ESTUDO DA OCLUSÃO E SUA RELAÇÃO COM AS DISFUNÇÕES TÊMPORO-MANDIBULARES (DTM).

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1 Centro Universitário Hermínio Ometto UNIARARAS RODOLFO ALVES CORRÊA ESTUDO DA OCLUSÃO E SUA RELAÇÃO COM AS DISFUNÇÕES TÊMPORO-MANDIBULARES (DTM). ARARAS/SP FEVEREIRO/2007

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3 1 Centro Universitário Hermínio Ometto UNIARARAS RODOLFO ALVES CORRÊA ESTUDO DA OCLUSÃO E SUA RELAÇÃO COM AS DISFUNÇÕES TÊMPORO-MANDIBULARES (DTM). Dissertação apresentada ao Centro Universitário Hermínio Ometto UNIARARAS, para obtenção do Título de Mestre em Odontologia, Área de Concentração em Ortodontia. Orientador: Prof a. Dra. Heloisa C. Valdrighi heloisa@remil.com.br Co-Orientador: Prof. Dr. Mário Vedovello Filho vedovellorto@terra.com.br ARARAS/SP FEVEREIRO/2007

4 2 Campus Universitário Duse Rüegger Ometo. UNIARARAS CENTRO UNIVERSITÁRIO HERMÍNIO OMETTO FOLHA DE APROVAÇÃO A Dissertação intitulada: Estudo da oclusão e sua relação com as disfunções têmporo-mandibulares (DTM), apresentada a UNIARARAS Centro Universitário Hermínio Ometto, para obtenção do grau de Mestre em Odontologia área de concentração em Ortodontia em 12 de março de 2007, à Comissão Examinadora abaixo nominada, foi aprovada após liberação pela orientadora. Profa. Dra. Heloisa Cristina Valdrighi Presidente (Orientadora) Prof. Dr. Mário Vedovello Filho 1º Membro Prof. Dr. Luiz Valdrighi 2º Membro

5 3 DEDICATÓRIA Aos meus pais, Salete Aparecida Secco Corrêa e Saulo Alves Corrêa, que nunca deixaram de me incentivar a realizar mais um sonho em minha vida. Obrigado.

6 4 AGRADECIMENTOS Ao Centro Universitário Hermínio Ometto; à Magnífica Reitora Prof. Dra. Miriam de Magalhães Oliveira Levada; e ao Magnífico Pró-Reitor de Pós-Graduação e Pesquisa Prof. Dr. Marcelo Augusto Marretto Esquisatto, a minha admiração. Ao Prof. Dr. Ricardo de Oliveira Bozzo, Coordenador do Curso de Odontologia, pelo estímulo aqueles que se dedicam ao aprimoramento dos conhecimentos científicos. Ao Coordenador do Programa de Mestrado, Prof. Dr. Mário Vedovello Filho, pela presteza, senso de responsabilidade e espírito de liderança na condução do Curso de Pós Graduação em Ortodontia. À minha orientadora, Profa. Dra. Heloísa Cristina Valdrighi, pela ajuda, incentivo e solicitude sempre que foi necessário. Aos demais professores, do Programa de Pós-Graduação do Centro Universitário Hermínio Ometto UNIARARAS, pelos conhecimentos transmitidos. Aos colegas do curso de Mestrado em Ortodontia, pelo convívio e amizade. À equipe de funcionários de Centro Universitário Hermínio Ometto, pela ajuda e atenção. Aos pacientes, pela oportunidade de adquirir mais conhecimentos técnicos e científicos.

7 5 RESUMO O objetivo deste trabalho foi, através de uma revisão de literatura e sua análise crítica, verificar se a oclusão em indivíduos tratados ou não ortodonticamente tem influência na disfunção têmporo-mandibular. Nesse sentido foram focalizados os seguintes aspectos: se a quantidade de indivíduos tratados ortodonticamente é ou não significante; se até que ponto os ruídos articulares; em indivíduos tratados ou não ortodonticamente, são ou não significante; se o tratamento ortodôntico pode devolver a normalidade aos indivíduos com DTM; se o exame clínico pode permitir adotar medidas de prevenção às causa de DTM em indivíduos tratados ortodonticamente. Desta análise foi possível tirar as seguintes conclusões: o número de indivíduos tratados ortodonticamente é significante; a prevalência de ruídos articulares, independentemente de tratados ou não ortodonticamente é significante; o tratamento ortodôntico não altera os riscos para DTM e nem piora sinais e sintomas do pré-tratamento; o exame clínico por si só não identifica todos os defeitos estruturais, não permitindo medidas de prevenção de possíveis disfunções em indivíduos tratados ortodonticamente, portanto não dispensando os exames complementares. Palavras-chaves: Articulação Temporomandibular / Ortodontia / Má oclusão..

8 6 ABSTRACT The goal of this work was, through a revision of the literature and her critical analysis, verifies if the occlusion in people treated or not orthodontically have influence in the disfunction temporomandibular. In this way was focused the next aspects: if the quantity of people treated orthodontically is or is not significant; if wither the articulars noises in people treated or not orthodontically are or are not significant; if the orthodontic treatment can develop the normality to the people with DTM; if the clinic exam cam allow adopting preventions measures to the causes of DTM in people treated orthodontically. From this analysis was possible take the next conclusions: the number of people treated orthodonticallyis is significant, the permanency of articulars noises apart of treated or not orthodontically is significant, the orthodontic treatment do not change the risks for DTM and neither worsen signals and prognostics of pretreatment, the clinic exam by it self do not identifies all the structurals defects, do not allow preventions measures of possible disfunctions in people treated orthodontically, therefore do not dispensig the complementary exam. Key words: temporomandibular joint / orthodontics / malocclusion

9 7 LISTA DE ABREVIATURAS DTM... disfunção têmporo-mandibular ATM... articulação têmporo-mandibular EVA... exame visual analógico RC... relação cêntrica MIH...máxima intercuspidação Habitual DCM...disfunção crânio mandimular

10 8 SUMÁRIO Resumo Abstract Lista de Abreviaturas Introdução Objetivos Revisão da Literatura Discussão Conclusão Referências Bibliográficas... 31

11 9 INTRODUÇÃO As disfunções do sistema estomatognático, por causa de sua alta prevalência, vêm sendo muito estudadas em Odontologia. Um problema dos mais complexos é o controle das desordens têmporo-mandibulares, sintomáticas ou assintomáticas, no sistema mastigatório e a sua possível relação com a Ortodontia. No entanto, apenar dos significativos progressos na capacidade de diagnóstico, por meio de técnicas avançadas como: ressonância magnética, tomografia computadorizada 3D da ATM e a aplicação de procedimentos clínicos mais sofisticados, existe muita controvésia a respeito dessa suposta relação. Muitos autores que analisaram a oclusão funcional citaram as interferências oclusais (DAWSON, 1973; HENRIKSSON; EKBERG; NILNER, 1997; MOLIN et al. 1976; NILNER, 1983): o número de contatos em máxima intercuspidação habitual (MIH) (GOSS, 1974; SOLBERG; FLINT; BRANTNER, 1972) os tipos de guia de desoclusão e principalmente a discrepância entre as posições de relação cêntrica (RC) e MHI (HENRIKSSON; EKBERG; NILNER, 1997; MCNEILL, 1990; MOLIN, 1976; OKESON, 1992; SOLBERG; WOO; HOUSTON, 1979) como causa dos sinais e sintomas das DTM. Relaciona-se, ainda, às DTM com ajuste oclusal (FORSSELL; KIRVESKARI; KANGASNIEMI, 1986; JANSON; MARTINS, 1990) e aos diferentes níveis de ansiedade, considerados como estresse (GOSS, 1974; WIGDOROWICZ-MAKOWEROWA et al. 1979). As interferências oclusais, aliadas à fatores emocionais de estresse, são fatores considerados por diversos autores como causas de DTM. Diante das disparidades de resultados pertinentes nos trabalhos da literatura específica, propôs-se a avaliar a influência da oclusão nas DTM em indivíduos tratados e não-tratados ortodonticamente.

12 10 OBJETIVOS O propósito deste trabalho foi revisar na literatura as questões abaixo relacionadas: 1) A quantidade dos indivíduos tratados ortodonticamente com DTM é ou não significante. 2) Até que ponto os ruídos articulares, em indivíduos tratados ou não ortodonticamente, são ou não significante. 3) Se o tratamento ortodôntico pode devolver a normalidade aos indivíduos com DTM. 4) Se o exame clínico pode permitir a adotar medidas de prevenção às causa de DTM em indivíduos tratados ortodonticamente.

13 11 REVISÃO DA LITERATURA AGERBERG; CARLSSON, em 1972, estudaram a freqüência das desordens funcionais do sistema mastigatório, através de um questionário, enviado por correspondência, na Suécia. Nessa pesquisa foram avaliadas pessoas que colaboraram em responder, com média de idade de 35 anos. Dores faciais e de cabeça foram relatadas em 24 % dos indivíduos, enquanto que a restrição do movimento mandibular foi constatada em 7%, sendo mais freqüente em mulheres, assim como ruídos articulares, presentes em 39% dos voluntários. A conclusão foi que as desordens articulares eram bastantes preocupantes devido ao alto índice apresentado, o que foi uma surpresa na época para a classe odontológica, que não se preocupava muito com esse diagnóstico e muito menos em propor um possível tratamento para tal. Os mesmos autores AGERBERG; CARLSSON, no ano seguinte (1973), formularam um índice baseado nas respostas do trabalho inicial. Tal índice apontava valores maiores para as mulheres, porém as diferenças foram numericamente pequenas. A presença de um único sintoma de disfunção foi encontrado em 57% dos casos e a combinação de dois ou mais fatores foram encontrados em 30% da amostra. Concluíram que sintomas de disfunção mastigatória são mais comuns em etiologias heterogêneas. MOLIN et al. em 1976, observaram que pacientes em Gotemburgo, Suécia, com sinais clínicos de disfunção tinham maior freqüência de dores musculares, ruídos na ATM e distúrbios oclusais do que aqueles sem sintomatologia. Concluíram, então, que o excesso de contato oclusal no lado de balanceio foi o único achado significante, correlacionado com DTM, devido à dor durante o movimento mandibular e sensibilidade à palpação. WIGDOROWICZ-MAKOWEROWA et al. em 1979, estudaram, na Polônia, cinco populações de diferentes idades e ocupações receberam exame clínico e análise psicológica subjetiva, sobre um fator epidemiológico: a prevalência e etiologia dos distúrbios do sistema mastigatório. O aumento da tensão psicoemocional, má oclusão e fatores iatrogênicos foram avaliados como fatores etiológicos. Com esses estudos, os autores não apenas

14 12 concluíram que tais distúrbios são causados por fatores locais, que interferem na oclusão normal e causam aumento da tensão psicoemocional, como ainda afirmaram que fatores traumáticos como bruxismo e má oclusão aumentam a freqüência de disfunção da ATM, independente da idade ou ambiente; que os fatores ambientais e condições de vida exercem importante papel na freqüência dos distúrbios, relatando que o estresse mental e a responsabilidade no trabalho são importantes. Também neste mesmo ano, HAHN (1979) na Alemanha, propôs uma pesquisa em diversos países para observar a influência de fatores psicológicos na disfunção temporomandibular, utilizando-se de dois questionários para pacientes jovens e adultos até 30 anos de idade. Concluiu que apesar da influência de causas dentárias, como encurtamento dos arcos, mordida profunda e interferências oclusais, o elemento psicossomático se sobrepõe em muitos casos. SADOWSKY; BEGOLE (1980), com o intuito de estudar a função da ATM e a oclusão funcional, avaliaram 75 pacientes com idade de 25 até 55 anos, que receberam tratamento ortodôntico na adolescência, em New York. A avaliação foi realizada por meio de questionário e exame clínico. Os resultados foram comparados a um grupo de controle de adultos com má oclusão, não tratados ortodonticamente, anteriormente, porém com a presença de sinais e sintomas de DTM. Concluíram que os contatos oclusais foram similares entre os dois grupos. A prevalência de deslocamento mandibular entre RC e MIH foi evidente em ambos os grupos e significantemente maior no grupo controle. INGERVALL; CARLSSON (1982), em Gotemburgo, Suécia, avaliaram a atividade muscular, mas o estudo não demonstrou influência das interferências oclusais nos músculos analisados, e estes não representaram um obstáculo ao funcionamento normal dos músculos mastigatórios. Então, concluíram que o sistema mastigatório apresenta uma capacidade adaptativa. Já em 1983, NILNER realizou uma pesquisa com jovens de sete a quatorze anos, na Suécia, relacionando a presença de hábitos parafuncionais e distúrbios funcionais do sistema estomatognático. A autora não observou diferença entre pacientes tratados ortodonticamente e os que não receberam tratamento. Concluiu que existe relação entre dores de cabeça, sensibilidade à

15 13 palpação da ATM e músculos circundantes, e, também, relação entre hábitos parafuncionais e interferência na posição cêntrica. WILLIANSON (1983) nos Estados Unidos relatou a importância de se realizar um exame clínico criterioso de sinais e sintomas de DTM, antes de se iniciar o tratamento ortodôntico, para que o paciente seja alertado quando da presença desses sinais e/ou sintomas. Nos casos em que se detecta a presença de estalidos, deve-se tentar recapturar o disco antes de iniciar o tratamento, e quando o paciente já se encontra com travamento de abertura bucal, indica se o tratamento para estabilizar a oclusão e aliviar a dor, antes de procedimentos irreversíveis. MAGNUSSON; ENBON (1984), na Suécia, avaliaram a reação de interferências no lado de balanceio em relação a Disfunção Têmporomandibular, em um estudo tipo duplo-cego com um grupo de doze jovens, do gênero feminino. Concluíram que não existe uma simples relação entre interferência oclusal e a DTM, e que a reação individual aos fatores locais para se criar a disfunção é mais importante, sendo que a DTM poderá se desenvolver sem a existência de interferências oclusais. Também em 1984, DROUKAS; LINDÉE; CARLOSSON avaliaram em Gotemburgo, Suécia, o relacionamento entre os sinais e sintomas das disfunções mandibulares e os fatores oclusais. Para esta avaliação 48 estudantes foram submetidos a exame clínico e responderam um questionário. Com isso, os autores concluíram que a freqüência dos sinais e sintomas, embora sempre de uma forma moderada, foi significante e que as condições oclusais apresentaram-se extremamente variadas e não mostraram qualquer relação com os sinais e sintomas de Disfunção Têmporo-mandibular. Em 1984, DROUKAS; LINDÉE; CARLOSSON analisaram, no mesmo local anterior, 50 pacientes com idade de 16 a 60 anos, que apresentavam dentição natural e prótese fixa. Os pacientes foram examinados clinicamente em relação à severidade dos sintomas e à condição oclusal (contato na posição cêntrica, atrição dentária e interferencias oclusais). Concluíram, então, que a oclusão apresentou uma grande variação nos pacientes analisados, porém não mostrou relações significantes com os sinais e sintomas da DTM, assumindo que a função ainda permanece obscura.

16 14 BELSER; HANNAM (1985) na França examinaram 12 de seus pacientes com o objetivo de avaliar a influência da função em grupo, desoclusão pelo canino, interferência no lado de trabalho e interferências no lado de nãotrabalho, na atividade eletromiográfica dos músculos elevadores da mandíbula. A introdução de interferência do lado de não-trabalho alterou a atividade do músculo temporal numa condição de apertamento lateral. Como conclusão do trabalho, os autores sugeriam que uma condição de desoclusão pelo canino não altera a atividade muscular em atividades funcionais, porém, reduzem-na durante apertamento parafuncional. LIEBERMAN et al. (1985), em Israel, relacionando certas características morfológicas da má oclusão e a presença de três sinais cardinais de Disfunção Temporomandibular (sons articulares, sensibilidade da ATM à palpação e sensibilidade muscular) analisaram 369 pacientes. Os autores concluíram que o desgaste oclusal e a sobremordida excessiva foram os únicos fatores que aumentaram significativamente a presença de disfunção. Ao estudarem a correlação dos sons da articulação têmporo-mandibular com a morfologia da ATM, ERIKSSON; WESTESSON; ROHLIN na Dinamarca, em 1985, afirmaram que os sons podem ser vistos como sinais de diferentes tipos de patologias. No entanto, o estalido e a crepitação não indicam que é uma articulação com morfologia anormal. O estalido (clicking) duplo, na abertura e fechamento mandibular, caracteriza-se por deslocamento de disco articular com redução, e a articulação silenciosa assintomática e limitação na abertura indicam deslocamento de disco articular sem redução. A crepitação freqüentemente indica uma artrose. Concluíram que o grau de deformação e deslocamento articular não podem ser analisados através dos sons. Entretanto, a ausência de sons não deve ser aceita como indicação de ATM normal. FORSSEL; KIRVESKARI; KANGASNIEMI (1986) avaliaram 96 pacientes com dor de cabeça e com outros sinais e sintomas de DTM divididos em dois grupos. Em um grupo foi realizado ajuste oclusal e outro foi feito tratamento placebo. Depois de uma reavaliacão, no primeiro grupo após oito meses e no segundo grupo, após quatro meses e repetindo novamente em quatro meses seguintes, concluíram que houve melhora nos dois tratamentos,

17 15 mas no primeiro, realizado ajuste oclusal, ocorreu uma melhor diminuição de sinais de Disfunção Crânio Mandibular (DCM). Em 1987, EGERMARK; CARLSSON; MAGNUSSON realizaram um estudo longitudinal em jovens de sete, 11 e 15 anos de idade, verificando a influência de fatores oclusais nas disfunções mandibulares. Com os resultados, os autores demonstraram que os sinais e sintomas aumentaram levemente em frequência e severidade e que os sons articulares apresentaram-se relacionados ao deslize de posição de RC para a de MIH. Portanto, puderam concluir que não houve forte correlação entre as interferências oclusais e os sintomas, confirmando a natureza heterogênea e multifatorial dos distúrbios do aparelho mastigatório. Também em 1987, em um estudo transversal, RIOLO; BRANDT; TENHAVE analisaram em jovens a associação entre as características oclusais e os sinais e sintomas de disfunção da ATM. Foram avaliados quanto à prevalência de (1) tipos específicos de oclusão e (2) sintomas subjetivos e sinais clínicos de disfunção da ATM. Os indivíduos mais velhos com mordida cruzada apresentaram maior prevalência de sons articulares. Quanto à oclusão e aos sintomas subjetivos, indicaram que a relação de molar Classe II estava associada aos ruídos articulares nos grupos de 6 a 8 anos e 15 a 17 anos. Contudo os autores concluíram que existem associações estatísticas entre certas características da oclusão e sinais e sintomas da ATM que são maiores nos grupos mais velhos. Com o objetivo de avaliar a presença de interferências oclusais em adultos jovens, AGERBERG; SANDSTROM (1988) examinaram, na Suécia, dois grupos distintos de pessoas com idades entre 15 e 22 anos e observaram o deslize de RC para MIH e a presença de contatos no lado de balanceio. Os resultados mostraram que aproximadamente 75% dos indivíduos de ambos os grupos apresentaram interferências oclusais na posição retruída. Em relação ao movimento lateral, a freqüência de interferências aumentou com a amplitude do movimento. Os autores concluíram que devido ao alto índice de interferências em pessoas com o sistema mastigatório normal, tal fato não apresenta grande importância na etiologia da Disfunção Temporomandibular. PULLINGER; SELIGMAN; SOLBERG em 1988 examinaram 222 estudantes de Los Angeles com idade média entre 23 a 29 anos e associaram

18 16 os fatores oclusais à sensibilidade na ATM e à disfunção. Com isso os autores concluíram que é vaga a influência da oclusão no desenvolvimento das disfunções da ATM e parece que a diferença entre RC e MIH demonstra uma função protetora para o sistema. KIRVESKARI; ALANEN; JAMSA em 1989 avaliando a influência de interferências oclusais em pacientes finlandeses, nos sinais de Disfunções Têmporo-mandibulares, os autores concluíram que é necessário analisar e definir cuidadosamente o conceito de interferência para que se tornem viáveis novas pesquisas, a fim de discuti-las como agentes etiológicos das DCM, pois um programa de estudo inadequado resulta em resultados falsos-negativos. WESTESSON; ERIKSSON; KURITA (1989) nos Estados Unidos, examinaram 40 pacientes assintomáticos através de exames de artrografia e radiografia, com ATM clinicamente normal, para verificarem o grau de confiabilidade do exame clínico. Os resultados mostraram (85%) das articulações normais e (15%) destes pacientes assintomáticos tinham alguma forma de deslocamento, o que pode sugerir que exame clínico negativo das articulações pode envolver um risco de 15% de falso negativo. Conclui-se que não existe diferença clinicamente considerável entre um disco deslocado e um disco normal. Em 1990, EGERMARK et al. examinaram um grupo de crianças e adolescentes em Gotemburgo, com idades de 7, 11, 15 anos verificando a má oclusão morfológica e os sinais e sintomas de DTM. Verificaram que as más oclusões como mordida aberta anterior, mordida cruzada, oclusão em classe II e classe III de Angle, podem ser consideradas fatores de risco para o desenvolvimento de DTM. Alguns pacientes foram tratados e, quando comparados aos não tratados, não apresentaram diferenças de sinais e sintomas de DTM. SIDELSKY; CLAYTON (1990) investigaram a presença dos sons da ATM, em pacientes americanos. Concluíram que os sons da articulação têmporo-mandibular não representam um problema, quando em pacientes assintomáticos, e os ruídos na fase de abertura constituem-se em uma característica clínica questionável, quando não estão acompanhados de outros sintomas.

19 17 Já em 1991, PULLINGER; SELIGMAN estudando alguns pacientes de Los Angeles, divideram-se em grupos para estudarem o trespasse vertical e horizontal, como variáveis em relação a grupos portadores de Disfunção Temporomandibular. Esses grupos foram separados em: grupo controle (sem sinais e sintomas de DTM), grupo com deslocamento de disco sem redução, grupo com deslocamento com redução, grupo com osteoartrose articular sem história de degeneração da ATM, grupo com osteartrose e história degenerativa e um grupo apenas com mialgia. O trespasse vertical não foi comum em nenhum dos grupos e o trespasse horizontal foi observado com maior freqüência no grupo com osteartrose, mas não se caracterizou como um grupo determinante no diagnóstico de DTM. Portanto, com base nos resultados, os autores puderam concluir que a mordida aberta está associada à osteoartrose e que o trespasse vertical, o trespasse horizontal e mesmo a mordida aberta não podem ser considerados isoladamente como causa da DTM. Em 1992, OKESON afirmou, em Massachsetts, que o tratamento das patologias oclusais associadas a dores faciais representam um problema complexo. O autor relatou ainda que o mais importante pré-requisito para a escolha do tratamento é o conhecimento da etiologia do problema, afirmando que a precisa determinação da atividade parafuncional, para cada paciente, depende de mais pesquisas nesta área. KREMNAK et al. (1992) realizaram um estudo longitudinal avaliando 109 pacientes americanos, antes e em intervalos durante e após o tratamento ortodôntico. Os autores concluíram que, segundo a metodologia utilizada, o tratamento ortodôntico não representa um importante fator etiológico da Disfunção Temporomandibular. Reexaminando um grupo de adolescentes com sintomas e sinais de Disfunção Temporomandibular, EGERMARK; THILANDER em 1992, avaliaram as diferenças entre os pacientes de Gotemburgo, que receberam e os que não receberam tratamento ortodôntico. Os pacientes foram examinados clinicamente e responderam a um questionário. Contudo, os autores concluíram que os pacientes tratados ortodonticamente apresentaram menos prevalência de sintomas e menor índice clínico de disfunção.

20 18 HANS et al. (1992) tinha como finalidade identificar pacientes ortodônticos com Disfunção Temporomandibular; para isso realizaram um estudo em 51 pacientes utilizando-se de exame clinico, ressonância magnética e aplicação de um questionário. Os autores concluíram que a história e o exame clínico são os testes diagnósticos de escolha para pacientes ortodônticos porque, juntos, eles representam um teste sensitivo para todas as formas de disfunções têmporo-mandibulares. A imagem por ressonância magnética, enquanto específica para desordens de interferência de disco da ATM, não identifica pacientes com DTM em potencial resultantes de outras causas. Ainda em 1992, SADOWSKY revisando a literatura em Chicago, concluiu que adolescentes não apresentam risco para a DTM, pois sua etiologia é multifatorial e que a mecanoterapia ortodôntica produz mudanças graduais em um ambiente que é, em geral, totalmente adaptativo. RENDELL; NORTON; GAY (1992) tinham como objetivo determinar a incidência de dor e disfunção em pacientes ortodônticos, na Inglaterra. Para isso, avaliaram 451 pacientes sem sinais e sintomas de Disfunção Temporomandibular no início do tratamento e 11 com sintomas. Os autores puderam concluir que aqueles que não apresentaram sintomas, no início, não a desenvolveram no decorrer do tratamento e os outros 11 com disfunção não apresentaram alterações consistentes neste período. Também afirmaram que, baseados nesses resultados, não foi possível estabelecer uma relação entre disfunção e o tratamento ortodôntico. Em 1993, WADHWA; UTREJA; TEWARI avaliaram 102 jovens indianos de acordo com os princípios de HELKIMO (1974), com o objetivo de comparar os sinais e sintomas de DTM. Esses jovens foram divididos em três grupos: 30 com oclusão normal, 41 com má oclusão não tratada e 31 pacientes tratados ortodonticamente. Os autores concluíram, então, que ausências de diferenças substanciais entre os três grupos indicam que o papel do tratamento ortodôntico, como preventivo ou precipitador das DTM, continua questionável, necessitando de maior atenção para o fator estresse. Em 1994, MAGNUSSON; EGERMARK; CARLSSON realizaram um estudo longitudinal dos sinais e sintomas de disfunções mandibulares em 135 adolescentes, analisados aos 15 e posteriormente aos, 20 anos de idade. Os

21 19 autores obtiveram como resultado um aumento na ocorrência dos sintomas subjetivos, porém o índice de disfunção clínico não se mostrou alterado com o aumento da idade na amostra. Relataram ainda, que em ambas as épocas, os ruídos articulares foram os achados mais freqüentemente. Já em 1994, KEELING et al. avaliaram o relacionamento entre os sons articulares e as características esqueléticas e dentárias em estudantes da Flórida, sem história de tratamento ortodôntico. Nas amostras os examinadores observaram sons articulares em 10% e também não encontraram associação entre a prevalência dos sons articulares com a idade, sexo, raça e relação molar. Concluíram que pacientes com grande abertura bucal, apinhamento anterior e sobremordida profunda têm um risco aumentado de apresentarem estalido ou crepitação na ATM. Ao estudarem os sons da ATM com a morfologia da articulação, ROHLIN; WESTWSON; ERIKSSON (1995) na Filadélfia observaram que 58% das articulações eram silenciosas, 20% apresentavam estalidos e um deslocamento anterior de disco. Outros 22% apresentavam crepitação e exibiam, em sua maioria, artrose das superfícies articulares e perfuração dos discos. Estes resultados confirmam que estalidos e crepitações podem estar correlacionados como sinais de morfologia anormal das articulações. Mas a ausência de som não deve ser fator indicativo de articulação normal. Ao estudarem os sons da ATM com a morfologia da articulação, ROHLIN; WESTESSON; ERIKSSON, nos Estados Unidos, em 1995, observaram que 58% das articulações eram silenciosas, 20% apresentavam estalidos e um deslocamento anterior de disco. Outros 22% apresentavam crepitação e exibiam, em sua maioria, artrose das superfícies articulares e perfuração dos discos. Estes resultados confirmam que estalidos e crepitações podem estar correlacionados como sinais de morfologia anormal das articulações. Mas a ausência de som não deve ser fator indicativo de articulação normal. EGERMARK; RONNERMAN (1995) utilizando-se de questionário e exame clínico antes, durante e após o tratamento, os autores examinaram um grupo de 50 pacientes em Gotemburgo, tratados Ortodonticamente e analisaram sinais e sintomas de DTM, como: presença de dor de cabeça, bruxismo, e interferenciais oclusais. Os autores puderam concluir que não

22 20 existe diferença entre sinais e sintomas de DTM, dores de cabeça, bruxismo, interferências oclusais nos pacientes tratados ortodonticamente com e sem extrações. Os pacientes apresentaram menos sinais e sintomas de DTM durante, do que antes do tratamento. Examinando a presença e a ausência de guia canino, comparando-as com sons articulares da ATM, em 46 pacientes americanos, com Disfunção Temporomandibular e 46 como grupos controle sem sinais e sintomas de disfunção, DONEGAN; CHRISTENSEN; MC KAY em 1996, puderam observar, nos Estados Unidos, uma prevalência baixa de guia em ambos os grupos e não encontraram relação entre a presença de sons articulares e o guia canino. Concluíram, então, que não é possível distinguir o potencial de pacientes ou não pacientes de DTM, com base no guia canino. CONTI et al. em 1996, estudaram a incidência e a necessidade de tratamento de DTM em estudantes de cursos pré-universitários nas cidades Bauru-SP. Avaliaram 310 alunos com questionário anamnésico, exame oral, palpação muscular e das ATMs. A análise estatística mostrou uma relação entre a presença e o grau de DTM e os aspectos oclusais. Foi constatado que as mulheres apresentaram maior prevalência do que os homens, que não houve diferença significativa entre os grupos estudados e a oclusão não apresentou participação na severidade da DTM. Ao estudarem a prevalência de desarranjos internos da articulação têmporo-mandibular em pacientes sintomáticos e assintomáticos, KATZBERG et al. (1996) na Filadélfia, utilizaram imagens de ressonância magnética antes do tratamento ortodôntico. Os resultados da pesquisa demonstraram haver deslocamento do disco articular em 33% dos pacientes assintomáticos e em 77% dos pacientes sintomáticos, com diferença significativa. TASAKI et al. (1996) foi desenvolver um sistema de classificação e prevalência do deslocamento de disco articular, em pacientes americanos, sintomáticos e assintomáticos, baseado em imagens de ressonância magnética. Foram observados diferentes tipos de deslocamento do disco, unilateral ou bilateralmente em 82% dos pacientes sintomáticos e em 30% dos pacientes assintomáticos. Apesar da alta prevalência de deslocamento de disco em pacientes sintomáticos demonstrar estar associada à dor e disfunção

23 21 têmporo-mandibular, sugere, também, que deslocamento de disco foi considerado comum em pacientes assintomáticos. BOER; STEENKS (1997) analisaram 44 crianças holandesas com idade média de cinco anos, avaliando a relação entre o tratamento ortodôntico precoce da mordida cruzada unilateral funcional e o funcionamento da ATM. Foram obtidos modelos de estudo em todas as fases estudadas. Após a analise dos resultados, os autores puderam concluir que o tratamento precoce cria condições de crescimento e desenvolvimento normais, contudo, não se pode afirmar que esse tipo de tratamento é preventivo à Disfunção Temporomandibular. Pelas respostas de um questionário anamnésico e exame clínico em pacientes do gênero feminino na Suécia, com oclusão normal e portadores de oclusão cl II, em 1997, HENRIKSON; EKBERG; NILNER estudaram a função mandibular, as dores de cabeça, e os sinais e sintomas da DTM. Concluíram que sinais e sintomas de DTM foram mais comuns em jovens portadores de má oclusão e que o grupo de oclusão normal apresentava maior contato oclusal em MIH e, consequentemente, concluíram que os pacientes com oclusão normal apresentavam menor possibilidade de apresentarem DTM. MCNAMARA; TURP revisaram em 1997, nos Estados Unidos, a relação do tratamento ortodôntico com as DTM e abordaram as seguintes questões: 1) Tratamento ortodôntico com aparelho fixo ou removível colabora para maior incidência de DTM? 2) Extrações de pré-molares, como partem de um plano de tratamento ortodôntico, resultam em maior incidência de DTM? 3) Tratamento ortodôntico previne ou cura DTM? Baseados em pesquisas, encontraram 21 publicações, as quais respondiam às questões da investigação. Tratamento ortodôntico durante a adolescência não aumenta e nem diminui a chance de desenvolvimento de DTM no futuro. Não existe evidência de risco para DTM associado a qualquer tipo de mecânica ortodôntica. Extrações de dentes não aumentam o risco para DTM e não existe nenhuma evidência de que tratamento ortodôntico previne ou elimina DTM. Os resultados da pesquisas foram detalhados através de uma extensa revisão na literatura, em 1997, por MCNAMARA, resumidos do seguinte modo: 1) Sinais e sintomas de DTM podem ocorrer em pessoas saudáveis; 2) sinais e sintomas aumentam com a idade, particularmente, durante a adolescência, até

24 22 a menopausa; a DTM que começa durante o tratamento ortodôntico não pode ser relacionada com o tratamento; 3) não existe risco para DTM associada em qualquer tipo de mecânica ortodôntica; 4) não existem evidências de que oclusão estável como meta de tratamento ortodôntico ideal previna sinais e sintomas de DTM; 5) a extração de dentes, como parte do plano de tratamento ortodôntico, não aumenta o risco para desenvolvimento de DTM. No entanto, sua conclusão foi que existe pequena evidência de que tratamento ortodôntico previna DTM. LUTHER; MORTH (1998), através da discussão em torno das alterações no posicionamento mandibular, que poderiam ser desencadeadas pelo tratamento ortodôntico, fez uma revisão de literatura, nos Estados Unidos, onde avaliou o relacionamento do tratamento ortodôntico com DTM e verificaram a relação entre oclusão funcional, maloclusão e DTM. Com isso, considerou como não evidente a participação do deslocamento mandibular como causador de danos à ATM e que o tratamento ortodôntico não pode ser relatado como causa ou cura da DTM. Em 1999, HENRIKSON; NILMER desenvolveram um estudo prospectivo e longitudinal com 65 jovens suecos, portadores de maloclusão classe II, com o intuito de avaliar a relação entre os sinais e sintomas de DTM, antes, durante, e após o tratamento ortodôntico. Trinta jovens foram tratadas sem extração e 35 com extrações e todas foram examinadas quanto à presença de sinais e sintomas de DTM, antes, durante, ao término do tratamento, e ainda um ano após a terceira avaliação. A presença de ruídos esporádicos na ATM (no mínimo uma vez por semana), que apresentou uma prevalência de 20% antes do tratamento, chegou a 15% durante e após o mesmo. Os autores concluíram que a terapia realizada com e sem extrações não aumentou os riscos para DTM ou piorou os sinais de DTM existentes antes do tratamento. Em 1999, FELDMANN; LUNDSTROM; PECK; utilizando uma amostra de 47 pacientes, em Boston, com trespasse vertical acentuada, portadores de má oclusão de classe II, sem tratamento ortodôntico, analisaram as alterações oclusais nelas encontradas, em modelos e telerradiografias. Analisaram e compararam o relacionamento antero-posterior dos caninos, o trespasse vertical e horizontal, apinhamento e espaços interdentais em cada arco. Os

25 23 autores concluíram que pacientes não tratados de classe II, quando crianças, não sofrerão necessariamente de problemas oclusais ao se tornarem adultos. KAHN et al. (1999) avaliaram 82 pacientes em New York, considerados assintomáticos e 263 com Disfunção Temporomandibular com um questionário anamnésico, exame clínico e radiográfico. Os resultados encontrados demonstraram que a grande maioria dos pacientes analisados apresentava uma relação molar Classe I e que os sintomáticos prevaleciam uma relação molar Classe II. Os autores concluíram que diferenças oclusais e contatos prematuros, encontrados entre os grupos estudados, não podem ser consideradas como sendo as responsáveis pela Disfunção Temporomandibular. Já em 2000, PULLINGER; SELIGMAN avaliaram um grupo de 381 pacientes do gênero feminino, na Califórnia, para observarem o Potencial com que as variáveis oclusais, como discrepância entre RC e MIH, mordida cruzada posterior, overbite e overjet, desvio na linha média podem ser consideradas para diferenciar pacientes com DTM, de indivíduos normais assintomáticos. Os autores observaram, então, que a oclusão pode ser um cofator na identificação de pacientes com DTM e que algumas variações representam uma conseqüência na disfunção. CONTI et al. (2001) avaliaram a precisão de quatro escalas de dor e sua capacidade em registrar mudanças nos sintomas (sensibilidade) dos pacientes, com desordens têmporo-mandibulares crônicas, durante um período de seis meses. Foram incluídos no estudo cinqüenta e nove pacientes com desordens têmporo-mandibulares crônicas, com dores há mais de quarenta meses na cidade de Bauru-SP. Os voluntários foram solicitados a responder as seguintes escalas para a mensuração da dor: visual analógica escala verbal, escala numérica e escala comportamental, antes, durante e após o tratamento realizado. Os autores admitiram como escala de maior precisão a escala numérica, porque registrou alta correlação entre os dois valores iniciais. Todas as escalas se mostraram sensíveis para detectar a remissão dos sintomas, aproximadamente 30 a 50% após o tratamento realizado. Pacientes assintomáticos que procuram tratamento ortodôntico deveriam ser avaliados e questionados, pelo ortodontista, a respeito de sinais e sintomas de DTM, antes de iniciar o plano de tratamento. MAO; DUAN, em 2001, após

26 24 pesquisas para estudar a atitude dos ortodontistas chineses, relacionando tratamento ortodôntico às DTM, através de um questionário, concluíram que a maior parte dos ortodontistas pensa que o tratamento ortodôntico inadequado poderia aumentar o desenvolvimento de DTM e que o tratamento ortodôntico adequado poderia preveni-lá. KUTTILA et al. (2002) avaliaram a eficiência da terapia com aparelhos oclusais em pacientes com otalgia secundária e desordens têmporomandibulares, por meio da escala visual analógica, considerando quatro aspectos: a intensidade da otalgia secundária, seu impacto no dia-a-dia do paciente, sua interferência na concentração e no sono. De acordo com a EVA, houve melhora de 83% nos sintomas apresentados pelos pacientes tratados com aparelhos oclusais de estabilização. O autor concluiu que a escala visual analógica proporcionava uma medida simples, eficiente da intensidade da dor. Ao contrário de outros métodos, a EVA mostrou-se apropriada para estimar a diferença de porcentagem entre as medidas de amostras independentes, mas sua maior desvantagem foi considerada por identificar a dor como uma experiência unidirecional, e a dor refletem muito mais do que apenas intensidade. JANSON et al. (2003), em revisão estudaram na literatura a importância do diagnóstico ortodôntico, em Relação Cêntrica, e também procuraram esclarecer se em todos os pacientes a obtenção desta é obtida da mesma maneira. Os pacientes com DTM, na manipulação da mandíbula para se obter RC, deveriam ser analisados com os modelos montados em articulador e se submeter ao uso de uma placa interoclusal desprogramadora para se identificar a verdadeira relação interdentária e maxilo-mandibular, quando os côndilos estão bem posicionados na fossa articular. Os autores comentaram que os desvios obtidos com os desprogramadores foram menores do que 0,5mm, não sendo clinicamente significantes. Concluíram que para evitar surpresas e erros de diagnóstico, o tratamento ortodôntico deveria ser indicado em pacientes, que tenha sido possível manipular a mandíbula para a posição de Relação Cêntrica. DELBONI; ABRÃO (2005), com o objetivo de estudar sinais e sintomas de disfunção têmporo-mandibular, em pacientes no início, durante e após o tratamento ortodôntico, na cidade de Maringá-PR, fez uma revisão de literatura

27 25 com o objetivo de analisar se o tratamento ortodôntico é um fator contribuinte ou não para o desenvolvimento dessas DTM. Concluiu que este não pode ser considerado um fator para o desenvolvimento dessas disfunções, pois o tratamento ortodôntico não aumenta nem diminui o risco de surgimento de tal desordem. SANTOS et al. (2006) com o objetivo de avaliar a freqüência dos sinais e sintomas, dos hábitos para funcionais e das características oclusais de 80 crianças, em 2006, na cidade de Araçatuba, concluíram que os sinais e sintomas mais freqüentes foram os hábitos de ranger os dentes, dores de cabeça e ruídos na ATM. A onicofagia e o bruxismo foram os hábitos parafuncionais mais prevalentes. A freqüência de sinais e sintomas da disfunção têmporo-mandibular pode ser verificada em crianças por meio da entrevista e exame clínico.

28 26 DISCUSSÃO Um problema complexo na Odontologia é o controle das desordens têmporo-mandibulares, que podem ser apresentadas como dor orofacial. O surgimento dessa complexidade está relacionado às várias desordens que podem ser sintomáticas ou assintomáticas, no sistema mastigatório. A suposta relação entre a Ortodontia e as disfunções têmporo-mandibulares têm despertado o interesse da ortodontia nos últimos anos. Apesar dos significativos progressos na capacidade de diagnóstico por meio de técnicas avançadas como ressonância magnética, tomografia computadorizada 3D da ATM e a aplicação de procedimentos clínicos mais sofisticados, esses avanços não foram, porém, capazes de esclarecer a controvérsia sobre essa possível relação. Essa controvérsia se reflete na maneira como o tratamento ortodôntico é considerado nas diversas publicações. Se para alguns autores, como, WIGDOROWICZ MAKOWEROWA et al. (1979), a correção ortodôntica pode ser a cura das disfunções da ATM, para outros como MCNAMARA; TURP, (1997), pode não interferir no surgimento de possíveis disfunções articulares que estes indivíduos podem apresentar. A fim de administrar efetivamente as desordens têmporo-mandibulares, o ortodontista deve ser capaz de diferenciálas de qualquer outra condição de dor orofacial. Uma vez estabelecido o diagnóstico, o profissional pode, então, escolher a terapia apropriada. O exame clínico, entre outros fatores, merece maior atenção por parte dos ortodontistas no diagnóstico e plano de tratamento na Ortodontia. A importância de se realizar um exame minucioso de sinais e sintomas, antes de iniciar o tratamento ortodôntico, é para que o paciente seja alertado quando da presença desses sinais e/ou sintomas (WILLIANSON, 1983). Já para MCNAMARA (1997) sinais e sintomas de DTM, que eventualmente apareçam durante o tratamento ortodôntico, podem não se associar diretamente a este, já que ocorre uma coincidência nas épocas da realização do tratamento e do surgimento dos mesmos. A duração do tratamento também deve ser considerada, uma vez que esse tratamento pode se prolongar por muitos anos, expondo, naturalmente, o paciente ao surgimento desses sintomas.

29 27 Esses sinais e sintomas de DTM podem ser iniciados no período em que estão sendo submetidos ao tratamento ortodôntico, e que evidentemente os pacientes jovens possuem um alto limiar de tolerância, justificando a ausência de sintomatologia na maioria dos pacientes (TASAKI et al. 1996). Mas para SADOWSKY (1992) estas disfunções podem não se manifestar durante os anos que o profissional mantém o paciente sob observação. No entanto, alguns destes jovens pacientes podem ter estes sintomas e nunca mencioná-los ao ortodontista. Sugere-se que, em grande número de pacientes pré-ortodônticos, uma condição subclínica de DTM está presente, podendo ser exacerbada com o tratamento. Por outro lado, pesquisas demonstram que: tratamento ortodôntico durante a adolescência não aumenta e nem diminui a chance de desenvolvimento de DTM no futuro, não é específico ou necessário para melhorar sinais e sintomas (HENRIKSON; NILNER, 1999) e DTM que começa durante o tratamento não pode ser relacionada com o mesmo (McNAMARA, 1997). Essa conclusão foi obtida baseada em dois fatores: primeiro, existe uma multiplicidade de condições que podem ser responsáveis por causar ou exacerbar as DTM; segundo, a mecanoterapia ortodôntica realiza mudanças graduais em um ambiente com grande capacidade adaptativa. A maior parte dos ortodontistas pensa que o tratamento ortodôntico inadequado deveria aumentar o desenvolvimento de DTM e que tratamento adequado poderia preveni-la (MAO; DUAN, 2001). Mas para McNAMARA (1997), não existem evidências de que oclusão estável previna sinais e sintomas de DTM. Existe um outro aspecto extremamente discutido na literatura que consiste na presença de estalidos articulares e a Ortodontia. Muitos pacientes procuram por tratamento ortodôntico com o objetivo da eliminação desses ruídos. De maneira oposta, o tratamento ortodôntico é considerado responsável pelo surgimento desses ruídos durante ou após o tratamento. Esses estalidos normalmente estão associados à presença de deslocamento do disco articular para anterior ou antero-medial (ROHLIN; WESTESSON; ERIKSSON, 1995; TASAKI et al. 1996). Num passado, não muito distante, este era um fator considerado indicativo de tratamento (DROUKAS, LINDEE; CARLOSSON, 1984) atualmente admite-se que só se deve tratá-los quando associados à presença de dor e/ou disfunção (SIDELSKY; CLAYTON, 1990).

30 28 Sons como estalos ou crepitação parecem não ser características de diferentes tipos de patologias, como se pensava antigamente (ERIKSSON; WESTESSON; ROHLIN, 1985). No entanto a presença de som é, provavelmente, um bom indicador de anormalidades articulares, mas a ausência de som não deve ser utilizada como fator indicativo de articulação normal (ERIKSSON; WESTESSON; ROHLIN, 1985; WESTESSON; ERIKSSON; KURITA, 1989). A prevalência de sons originários da ATM ainda é objeto de discussão (SIDELSKY; CLAYTON, 1990). Esta prevalência em pacientes assintomáticos está em torno de 15 a 65%, sendo que 85% dos indivíduos normais produzem algum tipo de som em abertura máxima. Esse fato corrobora com achados de KATZBERG et al. 1996, que utilizando ressonância magnética, encontraram uma prevalência de 33% de deslocamento de disco em pacientes assintomáticos e em 77% dos pacientes sintomáticos. Não foi possível correlacionar tratamento ortodôntico aos desarranjos internos da ATM, ou seja, o deslocamento do disco estava presente indistintamente nos pacientes com DTM e nos pacientes assintomáticos, tratados ou não ortodonticamente. Deslocamento de disco foi considerado comum em pacientes Assintomáticos (TASAKI et al. 1996). Porém, TASAKI et al. 1996, relataram que apesar da maior freqüência de disco deslocado em pacientes com DTM, sintomáticos, grande parcela de indivíduos assintomáticos apresenta essa alteração morfológica, não necessitando de tratamento. Para esses pacientes adolescentes, processos adaptativos de alteração tecidual de tecidos retrodiscais são responsáveis pela ausência de dor e disfunção. Deslocamento de disco pode ser associado com desenvolvimento de sintomas clínicos de dor craniofacial, uma vez que a capacidade adaptativa é reduzida quando o crescimento ativo está completo. Parece uma boa conduta não adotar somente o exame clínico para concluir o diagnóstico das DTM, principalmente as assintomáticas. Sendo assim, além do exame clínico, é aconselhável até que utilizemos exames complementares simples e de custos reduzidos, que nos mantenham mais seguros do diagnóstico em relação ao nosso paciente (WILLIANSON, 1983).

31 29 Uma das justificativas para esta conduta, seria a grande prevalência das disfunções têmporo-mandibulares na população de um modo geral. No entanto, a disfunção inclui qualquer desarmonia que ocorra nas relações funcionais dos dentes e suas estruturas de suporte, dos maxilares, das articulações têmporomandibulares, dos músculos do aparelho estomatognático e dos suprimentos vascular e nervoso destes tecidos. O diagnóstico e tratamento das DTM, devido à etiologia multifatorial das mesmas, tornam-se mais difíceis. Portanto, antes de se iniciar o tratamento ortodôntico, o profissional deve diagnosticar e avaliar muito bem as DTM preexistentes, assim evita-se que um risco presumido esteja presente durante o tratamento ortodôntico.

32 30 CONCLUSÕES Após a avaliação da literatura consultada podem-se chegar as seguintes conclusões: 1. A quantidade de indivíduos tratados ortodonticamente que apresentam DTM, é significante. 2. A prevalência de ruídos articulares em indivíduos tratados ortodonticamente ou não, é significante. 3. O tratamento ortodôntico não aumenta e nem diminui os riscos para DTM, também, não piora sinais e sintomas do pré-tratamento. 4. Somente o exame clínico não indica todos os defeitos estruturais, não podendo evitar ou prevenir possíveis disfunções em indivíduos tratados ortodonticamente, necessitando-se de exames complementares.

33 31 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AGERBERG, G.; CARLSSON, G. E. Functional disordens of te masticatory system. I Distribuition of symptoms according to age and Sex as judged from investigation by questionnaire. Acta Odontol Scand, Oslo v. 30, no. 6, , AGERBERG, G.; CARLOSSON, G. E. Functional disorders of te masticatory system. II Symptoms inrelation impaired mobility of the mandible as judged from investigation by questionnaire. Acta Odontol Scand, Oslo, v.31, n.6, , AGERBERG, G.; SANDSTROM, R. Frequency of oclusal interferences: a clinical study in teenagers and young adults. J Prosthet Dent, Saint Louis, v.59, n.2, 212-7, Feb ARNOLD, J. P. Traumatic occlusion. Int J Orthod, Milwaukee, no. 13, 24-27, BELSER, U. C.; HANNAM, A. C. The influence of altered working-side occlusal guidence on masticatory muscles and relates jaw movement. J Prosthet Dent, Milwaukee, v.53, n.3, , mar BOER, M.; STEENKS, M. H. Functional unilateral posterior crossbite. Orthodontic and functional aspects. J Oral Rehabil, Oxford, v.24, n.8, , Aug CONTI, P. C. R. et al. A cross-sectional study of prevalence and etiology of sings and symptoms of temporomandibular disorders in hing shool and university students. J Orofac Pain, Carol Stream, v.10, n.3, , CONTI, P. C. R. et al. Pain measurement in TMD patients: evaluation of precision and sensitivity of different scales. J Oral Rehabil, Oxford, v.28, n.6, , June DAWSON, P. E. Temporomandibular join pain-dysfunction com be solved. J Prosthet Dent, Saint Louis, v. 29, no. 3, , Oct DELBONI, M. E. G.; ABRÃO, J. Estudos dos sinais de DTM em pacientes ortodônticos assintomáticos. R Dent Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v.10, n.4, 88-96, jul/ago DONEGAN, S. J.; CHRISTENSEN, L. V.; MC KAY, D. C. Canine tooth guidance and temporomandibular joint sounds in non-patients and patients. J. oral Rehabil, Oxford, v.23, n.12, , Dec DROUKAS, B.; LINDEE, C.; CARLOSSON, G. E. Relationship between occlusal factors and signs and symptoms of mandibular dysfunction. Acta Odontol Scand, Oslo, v.42, n.5, , Oct