Modificação da osteotomia em chevron para correção do hálux valgo moderado a grave *

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1 ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE MODIFICAÇÃO DA OSTEOTOMIA EM CHEVRON PARA CORREÇÃO DO HÁLUX VALGO MODERADO A GRAVE Modificação da osteotomia em chevron para correção do hálux valgo moderado a grave * A modification of the chevron osteotomy for moderate to severe hallux valgus * JOSÉ ANTÔNIO VEIGA SANHUDO 1 RESUMO Objetivo: Analisar a capacidade de correção da osteotomia tipo chevron modificada para deformidades em hálux valgo de intensidades moderada a grave. Material: Foram apresentadas correções radiográficas do hálux valgo em 50 pés (34 pacientes), submetidos à osteotomia tipo chevron modificada. O seguimento mínimo foi de 13 meses e o médio, de 30 meses. Todos os pacientes apresentaram deformidade moderada ou grave. Pacientes com deformidade leve foram submetidos à correção por outra técnica, sendo, portanto, excluídos deste estudo. Resultados: Foram analisados radiologicamente o ângulo de hálux valgo (AHV) e o ângulo intermetatarsal (AIM), que melhoraram, em média, 22,2 o e 10,7 o, respectivamente. Persistência de hálux valgo foi observada em um pé; em dois pés foi observado hálux varo na radiografia pós-operatória. Dois pacientes necessitaram reintervenção: um por hálux varo e outro por perda da fixação da osteotomia. Conclusão: A técnica em chevron é eficaz para correção de hálux valgo de intensidades moderada a grave. Descritores Hálux valgo; osteotomia; joanete; cirurgia ABSTRACT Objective: To assess the correction capability of the modified chevron osteotomy for moderate to severe hallux valgus deformities. Material: Radiographic corrections of hallux valgus from 50 feet (34 patients) that were submitted to the modified chevron osteotomy were presented. Minimum follow-up comprised 13 months; mean, 30 months. All patients presented moderate or severe deformity. Patients with mild deformities were submitted to correction using other technique and were, therefore, excluded from this present study. Results: A radiological analysis of hallux valgus angle (HVA), and the intermetatarsal angle (IMA) improved an average of 22.2 o and 10.7 o degrees, respectively. Persistence of hallux valgus was seen in one foot; in two feet, hallux varus was seen postoperatively. Two patients needed reoperation: one patient presented hallux varus; the other had loss of osteotomy fixation. Conclusion: The chevron technique is effective for the correction of moderate to severe hallux valgus deformities. Keywords Hallux valgus; osteotomy; bunion; surgery * Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Mãe de Deus Porto Alegre, RS (SOT-HMD-RS). 1. Coordenador do Grupo de Pé e Tornozelo do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Mãe de Deus. * From Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Mãe de Deus Porto Alegre, RS, Brazil (SOT-HMD-RS). 1. Head, Foot and Ankle Surgery Group, Hospital Mãe de Deus, Porto Alegre, RS, Brazil. Endereço para correspondência (Correspondence to): Rua Borges do Canto, 22, Petrópolis Porto Alegre, RS, Brasil. Tel./fax: jsanhudo@ceotrs.com.br Recebido em (Received in) 2/12/03. Aprovado para publicação em (Approved in) 29/3/05. Copyright RBO2005 Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 6 Junho,

2 J.A.V. SANHUDO INTRODUÇÃO A deformidade em hálux valgo é das mais comuns no paciente adulto do sexo feminino e sua correção é um dos procedimentos cirúrgico-ortopédicos mais realizados. Apesar do grande número de técnicas descritas para correção do hálux valgo, ainda existem muitas controvérsias com relação ao procedimento a ser indicado, sobretudo nas deformidades graves. Deformidades leves são corrigidas com êxito por meio de osteotomias distais (1,2,3,4,5), enquanto deformidades moderadas e graves são classicamente corrigidas por meio de osteotomias proximais, mas com o inconveniente de apresentar tempo de consolidação mais prolongado, entre outras desvantagens (6,7,8). As osteotomias diafisárias, inclusive a apresentada neste estudo, permitem a correção de deformidades moderadas e graves com menor morbidade e com menor número de complicações do que as osteotomias proximais (9,10,11). A osteotomia proposta representa uma modificação da técnica em chevron originalmente descrita por Austin e Leventhen (1). A modificação do ângulo da osteotomia de 60 o para 30 o aumenta a estabilidade desta e permite a correção de deformidades maiores (12). A grande estabilidade dessa osteotomia dispensa a utilização de imobilização gessada e possibilita a mobilização precoce do hálux no período pós-operatório imediato. O autor apresenta a correção radiográfica obtida pela osteotomia tipo chevron modificada com seguimento médio de mais de 30 meses e recomenda, baseado nos resultados, que essa técnica seja inserida no arsenal terapêutico do hálux valgo. O objetivo deste trabalho é demonstrar que a modificação da osteotomia em chevron, popularizada por Austin e Leventhen (1) e largamente utilizada em deformidades leves, permite a correção do hálux valgo de moderada a grave intensidade. MATERIAL E MÉTODO Entre abril de 1998 e outubro de 2001, 212 pés (156 pacientes) foram submetidos à correção da deformidade em hálux valgo no SOT-HMD-RS. Foram operados pela técnica em chevron modificada 50 pés de 34 pacientes. Todos apresentavam documentação apropriada para o estudo. Os demais pacientes tiveram sua deformidade corrigida por outra técnica cirúrgica ou não apresentavam documentação adequada. Somente pacientes com deformidade moderada ou grave (ângulo intermetatarsal de, no mínimo, 14 o ) foram incluídos neste estudo. A cirurgia foi indicada somente para os pacientes em que a queixa justificava o procedimento, principalmente dor e dificuldade para usar calçados fechados. INTRODUCTION The hallux valgus is one of the most common deformities from the adult, female patient, and its correction is one of the most frequently performed orthopedic procedures. Despite the large number of techniques already described for hallux valgus correction, many controversies regarding the indicated procedure still exist, especially in severe deformities. Mild deformities are successfully corrected by distal osteotomies (1,2,3,4,5) ; moderate and severe deformities are classically corrected by proximal osteotomies, despite the inconvenience of longer healing period, among other disadvantages (6, 7,8). Diaphyseal osteotomies, including the osteotomy presented in this study, allow the correction of moderate and severe deformities with lesser morbidity and lower number of complications than proximal osteotomies (9,10,11). The proposed osteotomy represents a modification of the chevron technique, originally described by Austin and Leventhen (1). The modification of osteotomy angle (from 60 degrees to 30 degrees) enhances its stability and yields correction of greater deformities (12). The high stability of this osteotomy precludes the use of casting, allowing immediately postoperatively hallux motion. The author presents the radiographic correction from a modified chevron osteotomy, with mean follow-up of more than 30 months, and based on the outcomes, recommends the insertion of that technique in the hallux valgus therapeutic armamentarium. This study aims to demonstrate that a modification of a chevron osteotomy, as popularized by Austin and Leventhen (1), and largely employed for mild deformities, allows the correction of moderate to severe intensity hallux valgus. MATERIAL AND METHODS Between April 1998 and October 2001, 212 feet (156 patients) were submitted to hallux valgus deformity correction at SOT-HMD-RS, Brazil. Fifty feet from 34 patients were operated by the modified chevron technique. All patients were appropriately documented for the study. The remaining patients either had their deformities corrected by another surgical technique or did not present adequate data records. Only patients with moderate or severe deformities (intermetatarsal angle of at least 14 degrees) were included in this study. The surgical procedure was only indicated for those patients whose complaint warranted the procedure, primarily pain and difficulty to wear closed shoes. The study included one male patient and 33 female patients. Mean age at the time of surgery was 47.3 years (from 13 years 298 Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 6 Junho, 2005

3 MODIFICAÇÃO DA OSTEOTOMIA EM CHEVRON PARA CORREÇÃO DO HÁLUX VALGO MODERADO A GRAVE O estudo incluiu um homem e 33 mulheres. A média de idade na data da cirurgia foi 47,3 anos (de 13 anos e cinco meses a 69 anos e 11 meses). Haviam sido previamente submetidos a cirurgia para correção do hálux valgo três pés de dois pacientes. Em 44 dos 50 pés foi realizado procedimento associado. Em 41 dos 50 pés foi adicionada a osteotomia de Akin (12) para correção da deformidade no primeiro raio. A correção da garra do segundo artelho pela técnica de Parrish (13) foi realizada em dois pés. A garra do segundo e do terceiro artelhos pela técnica de DuVries (14) foi realizada em quatro casos e no quarto artelho em mais um pé. A osteotomia tipo Sponsel (15) para correção do joanete do quinto raio foi realizada em nove casos. Um paciente foi submetido a artrodese subtalar e outro, a osteotomia tipo Weil (16) no segundo raio, para correção de metatarsalgia. Dos pacientes, 16 foram submetidos a cirurgia bilateralmente e no mesmo dia. O seguimento médio para essa análise radiográfica foi de 30 meses (de 16 a 58 meses). Avaliação radiográfica A mensuração da deformidade foi realizada de acordo com as recomendações da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) (17). Os ângulos do hálux valgo e intermetatarsal foram mensurados com base nos pontos de referência, localizados a 1cm da superfície articular proximal e distal do primeiro metatarsal e a 0,5cm da superfície articular proximal e distal da falange proximal do hálux. As radiografias tanto pré como pós-operatórias foram realizadas com o paciente em posição ortostática e seguindo as recomendações já estabelecidas para sua realização. Os critérios radiográficos estudados foram: o AHV, o AIM e a posição dos sesamóides. Técnica cirúrgica Todas as cirurgias foram realizadas sob sedação seguida do pentabloqueio periférico, que consiste na injeção de até 40ml de uma mistura de partes iguais de bupivacaína a 0,5% sem adrenalina e ropivacaína a 1% em cinco pontos específicos do membro inferior a ser operado. A mistura anestésica é injetada no nervo fibular comum no colo da fíbula, no nervo fibular profundo ao nível do tornozelo (entre os músculos extensor longo do hálux e extensor longo dos dedos), no nervo fibular superficial (superficialmente na região ântero-lateral do tornozelo), no nervo tibial posterior (atrás do maléolo medial) e no nervo sural (atrás do maléolo lateral). Atualmente, os pacientes recebem, aproximadamente 40 minutos antes de iniciar o procedimento, uma dose endovenosa de 40mg de Bextra com o objetivo de aumentar a analgesia pós-operatória and five months to 69 years and 11 months). Three feet from two patients had previously been submitted to hallux valgus surgical correction. An associated procedure was performed in 44 of 50 feet. In 41 of 50 feet, an Akin s osteotomy (12) was added for the correction of first-ray deformity. Second toe clawing deformity was performed in two feet by Parrish s technique (13). Second- and third-toe clawing deformity correction was performed by DuVries technique (14) in four cases, and a forth-toe clawing deformity of another case was corrected by the same technique. Sponsel osteotomy (15) was performed in nine cases for the correction of fifth-ray bunionette. A patient was submitted to subtalar arthrodesis, and another patient was submitted to Weil osteotomy (16) of the second-ray for metatarsal pain correction. Sixteen patients were submitted to bilateral surgery, and at the same day. Mean follow-up for that radiographic analysis was 30 months (range, 16 to 58 months). Radiographic evaluation Deformity measurement was performed according to recommendations of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) (17). Hallux valgus and intermetatarsal angles were measured based on reference points located at 1 cm to the proximal and distal joint surfaces from the first metatarsal; and at 0.5 cm from the proximal and distal joint surfaces of the hallux proximal phalanx. Both preoperative and final postoperative radiographs were performed with the patient standing, and following already established recommendations for their execution. The studied radiographic criteria included: HVA, IMA, and sesamoid bones position. Surgical technique All surgical procedures were performed under sedation, followed by peripheral pentablock, consisting in the injection of up to 40 ml of a mixture from equal parts of 0.5% bupivacaine without epinephrine, and 1% ropivacaine, in five specific sites of the operated lower limb. The anesthetic mixture is injected at the common peroneal nerve at the fibular neck; at the deep peroneal nerve at the ankle level (between extensor hallucis longus and extensor digitorum longus muscles); at the superficial peroneal nerve (superficially at the anterolateral ankle); at the posterior tibial nerve (behind the medial malleolus); and at the sural nerve (behind the lateral malleolus). At the present moment, approximately 40 minutes before the procedure starts, patients receive an intravenously-injected dose of Bextra 40 mg, in an attempt to increase postoperative analgesia (preemptive analgesia). An Esmarch bandage, applied above the ankle level, is employed as a tourniquet. A Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 6 Junho,

4 J.A.V. SANHUDO (analgesia preemptiva). O garroteamento é realizado com faixa de Esmarch colocada logo acima do tornozelo. Através de uma incisão única medial com 4 a 6cm de extensão, situada na junção da pele plantar com a dorsal, e no nível da articulação metatarsofalangiana do primeiro raio, a articulação é abordada por incisão longitudinal da cápsula. A inserção proximal dos sesamóides é liberada facilitando acesso à cápsula lateral, que é liberada juntamente com os tendões adutores, trabalhando-se sob a cabeça do primeiro metatarsal. Com a liberação lateral, os sesamóides são mobilizados e o hálux é tracionado até alcançar de 15 o a 20 o de varo, assegurando, então, que a liberação foi adequada. Com a eminência medial do primeiro metatarsal exposta, procede-se à sua remoção (figura 1A). O metatarsal é adequadamente exposto e realiza-se, então, uma osteotomia tipo chevron com ápice no centro da cabeça do metatarsal e com os braços formando um ângulo de aproximadamente 30 o (figura 1B). O fragmento distal da osteotomia é deslocado lateralmente corrigindo a deformidade (figura 1C). A modificação do ângulo da osteotomia de 60 o para 30 o aumenta a estabilidade desta e permite maior deslocamento do fragmento distal, possibilitando melhor correção do varismo do primeiro metatarsal. Após a correção da deformidade, a osteotomia é fixada provisoriamente com fios de Kirschner com 1,5mm de espessura (figura 1D), que são substituídos, após controle radiográfico, por parafusos de minifragmentos de autocompressão com 2mm de espessura (figuras 1E e 1F). Com a articulação metatarsofalangiana reduzida, observa-se se há deformidade em valgo no nível da articulação interfalangiana. Nesse caso, procede-se à sua correção pela osteotomia com cunha de ressecção medial na diáfise da falange proximal (osteotomia de Akin). A osteotomia de Akin, quando realizada, é fixada também com o parafuso de minifragmentos. Segue-se o fechamento da cápsula articular com fio de vycril 1-0, tecido celular subcutâneo com fio de vycril 3-0 e fechamento da pele com fio mononylon 3-0 ou 4-0. O pé operado recebe imobilização elástica. O protocolo pós-operatório consiste em um a dois dias de hospitalização. No dia seguinte ao da cirurgia o paciente é encorajado a assumir a posição ortostática e a deambular com calçado tipo Barouk. O apoio é permitido somente com esse calçado até o 42 o dia pós-operatório. RESULTADOS O seguimento radiográfico médio foi de 30 meses (de 16 a 58 meses). A consolidação foi observada na radiografia simples seis a oito semanas após o procedimento, como mostram as figuras 2A, 2B e 2C. Somente um paciente apresentou persole, 4- to 6-cm long medial incision is placed where the plantar and dorsal skins meet, at the first-ray metatarsophalangeal joint level, and the joint is approached through a capsular longitudinal incision. Proximal sesamoid bone insertion is released for easier lateral capsule access, which is released along adductor tendons, under the first metatarsal head. After lateral release, sesamoid bones are mobilized, and hallux is pulled until 15- to 20-degrees of varus, ensuring adequate release. After the exposure of first metatarsal bone medial bunion, it is removed (figure 1A). The metatarsal is adequately exposed; a chevron osteotomy is performed, with its apex at the center of metatarsal head, and the arms forming an angle of about 30 degrees (figure 1B). The osteotomy distal fragment is laterally displaced, correcting the deformity (figure 1C). The modification of osteotomy angle from 60 degrees to 30 degrees enhances its stability and yields a greater distal fragment displacement, thus allowing improved correction of varus from first metatarsal. After deformity correction, the osteotomy is provisionally fixed with 1.5 mm Kirschner wires (figure 1D), which are replaced after radiographic control by 2- mm diameter mini-fragment, compression screws (figures 1E and 1F). Upon metatarsophalangeal joint reduction, the existence of a valgus deformity at interphalangeal joint level is checked. In this case, it is corrected by medial resection wedge osteotomy, performed at the proximal phalanx diaphysis (Akin s osteotomy). This Akin s osteotomy, when performed, is also fixed with mini-fragment screws. Joint capsule closure with 1-0 vicryl follows; subcutaneous tissue is closed with 3-0 vicryl; and skin closure is performed with 3-0 or 4-0 monofilament nylon thread. Elastic bandages are applied to the operated foot. Postoperative protocol consists of one to two days hospital stay. On the following day after surgery, the patient is encouraged to stand up and walk with a Barouk-type shoe. Full weight bearing is allowed with that shoe until the 42 nd postoperative day. RESULTS Mean radiographic follow-up was 30 months (from 16 to 58 months). Bone healing was observed in simple radiographs at six to eight weeks after the procedure, as showed by figures 2A, 2B, and 2C. Only one patient presented osteotomy loss of fixation: the incident occurred after the eighth postoperative week, and was produced by an exaggerated effort onto the operated lower limb. Another patient had a car accident with fractures of both feet, which involved other metatarsals, albeit with no loss of osteotomy reduction. Only one foot (2%) did 300 Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 6 Junho, 2005

5 MODIFICAÇÃO DA OSTEOTOMIA EM CHEVRON PARA CORREÇÃO DO HÁLUX VALGO MODERADO A GRAVE A B C D E F Fig. 1 A) Aspecto transoperatório após exposição articular e exostectomia medial. B) Osteotomia modificada com os braços do V formando um ângulo de 30 graus entre si. C) Imagem que demonstra o grande deslocamento possível com a modificação do ângulo da osteotomia. D) Fixação provisória da osteotomia com fios de Kirschner. E e F) Aspecto final da osteotomia fixada com miniparafusos. Fig. 1 A) Perioperative aspect after joint exposure and medial exostectomy. B) Modified osteotomy, with V arms forming a 30-degree angle. C) Image that shows the large possible displacement with osteotomy angle modification. D) Provisional osteotomy fixation with Kirschner wires. E and F) Final aspect of osteotomy fixed with mini-screws. Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 6 Junho,

6 J.A.V. SANHUDO A B C Fig. 2 A) Radiografia ântero-posterior (AP) pré-operatória de deformidade em hálux valgo. B) Radiografia AP pós-operatória da mesma deformidade corrigida pela osteotomia tipo chevron distal modificada associada à osteotomia de Akin na falange proximal. C) Radiografia em perfil do mesmo pé demonstrando a extensão proximal do braço superior da osteotomia. Fig. 2 A) Preoperative anteroposterior (AP) radiograph of hallux valgus deformity. B) Postoperative AP radiograph of the same deformity corrected by modified distal chevron osteotomy, associated to Akin s osteotomy of proximal phalanx. C) Lateral radiograph of the same foot showing proximal extension of upper osteotomy arm. da da fixação da osteotomia: o incidente ocorreu após a oitava semana do procedimento e resultou de esforço exagerado sobre o membro operado. Outro paciente sofreu acidente de automóvel, com fratura de ambos os pés, envolvendo outros metatarsais, mas sem perda da redução da osteotomia. Somente um pé (2%) apresentou persistência ou recidiva da deformidade em valgo no hálux. A complicação radiograficamente demonstrável mais freqüente foi o hálux varo, presente em dois pés (4%). A correção média do ângulo de hálux valgo foi de 22,2 o (de 7 o a 40 o ); a correção média do ângulo intermetatarsal foi de 10,7 o (de 6 o a 19 o ). A posição dos sesamóides melhorou em média 2,4 o : de 3,8 o na radiografia pré-operatória para de 1,3 o na radiografia pós-operatória, segundo os critérios de Maldin (18). Nenhum paciente apresentou sinais radiográficos de osteonecrose da cabeça metatarsal. Utilizando o teste de Wilcoxon, a hipótese de que a técnica cirúrgica não apresenta diferenças em relação aos ângulos medidos antes e após a cirurgia foi rejeitada. Houve evidências estatísticas (p-valor < 0,01) de que a técnica empregada reduziu o AHV e o AIM nos pacientes tratados. DISCUSSÃO O êxito das osteotomias distais para correção de deformidades leves já está bem estabelecido; a osteotomia em chevron é uma das mais freqüentemente utilizadas (1,3,4,5). A grande estabilidade conferida por essa técnica promoveu a sua larga utilização, mas sua inabilidade para corrigir deformidapresent persistence or recurrence of hallux valgus deformity. The most frequent, radiologically demonstrable complication was hallux varus, which was present in two feet (4%). Mean hallux valgus angle correction was 22.2 degrees (from 7 degrees to 40 degrees); mean intermetatarsal angle correction was 10.7 degrees (from 6 degrees to 19 degrees). Sesamoid position improved an average of 2.4: from 3.8 on preoperative radiographs to 1.3 on postoperative radiographs, according to Maldin s criteria (18). No patient presented radiographic signs of metatarsal head osteonecrosis. Employing Wilcoxon s test, the hypothesis that the surgical technique does not present differences among the angles measured before and after the procedure was rejected. There were statistical evidences (p < 0.01) that the technique employed had reduced HVA and IMA of treated patients. DISCUSSION The success of distal osteotomies for the correction of mild deformities has been well established, and the chevron osteotomy is one of the most often employed (1,3,4,5). The enhanced stability granted by that technique has promoted its wide employment; however, its inability to correct larger deformities has stimulated the development of other techniques. There have been chevron osteotomy modifications in an attempt to facilitate the fixation and/or enhance its stability, although with no intent to extend the indication for more severe deformities (17,18,19,20). Chevron osteotomies at the proximal region 302 Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 6 Junho, 2005

7 MODIFICAÇÃO DA OSTEOTOMIA EM CHEVRON PARA CORREÇÃO DO HÁLUX VALGO MODERADO A GRAVE des maiores estimulou o desenvolvimento de outras técnicas. Modificações da osteotomia em chevron já foram realizadas com o objetivo de facilitar a fixação e/ou aumentar sua estabilidade, mas sem o intuito de estender a indicação para deformidades mais graves (17,18,19,20). Osteotomias em chevron na região proximal foram utilizadas por Sammarco et al (6) e Penninck et al (7) para correção de deformidades graves (6,7). As osteotomias proximais apresentam sabidamente maior dificuldade para fixação e costumam levar mais tempo para consolidar, evoluindo freqüentemente com retarde de consolidação e/ ou consolidação viciosa (6,7,8). As osteotomias diafisárias (scarf, chevron modificado) apresentam grande capacidade de correção e maior facilidade para fixação interna, o que aumenta a estabilidade do procedimento (9,10). A osteotomia em chevron modificada apresenta a mesma capacidade de correção da osteotomia tipo scarf, porém se mostrou mais simples e mais facilmente reprodutível. O braço superior da osteotomia em chevron modificada alcança a região metafisária proximal e mantém contato cortical mesmo após a correção do varismo do primeiro raio. Isso representa uma vantagem em relação à osteotomia em scarf que, por não apresentar esse contato cortical superior, fica sujeita à perda de redução no período pósoperatório (21). Mesmo os autores que recomendam a osteotomia tipo scarf reconhecem que ela é um procedimento tecnicamente difícil e tem uma longa curva de aprendizado (10,21). A correção radiográfica obtida pela modificação da osteotomia em chevron foi absolutamente satisfatória, trazendo os ângulos medidos para parâmetros de normalidade e comparase favoravelmente com a literatura (tabela 1). A análise crítica deste trabalho evidencia a falta de avaliação clínica e por meio de questionários (que estão em processamento e virão a completar este estudo) e a não inclusão de outros ângulos importantes no complexo da deformidade. TABELA 1 / TABLE 1 Autor, técnica cirúrgica, correção obtida Author, surgical technique, correction attained were employed by Sammarco et al, and Penninck et al for the correction of severe deformities (6,7). Proximal osteotomies are known to pose more difficult fixation, and take longer to heal, often evolving with delayed union and/or malunion (6,7, 8). Diaphyseal osteotomies (scarf-type, modified chevron) present high correction capability and increased internal fixation ease, all increasing the procedure stability (9,10). The modified chevron osteotomy presents the same correction capability as the scarf osteotomy, although it is more simple and easier to reproduce. The upper arm of modified chevron osteotomy reaches the proximal metaphyseal region, holding a cortical contact even after the first-ray varus correction. That represents an advantage in relation to the scarf osteotomy, which is subject to postoperative loss of reduction, as it does not yield such upper cortical contact (21). Even the authors who recommend the scarf osteotomy recognize that it is a technically demanding procedure, with a long learning curve (10,21). Radiographic correction obtained by modified chevron osteotomy was absolutely satisfactory, bringing all measured angles towards normal parameters, and favorably comparing with the literature (table 1). A critical analysis of this study shows the lack of clinical and questionnaire assessment (that are being processed, and will follow), and the lack of inclusion from other important angles of deformity complex. Autor Técnica AIM* AHV** Author Technique IMA* HVA** Donley B.G. Keller 18 o 6 o Nery C. Chevron biplanar 11 o 4 o Biplane chevron Sammarco G.J. Chevron proximal 19 o 7,3 o Proximal chevron Donnely R.E. Chevron distal modificado 8 o 4 o Modified distal chevron Thordarson D.B. Crescente proximal 23,7 o 10,2 o Proximal crescent Weil L.S. Scarf 18,8 o 7,2 o Sanhudo J.A.V. Chevron modificado 22,2 o 10,7 o Modified distal chevron Fonte (Source): Hospital Mãe de Deus, Porto Alegre, Brasil. (*) correção do AIM; (**) correção do AHV. (*) IMA correction; (**) HVA correction. CONCLUSION Assessing the radiographic correction obtained and the low rate of complications, the author concludes that the modified chevron osteotomy is effective for the treatment of moderate to severe hallux valgus, and should be incorporated to the therapeutic arsenal of that disease. Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 6 Junho,

8 J.A.V. SANHUDO CONCLUSÃO Analisando a correção radiográfica obtida e o baixo índice de complicações, conclui-se que a modificação da osteotomia tipo chevron se mostrou eficaz no tratamento do hálux valgo de moderada a grave magnitude e é procedimento que deve ser incluído no arsenal terapêutico dessa deformidade. REFERÊNCIAS / REFERENCES 1. Austin D.W., Leventhen E.O.: A new osteotomy for hallux valgus: a horizontally directed V displacement osteotomy of the metatarsal head for hallux valgus and primus varus. Clin Orthop 157: 25-30, Nery C.A.S., Bruschini S.: Tratamento do hálux valgo pela técnica de Mitchell. Rev Bras Ortop 23: , Nery C.A.S., Bruschini S., Sodré H., et al: Tratamento do hálux valgo pela técnica de chevron. Rev Bras Ortop 26: , Nery C.A.S.: Osteotomia em chevron para tratamento do hálux valgo. Parte 1: Avaliação clínico-radiológica e estudo trigonométrico. Rev Bras Ortop 30: , Rossi W.R., Ferreira J.C.A.: Chevron osteotomy for hallux valgus. Foot Ankle 13: , Sammarco G.J., Brainard B.J., Sammarco V.J.: Bunion correction using proximal chevron osteotomy. Foot Ankle 14: 8-14, Penninck J.J., Clanton T.O., Baxter D.E.: Proximal crescentic osteotomy versus chevron osteotomy of the proximal metatarsal for moderate to severe bunion deformities. Presented at American Orthopaedic Foot and Ankle Society, New Orleans, February 11, Thordarson D.B., Leventen E.O.: Hallux valgus correction with proximal metatarsal osteotomy: two-year follow-up. Foot Ankle Int 13: , Schotte M.: Zur operativen korrektur des hallux valgus in sinne Ludloffs. Klin Wochenschr 50: 2333, Weil L.S.: Scarf osteotomy for correction of hallux valgus: historical perspective, surgical technique, and results. Foot Ankle Clin 5: , Sanhudo J.A.V.: Extending the indications for distal chevron osteotomy. Foot Ankle Int 21: , Akin O.F.: The treatment of hallux valgus A new operative procedure and its results. Med Sentinel 33: 678, Parish T.F.: Dynamic correction of claw toes. Orthop Clin North Am 4: , DuVries H.: Static deformities of the forefoot. In: DuVries H. (editor): Surgery of the foot. 2nd ed. St. Louis, CV Mosby, p. 380, Sponsel K.H.: Bunionette correction by metatarsal osteotomy: preliminary report. Orthop Clin North Am 7: , Weil L.S.: Weil head-neck oblique osteotomy: technique and fixation. Presented at Techniques of Osteotomies on the Forefoot, Bordeaux (France), October 20-22, Coughlin M., Salzman C., Nunley J.: Angular measurements in the evaluation of hallux valgus deformities: a report of the Ad Hoc Committee of the American Orthopaedic Foot & Ankle Society on Angular Measurements. Foot Ankle Int 23: 68-74, Maldin R.A.: Axial rotation of the first metatarsal as a factor in hallux valgus. In: Griffin J.M., Buttel L.G.: Conservative vs surgical management of foot disorders. Mount Kisco, NY., Futura Publishing, Nery C.A., Barroco R., Réssio C.: Biplanar chevron osteotomy. Foot Ankle Int 23: , Donnelly R.E., Saltzman C.L., Charles L., et al: Modified chevron osteotomy for hallux valgus. Foot Ankle Int 15: , Coetzee J.C.: Scarf osteotomy for hallux valgus repair: the dark side. Foot Ankle Int 24: 29-33, Donley B.G., Vaughn R.A., Stephenson K.A., et al: Keller resection arthroplasty for treatment of hallux valgus deformity: increased correction with fibular sesamoidectomy. Foot Ankle Int 23: , Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 6 Junho, 2005