas nesse segmento do corpo podem ser induzidas por uma combinação de alguns fatores entre os quais se destacam: hábitos pessoais como o consumo do álcool e tabaco, atividade profissional, local onde indivíduo habita, nutrição, pobre saúde bucal e a predisposição e suscetibilidade genética (Santos et al., 2012; VILAR; MARTINS, 2012). Dentre os fatores de risco, o uso de tabaco (NEVILLE et al., 2009; OLIVEIRA et al., 2013; INCA, 2014), tem importante participação no aparecimento do câncer de cabeça e pescoço podendo elevar o risco em 4 a 15 vezes em fumantes quando comparados aos que nunca fumaram, pois, o tabaco contém cerca de 50 substâncias com potencial carcinogênico, além de a fumaça aumentar a temperatura da boca, o que agrava os seus efeitos deletérios (INCA; 2014). Da mesma forma, o álcool (FRANCESCHI et al., 2000; NEVILLE et al., 2009; OLIVEIRA et al., 2013) tem importante participação no aparecimento do câncer de cabeça e pescoço, com elevação do risco em nove vezes. A associação do tabaco e do álcool possui efeito sinérgico (CAMARGO et al., 2010; HASHIBE et al., 2009), sendo ainda mais deletéria, podendo elevar para 35 vezes as chances de desenvolvimento da neoplasia (INCA; 2014). Fatores ocupacionais também podem estar associados a um risco maior para o câncer de cabeça e pescoço. Andreotti et al. (2006) relataram que trabalhadores de oficinas mecânicas apresentam risco para a ocorrência desse tipo de tumor, independentemente da idade e do consumo de álcool e tabaco, assim como pintores. Isso se deve provavelmente à exposição a diversos produtos (vapores, ácidos e solventes) decorrentes do seu processo de trabalho (BROWN et al., 2002). Há também evidências de que hábitos alimentares com baixos padrões nutricionais podem ser fatores coadjuvantes na etiologia do câncer de cabeça e pescoço (PAVIA et al., 2006; MARCHIONI et al., 2007; INCA, 2014), assim como mascar bétel e noz de areca (CAMARGO et al., 2010; HASHIBE et al., 2009). No entanto, alguns alimentos podem estar associados à redução do risco para essas lesões, como por exemplo: frutas e vegetais, além do arroz e feijão (PAVIA et al., 2006; MARCHIONI et al., 2007; INCA, 2014). O Papiloma Vírus Humano (HPV), principalmente do tipo 16, pode

31 30 comportar-se como mais um carcinógeno para o câncer de cabeça e pescoço (TEIXEIRA et al., 2009). Embora esteja mais associado com o câncer de orofaringe, também tem seu papel no câncer de cavidade oral (HENNESSEY et al., 2009). Outros fatores de risco incluem a radiação solar (TEIXEIRA et al., 2009), pobre higiene dental e irritação mecânica crônica (VELLY et al., 1998). Os mecanismos envolvidos na carcinogênese dos tumores de cabeça e pescoço em pacientes com menos de 40 anos ainda são pouco conhecidos, no entanto a incidência nessa faixa etária vem aumentando em vários países (KIM et al., 2002, IAMARROM et al., 2004; ZENDER; PETRUZZELLI, 2005). O câncer de cabeça e pescoço pode afetar a saúde geral e mental, a aparência, emprego, vida social e vida em família. Também podem ocorrer sérias mudanças no funcionamento do trato aerodigestivo superior com consequentes impactos sobre a qualidade de vida dos pacientes. Além disso, o entendimento do desenvolvimento da doença e sua aparência podem ajudar na escolha do tratamento, assim como a análise dos sintomas e/ou reabilitação necessária, melhor organização e qualidade do cuidado médico, identificando aspectos de impacto sobre a sobrevida do paciente para ajudar na decisão da eficácia do tratamento por meio do esclarecimento dos efeitos colaterais do mesmo (GALBIATTI et al., 2013). Apesar na melhora na eficiência dos tratamentos contra o câncer (SANTOS et al., 2009), tanto a radioterapia, como a quimioterapia e a cirurgia para tratamento de neoplasias malignas em cabeça e pescoço estão associados a efeitos adversos com potencial impacto na qualidade de vida dos pacientes (VOLPATO et al., 2007; LIMA et al., 2011; MURPHY et al., 2007). Daí a importância de sua avaliação, pois não basta curar os pacientes, mas proporcionar a eles qualidade de vida (LAZARUS et al., 2013; AGARWAL et al., 2014). Dentre as várias modalidades de tratamento do câncer, destacam-se a radioterapia, quimioterapia e cirurgia dependendo da ressecabilidade e localização do tumor e da viabilidade de abordagens que visem à preservação de órgãos (BOEHM et al., 2010). A radioterapia utiliza energia ionizante eletromagnética ou corpuscular, capaz de provocar efeitos químicos e biológicos que impedem a replicação de células neoplásicas (LANGENDIJK, 2007). É considerada a modalidade de escolha para o tratamento dos cânceres de cabeça e pescoço e tem sido utilizada no tratamento das

32 31 lesões malignas de cabeça e pescoço, inibindo metástases e com melhora significativa da sobrevida dos pacientes. Pode ser utilizada de forma exclusiva ou em combinação com cirurgia e/ou quimioterapia (FISHER et al., 2003). Entretanto, a radioterapia na região de cabeça e pescoço está relacionada a reações adversas como mucosite, xerostomia, candidíase, disgeusia, osteoradionecrose, hipossalivação, dificuldade em engolir, feridas na boca e gengiva, rigidez na mandíbula, náuseas e cárie dentária, afetando a qualidade de vida dos pacientes, podendo alterar a evolução do tratamento (VOLPATO et al., 2007). A incidência dessas reações depende da dose/frequência da radioterapia, local irradiado, da idade e condições clínicas do paciente e dos tratamentos associados. As manifestações clínicas podem ser agudas (durante a terapia ou nas semanas subsequentes) ou crônicas (meses ou anos após a radioterapia) (SPETCH, 2002). Os efeitos adversos associados à radioterapia podem ocorrer devido as altas doses de radiação usada para matar células cancerosas, doses que também podem danificar células saudáveis ao redor da área cancerosa. A complicação mais comum da radioterapia na região de cabeça e pescoço é a xerostomia, uma vez que as glândulas salivares maiores estão frequentemente incluídas nos campos de radiação. O tecido glandular irradiado sofre uma fibrose irreversível, a diminuição da saliva é progressiva e se inicia nas primeiras semanas da terapêutica (DIRIX et al., 2008). Além da boca seca, os problemas mais debilitantes relatados por pacientes submetidos à radioterapia são letargia e fraqueza, dor na boca, mudança no paladar e garganta inflamada e a mucosite que afeta a habilidade de comer e beber causando aos pacientes a perda de peso (ROSE-PED et al., 2002). Apesar de possivelmente causar efeitos colaterais, a radioterapia ainda é um dos tratamentos mais usados e eficazes para erradicar o câncer, sendo que seus benefícios ultrapassam as barreiras e dificuldades (JHAM et al., 2006). Quimioterapia é o método que utiliza compostos químicos, chamados quimioterápicos, no tratamento de doenças causadas por agentes biológicos. Quando aplicada ao câncer, a quimioterapia é chamada de quimioterapia antineoplásica ou quimioterapia antiblástica. Quem é submetido à quimioterapia pode passar por muitos efeitos colaterais, alguns ou nenhum; vai depender da quantidade de quimioterápicos e como seu corpo reage ao tratamento (LIMA et al., 2011).

33 32 Contudo, Galbiatti et al. (2013) explicam que altas doses de quimioterapia ou radioterapia podem levar a muitos efeitos colaterais prejudiciais à qualidade de vida do paciente. A principal opção de tratamento para doença primária, secundária e recorrente é cirurgia podendo ou não ser realizado em combinação com a radioterapia (BOEHM et al., 2010). O tratamento cirúrgico envolve a retirada da lesão e de margens ao redor livres da presença de células malignas (margens de segurança) (ALVARENGA et al., 2008). O tipo de cirurgia varia de acordo com a extensão do tumor e com as características anatômicas do local em que ele se encontra. As cirurgias costumam ser mais conservadoras nessa fase, e envolvem a remoção do tumor, sem haver necessidade de retirar todo o órgão no qual está instalado (BRAZ et al., 2005). A recuperação acaba sendo diferente para cada paciente e por ser uma área sensível do corpo, as dores podem estar presentes nos primeiros dias depois da operação (WAN LEUNG et al., 2011). A cirurgia para câncer de cabeça e pescoço, muitas vezes altera a capacidade do paciente de mastigar, engolir ou falar. O paciente pode parecer diferente após a cirurgia, o rosto e o pescoço podem ficar inchados. Se os gânglios linfáticos foram removidos, o fluxo de linfa na área de onde foram retirados pode ser mais lento e a linfa pode acumular nos tecidos, causando um aumento de volume local, que pode permanecer por um longo tempo. Após uma laringectomia ou outra cirurgia na garganta, algumas áreas do pescoço e da garganta pode ficar adormecidas. Se os gânglios linfáticos no pescoço forem removidos, o ombro e o pescoço podem ficar fracos e rígidos (DE PAULA et al., 2012). Apesar da obtenção de margens negativas ser o objetivo primário da cirurgia de cabeça e pescoço, a realização de tal meta pode ser impossível em alguns casos por conta da infiltração de estruturas vitais como artéria carótida ou fáscias prévertebrais. Margens cirúrgicas positivas são associadas a redução da sobrevida. Pacientes nessa situação devem ser reoperados para a remoção completa do tumor (SESSIONS et al., 2000). Contudo, a obtenção de margens negativas pode levar a importantes disfunções em áreas como mastigação, deglutição e fala, afetando adversamente a qualidade de vida do paciente (HAQUE et al., 2006). Assim, radioterapia e quimioterapia surgem como alternativas para os pacientes com carcinomas avançados de cabeça e pescoço.

34 33 Grandes ressecções e mutilações interferem na estética, influenciam no dia a dia dessas pessoas e em sua qualidade de vida (QV). A função e a aparência da região de cabeça e pescoço são cruciais para a autoimagem e QV. O bem-estar físico, psicológico e social do paciente oncológico são fortemente influenciados por deformidade e disfunção resultante destes tumores (MURPHY et al., 2007). Antes de iniciar o tratamento para CCP, é importante que o paciente consulte um dentista. A odontologia desempenha hoje um papel importante nas diferentes fases terapêuticas contra o câncer, seja na fase que antecede a cirurgia, em que uma avaliação prévia poderá reduzir de forma efetiva complicações oriundas de processos infecciosos ou inflamatórios crônicos, de origem bucal, que podem exacerbar após o tratamento cirúrgico; seja na prevenção das sequelas bucais que ocorrem durante e após o tratamento por radioterapia (LIMA et al., 2001). Enquanto o tratamento contra o câncer se aperfeiçoa cada vez mais, vem mudando também a forma como a enfermidade é encarada. Na última década o tratamento da doença avançou no âmbito tecnológico quanto na abordagem multiprofissional e no atendimento individualizado dos pacientes. Hoje pode-se dizer que cada tumor tem a sua identidade e todos são tratados e estudados de forma específica, conforme suas características (NUTTING et al., 2009). Os avanços no tratamento do câncer têm minimizando os prejuízos da doença para o paciente e aumentando sua sobrevida (CARDENES; TIMMERMAN, 2010). O câncer de cabeça e pescoço é responsável por 200 a 400 mortes por pessoas ao ano (ORTH et al., 2014). Esses tumores contribuem para 4% das mortes no sexo masculino, representando a quinta causa de morte neste sexo por doença oncológica em Portugal. Nas mulheres, estes tumores são responsáveis por 1% da mortalidade por doenças oncológicas, a qual aparentemente não tem registrado aumento (PINHEIRO et al., 2002; SILVEIRA et al., 2012). Apesar da alta taxa de mortalidade, cerca de 50% dos pacientes apresentam sobrevida maior que cinco anos (TACHEZY et al., 2009). Assim, os pacientes com câncer de cabeça e pescoço têm de lidar com o impacto de seu tratamento sobre aspectos funcionais e estéticos (CONNOR et al., 2006). A região acometida é o sítio anatômico de funções básicas, como fala, deglutição, audição e respiração. Está relacionada ainda com a interação social, que

35 34 é de vital importância para o indivíduo (CONNOR et al., 2006; BRAAM et al., 2007; MARTINO; RINGASH, 2008) e pode gerar repercussões psicológicas importantes, tanto para os pacientes quanto para seus familiares, geralmente levando a algum grau de disfunção na sua vida diária (DE PAULA et al., 2012; CHEN et al., 2013). Pacientes com neoplasias malignas de cabeça e pescoço podem apresentar alterações nas importantes funções vitais relacionadas à doença e ao seu tratamento, resultando geralmente em um impacto negativo na sua qualidade de vida (TSCHIESNER et al., 2009; TSCHIESNER et al., 2010; DE PAULA et al., 2012; VARTANIAN et al., 2017). Assim, como a sobrevida dos pacientes têm aumentado e como a doença e seu tratamento impactam na qualidade de vida dos mesmos, observou-se a necessidade do estudo da qualidade de vida entre esses pacientes. O câncer que acomete a região de cabeça e do pescoço tem profundo impacto sobre o paciente (ANDRADE, 2005; ONAKOYA et al., 2006; ARAÚJO, 2009), pois a evolução e o tipo de terapêutica aplicada podem comprometer aspectos importantes do ponto de vista biopsicossocial, como fala, mastigação, deglutição, estética e relacionamento interpessoal (ANDRADE, 2005; ARAÚJO, 2009) mesmo anos após sua conclusão (ONAKOYA et al., 2006). Qualidade de Vida (QV) é um conceito que vem sendo definido na tentativa de categorizar aspectos da experiência do ser humano, e mostra que a avaliação de domínios individuais é importante para entender o funcionamento e sintomas característicos das doenças (SHEPHERD; FISHER, 2004). Dentro do conceito de QV estão relacionados também os aspectos emocionais, econômicos e culturais (AMAR et al., 2002). O termo qualidade de vida relacionada à saúde (health related quality of life - HRQoL) associa o estado de saúde/doença a uma melhor ou pior qualidade de vida dos indivíduos (LIMA et al., 2011). O Grupo de Qualidade de Vida da Organização Mundial da Saúde define a expressão qualidade de vida como: a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações (LIMA et al., 2011).

36 35 Nesse cenário, a avaliação de qualidade de vida nessa população de pacientes pode ajudar à melhor compreensão do real impacto da doença e seu tratamento na vida dos indivíduos (ANTUNES et al, 2013). Pesquisa que avaliam a qualidade de vida dos pacientes com CCP têm crescido nas últimas décadas, em decorrência do aumento significativo da sobrevida desses pacientes (TERRELL et al., 2004). As pesquisas avaliam o impacto biopsicossocial que as enfermidades, disfunções ou incapacidades podem acarretar para as pessoas acometidas, permitindo assim um melhor conhecimento do paciente e de sua adaptação à enfermidade (MORRIS et al., 1998). Não basta eliminar a doença do paciente, tampouco aumentar sua sobrevida é fundamental que essa sobrevida tenha qualidade. Por isso é tão importante avaliar a qualidade de vida desses pacientes e compreender quais são os aspectos da vida que são mais impactados. Pois assim, é possível determinar estratégias para prevenção, redução de danos e reabilitação desses pacientes, com foco na sua melhor integração às atividades diárias e ao convívio social. A avaliação da qualidade de vida em pacientes com câncer de cabeça e pescoço geralmente é realizada por meio da aplicação de questionários específicos, sendo considerado um método eficaz de avaliação dos aspectos físicos, funcionais e psicossociais do paciente (BJORDAL et al., 2000). Além disso, a informação derivada da aplicação de questionários específicos nos estudos de QV tem potencial para ser incorporada na prática clínica para melhorar a qualidade dos cuidados (VARTANIAN et al., 2017). Os três instrumentos mais utilizados para analisar a qualidade de vida dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço são o Functional Assessment of Cancer Therapy Quality of Life Measurement System (FACT-H&N) (Versão 4.0); o Questionário de qualidade de vida da Universidade de Washington (UW-QOL) (Versão 4); e o Questionário da Organização Europeia para Pesquisa e Tratamento do Câncer (European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core 30 EORTC QLQ-C30 (versão 3) juntamente com o European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of life - Head and Neck Cancer Module (EORTC QLQ-H&N35).

37 36 O Functional Assessment of Cancer Therapy Quality of Life Measurement System (FACT-H&N) cuja tradução e adaptação transcultural para o português foi realizada anteriormente (VARTANIAN et al., 2007), avalia a qualidade de vida relacionada à saúde em pacientes com câncer de cabeça e pescoço. O questionário contém 38 itens, sendo 7 no domínio de bem-estar físico, 7 no bem-estar social/familiar, 6 no bem-estar emocional, 7 no bem-estar funcional e 11 específicos de preocupações adicionais. Os escores das respostas variam de nem um pouco (escore 0) até muito (escore 4) e, quanto maior a pontuação, melhor a positividade em relação ao domínio mensurado. O instrumento é conciso e de fácil aplicação (5 minutos) apresenta escores finais das subescalas e totais das escalas globais, sendo que quanto maior o escore, melhor a qualidade de vida. O instrumento FACT-H&N apresenta sensibilidade para avaliar pacientes com câncer nas fases agudas do tratamento e tardiamente, podendo relacionar questões não específicas à doença e tratamento (VARTANIAN et al., 2007). O Questionário de Qualidade de Vida da Universidade de Washington - University of Washington Quality of Life Questionnaire - UW-QOL (Versão 4), validado no Brasil na versão em língua portuguesa (VARTANIAN et al., 2006) possui 12 questões específicas sobre diferentes dimensões de qualidade de vida (dor, aparência, atividade, recreação, deglutição, mastigação, fala, ombro, paladar, saliva, humor e ansiedade). Cada questão permite descrever as disfunções ou limitações vividas diariamente pelo paciente. Alto nível de QV ou função normal representa 100 pontos, enquanto níveis mais baixos são representados por valores inferiores (WHOQOL GROUP,1995). Apresenta também uma questão que permite ao paciente classificar quais destes domínios são os mais importantes para ele e também é composto por três questões gerais sobre sua qualidade de vida global e relacionada à saúde. Além disso, é o único com uma questão aberta para os pacientes fazerem seus comentários (ROGERS et al., 2002). É considerado um dos instrumentos mais sucintos, de fácil entendimento e rápida aplicação GLIKLICH et al. (1997). Estudos mostram que, em média, os pacientes gastam cerca de cinco minutos para completarem o questionário (WEUMULLER et al., 2001). O questionário European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core 30 (EORTC QLQ-C30) (versão 3) juntamente com o European Organisation for Research and Treatment of Cancer

38 37 Quality of life - Head and Neck Cancer Module (EORTC QLQ-H&N35) foram validados internacionalmente e traduzidos para o português pela Organização Europeia para Pesquisa e Tratamento do Câncer (BJORDAL et al., 1999). O EORTC QLQ-C30 incorpora 5 escalas funcionais (física, desempenho, cognitiva, emocional e social), 3 escalas de sintomas (fadiga, dor, náusea e vômito), o status global de saúde/escala QOL e 6 itens simples para avaliação de sintomas ou problemas adicionais (dispneia, perda de apetite, insónia, dificuldades financeiras, constipação e diarreia). Os escores do questionário variam de 0 a 100. Em relação às escalas funcionais e de estado de saúde global, maiores pontuações relacionam-se a melhor qualidade de vida; porém, para as escalas de sintomas, maiores pontuações correspondem a maior presença do referido sintoma e, consequentemente, a pior qualidade de vida (FAYERS et al., 2001). Já seu módulo específico para doentes oncológicos da cabeça e pescoço (EORTC QLQ-H&N35) compreende 35 perguntas sobre sintomas e efeitos colaterais do tratamento, função social, imagem corporal e sexualidade. Incorpora 7 escalas de sintomas (dor, deglutição, paladar e olfato, fala, alimentação em público, contato social e sexualidade) e 11 itens simples. Para todas as escalas e itens simples, um score elevado indica pior qualidade de vida (KOPP et al., 2000). Os dados obtidos correspondem ao estado do doente durante a última semana. O questionário deve ser preenchido pelo paciente. Na eventualidade de o paciente não ser capaz de responder (nível sociocultural), um profissional da saúde treinado pode aplicá-lo. Não é aconselhável que um médico aplique o mesmo no paciente (PIMENTEL, 2014). Apesar de não haver um instrumento considerado gold standard, vários autores recomendam que o instrumento ideal deveria ser curto, conciso, fácil de entender, auto-aplicado pelos pacientes para reduzir a interferência do profissional de saúde, ter baixo custo, mínimo gasto de tempo para o preenchimento e que tenha seus critérios de validação psicométrica bem estabelecidos (PIMENTEL, 2014). Durante a Conferência Internacional sobre Qualidade de Vida realizado em McLean, Virginia, Estados Unidos, em outubro de 2002, foi demonstrado que os três questionários mais utilizados para avaliação da qualidade de vida em pacientes com câncer de cabeça e pescoço eram os questionários da EORTC QLQ-H&N35, seguido pelo da Universidade de Washington (UW-QOL) e pelo FACT-H&N, sendo sugerido que estudos futuros procurassem usar um desses questionários visando uma maior

39 38 uniformização na interpretação dos resultados e, consequentemente, aumentando a familiarização com esses instrumentos de pesquisa (WEYMULLER et al., 2003). Assim, é importante analisar se os três instrumentos de análise da qualidade de vida de pacientes com câncer de cabeça e pescoço apresentam correlação entre si uma vez que isso auxiliaria os pesquisadores a selecionar o instrumento mais adequado para alcançar seus objetivos propostos.

40 3 OBJETIVOS 39

41 40 2. OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GERAL Analisar a correlação entre os três instrumentos mais utilizados para a avaliação da qualidade de vida de pacientes com câncer em cabeça e pescoço. 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Levantar características sócio-demográficas (idade, sexo, hábitos sociais), características do tumor (localização e tipo histológico) e do tratamento (radioterapia, quimioterapia e cirurgia) realizado pelos pacientes incluídos no estudo; Analisar a qualidade de vida dos pacientes por meio dos instrumentos Functional Assessment of Cancer Therapy Quality of Life Measurement System (FACT-H&N) (Versão 4.0); Questionário de qualidade de vida da Universidade de Washington (UW-QOL) (Versão 4); e Questionário da Organização Europeia para Pesquisa e Tratamento do Câncer (European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core 30 EORTC QLQ-C30 (versão 3) juntamente com o European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of life - Head and Neck Cancer Module (EORTC QLQ-H&N35); Analisar a correlação entre os referidos questionários de forma geral e de campos específicos da qualidade de vida.

42 4 MATERIAIS E MÉTODOS 41

43 42 4 MATERIAIS E MÉTODOS Antes da execução desta pesquisa, seu projeto foi submetido à apreciação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Cuiabá, tendo sido aprovado pelo parecer nº (Anexo 1). 4.1 DESENHO DE ESTUDO Trata-se de um estudo transversal descritivo, no qual foram aplicados três instrumentos, no mesmo momento, para avaliar a qualidade de vida de pacientes submetidos a tratamento antineoplásico de câncer de cabeça e pescoço. 4.2 CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO A população de estudo foi constituída por 33 pacientes que preenchiam os seguintes critérios: terem sido diagnosticados com câncer na região da cabeça e pescoço; terem sido submetidos ao tratamento antineoplásico para tratamento do câncer e o tratamento ter finalizado há pelo menos seis meses. Esses pacientes foram recrutados por conveniência no Departamento de Odontologia do Hospital de Câncer de Mato Grosso, Cuiabá MT (Anexo 2). Todos os participantes foram esclarecidos sobre o objetivo e metodologia da pesquisa e deram seu consentimento formal por meio da assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 3) A coleta dos dados foi realizada no período de setembro a dezembro de 4.3 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE Participaram da pesquisa:

44 43 - Homens e mulheres acima de 18 anos que realizaram tratamento para o câncer de cabeça e pescoço finalizado pelo menos seis meses antes com acompanhamento no Departamento de Odontologia do Hospital de Câncer de Mato Grosso; - Participantes que assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. 4.4 CRITÉRIOS DE INELIGIBILIDADE Cuiabá. - Pacientes que fizeram o tratamento antineoplásico fora do município de 4.5 INSTRUMENTOS UTILIZADOS Inicialmente cada indivíduo foi orientado a preencher uma ficha de identificação contendo campos relacionados à idade, sexo, raça/cor e hábitos sociais de tabagismo e etilismo. Também foi buscado nos prontuários dos pacientes dados sobre localização e tipo histológico do tumor; tratamento antineoplásico realizado pelo paciente; dose total de radioterapia, data de conclusão do tratamento. Para a coleta de dados sobre qualidade de vida foram utilizados três questionários validados para o idioma português brasileiro (VARTANIAN et al., 2007; MENEZES et al., 2011) considerados pela Conferência Internacional sobre Qualidade de Vida realizado na Virginia, EUA, em outubro de 2002, os questionários mais utilizados para avaliação da QV em pacientes com câncer de cabeça e pescoço (CCP). São eles: Functional Assessment of Cancer Therapy Quality of Life Measurement System (FACT-H&N) (Versão 4.0) (Anexo 4); Questionário de qualidade de vida da Universidade de Washington (UW- QOL) (Versão 4) (Anexo 5);

45 44 Questionário da Organização Europeia para Pesquisa e Tratamento do Câncer (European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core 30 EORTC QLQ-C30 (versão 3) juntamente com o (EORTC QLQ-H&N35) (Anexo 6). Quadro 1: Instrumentos utilizados para avaliar qualidade de vida de pacientes com câncer de cabeça e pescoço neste estudo. Instrumentos FACT-H&N UW-QOL EORTC QLQ-C30 / EORTC QLQ- H&N35 EORTC QLQ- C30 EORTC QLQ- H&N35 Nº de Itens Nº de Domínios Avaliados Nome dos domínios e escalas avaliados Domínios: bemestar físico, bem-estar social familiar, bemestar emocional e funcional. 12 questões específicas do CCP: dor, saliva, voz, aparência, deglutição, comunicação, consumo de bebida alcoólica e fumo. Dor, aparência, atividade, recreação, deglutição, mastigação, fala, ombro, paladar, saliva, humor e ansiedade. Cinco escalas funcionalidade: desempenho físico, desempenho funcional, desempenho emocional, desempenho cognitivo e desempenho social; 3 escalas de sintomas: fadiga, dor, náusea e vômito; 1 escala de saúde global; 6 itens de outros sintomas: dispinéia, falta de apetite, insônia, constipação e diarreia; 1 escala de avaliação do impacto financeiro. Escore Dor, deglutição, problemas cognitivos, fala, alimentar-se em público, contato social, sexualidade, problemas dentários, problemas em abrir a boca, boca seca, saliva pegajosa, tosse, mal-estar, consumo de analgésicos, suplementos nutricionais, tubo de alimentação, perda e ganho de peso. Os pacientes foram convidados a participar da pesquisa e responder aos questionários sempre no período matutino, nos dias pré-agendados para suas consultas de acompanhamento no Departamento de Odontologia do Hospital de Câncer de Mato Grosso. Os pacientes eram encaminhados para uma sala reservada, os questionários eram auto-aplicados e somente quando o paciente tinha alguma

46 45 dúvida em seu preenchimento a pesquisadora lia a questão para o paciente. Cada paciente foi orientado a responder os três questionários, sempre na mesma ordem, individualmente, em uma sala reservada. Foi realizada a análise da qualidade de vida dos indivíduos conforme preconiza cada instrumento, para o FACT-H&N, cabe ressaltar que as afirmativas que trazem conteúdos negativos para o paciente, possuem somatório inverso, ou seja, quanto menos ocorrem para o paciente, maior é o resultado de qualidade de vida. A somatória de cada área do questionário varia de 0 a 28, enquanto que o resultado total varia de 0 a 144. Quanto maior o valor, melhor a qualidade de vida (VARTANIAN et al., 2007). O UW-QOL (Versão 4). O valor total da qualidade de vida do UW-QOL é dado pela categoria de resposta com escore variando de 0 (pior) a 100 (melhor) onde também é calculado um score composto, que é a média dos doze domínios. Quanto maior o valor, melhor é a qualidade de vida do indivíduo (VARTANIAN et al., 2007). Já no EORTC QLQ-C30 (versão 3) e EORTC QLQ-H&N35, as escalas e subescalas são avaliadas por meio de escores que variam de 0 a 100 de tal forma que nas duas primeiras escalas (Funcional e Estado de Saúde Global), quanto maior o valor do escore, melhor a qualidade de vida, ao passo que na última escala (Sintomas), a interpretação é no sentido oposto, quanto maior o score de sintomas, pior a qualidade de vida (AARONSON et al., 1993; FAYERS et al., 2001). Logo após, procedeu-se a análise da correlação dos instrumentos entre si, para analisar se existe correlação entre os questionários, ou seja, as dimensões mensuradas pelos diferentes instrumentos direcionam para uma mesma conclusão, foi necessário padronizar o sentido das pontuações. O padrão definido foi quanto maior a pontuação, maior a qualidade de vida. Por exemplo, as respostas para questões do instrumento FACT- H&N variam de 0 a 4. Assim 0 corresponderá à pior qualidade de vida possível aferida pelo questionário e 4 a melhor qualidade de vida possível. O UW-QOL segue o mesmo padrão com alto nível de QV ou função normal representando 100 pontos, enquanto níveis mais baixos são representados por valores inferiores. Já no questionário EORTC QLQ-C30, nas escalas funcionais e de estado de saúde global, maiores pontuações relacionam-se a melhor qualidade de vida; porém, para as escalas de sintomas, maiores pontuações correspondem a maior presença do referido sintoma e, consequentemente, a pior qualidade de vida. Assim, para a realização da análise de correlação, na escala de sintomas do EORTC QLQ-C30 foi feita a inversão da

47 46 pontuação ao transcrever os dados para planilha, de modo que as pontuações mais altas equivalessem a melhor QV. 4.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA Os dados dos questionários foram transferidos manualmente para uma planilha Excel (Microsoft, Albuquerque, Novo México, Estados Unidos) que serviu de base para a realização das análises utilizando o software SPSS 20.0 (Statistical Package for the Social Science, IBM, Chicago, Estados Unidos) e SAS 9.0 (Statistical Analysis System, StatSoft, Cary, Carolina do Norte, Estados Unidos). Inicialmente foi realizada a análise descritiva das variáveis dos pacientes e seu tratamento que foram apresentadas utilizando a frequência absoluta e relativa. Em relação à idade dos pacientes, calculou-se a média, desvio padrão e valores mínimo e máximo encontrados. Em seguida foi analisada a qualidade de vida dos pacientes aferida pelos diferentes instrumentos e seus valores foram expressos pela média, mediana e desvio padrão. Para verificar a correlação entre o escore geral obtido por cada um dos questionários (Qualidade de vida global [FACT-H&N], Estado de saúde global [UW- QOL] e Bem estar geral [EORTC QLQ-C30/QLQ-H&N35]) utilizou-se a análise de correlação de Spearman. Além do escore geral, a análise de correlação de Spearman também foi aplicada com objetivo de verificar a presença de associação dos instrumentos quanto às dimensões Dor, Aparência, Atividade, Deglutição, Mastigação, Fala, Paladar, Saliva, Ombro, Humor e Ansiedade, presentes em pelo menos dois dos instrumentos. Na estatística, o coeficiente de correlação de postos de Spearman, (ρ), é uma medida de correlação não-paramétrica, ou seja, tem por objetivo avaliar uma função monótona arbitrária, que pode ser a descrição da relação entre duas variáveis, sem necessidade de suposições sobre a distribuição de frequências das variáveis. Não requer a suposição que a relação entre as variáveis seja linear, nem que as variáveis sejam medidas em intervalo de classe. Pode ser usado para as variáveis medidas no nível ordinal.

48 47 A correlação entre os questionários foi feita analisando-os dois a dois pois não é possível fazer a associação dos três questionários simultaneamente. Não há metodologia simples e usual para associação multivariada tripla, no entanto, quebrando a análise e fazendo as associações dois a dois, é possível chegar às conclusões corretas. Os testes de hipóteses desenvolvidos nesta pesquisa consideraram uma significância de 5%, isto é, a hipótese nula foi rejeitada quando p-valor foi menor que 0,05. A interpretação dos resultados baseia-se no sinal da correlação encontrada somente para os casos com significância estatística (p-valor menor do que 0,05). Correlações positivas indicam que as respostas das questões dos diferentes questionários apresentam o mesmo direcionamento. Já correlações negativas indicam que as respostas vão em direção oposta utilizando os diferentes instrumentos.

49 5 RESULTADOS 48

50 49 5 RESULTADOS Na Tabela 2 estão apresentadas as características dos pacientes. A população total do estudo foi composta por 33 pacientes com idade média de 63,42 anos, com desvio padrão de 11,25; o mais novo tinha 41 anos e o mais velho 85. A maioria era do sexo masculino (69,70%); 54,55% dos pacientes não tinham companheiro; 45,45% possuíam apenas ensino fundamental e 87,9% afirmaram seguir uma religião. Presença do tabagismo foi verificada em 84,38% dos pacientes e o etilismo em 87,50% pacientes. O tipo histológico da neoplasia mais frequente entre os pacientes foi carcinoma epidermoide (78,79%) e os sítios anatômicos acometidos com maior frequência pelos tumores foram o palato/orofaringe e o assoalho de boca com o mesmo percentual cada (21,21%). Todos os 33 pacientes (100%) foram submetidos à radioterapia, 30 (90,91%) passaram por quimioterapia e 21 (63,64%) passaram por cirurgia adjuvante para o tratamento do câncer. A qualidade de vida dos pacientes aferida por meio dos questionários UW-QOL, EORTC QLQ-C30/QLQ-H&N 35 e FACT-H&N, bem como o escore de cada domínio utilizado pelos diferentes questionários foi apresentado utilizando a média, mediana e desvio padrão (Tabela 3). A qualidade de vida aferida pelo questionário UW-QOL foi de (63,31 ±14,02). Nos domínios específicos, as maiores pontuações ocorreram nos itens ombros (85,76 ±25,86), aparência (81,06 ±21,68) e ansiedade (79,55 ±32,07). As menores pontuações ocorreram nos itens mastigação (28,79 ±35,42) e saliva (30,30 ±29,42). Utilizando o questionário EORTC QLQ-C30/QLQ-H&N 35 a qualidade de vida aferida entre os pacientes foi de (61,62 ±21,34). Dentre os domínios avaliados pelo questionário, a maior pontuação média foi observada em desempenho social (89,90 ±15,56), seguido por desempenho cognitivo (72,22 ±28,77) e as menores pontuações ocorreram em náusea e vômito (8,08 ±23,24), dispneia (11,11 ±21,52), constipação (15,15 ±27,75) e diarreia (17,12 ±26,51). No domínio específico, os valores mais altos foram encontrados em boca seca (87,88 ±24,75) e saliva pegajosa com uma média de (67,68 ±35,83) e os menores em me senti doente (15,15 ±27,75), seguido por problemas com contato social (16,97 ±19,44), problemas de fala (18,18 ±24,82) e tosse (19,19 ±30,08). Vale lembrar que neste domínio específico, quanto mais alto o escore, pior a intensidade no domínio avaliado.

51 50 Tabela 1: Distribuição dos pacientes segundo características sócio-demograficas e tipo de tratamento Variáveis N % Sexo Masculino 23 69,70 Feminino 10 30,30 Estado convivencial Com Companheiro 15 45,45 Sem Companheiro 18 54,55 Escolaridade Não Alfabetizada 2 6,06 Ensino Fundamental 15 45,45 Ensino Médio 11 33,33 Ensino Superior 5 15,15 Religião Com Religião 29 87,88 Sem Religião 4 12,12 Tabagismo Ausência 5 15,63 Presença 27 84,38 Etilismo Ausência 4 12,50 Presença 28 87,50 Diagnóstico Carcinoma Metastático 2 6,06 Carcinoma Epidermoide 26 78,79 Carcinoma Mocuepidermoide 1 3,03 Carcinoma Verrugoso 2 6,06 Adenocarcinoma 2 6,06 Local do tumor Língua 4 12,12 Corpo de Mandíbula 1 3,03 Amigdala 3 9,09 Palato/Orofaringe 7 21,21 Laringe 4 12,12 Nasofaringe 3 9,09 Assoalho de Boca 7 21,21 Mucosa Jugal 3 9,09 Radioterapia Não 0 0,00 Sim Quimioterapia Não 3 9,09 Sim 30 90,91 Cirurgia Não 12 36,36 Sim 21 63,64

52 51 O valor encontrado pelo questionário FACT-H&N para a qualidade de vida dos pacientes foi de 102,52 (±17,58). Nos outros itens avaliados pelo instrumento, os maiores valores encontrados estavam em FACT-G (80,55 ±14,11) e FACT-H&N TOI (62,48 ±12,04); já as menores médias apresentadas foram para bem-estar emocional (14,24 ±5,37) e bem-estar físico (15,42 ±4,75). Tabela 2: Análise da qualidade de vida dos pacientes com câncer em cabeça e pescoço por meio dos instrumentos UW-QOL, EORTC QLQ-C30/QLQ-H&N 35 e FACT-H&N expressos pela média, mediana e desvio padrão. (n=33) Variável Desvio Média Mediana Padrão UW-QOL Dor 73,48 75,00 26,47 Aparência 81,06 75,00 21,68 Atividade 68,94 75,00 30,64 Deglutição 50,30 30,00 27,21 Mastigação 28,79 0,00 35,42 Fala 72,12 70,00 27,59 Ombros 85, ,86 Paladar 53,03 30,00 34,50 Saliva 30,30 30,00 29,42 Humor 76,52 75,00 25,72 Ansiedade 79,55 100,00 32,07 Total 63,31 63,33 14,02 EORTC QLQ-C30 Estado de saúde global 61,62 50,00 21,34 Desempenho físico 68,48 66,67 25,40 Desempenho funcional 64,65 66,67 34,04 Desempenho emocional 58,08 66,67 30,86 Desempenho cognitivo 72,22 83,33 28,77 Desempenho social 89, ,56 Fadiga 28,96 22,22 23,56 Náusea e vômito 8,08 0,00 23,24 Dor 22,22 16,67 25,23 Dispneia 11,11 0,00 21,52 Insônia 36,36 33,33 40,28 Perda de apetite 28,28 0,00 39,19 Constipação 15,15 0,00 27,75 Diarreia 17,17 0,00 26,51 Dificuldade financeira 34,34 33,33 39,52 QLQ-H&N 35 Dor 23,23 25,00 18,37

53 52 Deglutição 36,62 33,33 23,38 Problemas cognitivos 36,36 33,33 24,81 Problemas de fala ,00 24,82 Problemas para comer em público ,00 26,52 Problemas com o contato social ,67 19,44 Sexualidade 57,07 66,67 37,27 Dentes 59,60 66,67 44,69 Abrir a boca 26,26 0,00 39,75 Boca seca 87, ,75 Saliva pegajosa 67,68 66,67 35,83 Tosse 19,19 0,00 30,08 Me senti doente 15,15 0,00 27,75 Analgésicos 45,45 0,00 50,56 Suplementos nutricionais 42,42 0,00 50,19 Tubo de alimentação 45,45 0,00 50,56 Perda de peso 42,42 0,00 50,19 Ganho de peso 54, ,56 FACT-H&N Bem-estar físico 15,42 16,00 4,75 Bem-estar social-familiar 25,79 26,00 5,38 Bem-estar emocional 14,24 16,00 5,37 Bem-estar funcional 25,09 26,00 5,70 Bem-estar geral 80,55 83,00 14,11 Bem-estar funcional H&N 21,19 20,36 4,28 FACT-H&NPACP 21,97 21,00 6,13 Bem-estar total H&N (TOI) 62,48 64,00 12,04 Bem-estar geral H&N 102, ,58 Após a análise da qualidade de vida dos indivíduos com a utilização individual de cada um dos instrumentos, procedeu-se a análise da correlação dos instrumentos entre si (Tabela 3). O escore geral dos três questionários bem como dos domínios específicos apresentaram correlação positiva estatisticamente significativa entre si. Tabela 3: Análise da correlação dos questionários UW-QOL, EORTC QLQ- C30/QLQ-H&N 35 e FACT-H&N (escore geral e domínios específicos) por meio da correlação de Spearman. Variáveis Correlação P-valor Correlação entre os instrumentos UW-QOL e EORTC QLQ-C30/QLQ-H&N 35 Escore Geral 0,41 <,000 Dor 0,71 <,000 Aparência* - - Atividade 0,51 <,000 Deglutição 0,72 <,000 Mastigação 0,34 0,001

54 53 Fala 0,43 <,000 Paladar* 0,71 <,000 Saliva 0,74 <,000 Humor e Ansiedade 0,36 0,000 Correlação entre os instrumentos UW-QOL e FACT-H&N Escore Geral 0,28 0,005 Dor 0,63 <,000 Aparência 0,33 0,001 Atividade 0,35 0,000 Deglutição 0,57 <,000 Mastigação 0,61 <,000 Fala 0,44 <,000 Paladar - - Saliva 0,75 <,000 Humor e Ansiedade 0,35 0,000 Correlação entre os instrumentos EORTC QLQ-C30/QLQ-H&N 35 e FACT-H&N Escore Geral 0,48 <,000 Dor 0,73 <,000 Aparência - - Atividade 0,55 <,000 Deglutição 0,50 <,000 Mastigação 0,23 0,019 Fala 0,38 0,000 Paladar - - Saliva 0,73 <,000 Humor e Ansiedade 0,58 <,000 * O instrumento EORTC QLQ-C30/QLQ-H&N35 não avalia o campo Aparência e o instrumento FACT-H&N não avalia o campo Paladar.

55 6 DISCUSSÃO 54

56 55 6 DISCUSSÃO A idade média dos pacientes neste estudo foi de 63,42 anos; o mais novo tinha 41 anos e o mais velho 85 anos. Os dados vão ao encontro de estudos anteriores que apontaram a sexta década de vida como a principal no diagnóstico do câncer de cabeça e pescoço (BORGES et al., 2008; COGNETTI et al., 2008; YEH, 2010). Também é semelhante à população do estudo que avaliou a qualidade de vida de 41 pacientes com carcinoma epidermoide em cabeça e pescoço referidos ao Programa Multidisciplinar de Odontologia aplicado à Oncologia na cidade de João Pessoa, PB, cuja idade média foi de 63,5 anos, com variação entre 40 e 83 anos (ÂNGELO et al., 2010) e ao estudo retrospectivo de vinte anos que utilizou 1408 prontuários do Centro de Oncologia do Hospital Universitário Oswaldo Cruz da Universidade de Pernambuco (CEON\HUOC\UPE) em que 92,4% da amostra tinha idade acima de 40 anos, com uma média de 61,1 anos (ANTUNES et al., 2003). A população deste estudo foi predominantemente do sexo masculino (69,7%), o que está de acordo com estudos anteriores que investigaram indivíduos com câncer de cabeça e pescoço em Mato Grosso, no Brasil e em outros países (ANTUNES et al., 2003; COGNETTI et al., 2008; BORGES et al., 2008; MACHADO et al., 2009; ANGELO et al., 2010; YEH, 2010). Em relação à presença de companheiro (45,5%), escolaridade (45,45% estudaram até o ensino fundamental) e religião (87,88% seguiam uma religião), o perfil dos pacientes deste estudo se assemelha ao encontrado em outros estudos realizados em São Paulo (SILVEIRA et al., 2012) e João Pessoa/PB (ANGELO et al., 2010). Com relação aos hábitos, 84,38% e 87,50% dos indivíduos usaram ou fazem uso respectivamente de tabaco e álcool. Todos os indivíduos que utilizam ou utilizaram álcool têm o mesmo comportamento com o tabaco. Prevalência semelhante desses hábitos foi encontrada por Almeida et al. (2013) em uma amostra de 46 pacientes de Porto Alegre. Tabagismo e etilismo são considerados importantes fatores de risco para o desenvolvimento de câncer em cabeça e pescoço e também podem interferir no prognóstico do tratamento oncológico (ARAÚJO et al., 2009).

57 56 A maior parte dos pacientes (78,79%) apresentou diagnóstico de carcinoma epidermoide, que representa o tipo histológico mais comum nas neoplasias de cabeça e pescoço, principalmente no câncer de boca e de orofaringe (DÖBROSSY, 2005; RUIZ et al., 2006). Acomete preferencialmente o sexo masculino, com idade superior a 50 anos, tabagistas e/ou alcoolistas (BERGAMASCO et al., 2008), como observado neste estudo. Os principais sítios dos tumores dos pacientes foram palato/orofaringe (21,21%) e assoalho de boca (21,21%), seguidos por laringe e língua, com 12,12% cada. O resultado é semelhante ao encontrado por Dobrossy (2005), 40% na cavidade oral, 25% na laringe, 15% na faringe e o restante nas glândulas salivares e tireoide. Já em estudo epidemiológico realizado nos Serviços de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa e da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Santos no período de 1997 e 2000 por Dedivitis et al. (2004), foi a língua o sítio de maior frequência, com ocorrência de 51,1% seguido do assoalho de boca com 25,5%. No trabalho de Perez et al. (2007), a região mais acometida pelo câncer foi o assoalho de boca, com 317 pacientes (57,5%), seguido da orofaringe com 140 pacientes (25,3%), palato e lábios com 11 casos e (6,5%) ambos. Dos 33 pacientes, 100% passaram por radioterapia, 90,19% também realizaram quimioterapia adjuvante e 63,64% passaram por cirurgia. O tratamento antineoplásico é definido a partir do estadiamento em que a doença se apresenta (GADELHA et al., 2005). No caso de tumores em cabeça e pescoço, a radioterapia e a cirurgia são as técnicas terapêuticas mais recomendadas (SANTOS et al., 2009). O tratamento radioterápico pode ser utilizado com intenção curativa ou paliativa e o esquema de aplicação depende da dose total calculada e da avaliação do radioterapeuta (SAWADA et al., 2006). Apesar da melhora na eficiência dos tratamentos contra o câncer, tanto a radioterapia, como a quimioterapia e a cirurgia para tratamento de neoplasias malignas em cabeça e pescoço estão associados a efeitos adversos com potencial impacto na qualidade de vida dos pacientes (MURPHY et al., 2007; VOLPATO et al., 2007; LIMA et al., 2011). Daí a importância de sua avaliação, pois não basta curar os pacientes, mas proporcionar a eles qualidade de vida (LAZARUS et al., 2013; AGARWAL et al., 2014). A população deste estudo foi recrutada por conveniência

58 57 A população estudada foi composta por 33 pacientes submetidos ao tratamento de câncer em cabeça e pescoço sob acompanhamento, recrutados por conveniência. Amostras de conveniência são comuns na área de saúde pois oportunizam ao pesquisador selecionar os elementos a que tem acesso, admitindo que estes possam representar um universo (OLIVEIRA, 2001). Todos os indivíduos da pesquisa foram convidados a preencher os três questionários de qualidade de vida seguindo as orientações para preenchimento de cada instrumento (BJORDAL et al.,1999; VARTANIAN et al., 2007). O procedimento se deu em uma sala reservada e um profissional, sempre o mesmo, ficava à disposição para dirimir qualquer dúvida que os pacientes viessem a ter com a leitura dos questionários. Para responder os questionários UW-QOL e EORTC QLQ-C30/QLQ-H&N35 os pacientes levaram aproximadamente quinze minutos e aproximadamente dez minutos para responder o FACT-H&N. Esse tempo é o dobro do tempo relatado pelos criadores dos instrumentos (VARTANIAN et al, 2007). Dois fatores podem ter contribuído para isso: a idade dos pacientes, em sua maioria idosos, e o fato deles muitas vezes não se limitarem a apenas responder os questionários, mas explicar e justificar suas respostas ao pesquisador, ou mesmo, aproveitar aquele momento para conversar. Dos três instrumentos utilizados, o único que questiona abertamente a opinião do indivíduo quanto à sua QV é o UW-QOL. O instrumento possui doze questões fechadas específicas e três questões abertas onde se observa a preocupação em investigar a QV antes e após o diagnóstico/tratamento. Dessa forma, o questionário aumenta consideravelmente a análise da dinâmica da QV ao longo do tempo (PAULA; GAMA, 2009). Os pacientes consideraram o questionário UW-QOL fácil para ser respondido, apesar de alguns não terem ficado satisfeitos com as alternativas oferecidas já que são muitas vezes específicas e fechadas. Analisando os três questionários, percebe-se que tópicos relacionados à cavidade bucal são considerados fundamentais para a avaliação da QV e foram abordados em todos eles, tais como dor, paladar, saliva, fala e comunicação, deglutição e mastigação. Ainda assim, alguns desses tópicos são explorados de forma mais explícita em alguns questionários que em outros. No questionário EORTC QLQ- 30/QLQ-H&N35 os tópicos específicos relacionados a cavidade bucal, são abordados de maneira bem explicita, no entanto, o questionário UW-QOL aborda mais questionamentos relacionados a qualidade de vida em relação a saúde geral.

59 58 Neste estudo, as menores pontuações aferidas pelo UW-QOL foram mastigação e saliva. De Souza (2013) aplicou o mesmo questionário antes, durante e após o tratamento radioterápico para tratamento de lesões malignas e os domínios com pior pontuação no término da radioterapia foram paladar, saliva e deglutição. Rogers et al. (2006) avaliaram 349 pacientes submetidos previamente a cirurgia para o câncer de cavidade oral e orofaringe utilizando o questionário UW-QOL. Os domínios de QV que apresentaram correlação estatística em relação à idade foram dor, atividade e recreação; para o gênero, os domínios mais afetados foram ombro e saliva. Li et al. (2016) investigaram a qualidade de vida de pacientes Chineses com câncer de língua, que sofreram cirurgia de reconstrução imediata; os pacientes tiveram melhor desempenho em domínios de ombro, e piores domínios em aparência. Apesar de serem estudos diferentes, percebe-se uma recorrência de escores inferiores nos domínios saliva, como neste estudo, e ombros. Em estudo anterior que utilizou o questionário EORTC QLQ-C30/QLQ- H&N35, foi observado aumento na queixa de boca seca e viscosidade salivar com prejuízo significativo na capacidade de deglutição (MELO FILHO et al., 2013). O resultado vai ao encontro do presente trabalho em que boca seca, saliva pegajosa, náusea e vômito foram os itens com escores mais baixo. Já Ohrn et al. (2001) utilizando o mesmo questionário em 18 pacientes revelou a alimentação e o contato social com maiores médias antes e após a radioterapia. Abendstein et al. (2015) mostrou que, após cinco anos de acompanhamento, agravaram os sintomas problemas de sentido, sexualidade, problemas dentários, abertura de boca e boca seca. Gwede et al. (2001) utilizaram o instrumento FACT-H&N para avaliar as mudanças na qualidade de vida até um ano após o término do tratamento radioterápico para câncer de cabeça e pescoço. Após seis meses de término do tratamento os pacientes relataram dor na boca, na garganta, dificuldade na fala, mastigação e deglutição, boca seca, saliva grossa e tosse frequente. Sawada (2006) em sua pesquisa utilizando o mesmo instrumento encontrou irritação, depressão e tristeza em 56% dos pacientes. Os três principais domínios afetados após o tratamento radioterápico encontrados por Rampling et al. (2002) foram a produção de saliva, deglutição e paladar. No presente trabalho as menores médias encontradas foram nos itens bem-estar emocional e bem-estar físico. Vale ressaltar que, neste

60 59 estudo, todos os pacientes já haviam encerrado a terapia antineoplásica. Kamatchinathan et al. (2016) realizou estudo na Índia com 171 utilizando o instrumento FACT-H&N e mostrou que a maioria dos pacientes experimentavam escores baixos para qualidade de vida e somente poucos tinham grau satisfatório, e apresentavam escore mais baixo para o bem-estar emocional. Apesar de não haver um instrumento considerado gold standard, vários autores recomendam que o instrumento ideal deveria ser curto, conciso, fácil de entender, auto-aplicado pelos pacientes para reduzir a interferência do profissional de saúde, ter baixo custo, mínimo gasto de tempo para o preenchimento e que tenha seus critérios de validação psicométrica bem estabelecidos (PIMENTEL, 2014). O presente estudo encontrou correlação significativa entre os três instrumentos, assim, independentemente do questionário utilizado, o mesmo resultado em relação à qualidade de vida é encontrado, seja na avaliação global do paciente, seja na avaliação dos domínios específicos de Dor, Aparência, Atividade, Deglutição, Mastigação, Fala, Paladar, Saliva, Humor e Ansiedade. Apesar de serem os instrumentos mais utilizados para a análise da qualidade de vida desse perfil específico de pacientes (PAULA; GAMA, 2009) e de terem sido amplamente validados (TENTARDINI, 2010), não foi encontrado estudo anterior que tenha analisado a correlação entre os três instrumentos. No entanto, devido ao caráter amplo da qualidade de vida e por esta sofrer interferências de fatores de diferentes naturezas, ainda não há um instrumento capaz de cumprir tal tarefa analisá-la completamente (ALGAVE; MOURÃO, 2015). Tal amplitude e sujeição à interferência por fatores externos de toda sorte dificultam que tal instrumento possa ser concebido. Elementos que têm grande potencial para impactar na qualidade de vida das pessoas, como fatores religiosos, culturais e históricos individuais de cada sujeito não são contemplados pelos questionários utilizados neste estudo. Por fim, dado o índice de sucesso crescente das terapias antineoplásicas e do consequente aumento da sobrevida dos pacientes (CARDENES; TIMMERMAN, 2010), além da necessidade do oferecimento de uma assistência integral e humanizada a esses pacientes (FISHER et al., 2003), sugere-se que a avaliação da QV em pacientes com câncer de cabeça e pescoço seja incorporada à prática clínica. Seu conhecimento auxiliará os profissionais de saúde no processo de decisão de

61 60 tratamento, controle das sequelas, instituição de medidas preventivas e orientação psicológica tanto ao paciente quanto aos seus familiares (MACHADO et al., 2009). Dada a correlação entre os questionários e as particularidades de cada um, a seleção do instrumento para futuras pesquisas envolvendo pacientes com câncer de cabeça e pescoço deve levar em consideração os aspectos específicos que se deseje avaliar.

62 7 CONCLUSÃO 61

63 62 7 CONCLUSÃO Considerando a população estudada e a metodologia empregada nesta pesquisa, conclui-se que: O perfil sócio-demográfico, prevalência de localização e tipo histológico do câncer de cabeça e pescoço e o tratamento antineoplásico dispensado aos pacientes é similar ao de estudos anteriores; Os questionários UW-QOL, EORTC QOL-C30/QOL-H&N35 e FACT- H&N apresentaram correlação estatisticamente significativa na avaliação da qualidade de vida integral do paciente e nos domínios específicos Dor, Aparência, Atividade, Deglutição, Mastigação, Fala, Paladar, Saliva, Humor e Ansiedade.

64 8 REFERÊNCIAS 63

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73 ANEXOS 72

74 73 ANEXO 1 PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP DADOS DO PROJETO DE PESQUISA PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP Título da Pesquisa: QUALIDADE DE VIDA DE PACIENTES COM CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO SUBMETIDOS À TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO: ANÁLISE DE TRÊS INSTRUMENTOS Pesquisador: Luiz Evaristo Ricci Volpato Área Temática: Versão: 2 CAAE: Instituição Proponente: IUNI EDUCACIONAL S.A. Patrocinador Principal: Financiamento Próprio DADOS DO PARECER Número do Parecer: Apresentação do Projeto: Trata-se de um estudo exploratório descritivo, no qual serão aplicados três instrumentos, no mesmo momento, para avaliar a qualidade de vida dos pacientes submetidos à tratamento antineoplásico de câncer de cabeça e pescoço. Objetivo da Pesquisa: Objetivo Primário: Analisar a correlação entre os três principais instrumentos de avaliação de qualidade de vida de pacientes com câncer em cabeça e pescoço. Objetivo Secundário: Levantar características sócio-demográficas (idade, sexo, hábitos sociais), características do tumor (localização e tipo histológico) e do tratamento (radioterapia, quimioterapia e cirurgia) realizado pelos pacientes; Analisar a qualidade de vida dos pacientes por meio dos instrumentos Functional Assessment of Cancer Therapy Quality of Life Measurement System (FACT H&N) (Versão 4.0); Questionário de qualidade de vida da Universidade de Washington (UW-QOL) (Versão 4); e Questionário da Organização Europeia para Pesquisa e Tratamento do Câncer (European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core 30 EORTC QLQ-C30 (versão 3) juntamente com o European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of life - Head and Neck Cancer Module (EORTC QLQ-H&N35); Analisar a correlação entre os referidos questionários. Endereço: Avenida Beira Rio, 3100, Bloco de Saúde II, térreo - Coordenação Mestrado Bairro: Jardim Europa CEP: UF: MT Município: CUIABA Telefone: (65) cep.unic@kroton.com.br

75 74 UNIVERSIDADE DE CUIABÁ - UNIC Continuação do Parecer: Avaliação dos Riscos e Benefícios: Riscos: A pesquisa não apresenta riscos para o paciente uma vez que envolve apenas a Aplicação de questionários para pacientes que já foram submetidos à tratamento antineoplásico de câncer na cabeça e pescoço. Pode apresentar certo desconforto relacionado ao tempo demandado para responder aos questionários. Benefícios: Os benefícios da pesquisa estão relacionados ao melhor conhecimento da qualidade de vida de pacientes com câncer em cabeça e pescoço para o tratamento do câncer nessa região uma vez que, a partir da identificação de fatores específicos que possam estar impactando na qualidade de vida, poderão ser formuladas estratégias para combater ou atenuar esses fatores. Comentários e Considerações sobre a Pesquisa: Trata-se de um estudo exploratório descritivo, no qual serão aplicados três instrumentos, no mesmo momento, para avaliar a qualidade de vida dos pacientes submetidos à tratamento antioneoplásico de câncer de cabeça e pescoço. Para a coleta de dados sobre qualidade de vida serão utilizados três questionários validados: À Functional Assessment of Cancer Therapy Quality of Life Measurement System (FACT H&N) (Versão 4.0); À Questionário de qualidade de vida da Universidade de Washington (UW-QOL); À Questionário da Organização Europeia para Pesquisa e Tratamento do Câncer (European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core 30 EORTC QLQ- C30 (versão 3) juntamente com (European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of life - Head and Neck Cancer Module - EORTC QLQ-H&N35). A população de estudo será constituída por 99 pacientes distribuídos em dois grupos de pacientes: 33 pacientes com câncer na região da cabeça e pescoço submetidos à radioterapia para o seu tratamento, finalizado há pelo menos seis meses com acompanhamento no Departamento de Odontologia do Hospital de Câncer de Cuiabá; (Grupo caso) e 66 indivíduos da mesma faixa etária e que não foram submetidos a essa terapêutica, selecionados em centros de convivência municipais e na clínica de odontologia da Universidade de Cuiabá (UNIC) (Grupo controle). Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória: Todos os termos foram apresentados corretamente. Endereço: Avenida Beira Rio, 3100, Bloco de Saúde II, térreo - Coordenação Mestrado Bairro: Jardim Europa CEP: UF: MT Município: CUIABA Telefone: (65) cep.unic@kroton.com.br

76 75 UNIVERSIDADE DE CUIABÁ - UNIC Continuação do Parecer: Recomendações: Nenhuma Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações: A pesquisa atende a resolução 466/12 Considerações Finais a critério do CEP: Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados: Tipo Documento Arquivo Postagem Autor Situação Informações Básicas PB_INFORMAÇÕES_BÁSICAS_DO_P do Projeto ROJETO_ pdf 23/11/ :35:00 Aceito Brochura Pesquisa Projeto1.doc 23/11/2016 Luiz Evaristo Ricci Aceito 12:34:01 Volpato TCLE / Termos de TCLE1.pdf 23/11/2016 Luiz Evaristo Ricci Aceito Assentimento / 12:32:56 Volpato Justificativa de Ausência Folha de Rosto folha_de_rosto.pdf 11/10/2016 Luiz Evaristo Ricci 17:07:02 Volpato Aceito Outros Anuencia_Pe_Firmo.pdf 11/10/2016 Luiz Evaristo Ricci 17:05:44 Volpato Aceito Projeto Detalhado / Projeto.doc 06/10/2016 Luiz Evaristo Ricci Aceito Brochura 18:35:48 Volpato Investigador Declaração de Autorizacao_Unic.pdf 06/10/2016 Luiz Evaristo Ricci Aceito Instituição e 17:34:13 Volpato Infraestrutura Declaração de Autorizacao_HC.pdf 06/10/2016 Luiz Evaristo Ricci Aceito Instituição e 17:32:25 Volpato Infraestrutura Outros Encaminhamento.jpg 06/10/2016 Luiz Evaristo Ricci Aceito 17:29:13 Volpato Situação do Parecer: Aprovado Necessita Apreciação da CONEP: Não Endereço: Avenida Beira Rio, 3100, Bloco de Saúde II, térreo - Coordenação Mestrado Bairro: Jardim Europa CEP: UF: MT Município: CUIABA Telefone: (65) cep.unic@kroton.com.br

77 76 UNIVERSIDADE DE CUIABÁ - UNIC Continuação do Parecer: CUIABA, 06 de Dezembro de 2016 Assinado por: Deise Helena Pelloso Borghesan (Coordenador) Endereço: Avenida Beira Rio, 3100, Bloco de Saúde II, térreo - Coordenação Mestrado Bairro: Jardim Europa CEP: UF: MT Município: CUIABA Telefone: (65) cep.unic@kroton.com.br