Cardiologia Estrutural O Santo Graal da década? R. Seabra Gomes Congresso Novas Fronteiras em Cardiologia Ericeira, 9 de Fevereiro 2013

Transcrição

1 Cardiologia Estrutural O Santo Graal da década? R. Seabra Gomes Congresso Novas Fronteiras em Cardiologia Ericeira, 9 de Fevereiro 2013

2

3 Cardiologia de Intervenção Evolução Intervenção Coronária Percutânea Intervenção Vascular Percutânea Intervenção Estrutural Percutânea

4 INTERVENÇÃO ESTRUTURAL PERCUTÂNEA

5 INTERVENÇÃO ESTRUTURAL PERCUTÂNEA A implantação percutânea de válvulas aórticas como paradigma

6 Cardiologia de Intervenção Evolução Intervenção Coronária Percutânea Intervenção Vascular Percutânea Essencialmente uma prática individual Intervenção Estrutural Percutânea Multidisciplinar - Requer um Team Approach

7 Intervenção Estrutural Percutânea HEART TEAM Cardiologistas De Intervenção Ecocardiografistas Clínicos Cirurgiões Cardíacos acos Vasculares Anestesistas Radiologistas (AngioTC/RMN) Outros Especialistas (Nefrologistas, Pneumologistas, Neurologistas) Enfermeiros e TécnicosT

8

9 Intervenção Estrutural Percutânea CENTRADA no DOENTE Cardiologista de Intervenção Cirurgião Anestesista Doente Radiologistas Outros Especialistas Enfermeiros Técnicos

10 Intervenção Estrutural Percutânea CENTRADA no DOENTE Scores de Risco Expectativa de Vida Co- morbilidades Espectativa de melhoria da QOL Estimativa da Relação Risco -Eficácia cia - Custo - Benefício

11 Regraspara procedimentos cardiovasculares de alta qualidade Preferência do Doente Publicação de Resultados Doente adequado Decisão correcta para determinado procedimento Execução correcta do procedimento Bom resultad o Guidelines Heart Team Treino adequado RCT - Registos Auditorias

12 Intervenção Estrutural Percutânea Necessidades HEART TEAM Centros de Excelência (concentração de recursos e experiências, grandes oportunidades para treino de jovens cardiologistas, etc.)

13 Intervenção Estrutural Percutânea Âmbito Actual 1. Válvula Mitral a) Valvotomia mitral b) Reparação valvular c) Próteses percutâneas 2. Válvula Aórtica a) Valvoplastia de balão b) Próteses percutâneas 3. Válvula Pulmonar a) Valvotomia de balão b) Próteses percutâneas 4. Válvula Tricúspide 5. CIA e FOP 6. CIV (pós enfarte) 7. Canal Arterial Permeável 8. Apêndice Auricular Esquerdo 9. Leaks para valvulares 10. Ablação septal na CMH 11. Coartação da aorta 12. Aorta (aneurismas)

14

15 Encerramento de FOP Sempre-AVC criptogénico (Orthodeoxia Platypnea (sat.o2<92%), Edema pulmonar em alta altitude, abcesso cerebral) Algumas vezes (EAM com trombo isolado e coronárias normais por IVUS, doença grave de descompressão, apneia do sono grave, fenómeno de Raynaud, AIT com RMN normal, profilaticamente na presença de trombose venosa profunda ou embolismo pulmonar, Migraine com aura?) Nunca -FOP assintomático ou achado ecocardiográfico (20% da população) (demência?)

16 Encerramento de FOP Possíveis Indicações Prevenção Secundária AVC, AIT, EAM embólico, Embolismo periférico, Compressão acidental Prevenção Primária Potencial agravamento por existência de FOP (ASIA), Trombose venosa profunda, Embolia pulmonar, Cirurgia de potencial risco (ortopédica), Gravidez planeada Por razões terapêuticas Migraine, Platypnea orthodeoxia, Apneia do sono, Desaturação induzida pelo esforço Por razões vocacionais ou recreativas Mergulho em profundidade, Músicos de sopro, Pilotos de jacto ou astronautas, Pilotos ou condutores comerciais Bernhard Meier, JACC Interv 2012

17

18

19

20

21 VÁLVULA AÓRTICA

22

23

24

25 Recomendações para TAVR Classe I Requer um HEART TEAM Hospitais com cirurgia cardíaca Doentes não candidatos a cirurgia Classe IIa Doentes operáveis de alto risco em alternativa à cirurgia Avaliação pelo HEART TEAM Decisão individualizada

26

27

28

29

30

31

32

33 TAVR Preocupações actuais Complicações Complicações Vasculares Leaks paravalvulares AVC Necessidade de PM Durabilidade da Válvula a longo-prazo

34 TAVR Aspectos práticos para o médico referenciador Doente assintomático com boa FVE Indicadores de gravidade da EA (área valvular < 0,6 cm2; peak velocity > 5 m/seg) Indicadores de progressão da EA -seguimento a 1 ano (diminuição da área valvular > 0,2 cm2; aumento da jet velocity > 0,3 m/seg) Qual a expectativa de vida e de melhoria da QOL? O que deseja o doente? Para onde devo referenciar?

35 VÁLVULA PULMONAR

36 Implantação de Válvulas Pulmonares Percutâneas 1 st Implant Paris, France (2000) 1 st US Implant ( Jan 2007) CE Mark & Health Canada Bonhoeffer Cohort Approval (2006) ( ) US Cohort ( ) Patient 100 th Patient 1,000 th Revised Melody TPV (2003) US FDA Approval (HDE) Jan 25 th,

37

38 ENCERRAMENTO DO APÊNDICE AURICULAR ESQUERDO

39 WATCHMAN LAA Closure Device in situ

40 PROTECT- AF Trial 1,0 Device Primary Efficacy Results Intent-to-Treat Randomization allocation (2 device : 1 control) Control Posterior Probabilities Events Total Rate Events Total Rate Rel. Risk Non- Cohort (no.) pt-yr (95% CI) (no.) pt-yr (95% CI) (95% CI) inferiority Superiority 900 pt-yr (2.1, 5.2) (2.8, 7.6) (0.37, 1.41) Event-free probability 0,9 WATCHMAN Control ITT Cohort: Non-inferiority criteria met 0, Days

41 CIV PÓS ENFARTE

42

43

44 VÁLVULA MITRAL

45

46

47

48 Reparação Percutânea da Válvula Mitral Anuloplastia Indirecta (Seio Coronário) - FIM Monarc Device Carillon Device Viacor Device

49 Reparação Percutânea da Válvula Mitral Anuloplastia directa - FIM Mitralign Annuloplasty System Accucinch Annuloplasty System

50 Reparação Percutânea da Válvula Mitral Implantação de cordas Estudos pré-clínicos

51 Reparação Percutânea da Válvula Mitral Implantação de Válvulas Mitrais FIM Prótese CardiAQ Via transeptal

52

53

54

55

56

57

58 Dupla implantação valvular percutânea Aórtica e Mitral (valve-in-valve)

59 VÁLVULA TRICÚSPIDA

60

61

62 Intervenção Estrutural Percutânea Conclusões

63 Expansão Entusiasmo Mesmo reconhecendo as fases de qualquer nova inovação Desilusão Análise crítica Estabilização Seleção de Doentes Melhoria da Técnica Análises de Custo / Benefício Descoberta Início da Técnica

64 Tem sido um TRAJECTO FASCINANTE

65 Não é possível esconder a realidade

66 Cardiologia Estrutural? Não! O Santo Graal é apenas um MITO

67 A realidade é que a INTERVENÇÃO CARDIOVASCULAR PERCUTÂNEA constitui já uma UMA NOVA (SUB)ESPECIALIDADE DA CARDIOLOGIA

68 OBRIGADO

69