Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais

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1 Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais Origem: Wikipédia, a enciclopédia livre. O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM) é um manual para profissionais da área da saúde mental que lista diferentes categorias de transtornos mentais e critérios para diagnosticá-los, de acordo com a Associação Americana de Psiquiatria (American Psychiatric Association - APA). É usado ao redor do mundo por clínicos e pesquisadores bem como por companhias de seguro, indústria farmacêutica e parlamentos políticos. Existem quatro revisões para o DSM desde sua primeira publicação em A maior revisão foi a DSM- IV publicada em 1994 (Editora Artes Médicas Sul, tradução de Dayse Batista[1]), apesar de uma revisão textual ter sido produzida em O DSM-V está atualmente em discussão, planejamento e preparação, para uma nova publicação em maio de A seção de desordens mentais da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) é outro guia comumente usado, especialmente fora dos Estados Unidos. Entretanto, em termos de pesquisa em saúde mental, o DSM continua sendo a maior referência da atualidade. História: O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais foi publicado em 1952 pela Associação Americana de Psiquiatria. Ele foi desenvolvido a partir do antigo sistema de classificação adotado em 1918 para reunir a necessidade do Departamento de Censo americano de uniformizar estatísticas vindas de hospitais psiquiátricos; vindas de sistemas de categorização usados pelo exército norte-americano; e vindas dos levantamentos dos pontos de vista de 10% dos membros da APA. O manual contém 130 páginas, que mostram 106 categorias de desordens mentais. O DSM-II foi publicado em 1968, listando 182 desordens em 134 páginas. Nesses manuais refletiam a predominância da psicodinâmica psiquiátrica. Sintomas não eram especificados com detalhes em desordens especificas, mas eram vistos como reflexos de grandes conflitos subjacentes ou reações de má adaptação aos problemas da vida, enraizados em uma distinção entre neurose e psicose (ansiedade/depressão largamente associadas à realidade, ou alucinações/desilusões aparentemente desconectadas da realidade). O conhecimento biológico e sociológico também foi incorporado, em um modelo que não enfatizava um claro limite entre normalidade e anormalidade. Em 1974, a decisão de se criar uma nova revisão do DSM se fez, e Robert Spitzer foi selecionado como chefe da força tarefa. O ímpeto inicial foi fazer uma nomenclatura consistente com a CID, publicada pela Organização Mundial da Saúde (OMS). A revisão assumiu uma forma muito mais ampla de termos sob a influência e controle de Spitzer e seus membros escolhidos. Uma das metas era aumentar o leque de diagnósticos psiquiátricos. As práticas de profissionais em saúde mental, especialmente em diferentes países, não era uniforme. O estabelecimento de critérios específicos era também uma tentativa de facilitar a pesquisa em saúde mental. O sistema multiaxial tenta mostrar um mais completo quadro do paciente, ao invés de apenas fornecer um simples diagnóstico. O sistema de critério e classificação do DSM-III foi baseado num processo de consultas e reuniões de comitês. Uma tentativa era de se construir uma base de categorização em descrição ao invés de pressupostos etiológicos, e a psicodinâmica foi abandonada, talvez em favor do modelo biomédico, com clara distinção entre o normal e o anormal. O critério adotado para muitos transtornos mentais foi expandido a partir da Pesquisa de Critérios Diagnósticos (Research Diagnostic Criteria - RDC) e Critério Feighner, que foram desenvolvidos por pesquisas psiquiátricas nos anos 70. Outros critérios foram estabelecidos por consensos em comitês, como determinado por Spitzer. Essa abordagem é geralmente vista como o neo-kraepelinismo, depois 1

2 do trabalho do psiquiatra Emil Kraepelin. Spitzer argumentou que transtornos mentais eram um subconjunto das desordens médicas, mas a força tarefa decidiu em afirmativa na DSM: Cada um das transtornos mentais é concebido como uma síndrome clinicamente significativa, comportamental ou psicológica. O primeiro projeto da DSM-III foi preparado em um ano. Muitas novas categorias de transtornos foram introduzidas. Vários ensaios patrocinados pelo Instituto Nacional de Saúde Mental Americano (U.S. National Institute of Mental Health NIMH) foram conduzidos entre 1977 e 1979 para testar a fidelidade dos novos diagnósticos. Uma controvérsia surgiu resgatando a retirada do conceito de neurose, um dos princípios da teoria e terapia psicanalítica, mas visto como vago e não-científico pela força tarefa do DSM. Encarando enorme oposição política, o DSM-III passou por sério perigo por não ter sido aprovado pelo Quadro dos Confiáveis da APA (APA Board of Trustees) a menos que neurose seja incluída em algum lugar. Por um compromisso político, houve a reinserção o termo entre parênteses depois da palavra transtorno em alguns casos. Em 1980, o DSM-III foi publicado, com 494 páginas e listando 265 categorias diagnósticas. O DSM-III rapidamente se espalhou a nível internacional, sendo usado por muitos profissionais e tendo sido considerado uma revolução ou transformação da psiquiatria. Em 1987 o DSM-III-R foi publicado (Editora Artes Médicas Sul, tradução de Dayse Batista) como uma revisão do DSM-III, sob a direção de Spitzer. Categorias foram renomeadas, reorganizadas e significativamente mudadas do critério em que foram criadas. Seis novas categorias foram apagadas enquanto outras foram adicionadas. Diagnósticos controversos tais como disforia pré-menstrual e Personalidade Masoquista foram consideradas e descaradas. O DSM-III-R continha 292 diagnósticos com 567 páginas. Em 1994, o DSM-IV foi publicado, listando 297 transtornos em 886 páginas. A força tarefa foi chefiada por Allen Frances. Um comitê diretor de 27 pessoas foi apresentado, incluindo quatro psicólogos. O comitê diretor criou 13 grupos de trabalho de 5 a 16 membros. Cada grupo tinha aproximadamente 20 conselheiros. Os grupos de trabalho conduziram um processo de três passos. Primeiro, cada grupo conduziu uma extensiva revisão bibliográfica em seus diagnósticos. Então eles colheram dados dos pesquisadores, conduzindo análises para determinar qual critério requeria mudanças, com instruções para serem conservadores. Finalmente, eles conduziram ensaios multicêntricos relacionando diagnósticos à prática clínica. A principal mudança a partir da versão anterior foi a inclusão do critério de significância clínica para quase metade das categorias, que exigia a causa dos sintomas aflição ou afecção clinicamente significativas na sociedade, ocupação ou outras importantes áreas de trabalho. Uma revisão do DSM-IV, conhecida como DSM-IV-TR, foi publicada em As categorias diagnósticas e a vasta maioria dos critérios específicos para diagnósticos permaneceram inalteradas. Cada seção dava informações extras em cada diagnóstico que foi atualizado, assim como para alguns códigos diagnósticos devido à manutenção de sua consistência com a CID. Uso do DSM: Muitos profissionais da área de saúde mental usam este livro para auxiliar no diagnóstico do paciente após avaliação. Muitos hospitais, clínicas e companhias seguradoras exigem os cinco eixos diagnósticos do DSM dos pacientes que lhes aparecem. O DSM pode ser consultado para critérios diagnósticos. Ele não direciona o método e a evolução do tratamento. O DSM é menos freqüentemente usado por profissionais da saúde que não se especializaram em saúde mental. Outro uso do DSM é na pesquisa. Estudos que foram feitos em doenças específicas freqüentemente recrutaram pacientes cujos sintomas batiam com os critérios listados no DSM para aquela doença. Estudantes também podem usar o DSM para aprender os critérios exigidos em seus cursos. 2

3 O DSM e a política: Seguindo controvérsias e protestos vindos dos ativistas homossexuais na conferência anual da APA de 1970 a 1973, bem como a emergência de novas informações vindas de pesquisadores tais como Alfred Kinsey e Evelyn Hooker, a sétima tiragem do DSM-II, em 1974, não mais listava homossexualidade como categoria de desordem. Após reuniões lideradas pelo psiquiatra Robert Spitzer, que estava envolvido no comitê de desenvolvimento do DSM-II, um voto dos confiáveis da APA em 1973, confirmados por todos os membros da APA em 1974, recolocou o diagnóstico com a leve categoria de distúrbio de orientação sexual. Este foi recolocado com o diagnóstico de homossexualidade ego-distônica no DSM-III em 1980, mas foi removido em 1987 com o lançamento do DSM-III-R. A categoria de transtorno sexual sem outras especificações continua no DSM-IV, que inclui persistente e marcada aflição sobre sua orientação sexual. O atual DSM Categorização: O DSM-IV é um sistema de classificação categórica. As categorias são protótipos, e um paciente com uma íntima aproximação ao protótipo é dito como tendo um transtorno. O DSM-IV afirma que não existe hipótese de que cada categoria de transtorno mental é uma entidade completamente discreta com absolutos limites... mas isolados, a sintomas de baixo grau e sem critérios (não listados em um dado transtorno) não é dada importância. Qualificadores são algumas vezes usados, por exemplo leve, moderada e severa formas de transtorno. Para quase metade dos transtornos, sintomas podem ser suficientes para causar aflição clinicamente significativa ou afecção social, ocupacional ou em outras importantes áreas de trabalho, apesar do DSM-IV-TR ter removido o critério de aflição dos transtornos de tique e de muitas das parafilias. Cada categoria de transtorno mental tem um código numérico tirado do sistema de códigos da CID, usado por serviços de saúde (incluindo seguradoras) com propósitos administrativos. Sistema Multi-axial: O DSM-IV organiza cada diagnóstico psiquiátrico em cinco níveis (eixos) relacionando diferentes aspectos das desordens ou desabilidades: Eixo I: transtornos clínicos, incluindo principalmente transtornos mentais, bem como problemas do desenvolvimento e aprendizado; Eixo II: transtornos de personalidade ou invasivos, bem como retardo mental; Eixo III: condições médicas agudas ou desordens físicas; Eixo IV: fatores ambientais ou psicossociais contribuindo para desordens; Eixo V: Avaliação Global das Funções (Global Assessment of Functioning) ou Escala de Avaliação Global para Crianças (Children s Global Assessment Scale) para jovens abaixo de 18 anos (numa escala de 0 a 100). É comum o Eixo I incluir transtornos como depressão, ansiedade, distúrbio bipolar, TDAH e esquizofrenia. É comum o Eixo II incluir transtornos como transtorno de personalidade borderline, transtorno de personalidade esquizóide, transtorno de personalidade anti-social, transtorno de personalidade narcisista e leve retardo mental. Cuidados: O DSM-IV-TR afirma que, por este manual ser produzido para especialistas na área da saúde, seu uso por pessoas sem treinamento clínico pode levar a aplicação inapropriada de seu conteúdo. O uso apropriado dos critérios diagnósticos é dado mediante extensivo treinamento clínico e seu conteúdo não pode simplesmente ser aplicado como em um livro de culinária. A APA observa que 3

4 rótulos diagnósticos são primariamente usados como um conveniente atalho entre os profissionais. O DSM aconselha que pessoas leigas devem consultar o DSM apenas para obter informação, não fazer diagnósticos, e que pessoas que por ventura tenham um transtorno mental devem ser vistas por um psiquiatra e tratadas. Além disso, pessoas que dividem o mesmo diagnóstico não devem ter a mesma etiologia (causa) ou requerem o mesmo tratamento; o DSM não contém informações a respeito de tratamento ou uma extensa explanação sobre questões psiquiátricas ou psicológicas, e isso não exclui o que podemos considerar como doença. As fontes do DSM-IVO DSM-IV não especificamente cita suas fontes, mas existem quatro volumes de fontes que se pretende fazer parte dos documentos de processos de desenvolvimento e suporte de evidências da APA, incluindo revisões literárias, análise de informações e pesquisas de campo. As Fontes devem fornecer importantes informações no que diz respeito ao caráter e qualidade das decisões que levaram à produção do DSM-IV, e assim a credibilidade científica da classificação psiquiátrica contemporânea. Planejamento do DSM-V: O DSM-V está provavelmente planejado para ser publicado em Há a expectativa de várias parafilias (ou fetiches sexuais) serem excluídas do diagnóstico médico por estarem sendo vistas atualmente por psicólogos e terapeutas como expressão de sexualidade. Também é forte a tendência que o travestismo sexual ser excluído nessa nova edição. Em 1999, uma Conferência de Pesquisa e Planejamento do DSM-V, patrocinado pela APA e pelo NIMH, foi realizada para definir as prioridades de pesquisa. Grupos de Trabalho em Planejamento e Pesquisa produziram papéis em branco na pesquisa necessários para informar e modelar o DSM-V, e o trabalho resultante e recomendações foram reportadas em uma monografia da APA e ampla revisão literária. Havia seis grupos de trabalho, cada um focando em um grande tópico: Nomenclatura, Neurociência e Genética, Questões de Desenvolvimento e Diagnóstico, Transtornos de Personalidade e Relacionamento, Desordens Mentais e Desabilidades e Questões Interculturais. Três papéis em branco adicionais foram incluídos em 2004 para tratar de questões sexuais, questões diagnósticas em população geriátrica e transtornos mentais na infância e na juventude. Os papéis em branco foram acompanhados por uma série de conferências para produzir recomendações relatando desordens e questões especificas, com assiduidade limitada a 25 pesquisadores convidados. Em 23 de julho de 2007, a APA anunciou a força tarefa que supervisionará o desenvolvimento do DSM- V. A Força Tarefa do DSM-V consiste de 27 membros, incluindo um presidente e um vice-presidente, que coletivamente representa os cientistas pesquisadores vindos da psiquiatria e de outras disciplinas, profissionais de cuidados clínicos e defensores do consumidor e da família. Os cientistas que trabalham na revisão do DSM têm experiência em pesquisa, cuidados clínicos, biologia, genética, estatística, epidemiologia, saúde pública e direito do consumidor. Eles têm interesses variando de medicina intercultural e genética a questões geriátricas, éticas e vícios. O Quadro de Confiáveis da APA requisitou que todos os nomeados para força tarefa relatem qualquer choque de interesses ou potenciais conflitos de relacionamento com entidades que tenham algum interesse em diagnósticos psiquiátricos e tratamentos como uma pré-condição para nomeação no grupo. A APA anunciou todos os membros que se reportaram a ela. Muitos indivíduos foram considerados inelegíveis devido a choques de interesses. A revisão do DSM continuará pelos próximos cinco anos. Futuros anúncios incluirão os nomes dos grupos de trabalho em categorias específicas e transtornos e suas recomendações baseadas em pesquisas para atualizar várias desordens e definições. Críticas: Existem persistentes críticas e debates a respeito do DSM: Há um contínuo debate científico sobre a validade da construção e a confiabilidade prática das categorias diagnósticas e critérios do DSM, apesar de eles terem sido crescentemente padronizados ao 4

5 aumento de profissionais em pesquisas controladas. É argumentado que os créditos do DSM que foram empiricamente fundados são, em geral, exagerados. Apesar da oposição à introdução do DSM, foi por muito tempo argumentado que esse sistema de classificação faz distinções categoricamente injustas entre as desordens e entre o normal e o anormal. Apesar do DSM-IV afastar-se dessa abordagem categórica em algumas limitadas áreas, alguns argumentam que uma dimensão mais completa ou abordagem mais geral melhoraria a reflexão. É argumentado que critérios diagnósticos puramente baseados em sintomas falham em adequar a situação ao contexto em que a pessoa está vivendo, e se há real desordem interna de um indivíduo ou simplesmente uma resposta a uma situação em curso. É dito que o uso de aflição e desabilidade como critério adicional para muitos transtornos não tem resolvido problemas falso-positivos, porque o nível de afecção não é freqüentemente correlacionado com sintomas relatados e pode se originar de vários fatores individuais e sociais. O contexto político do DSM é um tópico controverso, incluindo seu uso por indústrias farmacêuticas e seguradoras. O potencial conflito de interesses tem surgido porque aproximadamente 50% dos autores que previamente selecionaram e definiram as desordens psiquiátricas do DSM tiveram ou têm relacionamentos com indústrias farmacêuticas. Alguns argumentam que a expansão dos transtornos no DSM foi influenciado por motivos de lucro e representa um aumento da medicalização dos seres humanos, enquanto outros argumentam que problemas de saúde mental são subestimadas ou subtratadas. Algumas pessoas querem a exclusão de pedofilia, transtorno de identidade de gênero e fetiches travestis no DSM, como diagnóticos. Elas citam a decisão da APA de remover a homossexualidade do DSM como evidência de que a APA se refere incorretamente a esses estados do ser ou da orientação como doenças mentais. Referências bibliográficas Grob, GN. (1991) Origins of DSM-I: a study in appearance and reality Am J Psychiatry. Apr;148(4): Mayes, R. & Horwitz, AV. (2005) DSM-III and the revolution in the classification of mental illness. J Hist Behav Sci 41(3): Wilson, M. (1993) DSM-III and the transformation of American psychiatry: a history. Am J Psychiatry Mar;150(3): Speigel, A. (2005) The Dictionary of Disorder: How one man revolutionized psychiatry. The New Yorker, issue of Allen Frances, Avram H. Mack, Ruth Ross, and Michael B. First (2000) The DSM-IV Classification and Psychopharmacology. Schaffer, David (1996) A Participant's Observations: Preparing DSM-IV Can J Psychiatry 1996;41: APA Summary of Practice-Relevant Changes to the DSM-IV-TR. "The diagnostic status of homosexuality in DSM-III: a reformulation of the issues", by R.L. Spitzer, Am J Psychiatry 1981; 138: Spiegel, Alix. (18 January 2002.) "81 Words". In Ira Glass (producer), This American Life. Chicago: Chicago Public Radio. Maser, JD. & Patterson, T. (2002) Spectrum and nosology: implications for DSM-V Psychiatric Clinics of North America, Dec, 25(4)p

6 DSM FAQ DSM-IV Sourcebook Volume 1 DSM-IV Sourcebook Volume 2 DSM-IV Sourcebook Volume 3 DSM-IV Sourcebook Volume 4 Poland, JS. (2001) Review of Volume 1 of DSM-IV sourcebook Poland, JS. (2001) Review of vol 2 of DSM-IV sourcebook DSM-V Prelude Project website First, M. (2002) A Research Agenda for DSM-V: Summary of the DSM-V Preplanning White Papers Published in May 2002 Kupfer, First & Regier (2002) A Research Agenda for DSM-V Regier, DS., Narrow, WE., First, MB., Marshall, T. (2002) The APA classification of mental disorders: future perspectives. Psychopathology. Mar-Jun;35(2-3): DSM-5 Research Planning APA DSM-V Research Planning Activities Regier, MD, MPH, Darrel A. (2007). "Somatic Presentations of Mental Disorders: Refining the Research Agenda for DSM-V" (pdf). Psychosomatic Medicine 69: Lippincott Williams and Wilkins. doi: Retrieved on Kendell R, Jablensky A. (2003) Distinguishing between the validity and utility of psychiatric diagnoses. Am J Psychiatry. Jan;160(1):4-12. PMID Baca-Garcia E, Perez-Rodriguez MM, Basurte-Villamor I, Fernandez del Moral AL, Jimenez-Arriero MA, Gonzalez de Rivera JL, Saiz-Ruiz J, Oquendo MA. (2007) Diagnostic stability of psychiatric disorders in clinical practice. Br J Psychiatry. Mar;190: PMID Pincus et al. (1998) "Clinical Significance" and DSM-IV Arch Gen Psychiatry.1998; 55: 1145 Spitzer, Robert L, M.D., Williams, Janet B.W, D.S.W., First, Michael B, M.D., Gibbon, Miriam, M.S.W., Biometric Research Maser, JD & Akiskal, HS. et al. (2002) Spectrum concepts in major mental disorders Psychiatric Clinics of North America, Vol. 25, Special issue 4 Krueger, RF., Watson, D., Barlow, DH. et al. (2005) Toward a Dimensionally Based Taxonomy of Psychopathology Journal of Abnormal Psychology Vol 114, Issue 4 Bentall, R. (2006) Madness explained : Why we must reject the Kraepelinian paradigm and replace it with a 'complaint-orientated' approach to understanding mental illness Medical hypotheses, vol. 66(2), pp Chodoff, P. (2005) Psychiatric Diagnosis: A 60-Year Perspective Psychiatric News June 3, 2005 Volume 40 Number 11, p17 6

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8 vistas ao estabelecimento de protocolos adequados para o diagnóstico e tratamento dessa síndrome clínica. Introdução As conseqüências emocionais do trauma psicológico foram reconhecidas e descritas por autores como Charcot, Freud e Janet. Entretanto, foi com o uso de critérios diagnósticos definidos mais claramente que iniciou-se o estudo sistemático do Transtorno do Estresse Pós-traumático. 1,2 De acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID), editado em 1948 (CID-6), os transtornos relacionados a eventos traumáticos eram agrupados na categoria de "Desajuste Situacional Agudo" que se manteve na CID-7. Na CID-8, encontra-se a nomenclatura "Transtornos Transitórios de Inadaptação a Situações Especiais". Em 1977, foi introduzida na CID-9 a categoria "Reação Aguda ao Estresse". Detalhando o que consta na classificação atual CID-10, 3 pode-se destacar diferentes categorias diagnósticas relacionadas a eventos traumáticos, mantendo a previamente denominada "Reação Aguda ao Estresse" e sendo introduzindo o "Transtorno de Estresse Pós-Traumático". Estão também presentes as categorias "Outras Reações ao Estresse Grave", "Reação ao Estresse Grave Não Especificada" e "Alteração Permanente de Personalidade Após Experiência Catastrófica". Considerando a classificação americana, em 1952, no DSM-I, foi descrita a categoria "Reação Maciça ao Estresse", excluindo pacientes com outras psicopatologias. No entanto, no DSM-II essa categoria foi retirada e somente reintroduzida em 1980, no DSM-III, 4 com a denominação de "Transtorno de Estresse Pós-Traumático". Permaneceu esta denominação no DSM-III-R (1987) 5 e DSM-IV (1994), 6 sendo que no último foi introduzida a categoria de "Transtorno de Estresse Agudo". Em estudos utilizando os critérios do DSM-III, a prevalência do "Transtorno de Estresse Pós- Traumático" para toda vida estava entre 1,0% 7 e 1,3%. 8 Já naqueles que utilizaram critérios do DSM-III-R, as taxas variavam de 10,4% 9 a 12,3% 10 nas mulheres, e de 5% 9 a 6% 11 nos homens. Um levantamento realizado entre adultos jovens urbanos encontrou uma prevalência de 39,1% de exposição a evento traumático e uma prevalência de TEPT para toda vida na taxa de 9,2%. 11 Segundo dados do NCS (National Comorbidity Survey), 9 7,8% dos entrevistados apresentavam uma história de TEPT de acordo com o DSM-III-R. Considerando populações vítimas de traumas, como, por exemplo, estupro, essa taxa poderia alcançar algo entre 60% e 80%. 12 É necessário ter claro que diferentes fatores contribuíram para estas diferenças, como as diferenças nos critérios diagnósticos, os procedimentos para obtenção dos dados e as características da amostra. É inegável a importância de um adequado reconhecimento do quadro de TEPT, tanto pela evidente prevalência do transtorno, quanto pelo comprometimento que ele acarreta ao indivíduo e conseqüentemente à sociedade. Reação aguda ao estresse, transtorno de estresse pós-traumático e efeitos à longo prazo A reação aguda ao estresse se caracteriza por iniciar-se logo após o evento traumático. No entanto, existem diferenças a serem destacadas entre os critérios diagnósticos apresentados na CID-10 e no DSM-IV. O Transtorno de Estresse Agudo é uma categoria nova no DSM-IV, que foi acrescentada para descrever reações agudas a um estresse extremo para fins de compatibilidade com o CID-10 e para auxiliar na detecção precoce de casos. Na reação aguda ao estresse, conforme a CID-10, o paciente, após ter sido exposto a um estressor mental ou físico excepcional, inicia imediatamente (dentro de uma hora) os sintomas, como um estado de "atordoamento" acompanhado de tristeza, ansiedade, raiva, desespero, entre outros. Ainda de acordo com a CID-10, após a exposição a evento traumático, é necessária a presença dos sintomas dos critérios B, C e D associados a estupor dissociativo ou a diferentes sintomas como: 8

9 retraimento da interação social, diminuição da atenção, desorientação aparente, raiva ou agressão verbal, desespero, desesperança, hiperatividade inadequada e pesar incontrolável e excessivo para que o transtorno seja denominado como Reação Aguda ao Estresse, a qual pode ser classificada como leve, moderada ou grave. Quando o estressor é transitório ou pode ser aliviado, os sintomas começam a diminuir após um período inferior a oito horas. Caso a exposição ao estressor continue, os sintomas devem começar a diminuir em 48 horas. A categoria de Reação Aguda ao Estresse, de acordo com a CID-10, inclui a reação aguda de crise, a fadiga de combate, o estado de crise e o choque psíquico. Considerando os critérios do DSM-IV para Reação Aguda ao Estresse, além da exposição do indivíduo ao evento traumático grave, esse deve ter apresentado intenso medo, ou sensação de impotência no momento da exposição. Enquanto a pessoa vivenciava o evento, ou logo após, passa a ter diferentes sintomas dissociativos, como sensação de distanciamento, redução da consciência quanto às coisas que a rodeiam, desrealização, despersonalização e incapacidade de recordar algum aspecto importante do trauma. Para fins diagnósticos, conforme o DSM-IV, é exigida a presença de pelo menos três destes sintomas dissociativos. Então, além da exposição ao evento traumático, sensação de impotência frente a ele, e pelo menos três sintomas dissociativos, o indivíduo com Reação Aguda ao Estresse passa a reviver o evento traumático (através de imagens, pensamentos, sonhos) e a evitar aspectos que possibilitem a recordação do trauma, por exemplo: locais, conversas ou pessoas. Esses sintomas devem interferir significativamente na vida do indivíduo, mas o transtorno tem como ponto limitante a duração deles, pois persistem por, no mínimo, dois dias e, no máximo, quatro semanas. A relação entre o efeito agudo do combate e o resultado à longo prazo foi investigada em veteranos da Guerra do Líbano. 13 Esse estudo demonstrou que soldados que se tornaram agudamente perturbados no momento do combate apresentaram maior risco para TEPT e que o transtorno emergiu de reações ameaçadoras do conflito. A taxa de TEPT foi significativamente menor entre aqueles que enfrentaram a situação.também foi observado que os sintomas intrusivos apresentavam menor especificidade diagnóstica, em contraste com a combinação de sintomas intrusivos e evitativos. Além disso, a proeminência de sintomas intrusivos diminuiu num período de dois anos, enquanto os sintomas evitativos aumentaram. Estudos retrospectivos demonstram um potencial para cronicidade no TEPT e vários dados reforçam a possibilidade da fenomenologia do transtorno modificar-se com o tempo. É válido destacar que determinados indivíduos apresentam TEPT por longos períodos, como foi observado pelo NVVRS (National Vietnam Veterans Readjustment Study), constatando que 19 anos após a exposição ao combate, 15% dos veteranos de guerra permaneciam com TEPT. Um estudo realizado com 469 bombeiros que haviam sido expostos a um grande incêndio na Austrália identificou que 42 meses após o desastre, 56% dos bombeiros que apresentaram TEPT logo após o acontecido, permaneciam com os sintomas - os quais flutuavam significativamente com a passagem do tempo. Após oito anos, 4% ainda preenchiam os critérios para o TEPT. 14 Outro aspecto a ser considerado diz respeito ao número de exposições e posterior desenvolvimento de sintomas do TEPT, pois também aí é possível subdividir grupos de indivíduos em relação ao transtorno. Diversos autores citam quadros de indivíduos que apresentaram diferentes exposições a eventos traumáticos, desenvolvendo múltiplos episódios de TEPT, como foi observado num estudo de Solomon, com um grupo de 35 soldados. Após diversas exposições ao combate, alguns deles reativaram os sintomas do TEPT preexistente; um outro grupo, exposto às mesmas condições, desenvolveu um novo episódio de TEPT. 13 Há ainda aqueles indivíduos que passam a apresentar sintomas relacionados ao primeiro evento traumático após a ocorrência de um segundo ou terceiro evento (não tendo desenvolvido TEPT anteriormente). Síndrome parcial do transtorno de estresse pós-traumático 9

10 Alguns estudos examinaram a prevalência de síndrome parcial do TEPT e o comprometimento provocado por essa. A síndrome parcial do TEPT pode ser definida pela existência de pelo menos um item de cada categoria dos critérios diagnósticos do DSM-IV. 15 No entanto, estudos que avaliaram o comprometimento relacionado ao TEPT parcial não foram específicos em relação a comorbidade presente naqueles indivíduos. Uma vez que são conhecidas as elevadas taxas de comorbidade com TEPT, 7,9,11 não é adequado considerarmos que o comprometimento observado nestes pacientes deva-se unicamente ao transtorno. Conclusão Observações naturalísticas sobre o início e o curso do TEPT têm demonstrado que o TEPT envolve uma série de diferentes estados e que uma modificação progressiva da fenomenologia do transtorno pode ocorrer com o passar do tempo. Para o adequado entendimento das conseqüências do trauma, é importante estar atento às informações provenientes de diferentes grupos de vítimas, pois os resultados de tipos distintos de traumas podem variar substancialmente. Evidências clínicas sugerem, por exemplo, que as conseqüências, à longo prazo, de abuso em crianças são diferentes da experiência de uma catástrofe natural ou outro trauma circunscrito vivenciado no início da idade adulta. Assim, diferentes aspectos estão envolvidos na sintomatologia do TEPT, tal como a natureza do evento traumático, o número de exposições, a vulnerabilidade do indivíduo, a reação desse frente ao estressor, a rede de apoio após o evento, entre outros. Um levantamento realizado na população dos EUA em estimou que 38% das pessoas com TEPT estavam em tratamento no ano anterior, sendo que aproximadamente 22% dos indivíduos com TEPT (58% dos indivíduos em tratamento) estavam em tratamento com psiquiatra, psicólogo clínico ou outro profissional de saúde mental. O principal motivo relatado para o não tratamento (entre os 62% dos casos de TEPT do NCS que não estavam em tratamento) era que os entrevistados não qualificavam seus sintomas como um problema. Não restam dúvidas quanto à importância do adequado reconhecimento dos sintomas de TEPT e RAE na clínica diária. É, portanto, fundamental a divulgação destes conhecimentos, para que possa ser fornecido um melhor atendimento aos pacientes e aos seus familiares, nos diferentes momentos que sucedem a ocorrência do evento traumático. Referências 1. Horowitz MJ. Stress-response syndromes: a review of posttraumatic and adjustment disorders. Hosp Commun Psychiatry 19986;37: [ Links ] 2. Van der Kolk BA, Van der Hart O. Pierre Janet and the breakdown of adaptation in psychological trauma. Am J Psychiatry 1989;146: [ Links ] 3. Organização Mundial de Saúde. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10. Descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre: Artes Médicas; [ Links ] 4. American Psychiatric Association. Diagnostic ans statistical manual of mental disorders. 3 rd ed. Washington (DC): American Psychiatric Association; [ Links ] 5. American Psychiatric Association. Diagnostic ans statistical manual of mental disorders [revised]. 3 rd ed. Washington (DC): American Psychiatric Association; [ Links ] 6. American Psychiatric Association. Diagnostic ans statistical manual of mental disorders. 4 th ed. Washington (DC): American Psychiatric Association; [ Links ] 7. Helzer JE, Robins LN, McEvoy L. Posttraumatic stress disorder in the general population. N Engl J Med 1987;317: [ Links ] 8. Davidson JRT, Hughes D, Blazer D, George LK. Posttraumatic stress disorder in the community: an epidemiological study. Psychol Med 1991;21:1-19. [ Links ] 10

11 9. Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, Hughes M, Nelson CB. Posttrauamtic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1995;52: [ Links ] 10. Resnick HS, Kilpatrick DG, Dansky BS, Saunders BE, Best CL. Prevalence of civilian trauma and post-traumatic stress disorder in a representative national sample of women. J Consult Clin Psychol 1993;6: [ Links ] 11. Breslau N, Davis GC, Andreski P, Peterson E. Traumatic events and posttraumatic stress disorder in na urban population of young adults. Arch Gen Psychiatry 1991;48: [ Links ] 12. Solomon SD, Davidson JRT. Trauma: prevalence, impairment, service use, and cost. J Clin Psychiatry 1997;58(9):5-11. [ Links ] 13. Solomon Z, Garb R, Bleich A, et al. Reactivation of combat related PTSD. Am J Psychiatry 1987;144:51-5. [ Links ] 14. Mc Farlane AC, Papay P. Multiple diagnoses in posttraumatic stress disorder in the victims of a natural disaster. J Nerv Ment Dis 1992;180: [ Links ] 15. Marshall RD, Olfson M, Hellman F, Blanco C, Guardino M, Struening EL. Comorbidity, impairment, and suicidality in subthreshold PTSD. Am J Psychiatry 2001;158: [ Links ] 16. Blanchard EB, Hickling EJ, Barton KA, Taylor AE, Loos WR, Jones-Alexander J. One year prospective foolow-up of motor vehicle accident victims. Behav Res Ther 1996;34: [ Links ] 17. Stein MB, Walker JR, Hazen AL, Forde DR. Full and partial posttraumatic stress disorder; findings from a comunity survey. Am J psychiatry 1997;154: [ Links ] 18. Schutzwohl M, Maercker A. Effects of varying diagnostic criteria for posttraumatic stress disorder are endorsing the concept of partial PTSD. J Trauma Stress 1999;12: [ Links ] Endereço para correspondência Flávio Kapczinski Laboratório de Psiquiatria Experimental, Centro de Pesquisa, Hospital de Clínicas de Porto Alegre Rua Ramiro Barcelos, Porto Alegre, RS, Brasil All the content of the journal, except where otherwise noted, is licensed under a Creative Commons License Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) Rua Pedro de Toledo, casa São Paulo SP Brazil Tel.: Fax: rbp@abpbrasil.org.br 11

12 Anexos 12

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