Avaliação ultra-sonográfica do segmento posterior de olhos de cães diabéticos e não diabéticos portadores de catarata

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1 23 RENATA SQUARZONI QUINZE Avaliação ultra-sonográfica do segmento posterior de olhos de cães diabéticos e não diabéticos portadores de catarata São Paulo 2005

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3 24 RENATA SQUARZONI QUINZE Avaliação ultra-sonográfica do segmento posterior de olhos de cães diabéticos e não diabéticos portadores de catarata Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Cirurgia da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Medicina Veterinária Departamento: Cirurgia Área de concentração: Cirurgia Orientador: Prof. Dr. Paulo Sergio de Moraes Barros São Paulo 2005

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5 26 FICHA DE AVALIAÇÃO Nome do Autor: QUINZE, Renata Squarzoni Título: Avaliação ultra-sonográfica do segmento posterior de olhos de cães diabéticos e não diabéticos portadores de catarata Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Cirurgia da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Medicina Veterinária Data: / / Banca Examinadora Prof. Dr. Julgamento: Instituição: Assinatura: Prof. Dr. Julgamento: Instituição: Assinatura: Prof. Dr. Julgamento: Instituição: Assinatura:

6 27 Ao meu marido, Alexandre, pela felicidade de tê-lo como companheiro, pelo amor, amizade, cumplicidade, generosidade e apoio constantes, por ser quem você é, tão especial em minha vida. Sem você, eu não teria conseguido chegar até aqui... Aos meus pais, Regina e Roberto, por tudo que me ofereceram, pelo exemplo de coragem, sabedoria e dedicação, motivando-me a vencer os desafios que a vida nos coloca todos os dias e proporcionando-me um futuro cada vez mais brilhante... Às minhas queridas irmãs Fernanda e Cláudia, antes de tudo, grandes amigas, que a cada dia deixam minha vida melhor e mais bonita, só por existirem, por fazerem parte dela... À minha avó e madrinha Maria, pelo exemplo de coragem e dignidade, pelos carinhos e mimos a mim dedicados, pelos bolinhos de chuva, bolos de chocolate e blusas de tricô feitos com tanto amor... Aos meus sogros, Sonia e Renaldo, por me amarem como uma filha, pela dedicação, paciência e apoio durante esse período tão difícil... Amo vocês.

7 28 A Deus, pelo dom da vida, pelas maravilhas que me deu durante todo esse período, e principalmente, pela força espiritual, física e mental que me permitiram ultrapassar todos os obstáculos e chegar ao final de mais uma etapa da minha vida... Ao meu orientador Prof. Dr. Paulo Sergio de Moraes Barros, pela orientação segura, pelo incentivo, por me dar a oprtunidade de ser sua orientada na execução deste trabalho agradeço.

8 29 Aos meus amigos: uma família cujos integrantes são escolhidos... À minha amiga Adriana Lima Teixeira, pelos conselhos sempre tão sinceros, pelo carinho e preocupação comigo, por me fazer colocar os pés no chão tantas vezes, pela amizade tão verdadeira, você é como uma irmã. À minha amiga Angélica de Mendonça Vaz Safatle, que acreditou em mim, me estendeu a mão e me ajudou a dar os primeiros passos na Oftalmologia Veterinária, proporcionando-me a oprtunidade de chegar até aqui. Às minhas amigas da vida inteira Helena Najjar Abdo e Denise Brito de Almeida, pelas brincadeiras, erros e descobertas, que fizemos juntas, por torcerem por mim até agora, mesmo depois que nossas vidas tomaram rumos tão diferentes.

9 30 AGRADECIMENTOS Não te creias na vida auto-suficiente. Vives, a cada instante, dos trabalhos de outrem. Raros cultivam algo da mesa em que se nutrem. Há quem te guie o carro, outro te faz a roupa. O próprio sol, imenso, necessita do espaço. Ninguém progride a sós. Esta é uma lei de Deus. Emanuel À Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo, meu segundo lar, por me abrir as portas durante toda minha carreira acadêmica. Ao Prof. Dr. Carlos Eduardo Larsson não só por me permitir usar o aparelho de ultra-som e a sala da Dermatologia para a realização deste trabalho, mas por todo seu ensinamento durante os anos de graduação e de residência no HOVET. Ao meu amigo e colega de pós-graduação Pedro Mancini Guedes, por lembrar sempre de mim, pelo carinho, pelo apoio e pela dedicação constantes. Aos meus colegas de pós-graduação Francisco Moreno Carmona, Juliana Freddo, Fernando Barros Nóbrega Maia, Andréa Barbosa de Azevedo, Miriam siliane Batista de Souza, Cíntia Aparecida Lopes Godoy Esteves, Luiz Felipe de Moraes Barros, pelos trabalhos em conjunto, amizade e colaboração com o projeto. Ao Toninho, funcionário da Clínica Médica, pois sem ele eu não teria conseguido os cães diabéticos que participaram do estudo. A todos os residentes desse período, em especial Ana Luiza, Massae e Leda, e estagiários, Luciana Cunha, Márcia Gallego e Adriana que passaram pelo serviço de Oftalmologia e me ajudaram no agendamento dos exames. Às colegas Tilde e Luciane que tanto me ajudaram no início, com o manuseio do aparelho de ultra-som. Aos médicos do serviço de Ultra-som Ocular da EPM/UNIFESP, em especial Dras. Norma Allerman e Maira Morales, por me acolherem tão bem, pelo incentivo, pelos ensinamentos e por tirarem minhas dúvidas semanalmente durante todos esses meses. À bibliotecária Elza Mara Faquim, pela correção dessa dissertação com tanta boa vontade, dedicação e paciência.

10 31 Ao Belarmino Ney Pereira, secretário da pós-gradução em Cirurgia, pela paciência e ajuda, sempre. Às médicas veterinárias da Clínica Médica, Denise, Paula, Bruna, Júlia, Vera e Kadine por me encaminharem os casos de diabetes mellitus. À Professora Dra. Maria Helena Larsson e aos colegas da Cardiologia, por me encaminharem os animais do grupo controle. Aos colegas e amigos Denise Simões, Bruna Coelho, Maurício Marquezi, Ricardo Duarte, Júlia Habu, Vera Fortunato que compartilharam seus conhecimentos comigo, sempre atenciosos e prestativos durante minha residência. Aos residentes de 1998 a 2000, pelo coleguismo, cumplicidade, amizade e troca de experiências. Aos meus queridos amigos e padrinhos de casamento Maria Alessandra Martins del Barrio e Leonardo Pinto Brandão pelo carinho e eterna amizade. À Profa. Dra Maria Helena Catelli de Carvalho, do Laboratório de Farmacologia do ICB USP por me orientar na iniciação científica e por ser um modelo de dedicação profissional. Ao amigo e Professor Dr. Marco Antônio Gioso, pela extraordinária orientação durante o estágio obrigatório, pelo incentivo, pela sinceridade e por ter exigido sempre o máximo de mim, o que me fez, sem dúvida, ser uma profissional melhor. Ao amigo Ronaldo Lucas por acreditar em mim sempre, por acompanhar meu crescimento acadêmico mesmo que de longe, pelo incentivo, pelos conselhos e ensinamentos durante todos esses anos. Ao veterinário R.L. Collinson, pela oportunidade de estágio na Califórnia, carinho, confiança, sabedoria e por me encaminhar para os estágios em oftalmologia veterinária. Aos veterinários oftalmologistas Carol Szymansky, Nick Faber, Jennifer Welser do Animal Eye Clinic e Cristina Burling do Animal Eye Specialists, na Califórnia, por me receberem de braços abertos e compartilharem comigo seus conhecimentos profissionais. Aos Professores Franklin Stermann e Denise Fantoni apenas por serem o que são: professores maravilhosos, incentivadores, carinhosos, verdadeiros exemplos a serem seguidos. A todos os professores dos departamentos de Cirurgia e Clínica Médica da FMVZ-USP, aos médicos veterinários, residentes, estagiários e funcionários do HOVET-USP, pelo respeito, amizade e dedicação durante todos esses anos de convivência.

11 32 Aos meus colegas de trabalho, os médicos veterinários Juliana Sampaio Martins e Marcelo Carlos Zulato, e meu funcionário, Luiz Renato da Silva, pela compreensão e por terem enfrentado tão bem todos esses meses, durante o mestrado, em que fui ausente e, muitas vezes, até negligente, com relação aos assuntos da empresa. Às minhas filhinhas Lisa, Kimie, Pequena, Jeniffer, Amanda e Poliana e meus gatos Bart, Sniff e Tiger pelo amor incondicional e pela companhia carinhosa durante as longas semanas em que passei escrevendo esta dissertação. Aos meus amigos Adriano Vigário, Ricardo Pelletti pelo carinho e inúmeras provas de amizade ao longo de nossas vidas. Às minhas amigas e vizinhas do Residencial 12, Ana, Carol, Raquel, Regina e Júlia, pela maravilhosa companhia e por compreenderem minha ausência nas nossas inúmeras atividades durante a realização deste trabalho. Aos meus cunhados, Maurício e Cristiane, por me apoiarem sempre, e aos meus sobrinhos Luigi e Giovanni, por alegrarem minha vida. Ao Prof. Dr. Jamil Natour, meu reumatologista, pela preocupação, pelos cuidados, pelo incentivo, por ser um médico tão verdadeiramente dedicado. Aos cães que participaram deste estudo e seus proprietários pela colaboração e paciência durante o exame ultra-sonográfico. A todos, que, de alguma maneira, participaram deste trabalho e partilharam dos meus sonhos, o meu muito obrigada, com a certeza de poder retribuir num futuro bem próximo.

12 33 A cada dia que vivo, mais me convenço de que o desperdício da vida está no amor que não damos, nas forças que não usamos, na prudência egoísta que nada arrisca, e que, esquivando-se do sofrimento, perdemos também a felicidade Carlos Drummond de Andrade

13 34 RESUMO QUINZE, R. S. Avaliação ultra-sonográfica do segmento posterior de olhos de cães diabéticos e não diabéticos portadores de catarata. [Ultrasonographic evaluation of the eyes posterior segment of diabetic and non-diabetic dogs with cataracts] f. Dissertação (Mestrado em Medicina Veterinária) Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Universidade de São Paulo, São Paulo, A catarata impossibilita a passagem de luz dentro do olho, dificultando o exame físico direto das estruturas oculares. É necessária a identificação prévia de quaisquer alterações oculares que contra-indiquem a cirurgia de catarata. A ultrasonografia, ou ecografia ocular, é um exame seguro, de baixo custo, não invasivo, de fácil realização, que completa o exame oftálmico. Foi realizada avaliação ultrasonográfica, com transdutor linear, freqüência de 10 MHz, de 225 olhos de 123 cães, sendo cães controle (Grupo 1), 52 cães não diabéticos portadores de catarata (Grupo 2) e 35 cães diabéticos portadores de catarata (Grupo 3), todos eles atendidos no Hospital Veterinário da Universidade de São Paulo. Foram encontradas as seguintes alterações ultra-sonográficas: grupo 1 degeneração vítrea em 43%, descolamento de vítreo posterior em 7,7%, hialose asteróide em 4,6% dos olhos; grupo 2 degeneração vítrea em 58,9%, descolamento de vítreo posterior em 8,4%, hialose asteróide em 2,1%, processo inflamatório e/ou hemorrágico em 2,1% e descolamento de retina em 4,3% dos olhos; grupo 3 - degeneração vítrea em 50,7%, descolamento de vítreo posterior em 13,8%, hialose asteróide em 12,3%, processo inflamatório e/ou hemorrágico em 3,1% e descolamento de retina em 3,1% dos olhos. Concluiu-se, com este trabalho, que cães diabéticos, principalmente os que apresentam a doença há mais de dois anos, tem maior predisposição para o desenvolvimento de hialose asteróide; não houve

14 35 diferença entre a freqüencia de descolamento de retina encontrada em cães diabéticos e não diabéticos; a ultra-sonografia ocular é em exame seguro, eficaz e importante na avaliação pré-operatória de cães portadores de catarata. Palavras-chave: Ultra-som ocular. Ecografia ocular. Diabetes mellitus. Catarata animal. Descolamento retiniano.

15 36 ABSTRACT QUINZE, R. S. Ultrasonographic evaluation of the eyes posterior segment of diabetic and non-diabetic dogs with cataracts. [Avaliação ultra-sonográfica do segmento posterior de olhos de cães diabéticos e não diabéticos portadores de catarata] f. Dissertação (Mestrado em Medicina Veterinária) Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Universidade de São Paulo, São Paulo, The cataracts jeopardize the light penetration in the eye and may restrain direct exam of the eye s structures. It is necessary to identificate very early any eye disease that could cause the failure of the cataracts surgery. The ocular ultrasonography or echography is a safe, non invasive, inexpensive and easy procedure that complements the ocular examination. We evaluated 225 eyes in 123 dogs with a 10Mhz linear transducer ultrasound. The dogs were divided in 3 groups: group 1-36 healthy control dogs; group 2-52 non diabetic dogs with cataracts; group 3-35 diabetic dogs with cataracts; all of them were patients of the Universidade de São Paulo Veterinary Hospital. We had the following ultrasonographic findings: group 1 vitreous degeneration in 43%, posterior vitreous detachment in 7,7%, asteroid hyalosis in 4,6% of the eyes; group 2 vitreous degeneration in 58,9%, posterior vitreous detachment in 8,4%, asteroid hyalosis in 2,1%, inflammatory or haemorrhagic process in 2,1%, retinal detachment in 4,3% of the eyes; group 3 vitreous degeneration in 50,7%, posterior vitreous detachment in 13,8%, asteroid hyalosis in 12,3%, inflammatory or haemorrhagic process in 3,1%, retinal detachment in 3,1% of the eyes. With this study, we concluded that: diabetic dogs, mainly the ones with diabetes for more than 2 years, have bigger chances to develop asteroid hyalosis; there were no significant differences in retinal detachment frequencies for

16 37 the diabetic and non diabetic dogs; the ocular ultrasonography is a safe, effective and important exam on the pre-operatory evaluation of dogs with cataracts. Key-words: Ocular ultrasound. Ocular echography. Diabetes melittus. Animal cataracts. Retinal detachment.

17 38 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Exame ultra-sonográfico normal, corte axial horizontal, do olho esquerdo do cão , Terrier Brasileiro, Fêmea, 12 anos, do Grupo Figura 2 - Exame ultra-sonográfico, corte transversal às 6 horas, mostrando a presença de membranas vítreas em pequena quantidade no olho direito do cão , Poodle, Fêmea, 10 anos, do Grupo Figura 3 - Exame ultra-sonográfico, corte axial vertical, mostrando hiperecogenicidade do cristalino, no olho direito do cão , Cocker Spaniel Inglês, Fêmea, 12 anos, do Grupo Figura 4 - Exame ultra-sonográfico, corte transversal às 6 horas, mostrando hiperecogenicidade do cristalino e descolamento do vítreo posterior no olho direito do cão , Cocker Spaniel Inglês, Macho, 5 anos, do Grupo Figura 5 - Exame ultra-sonográfico, corte transversal às 12 horas, mostrando hiperecogenicidade do cristalino e ecos puntiformes em espaço vítreo, sugerindo processo hemorrágico e/ou inflamatório, no olho direito do cão , SRD, Fêmea, 10 anos, do Grupo Figura 6 - Exame ultra-sonográfico, corte transversal às 6 horas, mostrando hiperecogenicidade do cristalino e descolamento de retina total, no olho direito do cão , Poodle, Fêmea, 5 anos, do Grupo Figura 7 Diagrama representando a porcentagem dos graus de catarata, imatura, matura e hipermatura, nos cães do grupo 2 (não diabéticos, portadores de catarata) em relação ao tempo de evolução da catarata Figura 8 - Exame ultra-sonográfico, corte axial horizontal, mostrando intumescência e hiperecogenicidade do cristalino, no olho esquerdo do cão , Rottweiler, Fêmea, 8 anos, do Grupo

18 39 Figura 9 - Exame ultra-sonográfico, corte axial horizontal, mostrando hiperecogenicidade do cristalino, hialose asteróide no olho direito do cão , Dachshund, Fêmea, 14 anos, do Grupo Figura 10 - Exame ultra-sonográfico, corte transversal às 3 horas, mostrando hiperecogenicidade do cristalino e descolamento de retina parcial no olho direito do cão , SRD, Fêmea, 12 anos, do Grupo Figura 11 - Diagrama representando a distribuição, em porcentagens, dos graus de catarata, imatura, matura e hipermatura, nos grupos 2 (cães não diabéticos portadores de catarata) e 3 (cães diabéticos portadores de catarata)... 86

19 40 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Distribuição dos cães por raça, por grupo Tabela 2 Idade dos cães (média, mediana, desvio padrão, mínimo e máximo) por grupo Tabela 3 Tabela 4 - Tabela 5 - Tabela 6 - Tabela 7 - Tabela 8 - Tabela 9 - Distribuição das alterações ultra-sonográficas encontradas no GRUPO 1, por idade e seu respectivo nível descritivo Distribuição das alterações ultra-sonográficas encontradas no GRUPO 2, por idade e seu respectivo nível descritivo Alterações ultra-sonográficas do segmento posterior, grau de catarata e presença de uveíte nos cães do grupo 2 (não diabéticos, portadores de catarata) em relação ao tempo de evolução da catarata, e seu correspondente nível descritivo Alterações ultrasonográficas em segmento posterior dos cães do Grupo 2 (não diabéticos portadores de catarata) em relação ao grau de catarata, imatura, matura e hipermatura, e seu respectivo nível descritivo Distribuição das alterações ultra-sonográficas encontradas no Grupo 3, por idade e seu respectivo nível descritivo Alterações ultra-sonográficas do segmento posterior, grau da catarata e presença de uveíte nos cães do grupo 3 (diabéticos e portadores de catarata), e seu respectivo nível descritivo Alterações ultra-sonográficas do segmento posterior dos cães do grupo 3 (diabéticos e portadores de catarata) e grau da catarata em relação com o tempo de evolução da diabetes, em meses, com seu respectivo nível descritivo Tabela 10 - Olho direito ou esquerdo, presença de uveíte e alterações ultra-sonográficas no segmento posterior dos olhos dos cães do grupo 3 (diabéticos e portadores de catarata) em relação ao grau de catarata, imatura, matura ou hipermatura, e seu respectivo nível descritivo Tabela 11 Correlação entre os tempos de evolução da diabetes e da catarata nos animais do Grupo Tabela 12 - Distribuição dos cães dos 3 grupos (1, 2 e 3) e respectiva porcentagem, em relação ao sexo, com o nível descritivo... 79

20 41 Tabela 13 - Comparações Múltiplas da idade entre os grupos Tabela 14 - Distribuição dos cães dos 3 grupos (1, 2 e 3) por idade, com o nível descritivo Tabela 15 - Frequência e porcentagem dos olhos, direito e esquerdo, e alterações ultra-sonográficas em segmento posterior dos cães dos 3 grupos (1, 2 e 3) e seus respectivos níveis descritivos Tabela 16 Associação entre os grupos 2 e 3 com o tempo de evolução da catarata Tabela 17 - Associação entre os grupos 2 e 3 com o tempo médio de evolução da catarata... 80

21 42 LISTA DE APÊNDICES APÊNDICE A Animais do GRUPO 1 Cães controle APÊNDICE B Animais do GRUPO 2 Cães não diabéticos com catarata APÊNDICE C Animais do GRUPO 3 Cães diabéticos com catarata...118

22 43 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA PRINCÍPIOS BÁSICOS DA ECOGRAFIA ECOGRAFIA OCULAR COMO MEIO DIAGNÓSTICO TÉCNICA ULTRA-SONOGRÁFICA EXAME ULTRA-SONOGRÁFICO EM OLHOS NORMAIS ALTERAÇÕES ULTRA-SONOGRÁFICAS OCULARES Cristalino Vítreo Retina CATARATA DIABETES MELITO Manifestações Oculares na Diabetes Melito Córnea Íris Cristalino Vítreo Retina OBJETIVO... 60

23 44 4 MATERIAL E MÉTODO ANIMAIS Critérios de Inclusão Critérios de Exclusão TÉCNICA ULTRA-SONOGRÁFICA ANÁLISE ESTATÍSTICA RESULTADOS GRUPO 1 CÃES CONTROLE GRUPO 2 CÃES NÃO DIABÉTICOS COM CATARATA GRUPO 3 CÃES DIABÉTICOS COM CATARATA COMPARAÇÃO ENTRE OS GRUPOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS APÊNDICE INTRODUÇÃO A cirurgia de catarata em cães está cada vez mais acessível em nosso meio. Porém, como a opacificação do cristalino muitas vezes impede a avaliação pré-

24 45 cirúrgica do segmento posterior do olho, torna-se necessário o uso de exames complementares que possibilitem essa avaliação. A ultra-sonografia ocular é um exame prático, barato, fácil de ser realizado, não invasivo, que permite estudo anatômico confiável do segmento posterior, sempre que houver qualquer opacidade de meios que impossibilite o exame oftalmoscópico direto. Qualquer tipo de alteração em segmento posterior de olhos de cães portadores de catarata deve ser identificada antes da cirurgia. Descolamentos de retina, hemorragia ou processo inflamatório vítreo, por exemplo, contra-indicam a facectomia. A catarata é a alteração ocular mais freqüentemente encontrada em cães diabéticos. Com a expectativa de vida cada vez maior desses animais, devido aos avanços da medicina veterinária, o aparecimento de alterações oculares tardias, como vítreo e retinopatias já identificados no ser humano, é eminente. Essas alterações podem contra-indicar o procedimento cirúrgico nesses animais, e a sua identificação prévia evita anestesia e cirurgia desnecessárias ou com resultado insatisfatório.

25 46 2 REVISÃO DA LITERATURA As estruturas oculares são rotineiramente avaliadas pelos exames físico, oftalmoscópico e biomicroscópico. Isto permite uma visibilização direta de, virtualmente, quase todas as estruturas oculares internas e externas. Os problemas com a visibilidade direta iniciam-se quando existe uma barreira à penetração da luz no olho. Essa barreira pode encontrar-se na superfície do bulbo, exatamente como ocorre nas pigmentações e opacidades de córnea, ou em qualquer outro componente interno ocular, como no flare, no hifema, na catarata, ou na hemorragia vítrea. Além disso, nem a biomicroscopia, nem a oftalmoscopia podem ser utilizadas para o exame das estruturas orbitárias. Faz-se então necessária a utilização de métodos de exame indiretos, tanto funcionais, como a eletrorretinografia, como anatômicos e de interfaces, como a ecografia ou a ultra-sonografia. 2.1 PRINCÍPIOS BÁSICOS DA ECOGRAFIA Os ultra-sons estão compreendidos na faixa de freqüência além da audição humana. A faixa de energia acústica audível para o ser humano situa-se entre 20 e hertz (Hz), enquanto a freqüência da energia acústica para o exame ocular está entre e Hz ou entre 10 e 20 MHz. Até mesmo numa freqüência tão alta, o som continua obedecendo às leis físicas da energia acústica e luminosa, como, por exemplo, a refração, a reflexão e a absorção. Porém o que

26 47 diferencia o feixe luminoso do ultra-sônico é que o último apenas se propaga por meio da matéria, e sua propagação pode ser modificada pela interação com os tecidos. A freqüência dos ultra-sons é expressa em ciclos por segundo e tem como unidade o hertz (Hz) em homenagem ao físico alemão Heinrich Hertz, e é medida pelo número de ciclos em espaço de tempo. Na ultra-sonografia oftálmica diagnóstica, obtemos informações das características dos tecidos por meio dos ecos (reflexão do feixe ultra-sônico de volta à sonda) provenientes das estruturas examinadas. O pulso acústico para uso médico é, comumente, gerado por um cristal piezoelétrico, que age como um transdutor, convertendo a energia elétrica em sonora. Esse cristal é fisicamente distorcido pela aplicação de um potencial elétrico que serve como um alto-falante, convertendo essa energia elétrica recebida em feixes de som. Geralmente é o mesmo cristal que envia os pulsos e recebe os ecos. O pulso acústico gerado pelo transdutor deve ser o mais curto possível para a obtenção de boa profundidade ou resolução axial, o que significa a habilidade de separar as estruturas adjacentes. Os ecos são ondas de som refletidas de volta ao emissor por interfaces acústicas formadas pela junção de dois meios de diferentes impedâncias acústicas. A impedância acústica de um meio é determinada pela velocidade de transmissão do som e densidade (impedância acústica = velocidade do som x densidade). Quanto maior a diferença de impedância entre dois meios, maior será a reflexão e a refração da onda ultra-sônica, porém ela não precisa ser muito grande (gordura, água, sangue) para ser percebida pelo ultra-som (DZIEZYC; HAGER, 1988).

27 48 As interfaces apresentam-se de forma e tamanho variáveis. Podem ser regulares (retina), convexas (tumores), irregulares (corpo ciliar) e puntiformes (corpos estranhos), produzindo ecos de maior ou menor intensidade. Quanto ao tamanho, podem ser grandes (> 0,5 mm), pequenas (>0,2 mm e <0,5 mm) e acusticamente indiferentes (<0,05 mm), mesmo em altas freqüências, pois o ultrasom só distingue interfaces maiores que o comprimento de onda = 0,1 mm em 10 MHz (JUAÇABA, 2002). As ondas ultra-sônicas são movimentos periódicos de compressão e dilatação de massa. Não se propagam no ar, pois necessitam de partículas que sofram vibrações (matéria líquida ou sólida). Quanto mais livres são as partículas para vibração, mais fácil a propagação das ondas sonoras, como ocorre com os líquidos e os tecidos que têm aproximadamente 70% de água. Daí a importância de se colocar gel ou líquido entre a sonda e os tecidos. A propagação do feixe ultra-sônico ocorre em linha reta até que sofra desvio de estruturas de maior ou menor densidades, ocorrendo, então, a refração, reflexão e difração, assim como uma maior ou menor velocidade de propagação. Apenas parte do feixe ultra-sônico que incide perpendicularmente numa interface retorna à sonda. Outra parte é afetada na sua trajetória pelo ângulo de incidência, tamanho, forma e irregularidade da interface acústica. A incidência perpendicular do feixe ultra-sônico sobre a interface, faz com que os ecos sejam mais intensos, trazendo maiores informações sobre os tecidos, princípio fundamental do diagnóstico ultra-sônico (JUAÇABA, 2002). As freqüências utilizadas para o diagnóstico ultra-sônico oftálmico estão compreendidas entre 8 MHz (modo A) e 10 a 20 MHz (modo B e biometria), que produzem um comprimento de onda muito curto, em torno de 0,1 mm, assegurando um boa resolução axial, diferenciando, assim, pequenas distâncias entre interfaces

28 49 nos tecidos oculares e nas estruturas orbitárias. Em contrapartida, nestas freqüências, a penetração do feixe ultra-sônico é pequena, mas suficiente para o diagnóstico ocular, comprometendo apenas a avaliação da órbita posterior. A densidade do meio que o ultra-som atravessa determina a velocidade do som, por exemplo: aquoso e vítreo, m/s; cristalino transparente, m/s; tecidos sólidos, m/s; água, m/s. Quatro módulos básicos constituem o ecógrafo: o módulo transmissor, o receptor, o monitor e a sonda. O módulo transmissor produz um pulso elétrico intermitente e de curta duração a cada 1 ms (milissegundo), que, chegando à sonda, produz vibração do transdutor por aproximadamente 40 µs (microssegundo), numa freqüência entre 8 e 20 MHz, produzindo uma onda longitudinal à frente da sonda, em direção aos tecidos, onde é absorvida, refletida, atenuada, e sofre difração. O módulo receptor recebe as informações captadas pela sonda, durante o período de repouso do transdutor, vibrando novamente, e os ecos provenientes dos tecidos são demodulados, amplificados, comprimidos e flitrados. Depois da elaboração doa sinais, eles são enviados ao monitor, e lá, visualizados. Na ultra-sonografia diagnóstica, dois tipos de sondas são utilizados: uma para o modo A e outra para o modo B. As duas têm o mesmo princípio de componentes, sendo o transdutor o principal. O transdutor é localizado na ponta da sonda e é constituído, como visto anteriormente, por um cristal piezoelétrico, de cerâmica ou de quartz, que, ao receber o pulso elétrico, sofre compressão e dilatação, produzindo vibrações mecânicas, e vice-versa. As vibrações do transdutor são interrompidas durante vários microssegundos por um material amortecedor justaposto na parte posterior, permitindo o repouso para, então, receber as vibrações dos ecos provenientes dos tecidos oculares. A freqüência de trabalho de cada sonda

29 50 é determinada pela espessura do transdutor, e a resolução axial (menor distância entre duas interfaces consecutivas) é determinada pela menor duração entre as vibrações do transdutor (pulsos). A forma do cristal é um importante fator na determinação da forma do feixe ultra-sônico. Um transdutor plano emite um feixe paralelo, enquanto um transdutor em forma focalizada emite um feixe mais estreito, possibilitando uma maior resolução lateral (menor distância entre duas interfaces alinhadas perpendicularmente ao feixe). Na sonda do modo A, este elemento é fixo, enquanto que o modo B possui um mecanismo de báscula (motor que possibilita a inclinação do transdutor sobre um eixo imerso em líquido), possibilitando uma varredura mais ampla. As características dos ultra-sons emitidos não podem ser modificadas pelo examinador, sendo somente determinadas pelo tipo de aparelho e da sonda, entretanto, os ecos recolhidos pela sonda são modificáveis pela utilização de filtros e amplificação. Conforme o meio acústico a ser estudado, três tipos diferentes de curvas de amplificação podem ser usados: linear, logarítmica e curva-s. O tipo de amplificação determina a capacidade de mostrar diferenças nas intensidades dos sinais de eco, isto é, relaciona a altura dos picos de ecos com a amplificação. A variação dinâmica é dada em decibéis, que é a medida da intensidade dos ultra-sons. Uma menor variação dinâmica (linear) tem menor poder de diferenciar variadas intensidades de ecos. Numa variação dinâmica maior (logarítmica), podemos observar maiores diferenças entre as intensidades dos ecos. Na curva-s, há uma combinação entre a curva linear na primeira metade da amplificação e a logarítmica na segunda metade, garantindo melhor sensibilidade acústica ao sistema e permitindo a ecografia estandardizada.

30 51 Os ecos, após serem processados, são apresentados em dois modos básicos: modo A e modo B. O modo A é uma apresentação que relaciona tempo e amplitude, unidimensional, em que se apresentam picos de ecos de alturas (intensidades) variáveis no eixo vertical e o momento em que ocorrem no eixo horizontal. O modo B é uma apresentação de intensidade modulada, bidimensional, em que sucessivos cortes transversais são mostrados e formados por múltiplos pontos no mesmo plano, de diferentes intensidades de brilho, sendo os de maior brilho formados por ecos mais fortes. Um artifício muito utilizado durante o exame é a variação no ganho do aparelho, o que permite uma melhor visibilidade dos ecos. O aumento do ganho evidencia ecos mais fracos, enquanto que a diminuição do ganho permite a visibilidade apenas dos ecos mais fortes, permitindo melhor resolução axial e lateral. 2.2 ECOGRAFIA OCULAR COMO MEIO DIAGNÓSTICO A utilização do princípio de emissão e recepção de energia ultra-sônica foi aprimorada depois que os irmãos CURIE descreveram o efeito piezoelétrico em 1880 (JUAÇABA; ABREU, 2002). Segundo eles, ao se pressionar mecanicamente uma turmalina, cria-se um potencial elétrico entre suas superfícies opostas e, ao submeter tal cristal a uma corrente elétrica, esta é capaz de deformá-lo. Os primeiros aparelhos que utilizaram o ultra-som de forma prática foram os sonares para orientação de navios durante a Segunda Guerra Mundial. Portanto, em

31 , o envio de ultra-sons para recebê-los sob a forma de ecos ultra-sônicos mostrou-se útil para a avaliação de estruturas sólidas (FIRESTONE, 1942). Com base nesse instrumento, desenvolvido, inicialmente, para fins industriais, os ultra-sons passaram a ser usados em medicina. Neste sentido, a primeira publicação a respeito da utilização de ultra-sons com finalidades diagnósticas (LUDWIG; STRUTHER, 1949) mostrou ser possível a detecção de cálculos biliares e corpos estranhos tissulares por meio da ecografia. Mais especificamente na oftalmologia humana, o primeiro trabalho foi publicado por Mundt e Hughes (1956), que conseguiram identificar tumores intraoculares com um certo grau de confiabilidade, utilizando apenas a ultra-sonografia modo A (unidimensional). Logo depois, em 1957, na Finlândia, Oksala utilizou a ultra-sonografia ocular para o diagnóstico de várias outras doenças oculares. Em 1958, Baum e Greenwood desenvolveram um aparelho bidimensional que seria o precursor dos aparelhos modo B aprimorados posteriormente por Bronson (1972). Embora muitas tenham sido as publicações sobre a ultra-sonografia ocular e grande tenha sido o seu desenvolvimento antes de Ossoinig (1979), foi com este pesquisador que o exame ecográfico consolidou-se como um método não invasivo, inócuo e, hoje, indispensável como parte da propedêutica armada em oftalmologia. Foi criada, então, nos anos 70, a ecografia estandardizada, um método de exame altamente eficiente, onde associa-se a ecografia A à B para detecção e diferenciação das várias patologias oculares e orbitárias. A primeira experiência do uso do ultra-som na oftalmologia veterinária foi feita por Rubin (1968), quando foi utilizado unicamente o modo A na avaliação de olhos de animais portadores de opacificações de meios transparentes. Em 1982, Schiffer et al. realizaram um estudo biométrico dos olhos de cães, utilizando a ultra-

32 53 sonografia modo A para determinar o padrão normal do comprimento axial desses olhos. Já a utilização da ultra-sonografia bidimensional (modo B), em tempo real, foi realizada em 1980 por Johnston, tendo sido, então, comparada ao modo A, e considerada de mais fácil interpretação, face à boa visualização antômica proporcionada. Vários estudos foram realizados para a determinação da aparência ultrasonográfica de olhos de cães normais (COTTRILL, 1989; EISEMBERG, 1985; HAGER, 1987). Sua utilização para diagnóstico de doenças oculares aumentou após 1985, com Miller, quando foram detectadas formações intra-oculares em olhos de cães e gatos. Outros estudos demonstraram a capacidade diagnóstica da ecografia em diferentes doenças oculares, como descolamento de retina, hemorragia vítrea, massas retro-bulbares (EISEMBERG, 1985; MORGAN, 1989), e massas intraoculares (DZIEZYC, 1987). No estudo de 1987, Hager comparou três técnicas de posicionamento do transdutor para o exame ultra-sonográfico: 1ª) contato corneal direto; 2ª) sobre as pálpebras fechadas; e 3ª) sobre um pequeno balão preenchido com água em contato direto com a córnea. Foi demonstrado, então, que a técnica de contato corneal direto providencia definição anatômica superior do globo posterior e tecidos extra orbitários, enquanto que a técnica do balão com água fornece imagens da câmara anterior e do cristalino de melhor qualidade. A técnica de contato palpebral mostrou-se pobre, pois apresentou múltiplos artefatos, degradando a imagem. Em 1997, foi realizado por Van der Woerdt um estudo retrospectivo sobre anormalidades ultra-sonográficas nos olhos de 147 cães com catarata, no qual 23% dos olhos apresentaram degeneração vítrea e 11% apresentaram descolamento de

33 54 retina. Este estudo demonstrou a importância da realização do exame ultrasonográfico antes do procedimento cirúrgico para remoção da catarata, pois a cirurgia é contra-indicada em pacientes que apresentam alterações graves em segmento posterior, tais como descolamento de retina. Outro estudo semelhante foi realizado por Anteby, em 1998, em 509 pacientes humanos que apresentavam catarata total. Neste estudo, 19,6% dos pacientes submetidos ao exame ultra-sonográfico antes da cirurgia de facectomia apresentaram alterações do segmento posterior, entre elas, estafiloma posterior (7,2%), descolamento de retina (4,5%) e hemorragia vítrea (2,5%). Entende-se, portanto, que o exame ecográfico é de suma importância no diagnóstico de doenças do segmento posterior, uma vez que existam opacidades de córnea, câmara anterior ou cristalino que impeçam o exame direto das estruturas oculares. 2.3 TÉCNICA ULTRA-SONOGRÁFICA Planos frontais (horizontal), sagitais (vertical), e oblíquos são utilizados para a avaliação ocular inicial (PENNINCK et al., 2001). No exame ultra-sonográfico sob o modo B, a cápsula posterior da lente e a parte superior do nervo óptico são posicionadas no centro do ecograma e, neste corte, aparecem ecos da córnea, lente, e da interface retina-coróide-esclera (GONZALEZ, 2001), para que seja obtida uma imagem padrão (MATTOON; NYLAND,1995).

34 55 Diferentes cortes axiais podem ser adquiridos, dependendo da posição do transdutor comparado a um relógio. Um corte axial vertical é obtido com o transdutor na posição das 12 horas, enquanto um corte axial horizontal é feito com o transdutor às 3 horas, para o olho direito, e às 9 horas, para o olho esquerdo. Cortes axiais são utilizados para avaliar o pólo posterior e as alterações do disco óptico (GONZALEZ, 2001). Devido à dispersão e atenuação do som pela lente, algumas opacidades vítreas finas podem ser perdidas durante o exame ultra-sonográfico. Para diminuir esse erro, o ganho deve ser aumentado, o que permite a visibilidade de estruturas menos ecogênicas no segmento posterior. Esse aumento na intensidade do eco (ganho) reduz a resolução da imagem (GONZALEZ, 2001). Para obtenção de imagens adequadas em cada momento da investigação ultra-sonográfica, o ganho deve ser ajustado nas diferentes fases da varredura. O ganho (expresso em decibéis) representa a intensidade do eco. Como regra geral, quanto menor o ganho necessário para a detecção de uma lesão, melhor a resolução da imagem. Geralmente, inicia-se o exame com um ganho alto, seguido por um ganho baixo. O ganho alto permite avaliar opacidades vítreas finas e deslocamento do vítreo posterior. Uma vez que o vítreo foi examinado, o ganho é diminuído para o exame da parede posterior, com conseqüente melhora da resolução. No modo A, há uma relação direta entre a altura dos picos e o ganho (GONZALEZ, 2001). A avaliação dos dois olhos é sempre aconselhável para comparação, apesar da possibilidade de ocorrência de alterações bilaterais (CARVALHO, 2004). Uma vez detectada uma lesão, deve ser feito um exame topográfico, juntamente com uma avaliação cinética e quantitativa. O exame topográfico identifica

35 56 local, forma e bordas da lesão. É geralmente realizado com o modo B. Para a avaliação cinética das estruturas, é preciso estimar a magnitude da mobilidade dos tecidos (ecos membranáceos e puntiformes). A avaliação quantitativa é realizada com o modo A, melhor método para demonstração da intensidade dos ecos (GONZALEZ, 2001). 2.4 EXAME ULTRA-SONOGRÁFICO EM OLHOS NORMAIS O conhecimento detalhado da anatomia ocular e orbitária ultra-sonográfica é essencial para a futura identificação e caracterização de alterações. Em plano axial típico, utilizando-se ultra-sonografia bidimensional, encontram-se as seguintes estruturas, que são rotineiramente identificadas e avaliadas em tamanho, forma, posição e ecogenicidade: câmara anterior, corpo ciliar, cristalino, com suas cápsulas anterior e posterior, corpo vítreo, parede posterior do olho, disco óptico e nervo óptico. Em condições ótimas, a córnea aparece como duas linhas paralelas ecogênicas, separadas por estroma anecóico. Uma área anecóica logo abaixo da córnea representa a câmara anterior. As cápsulas anterior e posterior do cristalino aparecem como interfaces curvilineares convexa e concava, respectivamente, discretamente hiperecóicas. A imagem das cápsulas inteiras é difícil de ser obtida, pois suas superfícies curvilineares causam uma perda dos ecos periféricos, devido à reflexão e refração das ondas sonoras (MATTOON; NYLAND, 1995). O corpo ciliar é observado como projeções moderadamente ecogênicas, simetricamente posicionadas em cada um dos pólos do cristalino. Em cães normais, a íris e a

36 57 câmara posterior são, geralmente, difíceis de diferenciar do corpo ciliar adjacente. A cavidade vítrea, em um olho normal, mostra-se uma figura negra, de formato esférico, limitada por uma faixa brilhante (ecos da parede ocular) contígua ao tecido orbitário. O vítreo normal, ao mesmo tempo que vai se diferenciando até a idade adulta, sofre um processo degenerativo, com liquefação do gel e formação de lacunas e condensações fibrilares. Desse modo, se o vítreo normal de um indivíduo adulto jovem e assintomático tiver algum grau de liquefação, apresentará, ao exame ultra-sonográfico com ganho máximo, algumas opacidades puntiformes ou lineares, isoladas e de baixa ecogenicidade. Essas opacidades são geradas nas interfaces que existem entre as áreas liquefeitas e as condensações fibrilares (CARANI, 2003). A parede posterior do globo ocular aparece como uma superfície curvilinear hiperecogênica. Esclera, coróide e retina não podem ser, normalmente, identificadas como entidades separadas (JACK, 1973). O disco óptico é uma área focal hiperecóica, facilmente reconhecida na região central da parede posterior. O nervo óptico é uma estrutura hipoecogênica, em formato de funil, localizado posteriormente, circundado por gordura orbitária hiperecogênica, imediatamente posterior ao disco óptico. A gordura retrobulbar aparece como um triângulo com base anterior próxima à parede posterior do globo e limitada lateralmente pelos músculos extrínsecos. O comprimento axial ocular ultra-sonográfico, em cães, variou entre 19 e 23 milímetros (COTTRILL, 1989).

37 ALTERAÇÕES ULTRA-SONOGRÁFICAS OCULARES Após a descrição do exame ultra-sonográfico normal, pode-se analisar cada uma das alterações que são encontradas no exame de um olho alterado Cristalino A catarata produz ecos anormais dentro do cristalino (STEYN, 1996). O padrão de distribuição dos ecos varia, na maioria das vezes, com o grau de maturidade da catarata. Além disso, podem ser observadas alterações no tamanho da lente, que também varia com a maturidade da catarata. Williams (2004), concluiu que olhos de cães com cataratas intumescentes matura e diabética apresentam comprimento axial maior do cristalino, ultra-sonograficamente, com conseqüente diminuição da câmara anterior. A posição do cristalino também pode ser determinada ultra-sonograficamente. A posição normal é observada com o cristalino alinhado entre os corpos ciliares. A luxação ou subluxação corresponde ao deslocamento parcial ou completo da lente, com ruptura dos ligamentos zonulares. O deslocamento pode acontecer para a câmara anterior (luxação anterior) ou para a cavidade vítrea (luxação posterior).

38 Vítreo De um modo geral, as imagens ultra-sonográficas das alterações vítreas surgem na tela, quase sempre, sob a forma de membranas e/ou opacidades puntiformes. O estudo das membranas vítreas talvez seja a parte mais difícil da ultra-sonografia ocular e também a principal causa de erros diagnósticos (CARANI, 2003). As membranas vítreas têm uma grande importância por representarem um fator de risco na gênese dos descolamentos de retina. Formam-se, geralmente, após episódios de hemorragias vítreas, uveítes, endoftalmites e traumas oculares. Zeiss (2004) estudou cinco olhos de cães com membranas intravítreas, a fim de determinar condições predisponentes para a formação dessas membranas. Em todos os casos a alteração estava relacionada com hemorragia vítrea. Entre as membranas vítreas, a hialóide descolada é a mais freqüente e a mais importante. As membranas podem ser finas ou espessas, móveis ou fixas. As opacidades vítreas puntiformes são geradas pela reflexão dos sons nas interfaces das células inflamatórias ou hemorrágicas, ou nas interfaces das degenerações vítreas. O ultra-som não permite diferenciar células inflamatórias de células hemorrágicas. As principais causas de hemorragia vítrea em seres humanos são a retinopatia diabética, as oclusões venosas, as roturas retinianas, o descolamento de retina, o descolamento de vítreo posterior, a degeneração macular relacionada à idade, os traumas, as leucoses e a síndrome de Terson (hemorragia subaracnoídea). Em cães, as hemorragias vítreas podem ser resultante de anormalidades congênitas, traumas, infecções ou doenças sistêmicas

39 60 (coagulopatias, hipertensão arterial sistêmica, neoplasias), e inflamações vítreas são, geralmente, conseqüência de uveítes exsudativas, coriorretinites, neurite óptica, trauma perfurante, contuso ou iatrogênico, descolamento de retina ou massas neoplásicas intra-oculares. A presença de sangue no vítreo tem um efeito destrutivo na estrutura do gel: o vítreo adjacente a hemorragias se liquefaz (FORRESTER, 1978) e a chegada de macrófagos induz uma reação inflamatória que resulta na formação de membranas fibrinosas vítreas (MILLER, 1986). Na hemorragia vítrea recente, as hemácias estão diluídas e podem ser subestimadas se o exame for realizado com o ganho baixo. O exame ultra-sonográfico no modo B mostra opacidades vítreas puntiformes e difusas. O sangue pode estar mais denso próximo ao local de sangramento ou no vítreo inferior, pela força da gravidade. Freqüentemente o sangue condensa-se ao longo da hialóide posterior descolada, espessando-a e facilitando sua identificação quando o descolamento de vítreo posterior (DVP) é completo, ou dificultando o diagnóstico diferencial nos casos em que a hialóide está aderida à papila e simula um descolamento retiniano. Com a coagulação do sangue dentro do vítreo gelatinizado, surgem opacidades puntiformes grosseiras e membranas vítreas. A hialose asteróide é uma degeneração vítrea geralmente unilateral que consiste em corpúsculos de cálcio que formam pequenas esferas suspensas no vítreo. As esferas estão aderidas às fibrilas do vítreo e tendem a acompanhar os movimentos deste. O exame no modo B mostra opacidades arredondadas densas ou esparsas, brilhantes e móveis, preenchendo a cavidade vítrea, mas ligeiramente afastadas da parede ocular. Entre as opacidades e a parede ocular há um espaço silencioso que corresponde ao córtex vítreo normal. A hialose asteróide pode, por outro lado, estar presente em um olho com descolamento de vítreo posterior e, neste

40 61 caso, o espaço silencioso entre as opacidades e a parede ocular deixa de existir com as características anteriormente descritas (BYRNE; GREEN, 1992). Diminuindo-se o ganho do aparelho, muitas das opacidades da hialose asteróide continuam bem evidentes, ao contrário das opacidades da hemorragia vítrea, que tendem a desaparecer. Outra característica ultra-sonográfica da hialose asteróide que a diferencia da hemorragia vítrea é a ausência de membranas no interior do vítreo degenerado. O DVP pode ser observado em pacientes humanos de qualquer idade, após inflamação intra-ocular, hemorragias vítreas, traumas, afacia, alta miopia e glaucoma congênito com buftalmo. A hialóide posterior descolada apresenta-se ultrasonograficamente, no modo B, sob a forma de uma membrana fina curvilinear, ou, então, de pequena opacidade, que cria uma linha imaginária na porção posterior da câmara vítrea. No exame dinâmico, a hialóide descolada apresenta pós-movimentos acentuados, principalmente quando o DVP é total. A hialóide torna-se espessada quando há deposição de sangue ou células inflamatórias sobre ela, ou condensações das fibrilas do vítreo junto à sua parede posterior, ou crescimento de uma membrana fibrosa na sua superfície. Nestas situações, sua refletividade é alta. Um achado ultra-sonográfico freqüente entre pacientes humanos idosos com DVP é a presença de um grande número de opacidades puntiformes e lineares decorrentes da degeneração vítrea. Nestes casos, a imagem ultra-sonográfica pode ser parecida com a de uma hemorragia vítrea ou de um quadro inflamatório, mas a história clínica e o exame do olho contra-lateral, que, freqüentemente tem a mesma imagem, ajudam no diagnóstico diferencial. O DVP pode ser total ou parcial. No descolamento parcial, apenas uma pequena area do vítreo mantém-se em contato com a parede ocular. No exame dinâmico, uma grande massa de gel, envolta em fluido em um dos

41 62 lados, apresenta um tipo de movimento mais vagaroso e menos trepidante que uma retina descolada, envolta em fluido dos dois lados. A hialóide descolada, porém aderida à papila, apresenta movimentos mais amplos do que os de uma retina totalmente descolada Retina A imagem da retina descolada, no modo B, em um olho com vítreo transparente é a de uma membrana espessa e brilhante. A superfície da retina descolada pode ser plana, convexa, côncava ou ondulada. No exame dinâmico, a retina descolada pode exibir movimentos ondulatórios e trepidantes quando o descolamento é exsudativo ou regmatogênico recente. Os movimentos podem estar totalmente ausentes nos casos de descolamentos tracionais ou quando há proliferação vítreo-retiniana severa. A amplitude dos movimentos ondulatórios da retina é reduzida porque as extremidades da área descolada continuam aderidas à parede ocular. Uma exceção ocorre nos descolamentos com rotura gigante, no qual observam-se amplos movimentos da retina descolada. Os aspectos morfológicos e dinâmicos da retina descolada dependem do tipo de descolamento (regmatogênico, tracional, exsudativo), das doenças oculares associadas (traumas, inflamação, tumores, cirurgias oculares), do tempo de duração do descolamento, das complicações do descolamento (proliferação vítreo-retiniana, catarata) e até mesmo do estado trófico do olho. O descolamento seroso ou exsudativo aparece, no modo B, como uma membrana convexa, de aspecto globoso e elevada. O descolamento

42 63 total de retina é observado como uma membrana em forma de V, curvilinear, aderida ao disco óptico e à ora serrata. O descolamento parcial de retina envolve apenas uma porção dela, que aparece distante da parede posterior ocular. Neste caso, um espaço anecóico abaixo de uma membrana hiperecóica aparece próximo à parede posterior. O tempo de duração do descolamento é responsável por alterações tróficas e degenerativas da retina. Nas alterações tróficas, pode-se observar uma retina muito fina, e o diagnóstico diferencial com outras membranas torna-se mais difícil. As alterações degenerativas da retina apresentam-se sob a forma de cistos sub-retinianos e, às vezes, de calcificação. Algumas vezes pode ser difícil diferenciar hemorragia vítrea de descolamento vítreo ou retiniano e todas essas condições podem estar presentes ao mesmo tempo. 2.6 CATARATA A transparência do cristalino é mantida por diversos fatores, incluindo baixa densidade do citoplasma devido à falta de organelas intracelulares e núcleo celular nas fibras do cristalino; pouca flutuação do índice refrativo do citoplasma e fibras celulares altamente organizadas. Qualquer alteração em um ou mais desses fatores pode ocasionar a perda da transparência do cristalino. Quando a catarata evidenciase clinicamente, já ocorreram alterações irreversíveis no metabolismo do cristalino, devido a uma série de eventos relacionados ao conteúdo protéico da lente, bombas metabólicas, concentrações iônicas e atividade antioxidante. A catarata está

43 64 associada ao aumento de proteínas insolúveis de alto peso molecular, com diminuição na quantidade relativa de proteínas solúveis do cristalino. Existem várias classificações aceitas para a catarata: por idade (congênita, juvenil e senil); por localização da opacidade incipiente (capsular, subcapsular, zonular, cortical, nuclear, sutural, equatorial); pela aparência (cuneiforme, girassol, estrelar, punctata); pelo etágio de progressão (incipiente, imatura, matura, hipermatura). De todas as formas de classificação, o estágio de desenvolvimento é o mais usado para a catarata do cão. O termo catarata incipiente refere-se aos estágios iniciais de aparecimento clínico da catarata, geralmente envolvendo menos de 10 a 15% do volume do cristalino. Comumente envolve o córtex, a área subcapsular ou a região de sutura Y, e, dependendo da causa, pode ou não progredir. O próximo estágio é a catarata imatura e inclui qualquer opacidade que envolva o cristalino entre o estágio incipiente e a catarata completa. A característica desse estágio é a presença de algumas áreas com catarata menos densa ou áreas com fibras lenticulares normais, sendo visível uma parte do reflexo tapetal. A catarata matura envolve toda a estrutura do cristalino, impossibilitando toda a visibilidade do reflexo de fundo. O último estágio de progressão da doença é a catarata hipermatura, no qual enzimas destrutivas são liberadas de fibras lenticulares degeneradas ou rompidas. Essas enzimas causam proteólise em áreas do cristalino, geralmente corticais. Essas proteínas lenticulares lisadas, juntamente com água, podem atravessar a cápsula intacta, causando redução no tamanho do cristalino, aumento da profundidade da câmara anterior e enrugamento e irregularidade na superfície da cápsula anterior (GELLATT, 1975). Nesta fase, inflamação associada às proteínas do cristalino é freqüente.

44 65 A catarata, muitas vezes, tem base hereditária ou presumidamente hereditária e ocorre em cães de raça pura, em animais jovens ou de meia- idade. É o tipo de catarata mais comumente vista pelo médico veterinário. Apenas em algumas raças, tais como Poodle Standard, Keeshond a base hereditária e o modo de transmissão foram definidos como autossômico recessivo (BARNETT; STARTUP, 1985; KRAMER et al, 1988; RUBIN; FLOWERS, 1972). Entretanto, a localização anatômica, a aparência das opacidades do cristalino nos estágios iniciais, as características de progressão, a natureza bilateral e a ausência de outras doenças oculares que podem causar catarata sugerem que, na maioria das outras raças, a catarata também apresenta base hereditária. Essa alta prevalência de catarata hereditária em certas raças provém certamente do cruzamento excessivo entre parentes (inbreeding e linebreeding), com o objetivo de desenvolver fenótipos específicos. A expressão fenotípica no cão, principalmente na idade do início e progressão da catarata hereditária, pode variar de acordo com a raça, e pode ser influenciada por outros genes ou fatores ambientais. A catarata é considerada senil quando aparece no cão idoso se nenhuma outra causa aparente é encontrada. A determinação da idade em que a catarata deve ser considerada senil é arbitrária e relacionada a raça. Geralmente, considerase a idade de 6 anos para cães de porte grande e 10 anos para cães de porte pequeno. A aparência clínica e a progressão da catarata podem variar, mas geralmente aparecem, inicialmente, aumento da reluscência e opacificações punctatas ou lineares no núcleo do cristalino. Comumente, ocorre conjuntamente ou após esclerose nuclear densa. Alterações corticais também podem ocorrer em extensões variáveis. A progressão da catarata senil geralmente é lenta, demorando meses ou anos até ocasionar perda de visão. Quando a catarata apresenta-se em

45 66 cães de 6 a 10 anos, de raças de risco para catarata hereditária, a sua classificação em senil ou hereditária é problemática. Por causa da predileção racial, pode-se supor que existe alteração genética no metabolismo do cristalino e que as alterações no cristalino relacionadas à idade causam a expressão fenotípica ou exacerbação da catarata. Outra alternativa é que esses animais apresentem simplesmente catarata hereditária sem participação do componente ambiental, com início fenotípico atípico ou tardio. A causa da catarata senil é desconhecida. Existe muita especulação a respeito da patogênese da catarata senescente em humanos relacionada a lesão fotooxidativa do cristalino, conseqüência de décadas de exposição à radiação solar ultravioleta (DAVIDSON; SUSAN, 1998). Em cães, cuja média de expectativa de vida é aproximadamente 1/5 da do ser humano, tais mecanismos de lesão fotooxidativa são apenas especulações. Outras causas de catarata em cães são doenças sistêmicas, como diabetes melito, galactosemia, hipocalcemia e hipercupremia. Algumas medicações e substâncias tóxicas também podem ocasionar a formação de catarata. Animais com deficiências nutricionais graves podem apresentar catarata a partir da terceira semana de vida. A catarata também pode ser traumática ou resultante de qualquer tipo de inflamação intra-ocular. 2.7 DIABETES MELITO A diabetes melito caracteriza-se por um desequilíbrio no metabolismo de carboidratos, no qual os açúcares não são apropriadamente oxidados para a

46 67 produção de energia, devido à falta de insulina ou a resistência a ela. Ocorre, então, hiperglicemia, em decorrência da falha na utilização de glicose e do aumento da gliconeogênese e da glicogenólise hepática. O metabolismo protéico também é afetado pela deficiência de insulina. Como a insulina é um hormônio anabólico, a sua falta leva ao catabolismo protéico, contribuindo para os sinais clínicos de perda de peso e massa muscular. Uma das alterações mais importantes observadas no estado diabético é a decorrente de alterações no metabolismo de lipídeos. Com a deficiência de insulina, o sistema lipase hormônio-sensível, que é normalmente suprimido pela insulina, torna-se ativado. Como conseqüência desse aumento de atividade da lipase, o tecido adiposo é degradado, em uma taxa elevada, a ácidos graxos não esterificados. Esses ácidos graxos são levados ao fígado, onde são convertidos em cetonas, que são lançadas novamente na circulação. A diabetes afeta aproximadamente 200 milhões de pessoas no mundo inteiro (STEINKE; SOELDNER, 1977). As manifestações sistêmicas da diabetes são numerosas e bem conhecidas. Com o avanço da medicina e a melhora das condições de saúde dos pacientes, as complicações relacionadas à cronicidade da doença tornam-se mais prevalentes. Além de complicações cardíacas, neurológicas e renais, os problemas oculares desafiam o clínico que tenta preservar uma qualidade de vida satisfatória para o paciente diabético. Em cães, o primeiro caso espontâneo de diabetes melito foi observado por Froehner (1892), e muitos casos foram descritos desde então. Meier (1960) concluiu, em seu estudo, que a incidência da diabetes em cães é de 1:200, ou 0,5%. Já o tempo de sobrevida após o diagnóstico da doença é curto, um máximo de 27 meses (WILKINSON, 1960) e 4 anos (LAUDER, 1972). Porém, em outro estudo, o tempo

47 68 máximo de sobrevivência foi de 7 anos, com tempo médio de 1 e ¾ anos (FOSTER, 1975). A diabetes melito aparece em cães entre 1 e 15 anos de idade, com um pico de incidência entre 7 e 10 anos (LING, 1977). Entre as raças predispostas, estão Cairn Terrier, Poodle, Pinscher Miniatura, Schnauzer Miniatura, Dachshund e Beagle (NELSON, 1995). Em um estudo realizado por Wilkinson (1960), 30% dos 56 cães diabéticos examinados eram da raça Dachshund e 9% eram da raça Poodle, mas a distribuição de raças da população controle não foi revelada. Outro estudo realizado mostrou que os Poodles estão em risco crescente de desenvolvimento de diabetes melito, enquanto outras raças, como Cocker Spaniel, Pastor Alemão, Collie e Boxer estão em risco decrescente (MARMOR, 1982). Foi sugerida a predisposição genética para o desenvolvimento da diabetes (MARMOR, 1982) devido a associações familiares (GERSHWIN, 1975; LING, 1977) e análise de pedigrees (KRAMER, 1988). As fêmeas têm duas vezes mais predisposição para desenvolver diabetes melito do que os machos (MARMOR, 1982). Poucos estudos foram realizados para determinar os mecanismos envolvidos na patogênese da diabetes em cães. A diabetes melito canina é dividida normalmente em dois tipos: diabetes melito dependente de insulina (DMDI) e diabetes melito não dependente de insulina (DMNDI) (HOENIG, 1995). A característica básica dos dois tipos é a deficiência da liberação de insulina pelas células B pancreáticas. A maioria dos cães apresentados para tratamento médico desenvolve a DMID, ou diabetes tipo I (KANEKO, 1979).

48 69 A insulina é produzida pelas células B das ilhotas de Langerhans do pâncreas endócrino. A principal lesão encontrada em seres humanos e felinos é a amiloidose das ilhotas (O BRIEN, 1993). A substância amiloide é um polipeptídeo secretado juntamente com a insulina. Apesar de os cães também produzirem a substância amiloide numa seqüencia similar aos humanos e felinos, eles não apresentam amiloidose das ilhotas, pois a maioria dos cães diabéticos já mostra destruição dessas ilhotas no momento do diagnóstico. Aproximadamente 75% das células B têm de ser destruídas antes do aparecimento da hiperglicemia (PORTE JR, 1991). A DMDI tem sido descrita como uma clássica doença auto-imune órgãoespecífica, na qual as células B são destruídas por mecanismos mediados por linfócitos T (EISENBARTH, 1986). Também foi proposto que fatores ambientais externos ou internos (químicos, virais, nutricionais, etc.), que podem destruir as células B, levam à liberação de proteínas dessas células na circulação sanguínea, estimulando a produção de citocinas. As citocinas são citotóxicas para as células B, pois induzem a formação de radicais livres. As proteínas dessas células são danificadas pelos radicais livres e apresentadas para o sistema imune numa forma mais antigênica, iniciando então um ciclo autoperpetuante (NERUP, 1994). A severidade do ataque auto-imune deve ser a determinante mais importante para o desenvolvimento da doença; a capacidade proliferativa limitada das células B deve ser de menor importância na patogênese da DMDI. Num estudo realizado em cães, aproximadamente 50% dos animais diabéticos apresentavam anticorpos específicos contra células B (HOENIG, 1995). Portanto, os mecanismos auto-imunes devem ser fatores importantes no desenvolvimento da diabetes melito canina.

49 Manifestações Oculares na Diabetes Melito A diabetes melito afeta a maioria dos componentes funcionais do olho e é a maior causa de casos novos de cegueira nos Estados Unidos (FRANK, 1986; MORSE, 1989). O olho é um órgão terminal, que responde à doença sistêmica metabólica. Todas as estruturas oculares e anexas podem ser afetadas pela diabetes, e todas as estruturas devem ser consideradas na avaliação rotineira do paciente diabético. As anormalidades oculares na diabetes resultam da alta concentração de glicose que atinge o olho, uma vez que as estruturas oculares não são dependentes de insulina para utilização de glicose e ficam, então, mais expostas aos altos níveis glicêmicos. As complicações oculares nos pacientes diabéticos humanos são divididas em imediatas e tardias, sendo as tardias muito mais graves e importantes (EHLERS, 1980). Como complicações imediatas, surgem as alterações corneais, alterações transitórias na refração, e, mais sérias, porém raras em humanos, as cataratas diabéticas. Neuropatias ópticas e alterações no nervo oculomotor também podem ocorrer. As alterações tardias compreendem rubeosis iridis, retinopatia diabética, hemorragia vítrea, membranas vítreas, descolamento de retina, glaucoma secundário, e, possivelmente, catarata senil prematura e esclerose vascular da retina.

50 Córnea A córnea de um indivíduo diabético é mais susceptível a lesões e cicatriza mais lentamente do que a córnea de um não diabético (CAVALLERANO, 1991). As razões para este risco em potencial baseiam-se na histopatologia corneal e nos efeitos sistêmicos da diabetes melito. Um desafio para a integridade da córnea é a redução da sensibilidade corneal do indivíduo diabético, resultante de uma polineuropatia difusa, que afeta o nervo trigêmeo e suas ramificações. Osman (1995) encontrou hipoestesia corneal em 45% dos 130 pacientes diabéticos examinados e edema microcístico em 11% desses pacientes. Enquanto esta sensibilidade reduzida é de pouca ou nenhuma conseqüência para um olho saudável, ela pode resultar em ulceração ou abrasão em pacientes com ceratoconjuntivite seca, história prévia de úlceras ou outras alterações de córnea, ou pacientes que usam lentes de contato. Anormalidades ultra-estruturais foram demonstradas em nervos corneais de ratos com diabetes melito induzida (ISHIDA, 1984). Em outro estudo, que usou cães com diabetes induzida, observou-se uma diminuição significante na sensibilidade corneal nos animais com níveis glicêmicos mal controlados, em comparação com cães não diabéticos e cães diabéticos bem controlados (MACRAE, 1982). Foram também observadas pregas na membrana de Descemet em 26% dos pacientes diabéticos humanos examinados (WAITE, 1935). Essas pregas apareceram também em pessoas não diabéticas, e aumentaram com a idade, mas foram registradas mais cedo no grupo diabético do que no grupo não diabético.

51 Íris Foi observada despigmentação da camada epitelial da íris, que resultou em depósitos pigmentares no endotélio corneal de indivíduos diabéticos (WAITE, 1935). Uma causa sugerida para a liberação desses pigmentos pode ser os efeitos dos depósitos de glicogênio na retina, nervo óptico, epitélio da cápsula do cristalino e no epitélio pigmentar da íris e corpo ciliar. Esse acúmulo de glicogênio leva a um espessamento do tecido ocular, o que pode causar a liberação do pigmento. A complicação diabética mais grave que afeta a íris é a rubeosis iridis, um crescimento de neovasos sanguíneos sobre a íris. Esse crescimento inicia-se na região central, junto a pupila. Se a doença progredir, os vasos seguem a direção centrífuga e podem invadir o ângulo de filtração do olho, causando glaucoma neovascular (GARTNER, 1978) Cristalino O cristalino é uma estrutura encapsulada (membrana basal), suspensa na câmara posterior, livre de vascularização. É, primariamente, dependente do humor aquoso para sua nutrição e excreção. As fibras e células epiteliais do cristalino dependem quase exclusivamente do metabolismo de glicose para a produção de

52 73 energia. A glicose contida no humor aquoso entra no cristalino por simples difusão. O metabolismo da glicose dentro do cristalino pode seguir diferentes caminhos. A glicólise anaeróbica é a principal rota metabólica, devido à relativa baixa tensão de oxigênio e a pouca quantidade de mitocôndrias nas fibras epiteliais do cristalino. O excesso de glicose percorre outro caminho, do sorbitol ou poliol. Nesta via, a glicose é convertida em sorbitol, provavelmente via enzima aldose redutase. Normalmente, a via do sorbitol é responsável por apenas 5% do metabolismo de glicose. A hiperglicemia causa um aumento do uso dessa via e seus produtos metabólicos acumulam-se dentro das células lenticulares. O sorbitol não se difunde através das membranas celulares, e isso causa um gradiente osmótico, que leva à entrada de água nas fibras do cristalino. O sorbitol é metabolizado lentamente em frutose, que se difunde, também lentamente, pelas células. Apesar de estudos extensivos, pouco se conhece sobre a função fisiológica normal dessa via metabólica do sorbitol. A transparência normal do cristalino é resultante de uma alta organização das proteínas das fibras lenticulares e da organização das próprias células lenticulares. A embebição por água causa um desarranjo arquitetônico dessas fibras, o que leva rapidamente à opacificação. Ocorre também uma eventual ruptura dessas fibras. O início da formação da catarata ocorre, provavelmente, nas células epiteliais do cristalino, devido à localização do sorbitol nessa camada (BELPOLITI, 1993). Entretanto, a teoria do efeito osmótico foi criticada por Bron (1993) como muito simplista. Em seres humanos, as alterações lenticulares foram divididas em dois grupos: alterações refrativas transitórias e opacidades lenticulares. Conforme aumenta o nível sanguíneo de glicose, também aumenta a concentração de glicose dentro do cristalino. Esse excedende de glicose é convertido em sorbitol, que

53 74 permanece dentro da lente, produzindo um gradiente osmótico. O cristalino, então, embebe-se de água, produzindo um erro refrativo, ocasionando miopia no indivíduo. Quando o nível de glicose sanguínea volta ao normal, o gradiente osmótico também se normaliza, diminuindo a quantidade de água dentro da lente, com conseqüente restauração da visão normal. Já a catarata diabética é rara em seres humanos e ocorre apenas quando a diabetes acomete indivíduos ainda jovens. Geralmente, é bilateral e inicia-se nas cápsulas anterior e posterior. Com a progressão da catarata, as opacidades aparecem no córtex, até que o cristalino torna-se opaco. Finalmente, o cristalino apresenta vacuolização e preenchimento por água. Opacidades reversíveis relacionadas com a diabetes melito também foram relatadas (EPSTEIN, 1976; GELVIN, 1993). Em cães diabéticos, a catarata é a manifestação ocular mais freqüente e sua incidência é muito alta, chegando a 68% (38 de 56 cães diabéticos), conforme estudo realizado em 1960, por Wilkinson. Mais tarde, outro estudo demonstrou a incidência de 39% de catarata diabética em cães (LING, 1977). Salgado (2000) observou a presença de catarata em mais de 50% dos cães diabéticos examinados. A catarata diabética no cão pode se desenvolver muito rapidamente e o dono do animal nota que este, subitamente, começa a apresentar dificuldade em transpor obstáculos. Portanto, a maioria dos cães diabéticos irá desenvolver catarata e muitos terão rápida progressão da doença até a cegueira completa. Experimentalmente, a catarata diabética ou osmótica foi reproduzida alimentando-se cães com dieta rica em galactose (SATO, 1991). As alterações lenticulares imediatas encontradas foram formações vacuolares no córtex equatorial, próximas aos ligamentos zonulares. As alterações progrediram a estrias, estendendo-se para o córtex anterior e posterior, algumas vezes acentuando as

54 75 suturas do cristalino. Essas anormalidades lenticulares são semelhantes àquelas encontradas em cães com diabetes espontânea. Trabalhos experimentais como este apoiam a teoria da importância da atividade da aldose redutase e do acúmulo de poliol na formação da catarata diabética. Existem evidências de que os polióis interagem diretamente com as proteínas lenticulares por um processo de glicosilação não enzimática (glicação, modificação covalente) (STEVENS, 1978). Este processo poderia ser um fator importante para a formação da catarata diabética (BRON et al, 1993; HARDING, 1993). A glicosilação envolve uma agregação da glicose a resíduos de aminoácidos nas proteínas lenticulares, causando amarelamento, agregação de proteína, comprometimento da integridade da membrana lenticular e extravasamento de material. Outra hipótese para a formação da catarata diabética é que ocorra um dano oxidativo, causando lesão à membrana lenticular. Estudos experimentais com tratamentos antioxidantes demonstraram a inibição da formação da catarata em alguns casos (BRON et al., 1993). Stevens (1998) concluiu que a catarata diabética ocorre tanto devido ao estresse osmótico (via sorbitol), quanto à glicação de proteínas, principalmente da sódio-potássio ATPase. Estudos continuados mostraram a complexidade da formação da catarata diabética. Os mecanismos patológicos envolvem uma combinação de alterações na função e na permeabilidade da lente associada à catarata matura e hipermatura, e particularmente prevalente na catarata diabética. Provavelmente é causada pela rápida progressão das alterações lenticulares e extravasamento de proteínas lenticulares para o humor aquoso.

55 Vítreo As alterações vítreas no paciente diabético estão intimamente relacionadas à doença retiniana em humanos. A retinopatia diabética proliferativa está associada com uma maior incidência de descolamento do vítreo posterior, sendo mais freqüente o descolamento parcial do que o total. O descolamento parcial do vítreo pode resultar em hemorragia vítrea, aumento na neovascularização retiniana e descolamento tracional da retina (CAVALLERANO, 1991). Estudos morfológicos caracterizam a degeneração vítrea que ocorre em paciente diabéticos, similar à que ocorre em pacientes senis. No paciente diabético, é uma alteração considerada precoce e resulta de uma glicação não enzimática do colágeno vítreo, semelhante à que ocorre na pele, nas articulações, e nas membranas basais vasculares, alveolares e glomerulares (SEBAG, 1996). Em cães, estudos sobre a existência de vitreopatia diabética ainda não foram realizados. Além da vitreopatia diabética, alguns estudos provaram a associação de hialose asteróide com a diabetes melito. Bergren (1991) identificou a presença de diabetes melito em 29 de 101 pacientes com hialose asteróide examinados, em comparação a 10 de 101 controles.

56 Retina A retinopatia diabética é, sem dúvida, a alteração ocular mais importante na diabetes melito em seres humanos. É a maior causa de cegueira em adultos com menos de 60 anos de idade nos Estados Unidos. Cinqüenta por cento de todos os pacientes diabéticos apresentam alguma evidência de retinopatia após 10 anos do diagnóstico, e mais de 80% apresentam alterações retinianas após 25 anos do diagnóstico (GILBERT, 1979). A retinopatia diabética é classificada em retinopatia diabética proliferativa (RDP) e retinopatia diabética não proliferativa (RDNP). Aproximadamente 15% de todos os pacientes que apresentam RDNP ficam legalmente cegos em cinco anos. Já os pacientes que apresentam RDP têm prognóstico muito pior. Metade desses pacientes ficará legalmente cega do olho envolvido em cinco anos ou menos. Aproximadamente 10% dos pacientes diabéticos apresentam esse tipo de doença (GILBERT, 1979). As alterações diabéticas tardias ocorrem em tecidos que não dependem de insulina para a captação de glicose, e, portanto, são expostos a um grande aumento na glicose plasmática, que ocorre na diabetes melito. Temos como exemplo os rins, os nervos e a retina. A diabetes melito está associada com alterações em vasos sanguíneos pequenos em todo o organismo, inclusive na retina. O fator comum para o desenvolvimento de todos os estágios da retinopatia diabética é a isquemia retiniana. As alterações subseqüentes na permeabilidade capilar e o desenvolvimento de microaneurismas são os sinais mais precoces, vistos

57 78 clinicamente, da RDNP. Ocorre, então, exsudação de fluido pelos microaneurismas, levando a edema retiniano. Ocorrem, também, alterações venosas, como dilatação, irregularidades no calibre e tortuosidades. A RDP inicia-se, então, com o desenvolvimento de neovascularização na retina, geralmente sobre o disco óptico ou próxima a ele. Esses vasos podem proliferar-se para o vítreo posterior, causando hemorragia vítrea, com conseqüente perda súbita da acuidade visual. Os mecanismos responsáveis pela retinopatia diabética não estão totalmente elucidados, mas muitos desses mecanismos, são, aparentemente, reproduzidos na diabetes experimental em animais por meio da elevação crônica na galactose sanguínea de animais não diabéticos. A evidência de que a retinopatia é uma conseqüência do aumento na glicemia e suas seqüelas é consistente devido à inibição da retinopatia pelo controle glicêmico rigoroso em cães diabéticos. Entretanto, a retinopatia no modelo animal canino tem demonstrado uma tendência a resistir à intervenção pelo controle glicêmico (ENGERMAN, 1989; ENGERMAN, 1995). O primeiro relato da doença em um cão foi documentado por Patz e Maumenee (1962). Porém, a retinopatia diabética não é comum em cães. A principal explicação para este fato é o tempo que a doença leva para manifestar-se após o diagnóstico da diabetes melito, geralmente anos. Os cães, normalmente, apresentam curta expectativa de vida (2 a 5 anos) após o diagnóstico da diabetes (FELDMAN, 1987). Isto pode ser atribuído a menor expectativa de vida dos animais domésticos quando comparada à humana, e às limitações presentes na medicina veterinária em relação ao controle do estado hiperglicêmico. Esses fatores colocam os animais sob menor risco de desenvolver as complicações tardias da diabetes melito, como retinopatia, nefropatia e neuropatia.

58 79 Apesar de pouco freqüentes, essas complicações foram reportadas em cães tanto com diabetes espontânea quanto induzida experimentalmente. Com o avanço da medicina veterinária, os animais diabéticos estão vivendo mais, e é provável que essas complicações tardias irão apresentar-se com maior freqüência. A extensão e a severidade da retinopatia diabética em cães são extremamente leves se comparadas à observada em seres humanos. A maioria dos casos é subclínica, e não foi reportado nenhum caso de perda de visão em cães, atribuída aos efeitos dessa complicação. Sibay (1967) sugeriu que a diabetes precisa estar presente por pelo menos cinco anos no cão, antes da manifestação da retinopatia. Existem vários casos reportados de retinopatia em cães com diabetes melito espontânea (BARNETT, 1981; MONTI, 1976; ONO, 1986; PATZ, 1962; PATZ, 1965; SIBAY, 1967). Também foram relatados estudos sobre a ocorrência de retinopatia após indução experimental de diabetes em cães (BLOODWORTH, 1965; ENGERMAN, 1965; HAUSLER, 1964). Foram demonstrados por Patz (1965), dois casos de retinopatia diabética em cães com diabetes espontânea em que o tempo de evolução do estado diabético foi maior que um ano. Ono (1986) relatou quatro casos de retinopatia diabética em que os cães apresentavam diabetes espontânea por um período de 2 a 4 meses. O autor assume que a retinopatia diabética aparentemente ocorre em estágios iniciais da doença, quando o desenvolvimento do diabetes é espontâneo. Recentemente, em 2003, Landrey realizou um estudo retrospectivo, em que avaliou 52 cães diabéticos e 179 cães não diabéticos submetidos à cirurgia de catarata, entre 1993 e Dos 52 cães diabéticos, 11 (21,1%) desenvolveram sinais oftalmoscópicos de retinopatia diabética após cirurgia de catarata. O período

59 80 médio entre o diagnóstico do diabetes e o aparecimento da retinopatia foi de 1,4 ano (0,5 a 3,2 anos). Alterações retinianas foram encontradas em apenas 0,6% dos animais não diabéticos. Conseqüentemente, a doença experimental tornou-se uma importante ferramenta de pesquisa tanto em medicina humana quanto veterinária. O cão representa o primeiro modelo animal para demonstrar todas as alterações retinianas clínicas e histológicas observadas na doença não proliferativa na diabetes melito humana (KADOR, 1994). Muitos desses estudos sobre retinopatia associada à diabetes no cão baseiam-se em achados de necrópsia, pois as alterações retinianas não são freqüentemente notadas no exame ocular rotineiro ante-mortem. Quando anormalidades são evidentes no exame oftalmológico, elas geralmente envolvem a vasculatura retiniana, o que inclui dilatação venosa, irregularidades no calibre venoso, tortuosidades, microaneurismas saculares de capilares e hemorragias focais de tamanhos variáveis (MONTI, 1976). Histologicamente, as alterações incluem aumento de espessura da membrana basal capilar, perda de pericitos, shunts capilares e microaneurismas. Acredita-se que essas alterações histológicas são resultantes do processo isquêmico sofrido pela retina. Os fatores que levam a essa diminuição do fluxo sanguíneo retiniano são aumento da viscosidade sanguínea, agregação das hemácias, aumento dos níveis de fibrinogênio e diminuição da fibrinólise (FELDMAN, 1987). As alterações vasculares descritas em cães são similares àquelas observadas nos estágios iniciais da retinopatia diabética humana (RDNP). A doença humana tende a progredir para o estágio proliferativo, envolvendo neovascularização, o que ainda não foi reportado em cães.

60 81 Em 1998, Halenda descreveu um provável caso de retinopatia lipídica em um cão diabético. Foram identificados depósitos retinianos brancos no exame oftalmológico cinco meses após cirurgia de catarata. O animal apresentava altos níveis séricos de triglicérides. A dieta do paciente foi alterada para dieta com baixos níveis de gordura, com resolução das alterações séricas e retinianas. Finalmente, como a incidência de catarata em cães diabéticos é muito alta, torna-se prejudicada a avaliação adequada do segmento ocular posterior, dificultando ainda mais a identificação de qualquer doença vítreo-retiniana nesses animais.

61 82 3 OBJETIVO Avaliação ultra-sonográfica das estruturas intra-oculares de cães diabéticos e não diabéticos, portadores de catarata, para a detecção de alterações de segmento posterior que possam contra-indicar o procedimento cirúrgico desses olhos.

62 83 4 MATERIAL E MÉTODO O protocolo de estudo foi aprovado pela Comissão de Bioética da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo, em 06 de agosto de Foi realizado estudo prospectivo no período de dezembro de 2003 a junho de 2004, avaliando-se um total de 123 animais (225 olhos). 4.1 ANIMAIS Foram utilizados 36 cães, machos ou fêmeas, provenientes de setores diversos do HOVET-USP, portadores de enfermidades não oculares ou oculares unilaterais, sem apresentar qualquer alteração ocular no(s) olho(s) utilizado(s) para o estudo, usados como grupo controle (grupo 1) 52 cães não diabéticos, machos ou fêmeas, portadores de catarata juvenil ou senil, uni ou bilateral, candidatos à cirurgia de catarata (grupo 2) e 35 cães diabéticos, machos ou fêmeas, portadores de catarata uni ou bilateral (grupo 3) atendidos no Serviço de Oftalmologia do Hospital Veterinário da Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade de São Paulo. Os animais foram submetidos ao exame oftalmológico, incluindo biomicroscopia com lâmpada de fenda (KOWA, md SL-14), tonometria de aplanação (TONOPEN, MENTOR, mod. XL), oftalmoscopia direta (WELSH ALLYN) e indireta (NEITZ, mod. IO-H), quando possível, por causa da catarata. Entre os dados coletados e anotados

63 84 em fichas individuais, estavam raça, idade, sexo, classificação da catarata (imatura, matura e hipermatura), tempo de evolução da catarata, tempo de evolução do diabetes, olho examinado e classificação das alterações ultra-sonográficas encontradas em segmento posterior Critérios de Inclusão - Grupo 1: animais sem alterações oculares. - Grupo 2: cães não diabéticos portadores de catarata imatura, matura ou hipermatura. - Grupo 3: diabetes melito diagnosticada por valores glicêmicos acima do limite normal superior para cães, em jejum; catarata imatura, matura ou hipermatura, uni ou bilateral Critérios de Exclusão - Grupo 1: idade inferior a 1 ano; hipertensão arterial sistêmica ou qualquer outra doença sistêmica que possa ser relacionada com alterações oculares; história de trauma ou cirurgia ocular prévia e qualquer doença ocular aparente ou previamente conhecida.

64 85 - Grupo 2: idade inferior a 1 ano; hipertensão arterial sistêmica ou qualquer outra doença sistêmica que possa ser relacionada com alterações oculares; história de trauma ou cirurgia ocular prévia e qualquer doença ocular, com exceção da catarata, aparente ou previamente conhecida. - Grupo 3: idade inferior a um ano; hipertensão arterial sistêmica; hiperadrenocorticismo; glaucoma ou atrofia bulbar; história de trauma ou cirurgia ocular prévia e doenças oculares previamente conhecidas do segmento posterior. 4.2 TÉCNICA ULTRA-SONOGRÁFICA A avaliação do segmento posterior do olho utilizando aparelho de ultra-som (ZUB 405 PLUS, HITACHI) foi realizada com os animais alertas, apenas com anestesia tópica oftálmica à base de proximetacaína a 0,5%. Não foi necessária tranqüilização em nenhum exame. Os animais foram contidos manualmente e posicionados sentados ou em decúbito esternal. Foi utilizada a técnica de contato corneal, pois é a que permite a obtenção de imagens de definição superior, com o uso de gel hidrofílico próprio para ultra-som (Carbogel - ULT, Carbogel Ind e Com. Ltda.) entre a córnea e a sonda. Foram realizados exames ultra-sonográficos, no modo B, com transdutor de estado sólido de 10 MHz. Foram obtidos cortes axiais vertical e horizontal, e transversais. Áreas selecionadas foram detalhadamente avaliadas, quando possível, com cortes longitudinais. O exame ultra-sonográfico iniciou-se rotineiramente pelo ganho mais alto do aparelho (60) para avaliação do corpo vítreo, e posteriormente, foram utilizados ganhos baixos (40-45) para

65 86 avaliação da parede posterior. Após o exame, os olhos foram cuidadosamente enxaguados com solução fisiológica para a remoção do gel. Os exames foram documentados por meio de impressora a laser (Vídeo Graphic Printer UP-895MD, SONY) e as imagens, revisadas para estudo. 4.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA Para as variáveis qualitativas, foram utilizadas as freqüências relativas (percentuais) e a freqüência absoluta (N) das classes de cada variável qualitativa. Para as variáveis quantitativas foram utilizadas médias e medianas, para resumir as informações, e desvios padrão, mínimo e máximo para indicar a variabilidade dos dados. Na análise estatística, para as variáveis qualitativas, foi utilizado o teste do Qui-quadrado, para verificar possíveis associações entre as classes das características dos animais. Foi considerado haver associações entre as classes das variáveis quando o resultado do teste apresentou nível descritivo abaixo de 0,05 (valor de p<0,05). Quando houve associação, para as tabelas diferentes das 2 x 2, para a identificação de pares de categorias associadas, foi utilizada a análise dos resíduos. Para essa análise, foram apontados valores acima de 1,96, correspondendo a um valor acima do esperado, ou seja, categorias que estão estatisticamente associadas. Foi utilizado o valor do resíduo padronizado (Z-res) acima de 1,96, indicando

66 87 significância estatística na casela (categorias associadas) a um nível de significância de 5%. Para comparação da idade entre os três grupos de animais, foi utilizada a técnica de variâncias (ANOVA).

67 88 5 RESULTADOS Os resultados individuais de todos os animais de cada grupo estão representados nos apêndices A, B e C. A análise descritiva das raças e da idade dos cães de cada grupo estão representadas, respectivamente, nas tabelas 1 e GRUPO 1 CÃES CONTROLE Foram examinados 65 olhos, sendo 33 olhos esquerdos e 32 olhos direitos de um total de 36 cães, 13 machos e 23 fêmeas. Vinte e nove olhos apresentaram exame ultra-sonográfico normal (Figura 1). Foram observadas membranas vítreas sugestivas de degeneração vítrea em 28 olhos (43%), sendo 27 (41,5%) em pequena quantidade (Figura 2) e um (1,5%) em quantidade moderada. Descolamento de vítreo posterior foi observado em cinco olhos (7,7%). Hialose asteróide foi observada em três olhos (4,6%). No cruzamento entre as faixas etárias e as alterações ultra-sonográficas encontradas neste grupo, foi observado um maior percentual de descolamento de vítreo posterior entre os animais com idade superior a 11 anos (Tabela 3).

68 GRUPO 2 CÃES NÃO DIABÉTICOS COM CATARATA Noventa e cinco olhos foram examinados, sendo 51 olhos esquerdos e 44 olhos direitos, de 52 animais portadores de catarata uni ou bilateral, 26 machos e 26 fêmeas. Todos esses olhos apresentavam catarata, classificada em imatura (20%), matura (25,3%), hipermatura (54,7%). O tempo de evolução da catarata variou entre 2 e 72 meses, com média de 16,5 meses de evolução. Esse tempo foi, empiricamente, subdividido em três: menos de 6 meses (32,6%), de 6 a 24 meses (53,7%) e acima de 24 meses (13,7%) de evolução. Trinta olhos apresentaram exame ultra-sonográfico normal, com exceção das alterações do cristalino (Figura 3). Degeneração vítrea foi encontrada em 56 olhos (58,9%), sendo 39 olhos (41,1%) em grau leve, 15 (15,8%) em grau moderado e dois (2,1%) em grau severo. Descolamento de vítreo posterior (Figura 4) foi encontrado em oito olhos (8,4%). Hialose asteróide foi observada em dois olhos (2,1%). Foi notada presença de ecos puntiformes em grande quantidade, sugerindo processo inflamatório e/ou hemorrágico, em dois olhos de um mesmo animal (Figura 5), cujo hemograma revelou trombocitopenia ( plaquetas/mm 3 ). Descolamento de retina (Figura 6) foi encontrado em quatro olhos (4,3%). Na comparação entre as faixas etárias e as alterações ultra-sonográficas encontradas neste grupo não foi observada nenhuma associação estatisticamente significante (Tabela 4). Relacionando-se o tempo de evolução da catarata com o seu grau de maturidade, observou-se um maior percentual de animais com grau de catarata imatura entre aqueles com até 6 meses de evolução da doença e um maior

69 90 percentual de catarata hipermatura entre aqueles com tempo de evolução da catarata entre 6 meses e 2 anos e acima de 2 anos (Figura 7). A comparação entre as alterações ultra-sonográficas e o tempo de evolução da catarata não mostrou nenhuma relação significante (Tabela 5). A comparação entre o grau de catarata e as alterações ultra-sonográficas não mostrou nenhuma diferença estatisticamente significante (Tabela 6). 5.3 GRUPO 3 CÃES DIABÉTICOS COM CATARATA Foram examinados 65 olhos, sendo 33 olhos esquerdos e 32 olhos direitos de 35 animais portadores de catarata uni ou bilateral, quatro machos e 31 fêmeas. Todos esses olhos apresentavam catarata, classificada em imatura (3,1%), matura (9,2%), hipermatura (87,3%). O tempo de evolução da catarata variou entre 1 e 60 meses, com média de 17,6 meses de evolução. Esse tempo foi, empiricamente, subdividido em três: menos de 6 meses, de 6 a 24 meses e acima de 24 meses de evolução. O tempo de evolução da diabetes foi dividido e os animais foram classificados em até 6 meses (30,8%), de 6 a 24 meses (41,5%) e acima de 24 meses (27,7) de evolução. O tempo de evolução da catarata foi dividido em até 6 meses (33,3%), de 6 a 24 meses (41,3%) e acima de 24 meses (25,4%) de evolução. Vinte e dois olhos apresentaram exame ultra-sonográfico normal, com exceção das alterações do cristalino (Figura 8). Degeneração vítrea foi encontrada em 33 olhos (50,7%), sendo 26 olhos (40,0%) em grau leve, seis (9,2%) em grau

70 91 moderado e um (1,5%) em grau severo. Descolamento de vítreo posterior foi encontrado em nove olhos (13,8%). Hialose asteróide (Figura 9) foi observada em oito olhos (12,3%). Foi observada presença de ecos puntiformes, sugerindo processo inflamatório e/ou hemorrágico em dois olhos (3,1%). Descolamento de retina (Figura 10) foi encontrado em dois olhos (3,1%). No cruzamento entre as faixas etárias e as alterações ultra-sonográficas encontradas neste grupo, observou-se um maior percentual de portadores de hialose asteróide entre os animais com idade inferior a 4 anos; foi notado um maior percentual de cães com descolamento de vítreo posterior entre os animais com idade inferior a 4 anos (Tabela 7). A relação entre o grau de catarata e o seu tempo de evolução está representada na Tabela 8. A relação entre o tempo de evolução da catarata e os resultados dos exames ultra-sonográficos obtidos mostrou um maior percentual de animais com hialose asteróide entre aqueles com tempo de evolução da catarata acima de 2 anos. Notou-se, também, um maior percentual de animais com ausência de DVP entre os cães com até seis meses de evolução da catarata e um maior percentual de DVP total entre aqueles com tempo de evolução da catarata acima de 2 anos (Tabela 8). O tempo de evolução da diabetes foi relacionado com os achados ultrasonográficos e observou-se maior percentual de animais com hialose asteróide entre aqueles com tempo de evolução da diabetes acima de 2 anos. Houve, também, maior percentual de animais com ausência de DVP entre os cães com até 6 meses de evolução da diabetes e um maior percentual de DVP total entre aqueles com tempo de evolução da diabetes acima de 2 anos (Tabela 9).

71 92 No cruzamento entre o grau de catarata e os achados ultra-sonográficos, encontrou-se maior percentual de degeneração vítrea moderada ou severa entre os animais que apresentaram catarata matura (Tabela 10). Encontrou-se associação estatisticamente significante entre os tempos de evolução da diabetes e da catarata. De acordo com a análise realizada, observouse que quanto maior o tempo de evolução da diabetes, maior o tempo de evolução da catarata (Tabela 11). Outra análise foi realizada para verificar a associação entre os dois tempos de evolução, a análise de correlação pelo coeficiente de Pearson, utilizando resultados quantitativos das evoluções. Notou-se que o valor do coeficiente de Pearson encontrado, que pode chegar até no máximo 1 (100% de correlação), foi de 0,83 (83% de correlação), evidenciando a alta correlação entre os tempos de evolução da diabetes e da catarata (Tabela 11). 5.4 COMPARAÇÃO ENTRE OS GRUPOS Pelos resultados do teste do Qui-quadrado, observou-se associação estatisticamente significante entre as distribuições da variável sexo com os grupos (p>0,05). De acordo com a Tabela 12, houve um maior percentual de animais do sexo feminino no grupo com catarata e diabetes. A análise estatística utilizada para comparação da idade entre os grupos mostrou que houve diferença entre eles, sendo o grupo de animais diabéticos (média de 10,3 anos de idade) mais velho do que os outros dois grupos (média de 8,2 anos de idade). Foram realizadas, então, comparações múltiplas pelo teste de

72 93 Turkey (Tabela 13), que indicaram diferença de idade estatisticamente significante entre o grupo de animais com catarata e diabetes (média de idade de 10,3 anos), o grupo de animais controle (média de 8,2 anos), e o grupo de animais com catarata (média de 8,2 anos) (Tabela 14). Comparando-se as alterações ultra-sonográficas entre os três grupos, observou-se um maior percentual de animais com hialose asteróide no grupo com catarata e diabetes (Tabela 15). Obteve-se, na comparação entre os grupos com catarata e com catarata e diabetes, um maior percentual de animais com catarata imatura ou matura no grupo com catarata, e um maior percentual de animais com catarata hipermatura no grupo com diabetes, representado graficamente na Figura 11. Constatou-se que não houve associação entre os tempos de evolução da catarata e os grupos que apresentaram a doença (Tabela 16). Para comparação do tempo médio de evolução da catarata, foi utilizado o teste T-Student, com um nível de significância de 5%. Observou-se que não houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos (Tabela 17).

73 94 Tabela 1 Distribuição dos cães: raças por grupo Grupos 1 - Controle 2 - Cães com catarata 3 - Cães com catarata e diabetes Total N % N % N % N % Beagle 1 2,9% 1 0,8% Bichon 1 2,9% 1 0,8% Boxer 1 2,8% 1 0,8% Cocker 2 5,6% 10 19,2% 1 2,9% 13 10,5% Dachshund 1 2,8% 1 1,9% 1 2,9% 3 2,4% Dobermann 1 2,8% 1 2,9% 2 1,6% Labrador Retr 1 2,8% 1 0,8% Pequinês 1 2,9% 1 0,8% Pinscher 2 5,6% 1 1,9% 1 2,9% 4 3,2% Pointer 1 2,8% 1 0,8% Poodle 9 25,0% 24 46,2% 9 25,7% 42 34,1% Rottweiler 2 5,7% 2 1,6% SRD 14 38,9% 8 15,4% 15 42,9% 37 30,1% Schnauzer 2 5,7% 2 1,6% Terrier Br 3 8,3% 1 1,9% 4 3,2% Weimaraner 1 2,8% 1 0,8% Fox terrier 4 7,7% 4 3,3% Lhasa Apso 1 1,9% 1 0,8% Maltes 1 1,9% 1 0,8% Pastor alemão 1 1,9% 1 0,8% Total ,0% ,0% ,0% ,0% Tabela 2 Idade dos cães (média, mediana, desvio padrão, mínimo e máximo) por grupo 1 - Controle 2 - Cães com catarata 3 - Cães com catarata e diabetes Média 8,2 8,2 10,3 Mediana 8,0 8,0 10,0 Idade Desvio padrão 3,2 2,4 3,2 Mínima 2,0 3,0 4,0 Máxima 14,0 13,0 18,0

74 95 Tabela 3 Distribuição das alterações ultra-sonográficas encontradas no grupo 1, por idade, e seu respectivo nível descritivo Idade Até 4 anos De 5 a 7 anos De 8 a 10 anos Acima de 11 anos N % N % N % N % Nível descritivo (valor de p) Leve 1 12,5% 9 40,9% 10 52,6% 7 43,8% Degeneração vítrea Moderada 1 5,3% Ausente 7 87,5% 13 59,1% 8 42,1% 9 56,3% Asteróides hialóides Ausente 8 100,0% ,0% 18 94,7% 14 87,5% Presente 1 5,3% 2 12,5% DPV - descolamento Presente 1 5,3% 4 25,0%(1) de vítreo posterior Ausente 8 100,0% ,0% 18 94,7% 12 75,0% 0,350 0,292 0,024 Processo inflamatório ou hemorrágico Descolamento de retina Ausente Ausente Valores de Z-res (Resíduo) DPV 1) 3, ,0% ,0% ,0% ,0% 8 100,0% ,0% ,0% ,0% *** *** Tabela 4 - Distribuição das alterações ultra-sonográficas encontradas no grupo 2, por idade e seu respectivo nível descritivo Asteróides hialóides Idade Acima de 11 Até 4 anos De 5 a 7 anos De 8 a 10 anos anos N % N % N % N % Ausente 6 100,0% 25 96,2% 47 97,9% ,0% Presente 1 3,8% 1 2,1% DPV - descolamento Presente 1 16,7% 5 19,2% 1 2,1% 1 6,7% de vítreo posterior Ausente 5 83,3% 21 80,8% 47 97,9% 14 93,3% Processo inflamatório Ausente 6 100,0% ,0% 46 95,8% ,0% ou hemorrágico Presente 2 4,2% Descolamento de Presente 3 15,4% retina Ausente 6 100,0% 22 84,6% ,0% ,0% Nível descritivo (valor de p) 0,841 0,086 0,572 0,443 Degeneração vítrea Leve 1 16,7% 9 34,6% 22 45,8% 7 46,7% Moderada 1 16,7% 7 26,9% 5 10,4% 2 13,3% Severa 1 2,1% 1 6,7% Ausente 4 66,7% 10 38,5% 20 41,7% 5 33,3% 0,546

75 96 Tabela 5 - Alterações ultra-sonográficas do segmento posterior, grau de catarata e presença de uveíte nos cães do grupo 2 (não diabéticos, portadores de catarata) em relação ao tempo de evolução da catarata, e seu correspondente nível descritivo Asteróides hialóides Até 6 meses Tempo de evolução da catarata De 6 meses a 2 anos Acima de 2 anos N % N % N % Ausente 30 96,8% 50 98,0% ,0% Presente 1 3,2% 1 2,0% Descolamento de Presente 3 9,7% 1 2,0% retina Ausente 28 90,3% 50 98,0% ,0% Nível descritivo (valor de p) 0,789 0,173 Leve 13 41,9% 22 43,1% 4 30,8% Degeneração vítrea Moderada 6 19,4% 4 7,8% 5 38,5% Severa 1 3,2% 1 2,0% Ausente 11 35,5% 24 47,1% 4 30,8% Imatura 10 32,3%(1) 5 9,8% 4 30,8% Grau de catarata Matura 11 35,5% 12 23,5% 1 7,7% Hipermatura 10 32,3% 34 66,7%(2) 8 61,5% DVP - descolamento Presente 2 6,5% 5 9,8% 1 7,7% de vítreo posterior Ausente 29 93,5% 46 90,2% 12 92,3% Processo inflamatório Ausente ,0% 49 96,1% ,0% ou hemorrágico Presente 2 3,9% 0,210 0,011 0,864 0,414 Valores de Z-res (Resíduo) Grau de catarata 1) 2,1 2) 2,5

76 97 Tabela 6 - Alterações ultra-sonográficas em segmento posterior dos cães do grupo 2 (não diabéticos, portadores de catarata) em relação ao grau de catarata, imatura, matura e hipermatura, e seu respectivo nível descritivo Grau de catarata Imatura Matura Hipermatura N % N % N % Nível descritivo (valor de p) Leve 5 26,3% 10 41,7% 24 46,2% Degeneração vítrea Moderada 5 26,3% 4 16,7% 6 11,5% Grande 2 8,3% Ausente 9 47,4% 8 33,3% 22 42,3% Asteróides hialóides Ausente 18 94,7% ,0% 51 98,1% Presente 1 5,3% 1 1,9% DPV - descolamento de Presente 3 12,5% 5 9,6% vítreo posterior Ausente ,0% 21 87,5% 47 90,4% Processo inflamatório ou Ausente ,0% ,0% 50 96,2% hemorrágico Presente 2 3,8% 0,136 0,486 0,307 0,430 Descolamento de retina Presente 1 5,3% 1 4,2% 2 3,8% Ausente 18 94,7% 23 95,8% 50 96,2% 0,397 Tabela 7 - Distribuição das alterações ultra-sonográficas encontradas no grupo 3, por idade, e seu respectivo nível descritivo Até 4 anos Idade De 5 a 7 anos De 8 a 10 anos Acima de 11 anos N % N % N % N % Nível descritivo (valor de p) Asteróides hialóides Ausente 11 91,7% 23 95,8% 23 85,2% Presente 2 100,0%(1) 1 8,3% 1 4,2% 4 14,8% DPV - descolamento Presente 2 100,0%(1) 1 8,3% 1 4,2% 5 18,5% de vítreo posterior Ausente 11 91,7% 23 95,8% 22 81,5% Processo inflamatório Ausente 2 100,0% ,0% ,0% 25 92,6% ou hemorrágico Presente 2 7,4% Descolamento de Presente 1 4,2% 1 3,7% retina Ausente 2 100,0% ,0% 23 95,8% 26 96,3% 0,001 0,002 0,407 0,902 Degeneração vítrea Leve 5 41,7% 8 33,3% 13 48,1% Moderada 2 16,7% 1 4,2% 3 11,1% Severa 1 4,2% Ausente 2 100,0% 5 41,7% 14 58,3% 11 40,7% 0,648 Valores de Z-res (Resíduo) para Asteróides hialóides 1) 3,8 Valores de Z-res (Resíduo) DPV 1) 3,6

77 98 Tabela 8 - Alterações ultra-sonográficas do segmento posterior, grau da catarata e presença de uveíte nos cães do grupo 3 (diabéticos e portadores de catarata), e seu respectivo nível descritivo Até 6 meses Tempo de evolução da catarata De 6 meses a 2 anos Acima de 2 anos N % N % N % Nível descritivo (valor de p) Asteróides hialóides Ausente ,0%(1) 25 96,2% 9 56,3% Presente 1 3,8% 7 43,8%(2) Descolamento de Presente 1 3,8% 1 6,3% retina Ausente ,0% 25 96,2% 15 93,8% Leve 6 28,6% 14 53,8% 6 37,5% Degeneração vítrea Moderada 2 9,5% 3 11,5% 1 6,3% Ausente 13 61,9% 9 34,6% 9 56,3% Imatura 2 12,5% Grau de catarata Matura 3 14,3% 2 7,7% Hipermatura 18 85,7% 24 92,3% 14 87,5% DVP - descolamento Presente 2 7,7% 7 43,8%(1) de vítreo posterior Ausente ,0%(2) 24 92,3% 9 56,3% Processo inflamatório Ausente ,0% 24 92,3% ,0% ou hemorrágico Presente 2 7,7% 0,000 0,544 0,388 0,082 0,000 0,230 Valores de Z-res (Resíduo) para Asteróides hialóides 1) 2,1 2) 4,3 Valores de Z-res (Resíduo) DPV 1) 3,9 2) 2,3

78 99 Tabela 9 - Alterações ultra-sonográficas do segmento posterior dos cães do grupo 3 (diabéticos e portadores de catarata) e grau da catarata em relação com o tempo de evolução da diabetes, em meses, com seu respectivo nível descritivo Asteróides hialóides Até 6 meses Tempo de evolução da diabetes De 6 meses a 2 anos Acima de 2 anos N % N % N % Ausente ,0%(1) 26 96,3% 11 61,1% Presente 1 3,7% 7 38,9%(2) Descolamento da Parcial 1 5,0% 1 3,7% Retina Ausente 19 95,0% 26 96,3% ,0% Nível descritivo (valor de p) 0,000 0,652 Leve 8 40,0% 12 44,4% 6 33,3% Degeneração vítrea Moderada 2 10,0% 3 11,1% 1 5,6% Severa 1 5,0% Ausente 9 45,0% 12 44,4% 11 61,1% Imatura 2 11,1% Grau de catarata Matura 4 20,0% 2 7,7% Hipermatura 16 80,0% 24 92,3% 16 88,9% DVP - descolamento Presente 1 3,7% 8 44,4%(1) de vítreo posterior Ausente ,0%(2) 26 96,3%(3) 10 55,6% Processo inflamatório Ausente ,0% ,0% 16 88,9% ou hemorrágico Presente 2 11,1% 0,720 0,050 0,000 0,068 Valores de Z-res (Resíduo) para Asteróides hialóides 1) 2,0 2) 4,0 Valores de Z-res (Resíduo) DVP 1) 4,4 2) 2,2 3) 2,0

79 100 Tabela 10 - Olho direito ou esquerdo, presença de uveíte e alterações ultrasonográficas no segmento posterior dos olhos dos cães do grupo 3 (diabéticos e portadores de catarata) em relação ao grau de catarata, imatura, matura ou hipermatura, e seu respectivo nível descritivo Grau de catarata Imatura Matura Hipermatura N % N % N % Olho Olho esquerdo 1 50,0% 3 50,0% 29 51,8% Olho direito 1 50,0% 3 50,0% 27 48,2% Leve 2 33,3% 24 42,9% Degeneração vítrea Moderada 2 33,3%(1) 4 7,1% Severa 1 16,7%(2) Ausente 2 100,0% 1 16,7% 28 50,0% Asteróides hialóides Ausente 2 100,0% 6 100,0% 48 85,7% Presente 8 14,3% DVP - descolamento de Presente 9 16,1% vítreo posterior Ausente 2 100,0% 6 100,0% 47 83,9% Processo inflamatório ou Ausente 2 100,0% 6 100,0% 54 96,4% hemorrágico Presente 2 3,6% Nível descritivo (valor de p) 0,996 0,009 0,520 0,473 0,863 Descolamento de retina Presente 2 3,6% Ausente 2 100,0% 6 100,0% 54 96,4% 0,863 Valores de Z-res (Resíduo) Degeneração vítrea 1) 2,1 2) 3,1 Tabela 11 Correlação entre os tempos de evolução da diabetes e da catarata nos animais do grupo 3 Tempo de diabetes Até 6 meses Tempo de evolução da catarata De 6 meses a 2 anos Acima de 2 anos N % N % N % Até 6 meses 17 81,0%(1) 2 12,5% De 6 meses a 2 anos 4 19,0% 22 84,6%(2) Acima de 2 anos 4 15,4% 14 87,5%(3) Nível descritivo (valor de p) 0,000 Valores de Z-res (Resíduo) para Asteróides hialóides 1) 6,2 2) 5,9 3) 6,0 Tempo de diabetes Tempo de evolução da catarata 0,83

80 101 Tabela 12 - Distribuição dos cães dos três grupos (1, 2 e 3) e respectiva porcentagem, em relação ao sexo, com o respectivo nível descritivo Sexo 1 - Controle Grupo 2 - Cães com catarata 3 - Cães com catarata e diabetes N % N % N % Feminino 23 63,9% 26 50,0% 31 88,6%(1) Masculino 13 36,1% 26 50,0%(2) 4 11,4% Nível descritivo (valor de p) 0,001 Valores de Z-res (Resíduo) 1) 3,5 2) 3,0 Tabela 13 - Comparações múltiplas da idade entre os grupos Grupo de referência Controle Cães com catarata Grupo de comparação Nível descritivo (valor de p) Cães com catarata 1,000 Cães com catarata e diabetes 0,011 Controle 1,000 Cães com catarata e diabetes 0,004 Cães com catarata e Controle 0,139 diabetes Cães com catarata 0,004 Tabela 14 - Distribuição dos cães dos três grupos (1, 2 e 3) por idade, com o respectivo nível descritivo Idade 1 - Controle Grupo 2 - Cães com catarata 3 - Cães com catarata e diabetes Média 8,2 8,2 10,3 Mediana 8,0 8,0 10,0 Desvio padrão 3,2 2,4 3,2 Mínima 2,0 3,0 4,0 Máxima 14,0 13,0 18,0 Nível descritivo (valor de p) 0,002

81 102 Tabela 15 - Freqüencia e porcentagem dos olhos, direito e esquerdo, e alterações ultra-sonográficas em segmento posterior dos cães dos três grupos (1, 2 e 3) e seus respectivos níveis descritivos Olho Asteróides hialóides 1 - Controle Grupo 2 - Cães com catarata 3 - Cães com catarata e diabetes N % N % N % Olho Esquerdo 33 50,8% 51 53,7% 33 50,8% Olho Direito 32 49,2% 44 46,3% 32 49,2% Ausente 62 95,4% 93 97,9%(1) 57 87,7% Presente 3 4,6% 2 2,1% 8 12,3%(2) DVP - descolamento de Presente 5 7,7% 8 8,4% 9 13,8% vítreo posterior Ausente 60 92,3% 87 91,6% 56 86,2% Nível descritivo (valor de p) Ausente ,0% 91 95,8% 63 96,9% Descolamento de retina Presente 4 4,3% 2 3,1% 0,260 Leve 27 41,5% 39 41,1% 26 40,0% 0,911 0,022 0,419 Degeneração vítrea Moderada 1 1,5% 15 15,8% 6 9,2% Severa 2 2,1% 1 1,5% Ausente 37 56,9% 39 41,1% 32 49,2% 0,076 Valores de Z-res (Resíduo) 1) 2,0 2) 2,7 Tabela 16 Associação entre os grupos 2 e 3 com o tempo de evolução da catarata Tempo de evolução da catarata Grupo 2 - Cães com catarata 3 - Cães com catarata e diabetes N % N % Até 6 meses 31 32,6% 21 33,3% De 6 meses a 2 anos 51 53,7% 26 41,3% Acima de 2 anos 13 13,7% 16 25,4% Nível descritivo (valor de p) 0,133 Tabela 17 - Associação entre os grupos 2 e 3 com o tempo médio de evolução da catarata 2 - Cães com catarata Grupo 3 - Cães com catarata e diabetes Nível descritivo (valor de p) Tempo de evolução da catarata Média 16,5 17,6 Mediana 12,0 12,0 Desvio padrão 16,1 17,4 Mínimo 2,0 1,0 Máximo 72,0 60,0 0,686

82 103 Figura 1 Exame ultra-sonográfico normal, corte axial horizontal, do olho esquerdo do cão , Terrier Brasileiro, fêmea, 12 anos, do grupo 1 Figura 2 - Exame ultra-sonográfico, corte transversal às 6 horas, mostrando a presença de membranas vítreas em pequena quantidade no olho direito do cão , Poodle, fêmea, 10 anos, do grupo 1

83 104 Figura 3 - Exame ultra-sonográfico, corte axial vertical, mostrando hiperecogenicidade do cristalino no olho direito do cão , Cocker Spaniel Inglês, fêmea, 12 anos, do grupo 2 Figura 4 - Exame ultra-sonográfico, corte transversal às 6 horas, mostrando hiperecogenicidade do cristalino e descolamento do vítreo posterior no olho direito do cão , Cocker Spaniel Inglês, macho, 5 anos, do grupo 2

84 105 Figura 5 - Exame ultra-sonográfico, corte transversal às 12 horas, mostrando hiperecogenicidade do cristalino e ecos puntiformes em espaço vítreo, sugerindo processo hemorrágico e/ou inflamatório, no olho direito do cão , SRD, fêmea, 10 anos, do grupo 2 Figura 6 - Exame ultra-sonográfico, corte transversal às 6 horas, mostrando hiperecogenicidade do cristalino e descolamento de retina total no olho direito do cão , Poodle, fêmea, 5 anos, do grupo 2

85 106 80% 60% Grau de Catarata x Tempo de evolução da catarata 66,7% 61,5% 40% 35,5% 32,3% 32,3% 23,5% 30,8% 20% 9,8% 7,7% 0% Até 6 meses De 6 meses a 2 anos Acima de 2 anos Imatura Matura Hipermatura Figura 7 Diagrama representando a porcentagem dos graus de catarata, imatura, matura e hipermatura, nos cães do grupo 2 (não diabéticos, portadores de catarata) em relação ao tempo de evolução da catarata Figura 8 - Exame ultra-sonográfico, corte axial horizontal, mostrando intumescência e hiperecogenicidade do cristalino no olho esquerdo do cão , Rottweiler, fêmea, 8 anos, do grupo 3

86 107 Figura 9 - Exame ultra-sonográfico, corte axial horizontal, mostrando hiperecogenici-dade do cristalino, hialose asteróide no olho direito do cão , Dachshund, fêmea, 14 anos, do grupo 3 Figura 10 - Exame ultra-sonográfico, corte transversal às 3 horas, mostrando hiperecogenicidade do cristalino e descolamento de retina parcial no olho direito do cão , SRD, fêmea, 12 anos, do grupo 3