Bianca dos Santos Loiola (ENCE) Cosme Marcelo Furtado Passos da Silva (ENSP) Elaine Fernandes Viellas de Oliveira (ENSP)

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1 Associação estatística entre as boas práticas de assistência ao parto e a avaliação feita pelas mães da Região Norte do Brasil sobre os cuidados recebidos Bianca dos Santos Loiola (ENCE) Cosme Marcelo Furtado Passos da Silva (ENSP) Elaine Fernandes Viellas de Oliveira (ENSP) de contato: biancaloiola26@gmail.com Resumo: Este estudo teve como objetivo investigar a assistência aos trabalhos de parto e partos normais ocorridos em maternidades da Região Norte do Brasil, trazendo um enfoque ao panorama atual de adoção das boas práticas ofertadas às mulheres durante o período em que ficaram internadas para o parto, e sua relação com os fatores socioeconômicos, demográficos, obstétricos e assistenciais que influenciam mais significativamente na avaliação final que as puérperas fazem sobre o cuidado recebido. Foram analisados dados da Pesquisa Nacional sobre Parto e Nascimento Nascer no Brasil, realizada entre fevereiro de 2011 e outubro de 2012; foram selecionadas 456 mulheres para este trabalho. Por se tratar de uma amostra complexa, as análises incorporaram o desenho amostral. Os principais resultados mostram que foi grande a proporção de avaliações boas e excelentes feitas pelas mulheres sobre o cuidado recebido, mesmo tendo sido observada baixa prevalência das boas práticas de assistência ao trabalho de parto e parto na região, até mesmo nos casos em que são garantidas por lei. Foi desenvolvido um modelo logístico multinomial hierarquizado composto pelas variáveis idade, contato pele a pele na sala do parto, posição no momento do parto, uso de métodos não farmacológicos para alívio da dor, respeito e apoio empático da equipe médica e clareza com que forneceram informações para as parturientes. Os achados mostram que é necessário que os órgãos responsáveis pela gestão das maternidades adotem medidas para que a assistência ao trabalho de parto e parto na Região Norte se adeque às recomendações do Ministério da Saúde e da Organização Mundial da Saúde. Palavras-chave: Análise de egressão logística multinomial, Modelo hierarquizado, Satisfação do paciente, Parto humanizado, Avaliação de serviços de saúde materno-infantil Introdução As boas práticas no trabalho de parto e parto são recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS) que devem ser aplicadas nas maternidades e unidades de saúde de uma forma geral, para garantir que os partos sejam realizados da forma mais segura e natural possível. Estas práticas englobam tarefas médicas e atitudes da equipe médica no relacionamento com a parturiente.

2 No Brasil, com o fortalecimento do movimento de humanização do parto, foram lançadas algumas políticas públicas para melhorar o atendimento e o nível de satisfação das usuárias do sistema de saúde; apesar disso, o modelo de assistência obstétrica adotado no mundo e no Brasil ainda é extremamente intervencionista. Além disso, há estudos na literatura médica que comprovam que diferentes formas de tratamento são oferecidas nas instituições de saúde de acordo com fatores socioeconômicos da mulher. Estes fatores também influenciam nas avaliações que as puérperas fazem do atendimento prestado, além do nível de conhecimento da mulher sobre seus direitos. Há poucos estudos que abordam a avaliação das mães sobre a assistência recebida no trabalho de parto e parto, voltados especialmente para a Região Norte, que possui indicadores ainda bastante indesejáveis de mortalidade materna por causas obstétricas e mortalidade neonatal. Este estudo teve como objetivo investigar a assistência aos trabalhos de parto e partos normais ocorridos em maternidades da Região Norte do Brasil, trazendo um enfoque ao panorama atual de adoção das boas práticas ofertadas às mulheres durante o período em que ficaram internadas para o parto, e sua relação com os fatores socioeconômicos, demográficos, obstétricos e assistenciais que influenciam mais significativamente na avaliação final que as puérperas fazem sobre o cuidado recebido, verificando até que ponto as ações tomadas pelo Ministério da Saúde (MS) têm surtido efeito na percepção das mulheres. Material e métodos Os dados utilizados neste trabalho são provenientes da Pesquisa Nascer no Brasil, pesquisa de âmbito nacional com representatividade regional, realizada entre 2011 e 2012, com coordenação da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), através de entrevistas realizadas com as mães no pós-parto dentro da unidade de saúde, e por telefone em dois momentos após o parto, e da coleta de dados do prontuário médico da mãe e dos bebês. Os pesos do desenho da amostra complexa foram incorporados em todas as análises descritivas e de modelagem deste trabalho, cujo recorte selecionou as mulheres da Região Norte do Brasil, que tiveram parto normal e de baixo risco, e que entraram em trabalho de parto de forma espontânea ou induzida, totalizando uma subamostra de 456 mulheres. Levando em conta os pesos no processo de expansão da amostra, chegou-se a uma amostra de 759 mulheres. A variável dependente (desfecho) foi a avaliação feita pela mulher sobre a assistência recebida durante o trabalho de parto e parto, mensurada na primeira entrevista telefônica, com cinco possíveis respostas: excelente, bom, regular, ruim ou péssimo. Para o presente estudo, foi conveniente agrupar as categorias excelente e bom (utilizada como referência nas análises e modelagens) e as categorias ruim e péssimo, devido à baixa proporção de respondentes nas categorias ruim e péssimo. A metodologia escolhida foi construir um modelo de regressão logística, extensível para variáveis-resposta politômicas, como é o caso do desfecho deste estudo. Foi adotada a abordagem de um modelo hierarquizado, pois as variáveis explicativas separadas para este estudo foram divididas em três níveis, segundo modelo conceitual baseado na revisão de literatura. Os três níveis foram chamados de distal, intermediário e proximal.

3 O nível distal é composto de variáveis de confusão que tiveram seus efeitos controlados e traz as características relacionadas aos antecedentes obstétricos, ao tipo de parto, e às características socioeconômicas da mulher. O nível intermediário diz respeito à adoção das boas práticas no momento do atendimento e estão relacionadas às tarefas médicas. Já o nível proximal traz os aspectos relativos ao relacionamento entre mãe e equipe médica. Portanto, a entrada das variáveis no modelo final ocorreu em blocos, baseado no fato de que há diferentes níveis de influência de cada aspecto na avaliação que as mulheres fazem sobre o serviço de saúde. O método de estimação utilizado foi o de máxima pseudo-verossimilhança, a fim de considerar nos cálculos os efeitos do plano amostral complexo, o que tem como vantagem proporcionar estimativas para a variância assintótica dos estimadores dos parâmetros baseadas no plano amostral, e como desvantagem o fato de não poderem ser utilizados métodos usuais de diagnóstico de ajuste de modelos e outros procedimentos da inferência clássica, como o gráfico de resíduos e testes estatísticos de razões de verossimilhança. Foram observados os efeitos do plano amostral de Kish sobre as variâncias dos estimadores; foram calculadas as razões de chances e seus respectivos intervalos de confiança para cada categoria da variável dependente (ruim/péssimo e regular), exceto para a categoria de referência. Como forma de avaliar a qualidade do modelo encontrado, foi calculado o pseudo coeficiente de determinação, e construída uma tabela de classificações corretas preditas pelo modelo; a significância dos parâmetros estimados foi testada pela estatística de Wald, a um nível de 5% de significância. Foi feita uma análise descritiva das proporções de todas as variáveis explicativas individualmente e da distribuição das proporções das categorias de cada covariável com relação a cada um dos 3 tipos de desfecho. Foram calculadas a maior e a menor probabilidade de ocorrência de uma mulher da Região Norte avaliar como ruim ou péssimo e como regular o cuidado recebido durante a assistência ao trabalho de parto e parto. Resultados e discussão A proporção de mulheres que avaliaram o atendimento como excelente (36,8%) ou bom (46,8%) é bastante alta em relação às avaliações regulares (10,7%), ruins (3,1%) e péssimas (2,6%). O modelo logístico multinomial hierarquizado construído obteve percentual geral de acertos de classificação de cerca de 86,4%, e é composto pelas variáveis explicativas idade da mãe, contato pele a pele entre a mãe e seu concepto na sala do parto, posição da mãe no momento do parto, uso de métodos não farmacológicos para alívio da dor do trabalho de parto, respeito e apoio empático da equipe médica e clareza com que forneceram informações para as parturientes. A análise exploratória revela que, embora a proporção de avaliações consideradas como boas e excelentes tenham sido altas, algumas práticas recomendadas importantes pouco prevaleceram, com destaque para: uso de métodos não farmacológicos para alívio da dor (20,3%), a presença de acompanhante em pelo menos algum momento do trabalho de parto e parto (32,7%), o contato pele a pele (34,2%) e o aleitamento ainda na sala de parto (14,1%), e a utilização do partograma para acompanhamento da evolução do trabalho de parto (32,0%).

4 É possível destacar também o pouco estímulo a diferentes posições para o parto que não sejam a de litotomia (7,1%), procedimento padrão utilizado no modelo de parturição brasileiro. Quanto às práticas de caráter mais subjetivo da assistência, relacionadas ao cuidado oferecido pela equipe do hospital, todas foram consideradas majoritariamente como excelente ou boa na opinião das mulheres: apoio empático e respeitoso da equipe médica (82,5%), a privacidade no local do parto (77,4%), a clareza das informações recebida pela mulher da equipe (81,4%), e o tempo disponível para fazer perguntas e obter explicações necessárias (77,1%). Os principais resultados mostram que foi grande a proporção de avaliações boas e excelentes feitas pelas mulheres sobre o cuidado recebido, mesmo tendo sido observada baixa prevalência das boas práticas de assistência ao trabalho de parto e parto na região, até mesmo nos casos em que são garantidas por lei. Além disso, cerca de 63,3% das mulheres se consideraram vítimas de algum tipo de violência ou maus tratos durante o atendimento, sendo a violência verbal a mais recorrente (46,9% das mulheres afirmaram que algum profissional as xingou ou gritou com elas). Observou-se que o perfil da mulher e do atendimento que tem a maior probabilidade estimada de resultar em uma avalição negativa do cuidado recebido (0,913) é o realizado com mães adolescentes entre 12 e 19 anos, em que foram utilizados métodos não farmacológicos para alívio da dor, em que não houve contato pele a pele na sala de parto, em que a posição de parto adotada não pôde ser diferente da litotomia, devido parto ter sido por cirurgia cesariana, e tendo sido o respeito/apoio empático avaliado como ruim ou péssimo e a clareza das informações recebidas como regular. O perfil da mulher e do atendimento que tem a maior probabilidade estimada de resultar em uma avalição regular do cuidado recebido (praticamente certa) é o realizado com mães de 35 anos ou mais, cujo atendimento adotou o uso de métodos não farmacológicos para alívio da dor, em que não houve contato pele a pele na sala de parto, em que a posição da mulher durante o parto foi a de litotomia, e onde o respeito e apoio empático da equipe médica e a clareza das informações que foram fornecidas por ela foram avaliadas como ruins ou péssimas. Os achados mostram que é necessário levar mais informação e conscientização à sociedade brasileira sobre as melhores práticas de assistência obstétrica, garantir o cumprimento da lei que prevê a presença de acompanhante de escolha da mulher desde o trabalho de parto, e que os órgãos responsáveis pela gestão das maternidades adotem medidas para que a assistência ao trabalho de parto e parto na Região Norte se adeque às recomendações do MS e da OMS. Referências Agresti, A. (1990) Categorical data analysis, New York: Wiley. Baldisserotto, M.L. (2015) Associação entre as boas práticas de assistência ao trabalho de parto e parto e a avaliação pelas puérperas do cuidado recebido. ICICT/Fiocruz. Christiaens, P. e Bracke, P. (2007) Assessment of social psychological determinants of satisfaction with childbirth in a cross-national perspective. BMC Pregnancy and Childbirth, 7:

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