Excesso de peso em portadores do HIV assintomáticos: uma nova realidade e desafio

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1 Artigo Original Excesso de peso em portadores do HIV assintomáticos: uma nova realidade e desafio Excesso de peso em portadores do HIV assintomáticos: uma nova realidade e desafio Overweight asymptomatic HIV patients: a new reality and challenge Isabela Cristina Borges Coelho 1 Helena Siqueira Vassimon 2 Unitermos: Antropometria. HIV. Obesidade. Estado nutricional. Lipodistrofia. Keywords: Anthropometry. HIV. Obesity. Nutritional status. Lipodystrophy. Endereço para correspondência: Helena Siqueira Vassimon Av. Dr. Armando Salles Oliveira, 201 Pq. Universitário Franca, SP, Brasil CEP: helenavassimon@yahoo.com.br Submissão: 8 de fevereiro de 2015 Aceito para publicação: 3 de abril de 2015 RESUMO Introdução: Atualmente, a AIDS é considerada como doença crônica. Indivíduos assintomáticos portadores do vírus da imunodeficiência humana (HIV) em uso de antirretrovirais têm apresentado maior expectativa de vida e aparecimento de alterações metabólicas e de composição corporal denominado de síndrome da lipodistrofia ou síndrome metabólica do HIV. Portanto, o objetivo do presente estudo foi avaliar o estado nutricional de portadores do HIV em uso de antirretrovirais e comparar a prevalência de síndrome da lipodistrofia por critérios subjetivos e objetivos. Método: Estudo transversal quantitativo que foi realizado com 40 portadores do HIV assintomáticos e em uso de terapia antirretroviral de alta potência (HAART). Para avaliação antropométrica foram aferidas as seguintes medidas: peso, estatura, dobra cutâneas, circunferências da cintura, braço, panturrilha e coxa. O diagnóstico de lipodistrofia foi realizado por exame físico subjetivo ou antropometria, segundo ponto de corte acima de 1,74 para razão entre CC/CCo. Resultados: De acordo com a avaliação do índice de massa corporal, mais da metade (57%) dos portadores do HIV apresentaram excesso de peso. A presença de síndrome da lipodistrofia foi detectada em 37,5% dos indivíduos segundo critério subjetivo e 30% utilizando razão antropométrica. Conclusões: O grupo apresentou índices alarmantes de sobrepeso e obesidade, indicando uma necessidade de acompanhamento nutricional e a prevalência de síndrome da lipodistrofia pode ser avaliada tanto de forma subjetiva quanto objetiva, usando medidas antropométricas que facilitam o acompanhamento. ABSTRACT Introduction: AIDS is currently considered a chronic disease. Asymptomatic individuals infected with the human immunodeficiency virus (HIV) taking antiretrovirals have shown higher expectative of life and metabolic and body composition changes called lipodystrophy syndrome or HIV metabolic syndrome. The criterion to define the lipodystrophy syndrome is still subjective, yet several researchers have proposed new anthropometric indices for this purpose. Therefore this study aimed to assess nutritional status of HIV patients in use of antiretrovirals and compare the prevalence of lipodystrophy syndrome by subjective and objective criteria. Methods: A quantitative cross-sectional study was performed with 40 asymptomatic HIV carriers who were on antiretroviral therapy (HAART). The following anthropometric measurements were taken: weight, height, skin fold thickness, waist circumference (CC), arm, calf and thigh (CC). Lipodystrophy was diagnosed by subjective physical examination or anthropometry considering cutoff above 1.74 for the ratio of CC / DC. Results: According to the body mass index evaluation, more than half (57%) of HIV subjects were overweight. The lipodystrophy syndrome was detected in 37.5% of subjects according to subjective criteria and 30% using anthropometric measures. Conclusions: The group showed alarming rates of overweight and obesity, indicating a need for nutritional counseling; also, it has been found that the prevalence of lipodystrophy syndrome can be accessed through both subjective and objective manner, using anthropometric measures to facilitate monitoring. 1. Acadêmica do Curso de Nutrição da Universidade de Franca (UNIFRAN), Franca, SP, Brasil. 2. Docente do Programa em Promoção da Saúde da Universidade de Franca (UNIFRAN), Doutora em Ciências Médicas pela Universidade de São Paulo (FMRP/USP), Franca, SP, Brasil. 111

2 Coelho ICB & Vassimon HS INTRODUÇÃO A infecção pelo HIV pode ser considerada uma doença do sistema imune, caracterizada pela perda progressiva de linfócitos CD4. A imunodeficiência resulta não apenas da falta de imunidade efetiva contra o próprio HIV, mas também pelos danos causados pelo vírus a funções das células CD4, que são cruciais para a contenção de outros patógenos 1. Para o controle dessa infecção várias ações foram implementadas, dentre elas a terapia antirretroviral de alta potência (HAART). Essa terapia foi introduzida no sistema de saúde brasileiro, em novembro de 1996, como parte da política nacional de livre acesso aos serviços de saúde e medicamentos, e é oferecida para toda a população com indicação de tratamento. Isso possibilitou uma diminuição da mortalidade de indivíduos infectados pelo HIV 2. Diante desse novo cenário mundial, com maior expectativa de vida desse grupo, a AIDS tem sido considerada como doença crônica. Portadores do HIV com adesão ao tratamento apresentam melhora dos resultados clínicos, controle do avanço da doença e redução da taxa de mortalidade, o que, supostamente, deveria resultar em uma melhoria da qualidade de vida dos pacientes 3.Entretanto,tem sido observado surgimento de alterações metabólicas e de composição corporal,denominadas de síndrome da lipodistrofia ou síndrome metabólica do HIV. Entre as alterações de composição corporal pode ser observada a hipertrofia, ou seja, acúmulo de gordura visceral em determinados locais, como região central, peitoral, dorso cervical e vísceras e/ou lipoatrofia do tecido adiposo subcutâneo em locais como face, nádegas e membros inferiores e superiores. As alterações do metabolismo incluem dislipidemia e/ou resistência à insulina e diabetes mellitus 2.Algumas dessas alterações estão relacionadas a um maior risco de doenças cardiovasculares (DCV), que também podem ser afetadas por estilo de vida inadequado, como tabagismo e sedentarismo 3. Segundo Wanke et al. 4, é possível identificar as alterações de composição corporal a partir de métodos antropométricos, como medida de gordura subcutânea e de circunferências corporais. A medida das dobras cutâneas é a técnica mais amplamente aplicada para determinar massa gorda, sendo útil em estimar a geometria corporal assim como massa magra por segmento 4. O diagnóstico da síndrome da lipodistrofia até o presente momento é realizado pela maioria dos autores segundo o exame físico, em que tanto o pesquisador quanto o paciente devem observar mudanças de lipoatrofia e/ou lipohipertrofia em pelo menos uma região corporal 5. Recentemente,autores têm procurado outras definições mais objetivas, como Bonnet et al. 6, que em 2005 descreveram uma nova forma de avaliar a lipodistrofia, utilizando dados de composição corporal obtidos pela absorciometria de duplo fóton (DXA), calculando a razão entre porcentagem de massa gorda do tronco e porcentagem de massa gorda dos membros inferiores. Valores superiores a 1,74 seriam considerados com presença de síndrome da lipodistrofia. Em 2014, Beraldo et al. 7 propuseram pontos de corte para população brasileira, e inovaram por não considerar apenas valores obtidos pelo DXA, que é um aparelho relativamente caro e restrito a centros de pesquisa, mas também pontos de corte utilizando medidas antropométricas. Portanto, o objetivo do presente estudo foi avaliar o estado nutricional de portadores do HIV em uso de HAART e comparar prevalência de síndrome da lipodistrofia considerando critério subjetivo (exame físico) e critério objetivo (razão entre circunferências da cintura e de coxa). MÉTODO Delineamento de população Estudo transversal quantitativo realizado no Serviço de Atenção Especializada (SAE) vinculado à Secretaria da Saúde do Município de Franca. A coleta de dados ocorreu de dezembro de 2013 a fevereiro de Para participação no projeto, todos os indivíduos assinaram o termo de consentimento livre esclarecido, após aprovação do Comitê de Ética local (parecer CAAE ). Os critérios de inclusão foram:portadores do HIV, ambos os sexos, idade entre 18 a 60 anos, em uso de HAART. Os critérios de exclusão foram: mulheres gestantes ou indivíduos que recusaram a participar.a coleta de dados foi realizada pela pesquisadora nutricionista e não houve recusa dos convidados para participar da pesquisa. A pesquisadora foi treinada para aferição das medidas antropométricas e realizou-se um projeto antes de iniciar o presente estudo. Foram investigadas características gerais como sociodemográficas (sexo, idade, escolaridade, renda, consumo de bebidas alcoólicas e drogas) e clínicas dos pacientes (tempo de infecção pelo HIV, tempo de uso de HAART, exames bioquímicos, contagem de carga viral e determinação do número de linfócitos T CD4). A pesquisadora avaliou antropometria, presença de edema, presença de lipodistrofia e nível de atividade física. Avaliação antropométrica A avaliação antropométrica foi realizada por meio de aferição do peso, estatura, circunferências (panturrilha, braço, cintura e coxa) e dobras cutâneas (subescapular, supra-ilíacas, biciptal e triciptal). As medidas das dobras cutâneas foram feitas em triplicata, sendo utilizado o valor da média aritmética das três aferições. Para a classificação do estado nutricional foi utilizado índice de massa corporal (IMC), dividindo o peso corporal pela estatura ao quadrado, segundo critérios da Organização Mundial da Saúde. Síndrome da lipodistrofia A presença de síndrome da lipodistrofia considerando o critério subjetivo foi definida como perda ou acúmulo de 112

3 Excesso de peso em portadores do HIV assintomáticos: uma nova realidade e desafio gordura em regiões específicas do corpo, confirmado pelo exame clínico da pesquisadora. Era fundamental que, pelo menos em um local, fosse detectada lipoatrofia, ou seja, perda de gordura visível em regiões periféricas (braços ou pernas) ou face acompanhada ou não de lipohipertrofia, ou seja, acúmulo de gordura em região abdominal, gibosidade dorsal ou ginecomastia. A definição objetiva utilizou razão entre circunferência da cintura e circunferência da coxa, considerando ponto de corte de 1,74 definidos por Beraldo. Acima desses valores o indivíduo foi classificado como portador da síndrome da lipodistrofia 7. Avaliação Física Para avaliar o nível de atividade física atual, foi utilizado o Questionário Internacional de Atividade Física em sua versão curta (International Physical Activity Questionnare versão 8- IPAQ-8) 8.Esse instrumento estima o tempo despendido em atividades físicas relacionadas ao estilo de vida, permitindo classificar os pacientes em sedentários, insuficientemente ativos, ativo e muito ativo. As classificações desse questionário são as seguintes: a) Sedentário: não realiza nenhuma atividade física por pelo menos 10 minutos contínuos durante a semana; b) Insuficiente ativo: realiza atividade física por pelo menos 10 minutos por semana, porém insuficiente para ser classificado como ativo, por não cumprir recomendações quanto à frequência ou à duração do exercício; c) Ativo: realiza atividade física vigorosa em três dias ou mais por semana durante 20 minutos ou mais por sessão, ou pelo menos 150 minutos semanais de atividade física moderada ou caminhada em cinco dias ou mais por semana; d) Muito ativo: Realiza atividade física vigorosa em cinco dias ou mais por semana, pelo menos 30 minutos por sessão ou realiza atividade física vigorosa em pelo menos três dias semanais, em sessões de 20 minutos ou mais, acrescida de atividade moderada e/ou caminhadas em cinco dias ou mais por semana, por 30 minutos ou mais por sessão. Análise Estatística A análise dos dados foi descritiva. Os dados quantitativos foram apresentados em médias e desvios padrões,enquanto que os dados qualitativos foram apresentados em frequências e porcentagens. RESULTADOS Dados gerais de pacientes Foram convidados para participar do estudo 45 pacientes portadores do HIV, entretanto 5 foram excluí dos por apresentarem edemas. Não houve recusa na participação do presente estudo. Os indivíduos apresentavam idade média de 41 ± 10 anos. Dentre os pacientes analisados, 55% (n=22) eram do sexo masculino e 45% (n=18) eram do sexo feminino.dos pacientes analisados, 42,5% (n=17) não fumavam, sendo que 25% (n=10) eram fumantes e 32,5% (n=13) relataram serem ex-fumantes. O consumo alcoólico chama a atenção, pois 67,5% (n = 27) relataram serem etilistas sociais, em torno de 1 a 2 vezes por semana, em quantidades inferiores a 600 ml. Os resultados referentes à prática de atividade física confirmaram que a maioria dos portadores do HIV atingiu o mínimo esperado para saúde, sendo 75% considerados como ativos ou muito ativos e 25% considerados como sedentários ou insuficientemente ativos. Com relação à escolaridade dos entrevistados,a maior parte (62,5%) não concluiu o ensino fundamental. A maior parte dos indivíduos trabalhava (65%).Dentre os indivíduos analisados, o tempo médio de infecção pelo HIV era em torno de nove anos, no mínimo quatro meses e máximo 23 anos, sendo que a maioria iniciou o HAART após um ano de descoberta continuando até o momento da pesquisa. A contagem de células T CD4 foi, em média, de 787 ± 813 cel/mm 3 e 55% apresentavam carga viral detectável (> 50 cópias/ml). Antropometria Cinco portadores do HIV com presença de edema foram excluídos das medidas antropométricas. Na Tabela 1, constam os dados antropométricos dos participantes. Em relação aos valores de área de gordura do braço, estes foram muito variados, sendo que 12,5% de participantes (do total de 40) estavam acima do percentil 90, considerados como indivíduos com sobrepeso e 10 (25%) participantes estavam com depleção de gordura do braço. A área muscular do braço foi adequada na maior parte dos participantes (95%). Tabela 1 Média e desvio padrão das variáveis antropométricas de portadores do HIV. Variáveis antropométricas Portadores do HIV Peso (kg) 73 ±14 Estatura(cm) 167 ±9 Índice de massa corporal (kg/m 2 ) 26,3 ±4 Circunferência da cintura (cm) 89,9 ± 13 Circunferência do braço (cm) 30,4± 4 Dobra cutânea triciptal (mm) 18,3 ± 8 Dobra cutânea biciptal (mm) 9,9 ± 5 Dobra cutânea supraescapular (mm) 16,6 ± 7 Dobra cutânea supra-ilíaca (mm) 25,1 ±11 Área muscular do braço (cm 2 ) 62,14 ± 19 Área de gordura do braço (cm 2 ) 25 ±

4 Coelho ICB & Vassimon HS Analisando o IMC dos pacientes portadores do HIV, é importante destacar o excesso de peso, a soma de sobrepeso e obesidade foi de mais da metade (57,5%), da população estudada (destes, 25% era obesidade e 32,5 era sobrepeso). Do restante, 40% dos pacientes foram classificados como eutróficos e apenas 1 indivíduo como desnutrido. Avaliação da síndrome da lipodistrofia Foi possível observar que 37,5% dos portadores do HIV apresentaram síndrome da lipodistrofia, conforme critério subjetivo, e 30% segundo razão antropométrica (Tabela 2). De acordo com a avaliação realizada, notou-se que 70% dos analisados apresentaram acúmulo de gordura na região abdominal, que não foi contabilizado como lipohipertrofia isolada. Tabela 2 Classificação da lipoatrofia e lipohipertrofia de acordo com critérios subjetivos e objetivos dos portadores de HIV assintomáticos, Franca, n % Presença de Síndrome da Lipodistrofia 15 37,5 Lipoatrofia isolada 4 10 Lipoatrofia e lipohipertrofia 11 27,5 Razão entre circunferências da cintura e coxa DISCUSSÃO O presente trabalho tem importância clínica, pois foi observado que a maior parte dos portadores do HIV assintomáticos apresentou excesso de peso corporal (sobrepeso ou obesidade). Outro resultado relevante foi referente ao uso do índice antropométrico para diagnóstico dasíndromeda lipodistrofia, marco importante para acompanhamento de portadores do HIV brasileiros. O excesso de peso encontrado no presente trabalho é alarmante. Após revisão da literatura, verificou-se que a maior parte dos artigos faz referência ao quadro de subnutrição, porém muitos destes têm como participantes indivíduos portadores do HIV sem estar em tratamento antirretroviral. Curti et al. 9 avaliaram 53 indivíduos de ambos os sexos, entre 20 e 59 anos, em terapia antirretroviral recém-introduzida. Utilizando indicadores antropométricos,foi possível observar a prevalência de 24,5% de excesso de peso, valor abaixo do encontrado no presente estudo. Autores inferem que portadores do HIV podem estar apresentando problemas associados ao excesso de peso e acúmulo de gordura abdominal e maior disposição para síndrome metabólica. Outros estudos, como o de Macedo & Guimarães 10, apontaram 35,4% dos portadores do HIV com sobrepeso e 13,7% com obesidade, ao avaliarem 31 pacientes de ambos os sexos em uso de HAART. Neste estudo, verificou-se também que vários indivíduos, apesar de serem classificados como eutróficos pelo método do IMC, quando avaliados segundo o percentual de gordura corporal, foram classificados como excesso de tecido adiposo (57%). Autores têm descrito que o aumento do IMC pode ser decorrente de outros fatores que não especificamente relacionados à síndrome da lipodistrofia, já que neste caso existia o IMC normal associado a ganhos em determinados locais, como abdome e perda em locais como braços, pernas e face. Seben et at. 11 realizaram estudo com três indivíduos, sendo dois homens e uma mulher, com o objetivo de analisar o estado físico e psíquico de pacientes com HIV. Segundo os autores, esses indivíduos apresentaram baixa autoestima e problemas com a autoimagem, devido a mudanças corporais, aumentando a predisposição para ansiedade e depressão. Neste contexto, uma possível hipótese para os resultados do presente trabalho seria se a ansiedade poderia desencadear o aumento na ingestão de alimentos. A autoimagem corporal também é referida nos trabalhos como um ponto muito afetado para esse grupo e outra hipótese para maior número de portadores do HIV com excesso do peso poderia estar relacionada ao fato de estarem clinicamente estáveis e apresentarem alta ingestão calórica, com intuito de preservar a autoimagem corporal e evitar preconceitos da sociedade. Não é possível justificar os resultados de sobrepeso e obesidade baseados nos resultados do nível de atividade física. Foi observada maior parte como indivíduos ativos, mas alguns estudos têm referido que o instrumento utilizado não é o mais adequado para esse grupo, parecendo superestimar os resultados. Guedes et at. 8 realizaram estudo sobre o IPAQ com adolescentes de Londrina e afirmaram que, apesar de ser um instrumento mais acessível para a avaliação da atividade física, apresentou inconsistência nas respostas. Ao analisar as informações associadas ao tempo médio despendido nas quatro dimensões de atividade física, os autores verificaram que os resultados encontrados corroboram dados apresentados em outro estudo. Segundo os autores, essas informações confirmam evidências de que, quando indivíduos são avaliados mediante o questionário, têm predisposição em relatar um nível de atividade física mais elevada do que o real. Silva et at. 12 utilizaram o mesmo instrumento em portadores do HIV, mas observaram maior prevalência de sedentarismo, fator atribuído ao estilo de vida e agravante para a saúde cardiovascular. Os benefícios da prática de atividade física nas ações cotidianas são fundamentais para saúde e imagem corporal. Outro resultado do presente estudo refere-se à prevalência de síndrome da lipodistrofia, em torno de 30%. Dutra et al. 1 tiveram como objetivo de pesquisa analisar a prevalência 114

5 Excesso de peso em portadores do HIV assintomáticos: uma nova realidade e desafio de lipodistrofia em pacientes com HIV em uso de HAART. Foram analisados 39 pacientes, de ambos os sexos, e idade entre 18 e 65 anos. Esse estudo apontou que os pacientes apresentavam, respectivamente, 32%, 13% e 55% de lipoatrofia, lipohipertrofia e ambas as condições clínicas, dados mais elevados que o presente estudo.os autores ressaltaram a necessidade da orientação nutricional aos pacientes com lipodistrofia,com intuito de amenizar os efeitos colaterais ocasionados pelo uso HAART. Os dados de prevalência de síndrome da lipodistrofia são bem variáveis,por dependerem dos critérios utilizados e também por serem subjetivos. O presente estudo utilizou uma forma nova de acompanhar essa síndrome, pela razão antropométrica, desenvolvida por Beraldo et al. 7. Neste estudo, entre razões antropométricas testadas, a razão entre circunferências cintura e coxa foi a que teve melhor sensibilidade e especificidade nas curvas ROC. Os índices antropométricos são fundamentais tanto para diagnóstico quanto para acompanhamento dessas alterações e, segundo o presente estudo, obteve um total de 30% entre a população analisada, dados semelhantes ao encontrado de acordo com critérios subjetivos. CONCLUSÕES Com o presente estudo pode-se concluir que portadores do HIV em uso de HAART apresentaram alta prevalência de excesso de peso (57%), segundo o IMC. A presença de síndrome da lipodistrofia foi de 30%, sendo importante destacar o uso de razões antropométricas brasileiras para acompanhamento mais objetivo dessas alterações corporais. REFERÊNCIAS 1. Dutra CDT, Salla LCN, Marquês MCM, Libonati RMF. Avaliação do consumo alimentar em pacientes HIV positivos com lipodistrofia. Rev Ciência & Saúde. 2011;4(2) Fernandes APM, Sanches RS, Mill J, Lucy D, Palha PF, Dalri MCB. Síndrome da lipodistrofia associada com a terapia antiretroviral em portadores de HIV: considerações para os aspectos psicossociais. Rev Latino Am Enfermagem 2007;15(5): Ladeira POC, Silva DCG. Estado nutricional e perfil alimentar de pacientes assistidos pelo programa de DST/AIDS e hepatites virais de um centro de saúde de Itaperuna-RJ. DST J Bras Doenças Sex Transm. 2012;24(1): Wanke C, Polsky B, Kotler D. Guidelines for using body composition measurement in patients with human immunodeficiency virus infection. AIDS Patient Care STDs. 2002;16(8): Geocze L, Mucci S, Marco MA, Nogueira-Martins LA, Citero VA.Qualidade de vida e adesão ao tratamento anti-retroviral de pacientes portadores de HIV. Rev Saúde Pública. 2010;44(4): Bonnet E, Delpierre C, Sommet A, Mario-Latard F, Hervé R, Aquilina C, et al. Total body composition by DXA of 241 HIV-negative men and 162 HIV-infected men: proposal of reference values for defining lipodystrophy.j Clin Densitom.2005;8(3): Beraldo RA, Vassimon HS, Navarro AM,Foss-Freitas MC.Development of predictive equations for total and segmental body fat in HIV-seropositive patients. Nutrition. 2015;31(1): Guedes DP, Lopes CC, Guedes JERP. Reprodutibilidade e validade do Questionário Internacional de Atividade Física em adolescentes. Rev Bras Med Esporte. 2005;11(2): Curti MLR, Almeida LB, Jaime PC. Evolução dos parâmetros antropométricos em portadores do vírus da Imunodeficiência Humana ou com Síndrome de Imunodeficiência Adquirida: em estudo prospectivo. Rev Nutr. 2010;23(1): Macedo VS, Guimarães EMA. Perfil antropométrico de indivíduos atendidos pelo programa DST-AIDS de um município do Vale do Aço, MG. Nutrir Gerais. 2010;4(6): Seben G, Gauer GJC, Giovelli GRM, Vieira RG. Adultos jovens portadores de HIV: análise dos processos subjetivos no enfrentamento da doença. PSIC. 2008;9(1): Silva EFR, Lewi DL, Vedovato GM, Garcia VRS, Tenore SB, Bassichetto KC. Estado nutricional, clínico e padrão alimentar de pessoas vivendo com HIV/AIDS em assistência ambulatorial no município de São Paulo. Rev Bras Epidemiol. 2010;13(4): Local de realização do trabalho: Universidade de Franca (UNIFRAN), Franca, SP, Brasil. 115