CCI CATATAU Formulário para seleção Ano: 2015 (Preencher em letra de forma) 1.1. Nome: Naturalidade-Cidade: Estado: 1.2. Filiação: Pai: Mãe:
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- Carlos Santarém Laranjeira
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1 F I C H A P A R A S E L E Ç Ã O CCI CATATAU Formulário para seleção Ano: 2015 (Preencher em letra de forma) I. Dados da Criança: 1.1. Nome: Data de Nascimento: / / Idade: Naturalidade-Cidade: Estado: 1.2. Filiação: Pai: Mãe: II. Dados da família e/ou responsável: 2.1. Endereço: Rua/Av: Nº: Bairro: Cidade: Estado: CEP: telefone: 2.2. A residência é: Própria ( ) Alugada ( ) Cedida ( ) Financiada ( ) Se paga aluguel ou financiamento, qual o valor mensal? R$ Se for cedida, informar: Por quem? e motivo: Como é a casa onde sua família reside? Alvenaria ( ) Madeira ( )
2 Área Construída: m 2 nº de quartos nº de salas nº de banheiros cozinha outros cômodos, quais? 2.3. PAI: Profissão Ocupação: Cargo: Salário R$: Empresa: Fone: Outra fonte de renda: R$: Especificar: 2.4. MÃE: Profissão Ocupação: Cargo: Salário R$: Empresa: Fone: Outra fonte de renda: R$: Especificar: 2.5. A família possui bens (carro, terreno, sítios, telefone, título de clube, etc)? Algum desses bens fornecem renda? Não ( ) Sim ( ) Qual? Valor: R$
3 2.6. Composição familiar: NOME GRAU DE IDADE ESTADO ESCOLARI PROFISSÃO OCUPAÇÃO RENDA PARENTESCO CIVIL DADE 2.7. Orçamento Mensal da Família R$ (incluir a renda de todos os familiares que residem no domicílio) 2.8. Despesas da família: Habitação (aluguel, condomínio, impostos etc.) : Água, Luz R$ Telefone - R$ Alimentação (supermercado, feira, etc.) - R$ Transporte - (ônibus, lotação, etc) R$ Combustível - R$
4 Instrução R$ Saúde (convênio médico, farmácia, outros) - R$ Empregada Doméstica e/ou Faxineira R$ Outros (empréstimos, prestações diversas, consórcios, seguros, título de clube, etc.) R$ TOTAL R$ 2.9. Outros esclarecimentos e informações que julgar necessários: OBSERVAÇÕES: O responsável deverá apresentar, em anexo, xerox dos documentos da criança e da família, quais sejam: Da criança: certidão de nascimento ou termo de guarda; cartão de vacinação; atestado de saúde do médico da criança, informando que ela está apta a frequentar o CCI Catatau.
5 Da família: declaração do horário de trabalho do responsável pela criança, assinada pelo superior, em caso de aluno, declaração de matrícula do curso, constando número de matrícula na UNESP; RG e CPF dos pais ou responsáveis; certidão de casamento ou certidão de nascimento (se solteiro). comprovante de que o cônjuge, se funcionário de empresa privada ou pública, não faz jus à creche ou reembolso-creche na instituição/empresa onde trabalha. Comprovantes de renda: holerites; declaração de imposto de renda (pai e mãe da criança), caso não seja feita a declaração, é necessário apresentar os rendimentos anuais fornecidos pela empresa (se trabalha) ou a Declaração de Isento (se não trabalha); pensão alimentícia; seguro desemprego; carteira de trabalho e previdência social (CTPS); em caso de desemprego, cópia da baixa na carteira e declaração que não desempenha nenhuma atividade na economia informal; se o pai ou a mãe ou o responsável da criança for autônomo(a) necessita-se de declaração com registro em cartório especificando média de renda salarial e tipo de atividade; declaração formal de descrição de bens. Comprovantes de despesas: aluguel (recibo e contrato) prestação da casa
6 água, luz, telefone, impostos, saúde, etc.; Os alunos de graduação, pós-graduação deverão apresentar também: Comprovante dos rendimentos dos avós da criança (holerite e Imposto de Renda) nos casos do aluno ser dependente sócio-econômico. Declaração dos avós especificando o tipo de ajuda emanada no auxílio do filho e da criança (espécie, valor); Caso do aluno ser bolsista declaração do valor da bolsa pelo setor interno competente; As informações poderão ser complementadas por meio de visita domiciliar. O responsável pela seleção poderá, a qualquer tempo, solicitar do responsável, informações e/ou comprovantes que julgar necessários à complementação desse formulário.
7 D E C L A R A Ç Ã O Declaro a veracidade das informações prestadas no formulário para concorrer ao CCI, e estou ciente das consequências, no caso de comprovada a falsidade ou inverdade das mesmas. Data / / Assinatura do candidato
CCI CATATAU Formulário para seleção Ano: 2014 (Preencher em letra de forma) 1.1. Nome: Naturalidade-Cidade: Estado: 1.2.
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