ROL DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS

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1 l ROL DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS

2 INTRODUÇÃO O Rol de Procedimentos Médicos 2014 da Unimed Sul Capixaba, em vigor desde 02/01/2014, lista os procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória para os planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para aqueles adaptados conforme a Lei n 9.656, de 3 de junho de Ao final deste documento são apresentas as diretrizes de utilização que definem em que circunstâncias alguns procedimentos têm direito a cobertura, além das diretrizes de utilização genética. 1

3 INSTRUÇÕES GERAIS 1. NORMAS GERAIS PARA VALORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS, CONSULTAS E SERVIÇOS AUXILIARES DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS. 1.1 A pontuação dos procedimentos médicos está agrupada em 14 portes e três sub-portes (A, B e C). Os portes anestésicos (AN) são em número de oito e mantém correspondência com os demais portes. 1.2 Os valores serão: para os procedimentos de Honorários Médicos o pagamento será pelo porte de acordo com os valores da 5ª edição com redutor de 7%. Exceção dos códigos: ; ; ; ; ; ; , conforme deliberação do Conselho Confederativo da Unimed do Brasil. Quanto à unidade de custo operacional (UCO), a mesma não será adotada para os procedimentos que estão classificados como Honorários Médicos (HM), ou seja, não poderá ser cobrado no Intercâmbio Nacional os procedimentos de SADT serão pagos conforme os valores já praticados no Intercâmbio Nacional, contemplando o honorário médico e a unidade de custo operacional (UCO). Contempla-se, ainda, a metragem do filme radiológico, mantendo-se o preço vigente para o Intercâmbio Nacional foi adotada a TUSS como referência de codificação e nomenclatura para os procedimentos de HM e SADT. 1.3 Os atendimentos contratados de acordo com este Rol de Procedimentos serão realizados em locais, dias e horários pré-estabelecidos. 1.4 Este Rol constitui referência para acomodações hospitalares coletivas (enfermaria, quartos com dois ou mais leitos, ou semi-privativos). 1.5 O Rol de Procedimentos Médicos Unimed, além dos procedimentos com cobertura pela RN 338, contempla procedimentos já consagrados e alguns que correspondem à variação técnica do procedimento. 1.6 Procedimentos cirúrgicos com indicação de internação, mas realizados em ambulatório, constantes na tabela aprovada na 42ª ata do Colégio Nacional de Auditores Médicos e 2

4 complementada pelos procedimentos aprovados na 49ª ata, devem ser pagos de acordo com o plano do cliente. (Apartamento x 2). 2. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 2.1 Os atos médicos praticados exclusivamente em caráter de urgência ou emergência terão um acréscimo de trinta por cento (30%) em seus portes nas seguintes eventualidades: No período compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte; Em qualquer horário, aos sábados, domingos e feriados (Municipal, Estadual e Nacional) Não estão sujeitos às condições deste item os atos médicos dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos (SADT), para os quais não há incidência de qualquer percentual, independentemente do dia ou horário em que seja realizado o procedimento de SADT Ao ato médico iniciado no período normal e concluído no período de urgência/ emergência, aplica-se o acréscimo de 30% quando mais da metade do procedimento for realizado no horário de urgência/ emergência. 3. ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO - ( ) 3.1 Será obedecido o que consta no item 16 destas Instruções Gerais. 3.2 Em caso de parto múltiplo, o atendimento pediátrico a cada recém-nato deve ser considerado individualmente. 3.3 Se o recém-nascido permanecer internado após o terceiro dia, será feita guia de internação com o diagnóstico da patologia e fixado o porte, a partir daí, correspondente a UMA VISITA HOSPITALAR por dia até a alta, de acordo com o código (Tratamento Clínico). 3.4 Atendimento em sala de parto de recém-nascido a termo com peso adequado para idade gestacional, sem patologia. 3.5 Atendimento ao recém-nascido prematuro ou que necessita de manobras de reanimação com uso de O2 sob pressão positiva e / ou entubação traqueal. 3

5 4. UTI - ( ) 4.1 Nos portes indicados para o plantonista de UTI não estão incluídos: diálise, acesso vascular para hemodiálise, implante de marcapasso, traqueostomia. Tais procedimentos serão valorados à parte, respeitados os portes para eles previstos nesta Classificação Hierarquizada. 4.2 Estão incluídos nos portes do plantonista: intubação, monitorizações clínicas com ou sem auxílio de equipamentos, desfibrilação e punção venosa (intracath). 4.3 Os atos do médico assistente ou de especialistas, quando praticados por solicitação do intensivista, serão valorados considerando os atendimentos efetivamente realizados e registrados em prontuário. 4.4 Será obedecido o que consta nos itens 2 e 16 destas Instruções Gerais. Estes critérios não se aplicam aos portes do intensivista diarista e ao intensivista plantonista. 5. ACONSELHAMENTO GENÉTICO - ( ) 5.1 Entende-se por aconselhamento genético o ato médico de avaliação de cada caso e condutas cabíveis, incluindo todas as consultas, do paciente e núcleo familiar, para esclarecimento do diagnóstico e prognóstico. Nos casos pertinentes serão estabelecidos os riscos de recorrência que serão comunicados aos interessados através do Aconselhamento Genético. 6. PROCEDIMENTOS CLÍNICOS ULATORIAIS E HOSPITALARES 6.1 O tratamento global da paralisia cerebral e retardo do desenvolvimento psicomotor inclui a Terapia Ocupacional, o Treino da Atividade da Vida Diária e a Terapia da Linguagem. 6.2 A remuneração prevista para as sessões de quimioterapia já contempla a visita hospitalar. Aos portes destas sessões aplica-se o disposto no item 16 destas Instruções Gerais, que se refere a paciente internado. 6.3 Os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso desse profissional, serão valorados pelo porte 1, código Referente ao código : É necessário a presença do médico durante a realização do ato. No caso de internação, não será remunerada nem a consulta nem a visita hospitalar. 4

6 6.5 Os códigos e , referem-se ao 1º dia do ciclo de tratamento e deverá ser valorado novamente para intervalos superiores a 07 dias. 6.6 Os códigos e , referem-se ao ciclo semanal de tratamento do 2º ao 7º dia. 6.7 Referente ao código : É necessário a presença do médico durante a realização do ato. No caso de internação, não será remunerada nem a consulta nem a visita hospitalar. 7. PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS 7.1 Os portes atribuídos a cada procedimento cirúrgico incluem os cuidados pós-operatorios relacionados com o tempo de permanência do paciente no hospital, até 10 (dez) dias após o ato cirúrgico. Esgotado esse prazo, a valoração do porte passa ser regida, conforme critérios estabelecidos para as visitas hospitalares (código ). 7.2 Vídeolaparoscopia e Vídeoendoscopia Os procedimentos cirúrgicos realizados por Técnica Videolaparoscópica ou Técnica Videoendoscópica têm portes independentes dos seus correlatos realizados por técnica convencional. Para a sua valoração foram utilizados os mesmos atributos aplicados aos atos convencionais: tempo, cognição, complexidade e risco. Estes portes estão sujeitos ao item 16 destas Instruções Gerais Aos procedimentos diagnósticos realizados por Técnica Videolaparoscópica ou técnica Videoendoscópica, não se aplicam o disposto no item 16 destas Instruções. 7.3 Anestesiologista O ato anestésico se inicia com a visita pré-anestésica, prossegue com a administração da técnica anestésica indicada, que compreende o acesso venoso, intubação traqueal (quando indicada), instalação de controles e equipamentos necessários à anestesia e administração de drogas, encerrando-se com a recuperação dos parâmetros vitais, exceto nos casos que haja indicação de seguimento em UTI Não inclui medidas / controles invasivos que poderão ser valorados separadamente pelo anestesiologista, que deverá utilizar, para tal, o porte previsto para o cirurgião. Ex. dissecção de veia central - não está incluso a anestesia e poderá ser feita pelo anestesista com porte específico para tal. 5

7 7.3.2 Neste trabalho, os atos anestésico estão classificados em portes de 0 a 8, conforme as indicações do quadro a seguir: Porte Anestésico 0 Anestesia Local 1 3A 2 3C 3 4C 4 6B 5 7C 6 9B 7 10C 8 12A O porte anestésico 0 significa Não Participação do Anestesiologista Quando houver a necessidade do concurso do anestesiologista em atos médicos (não diagnósticos) que não tenham seus portes específicamente previstos na classificação, a remuneração será equivalente ao estabelecido para o porte 3. Portanto, AN3 que equivale ao porte 4C Nos atos cirúrgicos em que haja indicação de intervenção em outros órgãos através do mesmo orifício natural, a partir da MESMA VIA DE ACESSO ou dentro da MESMA CAVIDADE ANATÔMICA, o porte a ser atribuído ao trabalho do anestesiologista será o que corresponder, por aquela via, ao procedimento de maior porte, acrescido de 50% dos demais atos praticados Quando a mesma equipe ou grupos diversos realizarem durante o mesmo ato anestésico procedimentos cirúrgicos diferentes através de outras incisões (exceto aquela complementar do ato principal) ou outros orifícios naturais, os portes relativos aos atos do anestesiologista serão estabelecidos em acréscimo ao ato anestésico de maior porte 70% dos demais Em caso de cirurgia bilateral no mesmo ato anestésico, inexistindo código específico, os atos praticados pelo anestesiologista serão acrescidos de 70% do porte atribuído ao primeiro ato cirúrgico Para os atos AN7 e AN8 ou naqueles nos quais seja utilizada Circulação Extracorpórea (CEC), ou procedimentos de neonatologia cirúrgica, gastroplastia para obesidade mórbida e cirurgias com duração acima de 6 horas, o anestesiologista responsável poderá, quando necessário, solicitar o concurso de um auxiliar (também anestesiologista), sendo atribuído a essa intervenção um porte correspondente a 30% dos portes previstos para o(s) ato(s) realizados pelo anestesiologista principal. 6

8 7.3.9 Na valoração dos portes constantes incluem a anestesia geral, condutiva regional ou local, bem como a assistência do anestesiologista, por indicação do cirurgião ou solicitação do paciente, seja em procedimentos cirúrgicos, diagnósticos ou terapêuticos tanto em regime de internamento com ambulatorial Quando for necessária ou solicitada consulta com o anestesiologista, em consultório, previamente à internação juridicamente estabelecida, seja com o hospital ou terceiros por ele contratados, será remunerado como 01 consulta eletiva no Intercâmbio Nacional Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista, os atos médicos diagnósticos (inclusive endoscópicos) praticados por este profissional serão valorados pelo porte 2, os terapêuticos pelo porte 3 e os diagnósticos + terapêuticos (inclusive endoscópicos intervencionistas) pelo porte 3. Portanto, pagar-se-á o correspondente a apenas um porte anestésico, não importando o tempo de duração nem a simultaneidade com outro procedimento. 7.4 Os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso deste especialista, serão valorados conforme tabela a diante: CÓDIGO NOMENCLATURA PORTE ANESTÉSICO Anestesia para endoscopia diagnóstica Porte a ; ; ; e Anestesia para endoscopia intervencionista Porte a ; Exceto os já descritos Anestesia para exames radiológicos de angiorradiologia Porte a Anestesia para exames de ultrassonografia Porte a Anestesia para exames de tomografia computadorizada Porte a Anestesia para exames de ressonância magnética Porte a Anestesia para procedimentos de radioterapia Porte a e a a e Anestesia para exames específicos, teste para Porte a e diagnóstico e outros procedimento a Anestesia para procedimentos clínicos Porte a e 7

9 ambulatoriais e hospitalares a e a a ; a ; a ; a ; Anestesia para procedimentos de medicina nuclear Porte a ; a ; a ; a ; a ; a e Observação: Métodos Intervencionistas por Imagem possuem porte anestésico próprio ( a ). 7.5 Bloqueios anestésicos de nervos e estímulos neurovasculares - Por serem excludentes, remunera-se apenas um dos portes dos procedimentos: , , , , , , , , , , , , , , , A consulta Oftalmológica padrão inclui: anamnese, refração, inspeção das pupilas, acuidade visual, retinoscopia e ceratometria, fundoscopia (com ou sem midríase), microscopia do segmento anterior, exame sumário da motilidade ocular e do senso cromático. 7.7 Reimplantes e Revascularizações dos membros - ( ): Os honorários deste item incluem também outros procedimentos inerentes além das microanastomoses vasculares, como as osteossínteses tenorrafias, neurorrafias e o tratamento de tegumento cutâneo. 7.8 Classificação e graduação das doenças venosas (CEAP): São indicados para tratamento cirúrgico os portadores de varizes de classificação clínica "CEAP" 2, 3, 4 e 5, sendo, de acordo com o nível de comprometimento quanto à quantidade, disseminação em membros inferiores, variação de calibre (2 a 4 mm), também são passíveis de tratamento cirúrgico as veias varicosas de classificação clínica CEAP 1. - Classe 0 - Não apresenta doença venosa; - Classe 1 - Telengectasias e/ou veias reticulares (2 a 4 mm); - Classe 2 - Veias varicosas (> 4 mm); - Classe 3 - Classe 2 + Edema; - Classe 4 - Classe 3 + Pigmentação, eczema e lipodermoesclerose; - Classe 5 - Classe 4 + Úlcera varicosa cicatrizada; 8

10 - Classe 6 - Úlcera varicosa aberta. 8. HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA, PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS 8.1 Quando realizados concomitantemente procedimentos diagnósticos, terapêuticos e diagnósticos / terapêuticos, para fins de valoração dos atos praticados, será observado o disposto no item 14 destas Instruções Gerais. 8.2 Cirurgia Cardíaca - códigos ; e As cirurgías cardíacas com circulação extracorpórea compõem-se do procedimento principal acrescido dos códigos ; ; ; , observando-se o previsto no item Os procedimentos códigos ; ; ; ; ; ; e são considerados atos integrantes da cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea Referente aos códigos Enxerto com veia para revascularização miocárdica (porte 3C); e Enxerto com artéria para revascularização miocárdica (porte 5A): Os mesmos foram excluídos do Rol por não constar na CBHPM e na TUSS. Quando houver necessidade de utilização de qualquer uma destas técnicas, utilizar para o pagamento o código para enxerto de veia artéria, com porte 3C. 9. ATENDIMENTO ORTOPÉDICO 9.1 Nos portes atribuídos aos procedimentos ortopédicos e traumatológicos já está incluída a primeira imobilização. Em se tratando de entorses, contusões e distensões musculares, a valoração do ato corresponderá à consulta acrescida da imobilização realizada. 9.2 Havendo necessidade de troca de aparelho gessado em ato posterior, a ele corresponderá novo porte, que será valorado com observância da presente Classificação. 9.3 Para o tratamento clínico em regime de internação, o porte equivalerá a uma visita hospitalar. 9.4 Revisão de coto de amputação, equivale à metade dos portes estipulados para a amputação do mesmo segmento, com direito a 1 auxiliar. 9

11 9.5 Nos atendimentos ortopédicos e traumatológicos não tratados cirúrgicamente nem submetidos a manobras incruentas, além da consulta inicial, será remunerada uma segunda consulta dentro dos primeiros 15 dias, quando efetivamente realizada. 9.6 Referente aos códigos , , , , , : Nas cirurgias vídeoartroscópicas quando houver a necessidade de atuar em mais de uma estrutura articular, procedimentos intra-articulares poderão ser associados para conclusão do ato operatorio até um limite de três por articulação. Estas associações estarão sujeitas as Instruções Gerais da CBHPM Os procedimentos extra-articulares poderão ser associados a qualquer procedimento ou associações de procedimentos intra-articulares desta lista para conclusão em bom termo do ato médico cirúrgico (retirada e transposições tendíneas, retirada e transposições osteocondrais, osteotomias). Estes atos estarão regidos pelas Instruções Gerais da CBHPM. # Exclui a captura e transposição de enxertos, devem ser cobrados em código específico. 10. OBSERVAÇÕES REFERENTES A QUEIMADURAS: 10.1 ITENS , , , e Por unidade topográfica (UT) compreende-se segmento do corpo facilmente delimitável, que tem uma área aproximada de 9% de superfície corpórea. No corpo humano existem 11 (onze) UT: cabeça e pescoço - cada um dos membros superiores - face anterior do tórax - face posterior do tórax - abdome - nádegas (da cintura à raiz da coxa) - cada uma das coxas - cada um dos conjuntos pernas e pés. Os genitais constituem uma UT à parte de (1%) Por definição é considerada lesão em área nobre/especial, queimadura nas seguintes topografias: olhos ou face ou pescoço ou mão ou pé ou genital ou grande articulação ou região onde a lesão atinge estrutura profunda (tendão, nervo, vaso, músculo ou osso). Para efeito de codificação, considera-se grande articulação: ombro (incluindo axila), cotovelo, punho, coxofemural, joelho, tornozelo (FONTE: Projeto Diretrizes.). Para efeito de codificação cada uma destas áreas nobres/especiais, quando atingida em qualquer extensão - é considerada 02 (duas) UTs e somada como tal. Lesão em outra topografia do corpo humano é considerada 01 (uma) UT, quando não apresentar qualquer das características supracitadas. Para efeito de codificação, a lesão que acometa área nobre/especial associada a outro segmento corporal terá como valor final de UTs o somatório das respectivas UTs. O corpo humano pode apresentar número de UTs superior a

12 Número de auxiliares de cirurgia necessários para o tratamento - 01 UT - não comporta auxílio; - 02 a 03 UTs - um auxiliar; - 04 ou mais UTs - dois auxiliares Cada procedimento refere-se a um único ato cirúrgico. Aos procedimentos que necessitem de revisões ou atos cirúrgicos complementares corresponderão novos portes, cada qual como um novo ato A qualquer outro tipo de intervenção de outros especialistas que eventualmente colaborarem no tratamento serão atribuídos portes de acordo com as classificações das respectivas especialidades. 11 CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO 11.1 Os procedimentos com esvaziamento ganglionar incluem ligadura de vasos e traqueostomia. 12 CIRURGIA ESTERILIZADORA MASCULINA - ( ) 12.1 A esterilização masculina é um conjunto de ações complexas das quais o ato médico-cirúrgico de ligadura bilateral dos canais deferentes é apenas uma das etapas O procedimento cirúrgico de esterilização masculina pode ser realizado apenas em pacientes com capacidade civil plena, de acordo com o previsto na Lei de 12 de janeiro de 1996 e somente 60 (sessenta) dias depois da manifestação de vontade A manifestação de vontade, bem como o procedimento realizado, devem estar devidamente registrado em prontuários O médico que se propõe a realizar o procedimento de esterilização masculina deve estar habilitado para proceder a sua reversão. 13 PULSOTERAPIA - ( e ) 13.1 É necessária a presença do médico durante a realização do ato. No caso de internação, não será remunerada nem a consulta, nem a visita hospitalar. 11

13 14. VALORAÇÃO DOS ATOS CIRÚRGICOS 14.1 Quando previamente planejada, ou quando se verificar, durante o ato cirúrgico, a indicação de atuar em vários órgãos ou regiões a partir da mesma via de acesso, a quantificação do porte da cirurgia será a que corresponder, por aquela via, ao procedimento de maior porte, acrescido de 50% do previsto para cada um dos demais atos médicos praticados, desde que não haja um código específico para o conjunto Quando ocorrer mais de uma intervenção por diferentes vias de acesso, deve ser adicionado ao porte da cirurgia considerada principal o equivalente a 70% do porte de cada um dos demais atos praticados Obedecem às normas acima as cirurgias bilaterais, realizadas por diferentes incisões (70%), ou pela mesma incisão (50%). Exceto as que tiverem codificação específica para bilateralidade neste Rol Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos diferentes, a cada uma delas será atribuído porte de acordo com o procedimento realizado e previsto neste Rol Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, valorar-se-á não o somatório do conjunto, mas apenas o ato principal Nas cirurgias em crianças com peso inferior a 2,500g, fica previsto acréscimo de 100% sobre o porte do procedimento realizado. 15. AUXILIARES DE CIRURGIA 15.1 A valoração dos serviços prestados pelos médicos auxiliares dos atos cirúrgicos corresponderá ao percentual de 30% do porte do ato praticado pelo cirurgião para o primeiro auxiliar, de 20% para os demais auxiliares previstos Quando uma equipe, num mesmo ato cirúrgico, realizar mais de um procedimento, o número de auxiliares será igual ao previsto para o procedimento de maior porte e a valoração do porte para os serviços desses auxiliares será calculada sobre a totalidade dos serviços realizados pelo cirurgião. 16. CONDIÇÕES DE INTERNAÇÃO 16.1 Quando o paciente voluntariamente internar-se em ACOMODAÇÕES HOSPITALARES SUPERIORES, diferentes das previstas no item 1.5 destas Instruções Gerais e do previsto em seu plano de saúde original, a valoração do porte referente aos procedimentos será complementada por negociação entre o paciente e o médico, servindo como referência o item 16.2 destas Instruções Gerais. 12

14 16.2 Para os usuários detentores de planos com acomodações privativas, diferentemente do previsto no citado item 1.5, fica prevista a valoração dos honorários do médico assistente e equipe por no máximo o dobro de sua quantificação. Não estão sujeitos às condições deste item os atos médicos dos procedimentos diagnósticos Os atos do médico assistente quando o paciente estiver internado em UTI terão seus valores de Honorários remunerados de acordo com o tipo de acomodação do paciente O critério do item 16.3 não se aplica ao intensivista diarista e ao intensivista plantonista Os atos do médico assistente quando o procedimento for realizado em day clínic será pago de acordo com o tipo de acomodação do paciente. 17. APLICAÇÃO 17.1 Cabe à Comissão Permanente de Implantação do Rol de Procedimentos Médicos Unimed, definir alterações neste Rol sempre que julgar necessário corrigir, atualizar ou modificar o que nele estiver contido Os materiais e medicamentos devem ser cobrados de acordo com os códigos e nomenclaturas definidas na Tabela Nacional Unimed de Materiais e Medicamentos. 18. RADIOLOGIA 18.1 Desdobramento de exames: Os exames de imagem que foram desdobrados ou sofreram sobreposição tiveram seus valores adequados no ROL de Procedimentos Médicos Unimed, mantendo-se o preço praticado. (p.ex: Ultra-sonografia vascular com doppler colorido, deixa de ser remunerado em dois códigos, porém mantém o preço praticado). 19. MÉTODOS INTERVENCIONISTAS POR IMAGEM 19.1 Quando houver procedimento intervencionista o exame de base (Ultrassom, TC, RM, RX), deverá ser pago. Exceto quando houver código específico para este procedimento, inexistente na tabela 92 ou código já valorado conforme as regras vigentes Referente aos códigos e : Quando orientados por US, acrescentar US Transretal ( ) Os procedimentos de radiologia intervencionista serão valorados por vaso tratado, por número de cavidades drenadas e por número de corpos estranhos retirados. 13

15 19.4 Angiografias por cateter ( , , e ) incluem-se no máximo 3 vasos Quando realizado angiografia diagnóstica e / ou radiologia intervencionista sucessivas, para fins de valoração dos atos médicos praticados, deve ser observado o disposto no item 14 destas Instruções Gerais Na Classificação estão incluídos os custos operacionais e os portes correspondentes aos atos médicos ANGIOMEDULAR - previstos para seus portes a inclusão no máximo de 4 vasos para angiomedular cervical, 6 vasos para angiomedular torácica e 6 vasos para angiomedular tóraco-lombar Em cada exame medular para tumores fica incluído somente um segmento Em exame medular de malformação incluem-se no máximo dois segmentos Quando realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o custo operacional do exame principal ou de maior porte em 100% do valor previsto nesta Classificação, e em 70% do valor do custo de cada um dos demais exames realizados. Este critério não se aplica aos portes dos procedimentos nem ao valor do filme radiológico, que deverão ser remunerados integralmente. 20. PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS INTERVENCIONISTAS 20.1 A consulta realizada previamente a procedimentos endoscópicos, com a finalidade de avaliação clínica e consequentemente classificação de risco do paciente, está incluída nos portes respectivos de cada procedimento. Porém, sempre que esta consulta contra-indicar o procedimento endoscópico, o médico endoscopista fará jus ao porte da consulta Nos portes dos procedimentos intervencionistas já estão incluídos os respectivos exames diagnósticos. Contudo, quando realizados dois ou mais procedimentos intervencionistas, a valoração destes atos obedecerá ao item 14.1 destas Instruções Gerais, desde que não haja um código específico para o conjunto Os procedimentos realizados por videoendoscopia não terão acréscimos em seus portes. Os portes e custos operacionais dos procedimentos endoscópicos dependentes de RX não incluem os portes e custos operacionais da Radiologia. 14

16 20.4 Para pacientes internados, os portes dos procedimentos endoscópicos intervencionistas obedecerão ao previsto no item 16 destas Instruções Gerais; este adicional, contudo, não se aplica ao custo operacional ou taxas. Os atendimentos de urgência e emergência obedecerão ao disposto no item 2 destas Instruções Gerais Nos procedimentos endoscópicos, onde há o concurso de endoscopista auxiliar, este será remunerado com o correspondente a 30% do honorário estabelecido para o endoscopista principal (item 15 destas Instruções Gerais) Quando houver a necessidade do concurso do anestesiologista nos atos médicos endoscópicos diagnósticos, a valoração do ato anestésico corresponderá ao porte 2, código ; quando se tratar de ato endoscópico intervencionista, a valoração anestésica corresponderá ao porte 3, código PROCEDIMENTOS REALIZADOS POR LASER E RADIOFREQUÊNCIA 21.1 Os procedimentos realizados por laser e radiofrequência somente terão cobertura assegurada quando assim especificados na RN 262, anexo I, de acordo com a segmentação contratada. 22 MEDICINA NUCLEAR 22.1 O procedimento (Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse físico) não inclui teste ergométrico convencional ( ) nem o Teste Ergométrico Computadorizado ( ), que devem ser remunerados à parte, desde que realizado por médico Quando necessário procedimento sob assistência de anestesista, a este será atribuído porte 2, código Os exames que forem realizados por técnica tomográfica devem ser acrescidos em 50% no seu valor. 23. MEDICINA TRANSFUSIONAL - INSTRUÇÕES TÉCNICAS 23.1 O sangue humano, não sendo objeto de comercialização, deverá ser suprido pelos familiares, amigos do paciente beneficiado pela transfusão e pela comunidade em geral. Os custos decorrentes da transfusão são referentes ao processamento, portes e procedimentos realizados Por PROCESSAMENTO entende-se o recrutamento de doadores, seu cadastramento, exame médico, avaliação de hematócrito e / ou hemoglobina, coleta e lanche do doador, além da determinação do grupo sanguíneo ABO (provas direta e reversa) e Rh (como Du se necessário) e pesquisas de anticorpos irregulares na unidade coletada. Faz parte do processamento o fracionamento do sangue em componentes 15

17 hemoterápicos. Foi acrescido ao Processamento o valor da taxa de bolsa plástica utilizada por hemocomponente assim como os materiais descartáveis para aplicação Por PROCEDIMENTO entende-se todos os exames pré-transfusionais realizados como determinação do grupo sanguíneo ABO E Rh e pesquisa de anticorpos irregulares no sangue do receptor, prova de compatibilidade, reações sorológicas e taxas de utilização de materiais descartáveis para coleta de amostra As reações sorológicas, pela sua multiplicidade e pelas diferenças regionais, serão valoradas de acordo com as necessidades, com códigos individualizados e fracionados para os casos de uso de componentes hemoterápicos Nas exsanguíneo-transfusões, transfusões fetais intra-uterinas, operações de processadora automática de sangue, coleta de medula óssea por punção para transplante, coleta de célula tronco por processadora automática para transplante de medula óssea, coleta de célula tronco de sangue de cordão umbilical para transplante de medula óssea, aplicação de medula óssea ou célula troncoperiférica, acompanhamento hospitalar / dia do transplante de medula óssea, bem como consulta hemoterápica quando solicitada, serão atribuídos a estes atos médicos os portes previstos nesta Classificação. Nos casos de coleta de medula óssea por punção, serão necessários dois médicos auxiliares e um médico anestesista. Os atos médicos dos auxiliares devem ser valorados de acordo com o disposto no item 15 destas Instruções Gerais O porte atribuído ao ato médico transfusional refere-se a instalação do sangue e / ou seus componentes no paciente sob responsabilidade do médico hemoterapeuta e o auxílio no tratamento das reações adversas que possam ocorrer em decorrência da transfusão. Cabe um porte para cada unidade hemoterápica aplicada ou retirada (como em sangria terapêutica ou Plasmaférese Terapêutica Manual). Nos casos de acompanhamento pelo médico terapeuta, exclusivamente de um ato transfusional durante toda sua duração, este item poderá ser substituído pelo item Pagamento para banco de sangue quando cobrado na forma de pacote, no Intercâmbio Nacional informar o código principal, composição e respectivo valor no campo de observações. 24. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 24.1 Tomografia computadorizada com procedimento intervencionista acresce portes do procedimento correspondente Os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso deste especialista, serão valorados pelo porte 2, código

18 24.3 Artro-TC ou Cisternografia, deve remunerar o exame de base mais a punção para introdução de contraste Quando solicitado exame de 02 áreas, na segunda área será cobrado 70% do Coeficiente de Remuneração Radiológica. (CRR) 24.5 Quando solicitado exame de 03 áreas, na segunda área será cobrado 70% e na terceira 50% do CRR Somam-se os valores dos filmes de cada área Para o código , não há inclusão dos membros superiores e inferiores. 25. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 25.1 Quando solicitado exame de dois (2) segmentos a serem realizados no mesmo período, o segundo será cobrado com 80% do CRR Artrografia por RM: acrescentar 30% ao Honorário Médico Estudo dinâmico de RM: acrescentar 50% ao valor do CRR Quando solicitada conjuntamente com outro exame segue a regra de 02 segmentos Os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso deste especialista, serão valorados pelo porte 3, código ULTRA-SONOGRAFIAS 26.1 A cada ultra-sonografia realizada, será pago o valor de 100% no Intercâmbio Nacional Os procedimentos Próstata transretal (inclui abdome inferior masculino), e , Abdome inferior masculino (bexiga, próstata e vesículas seminais), não são remunerados concomitantemente; entretanto, poderão ser autorizados quando justificados pelo médico solicitante. Este critério se aplica também aos procedimentos Transvaginal (inclui abdome inferior feminino) e Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexo) Referente aos códigos e : Já incluem o código

19 26.4 Procedimentos intervencionistas orientados por ultra-som acrescem portes e normas do item 19 destas Instruções Gerais Os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso deste especialista, serão valorados pelo porte 2, código SEGMENTO EM COLUNA 27.1 O conceito de segmento em coluna vertebral se refere a uma unidade motora de movimento, composta de duas vértebras, um disco intervertebral e estruturas capsuloligamentares e musculares. 28 ELETROFISIOLOGIA 28.1 A eletroneuromiografia inclui: eletromiografia, velocidade de condução e teste de estímulos. 29. ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA 29.1 Ref : Restringe-se ao exame feito durante o ato cirúrgico, não incluindo o exame dos espécimes retirados no procedimento e enviados ao laboratório para exame em cortes de parafina; estes serão valorados de acordo com os itens pertinentes da Classificação. Os "imprints" peroperatorios realizados terão seus portes estabelecidos pelo código Ref : Usado para exames peroperatórios quando o patologista tiver que se deslocar de seu laboratório externo ao hospital. O exame do primeiro espécime utiliza este porte, enquanto os adicionais, quando existirem, terão portes individuais, utilizando o código Assim como no código anterior não estão incluídos os procedimentos posteriores realizados em cortes de parafina Ref ; ; e : O porte se refere apenas ao ato de coleta. Punções realizadas em diferentes regiões deverão ser valoradas separadamente. Exemplo: Punções realizadas em diferentes quadrantes de mama ou diferentes nódulos de tireóide, são consideradas punções distintas. Os códigos e são usados somente para a primeira região puncionada, devendo as demais seguirem os códigos ou A análise do material obtido terá seu porte fixado conforme código e Ref : Amostra única de tecido de órgão/lesão com finalidade diagnóstica, acondicionada isoladamente (exige a confecção de um a três blocos histológicos); cada "cell block" advindo de PAAF ou de líquidos de qualquer natureza e "imprints"; biópsias de áreas distintas designadas separadamente implicam em portes separados. Múltiplos frascos enviados separadamente são remunerados por este código para cada frasco processado, independente de discriminação das amostras. Múltiplos fragmentos colocados em 18

20 um mesmo frasco, mas que tenham sido obtidos de regiões topográficas ou de lesões diferentes serão remuneradas de acordo com o código O valor final do exame será obtido pelo valor do código multiplicado pelo número de regiões topográficas ou lesões referidas na requisição médica Ref : Cada revisão de lâmina deverá ser descrita e valorada individualmente, seguindo os príncípios descritos para biópsias e peças cirúrgicas ( , e ). Este código também é utilizado para remunerar recortes histológicos seriados, além de procedimento diagnóstico em cortes semifinos, sem utilização da microscopia eletrônica Ref : Fragmentos colhidos de mesma região topográfica de um mesmo órgão, não discriminados e colocados em um mesmo frasco que exigem a confecção de três ou mais blocos histológicos. Este código remunera cada frasco contendo as múltiplas amostras (do mesmo órgão ou topografia) Ref : Peças cirúrgicas ou anatômicas simples são espécimes resultantes de intervenções de pequeno porte com finalidade excisional, não fragmentadas. Incluem as exéreses de cistos, ressecções cutâneas ou retalhos (fusos) cutâneos, pólipos, linfonodo isolado. Outros exemplos são: histerectomia simples (corpo e colo são remunerados separadamente), ressecções de baço, apêndice cecal, corneto nasal, hemorróida, nódulo prostático isolado, nódulo mamário isolado, nódulo tumoral benigno, ovário, saco herniário, segmento ósseo, testículo, tonsila, tuba uterina, vesícula biliar, etc. Esse procedimento geralmente exige a confecção de três a seis blocos histológicos. Uma peça cirúrgica fracionada em frascos diferentes será remunerada de acordo com o número de frascos enviados para exame. Nódulos tumorais múltiplos (mamários, prostáticos, miomatosos, etc), são remunerados de acordo com o número de espécimes enviados, independente de serem colocados em um mesmo frasco Ref : Peças cirúrgicas ou anatômicas complexas são espécimes resultantes de intervenções de médio e grande porte com finalidade diagnóstica/terapêutica incluindo-se avaliação prognóstica através de estadiamento. Esse procedimento geralmente exige a confecção de sete ou mais blocos histológicos. São exemplos: os produtos de cirurgias radicais, como amputação de pênis, colectomia, conização de colo uterino, enterectomia, esofagectomia, esvaziamento ganglionar (monobloco isolado), exenteração de globo ocular, gastrectomia, histerectomia radical (por neoplasia), laringectomia, mastectomia, nefrectomia, orquiectomia, pneumectomia (ou lobectomia), prostatectomia, quadrantectomia mamária. Retossigmoidectomia, segmento ósseo com neoplasia malígna, sigmoidectomia, tireóidectomia (ou lobectomia), vulvectomia, etc. Também estão incluídas as ressecções cutâneas ampliadas (para melanoma ou para tumores cutâneos com mais de 3,0 cm); as ressecções de tumores volumosos (maiores de 7,0 cm); as ressecções de órgão parenquimatosos, como segmentos pulmonares, hepáticos, renais, próstáticos, etc.; a placenta (disco placentário); em caso de gemelares, cada placenta é remunerada de forma independente. 19

21 29.9 Ref : Peças cirúrgicas adicionais são espécimes secundários de uma peça cirúrgica simples ou complexa, enviada em monobloco, ou de um espécime de amputação, como por exemplo: Estruturas vizinhas - ligamentos, cordões, ductos, segmentos e musculatura esquelética, epíplon, mesentério, etc, sendo cada estrutura remunerada de forma independente; Margens cirúrgicas (por margem) e cadeias linfonodais (por grupo de até seis linfonodos) de uma peça anatômica simples ou complexa; Cordão umbilical e membranas de uma placenta Admite-se a cobrança adicional de duas margens cirúrgicas nos espécimes de conização de colo uterino (margens exo e endo cervicais) e de até cinco margens cirúrgicas nos espécimes de cirurgia oncológica radical. Cada procedimento deste código geralmente exige a confecção de um a três blocos histológicos Ref : As lâminas de esfregaços de PAAF de diferentes regiões terão seus portes e UCO fixados separadamente (independente de ser de mesmo órgão ou de órgãos diferentes). Da mesma região utiliza-se o porte e a UCO deste código para cada 5 lâminas processadas (ex.: 13 lâminas obtidas de nódulo de lobo direito de tireóide, equivale 3 vezes o código ) ANTROSTOMIA MAXILAR, ETMOIDECTOMIA ETC A LASER (ABERTURA DE TODAS AS CAVIDADES PARANASAIS A LASER) Embora o descritivo contemple a técnica por laser, considerando que as coberturas da RN 262 não contemplam laser para este procedimento, a utilização do laser não tem cobertura. 31. HEMOGLOBINA GLICADA A Hemoglobina Glicada (A1 total) pesquisa e/ou dosagem , está inclusa no código Hemoglobina Glicada (fração A1c) pesquisa e/ou dosagem. 32. PROCEDIMENTOS SEM PORTE ANESTÉSICO PREVISTO Caso haja necessidade da presença do anestesista em procedimentos sem porte anestésico previsto no Rol, a Unimed executora deve enviar justificativa médica. 20

22 33. ESTERILIZAÇÃO E LAQUEADURA TUBÁRIA Referente aos códigos e A esterilização tubária deve obedecer ao disposto na Lei 9.263, de 12 de janeiro de DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO ANS Será necessário autorização para todos os procedimentos sinalizados com Diretriz de Utilização da ANS, inclusive para procedimento com valor inferior a 6 consultas no Intercâmbio Nacional. 35. ATENDIMENTO ULATORIAL EM PUERICULTURA, AVALIAÇÃO GERIÁTRICA GLOBAL E REPERTORIZAÇÃO Os procedimentos referentes a puericultura, avaliação geriátrica global e repertorização foram considerados pela Comissão da CBHPM como intrínsecos à consulta médica. 36. AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL POR ANTROPOMETRIA (INCLUI CONSULTA) E AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL POR BIOIMPEDANCIOMETRIA Os procedimentos referentes a avaliação da composição corporal por antropometria e por bioimpedanciometria são excludentes quando cobrados simultaneamente a consulta. 37. ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA No entendimento da comissão de adequação o procedimento de endoscopia digestiva alta com biopsia é procedimento diagnóstico e foi assim considerado para efeito de valoração, portanto, para anestesia segue o porte de anestesia para endoscopia diagnostica, igual ao porte 2. GLOSSÁRIO CBHPM - Comissão Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos DUT - Diretriz de Utilização - Ambulatorial - Cobertura nos Planos Ambulatoriais RN Resolução Normativa 167 RN Resolução Normativa 211 RN Resolução Normativa 262 RN Resolução Normativa 281 RN Resolução Normativa

23 Rol de Procedimentos Médicos CAPÍTULO 1 - PROCEDIMENTOS GERAIS CONSULTAS Consultas Visitas Recém-nascido Uti Remoção / Acompanhamento de Paciente Outros CAPÍTULO 2 - PROCEDIMENTOS CLÍNICOS PROCEDIMENTOS CLÍNICOS ULATORIAIS Avaliações / Acompanhamentos Monitorizações Reabilitações Terapêutica PROCEDIMENTOS CLÍNICOS HOSPITALARES Avaliações / Acompanhamentos Monitorizações Reabilitações - Sessões Terapêutica CAPÍTULO 3 - PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO / ANEXOS Procedimentos CABEÇA E PESCOÇO Lábio Boca Língua Glândulas Salivares Faringe Laringe Trauma Crânio-maxilo-facial Cirurgia reparadora e funcional da face Sequelas de Trauma da Face Face Mandíbula Pescoço Tireóide Paratireóide Crânio OLHOS Pálpebra Cavidade orbitária Conjuntiva Córnea Câmara anterior Cristalino Corpo Vítreo Esclera Bulbo Ocular Íris e Corpo Ciliar Músculos Retina Vias Lacrimais 22

24 ORELHA Pavilhão Auricular Orelha Externa Orelha Média Orelha Interna NARIZ E SEIOS PARANASAIS Nariz Seios Paranasais PAREDE TORÁCICA Parede Torácica Mamas SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES Transplantes Cutâneos (Com Microanastomoses Vasculares) Transplantes Músculo-cutâneos (Com Microanastomoses Vasculares) Transplantes Musculares (Com Microanastomoses Vasculares) Transplantes ósseos vascularizados e transplantes osteomusculocutaneos vascularizados (com microanastomoses vasculares) Microcirurgia nas Grandes Reconstruções de Cabeça e Pescoço, nas Extensas Perdas de Substância e na Ablação de Tumores ao Nível dos Membros (Com Microanastomoses Vasculares) Reimplantes e Revascularização dos Membros Transplantes de Dedos do Pé Para Mão Tração Retirada de Material de Síntese Imobilizações Provisórias Aparelhos Gessados Outros Procedimentos / Punções Retirada de Corpo Estranho Coluna Vertebral Articulação Escapulo-umeral e Cintura Escapular Braço Cotovelo Antebraço Punho Mão Cintura Pélvica Articulação Coxo-Femoral Coxa / Femur Joelho Perna Tornozelo Pé Músculos e Fascias Tendões, Bursas e Sinovias Ossos Procedimentos Videoartroscópicos de Joelho Procedimentos Videoartroscópicos de Tornozelo Procedimentos Videoartroscópicos de Ombro Procedimentos Videoartroscópicos de Cotovelo Procedimentos Videoartroscópicos de Punho e Tunel do Carpo Procedimentos Videoartroscópicos de Coxofemoral SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Traqueia Brônquios Pulmão Pleura Mediastino 23

25 Diafragma SISTEMA CÁRDIO-RESPIRATÓRIO Defeitos Cardíacos Congênitos Valvoplastias Coronariopatias Marca-passo Outros Procedimentos Cirurgia Arterial Cirurgia Venosa Fístulas Arteriovenosas Congênitas ou Adquiridas Hemodiálise de Curta e Longa Permanência Cirurgia Vascular de Urgência Hemodinâmica - Cardiologia Intervencionista (Procedimentos Diagnósticos) Hemodinâmica - Cardiologia Intervencionista (Procedimentos Terapêuticos) Acessos Vasculares Cirurgia Linfática Pericárdio Hipotermia Miocárdio SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Esôfago Estômago Intestinos Ânus Fígado e Vias Biliares Pâncreas Baço Peritônio Abdôme, Parede e Cavidade SISTEMA URINÁRIO Rim, Bacinete e Supra-renal Ureter Bexiga Uretra SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO Próstata e Vesículas Seminais Escroto Testículo Epididimo Cordão Espermático Pênis SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO Vulva Vagina Útero Tubas Ovários Períneo Cavidade e Paredes Pélvicas Partos e Outros Procedimentos Obstétricos SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Encéfalo Medula Nervos Periféricos Nervos Cranianos Sistema Nervoso Autônomo 24

26 TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS Córnea Renal OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS Acupuntura Bloqueios Anestésicos de Nervos e Estímulos Neurovasculares CAPÍTULO 4 - PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ELETROFISIOLÓGICOS / MÊCANICOS E FUNCIONAIS Ecg - Te Tubo Digestivo Sistema Nervoso Exames Ósteo - Músculo - Articulares Funcão Respiratória ENDOSCÓPICOS Endoscopia Digestiva Endoscopia Intervencionista MEDICINA LABORATORIAL Bioquímica Bioquímica Coprologia Hematologia Laboratorial Endocrinologia Laboratorial Imunologia Imunologia Imunologia Líquidos (Cefalorraqueano (Liquor), Seminal, Amniótico, Sinovial e Outros) Microbiologia Urinálise Diversos Toxicologia / Monitorização Terapêutica Biologia Molecular Endocrinologia Laboratorial MEDICINA TRANSFUSIONAL Transfusão Processamento Procedimentos GENÉTICA Citogenética Genética Bioquímica Genética Molecular ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Procedimentos MEDICINA NUCLEAR Cardiovascular - In Vivo Digestivo - In Vivo Endócrino - In Vivo Geniturinário - In Vivo Hematológico - In Vivo Músculo - Esquelético - In Vivo Nervoso - In Vivo Oncologia / Infectologia - In Vivo Respiratório - In Vivo Terapia - In Vivo Outros - In Vivo 25

27 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM Crânio e Face Coluna Vertebral Esqueleto Torácico e Membros Superiores Bacia e Membros Inferiores Tórax Sistema Digestivo Sistema Urinário Outros Exames Procedimentos Especiais Neurorradiologia Radioscopia Angiorradiologia Metodos Intervencionistas / Terapêuticos Por Imagem Métodos Intervencionistas / Terapêuticos Por Imagem ULTRA-SONOGRAFIA Ultrassonografia Diagnóstica Ultrassonografia Intervencionista TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Tomografia Computadorizada Diagnóstica Tomografia Computadorizada Intervencionista RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Ressonância Magnética Diagnóstica Ressonância Magnética Intervencionista RADIOTERAPIA Procedimentos / Técnicas de Radioterapia Externa Procedimentos Secundários de Radioterapia Externa Procedimentos de Braquiterapia Procedimentos Secundários de Braquiterapia EXAMES ESPECÍFICOS Procedimentos TESTES PARA DIAGNÓSTICOS Procedimentos OUTROS Procedimentos Diagnósticos OUTROS Procedimentos Diagnósticos CAPÍTULO 5 - OUTROS 26

28 CONSULTAS Consultas CAPÍTULO 1 - PROCEDIMENTOS GERAIS Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Consulta em pronto socorro Consulta Saúde Ocupacional Atividade educacional para Planejamento Familiar Visitas Visita hospitalar (paciente internado) Recém-nascido Atendimento ao recém-nascido em berçário Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de baixo risco) Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de alto risco) Uti Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente) Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas - por paciente) Remoção / Acompanhamento de Paciente Outros Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico - acompanhamento médico Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora adicional - até o retorno do médico à base - acompanhamento médico Acompanhamento médico para transporte intra-hospitalar de pacientes graves, com ventilação assistida, da UTI para o centro de diagnóstico RN 167 RN Aconselhamento genético Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) RN Perícia médica Junta Médica (três ou mais profissionais) - destina-se ao esclarecimento diagnóstico ou decisão de conduta em caso de difícil solução - por profissional Junta Médica - pagamento de honorários médicos referente a 3ª opinião, conforme resolução Consu nº Atendimento ambulatorial em puericultura CAPÍTULO 2 - PROCEDIMENTOS CLÍNICOS PROCEDIMENTOS CLÍNICOS ULATORIAIS Avaliações / Acompanhamentos Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante renal - por avaliação Analise da proporcionalidade cineantropometrica Avaliação nutrológica (inclui consulta) RN Avaliação nutrológica pré e pós-cirurgia bariátrica (inclui consulta) Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta) Avaliacao da composicao corporal por bioimpedanciometria Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliação clínica diária Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marca-passo ou sincronizador ou desfibrilador Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de córnea -por avaliação do 11º ao 30º dia até 3 avaliações Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de medula óssea Monitorizações Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analogico Holter de 24 horas - 3 canais - digital RN

29 Monitorizacao ambulatorial da pressao arterial - MAPA (24 horas) (com diretriz de utilização definida pela ANS) Tilt Teste (com diretriz de utilização definida pela ANS) RN Reabilitações Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subnormal (por sessão) - binocular Amputação bilateral (preparação do coto) Amputação bilateral (treinamento protético) Amputação unilateral (preparação do coto) Amputação unilateral (treinamento protético) Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de condições cirúrgicas Ataxias Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de sequelas Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto Biofeedback com EMG Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por segmento corporal (com diretriz de utilização definida pela ANS) Desvios posturais da coluna vertebral Disfunção vésico-uretral Distrofia simpático-reflexa Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos Doenças pulmonares atendidas em ambulatório Exercícios de ortóptica (por sessão) Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão coletiva Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão individual Hemiparesia Hemiplegia Hemiplegia e hemiparesia com afasia Hipo ou agenesia de membros Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras Miopatias Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e reabilitação respiratória Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 a 24 semanas Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório, até 8 semanas de programa Pacientes com doenças neuro-músculo-esqueléticas com envolvimento tegumentar Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada de alto risco, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana Paralisia cerebral Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação Paraparesia/tetraparesia Paraplegia e tetraplegia Parkinson Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária Patologia osteomioarticular em um membro Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da patologia vertebral Processos inflamatórios pélvicos 28

30 Queimados - seguimento ambulatorial para prevenção de sequelas (por segmento) Reabilitação de paciente com endoprótese Reabilitação labiríntica (por sessão) RN Reabilitação perineal com biofeedback RN Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um membro Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro Retardo do desenvolvimento psicomotor Sequelas de traumatismos torácicos e abdominais Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) Sinusites Terapêutica Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três sessões por semana (por sessão) Actinoterapia (por sessão) Aplicação de hipossensibilizante - em consultório (AHC) exclusive o alérgeno - planejamento técnico para Cateterismo vesical em retenção urinária Cauterização química vesical Cerumen - remoção (bilateral) Crioterapia (grupo de até 5 lesões) Curativos em geral com anestesia, exceto queimados Curativo de extremidades de origem vascular Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados Dilatação uretral (sessão) Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão) RN Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnico Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento técnico Instilação vesical ou uretral Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2 horas) (com diretriz de utilização definida pela ANS) Sessao de psicoterapia de casal (médico) (com diretriz de utilização definida pela ANS) Sessao de psicoterapia de grupo (por paciente) (médico) (com diretriz de utilização definida pela ANS) Sessao de psicoterapia individual (médico) (com diretriz de utilização definida pela ANS) Sessao de psicoterapia infantil (médico) (com diretriz de utilização definida pela ANS) RN Terapia inalatória - por nebulização Terapia oncológica com altas doses - planejamento e 1º dia de tratamento Terapia oncológica com altas doses - por dia subsequente de tratamento Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal - por procedimento Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subsequente de tratamento Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de tratamento Terapia oncológica - por dia subsequente de tratamento Curativo de ouvido (cada) Curativo oftalmológico Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - ambulatorial Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - ambulatorial (com diretriz de utilização definida pela ANS) RN

31 Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) ambulatorial (com diretriz de utilização definida pela ANS) Fornecimento de equipamentos coletores e adjuvantes para Colostomia, Ileostomia e Urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina PROCEDIMENTOS CLÍNICOS HOSPITALARES Avaliações / Acompanhamentos Acompanhamento clínico de transplante renal no período de internação do receptor e do doador (pós-operatório até 15 dias) Assistencia cardiologica peroperatoria em cirurgia geral e em parto (primeira hora) Assistencia cardiologica peroperatoria em cirurgia geral e em parto (horas suplementares) - maximo de 4 horas Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, eletrocardiográfica, indispensável à desfibrilação) Rejeição de enxerto renal - tratamento internado - avaliação clínica diária - por visita Tratamento conservador de traumatismo cranioencefálico, hipertensão intracraniana e hemorragia (por dia) Assistência cardiológica no pós-operatório de cirurgia cardíaca (após a alta da UTI) Avaliação clínica diária enteral Avaliação clínica diária parenteral Avaliação clínica diária parenteral e enteral Monitorizações RN 338 RN Cardiotocografia anteparto Cardiotocografia intraparto (por hora) até 6 horas externa Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 horas) Monitorização neurofisiológica intra-operatória RN Potencial evocado intra-operatorio - monitorizacao cirurgica (PE/IO) RN Monitorização da pressão intracraniana (por dia) Reabilitações - Sessões Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação mecânica Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou outra técnica de exercícios perineais Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado, até 8 semanas de programa Pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, hospitalizado, até 8 semanas de programa Terapêutica Cardioversão elétrica de emergência Cardioversão química de arritmia paroxísta em emergência Priapismo - tratamento não cirúrgico Terapia oncológica com aplicação intra-arterial de medicamentos, em regime de aplicação peroperatória, por meio de cronoinfusor ou perfusor extra-corpórea Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - hospitalar Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - hospitalar (com diretriz de utilização definida pela ANS) Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) hospitalar (com diretriz de utilização definida pela ANS) CAPÍTULO 3 - PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS RN PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO / ANEXOS Procedimentos Abrasão cirúrgica (por sessão) Apêndice pré-auricular - ressecção RN Autonomização de retalho - por estágio Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc Biópsia de unha Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por lesão) Cauterização química (por grupo de até 5 lesões) Cirurgia da hidrosadenite (por região) RN

32 Cirurgia micrográfica de Mohs Correção cirúrgica de linfedema (por estágio) Correção cirúrgica de sequelas de alopecia traumática com microenxertos pilosos (por região) Correção de deformidades nos membros com utilização de implantes Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego de expansores em retalhos musculares ou miocutâneos (por estágio) Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos, com o emprego de expansores de tecido, em retalhos cutâneos (por estágio) RN Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias cutâneas Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) ambulatorial Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) hospitalar Curativo especial sob anestesia - por unidade topográfica (UT) Curetagem e eletrocoagulação de CA de pele (por lesão) Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5 lesões) Dermoabrasão de lesões cutâneas RN Dermolipectomia para correcao de abdomen em avental (com diretriz de utilização definida pela ANS) RN Desbridamento cirúrgico - por unidade topográfica (UT) Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por grupo de até 5 lesões) Enxerto cartilaginoso RN Enxerto composto RN Enxerto de mucosa RN Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) Enxerto de pele múltiplo - por unidade topográfica (UT) Epilação por eletrólise (por sessão) Escalpo parcial - tratamento cirúrgico Escalpo total - tratamento cirúrgico Escarectomia descompressiva (pele e estruturas profundas) - por unidade topográfica (UT) RN Exérese de higroma cístico RN Exérese de higroma cístico no RN e lactente Exérese de lesão com auto-enxertia Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhos cutâneos Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas Exérese de tumor e rotação de retalho músculo-cutâneo Exérese de unha Exérese e sutura simples de pequenas lesões (por grupo de até 5 lesões) Exerese tangencial (shaving) - (por grupo de ate 5 lesoes) Expansão tissular (por sessão) Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e retalhos cutâneos da região Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e emprego de retalhos cutâneos ou musculares cruzados (por estágio) Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e retalhos cutâneos à distância Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalho fasciocutâneo ou axial Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos miocutâneos Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos musculares Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exérese e enxerto cutâneo Face - biópsia Ferimentos infectados e mordidas de animais (desbridamento) Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício Incisão e drenagem de flegmão Infiltração intralesional, cicatricial / hemangiomas - por sessão Matricectomia por dobra ungueal RN

33 Plástica em Z ou W Reconstrução com retalhos de gálea aponeurótica RN Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) RN Retalho local ou regional Retalho muscular ou miocutâneo Retirada de corpo estranho subcutâneo Retração cicatricial de axila - tratamento cirúrgico Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros superiores e inferiores - tratamento cirúrgico Retração cicatricial do cotovelo - tratamento cirúrgico Retração de aponevrose palmar (Dupuytren) - tratamento cirúrgico Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento Transecção de retalho Transferência intermediária de retalho Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas Tratamento cirúrgico de grandes hemangiomas Tratamento da miiase furunculóide (por lesão) Tratamento de escaras ou ulcerações com enxerto de pele Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos cutâneos locais Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos miocutâneos ou musculares Tratamento de fístula cutânea TU partes moles - exérese Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de até 5 lesões) Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirúrgico Cantoplastia ungueal Unha (enxerto) - tratamento cirúrgico CABEÇA E PESCOÇO Lábio Biopsia de labio (com diretriz de utilização definida pela ANS) Excisão com plástica de vermelhão Excisão com reconstrução à custa de retalhos Excisão com reconstrução total Excisão em cunha Frenotomia labial Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estágio Reconstrução de sulco gengivo-labial Reconstrução total do lábio Tratamento cirúrgico da macrostomia Tratamento cirúrgico da microstomia Boca Alongamento cirúrgico do palato mole Biopsia de boca (com diretriz de utilização definida pela ANS) Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de retalhos locais Excisão de tumor de boca com mandibulectomia Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso Fístula orofacial - tratamento cirúrgico Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia Palato-queiloplastia unilateral Palatoplastia com enxerto ósseo Palatoplastia com retalho faríngeo Palatoplastia com retalho miomucoso Palatoplastia parcial Palatoplastia total Plástica do ducto parotídeo Língua Frenotomia lingual 32

34 Tumor de língua - tratamento cirúrgico Biopsia de lingua (com diretriz de utilização definida pela ANS) RN Glândulas Salivares Biópsia de glândula salivar (com diretriz de utilização definida pela ANS) Excisão de glândula submandibular Exérese de rânula ou mucocele Parotidectomia parcial com conservação do nervo facial Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhos locais Parotidectomia total com conservação do nervo facial Parotidectomia total com reconstrução do nervo facial Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem reconstrução Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar Ressecção de tumor de glândula sublingual Faringe Abscesso faríngeo - qualquer área Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica Adeno-amigdalectomia Adenoidectomia Amigdalectomia das palatinas Amigdalectomia lingual Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe Cauterização (qualquer técnica) por sessão Corpo estranho de faringe - retirada em consultório Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral Criptólise amigdaliana RN Faringolaringectomia Faringolaringoesofagectomia total Ressecção de nasoangiofibroma RN Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou nasal) Ressecção de tumor de faringe com acesso por faringotomia ou por retalho jugal Ressecção de tumor de faringe com mandibulectomia Ressecção de tumor de faringe por mandibulotomia Ressecção de tumor de nasofaringe via endoscópica Tumor de boca ou faringe - ressecção Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica) Adenoidectomia por videoendoscopia RN Resseccao de nasoangiofibroma por videoendoscopia Laringe Alargamento de traqueostomia Aritenoidectomia microcirúrgica Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa Confecção de fístula tráqueo-esofágica para prótese fonatória com miotomia faríngea RN Exérese de tumor por via endoscópica Injeção intralaríngea de toxina botulínica Laringectomia parcial Laringectomia total Laringofissura (inclusive com cordectomia) Laringotraqueoplastia Microcirurgia com laser para remoção de lesões malignas Microcirurgia com uso de laser para ressecção de lesões benignas Microcirurgia para decorticação ou tratamento de edema de Reinke Microcirurgia para remoção de cisto ou lesão intracordal Microcirurgia para ressecção de papiloma Microcirurgia para ressecção de pólipo, nódulo ou granuloma Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal (inclui injeção de materiais) Reconstrução para fonação após laringectomia Tiroplastia tipo 1 com rotação de aritenóide 33

35 Tiroplastia tipo 1 simples Tiroplastia tipo 2 ou Tratamento cirúrgico da estenose laringo-traqueal Tratamento cirúrgico de trauma laríngeo (agudo) Trauma Crânio-maxilo-facial Redução de fratura do malar (sem fixação) Redução de fratura do malar (com fixação) Redução de fratura de seio frontal (acesso frontal) Redução de fratura de seio frontal (acesso coronal) Fratura do arco zigomático - redução instrumental sem fixação Fratura do arco zigomático - redução cirúrgica com fixação Fratura simples de mandíbula com contenção e bloqueio intermaxilar eventual Fratura simples de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual Fratura naso etmóido órbito-etmoidal Fratura cominutiva de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual Fraturas complexas de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e eventual bloqueio intermaxilar Fraturas alveolares - fixação com aparelho e contenção Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - redução e aplicação de levantamento zigomáticomaxilar com bloqueio intermaxilar eventual Fratura de maxila, tipo Lefort III - redução e aplicação de levantamento crânio-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual Fratura Lefort I - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual Fratura Lefort II - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual Fratura Lefort III - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio-maxilar e bloqueio intermaxilar eventual Fraturas múltiplas de terço médio da face:fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio maxilar e bloqueio intermaxilar Fraturas complexas do terço médio da face, fixação cirúrgica com síntese, levantamento crânio-maxilar, enxerto ósseo, halo craniano eventual Retirada dos meios de fixação (na face) Tratamento conservador de fratura de ossos Redução de luxação do ATM (com diretriz de utilização definida pela ANS) RN Cirurgia reparadora e funcional da face Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibular Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo Osteotomias alvéolo palatinas Osteotomias segmentares da maxila ou malar Osteotomia tipo Lefort I Osteotomia tipo Lefort II Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana Osteotomia crânio-maxilares complexas Redução simples da luxação da articulação têmporo-mandibular com fixação intermaxilar Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo Tratamento cirúrgico de anquilose da articulação têmporo-mandibular Translocacao etmoido orbital para tratamento do hipertelorismo miocutaneo associado a expansor de tecido - por lado Sequelas de Trauma da Face Osteoplastias etmóido orbitais Osteoplastias de mandíbula Osteoplastias do arco zigomático Osteoplastias da órbita 34

36 Correção cirúrgica de depressão (afundamento) da região frontal RN Face Hemiatrofia facial, correção com enxerto de gordura ou implante Correção de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxílio de expansores de tecidos - por estágio Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral), sem neurotização RN Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital), sem neurotização RN Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral) com neurotização RN Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital e oral) com neurotização RN Reconstrução com retalhos axiais supra-orbitais e supratrocleares RN Reconstrução com retalho axial da artéria temporal superficial RN Reconstrução com retalhos em VY de pedículo subarterial RN Reconstrução com rotação do músculo temporal RN Exérese de tumor maligno de pele Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula Mandíbula Biopsia de mandibula (com diretriz de utilização definida pela ANS) Ressecção de tumor de mandíbula com desarticulação de ATM Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional da mandíbula Mandibulectomia total Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbitário e rinotomia lateral Pescoço Cervicotomia exploradora Drenagem de abscesso cervical profundo Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) Esvaziamento cervical radical ampliado Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) Exérese de cisto branquial Exérese de cisto tireoglosso Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula cervical Linfadenectomia profunda Linfadenectomia superficial Neuroblastoma cervical - exérese Punção-biópsia de pescoço Reconstrução de esôfago cervical Ressecção de tumor de corpo carotídeo Retração cicatricial cervical - por estágio Retração cicatricial cervical com emprego de expansores de tecido - por estágio Torcicolo congênito - tratamento cirúrgico Tratamento cirúrgico da lipomatose cervical RN Tratamento cirúrgico de fístula com retalho cutâneo Tireóide Biópsia de tireóide Bócio mergulhante: extirpação por acesso cérvico-torácico Istmectomia ou nodulectomia RN Tireoidectomia parcial Tireoidectomia total Paratireóide Biópsia de paratireóide Paratireoidectomia com toracotomia Reimplante de paratireóide previamente preservada Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário Cranio Cranioplastia Craniotomia descompressiva 35

37 Craniotomia para tumores ósseos Reconstrução craniana ou craniofacial Retirada de cranioplastia Tratamento cirúrgico da craniossinostose Tratamento cirúrgico da fratura do crânio - afundamento Tratamento cirúrgico da osteomielite de crânio OLHOS Pálpebra Abscesso de pálpebra - drenagem Biópsia de pálpebra Blefarorrafia Calázio - exérese Cantoplastia lateral Cantoplastia medial Coloboma - com plastica (com diretriz de utilização definida pela ANS) RN Correção cirúrgica de ectrópio ou entrópio Correção de bolsas palpebrais - unilateral Dermatocalaze ou blefarocalaze exérese - unilateral Epicanto - correção cirúrgica - unilateral Epilação Epilação de cílios (diatermo-coagulação) Fissura palpebral - correção cirúrgica Lagoftalmo - correção cirúrgica Pálpebra - reconstrução parcial (com ou sem ressecção de tumor) Pálpebra - reconstrução total (com ou sem ressecção de tumor) - por estágio Ptose palpebral - correção cirúrgica - unilateral Ressecção de tumores palpebrais Retração palpebral - correção cirúrgica Simbléfaro com ou sem enxerto - correção cirúrgica Supercílio - reconstrução total Sutura de pálpebra Tarsorrafia Telecanto - correção cirúrgica - unilateral Triquíase com ou sem enxerto Cavidade orbitária Correção da enoftalmia Descompressão de órbita ou nervo ótico Exenteração com osteotomia Exenteração de órbita Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pálpebra, cavidade orbitária e olhos Fratura de órbita - redução cirúrgica Fratura de órbita - redução cirúrgica e enxerto ósseo Implante secundário de órbita Microcirurgia para tumores orbitários Reconstituição de paredes orbitárias Reconstrução parcial da cavidade orbital - por estágio Reconstrução total da cavidade orbital - por estágio Tumor de órbita - exérese Conjuntiva Autotransplante conjuntival Biópsia de conjuntiva Infiltração subconjuntival Pterígio - exérese Reconstituição de fundo de saco RN Sutura de conjuntiva Tumor de conjuntiva - exérese 36

38 Córnea Cauterização de córnea Ceratectomia superficial - monocular Corpo estranho da córnea - retirada PTK ceratectomia fototerapêutica - monocular RN Recobrimento conjuntival Sutura de córnea (com ou sem hérnia de íris) Tarsoconjuntivoceratoplastia Implante de anel intra-estromal (com diretriz de utilização definida pela ANS) RN Fotoablacao de superficie convencional - PRK (com diretriz de utilização definida pela ANS) Delaminação corneana com fotoablação estromal - LASIK (com diretriz de utilização definida pela ANS) Câmara anterior RN Paracentese da câmara anterior Reconstrução da câmara anterior Remoção de hifema Retirada de corpo estranho da câmara anterior Cristalino Capsulotomia YAG ou cirúrgica Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificação Facectomia sem implante Fixação iriana de lente intra-ocular Implante secundário / explante / fixação escleral ou iriana Remoção de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser RN Corpo Vítreo Biópsia de tumor via pars plana Biópsia de vítreo via pars plana Endolaser/Endodiatermia Implante de silicone intravítreo Infusão de perfluocarbono Membranectomia EPI ou sub-retiniana Retirada de corpo estranho do corpo vítreo Retirada de óleo de silicone via pars plana Troca fluido gasosa Vitrectomia a céu aberto - ceratoprótese Vitrectomia anterior Vitrectomia vias pars plana Esclera Tratamento ocular quimioterápico com anti-angiogênico. Programa de 24 meses. Uma sessão por mês (por sessão) (com diretriz de utilização definida pela ANS) RN Biópsia de esclera Enxerto de esclera (qualquer técnica) Sutura de esclera Bulbo Ocular Enucleação ou evisceração com ou sem implante Injeção retrobulbar Reconstituição de globo ocular com lesão de estruturas intra-oculares Íris e Corpo Ciliar Biópsia de íris e corpo ciliar Cicloterapia - qualquer técnica Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas Cirurgias fistulizantes com implantes valvulares Drenagem de descolamento de coróide Fototrabeculoplastia (laser) Goniotomia ou trabeculotomia 37

39 Iridectomia (laser ou cirúrgica) Iridociclectomia Sinequiotomia (cirúrgica) Sinequiotomia (laser) Músculos Biópsia de músculos Cirurgia com sutura ajustável RN Estrabismo ciclo vertical/transposição - monocular - tratamento cirúrgico Estrabismo horizontal - monocular - tratamento ciúrgico Injeção de toxina botulínica - monocular RN Retina Aplicação de placa radiativa episcleral Biópsia de retina Exérese de tumor de coróide e/ou corpo ciliar Fotocoagulação (laser) - por sessão - monocular Pancrioterapia periférica Remoção de implante episcleral Retinopexia com introflexão escleral Retinopexia pneumática Retinopexia profilática (criopexia) Vias Lacrimais Cirurgia da glândula lacrimal Dacriocistectomia - unilateral Dacriocistorrinostomia com ou sem intubação - unilateral Fechamento dos pontos lacrimais Reconstituição de vias lacrimais com silicone ou outro material Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem ORELHA Pavilhão Auricular Biópsia de pavilhão auricular Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica pavilhão auricular (tempo facial) Exérese de tumor com fechamento primário Outros defeitos congênitos que não a microtia Reconstrução de orelha - retoques Reconstrução de unidade anatômica do pavilhão auricular - por estágio Reconstrução total de orelha - único estágio Ressecção de tumor de pavilhão auricular, incluindo parte do osso temporal Ressecção subtotal ou total de orelha Tratamento cirúrgico de sinus pré-auricular Orelha Externa Aspiração auricular RN Biópsia (orelha externa) Cisto pré-auricular (coloboma auris) - exérese-unilateral Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em consultório Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em hospital sob anestesia geral Estenose de conduto auditivo externo - correção Furúnculo - drenagem (ouvido) Pericondrite de pavilhão - tratamento cirúrgico com desbridamento Tumor benigno de conduto auditivo externo - exérese Orelha Média Cauterização de membrana timpânica Estapedectomia ou estapedotomia Exploração e descompressão parcial do nervo facial intratemporal Fístula perilinfática - fechamento cirúrgico Glomus jugular - ressecção Glomus timpânicus - ressecção 38

40 Mastoidectomia simples ou radical modificada Ouvido congênito - tratamento cirúrgico Paracentese do tímpano - miringotomia, unilateral - em consultório Tímpano-mastoidectomia Timpanoplastia com reconstrução da cadeia ossicular Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral Timpanotomia exploradora - unilateral Timpanotomia para tubo de ventilação - unilateral Paracentese do tímpano, unilateral, em hospital - anestesia geral Orelha Interna Doença de Meniere - tratamento cirúrgico - descompressão do saco endolinfático ou "shunt" Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do foramem estilo-mastóideo ao gânglio geniculado Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do gânglio geniculado ao meato acústico interno Enxerto total do nervo facial intratemporal Exploração e descompressão total do nervo facial (transmastóideo, translabiríntico, fossa média) Implante coclear (exceto a protese) (com diretriz de utilização definida pela ANS) Labirintectomia (membranosa ou óssea) - sem audição Neurectomia vestibular para fossa média ou posterior Neurectomia vestibular translabiríntica - sem audição Ressecção do osso temporal Tumor do nervo acústico - ressecção via translabiríntica ou fossa média NARIZ E SEIOS PARANASAIS Nariz Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem sob anestesia geral Alongamento de columela RN Biópsia de nariz Corneto inferior - cauterização linear - unilateral Corneto inferior - infiltração medicamentosa (unilateral) Corpos estranhos - retirada em consultório (nariz) Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital (nariz) Epistaxe - cauterização (qualquer técnica) Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral Epistaxe - cauterização das artérias etmoidais com microscopia - unilateral Epistaxe - ligadura das artérias etmoidais - acesso transorbitário - unilateral Epistaxe - tamponamento antero-posterior Epistaxe - tamponamento anterior Epistaxe - tamponamento antero-posterior sob anestesia geral Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pirâmide nasal Exérese de tumor nasal por via endoscopica Fechamento de fístula liquórica transnasal RN Fístula liquórica - tratamento cirúrgico endoscópico intranasal RN Fraturas dos ossos nasais - redução cirúrgica e gesso Fraturas dos ossos nasais - redução incruenta e gesso Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal Imperfuração coanal - correção cirúrgica transpalatina Ozena - tratamento cirúrgico Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica Polipectomia - unilateral (nariz) Reconstrução de unidade anatômica do nariz - por estágio Reconstrução total de nariz - por estágio Ressecção de tumores malignos transnasais Rinectomia parcial 39

41 Rinectomia total Rinoplastia reparadora Rinosseptoplastia funcional Septoplastia (qualquer técnica sem vídeo) Sinéquia nasal - ressecção unilateral - qualquer técnica Tratamento cirúrgico da atresia narinária Tratamento cirúrgico de deformidade nasal congênita Tratamento cirúrgico do rinofima RN Tratamento cirúrgico reparador do nariz em sela RN Tratamento de deformidade traumática nasal Tumor intranasal - exérese por rinotomia lateral Tumor intranasal - exérese por via transnasal Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral/hospital (nariz) - por videoendoscopia RN Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral por videoendoscopia RN Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal por videoendoscopia RN Seios Paranasais Angiofibroma - ressecção transmaxilar e/ou transpalatina Antrostomia maxilar intranasal Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar Cisto naso-alveolar e globular - exérese Descompressão transetmoidal do canal óptico Etmoidectomia externa Etmoidectomia intranasal Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica seios...(tempo facial) Exérese de tumor de seios paranasais por via endoscopica Fístula oro-antral - tratamento cirúrgico Fístula oronasal - tratamento cirúrgico Maxilectomia incluindo exenteração de órbita Maxilectomia parcial Maxilectomia total Pólipo antro-coanal de Killiam - exérese Punção maxilar transmeática ou via fossa canina Ressecção de tumor benigno Biópsia de seios paranasais - qualquer via Sinusectomia maxilar - via endonasal Sinusectomia frontal com retalho osteoplástico ou via coronal Sinusectomia fronto-etmoidal por via externa Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc) Sinusectomia transmaxilar (Ermiro de Lima) Sinusotomia esfenoidal Sinusotomia frontal intranasal Sinusotomia frontal via externa Sinusectomia maxilar - via endonasal por videoendoscopia Sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia Sinusotomia frontal intranasal por videoendoscopia PAREDE TORÁCICA Parede Torácica Correção de deformidades da parede torácica Costectomia Esternectomia subtotal Esternectomia total Fechamento de pleurostomia Mobilização de retalhos musculares ou do omento RN Plumbagem extrafascial Reconstrução da parede torácica (com ou sem prótese) 40

42 Reconstrução da parede torácica com retalhos cutâneos Reconstrução da parede torácica com retalhos musculares ou miocutâneos Reconstrução da região esternal com retalhos musculares bilaterais Ressecção de tumor do diafragma e reconstrução (qualquer técnica) Retirada de corpo estranho da parede torácica Toracectomia Toracoplastia (qualquer técnica) Toracotomia com biópsia Toracotomia exploradora (excluídos os procedimentos intratorácicos) Toracotomia para procedimentos ortopédicos sobre a coluna vertebral Tração esquelética do gradil costo-esternal (traumatismo) Tratamento cirúrgico de fraturas do gradil costal Biópsia cirúrgica de costela ou esterno Fratura luxação de esterno ou costela - redução incruenta Fratura luxação de esterno ou costela - tratamento cirúrgico Osteomielite de costela ou esterno - tratamento cirúrgico Punção biópsia de costela ou esterno Ressutura de parede torácica Fratura de costela ou esterno - tratamento conservador Mamas Biópsia incisional de mama Coleta de fluxo papilar de mama Correcao cirurgica da assimetria mamaria Correção de inversão papilar - unilateral Drenagem de abscesso de mama Drenagem e/ou aspiração de seroma Exérese de lesão da mama por marcação estereotáxica ou roll Exérese de mama supra-numerária - unilateral Exérese de nódulo Fistulectomia de mama Ginecomastia - unilateral Linfadenectomia axilar Mastectomia radical ou radical modificada - qualquer técnica Mastectomia simples Mastectomia subcutânea e inclusão da prótese Mastoplastia em mama oposta após reconstrução da contralateral Punção ou biópsia percutânea de agulha fina - por nódulo (máximo de 3 nódulos por mama) Quadrantectomia e linfadenectomia axilar Quadrantectomia - ressecção segmentar Reconstrução da placa aréolo mamilar - unilateral Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo - unilateral Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais Reconstrução parcial da mama pós-quadrantectomia Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor Ressecção do linfonodo sentinela / torácica lateral Ressecção do linfonodo sentinela / torácica medial Ressecção dos ductos principais da mama - unilateral Retirada da válvula após colocação de expansor permanente RN Substituição de prótese RN Biópsia percutânea com agulha grossa, em consultório Linfadenectomia por incisão extra-axilar RN SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES Transplantes Cutaneos (Com Microanastomoses Vasculares) Abdominal ou hipogástrico - transplantes cutâneos Antebraço - transplantes cutâneos 41

43 Axilar - transplantes cutâneos Couro cabeludo - transplantes cutâneos Deltopeitoral - transplantes cutâneos Digitais (da face volar e látero-cubital dos dedos médio e anular da mão) - transplantes cutâneos Digital do hallux - transplantes cutâneos Dorsal do pé - transplantes cutâneos Escapular - transplantes cutâneos Femoral - transplantes cutâneos Fossa poplítea - transplantes cutâneos Inguino-cural - transplantes cutâneos Intercostal - transplantes cutâneos Interdigital da 1ª comissura dos dedos do pé - transplantes cutâneos Outros transplantes cutâneos Paraescapular Retroauricular Temporal Transplante cutâneo com microanastomose Transplante cutâneo sem microanastomose, ilha neurovascular Transplante miocutâneo com microanastomose Transplantes Músculo-cutâneos (Com Microanastomoses Vasculares) Grande dorsal (latissimus dorsi) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares Grande glúteo (gluteus maximus) Outros transplantes músculo-cutâneos Reto abdominal (rectus abdominis) Reto interno (gracilis) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares Serrato maior (serratus) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares Trapézio (trapezius) Transplantes Musculares (Com Microanastomoses Vasculares) Bíceps femoral (biceps femoris) Extensor comum dos dedos (extensor digitorum longus) Extensor próprio do dedo gordo (extensor hallucis longus) Flexor curto plantar (flexor digitorum brevis) Grande dorsal (latissimus dorsi) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares Grande peitoral (pectoralis major) Músculo pédio (extensor digitorum brevis) Os músculos latissimus dorsi, gracilis, rectus femoris, tensor fascia lata, flexor digitorum brevis, quando transplantados com sua inervação e praticada a microneurorrafia com finalidade de restaurar função e sensibilidade, serão considerados retalhos neurovasculares livres e terão acréscimo do porte Primeiro radial externo (extensor carpi radialis longus) Reto anterior (rectus femoris) Reto interno (gracilis) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares Sartório (sartorius) Semimembranoso (semimembranosus) Semitendinoso (semitendinosus) Serrato maior (serratus) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares Supinador longo (brachioradialis) Costela Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares Transplantes ósseos vascularizados e transplantes osteomusculocutaneos vascularizados (com microanastomoses vasculares) 42

44 Ilíaco Osteocutaneo de iliaco Osteocutaneos de costela Osteomusculocutâneo de costela Outros transplantes ósseos e osteomusculocutâneos RN Perônio ou fíbula Transplante ósseo vascularizado (microanastomose) Microcirurgia nas Grandes Reconstruções de Cabeça e Pescoço, nas Extensas Perdas de Substância e na Ablaçãoo de Tumores ao Nível dos Membros (Com Microanastomoses Vasculares) Autotransplante de dois retalhos musculares combinados, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo Autotransplante de dois retalhos cutâneos combinados, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo vascular Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a um muscular, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo vascular Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a retalho osteomuscular, isolados e associados entre sí, ligados por um único pedículo vascular Autotransplante de epiplon Autotransplante de outros retalhos, isolados entre si, e associados mediante um único pedículo vascular comuns aos retalhos Autotransplante de três retalhos, um cutâneo separado, combinado a outros dois retalhos musculares isolados e associados, ligados por um único pedículo vascular Reimplante de segmentos distais do membro superior, com ressecção segmentar Reimplantes e Revascularização dos Membros Reimplante do membro inferior do nível médio proximal da perna até a coxa Reimplante do membro inferior do pé até o terço médio da perna Reimplante do membro superior, do nível médio do antebraço até o ombro Transplantes de Dedos do Pé Para Mao Transplante articular de metatarsofalângica para a mão Transplante de 2º pododáctilo para mão Transplante de dedos do pé para a mão Transplante do 2º pododáctilo para o polegar Transplante do hallux para polegar Transplante de dois pododáctilos para a mão Tração Instalação de halo craniano Tração cutânea Tração transesquelética (por membro) Retirada de Material de Síntese Retirada de fios ou pinos metálicos transósseos Retirada de fios, pinos, parafusos ou hastes metálicas intra-ósseas Retirada de placas Retirada de próteses de substituição de pequenas articulações Retirada de fixadores externos Imobilizações Provisórias Imobilizações não-gessadas (qualquer segmento) Imobilização de membro inferior Imobilização de membro superior Aparelhos Gessados Áxilo-palmar ou pendente Bota com ou sem salto Colar Colete Cruro-podálico Dupla abdução ou Ducroquet Halo-gesso 43

45 Inguino-maleolar Luva Minerva ou Risser para escoliose Pelvipodálico Spica-gessada Tipo Velpeau Tóraco-braquial Outros Procedimentos / Punções Biópsia óssea Biópsias percutânea sinovial ou de tecidos moles Enxertos em outras pseudartroses Manipulação articular sob anestesia geral Retirada de enxerto ósseo Punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração) - orientada ou não por método de imagem Punção extra-articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração/agulhamento seco) - orientada ou não por método de imagem Artroscopia para diagnóstico com ou sem biópsia sinovial Retirada de Corpo Estranho Corpo estranho intra-articular - tratamento cirúrgico Corpo estranho intra-ósseo - tratamento cirúrgico Corpo estranho intramuscular - tratamento cirúrgico Coluna Vertebral Artrodese da coluna com instrumentação por segmento Artrodese de coluna via anterior ou póstero lateral - tratamento cirúrgico Biópsia da coluna Biópsia de corpo vertebral com agulha Cordotomia - mielotomia Costela cervical - tratamento cirúrgico Derivação lombar externa Descompressão medular e/ou cauda equina Dorso curvo / escoliose / giba costal - tratamento cirúrgico Espondilolistese - tratamento cirúrgico Fratura de coluna sem gesso - tratamento conservador Fratura do cóccix - redução incruenta Fratura do cóccix - tratamento cirúrgico Fratura e/ou luxação de coluna vertebral - redução incruenta Fraturas ou fratura-luxação de coluna - tratamento cirúrgico Hemivértebra - ressecção via anterior ou posterior - tratamento cirúrgico Hérnia de disco tóraco-lombar - tratamento cirúrgico Laminectomia ou laminotomia Microcirurgia para tumores extra-intradurais Osteomielite de coluna - tratamento cirúrgico Osteotomia de coluna vertebral - tratamento cirúrgico Outras afecções da coluna - tratamento incruento Pseudartrose de coluna - tratamento cirúrgico Punção liquórica Retirada de corpo estranho - tratamento cirúrgico Retirada de material de síntese - tratamento cirúrgico Substituição de corpo vertebral Tração cervical transesquelética Tratamento cirúrgico da cifose infantil Tratamento cirúrgico da lesão traumática raquimedular Tratamento cirúrgico das malformações craniovertebrais Tratamento cirúrgico do disrafismo espinhal Tratamento conservador do traumatismo raquimedular (por dia) 44

46 Tratamento microcirúrgico das lesões intramedulares (tumor, malformações arteriovenosas, siringomielia, parasitoses) Tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento Tumor ósseo vertebral - ressecção com substituição com ou sem instrumentação - tratamento cirúrgico Hérnia de disco cervical - tratamento cirúrgico Articulação Escapulo-umeral e Cintura Escapular Artrodese ao nível do ombro - tratamento cirúrgico Artroplastia escápulo umeral com implante - tratamento cirúrgico Artrotomia glenoumeral - tratamento cirúrgico Biópsia cirúrgica da cintura escapular Deformidade (doença) Sprengel - tratamento cirúrgico Desarticulação ao nível do ombro - tratamento cirúrgico Escápula em ressalto - tratamento cirúrgico Fratura de cintura escapular - tratamento conservador Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - redução incruenta - em articulação escápuloumeral e cintura escapular Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - tratamento cirúrgico - em articulação escápuloumeral e cintura escapular Luxações crônicas inveteradas e recidivantes - tratamento cirúrgico - em articulação escápulo-umeral e cintura escapular Osteomielite ao nível da cintura escapular - tratamento cirúrgico Pseudartroses e/ou osteotomias da cintura escapular - tratamento cirúrgico Ressecção parcial ou total de clavícula - tratamento cirúrgico Revisão cirúrgica de prótese de ombro Transferências musculares ao nível do ombro - tratamento cirúrgico Braço Amputação ao nível do braço - tratamento cirúrgico Biópsia cirúrgica do úmero Fixador externo dinâmico com ou sem alongamento - tratamento cirúrgico Fratura (incluindo descolamento epifisário) - redução incruenta Fratura (incluindo descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico Fratura de úmero - tratamento conservador Fraturas e pseudartroses - fixador externo - tratamento cirúrgico Osteomielite de úmero - tratamento cirúrgico Pseudartroses, osteotomias, alongamentos/encurtamentos - tratamento cirúrgico Cotovelo Artrodese - tratamento cirúrgico Artroplastia com implante - tratamento cirúrgico Artroplastias sem implante - tratamento cirúrgico Artrotomia de cotovelo - tratamento cirúrgico Biópsia cirúrgica de cotovelo Desarticulação ao nível do cotovelo - tratamento cirúrgico Fratura de cotovelo - tratamento conservador Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico Fraturas e ou luxações - redução incruenta Fraturas e ou luxações - tratamento cirúrgico Lesões ligamentares - redução incruenta Tendinites, sinovites e artrites - tratamento cirúrgico Artrodiastase - tratamento cirúrgico com fixador externo Antebraço Abaixamento miotendinoso no antebraço Alongamento dos ossos do antebraço com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico Amputação ao nível do antebraço - tratamento cirúrgico Biópsia cirúrgica do antebraço Contratura isquêmica de Volkmann - tratamento cirúrgico 45

47 Correção de deformidade adquirida de antebraço com fixador externo Encurtamento segmentar dos ossos do antebraço com osteossíntese - tratamento cirúrgico Fratura do antebraço - tratamento conservador Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário cotovelo-punho) - tratamento cirúrgico Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário) - redução incruenta Fratura viciosamente consolidada de antebraço - tratamento cirúrgico Osteomielite dos ossos do antebraço - tratamento cirúrgico Pseudartroses e ou osteotomias - tratamento cirúrgico Ressecção da cabeça do rádio e/ ou da extremidade distal ulna - tratamento cirúrgico Ressecção do processo estilóide do rádio - tratamento cirúrgico Sinostose rádio-ulnar - tratamento cirúrgico Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo - antebraço Punho Agenesia de rádio (centralização da ulna no carpo) Alongamento do rádio/ulna - tratamento cirúrgico Artrodese entre os ossos do carpo Artrodese - fixador externo Artrodese rádio-cárpica ou do punho Artroplastia do punho (com implante) - tratamento cirúrgico Artroplastia para ossos do carpo (com implante) - tratamento cirúrgico Artrotomia - tratamento cirúrgico - punho Biópsia cirúrgica de punho Coto de amputação punho e antebraço - revisão Desarticulação do punho - tratamento cirúrgico Encurtamento rádio/ulnar Fratura de punho - tratamento conservador Fratura de osso do carpo - redução cirúrgica Fratura do carpo - redução incruenta Fraturas - fixador externo Fraturas do carpo - tratamento conservador Fraturas e/ou luxações do punho - redução incruenta Fraturas e/ou luxações do punho - tratamento cirúrgico Luxação do carpo - redução incruenta Pseudartroses - tratamento cirúrgico Ressecção de osso do carpo - tratamento cirúrgico Reparação ligamentar do carpo Sinovectomia de punho - tratamento cirúrgico Transposição do rádio para ulna Mão Abscesso de mão e dedos - tenossinovites / espaços palmares / dorsais e comissurais - tratamento cirúrgico Abscessos de dedo (drenagem) - tratamento cirúrgico Alongamento/transporte ósseo com fixador externo Alongamentos tendinosos de mão Amputação ao nível dos metacarpianos - tratamento cirúrgico Amputação de dedo (cada) - tratamento cirúrgico Amputação transmetacarpiana Amputação transmetacarpiana com transposição de dedo Aponevrose palmar (ressecção) - tratamento cirúrgico Artrodese interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico Artroplastia com implante na mão (MF e IF) múltipla Artroplastia com implante na mão (MF ou IF) Artroplastia interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico Artrotomia ao nível da mão - tratamento cirúrgico Biópsia cirúrgica dos ossos da mão Bridas congênitas - tratamento cirúrgico 46

48 Capsulectomias múltiplas MF ou IF Capsulectomias única MF e IF Centralização da ulna (tratamento da mão torta radial) Contratura isquêmica de mão - tratamento cirúrgico Coto de amputação digital - revisão Dedo colo de cisne - tratamento cirúrgico Dedo em botoeira - tratamento cirúrgico Dedo em gatilho, capsulotomia / fasciotomia - tratamento cirúrgico Dedo em martelo - tratamento cirúrgico Dedo em martelo - tratamento conservador Enxerto ósseo (perda de substância) - tratamento cirúrgico Exploração cirúrgica de tendão de mão Falangização Fixador externo em cirurgia da mão Fratura de falanges - tratamento conservador Fratura de Bennett - redução incruenta Fratura de Bennett - tratamento cirúrgico Fratura de osso da mão - tratamento conservador Fratura de metacarpiano - tratamento conservador Fratura/artrodese com fixador externo Fraturas de falanges ou metacarpianos - redução incruenta Fraturas de falanges ou metacarpianos - tratamento cirúrgico com fixação Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - redução incruenta Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - tratamento cirúrgico Fraturas e/ou luxações de metacarpianos - redução incruenta Gigantismo ao nível da mão - tratamento cirúrgico Lesões ligamentares agudas da mão - reparação cirúrgica Lesões ligamentares crônicas da mão - reparação cirúrgica Ligamentoplastia com âncora Luxação metacarpofalangeana - redução incruenta Luxação metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico Osteomielite ao nível da mão - tratamento cirúrgico Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com fixação externa Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com uso de miniparafuso Perda de substância da mão (reparação) - tratamento cirúrgico Plastica ungueal Policização ou transferência digital Polidactilia articulada - tratamento cirúrgico Polidactilia não articulada - tratamento cirúrgico Prótese (implante) para ossos do carpo Pseudartrose com perda de substâncias de metacarpiano e falanges Pseudartrose do escafóide - tratamento cirúrgico Pseudartrose dos ossos da mão - tratamento cirúrgico Reconstrução da falange com retalho homodigital Reconstrução de leito ungueal Reconstrução do polegar com retalho ilhado osteocutâneo antebraquial Reimplante de dois dedos da mão Reimplante do membro superior nível transmetacarpiano até o terço distal do antebraço Reimplante do polegar Reparações cutâneas com retalho ilhado antebraquial invertido Ressecção 1ª fileira dos ossos do carpo Ressecção de cisto sinovial Retração cicatricial de mais de um dedo, sem comprometimento tendinoso - tratamento cirúrgico Retração cicatricial de um dedo sem comprometimento tendinoso - tratamento cirúrgico Retração cicatricial dos dedos com lesão tendínea - tratamento cirúrgico 47

49 Revascularização do polegar ou outro dedo Roturas do aparelho extensor de dedo - redução incruenta Roturas tendino-ligamentares da mão (mais que 1) - tratamento cirúrgico Sequestrectomias Sindactilia de 2 dígitos - tratamento cirúrgico Sindactilia múltipla - tratamento cirúrgico Sinovectomia da mão (1 articulação) Sinovectomia da mão (múltiplas) Transposição de dedo - tratamento cirúrgico Tratamento cirúrgico da polidactilia múltipla e/ou complexa Tratamento cirúrgico da sindactilia múltipla com emprego de expansor - por estágio Tratamento da doença de Kiembuck com transplante vascularizado RN Tratamento da pseudoartrose do escafóide com transplante ósseo vascularizado e fixação com micro parafuso Cintura Pélvica Biópsia cirúrgica de cintura pélvica Desarticulação interílio abdominal - tratamento cirúrgico Fratura da cintura pélvica - tratamento conservador Fratura/luxação com fixador externo - tratamento cirúrgico Fraturas e/ou luxações do anel pélvico (com uma ou mais abordagens) - tratamento cirúrgico Fraturas e/ou luxações do anel pélvico - redução incruenta Osteomielite ao nível da pelve - tratamento cirúrgico Osteotomias / artrodeses - tratamento cirúrgico Articulação Coxo-Femoral Artrite séptica - tratamento cirúrgico - articulação coxo-femoral Artrodese / fratura de acetábulo (ligamentotaxia) com fixador externo Artrodese coxo-femoral em geral - tratamento cirúrgico Artrodiastase de quadril Artroplastia (qualquer técnica ou versão de quadril) - tratamento cirúrgico Artroplastia de quadril infectada (retirada dos componentes) - tratamento cirúrgico Artroplastia de ressecção do quadril (Girdlestone) - tratamento cirúrgico Artroplastia parcial do quadril (tipo Thompson ou qualquer técnica) - tratamento cirúrgico Artrotomia de quadril infectada (incisão e drenagem de artrite séptica) sem retirada de componente - tratamento cirúrgico Artrotomia coxo-femoral - tratamento cirúrgico Biópsia cirúrgica coxo-femoral Desarticulação coxo-femoral - tratamento cirúrgico Epifisiodese com abaixamento do grande trocanter - tratamento cirúrgico Epifisiolistese proximal de fêmur (fixação "in situ") - tratamento cirúrgico Fratura de acetábulo (com uma ou mais abordagens) - tratamento cirúrgico Fratura de acetábulo - redução incruenta Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - redução incruenta Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - tratamento cirúrgico Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica e osteotomia) - tratamento cirúrgico Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica simples) - tratamento cirúrgico Luxação congênita de quadril (redução incruenta com ou sem tenotomia de adutores) Osteotomia - fixador externo Osteotomias ao nível do colo ou região trocanteriana (Sugioka, Martin, Bombelli etc) - tratamento cirúrgico Osteotomias supra-acetabulares (Chiari, Pemberton, "dial", etc) - tratamento cirúrgico Punção-biópsia coxo-femoral-artrocentese Reconstrução de quadril com fixador externo Revisão de artroplastias de quadril com retirada de componentes e implante de prótese Tratamento de necrose avascular por foragem de estaqueamento associada à necrose microcirúrgica da cabeça femoral - tratamento cirúrgico 48

50 Coxa / Femur Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador externo - coxa/fêmur Alongamento de fêmur - tratamento cirúrgico Amputação ao nível da coxa - tratamento cirúrgico Biópsia cirúrgica de fêmur Correção de deformidade adquirida de fêmur com fixador externo Descolamento epifisário (traumático ou não) - redução incruenta Descolamento epifisário (traumático ou não) - tratamento cirúrgico Encurtamento de fêmur - tratamento cirúrgico Epifisiodese (por segmento) - tratamento cirúrgico Fratura de fêmur - tratamento conservador com gesso Fraturas de fêmur - redução incruenta Fraturas de fêmur - tratamento cirúrgico Fraturas, pseudartroses, correção de deformidades e alongamentos com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico Osteomielite de fêmur - tratamento cirúrgico Pseudartroses e/ou osteotomias - tratamento cirúrgico Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo - coxa/fêmur Joelho Artrite séptica - tratamento cirúrgico - joelho Artrodese de joelho - tratamento cirúrgico Artroplastia total de joelho com implantes - tratamento cirúrgico Artrotomia - tratamento cirúrgico - joelho Biópsia cirúrgica de joelho Desarticulação de joelho - tratamento cirúrgico Epifisites e tendinites - tratamento cirúrgico Fratura de joelho - tratamento conservador Fratura e/ou luxação de patela (inclusive osteocondral) - redução incruenta Fratura e/ou luxação de patela - tratamento cirúrgico Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - redução incruenta Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - tratamento cirúrgico Lesão aguda de ligamento colateral, associada a ligamento cruzado e menisco - tratamento cirúrgico Lesões agudas e/ou luxações de meniscos (1 ou ambos) - tratamento cirúrgico Lesões complexas de joelho (fratura com lesão ligamentar e meniscal) - tratamento cirúrgico Lesões intrínsecas de joelho (lesões condrais, osteocondrite dissecante, plica patológica, corpos livres, artrofitose) - tratamento cirúrgico Lesões ligamentares agudas - tratamento incruento Lesões ligamentares agudas - tratamento cirúrgico Lesões ligamentares periféricas crônicas - tratamento cirúrgico Liberação lateral e facectomias - tratamento cirúrgico Meniscorrafia - tratamento cirúrgico Osteotomias ao nível do joelho - tratamento cirúrgico Realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirúrgico Reconstruções ligamentares do pivot central - tratamento cirúrgico Revisões de artroplastia total - tratamento cirúrgico Revisões de realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirúrgico Revisões de reconstruções intra-articulares - tratamento cirúrgico Toalete cirúrgica - correção de joelho flexo - tratamento cirúrgico Transplantes homólogos ao nível do joelho - tratamento cirúrgico Tratamento cirúrgico de luxações / artrodese / contraturas com fixador externo Perna Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador externo - perna Alongamento com fixador dinâmico - tratamento cirúrgico Alongamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico Amputação de perna - tratamento cirúrgico Biópsia cirúrgica de tíbia ou fíbula 49

51 Correção de deformidade adquirida de tíbia com fixador externo Correção de deformidades congênitas na perna com fixador externo Encurtamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico Epifisiodese de tíbia/fíbula - tratamento cirúrgico Fratura de osso da perna - tratamento conservador Fraturas de fíbula (inclui o descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico Fraturas de fíbula (inclui descolamento epifisário) - redução incruenta Fraturas de tíbia associada ou não a fíbula (inclui descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico Fraturas de tíbia e fíbula (inclui descolamento epifisário) - redução incruenta Osteomielite dos ossos da perna - tratamento cirúrgico Osteotomias e/ou pseudartroses - tratamento cirúrgico Transposição de fíbula/tíbia - tratamento cirúrgico Tratamento cirúrgico de fraturas de tíbia com fixador externo Tornozelo Amputação ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico Artrite ou osteoartrite - tratamento cirúrgico Artrodese (com ou sem alongamento simultâneo) com fixador externo Artrodese ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico Artroplastia de tornozelo (com implante) - tratamento cirúrgico Artrorrise do tornozelo - tratamento cirúrgico Artrotomia de tornozelo - tratamento cirúrgico Biópsia cirúrgica do tornozelo Fratura de tornozelo - tratamento conservador Fraturas / pseudartroses / artroses ao nível do tornozelo com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - redução incruenta Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo - tratamento incruento Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico Lesões ligamentares crônicas ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico Osteocondrite de tornozelo - tratamento cirúrgico Pseudartroses ou osteotomias ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico Pé Amputação ao nível do pé - tratamento cirúrgico Amputação/desarticulação de pododáctilos (por segmento) - tratamento cirúrgico Artrite ou osteoartrite dos ossos do pé (inclui osteomielite) - tratamento cirúrgico Artrodese de tarso e/ou médio pé - tratamento cirúrgico Artrodese metatarso - falângica ou interfalângica - tratamento cirúrgico Biópsia cirúrgica dos ossos do pé Correção de deformidades do pé com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico Correção de pé torto congênito com fixador externo Deformidade dos dedos - tratamento cirúrgico Exérese ungueal Fasciotomia ou ressecção de fascia plantar - tratamento cirúrgico Fratura de osso do pé - tratamento conservador Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - redução incruenta Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - tratamento cirúrgico Fraturas e/ou luxações do antepé - redução incruenta Fraturas e/ou luxações do antepé - tratamento cirúrgico Hallux valgus (um pé) - tratamento cirúrgico Osteotomia ou pseudartrose do tarso e médio pé - tratamento cirúrgico Osteotomia ou pseudartrose dos metatarsos/falanges - tratamento cirúrgico Osteotomias / fraturas com fixador externo Pé plano/pé cavo/coalisão tarsal - tratamento cirúrgico Pé torto congênito (um pé) - tratamento cirúrgico Ressecção de osso do pé - tratamento cirúrgico 50

52 Retração cicatricial dos dedos Rotura do tendão de Aquiles - tratamento incruento Rotura do tendão de Aquiles - tratamento cirúrgico Tratamento cirúrgico da sindactilia complexa e /ou múltipla Tratamento cirúrgico da sindactilia simples Tratamento cirúrgico de gigantismo Tratamento cirúrgico de linfedema ao nível do pé Tratamento cirúrgico de polidactilia múltipla e/ou complexa Tratamento cirúrgico de polidactilia simples Tratamento cirúrgico do mal perfurante plantar Músculos e Fascias Alongamento Biópsia de músculo Desbridamento cirúrgico de feridas ou extremidades Desinserção ou miotomia Dissecção muscular Drenagem cirúrgica do psoas Fasciotomia Fasciotomia - por compartimento Fasciotomias (descompressivas) Fasciotomias acima do punho Miorrafias Transposição muscular Tendões, Bursas e Sinovias Abertura de bainha tendinosa - tratamento cirúrgico Biópsias cirúrgicas de tendões, bursas e sinóvias Bursectomia - tratamento cirúrgico Cisto sinovial - tratamento cirúrgico Encurtamento de tendão - tratamento cirúrgico Sinovectomia - tratamento cirúrgico Tenoartroplastia para ossos do carpo Tenodese Tenólise no túnel osteofibroso Tenólise/tendonese - tratamento cirúrgico Tenoplastia / enxerto de tendão - tratamento cirúrgico Tenoplastia de tendão em outras regiões Tenorrafia múltipla em outras regiões Tenorrafia no túnel osteofibroso - mais de 2 dígitos Tenorrafia no túnel osteofibroso até 2 dígitos Tenorrafia única em outras regiões Tenossinovectomia de mão ou punho Tenossinovites estenosantes - tratamento cirúrgico Tenossinovites infecciosas - drenagem Tenotomia Transposição de mais de 1 tendão - tratamento cirúrgico Transposição única de tendão Tumores de tendão ou sinovial - tratamento cirúrgico Ossos Curetagem ou ressecção em bloco de tumor com reconstrução e enxerto vascularizado Enxerto ósseo Ressecção da lesão com cimentação e osteosíntese Tumor ósseo (ressecção com substituição) Tumor ósseo (ressecção e artrodese) Tumor ósseo (ressecção e cimento) Tumor ósseo (ressecção e enxerto) Tumor ósseo (ressecção segmentar) 51

53 Tumor ósseo (ressecção simples) Procedimentos Videoartroscópicos de Joelho Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de joelho Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de joelho Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de joelho Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia # - procedimento videoartroscópico de joelho Meniscectomia - um menisco - procedimento videoartroscópico de joelho Reparo ou sutura de um menisco - procedimento videoartroscópico de joelho Reconstrução, retencionamento ou reforço do ligamento cruzado anterior ou posterior # - procedimento videoartroscópico de joelho Fratura com redução e/ou estabilização da superfície articular - um compartimento # - procedimento videoartroscópico de joelho Tratamento cirúrgico da artrofibrose # - procedimento videoartroscópico de joelho Instabilidade femoro-patelar, release lateral da patela, retencionamento, reforço ou reconstrução do ligamento patelo-femoral medial # - procedimento videoartroscópico de joelho Procedimentos Videoartroscópicos de Tornozelo Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de tornozelo Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de tornozelo Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de tornozelo Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e ou plastia (enxertia) # - procedimento videoartroscópico de tornozelo Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento - procedimento videoartroscópico de tornozelo Fraturas - redução e estabilização de cada superfície - procedimento videoartroscópico de tornozelo Procedimentos Videoartroscópicos de Ombro Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de ombro Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de ombro Acromioplastia - procedimento videoartroscópico de ombro Lesão labral - procedimento videoartroscópico de ombro Luxação gleno-umeral - procedimento videoartroscópico de ombro Ruptura do manguito rotador - procedimento videoartroscópico de ombro Instabilidade multidirecional - procedimento videoartroscópico de ombro Ressecção lateral da clavícula - procedimento videoartroscópico de ombro Tenotomia da porção longa do bíceps - procedimento videoartroscópico de ombro Procedimentos Videoartroscópicos de Cotovelo Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de cotovelo Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de cotovelo Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de cotovelo Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia (enxertia) # - procedimento videoartroscópico de cotovelo Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento # - procedimento videoartroscópico de cotovelo Fraturas: redução e estabilização para cada superfície - procedimento videoartroscópico de cotovelo Procedimentos Videoartroscópicos de Punho e Tunel do Carpo Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia (enxertia) - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo RN 211 RN 211 RN 211 RN

54 Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento ou reparo de cartilagem triangular # - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo Fraturas - redução e estabilização de cada superfície - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo Túnel do carpo - descompressão - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo Procedimentos Videoartroscópicos de Coxofemoral Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de coxofemoral Sinovectomia parcial e/ou remoção de corpos livres - procedimento videoartroscópico de coxofemoral Desbridamento do labrum ou ligamento redondo com ou sem condroplastia - procedimento videoartroscópico de coxofemoral Tratamento do impacto femoro-acetabular - procedimento videoartroscópico de coxofemoral Condroplastia com sutura labral - procedimento videoartroscópico de coxofemoral SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Traqueia Colocação de órtese traqueal, traqueobrônquica ou brônquica, por via endoscópica (tubo de silicone ou metálico) Colocação de prótese traqueal ou traqueobrônquica (qualquer via) Fechamento de fístula tráqueo-cutânea RN Punção traqueal Ressecção carinal (traqueobrônquica) Ressecção de tumor traqueal Traqueoplastia (qualquer via) Traqueorrafia (qualquer via) Traqueostomia Traqueostomia com colocação de órtese traqueal ou traqueobrônquica por via cervical Traqueostomia mediastinal Plastia de traqueostoma Traqueotomia ou fechamento cirúrgico Troca de prótese tráqueo-esofágica RN Ressecção de tumor traqueal por videotoracoscopia RN Traqueorrafia por videotoracoscopia RN Brônquios Broncoplastia e/ou arterioplastia Broncotomia e/ou broncorrafia Colocação de molde brônquico por toracotomia Broncoplastia e/ou arterioplastia por videotoracoscopia RN Broncotomia e/ou broncorrafia por videotoracoscopia RN Pulmão Bulectomia unilateral Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral (qualquer técnica) Cisto pulmonar congênito - tratamento cirúrgico Correção de fístula bronco-pleural (qualquer técnica) Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar Embolectomia pulmonar Lobectomia por malformação pulmonar Lobectomia pulmonar Metastasectomia pulmonar unilateral (qualquer técnica) Pneumonectomia Pneumonectomia de totalização Pneumorrafia Pneumostomia (cavernostomia) com costectomia e estoma cutâneo-cavitário Posicionamento de agulhas radiativas por toracotomia (braquiterapia) Segmentectomia (qualquer técnica) Tromboendarterectomia pulmonar Bulectomia unilateral por videotoracoscopia RN

55 Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral por videotoracoscopia Correcao de fistula bronco-pleural por videotoracoscopia Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar por videotoracoscopia RN Lobectomia pulmonar por videotoracoscopia Metastasectomia pulmonar unilateral por videotoracoscopia RN Segmentectomia por videotoracoscopia RN Pleura Biópsia percutânea de pleura por agulha Descorticação pulmonar Pleurectomia Pleurodese (qualquer técnica) Pleuroscopia Pleurostomia (aberta) Punção pleural Repleção de cavidade pleural com solução de antibiótico para tratamento de empiema Ressecção de tumor da pleura localizado Retirada de dreno tubular torácico (colocado em outro serviço) Tenda pleural RN Toracostomia com drenagem pleural fechada Tratamento operatório da hemorragia intrapleural Descorticação pulmonar por videotoracoscopia RN Pleurectomia por videotoracoscopia RN Pleurodese por video RN Pleuroscopia por vídeo RN Ressecção de tumor da pleura localizado por vídeo RN Tenda pleural por vídeo RN Tratamento operatório da hemorragia intrapleural por vídeo RN Mediastino Ressecção de bócio intratorácico Biópsia de linfonodos pré-escalênicos ou do confluente venoso Biópsia de tumor do mediastino (qualquer via) Cisto ou duplicação brônquica ou esôfagica - tratamento cirúrgico Ligadura de artérias brônquicas por toracotomia para controle de hemoptise Ligadura de ducto-torácico (qualquer via) Linfadenectomia mediastinal Mediastinoscopia, via cervical Mediastinotomia (via paraesternal, transesternal, cervical) Mediastinotomia extrapleural por via posterior Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica (qualquer técnica) Ressecção de tumor de mediastino Timectomia (qualquer via) Tratamento da mediastinite (qualquer via) Vagotomia troncular terapêutica por toracotomia Biópsia de tumor do mediastino por vídeo RN Cisto ou duplicação brônquica ou esofágica tratamento cirúrgico por vídeo RN Ligadura de arterias bronquicas para controle de hemoptise por video Ligadura de ducto-toracico por video Linfadenectomia mediastinal por vídeo RN Mediastinoscopia, via cervical por vídeo RN Mediastinotomia extrapleural por via posterior por vídeo RN Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica por vídeo RN Ressecção de tumor de mediastino por vídeo RN Timectomia por vídeo RN Tratamento da mediastinite por video Retirada de corpo estranho do mediastino Diafragma Abscesso subfrênico - tratamento cirúrgico 54

56 Eventração diafragmática - tratamento cirúrgico Hérnia diafragmática - tratamento cirúrgico (qualquer técnica) SISTEMA CÁRDIO-RESPIRATÓRIO Defeitos Cardíacos Congênitos Ampliação (anel valvar, grandes vasos, átrio, ventrículo) Canal arterial persistente - correção cirúrgica Coarctação da aorta - correção cirúrgica Confecção de bandagem da artéria pulmonar Correção cirúrgica da comunicação interatrial Correção cirúrgica da comunicação interventricular Correção de cardiopatia congênita + cirurgia valvar Correção de cardiopatia congênita + revascularização do miocárdio Redirecionamento do fluxo sanguíneo (com anastomose direta, retalho, tubo) - em defeitos cardíacos congenitos Ressecção (infundíbulo, septo, membranas, bandas) - em defeitos cardíacos congenitos Transposições (vasos, câmaras) - em defeitos cardíacos congenitos Valvoplastias Ampliação do anel valvar Cirurgia multivalvar Comissurotomia valvar Plastia valvar Troca valvar Coronariopatias Aneurismectomia de VE Revascularização do miocárdio Revascularização do miocárdio + cirurgia valvar Ventriculectomia parcial - em coronariopatias Marca-passo Cárdio-estimulação transesofágica (CETE), terapêutica ou diagnóstica Implante de desfibrilador interno, placas e eletrodos (com diretriz de utilização definida pela ANS) Implante de estimulador cardiaco artificial multissitio (com diretriz de utilização definida pela ANS) Instalação de marca-passo epimiocárdio temporário Implante de marca-passo temporário à beira do leito Recolocação de eletrodo / gerador com ou sem troca de unidades Retirada do sistema (não aplicável na troca do gerador) Troca de gerador Implante de marca-passo monocameral (gerador + eletrodo atrial ou ventricular) (com diretriz de utilização definida pela ANS) Implante de marca-passo bicameral (gerador + eletrodo atrial e ventricular) (com diretriz de utilização definida pela ANS) Remoção de cabo-eletrodo de marcapasso e/ou cárdio-desfibrilador implantável com auxílio de dilatador mecânico, laser ou radiofrequência Outros Procedimentos Colocação de balão intra-aórtico Colocação de stent na aorta sem CEC Instalação do circuíto de circulação extracorpórea convencional Instalação do circuíto de circulação extracorpórea em crianças de baixo peso (10 kg) Derivação cavo-atrial Perfusionista - em procedimentos cardíacos Cirurgia Arterial Aneurisma de aorta abdominal infra-renal Aneurisma de aorta abdominal supra-renal Aneurisma de aorta-torácica Aneurisma de artérias viscerais Aneurisma de axilar, femoral, poplítea RN 211 RN 167 RN 167 RN

57 Aneurisma de carótida, subclávia, ilíaca Aneurismas - outros Aneurismas torácicos ou tóraco-abdominais Angioplastia transluminal transoperatória - por artéria Artéria hipogástrica - unilateral - qualquer técnica Artéria mesentérica inferior - qualquer técnica Artéria mesentérica superior - qualquer técnica Artéria renal bilateral revascularização Cateterismo da artéria radial - para PAM Correção das dissecções da aorta Endarterectomia aorto-ilíaca Endarterectomia carotídea - cada segmento arterial tratado Endarterectomia ilíaco-femoral Ligadura de carótida ou ramos Ponte aorto-bifemoral Ponte aorto-biilíaca Ponte aorto-femoral - unilateral Ponte aorto-ilíaca - unilateral Ponte axilo-bifemoral Ponte axilo-femoral Ponte distal Ponte fêmoro poplítea proximal Ponte fêmoro-femoral cruzada Ponte fêmoro-femoral ipsilateral Ponte subclávio bifemoral Ponte subclávio femoral Pontes aorto-cervicais ou endarterectomias dos troncos supra-aórticos Pontes transcervicais - qualquer tipo Preparo de veia autóloga para remendos vasculares Arterioplastia da femoral profunda (profundoplastia) Reoperação de aorta abdominal Retirada de enxerto infectado em posição não aórtica Revascularização aorto-femoral - unilateral Revascularização arterial de membro superior Tratamento cirúrgico da isquemia cerebral Tratamento cirúrgico de síndrome vértebro basilar Tratamento cirúrgico de tumor carotídeo Tronco celíaco - qualquer técnica Cirurgia Venosa Cirurgia de restauração venosa com pontes em cavidades Cirurgia de restauração venosa com pontes nos membros Cura cirúrgica da impotência coeundi venosa Cura cirúrgica de hipertensão portal - qualquer tipo Fulguração de telangiectasias (por grupo) Implante de filtro de veia cava Interrupção cirúrgica veia cava inferior Tratamento cirúrgico de varizes com lipodermatoesclerose ou úlcera (um membro) Trombectomia venosa Valvuloplastia ou interposição de segmento valvulado venoso RN Varizes - tratamento cirúrgico de dois membros Varizes - tratamento cirúrgico de um membro Varizes - ressecção de colaterais com anestesia local em consultório / ambulatório Fístulas Arteriovenosas Congênitas ou Adquiridas Fístula aorto-cava, reno-cava ou ílio-ilíaca Fístula arteriovenosa - com enxerto Fístula arteriovenosa cervical ou cefálica extracraniana Fístula arteriovenosa congênita - reintervenção 56

58 Fístula arteriovenosa congênita - correção cirúrgica radical Fístula arteriovenosa congênita para redução de fluxo Fístula arteriovenosa direta Fístula arteriovenosa dos grandes vasos intratorácicos Fístula arteriovenosa dos membros Tromboembolectomia de fístula arteriovenosa Hemodiálise de Curta e Longa Permanência Hemodiálise contínua (12h) Hemodiálise crônica (por sessão) Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até 4 horas ou fração Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até 12 horas Cirurgia Vascular de Urgência Aneurisma roto ou trombosado de aorta abdominal abaixo da artéria renal Aneurismas rotos ou trombosados - outros Aneurismas rotos ou trombosados de aorta abdominal acima da artéria renal Aneurismas rotos ou trombosados de artérias viscerais Aneurismas rotos ou trombosados de axilar, femoral, poplítea Aneurismas rotos ou trombosados de carótida, subclávia, ilíaca Aneurismas rotos ou trombosados torácicos ou tóraco-abdominais Embolectomia ou tromboembolectomia arterial RN 167 RN Exploração vascular em traumas de outros segmentos RN Exploração vascular em traumas torácicos e abdominais RN Lesões vasculares cervicais e cérvico-torácicas Lesões vasculares de membro inferior ou superior - unilateral Lesões vasculares intra-abdominais Lesões vasculares traumáticas intratorácicas Hemodinâmica - Cardiologia Intervencionista (Procedimentos Diagnósticos) Avaliação fisiológica da gravidade de obstruções (cateter ou guia) RN Biópsia endomiocárdica Cateterismo cardíaco D e/ou E com ou sem cinecoronariografia / cineangiografia com avaliação de reatividade vascular pulmonar ou teste de sobrecarga hemodinânica Cateterismo cardíaco D e/ou E com estudo cineangiográfico e de revascularização cirúrgica do miocárdio Cateterismo cardíaco direito com estudo angiográfico da artéria pulmonar Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia e ventriculografia Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia, ventriculografia e estudo angiográfico da aorta e/ou ramos tóraco-abdominais e/ou membros Cateterismo E e estudo cineangiográfico da aorta e/ou seus ramos Cateterização cardíaca E por via transeptal Estudo eletrofisiológico - mapeamento eletro-eletrônico tridimensional - do sistema de condução com ou sem ação farmacológica Estudo hemodinâmico das cardiopatias congênitas estruturalmente complexas (menos: CIA, CIV, PCA, Co, AO, estenose aórtica e pulmonar isoladas) Estudo hemodinâmico de cardiopatias congênitas e/ou valvopatias com ou sem cinecoronariografia ou oximetria Estudo ultrassonográfico intravascular Mapeamento de feixes anômalos e focos ectópicos por eletrofisiologia intracavitária, com provas Hemodinâmica - Cardiologia Intervencionista (Procedimentos Terapêuticos) Ablação de circuito arritmogênico por cateter de radiofrequência Angioplastia transluminal da aorta ou ramos ou da artéria pulmonar e ramos (por vaso) Angioplastia transluminal percutânea de múltiplos vasos, com implante de stent Angioplastia transluminal percutânea por balão (1 vaso) Atriosseptostomia por balão Atriosseptostomia por lâmina 57

59 Emboloterapia Colocação de cateter intracavitário para monitorização hemodinâmica Implante de prótese intravascular na aorta/pulmonar ou ramos com ou sem angioplastia Implante de stent coronário com ou sem angioplastia por balão concomitante (1 vaso) Infusão seletiva intravascular de enzimas trombolíticas Oclusão percutânea de "shunts" intracardíacos Oclusão percutânea de fístula e/ou conexões sistêmico pulmonares Oclusão percutânea do canal arterial Puncao saco pericardico com introducao de cateter multipolar no espaco pericardico Puncao transeptal com introducao de cateter multipolar nas camaras esquerdas e/ou veias pulmonares Recanalização arterial no IAM - angioplastia primária - com implante de stent com ou sem suporte circulatório (balão intra-órtico) Recanalização mecânica do IAM (angioplastia primária com balão) Retirada percutânea de corpos estranhos vasculares Tratamento percutâneo do aneurisma/dissecção da aorta Valvoplastia percutânea por via arterial ou venosa Valvoplastia percutânea por via transeptal Angioplastia transluminal percutânea de bifurcação e de tronco com implante de stent Acessos Vasculares Implante de cateter venoso central por punção, para NPP, QT, Hemodepuração ou para infusão de soros/drogas Instalação de cateter para monitorização hemodinâmica à beira do leito (Swan-Ganz) Instalação de circuito para assistência mecânica circulatória prolongada (toracotomia) Manutenção de circuito para assistência mecânica circulatória prolongada - período de 6 horas Dissecção de vaso umbilical com colocação de cateter Dissecção de veia em RN ou lactente Dissecção de veia com colocação cateter venoso Implante cirúrgico de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para Hemodepuração Retirada cirúrgica de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para Hemodepuração Confecção de fístula AV para hemodiálise Retirada/desativação de fístula AV para hemodiálise Cirurgia Linfática Anastomose linfovenosa Doenca de Hodgkin - estadiamento cirúrgico RN Linfadenectomia inguinal ou ilíaca Linfadenectomia cervical Linfadenectomia pélvica Linfadenectomia retroperitoneal Linfangioplastia Linfedema - ressecção total Linfedema genital - ressecção Marsupialização de linfocele Punção biópsia ganglionar Linfedema - ressecção parcial Linfadenectomia pélvica laparoscópica RN Linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica RN Marsupialização laparoscópica de linfocele RN Pericárdio Correção cirúrgica das arritmias Drenagem do pericárdio Pericardiocentese Pericardiotomia / Pericardiectomia Drenagem do pericárdio por vídeo RN

60 Pericardiotomia / Pericardiectomia por vídeo RN Hipotermia Hipotermia profunda com ou sem parada circulatória total Miocárdio Biópsia do miocárdio Cardiotomia (ferimento, corpo estranho, exploração) Retirada de tumores intracardíacos SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Esôfago Atresia de esôfago com fístula traqueal - tratamento cirúrgico Atresia de esôfago sem fístula (dupla estomia) - tratamento cirúrgico Autotransplante com microcirurgia Esofagectomia distal com toracotomia Esofagectomia distal sem toracotomia Esofagoplastia (coloplastia) Esofagoplastia (gastroplastia) Estenose de esôfago - tratamento cirúrgico via torácica Faringo-laringo-esofagectomia total com ou sem toracotomia Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via cervical Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via torácica Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica Ressecção do esôfago cervical e/ou torácico e transplante com microcirurgia Substituição esofágica - cólon ou tubo gástrico Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas Tratamento cirúrgico conservador do megaesofago Tunelização esofágica (com diretriz de utilização definida pela ANS) Esofagorrafia cervical Esofagorrafia torácica Esofagostomia Tratamento cirúrgico do divertículo esofágico Tratamento cirúrgico do divertículo faringoesofágico Esofagectomia subtotal com linfadenectomia com ou sem toracotomia Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia de hiato) Reconstrução do esôfago cervical e torácico com transplante segmentar de intestino Reconstrução do esôfago cervical ou torácico, com transplante de intestino Dissecção do esôfago torácico (qualquer técnica) Esofagectomia distal com ou sem toracotomia por videolaparoscopia Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica por videolaparoscopia RN Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas por videolaparoscopia Tratamento cirúrgico conservador do megaesofago por videolaparoscopia RN Esofagorrafia torácica por videotoracoscopia RN Tratamento cirúrgico do divertículo esofágico por videotoracoscopia Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia de hiato) por videolaparoscopia RN Estômago Colocacao de banda gastrica (com diretriz de utilização definida pela ANS) Conversão de anastomose gastrojejunal (qualquer técnica) Degastrogastrectomia com vagotomia Degastrogastrectomia sem vagotomia Gastrostomia confecção / fechamento Gastrectomia parcial com linfadenectomia Gastrectomia parcial com vagotomia RN Gastrectomia parcial sem vagotomia Gastrectomia polar superior com reconstrução jejunal com toracotomia Gastrectomia polar superior com reconstrução jejunal sem toracotomia Gastrectomia total com linfadenectomia Gastrectomia total via abdominal 59

61 Gastroenteroanastomose Gastrorrafia Gastrotomia com sutura de varizes Gastrotomia para retirada de CE ou lesão isolada Gastrotomia para qualquer finalidade Membrana antral - tratamento cirúrgico RN Piloroplastia Gastroplastia para obesidade morbida - qualquer tecnica (com diretriz de utilização definida pela ANS) Tratamento cirúrgico das varizes gástricas Vagotomia com operação de drenagem Vagotomia gástrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia (operação de drenagem) Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal Colocacao de banda gastrica por videolaparoscopia (com diretriz de utilização definida pela ANS) Conversao de anastomose gastrojejunal por videolaparoscopia Gastrectomia parcial com linfadenectomia por videolaparoscopia RN Gastrectomia parcial com vagotomia por videolaparoscopia RN Gastrectomia parcial sem vagotomia por videolaparoscopia RN Gastrectomia total com linfadenectomia por videolaparoscopia RN Gastrectomia total via abdominal por videolaparoscopia Gastrotomia para retirada de CE ou lesao isolada por videolaparoscopia Piloroplastia por videolaparoscopia Gastroplastia para obesidade morbida por videolaparoscopia (com diretriz de utilização definida pela ANS) Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal por videolaparoscopia RN Intestinos Amputação abdômino-perineal do reto (completa) Amputação do reto por procidência Anomalia anorretal - correção via sagital posterior Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via abdômino-perineal Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via perineal Anorretomiomectomia Apendicectomia Apple-Peel - tratamento cirúrgico RN Atresia de cólon - tratamento cirúrgico Atresia de duodeno - tratamento cirúrgico Atresia jejunal distal ou ileal - tratamento cirúrgico Atresia jejunal proximal - tratamento cirúrgico Cirurgia de abaixamento (qualquer técnica) Cirurgia de acesso posterior Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico Colectomia parcial com colostomia Colectomia parcial sem colostomia Colectomia total com íleo-reto-anastomose Colectomia total com ileostomia Colocação de sonda enteral Colostomia ou enterostomia Colotomia e colorrafia Distorção de volvo por laparotomia Distorção de volvo por via endoscópica Divertículo de Meckel - exérese Duplicação do tubo digestivo - tratamento cirúrgico Enterectomia segmentar Entero-anastomose (qualquer segmento) Enterocolite necrotizante - tratamento cirúrgico Enteropexia (qualquer segmento) 60

62 Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer segmento (por sutura ou ressecção) Esporão retal - ressecção RN Esvaziamento pélvico anterior ou posterior - procedimento cirúrgico Esvaziamento pélvico total - procedimento cirurgico Fecaloma - remoção manual Fechamento de colostomia ou enterostomia Fixação do reto por via abdominal Íleo meconial - tratamento cirúrgico Invaginação intestinal - ressecção Invaginação intestinal sem ressecção - tratamento cirúrgico Má-rotação intestinal - tratamento cirúrgico Megacólon congênito - tratamento cirúrgico Membrana duodenal - tratamento cirúrgico RN Pâncreas anular - tratamento cirúrgico RN Perfuração duodenal ou delgado - tratamento cirúrgico Piloromiotomia RN Procidência do reto - redução manual Proctocolectomia total Proctocolectomia total com reservatório ileal Ressecção total de intestino delgado Retossigmoidectomia abdominal Tumor anorretal - ressecção endo-anal Amputação abdômino-perineal do reto (completa) por videolaparoscopia rn Apendicectomia por videolaparoscopia Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia RN Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia RN Colectomia parcial com colostomia por videolaparoscopia RN Colectomia parcial sem colostomia por videolaparoscopia RN Colectomia total com íleo-reto-anastomose por videolaparoscopia RN Colectomia total com ileostomia por videolaparoscopia RN Distorção de volvo por videolaparoscopia RN Divertículo de Meckel - exérese por videolaparoscopia RN Enterectomia segmentar por videolaparoscopia RN Entero-anastomose (qualque segmento) por videolaparoscopia RN Enteropexia (qualquer segmento) por videolaparoscopia Esvaziamento pélvico anterior ou posterior por videolaparoscopia RN Esvaziamento pélvico total por videolaparoscopia RN Fixação do reto por via abdominal por videolaparoscopia RN Megacolon congenito - tratamento cirurgico por videolaparoscopia Pancreas anular - tratamento cirurgico por videolaparoscopia Perfuracao duodenal ou delgado - tratamento cirurgico por videolaparoscopia Piloromiotomia por videolaparoscopia Proctocolectomia total com reservatório ileal por videolaparoscopia RN Proctocolectomia total por videolaparoscopia RN Retossigmoidectomia abdominal por videolaparoscopia RN Ânus Abscesso anorretal - drenagem Abscesso isquio-retal - drenagem Cerclagem anal Corpo estranho do reto - retirada Criptectomia (única ou múltipla) RN Dilatação digital ou instrumental do ânus e/ou do reto Esfincteroplastia anal (qualquer técnica) Estenose anal - tratamento cirúrgico (qualquer técnica) Excisão de plicoma RN Fissurectomia com ou sem esfincterotomia Fístula reto-vaginal e fístula anal em ferradura - tratamento cirúrgico via perineal 61

63 Fistulectomia anal em dois tempos Fistulectomia anal em ferradura Fistulectomia anal em um tempo Fistulectomia anorretal com abaixamento mucoso Fistulectomia perineal Hemorróidas - ligadura elástica (por sessão) Hemorróidas - tratamento esclerosante (por sessão) Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem esfincterotomia Laceração anorretal - tratamento cirúrgico por via perineal Lesão anal - eletrocauterização Papilectomia (única ou múltipla) RN Pólipo retal - ressecção endoanal Prolapso retal - esclerose (por sessão) Prolapso retal - tratamento cirúrgico Reconstituição de esfincter anal por plástica muscular (qualquer técnica) Reconstrução total anoperineal Tratamento cirúrgico de retocele (colpoperineoplastia posterior) Trombose hemorroidária - exérese Prurido anal - tratamento cirúrgico Esfincterotomia - ânus Fígado e Vias Biliares Abscesso hepático - drenagem cirúrgica (até 3 fragmentos) Alcoolização percutânea dirigida de tumor hepático RN Anastomose biliodigestiva intra-hepática Atresia de vias biliares - tratamento cirúrgico RN Biópsia hepática por laparotomia (até 3 fragmentos) Biópsia hepática transparietal (até 3 fragmentos) Laparotomia para implantação cirúrgica de cateter arterial visceral para quimioterapia Cisto de colédoco - tratamento cirúrgico Colecistectomia com colangiografia Colecistectomia com fístula biliodigestiva Colecistectomia sem colangiografia Colecistojejunostomia Colecistostomia Colédoco ou hepático-jejunostomia (qualquer técnica) Colédoco ou hepaticoplastia Colédoco-duodenostomia Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia Coledocoscopia intra-operatória Derivação porto sistêmica Desconexão ázigos - portal com esplenectomia Desconexão ázigos - portal sem esplenectomia Desvascularização hepática Drenagem biliar trans-hepática Enucleação de metástases hepáticas Enucleação de metástases, por metástase Hepatorrafia Hepatorrafia complexa com lesão de estruturas vasculares biliares Lobectomia hepática direita Lobectomia hepática esquerda Papilotomia transduodenal Punção hepática para drenagem de abscessos Radioablacao / termoablacao de tumores hepaticos (com diretriz de utilização definida pela ANS) Ressecção de cisto hepático com hepatectomia Ressecção de cisto hepático sem hepatectomia Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar com hepatectomia RN

64 Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar sem hepatectomia Segmentectomia hepática Sequestrectomia hepática Tratamento cirúrgico de estenose cicatricial das vias biliares Trissegmentectomias Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia Abscesso hepático - drenagem cirúrgica por videolaparoscopia RN Colecistectomia com colangiografia por videolaparoscopia Colecistectomia com fístula biliodigestiva por videolaparoscopia RN Colecistectomia sem colangiografia por videolaparoscopia Colecistojejunostomia por videolaparoscopia Colecistostomia por videolaparoscopia RN Colédoco ou hepático-jejunostomia por videolaparoscopia RN Colédoco-duodenostomia por videolaparoscopia RN Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia por videolaparoscopia RN Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia por videolaparoscopia RN Desconexão ázigos - portal com esplenectomia por videolaparoscopia RN Desconexao azigos - portal sem esplenectomia por videolaparoscopia Enucleacao de metastase hepaticas por videolaparoscopia Hepatorrafia complexa com lesao de estruturas vasculares biliares por videolaparoscopia Hepatorrafia por videolaparoscopia Lobectomia hepatica direita por videolaparoscopia Lobectomia hepatica esquerda por videolaparoscopia Punção hepática para drenagem de abcessos por videolaparoscopia RN Resseccao de cisto hepatico com hepatectomia por videolaparoscopia Resseccao de cisto hepatico sem hepatectomia por videolaparoscopia Biópsia hepática por videolaparoscopia Biópsia hepática por laparotomia (acima de 3 fragmentos) Biópsia hepática transparietal (acima de 3 fragmentos) Pâncreas Biópsia de pâncreas por laparotomia Biópsia de pâncreas por punção dirigida Enucleação de tumores pancreáticos Hipoglicemia - tratamento cirúrgico (pancreatotomia parcial ou total) Pancreatectomia corpo caudal com preservação do baço Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia Pancreato-duodenectomia com linfadenectomia Pancreato-enterostomia Pancreatorrafia Pseudocisto pâncreas - drenagem externa (qualquer técnica) Pseudocisto pâncreas - drenagem interna (qualquer técnica) Enucleação de tumores pancreáticos por videolaparoscopia RN Pseudocisto pâncreas - drenagem externa por videolaparoscopia RN Pseudocisto pâncreas - drenagem interna por videolaparoscopia RN Baço Biópsia esplênica Esplenectomia parcial Esplenectomia total Esplenorrafia Esplenectomia parcial por videolaparoscopia RN Esplenectomia total por videolaparoscopia RN Esplenorrafia por videolaparoscopia Peritônio Diálise peritoneal intermitente - agudo ou crônico (por sessão) Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) 9 dias - treinamento Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) por mês/paciente 63

65 Epiploplastia Implante de cateter peritoneal Instalação de cateter Tenckhoff Retirada de cateter Tenckhoff Epiploplastia por videolaparoscopia Abdôme, Parede e Cavidade Abscesso perineal - drenagem cirúrgica Biópsia de parede abdominal Cisto sacro-coccígeo - tratamento cirúrgico Diástase dos retos-abdominais - tratamento cirúrgico Hérnia inguinal encarcerada em RN ou lactente - tratamento cirúrgico Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada Herniorrafia crural - unilateral Herniorrafia epigástrica Herniorrafia incisional Herniorrafia inguinal - unilateral Herniorrafia inguinal no RN ou lactente Herniorrafia lombar Herniorrafia recidivante Herniorrafia sem ressecção intestinal encarcerada Herniorrafia umbilical Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas em vigência de oclusão Neuroblastoma abdominal - exérese Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo ou primeiro tempo ou prótese - tratamento cirúrgico Onfalocele/gastrosquise - segundo tempo - tratamento cirúrgico Paracentese abdominal Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou miocutâneo Reparação de outras hérnias (inclui herniorrafia muscular) Ressecção de cisto ou fístula de úraco Ressecção de cisto ou fístula ou restos do ducto onfalomesentérico Ressutura da parede abdominal (por deiscência total ou evisceração) Teratoma sacro-coccígeo - exérese Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada - por videolaparoscopia RN Herniorrafia crural - unilateral por videolaparoscopia Herniorrafia inguinal - unilateral por videolaparoscopia Herniorrafia recidivante por videolaparoscopia Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas em vigência de oclusão por videolaparoscopia Herniorrafia inguinal em criança - unilateral SISTEMA URINÁRIO Rim, Bacinete e Supra-renal Abscesso renal ou peri-renal - drenagem cirúrgica Abscesso renal ou peri-renal - drenagem percutânea Adrenalectomia unilateral Angioplastia renal unilateral a céu aberto Angioplastia renal unilateral transluminal Autotransplante renal unilateral Biópsia renal cirúrgica unilateral Cisto renal - escleroterapia percutânea - por cisto Endopielotomia percutânea unilateral Estenose de junção pieloureteral - tratamento cirúrgico Fístula pielo-cutânea - tratamento cirúrgico Lombotomia exploradora Marsupialização de cistos renais unilateral Nefrectomia parcial com ureterectomia 64

66 Nefrectomia parcial unilateral Nefrectomia parcial unilateral extracorpórea Nefrectomia radical unilateral Nefrectomia total unilateral Nefro ou pieloenterocistostomia unilateral Nefrolitotomia anatrófica unilateral Nefrolitotomia percutânea unilateral Nefrolitotomia simples unilateral Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão Nefrolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) Nefrolitotripsia percutânea unilateral (MEC., E.H., ou US) Nefropexia unilateral Nefrorrafia (trauma) unilateral Nefrostomia a céu aberto unilateral Nefrostomia percutânea unilateral Nefroureterectomia com ressecção vesical unilateral Pielolitotomia com nefrolitotomia anatrófica unilateral Pielolitotomia com nefrolitotomia simples unilateral Pielolitotomia unilateral Pieloplastia Pielostomia unilateral Pielotomia exploradora unilateral Punção aspirativa renal para diagnóstico de rejeição (ato médico) Punção biópsia renal percutânea Revascularização renal - qualquer técnica Sinfisiotomia (rim em ferradura) Transuretero anastomose Tratamento cirúrgico da fístula pielo-intestinal Tumor renal - enucleação unilateral Tumor Wilms - tratamento cirúrgico Tumores retro-peritoneais malignos unilaterais - exérese Adrenalectomia laparoscópica unilateral Nefropexia laparoscopica unilateral RN Pieloplastia laparoscopica unilateral RN Pielolitotomia laparoscopica unilateral RN Nefroureterectomia com resseccao vesical laparoscopica unilateral RN Nefrectomia radical laparoscopica unilateral RN Nefrectomia parcial laparoscopica unilateral RN Nefrolitotripsia percutânea unilateral a laser RN Nefrectomia total unilateral por videolaparoscopia Ureter Biópsia cirúrgica de ureter unilateral Biópsia endoscópica de ureter unilateral Cateterismo ureteral unilateral Colocação cirúrgica de duplo J unilateral Colocação cistoscópica de duplo J unilateral Colocação nefroscópica de duplo J unilateral Colocação ureteroscópica de duplo J unilateral Dilatação endoscópica unilateral Duplicação pieloureteral - tratamento cirúrgico Fístula uretero-cutânea unilateral (tratamento cirúrgico) Fístula uretero-intestinal unilateral (tratamento cirúrgico) Fístula uretero-vaginal unilateral (tratamento cirúrgico) Meatotomia endoscópica unilateral Reimplante ureterointestinal uni ou bilateral Reimplante ureteral por via extra ou intravesical unilateral Reimplante uretero-vesical unilateral - via combinada 65

67 Retirada endoscópica de cálculo de ureter unilateral Transureterostomia Ureterectomia unilateral Ureterocele unilateral - ressecção a céu aberto Ureteroceles - tratamento endoscópico Ureteroileocistostomia unilateral Ureteroileostomia cutânea unilateral Ureterólise unilateral Ureterolitotomia unilateral Ureterolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão Ureterolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) Ureteroplastia unilateral Ureterorrenolitotomia unilateral Ureterorrenolitotripsia flexível a laser unilateral Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral Ureterossigmoidoplastia unilateral Ureterossigmoidostomia unilateral Ureterostomia cutânea unilateral Ureterotomia interna percutânea unilateral Ureterotomia interna ureteroscópica flexível unilateral Ureterotomia interna ureteroscópica rígida unilateral Ureteroureterocistoneostomia Ureteroureterostomia unilateral Ureteroureterostomia laparoscopica unilateral RN Correção laparoscópica de refluxo vesico-ureteral unilateral Reimplante uretero-vesical laparoscópico unilateral RN Reimplante ureterointestinal laparoscópico unilateral RN Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral a laser RN Bexiga Ampliação vesical Bexiga psóica - tratamento cirúrgico Biópsia endoscópica de bexiga (inclui cistoscopia) Biópsia vesical a céu aberto Cálculo vesical - extração endoscópica Cistectomia parcial Cistectomia radical (inclui próstata ou útero) Cistectomia total Cistolitotomia Cistolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão Cistolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) Cistolitotripsia percutânea (U.S., E.H., E.C.) Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.) Cistoplastia redutora Cistorrafia (trauma) Cistostomia cirúrgica Cistostomia com procedimento endoscópico Cistostomia por punção com trocater Colo de divertículo - ressecção endoscópica Colo vesical - ressecção endoscópica Corpo estranho - extração cirúrgica Corpo estranho - extração endoscópica Diverticulectomia vesical Enterocistoplastia (ampliação vesical) Extrofia em cloaca - tratamento cirúrgico RN Extrofia vesical - tratamento cirúrgico Fístula vésico-cutânea - tratamento cirúrgico Fístula vésico-entérica - tratamento cirúrgico 66

68 Fístula vésico-retal - tratamento cirúrgico Fístula vésico-uterina - tratamento cirúrgico Fístula vésico-vaginal - tratamento cirúrgico Incontinência urinária - "sling" vaginal ou abdominal Incontinência urinária - suspensão endoscópica de colo Incontinência urinária - tratamento cirúrgico supra-púbico Incontinência urinária - tratamento endoscópico (injeção) Incontinência urinária com colpoplastia anterior - tratamento cirúrgico (com ou sem uso de prótese) Pólipos vesicais - ressecção cirúrgica Pólipos vesicais - ressecção endoscópica Punção e aspiração vesical Reimplante uretero-vesical à Boari Retenção por coágulo - aspiração vesical Tumor vesical - fotocoagulação a laser Tumor vesical - ressecção endoscópica Vesicostomia cutânea Retirada endoscópica de duplo J Neobexiga cutânea continente Neobexiga retal continente Neobexiga uretral continente Cistectomia parcial laparoscopica RN Cistectomia radical laparoscopica (inclui prostata ou utero) RN Cistolitotripsia a laser RN Uretra Abscesso periuretral - tratamento cirúrgico Biópsia endoscópica de uretra Corpo estranho ou cálculo - extração cirúrgica Corpo estranho ou cálculo - extração endoscópica Divertículo uretral - tratamento cirúrgico Eletrocoagulação endoscópica Esfincterotomia - uretra Fístula uretro-cutânea - correção cirúrgica Fístula uretro-retal - correção cirúrgica Fístula uretro-vaginal - correção cirúrgica Incontinência urinária masculina - tratamento cirúrgico (exclui implante de esfincter artificial) Injeções periuretrais (incluindo uretrocistocopia) por tratamento Meatoplastia (retalho cutâneo) Meatotomia uretral Neouretra proximal (cistouretroplastia) Ressecção de carúncula Ressecção de válvula uretral posterior Tumor uretral - excisão Uretroplastia anterior Uretroplastia posterior Uretrostomia Uretrotomia interna Uretrotomia interna com prótese endouretral Uretrectomia total Incontinência urinária masculina sling (com diretriz de utilização definida pela ANS) RN Incontinência urinária masculina - esfincter artificial (com diretriz de utilização definida pela ANS) SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO Próstata e Vesículas Seminais Abscesso de próstata - drenagem Biópsia prostática - até 8 fragmentos Biópsia prostática - mais de 8 fragmentos RN

69 Hemorragia da loja prostática - evacuação e irrigação Hemorragia da loja prostática - revisão endoscópica Hipertrofia prostática - implante de prótese Hipertrofia prostática - tratamento por dilatação Prostatavesiculectomia radical Prostatectomia a céu aberto Ressecção endoscópica da próstata Prostatavesiculectomia radical laparoscópica RN Escroto Biópsia escrotal Drenagem de abscesso - escroto Elefantíase peno-escrotal - tratamento cirúrgico Exérese de cisto escrotal Reconstrução da bolsa escrotal com retalho inguinal pediculado - por estágio Ressecção parcial da bolsa escrotal Testículo Autotransplante de um testículo Biópsia unilateral de testículo Escroto agudo - exploração cirúrgica Hidrocele unilateral - correção cirúrgica Implante de prótese testicular unilateral RN Orquidopexia unilateral Orquiectomia unilateral Punção da vaginal Reparação plástica (trauma) Torção de testículo - cura cirúrgica Tumor de testículo - ressecção Varicocele unilateral - correção cirúrgica Epididimo Biópsia de epidídimo Drenagem de abscesso - epidídimo Epididimectomia unilateral Epididimovasoplastia unilateral Epididimovasoplastia unilateral microcirúrgica Exérese de cisto unilateral Cordão Espermático Espermatocelectomia unilateral Exploração cirúrgica do deferente unilateral Vasectomia unilateral RN Vaso-vasostomia microcirúrgica unilateral (recanalização dos ductos deferentes) RN Cirurgia esterilizadora masculina (com diretriz de utilização definida pela ANS) RN Pênis Amputação parcial Amputação total Biópsia peniana Doença de Peyronie - tratamento cirúrgico Eletrocoagulação de lesões cutâneas Emasculação Epispadia - reconstrução por etapa Epispadia com incontinência - tratamento cirúrgico Fratura de pênis - tratamento cirúrgico Hipospadia - por estágio - tratamento cirúrgico Hipospadia distal - tratamento em 1 tempo - tratamento cirúrgico Hipospadia proximal - tratamento em 1 tempo - tratamento cirúrgico Implante de prótese semi-rígida (exclui próteses infláveis) RN Neofaloplastia - por estágio Neofaloplastia com retalho inguinal pediculado com reconstrução uretral - por estágio 68

70 Parafimose - redução manual ou cirúrgica Pênis curvo congênito - tratamento cirúrgico Plástica - retalho cutâneo à distância Plástica de corpo cavernoso Plástica do freio bálano-prepucial Postectomia Priapismo - tratamento cirúrgico Reconstrução de pênis com enxerto - plástica total Reimplante do pênis Revascularização peniana SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO Vulva Bartolinectomia unilateral Biópsia de vulva Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões da vulva (por grupo de até 5 lesões) Clitorectomia (parcial ou total) Clitoroplastia RN Excisão radical local da vulva (não inclui a linfadenectomia) Exérese de glândula de Skene Exérese de lesão da vulva e/ou do períneo (por grupo de até 5 lesões) Hipertrofia dos pequenos lábios - correção cirúrgica Incisão e drenagem da glândula de Bartholin ou Skene Marsupialização da glândula de Bartholin Vulvectomia ampliada (não inclui a linfadenectomia) Vulvectomia simples Vagina Biópsia de vagina Colpectomia Colpocleise (Lefort) Colpoplastia anterior Colpoplastia posterior com perineorrafia Colporrafia ou colpoperineoplastia incluindo ressecção de septo ou ressutura de parede vaginal Colpotomia ou culdocentese Exérese de cisto vaginal Extração de corpo estranho com anestesia geral ou bloqueio Fístula ginecológica - tratamento cirúrgico Himenotomia Neovagina (cólon, delgado, tubo de pele) Útero Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões da vagina (por grupo de até 5 lesões) Aspiração manual intra-uterina (AMIU) Biópsia do colo uterino Biópsia do endométrio Curetagem ginecológica semiótica e/ou terapêutica com ou sem dilatação de colo uterino Dilatação do colo uterino Excisão de pólipo cervical Histerectomia subtotal com ou sem anexectomia, uni ou bilateral - qualquer via Histerectomia total - qualquer via Histerectomia total ampliada - qualquer via - (não inclui a linfadenectomia pélvica) Histerectomia total com anexectomia uni ou bilateral - qualquer via Metroplastia (Strassmann ou outra técnica) RN Miomectomia uterina Traquelectomia - amputação, conização - (com ou sem cirurgia de alta frequência / CAF) 69

71 Traquelectomia radical (não inclui a linfadenectomia) Histeroscopia cirúrgica com biópsia e/ou curetagem uterina, lise de sinéquias, retirada de corpo estranho Histeroscopia com ressectoscópio para miomectomia, polipectomia, metroplastia, endometrectomia e ressecção de sinéquias Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões de colo uterino (por sessão) Histerectomia subtotal laparoscopica com ou sem anexectomia, uni ou bilateral (via alta) Histerectomia total laparoscopica Histerectomia total laparoscopica ampliada Histerectomia total laparoscopica com anexectomia uni ou bilateral Metroplastia laparoscopica Miomectomia uterina laparoscopica Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) não hormonal RN Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal RN Curetagem uterina pós-parto RN Histerectomia pós-parto RN Tubas Esterilização Tubária (com diretriz de utilização definida pela ANS) RN Neossalpingostomia distal RN Recanalização tubária (qualquer técnica), uni ou bilateral (com microscópio ou lupa) RN Salpingectomia uni ou bilateral Laqueadura tubária laparoscópica (com diretriz de utilização definida pela ANS) RN Salpingectomia uni ou bilateral laparoscópica RN Ovários Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral Translocação de ovários RN Ooforectomia laparoscópica uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral RN Períneo Correção de defeito lateral Correção de enterocele Correção de rotura perineal de III grau (com lesão do esfincter) e reconstituição por plástica - qualquer técnica Perineorrafia (não obstétrica) e/ou episiotomia e/ou episiorrafia Reconstrução perineal com retalhos miocutâneos Ressecção de tumor do septo reto-vaginal Seio urogenital - plástica Cavidade e Paredes Pélvicas Câncer de ovário (Debulking) RN Cirurgia (via alta ou baixa) do prolápso de cúpula vaginal (fixação sacral ou no ligamento sacro-espinhoso) qualquer técnica Culdoplastia (Mac Call, Moschowicz, etc.) RN Endometriose peritonial - tratamento cirúrgico Epiploplastia ou aplicação de membranas antiaderentes Laparoscopia ginecológica com ou sem biópsia (inclui a cromotubagem) Liberação de aderências pélvicas com ou sem ressecção de cistos peritoniais ou salpingólise Ligadura de veia ovariana Ligamentopexia pélvica Neurectomia pré-sacral ou do nervo gênito-femoral RN Omentectomia Ressecção de tumor de parede abdominal pélvica Ressecção ou ligadura de varizes pélvicas RN Secção de ligamentos útero-sacros RN Cirurgia laparoscopica do prolapso de cupula vaginal (fixacao sacral ou no ligamento sacro-espinhoso) Culdoplastia laparoscopica (Mac Call, Moschowicz, etc.) 70

72 Endometriose peritoneal - tratamento cirurgico via laparoscopica Liberacao laparoscopica de aderencias pelvicas com ou sem resseccao de cistos peritoneais ou salpingolise RN Ligamentopexia pelvica laparoscopica RN Omentectomia laparoscopica RN Ressecção ou ligadura laparoscópica de varizes pélvicas RN Secção laparoscópica de ligamentos útero-sacros RN Partos e Outros Procedimentos Obstétricos Amniorredução ou amnioinfusão Aspiração manual intra-uterina (AMIU) pós-abortamento Assistência ao trabalho de parto, por hora (até o limite de 6 horas). Não deverá ser considerado se o parto ocorrer na primeira hora após o início da assistência. Após a primeira hora, além da assistência, remunera-se o parto (via baixa ou cesariana) Cerclagem do colo uterino (qualquer técnica) Cesariana Curetagem pós-abortamento Derivações em cirurgia fetal Gravidez ectópica - cirurgia Maturação cervical para indução de abortamento ou de trabalho de parto Inversão uterina aguda - redução manual Inversão uterina - tratamento cirúrgico Parto (via vaginal) Parto múltiplo (cada um subsequente ao inicial) Revisão obstétrica de parto ocorrido fora do hospital (inclui exame, dequitação e sutura de lacerações até de 2º grau) Versão cefálica externa Gravidez ectopica - cirurgia laparoscopica Inversao uterina - tratamento cirurgico laparoscopico SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFERICO Encéfalo Biópsia estereotáxica de encéfalo Cirurgia intracraniana por via endoscópica Craniotomia para remoção de corpo estranho Derivação ventricular externa Drenagem estereotáxica - cistos, hematomas ou abscessos Hipofisectomia por qualquer método Implante de cateter intracraniano RN Implante de eletrodo cerebral profundo Implante de eletrodos cerebral ou medular (com diretriz de utilização definida pela ANS) Implante estereotaxico de cateter para braquiterapia Implante intratecal de bombas para infusao de farmacos (com diretriz de utilização definida pela ANS) Localização estereotáxica de corpo estranho intracraniano com remoção Localização estereotáxica de lesões intracranianas com remoção Microcirurgia para tumores intracranianos Microcirurgia por via transesfenoidal Microcirurgia vascular intracraniana Punção subdural ou ventricular transfontanela Ressecção de mucocele frontal Revisão de sistema de neuroestimulação Sistema de derivação ventricular interna com válvulas ou revisões Terceiro ventriculostomia Tratamento cirurgico da epilepsia (com diretriz de utilização definida pela ANS) RN Tratamento cirúrgico da fístula liquórica Tratamento cirúrgico da meningoencefalocele Tratamento cirúrgico de tumores cerebrais sem microscopia 71

73 Tratamento cirúrgico do abscesso encefálico Tratamento cirúrgico do hematoma intracraniano Tratamento pré-natal das hidrocefalias e cistos cerebrais RN Acesso endoscópico ao tratamento cirúrgico dos tumores da região selar RN Implantação de halo para radiocirurgia Medula Cordotomia-mielotomias por radiofrequencia (com diretriz de utilização definida pela ANS) Lesao de substancia gelatinosa medular (DREZ) por radiofrequencia (com diretriz de utilização definida pela ANS) Tampão sanguíneo peridural para tratamento de cefaléia após punção (não indicada na profilaxia da cefaléia) Nervos Periféricos RN Biópsia de nervo Bloqueio de nervo periférico - nervos periféricos Denervação percutânea de faceta articular - por segmento Enxerto de nervo Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (1º estágio) Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (2º estágio) Enxerto interfascicular de nervo vascularizado Enxerto interfascicular Enxerto para reparo de 2 ou mais nervos Excisão de tumores de nervos periféricos com enxerto interfascicular Excisão de tumores dos nervos periféricos Exploração cirúrgica de nervo (neurólise externa) Extirpação de neuroma Implante de gerador para neuroestimulação (com diretriz de utilização definida pela ANS) Lesão de nervos associada à lesão óssea - tratamento cirúrgico Lesão estereotáxica de estruturas profundas para tratamento da dor ou movimento anormal Microcirurgia do plexo braquial com a exploração, neurólise e enxertos interfasciculares para reparo das lesões Microcirurgia do plexo braquial com exploração e neurólise Microneurólise intraneural ou intrafascicular de um nervo Microneurólise intraneural ou intrafascicular de dois ou mais nervos Microneurólise múltiplas Microneurólise única Microneurorrafia de dedos da mão Microneurorrafia múltipla (plexo nervoso) Microneurorrafia única Neurólise das síndromes compressivas Neurotripsia (cada extremidade) Reposição de fármaco(s) em bombas implantadas RN Ressecção de neuroma Revisão de sistema implantados para infusão de fármacos RN Simpatectomia Rizotomia percutânea por segmento - qualquer método (com Diretriz de Utilização definido pela ANS) Transposição de nervo Tratamento microcirúrgico das neuropatias compressivas (tumoral, inflamatório, etc) Simpatectomia por videotoracoscopia RN Nervos Cranianos Descompressão vascular de nervos cranianos Neurotomia seletiva do trigêmio Sistema Nervoso Autônomo Bloqueio do sistema nervoso autônomo Tratamento cirúrgico de lesão do sistema nervoso autônomo - qualquer método 72

74 Tratamento cirúrgico da síndrome do desfiladeiro cérvico torácico TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS Córnea Transplante de córnea Retirada para transplante - córnea Renal Transplante renal (receptor) Nefrectomia em doador vivo - para transplante Nefrectomia laparoscopica em doador vivo - para transplante RN OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS Acupuntura Acupuntura por sessão Bloqueios Anestésicos de Nervos e Estímulos Neurovasculares Analgesia por dia subsequente. Acompanhamento de analgesia por cateter peridural Anestesia geral ou condutiva para realização de bloqueio neurolítico Bloqueio anestésico de nervos cranianos Bloqueio anestésico de plexo celíaco Bloqueio anestésico de simpático lombar Bloqueio anestésico simpático Bloqueio de articulação têmporo-mandibular RN Bloqueio de gânglio estrelado com anestésico local RN Bloqueio de gânglio estrelado com neurolítico RN Bloqueio de nervo periférico - bloqueios anestésicos de nervos e estímulos neurovasculares Bloqueio facetário para-espinhoso RN Bloqueio neurolítico de nervos cranianos ou cérvico-torácico Bloqueio neurolítico do plexo celíaco, simpático lombar ou torácico Bloqueio neurolítico peridural ou subaracnóideo Bloqueio peridural ou subaracnóideo com corticóide Bloqueio simpático por via venosa Estimulação elétrica transcutânea (com diretriz de utilização definida pela ANS) RN Instalação de bomba de infusão para analgesia em dor aguda ou crônica, por qualquer via RN Passagem de catéter peridural ou subaracnóideo com bloqueio de prova Anestesia para endoscopia diagnóstica Anestesia para endoscopia intervencionista Anestesia para exames radiológicos de angiorradiologia Anestesia para exames de ultrassonografia Anestesia para exames de tomografia computadorizada Anestesia para exames de ressonância magnética Anestesia para procedimentos de radioterapia Anestesia para exames específicos, teste para diagnóstico e outros procedimentos diagnósticos Anestesia para procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares Anestesia para procedimentos de medicina nuclear Bloqueio anestésico de plexos nervosos (lombossacro, braquial, cervical) para tratamento de dor RN 338 CAPÍTULO 4 - PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ELETROFISIOLÓGICOS / MÊCANICOS E FUNCIONAIS Ecg - Te ECG convencional de até 12 derivações ECG de alta resolução Teste ergométrico computadorizado (inclui ECG basal convencional) (com diretriz de utilização definida pela ANS) Teste ergométrico convencional - 3 ou mais derivações simultâneas (inclui ECG basal convencional) (com diretriz de utilização definida pela ANS) RN

75 Variabilidade da frequência cardíaca Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de exercício completo (espirometria forçada, consumo de O2, produção de CO2 e derivados, ECG, oximetria) Tubo Digestivo Manometria computadorizada anorretal Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - 1ª sessão RN Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - demais sessoes RN Manometria esofágica computadorizada com teste provocativo RN Manometria esofágica computadorizada sem teste provocativo RN Manometria esofágica para localização dos esfíncteres pré-ph-metria ph-metria esofágica computadorizada com um canal RN ph-metria esofágica computadorizada com dois canais RN ph-metria esofágica computadorizada com três canais RN ph-metria esofágica de 24 horas com quatro canais RN Sistema Nervoso Potencial evocado estacionário (Steady State) Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA Audiometria tonal limiar com testes de discriminação Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer técnica) - Peep-show Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminação Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade Audiometria vocal com mensagem competitiva (SSI, SSW) (com diretriz de utilização definida pela ANS) RN Campimetria computadorizada - monocular EEG de rotina EEG intra-operatório para monitorização cirúrgica (EEG/IO) - por hora de monitorização EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) Eletrencefalograma especial: terapia intensiva, morte encefálica, EEG prolongado (até 2 horas) Eletrencefalograma em vigília, e sono espontâneo ou induzido Eletro-oculografia - monocular Eletro-retinografia - monocular Eletrococleografia (Ecochg) Eletrocorticografia intra-operatória (ECOG) - por hora de monitorização Eletroglotografia Eletroneuromiografia (velocidade de condução) testes de estímulos para paralisia facial Eletroneuromiografia de MMII Eletroneuromiografia de MMSS Eletroneuromiografia de MMSS e MMII Eletroneuromiografia de segmento complementar Eletroneuromiografia de segmento especial Eletroneuromiografia genitoperineal EMG com registro de movimento involuntário (teste dinâmico de escrita; estudo funcional de tremores) EMG para monitoração de quimodenervação (por sessão) EMG quantitativa ou EMG de fibra única Espectrografia vocal Gustometria Impedanciometria Método de Proetz (por sessão) Otoemissões acústicas produto de distorção Otoemissões evocadas transientes Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII PAR Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEA-TC) Pesquisa do fenômeno de Tullio Poligrafia de recém-nascido (maior ou igual 2 horas) (PG/RN) 74

76 Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui polissonogramas) Polissonograma com EEG de noite inteira Polissonograma com teste de CPAP nasal RN Potencial evocado - P Potencial evocado auditivo de média latência (PEA-ML) bilateral Potencial somato-sensitivo para localização funcional da área central (monitorização por hora) até 3 horas Potencial evocado gênito-cortical (PEGC) Potencial evocado motor - PEM (bilateral) Potencial evocado somato-sensitivo - membros inferiores (PESS) Potencial evocado somato-sensitivo - membros superiores (PESS) Potencial evocado visual (PEV) Provas de função tubária RN Registro do nistagmo pendular Rinomanometria computadorizada Teste de fístula perilinfática com eletronistagmografia Teste de latências múltiplas de sono (TLMS) diurno pós PSG Vectoeletronistagmografia - computadorizada Vídeo-eletrencefalografia contínua não invasiva - 12 horas (vídeo EEG/NT) Processamento auditivo central infantil (de 3 a 7 anos) (com diretriz de utilização definida pela ANS) Processamento auditivo central (a partir dos 7 anos e adulto) (com diretriz de utilização definida pela ANS) Exames Ósteo - Músculo - Articulares RN 338 RN Avaliação muscular por dinamometria computadorizada (isocinética) - por articulação Cronaximetria Curva I/T - medida de latência de nervo periférico Sistema tridimensional de avaliação do movimento que inclui vídeo acoplado à plataforma da força e eletromiografia Funcão Respiratória Determinação das pressões respiratórias máximas Determinação dos volumes pulmonares por diluição de gases Determinação dos volumes pulmonares por pletismografia Medida da difusão do monóxido de carbono Medida de pico de fluxo expiratório Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo expiratório Prova de função pulmonar completa (ou espirometria) Resistência das vias aéreas por oscilometria Resistência das vias aéreas por pletismografia Espirometria RN ENDOSCÓPICOS Endoscopia Digestiva Amnioscopia Anuscopia (interna e externa) Broncoscopia com biópsia transbrônquica Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado brônquico bilateral Cistoscopia e/ou uretroscopia Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) Colonoscopia com magnificação Ecoendoscopia alta RN Ecoendoscopia baixa RN Endoscopia digestiva alta Endoscopia digestiva alta com magnificação Enteroscopia Histeroscopia diagnóstica com biópsia Laparoscopia 75

77 Retossigmoidoscopia flexível Retossigmoidoscopia rígida Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica flexível Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica rígida Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica flexível Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica rígida Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio flexível Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio rígido Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio flexível Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio rígido Ureteroscopia flexível unilateral Ureteroscopia rígida unilateral Avaliação endoscópica da deglutição (FEES) Endoscopia digestiva alta com cromoscopia Endoscopia Intervencionista Aritenoidectomia microcirúrgica endoscópica RN Endoscopia digestiva alta com biópsia e/ou citologia Biópsias por laparoscopia Broncoscopia com biópsia transbrônquica com acompanhamento radioscópico Cecostomia Colagem de fistula por via endoscopica RN Colocação de cânula sob orientação endoscópica Colocação de cateter para braquiterapia endobrônquica Colocação de prótese coledociana por via endoscópica Colocação de prótese traqueal ou brônquica Colonoscopia com magnificação e tatuagem Descompressão colônica por colonoscopia Desobstrução brônquica com laser ou eletrocautério Desobstrução brônquica por broncoaspiração Dilatação de estenose laringo-traqueo-brônquica Dilatação instrumental do esôfago, estômago ou duodeno Dilatação instrumental e injeção de substância medicamentosa por endoscopia Diverticulotomia - aparelho digestivo Drenagem cavitária por laparoscopia Ecoendoscopia com punção por agulha Esclerose de varizes de esôfago, estômago ou duodeno Estenostomia endoscópica Gastrostomia endoscópica Hemostasia mecânica do esôfago, estômago ou duodeno Hemostasia térmica por endoscopia Hemostasias de cólon Injeção de substância medicamentosa por endoscopia Introdução de prótese no esôfago Jejunostomia endoscópica Laringoscopia com microscopia para exérese de pólipo/nódulo/papiloma Laringoscopia com retirada de corpo estranho de laringe/faringe (tubo flexível) Laringoscopia/traqueoscopia com exérese de pólipo/nódulo/papiloma Laringoscopia/traqueoscopia com retirada de corpo estranho (tubo rigido) Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia (tubo rígido) Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia com aparelho flexível Laringoscopia/traqueoscopia para intubação oro ou nasotraqueal Ligadura elástica do esôfago, estômago ou duodeno Mucosectomia RN Nasofibrolaringoscopia para dignóstico e/ou biópsia Papilotomia biópsia e/ou citologia biliar e pancreática Papilotomia e dilatação biliar ou pancreática Papilotomia endoscópica (para retirada de cálculos coledocianos ou drenagem biliar) 76

78 Papilotomia, dilatação e colocação de prótese ou dreno biliar ou pancreático Passagem de sonda naso-enteral Polipectomia de cólon (independente do número de pólipos) Polipectomia do esôfago, estômago ou duodeno (independente do número de pólipos) Retirada de corpo estranho do cólon Retirada de corpo estranho do esôfago, estômago ou duodeno Retirada de corpo estranho no brônquio ou brônquico Retirada de tumor ou papiloma por broncoscopia Tamponamento de varizes do esôfago e estômago Endoscopia digestiva alta com biópsia e teste de urease (pesquisa Helicobacter pylori) Traqueostomia por punção percutânea Tratamento endoscópico de hemoptise Uretrotomia endoscópica Colonoscopia com biópsia e/ou citologia Colonoscopia com dilatação segmentar RN Retossigmoidoscopia flexível com polipectomia Retossigmoidoscopia flexível com biópsia e/ou citologia Colonoscopia com estenostomia Colonoscopia com mucosectomia Retossigmoidoscopia rígida com biópsia e/ou citologia Retossigmoidoscopia rígida com polipectomia Endoscopia digestiva alta com cromoscopia e biópsia e/ou citologia Laringoscopia/traqueoscopia com laser para exérese de papiloma/tumor MEDICINA LABORATORIAL Bioquímica metil histidina, pesquisa e/ou dosagem no soro nucleotidase - pesquisa e/ou dosagem Acetaminofen - pesquisa e/ou dosagem Acetilcolinesterase, em eritrócitos - pesquisa e/ou dosagem Ácido ascórbico (vitamina C) - pesquisa e/ou dosagem Ácido fólico, pesquisa e/ou dosagem nos eritrócitos Ácido láctico (lactato) - pesquisa e/ou dosagem Ácido orótico - pesquisa e/ou dosagem Ácido oxálico - pesquisa e/ou dosagem Ácido pirúvico - pesquisa e/ou dosagem Ácido siálico - pesquisa e/ou dosagem Ácido úrico - pesquisa e/ou dosagem Ácido valpróico - pesquisa e/ou dosagem Ácidos graxos livres - pesquisa e/ou dosagem Ácidos orgânicos (perfil quantitativo) Acilcarnitinas (perfil qualitativo) (com diretriz de utilização definida pela ANS) RN Acilcarnitinas (perfil quantitativo) (com diretriz de utilização definida pela ANS) RN Albumina - pesquisa e/ou dosagem Aldolase - pesquisa e/ou dosagem Alfa-1-antitripsina, pesquisa e/ou dosagem no soro Alfa-1-glicoproteína ácida - pesquisa e/ou dosagem Alfa-2-macroglobulina - pesquisa e/ou dosagem Alumínio, pesquisa e/ou dosagem no soro RN Amilase - pesquisa e/ou dosagem Aminoácidos, fracionamento e quantificação Amiodarona - pesquisa e/ou dosagem Amitriptilina, nortriptilina (cada) - pesquisa e/ou dosagem Amônia - pesquisa e/ou dosagem Antibióticos, pesquisa e/ou dosagem no soro, cada Apolipoproteína A (Apo A) - pesquisa e/ou dosagem Apolipoproteína B (Apo B) - pesquisa e/ou dosagem Barbitúricos, antidepressivos tricíclicos (cada) - pesquisa e/ou dosagem 77

79 Beta-glicuronidase - pesquisa e/ou dosagem Bilirrubinas (direta, indireta e total) - pesquisa e/ou dosagem Cálcio - pesquisa e/ou dosagem Cálcio iônico - pesquisa e/ou dosagem Capacidade de fixação de ferro - pesquisa e/ou dosagem Carbamazepina - pesquisa e/ou dosagem Caroteno - pesquisa e/ou dosagem Ceruloplasmina - pesquisa e/ou dosagem Ciclosporina, methotrexate - cada - pesquisa e/ou dosagem Clearance de ácido úrico Clearance de creatinina Clearance de fosfato Clearance de uréia Clomipramina - pesquisa e/ou dosagem Cloro - pesquisa e/ou dosagem Cobre - pesquisa e/ou dosagem Colesterol (HDL) - pesquisa e/ou dosagem Colesterol (LDL) - pesquisa e/ou dosagem Colesterol total - pesquisa e/ou dosagem Creatina - pesquisa e/ou dosagem Creatinina - pesquisa e/ou dosagem Creatino fosfoquinase total (CK) - pesquisa e/ou dosagem Creatino fosfoquinase - fração MB - massa - pesquisa e/ou dosagem Creatino fosfoquinase - fração MB - atividade - pesquisa e/ou dosagem Cromatografia de aminoácidos (perfil qualitatitivo) - pesquisa e/ou dosagem Curva glicêmica (4 dosagens) via oral ou endovenosa Desidrogenase alfa-hidroxibutírica - pesquisa e/ou dosagem Desidrogenase glutâmica - pesquisa e/ou dosagem Desidrogenase láctica - pesquisa e/ou dosagem Desidrogenase láctica - isoenzimas fracionadas - pesquisa e/ou dosagem Benzodiazepínicos e similares (cada) - pesquisa e/ou dosagem Digitoxina ou digoxina - pesquisa e/ou dosagem Eletroferese de proteínas Eletroforese de glicoproteínas Eletroforese de lipoproteínas Enolase - pesquisa e/ou dosagem Etossuximida - pesquisa e/ou dosagem Fenilalanina, pesquisa e/ou dosagem Fenitoína - pesquisa e/ou dosagem Fenobarbital - pesquisa e/ou dosagem Ferro sérico - pesquisa e/ou dosagem Formaldeído - pesquisa e/ou dosagem Fosfatase ácida fração prostática - pesquisa e/ou dosagem Fosfatase ácida total - pesquisa e/ou dosagem Fosfatase alcalina - pesquisa e/ou dosagem Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas - pesquisa e/ou dosagem Fosfatase alcalina fração óssea - Elisa - pesquisa e/ou dosagem Fosfatase alcalina termo-estável - pesquisa e/ou dosagem Fosfolipídios - pesquisa e/ou dosagem Fósforo - pesquisa e/ou dosagem Fósforo, prova de reabsorção tubular Frutosaminas (proteínas glicosiladas) - pesquisa e/ou dosagem Frutose - pesquisa e/ou dosagem Galactose - pesquisa e/ou dosagem Galactose 1-fosfatouridil transferase, pesquisa e/ou dosagem (com diretriz de utilização definida pela ANS) RN Gama-glutamil transferase - pesquisa e/ou dosagem 78

80 Bioquímica Gasometria (ph, pco2, SA, O2, excesso base) - pesquisa e/ou dosagem Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no gasômetro) - pesquisa e/ou dosagem Glicemia após sobrecarga com dextrosol ou glicose - pesquisa e/ou dosagem Glicose - pesquisa e/ou dosagem Glicose-6-fosfato deidrogenase (G6FD) - pesquisa e/ou dosagem Haptoglobina - pesquisa e/ou dosagem Hemoglobina glicada (A1 total) - pesquisa e/ou dosagem Hemoglobina plasmática livre - pesquisa e/ou dosagem Hexosaminidase A - pesquisa e/ou dosagem Hidroxiprolina - pesquisa e/ou dosagem Homocisteína - pesquisa e/ou dosagem Imipramina - desipramina - pesquisa e/ou dosagem Amilase ou alfa-amilase, isoenzimas - pesquisa e/ou dosagem Isoniazida - pesquisa e/ou dosagem Lactose, teste de tolerância Lidocaina - pesquisa e/ou dosagem Lipase - pesquisa e/ou dosagem Lítio - pesquisa e/ou dosagem Magnésio - pesquisa e/ou dosagem Mioglobina, pesquisa e/ou dosagem Osmolalidade - pesquisa e/ou dosagem Oxcarbazepina, pesquisa e/ou dosagem Piruvato quinase - pesquisa e/ou dosagem RN Porfirinas quantitativas (cada) - pesquisa e/ou dosagem Potássio - pesquisa e/ou dosagem Pré-albumina - pesquisa e/ou dosagem RN Primidona - pesquisa e/ou dosagem Procainamida - pesquisa e/ou dosagem Propanolol - pesquisa e/ou dosagem Proteínas totais - pesquisa e/ou dosagem Proteínas totais albumina e globulina - pesquisa e/ou dosagem Quinidina - pesquisa e/ou dosagem Reserva alcalina (bicarbonato) - pesquisa e/ou dosagem Sacarose, teste de tolerância Sódio - pesquisa e/ou dosagem Succinil acetona - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz de utilização definida pela ANS) RN Tacrolimus - pesquisa e/ou dosagem Teofilina - pesquisa e/ou dosagem Teste de tolerância a insulina ou hipoglicemiantes orais (até 6 dosagens) Tirosina - pesquisa e/ou dosagem Transaminase oxalacética (amino transferase aspartato) - pesquisa e/ou dosagem Transaminase pirúvica (amino transferase de alanina) - pesquisa e/ou dosagem Transferrina - pesquisa e/ou dosagem Triazolam - pesquisa e/ou dosagem Triglicerídeos - pesquisa e/ou dosagem Trimipramina - pesquisa e/ou dosagem Tripsina imuno reativa (IRT) - pesquisa e/ou dosagem Troponina - pesquisa e/ou dosagem Uréia - pesquisa e/ou dosagem Urobilinogênio - pesquisa e/ou dosagem Vitamina A, pesquisa e/ou dosagem Xilose, teste de absorção à Lipídios totais - pesquisa e/ou dosagem Maltose, teste de tolerância 79

81 Mucopolissacaridose, pesquisa e/ou dosagem Ocitocinase, pesquisa e/ou dosagem Colesterol (VLDL) - pesquisa e/ou dosagem Teste oral de tolerância à glicose - 2 dosagens RN Eletroforese de proteínas de alta resolução (com diretriz de utilização definida pela ANS) RN Imunofixação - cada fração (com diretriz de utilização definida pela ANS) RN Hemoglobina glicada (Fração A1c) - pesquisa e/ou dosagem Lamotrigina - pesquisa e/ou dosagem Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol, triglicerídios e eletroforese lipoproteínas) - pesquisa e/ou dosagem PAPP-A - pesquisa e/ou dosagem RN Peptídeo natriurético BNP/PROBNP - pesquisa e/ou dosagem RN Vitamina "D" 25 HIDROXI, pesquisa e/ou dosagem (Vitamina D3) RN Coprologia Alfa -1-antitripsina, (fezes) - pesquisa e/ou dosagem RN Anal Swab, pesquisa de oxiúrus Coprológico funcional (caracteres, ph, digestibilidade, amônia, ácidos orgânicos e interpretação) Gordura fecal, dosagem Hematoxilina férrica, pesquisa de protozoários nas fezes Identificação de helmintos, exame de fragmentos - nas fezes RN Larvas (fezes), pesquisa Leucócitos e hemácias, pesquisa nas fezes Leveduras, pesquisa nas fezes Parasitológico - nas fezes Parasitológico, colheita múltipla com fornecimento do líquido conservante nas fezes Sangue oculto, pesquisa nas fezes Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa após biópsia retal Substâncias redutoras nas fezes - pesquisa Tripsina, prova de (digestão da gelatina) Esteatócrito, triagem para gordura fecal RN Estercobilinogênio fecal, dosagem Oograma nas fezes RN Hematologia Laboratorial Anticoagulante lúpico, pesquisa Anticorpo anti A e B, pesquisa e/ou dosagem Anticorpos antiplaquetários, citometria de fluxo Anticorpos irregulares - pesquisa e/ou dosagem Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a temperatura ambiente e 37º e teste indireto de coombs) Antitrombina III, dosagem Ativador tissular de plasminogênio (TPA) - pesquisa e/ou dosagem CD... (antígeno de dif. Celular, cada determinação) - pesquisa e/ou dosagem Citoquímica para classificar leucemia: esterase, fosfatase leucocitária, PAS, peroxidase ou SB, etc - cada Coombs direto Enzimas eritrocitárias, (adenilatoquinase, desidrogenase láctica, fosfofructoquinase, fosfoglicerato quinase, gliceraldeído, 3 - fosfato desidrogenase, glicose fosfato isomerase, glicose 6 - fosfato desidrogenase, glutation peroxidase, glutation Falcização, teste de Fator 4 plaquetário, dosagens Fator II, dosagem Fator IX, dosagem Fator V, dosagem Fator VIII, dosagem Fator VIII, dosagem do antígeno (Von Willebrand) 80

82 Fator VIII, dosagem do inibidor Fator X, dosagem Fator XI, dosagem Fator XII, dosagem Fator XIII, pesquisa Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D) + anti Rh(C) + anti Rh(E) Fibrinogênio, teste funcional, dosagem Filária, pesquisa Grupo ABO, classificação reversa - determinação Grupo sanguíneo ABO, e fator Rho (inclui Du) - determinação Ham, teste de (hemólise ácida) RN Heinz, corpúsculos, pesquisa Hemácias fetais, pesquisa Hematócrito, determinação do Hemoglobina, dosagem Hemoglobina (eletroforese) - pesquisa e/ou dosagem Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas) Hemossedimentação, (VHS) - pesquisa e/ou dosagem Hemossiderina (siderócitos), sangue ou urina - pesquisa e/ou dosagem Leucócitos, contagem Meta-hemoglobina, determinação da Plaquetas, teste de agregação (por agente agregante), cada Plasminogênio, dosagem Plasmódio, pesquisa Medula óssea, aspiração para mielograma ou microbiológico Produtos de degradação da fibrina, qualitativo - pesquisa e/ou dosagem Proteína C - pesquisa e/ou dosagem Proteína S, teste funcional Protoporfirina eritrocitária livre - zinco - pesquisa e/ou dosagem Prova do laço Resistência globular, curva de Reticulócitos, contagem Retração do coágulo - pesquisa Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosagem Tempo de coagulação - determinação Tempo de protrombina - determinação Tempo de sangramento de IVY - deteminação Tempo de trombina - determinação Tempo de tromboplastina parcial ativada - determinação Tripanossoma, pesquisa Tromboelastograma - pesquisa e/ou dosagem RN Anticorpo antimieloperoxidase, MPO - pesquisa e/ou dosagem RN Fator VII - pesquisa e/ou dosagem Fator XIII, dosagem, teste funcional Imunofenotipagem para doença residual mínima (*) RN Imunofenotipagem para hemoglobinúria paroxistica noturna (*) RN Imunofenotipagem para leucemias agudas ou sindrome mielodisplásica (*) RN Imunofenotipagem para linfoma não hodgkin / sindrome linfoproliferativa crônica (*) RN Fator IX, dosagem do inibidor RN Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem (com diretriz de utilização definida pela ANS) RN Proteína S livre, dosagem RN Células LE - pesquisa e/ou dosagem Consumo de protrombina - pesquisa e/ou dosagem Enzimas eritrocitárias, rastreio para deficiência Esplenograma (citologia) 81

83 Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemoglob. fetal. reticulócitos, corpos de H, T. falcização hemácias, resist. osmótica, termo estabilidade) Sulfo-hemoglobina, determinação da Coombs indireto Mielograma Dímero D - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz de utilização definida pela ANS) RN Tempo de sangramento (Duke) - determinação Coagulograma (TS, TC, prova do laço, retração do coágulo, contagem de plaquetas, tempo de protombina, tempo de tromboplastina, parcial ativado) - pesquisa e/ou dosagem Baço, exame de esfregaço de aspirado RN Linfonodo, exame de esfregaço de aspirado RN Endocrinologia Laboratorial ,25-dihidroxi vitamina D - pesquisa e/ou dosagem cetosteróides (17-CTS) - cromatografia - pesquisa e/ou dosagem cetosteróides relação alfa/beta - pesquisa e/ou dosagem cetosteróides totais (17-CTS) - pesquisa e/ou dosagem hidroxipregnenolona - pesquisa e/ou dosagem Ácido 5 hidróxi indol acético, dosagem na urina Ácido homo vanílico - pesquisa e/ou dosagem AMP cíclico - pesquisa e/ou dosagem Cortisol livre - pesquisa e/ou dosagem Curva glicêmica (6 dosagens) - pesquisa e/ou dosagem Curva insulínica (6 dosagens) - pesquisa e/ou dosagem Dosagem de receptor de progesterona ou de estrogênio Enzima conversora da angiotensina (ECA) - pesquisa e/ou dosagem Eritropoietina - pesquisa e/ou dosagem Gad-Ab-antidescarboxilase do ácido - pesquisa e/ou dosagem RN Glucagon, dosagem Hormônio antidiurético (vasopressina) - pesquisa e/ou dosagem IGF BP3 (proteína ligadora dos fatores de crescimento "insulin-like") - pesquisa e/ou dosagem N-telopeptídeo - pesquisa e/ou dosagem Paratormônio - PTH ou fração (cada) - pesquisa e/ou dosagem Pregnandiol - pesquisa e/ou dosagem Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem fornecimento de medicamento (cada) Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem fornecimento de medicamento (cada) Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem fornecimento do material (cada) Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem fornecimento do material (cada) Prova para diabete insípido (restrição hídrica NaCL 3% vasopressina) Provas de função tireoideana (T3, T4, índices e TSH) desoxicorticosterona - pesquisa e/ou dosagem RN Hormônio gonodotrofico corionico qualitativo (HCG-Beta-HCG) - pesquisa Hormônio gonodotrofico corionico quantitativo (HCG-Beta-HCG) - dosagem Macroprolactina - pesquisa e/ou dosagem RN hidroxicorticosteróides (17-OHS) - pesquisa e/ou dosagem RN Imunologia Adenovírus, IgG - pesquisa e/ou dosagem Adenovírus, IgM - pesquisa e/ou dosagem Anticandida - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem Anti-actina - pesquisa e/ou dosagem Anti-DNA - pesquisa e/ou dosagem Anti-JO1 - pesquisa e/ou dosagem Anti-LA/SSB - pesquisa e/ou dosagem Anti-LKM-1 - pesquisa e/ou dosagem Anti-RNP - pesquisa e/ou dosagem Anti-Ro/SSA - pesquisa e/ou dosagem Anti-Sm - pesquisa e/ou dosagem 82

84 Anticardiolipina - IgA - pesquisa e/ou dosagem RN Anticardiolipina - IgG - pesquisa e/ou dosagem Anticardiolipina - IgM - pesquisa e/ou dosagem Anticentrômero - pesquisa e/ou dosagem Anticorpo antivírus da hepatite E (total) - pesquisa e/ou dosagem RN Anticorpos anti-ilhota de langherans - pesquisa e/ou dosagem Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA (cada) - pesquisa e/ou dosagem RN Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem Anticortex supra-renal - pesquisa e/ou dosagem Antiescleroderma (SCL 70) - pesquisa e/ou dosagem Antigliadina (glúten) - IgA - pesquisa e/ou dosagem Antigliadina (glúten) - IgG - pesquisa e/ou dosagem Antimembrana basal - pesquisa e/ou dosagem Antimicrossomal - pesquisa e/ou dosagem Antimitocondria - pesquisa e/ou dosagem Antimitocondria, M2 - pesquisa e/ou dosagem Antimúsculo cardíaco - pesquisa e/ou dosagem Antimúsculo estriado - pesquisa e/ou dosagem Antimúsculo liso - pesquisa e/ou dosagem Antineutrófilos (anca) C - pesquisa e/ou dosagem Antineutrófilos (anca) P - pesquisa e/ou dosagem RN Antiparietal - pesquisa e/ou dosagem Antiperoxidase tireoideana - pesquisa e/ou dosagem Aslo - pesquisa e/ou dosagem Aspergilus, reação sorológica Avidez de IgG para toxoplasmose, citomegalia, rubéloa, EB e outros, cada - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz de utilização definida pela ANS) RN Beta-2-microglobulina - pesquisa e/ou dosagem Biotinidase atividade da, qualitativo - pesquisa e/ou dosagem RN Blastomicose, reação sorológica Brucela - IgG - pesquisa e/ou dosagem Brucela - IgM - pesquisa e/ou dosagem RN C1q - pesquisa e/ou dosagem C3 proativador - pesquisa e/ou dosagem RN C3A (fator B) - pesquisa e/ou dosagem Caxumba, IgG - pesquisa e/ou dosagem Caxumba, IgM - pesquisa e/ou dosagem Chagas IgG - pesquisa e/ou dosagem Chagas IgM - pesquisa e/ou dosagem Chlamydia - IgG - pesquisa e/ou dosagem Chlamydia - IgM - pesquisa e/ou dosagem Cisticercose, AC - pesquisa e/ou dosagem Citomegalovírus IgG - pesquisa e/ou dosagem Citomegalovírus IgM - pesquisa e/ou dosagem Clostridium difficile, toxina A - pesquisa e/ou dosagem Complemento C2 - pesquisa e/ou dosagem Complemento C3 - pesquisa e/ou dosagem Complemento C4 - pesquisa e/ou dosagem Complemento CH pesquisa e/ou dosagem RN Complemento CH-50 - pesquisa e/ou dosagem Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada Cross match (prova cruzada de histocompatibilidade para transplante renal) Cultura ou estimulação dos linfócitos "in vitro" por concanavalina, PHA ou pokweed Dengue - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem Echovírus (painel) sorologia para 83

85 Equinococose (Hidatidose), reação sorológica Fator antinúcleo, (FAN) - pesquisa e/ou dosagem Fator reumatóide, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem Filaria sorologia - pesquisa e/ou dosagem Genotipagem do sistema HLA Giardia, reação sorológica Helicobacter pylori - IgA - pesquisa e/ou dosagem Helicobacter pylori - IgG - pesquisa e/ou dosagem Helicobacter pylori - IgM - pesquisa e/ou dosagem Hepatite A - HAV - IgG - pesquisa e/ou dosagem Hepatite A - HAV - IgM - pesquisa e/ou dosagem Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg) - pesquisa e/ou dosagem Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou Acorem) - pesquisa e/ou dosagem Hepatite B - HBeAC (anti HBE) - pesquisa e/ou dosagem Hepatite B - HBeAG (antígeno "E") - pesquisa e/ou dosagem Hepatite B - HBSAC (anti-antígeno de superfície) - pesquisa e/ou dosagem Imunologia Hepatite B - HBSAG (AU, antígeno austrália) - pesquisa e/ou dosagem Hepatite C - anti-hcv - pesquisa e/ou dosagem Hepatite C - anti-hcv - IgM - pesquisa e/ou dosagem Hepatite C - imunoblot - pesquisa e/ou dosagem Hepatite delta, anticorpo IgG - pesquisa e/ou dosagem Hepatite delta, anticorpo IgM - pesquisa e/ou dosagem Hepatite delta, antígeno - pesquisa e/ou dosagem RN Herpes simples - IgG - pesquisa e/ou dosagem Herpes simples - IgM - pesquisa e/ou dosagem Herpes zoster - IgG - pesquisa e/ou dosagem Herpes zoster - IgM - pesquisa e/ou dosagem Hipersensibilidade retardada (intradermo reação IDeR ) candidina, caxumba, estreptoquinase-dornase, PPD, tricofitina, vírus vacinal, outro(s), cada Histona - pesquisa e/ou dosagem Histoplasmose, reação sorológica HIV - antígeno P24 - pesquisa e/ou dosagem HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos HIV1+ HIV2, (determinação conjunta), pesquisa de anticorpos HLA-DR - pesquisa e/ou dosagem HLA-DR+DQ - pesquisa e/ou dosagem HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada) IgA - pesquisa e/ou dosagem IgA na saliva - pesquisa e/ou dosagem IgD - pesquisa e/ou dosagem IgE, grupo específico, cada - pesquisa e/ou dosagem IgE, por alérgeno (cada) - pesquisa e/ou dosagem IgE, total - pesquisa e/ou dosagem IgG - pesquisa e/ou dosagem IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada) - pesquisa e/ou dosagem IgM - pesquisa e/ou dosagem Imunoeletroforese (estudo da gamopatia) - pesquisa e/ou dosagem Inibidor de C1 esterase - pesquisa e/ou dosagem Isospora, pesquisa de antígeno - pesquisa e/ou dosagem RN Legionella - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem Leishmaniose - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem Leptospirose - IgG - pesquisa e/ou dosagem Leptospirose - IgM - pesquisa e/ou dosagem Leptospirose, aglutinação - pesquisa Linfócitos T "helper" contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+) citometria de fluxo Linfócitos T supressores contagem de (IF com OKT-8) (D-8) citometria de fluxo 84

86 Listeriose, reação sorológica Lyme - IgG - pesquisa e/ou dosagem Lyme - IgM - pesquisa e/ou dosagem Malária - IgG - pesquisa e/ou dosagem Malária - IgM - pesquisa e/ou dosagem Micoplasma pneumoniae - IgG - pesquisa e/ou dosagem Micoplasma pneumoniae - IgM - pesquisa e/ou dosagem Mononucleose - Epstein BARR - IgG - pesquisa e/ou dosagem Mononucleose, anti-vca (EBV) IgG - pesquisa e/ou dosagem Mononucleose, anti-vca (EBV) IgM - pesquisa e/ou dosagem Outros testes bioquímicos para determinação do risco fetal (cada) Parvovírus - IgG, IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem RN Peptídio intestinal vasoativo, dosagem RN PPD (tuberculina), IDeR Reação sorológica para coxsackie, neutralização IgG Rubéola - IgG - pesquisa e/ou dosagem Rubéola - IgM - pesquisa e/ou dosagem Schistosomose - IgG - pesquisa e/ou dosagem Schistosomose - IgM - pesquisa e/ou dosagem Sífilis - FTA-ABS-IgG - pesquisa Sífilis - FTA-ABS-IgM - pesquisa Sífilis - TPHA - pesquisa Sífilis - VDRL Toxocara cannis - IgG - pesquisa e/ou dosagem Toxocara cannis - IgM - pesquisa e/ou dosagem Toxoplasmose IgG - pesquisa e/ou dosagem Toxoplasmose IgM - pesquisa e/ou dosagem Urease, teste rápido para helicobacter pylori Vírus sincicial respiratório - Elisa - IgG - pesquisa e/ou dosagem Waaler-Rose (fator reumatóide) - pesquisa e/ou dosagem Western Blot (anticorpos anti-hiv) - pesquisa e/ou dosagem Western Blot (anticorpos anti-htvi ou HTLVII) (cada) - pesquisa e/ou dosagem Alérgenos - perfil antigênico (painel C/36 antígenos) - pesquisa e/ou dosagem Antifígado (glomérulo, tub. Renal corte rim de rato), IFI - pesquisa e/ou dosagem Chagas, hemoaglutinação Chagas (Machado Guerreiro) Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolométrico C3A - pesquisa e/ou dosagem Imunologia Crioglobulinas, caracterização - imunoeletroforese DNCB - teste de contato Fator reumatóide, teste do látex (qualitativo) - pesquisa NBT estimulado Sarampo - anticorpos IgG - pesquisa e/ou dosagem Sarampo - anticorpos IgM - pesquisa e/ou dosagem Toxoplasmose - IgA - pesquisa e/ou dosagem Varicela, IgG - pesquisa e/ou dosagem Varicela, IgM - pesquisa e/ou dosagem HER-2 - dosagem do receptor (com diretriz de utilização definida pela ANS) RN Sífilis anticorpo total - pesquisa e/ou dosagem Sífilis IgM - pesquisa e/ou dosagem Amebíase, IgG - pesquisa e/ou dosagem Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou Paul-Bunnel), cada Psitacose - IgG - pesquisa e/ou dosagem Psitacose - IgM - pesquisa e/ou dosagem Proteína C reativa, qualitativa - pesquisa Proteína C reativa, quantitativa - pesquisa e/ou dosagem Aslo, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem 85

87 Paracoccidioidomicose, anticorpos totais / IgG - pesquisa e/ou dosagem Ameba, pesquisa Anticorpos antipneumococos RN Anti transglutaminase tecidual - IgA RN Acetilcolina, anticorpos bloqueador receptor RN Líquidos (Cefalorraqueano (Líquor), Seminal, Amniótico, Sinovial e Outros) Adenosina de aminase (ADA) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Bioquímica ICR (proteínas + pandy + glicose + cloro) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Células, contagem total e específica - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Células, pesquisa de células neoplásicas (citologia oncótica) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Criptococose, cândida, aspérgilus (látex) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Eletroforese de proteínas no líquor, com concentração - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e C W135 (cada) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Haemophilus influenzae - pesquisa de anticorpos (cada)- pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Índice de imunoprodução (eletrof. e IgG em soro e líquor) - pesquisa e/ou dosagem LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + citologia oncótica + proteína + glicose + cloro + eletroforese com concentração + IgG + reações para neurocisticercose (2) + reações para neuroles (2) LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + índices de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + reações para neurocisticercose (2) + reações para neurolues (2) + bacterioscopia + cultura + látex para bactérias) LCR pronto socorro (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + lactato + bacterioscopia + cultura + látex para bactérias) Pesquisa de bandas oligoclonais por isofocalização - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos RN Proteína mielina básica, anticorpo anti - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Punção cisternal subocciptal com manometria para coleta de líquido cefalorraqueano Punção lombar com manometria para coleta de líquido cefalorraqueano Aminoácidos no líquido cefalorraquidiano RN Anticorpo antiespermatozóide - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Espermograma (caracteres físicos, ph, fludificação, motilidade, vitalidade, contagem e morfologia) Espermograma e teste de penetração "in vitro", velocidade penetração vertical, colocação vital, teste de revitalização Clements, teste Espectrofotometria de líquido amniótico Fosfolipídios (relação lecitina/esfingomielina) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Maturidade pulmonar fetal - - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos RN Rotina do líquido amniótico-amniograma (citológico espectrofotometria, creatinina e teste de clements) Cristais com luz polarizada - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Ragócitos, pesquisa Microbiologia Rotina líquido sinovial - caracteres físicos, citologia, proteínas, ácido úrico, látex p/ F.R., BACT A fresco, exame Antibiograma p/ bacilos álcool-resistentes - drogas de 2 linhas Antígenos fúngicos, pesquisa B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescência, pesquisa direta e após homogeneização) - pesquisa Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lâmina 86

88 Chlamydia, cultura Cólera - identificação (sorotipagem incluída) Corpúsculos de Donovani, pesquisa direta de Criptococo (tinta da China), pesquisa de Criptosporidium, pesquisa Cultura bacteriana (em diversos materiais biológicos) Cultura para bactérias anaeróbicas Cultura para fungos Cultura para mycobacterium Cultura quantitativa de secreções pulmonares, quando necessitar tratamento prévio c/ N.C.A. Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli enteropatogênicas, enteroinvasora (sorol. Incluída) + campylobacter SP. + E. Coli entero-hemorrágica Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli enteropatogênicas (sorologia incluída) Cultura, herpesvírus ou outro Cultura, micoplasma ou ureaplasma Cultura, urina com contagem de colônias Estreptococos - A, teste rápido Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China) Hemocultura (por amostra) Hemocultura automatizada (por amostra) Hemocultura para bactérias anaeróbias (por amostra) Hemophilus (bordetella) pertussis - pesquisa Hansen, pesquisa de (por material) Leptospira (campo escuro após concentração) pesquisa Microorganismos - teste de sensibilidade a drogas MIC, por droga testada Paracoccidioides, pesquisa de Pneumocysti carinii, pesquisa por coloração especial Rotavírus, pesquisa, Elisa Treponema (campo escuro) - pesquisa Citomegalovírus - shell vial - pesquisa Microsporídia, pesquisa nas fezes Sarcoptes scabei, pesquisa RN Cultura automatizada - MICROBIOLOGIA Antibiograma (teste de sensibilidade e antibióticos e quimioterápicos), por bactéria - não automatizado Antibiograma automatizado Leishmania, pesquisa - pesquisa Pesquisa de antígenos bacterianos Protozoários, cultura para RN Teste de sensibilidade mycobacterium cepas de bactérias Antifungigrama Cultura quantitativa queimados (pele) RN Cultura em leite materno RN Urinálise Ácido cítrico - pesquisa e/ou dosagem na urina Ácido homogentísico - pesquisa e/ou dosagem na urina Cálculos urinários - análise Catecolaminas fracionadas - dopamina, epinefrina, norepinefrina (cada) - pesquisa e/ou dosagem na urina Coproporfirina III - pesquisa e/ou dosagem na urina Corpos cetônicos, pesquisa - na urina Cromatografia de açúcares - na urina Dismorfismo eritrocitário, pesquisa (contraste de fase) - na urina Erros inatos do metabolismo baterias de testes químicos de triagem em urina (mínimo de 6 testes) Frutosúria, pesquisa 87

89 Galactosúria, pesquisa Lipóides, pesquisa - na urina Melanina, pesquisa - na urina Metanefrinas urinárias, dosagem Microalbuminúria Pesquisa ou dosagem de um componente urinário Porfobilinogênio, pesquisa - na urina Proteínas de Bence Jones, pesquisa - na urina Rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais e sedimentoscopia) Uroporfirinas, dosagem RN ,5-hexanodiona, dosagem na urina RN Cistina - pesquisa e/ou dosagem na urina Porfobilinogênio - na urina RN Contagem sedimentar de Addis Eletroforese de proteínas urinárias, com concentração Fenilcetonúria, pesquisa Histidina, pesquisa - na urina RN Mioglobina, pesquisa - na urina RN Osmolalidade, determinação - na urina Prova de concentração (Fishberg ou Volhard) - na urina Tirosinose, pesquisa - na urina Hemoglobina livre na urina (amostra isolada) RN Teste de concentração urinária após DDAVP Pesquisa de sulfatídeos e material metacromático na urina RN Diversos Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de cloro Muco-nasal, pesquisa de eosinófilos e mastócitos Perfil metabólico para litíase renal: sangue (Ca, P, AU, Cr) urina: (Ca, AU, P, citr, pesq. Cistina) AMP-cíclico Gastroacidograma - secreção basal para 60' e 4 amostras após o estímulo (fornecimento de material inclusive tubagem), teste Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres físicos e microscópicos inclusive tubagem) Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas, FAN, VHS, prova do látex P/F. R, W. Rose) Prova atividade de febre reumática (aslo, eletroforese de proteínas, muco-proteínas e proteína "C" reativa) Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas, FA, TGO, TGP e Gama-PGT) Teste do pezinho básico (TSH neonatal + fenilalanina + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-reativa + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) Líquido pleural citológico Toxicologia / Monitorização Terapêutica Ácido delta aminolevulínico (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem RN Ácido delta aminolevulínico desidratase (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem Ácido fenilglioxílico (para estireno) - pesquisa e/ou dosagem Ácido hipúrico (para tolueno) - pesquisa e/ou dosagem Ácido mandélico (para estireno) - pesquisa e/ou dosagem RN Ácido metilhipúrico (para xilenos) - pesquisa e/ou dosagem Ácido salicílico - pesquisa e/ou dosagem Carboxihemoglobina (para monóxido de carbono diclorometano) - pesquisa e/ou dosagem RN Chumbo - pesquisa e/ou dosagem 88

90 Colinesterase (para carbamatos organofosforados) - pesquisa e/ou dosagem Coproporfirinas (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem Etanol - pesquisa e/ou dosagem Fenol (para benzeno, fenol) - pesquisa e/ou dosagem Flúor (para fluoretos) - pesquisa e/ou dosagem Formaldeído - pesquisa e/ou dosagem Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno) - pesquisa e/ou dosagem Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s) absorção atômica (cada) - pesquisa e/ou dosagem Metanol - pesquisa e/ou dosagem P-aminofenol (para anilina) - pesquisa e/ou dosagem RN Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem Sulfatos orgânicos ou inorgânicos, pesquisa (cada) Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroetano, tricloroetileno) - pesquisa e/ou dosagem Ácido metil malônico - pesquisa e/ou dosagem RN Cromo - pesquisa e/ou dosagem Zinco - pesquisa e/ou dosagem RN Salicilatos, pesquisa Metil Etil Cetona - pesquisa e/ou dosagem Biologia Molecular Citomegalovírus - qualitativo, por PCR, pesquisa (com diretriz de utilização definida pela ANS) RN Citomegalovírus - quantitativo, por PCR - pesquisa Cromossomo philadelfia - pesquisa RN Fator V de layden por PCR, pesquisa (com diretriz de utilização definida pela ANS) RN Fibrose cística, pesquisa de uma mutação RN Hepatite B (quantitativo) PCR, pesquisa (com diretriz de utilização definida pela ANS) RN Hepatite C (qualitativo) por PCR - pesquisa Hepatite C (quantitativo) por PCR - pesquisa Hepatite C - genotipagem, pesquisa (com diretriz de utilização definida pela ANS) RN HIV - carga viral PCR - pesquisa HIV - qualitativo por PCR - pesquisa HIV, genotipagem, pesquisa (com diretriz de utilização definida pela ANS) RN HPV (vírus do papiloma humano) + subtipagem quando necessário PCR - pesquisa HTLV I / II por PCR (cada) - pesquisa Mycobactéria PCR - pesquisa X frágil por PCR - pesquisa RN Chlamydia por biologia molecular - pesquisa Citogenética de medula óssea RN Pesquisa de outros agentes por PCR Pesquisa de mutação de alelo específico por PCR Resistência a agentes antivirais por biologia molecular (cada droga) - pesquisa Epstein BARR vírus por PCR RN HPV oncoproteínas virais E6/E7, pesquisa RN HIV amplificação do DNA (PCR) Chlamydia - PCR, ampliação de DNA Endocrinologia Laboratorial alfa-hidroxiprogesterona - pesquisa e/ou dosagem alfa androstonediol glucoronídeo (3ALFDADIOL) - pesquisa e/ou dosagem Ácido vanilmandélico (VMA) - pesquisa e/ou dosagem Adrenocorticotrófico, hormônio (ACTH) - pesquisa e/ou dosagem Aldosterona - pesquisa e/ou dosagem Alfa-fetoproteína - pesquisa e/ou dosagem Androstenediona - pesquisa e/ou dosagem Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB) - pesquisa e/ou dosagem Anticorpos antiinsulina - pesquisa e/ou dosagem 89

91 Anticorpos antitireóide (tireoglobulina) - pesquisa e/ou dosagem Antígeno Austrália (HBSAG) - pesquisa e/ou dosagem Antígeno carcinoembriogênico (CEA) - pesquisa e/ou dosagem Antígeno específico prostático livre (PSA livre) - pesquisa e/ou dosagem Antígeno específico prostático total (PSA) - pesquisa e/ou dosagem Anti-TPO - pesquisa e/ou dosagem Calcitonina - pesquisa e/ou dosagem Catecolaminas - pesquisa e/ou dosagem Composto S (11-desoxicortisol) - pesquisa e/ou dosagem Cortisol - pesquisa e/ou dosagem Crescimento, hormônio do (HGH) - pesquisa e/ou dosagem Dehidroepiandrosterona (DHEA) - pesquisa e/ou dosagem Dehidrotestosterona (DHT) - pesquisa e/ou dosagem Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem Estradiol - pesquisa e/ou dosagem Estriol - pesquisa e/ou dosagem Estrona - pesquisa e/ou dosagem Ferritina - pesquisa e/ou dosagem Folículo estimulante, hormônio (FSH) - pesquisa e/ou dosagem Gastrina - pesquisa e/ou dosagem Globulina de ligação de hormônios sexuais (SHBG) - pesquisa e/ou dosagem Globulina transportadora da tiroxina (TBG) - pesquisa e/ou dosagem Gonadotrófico coriônico, hormônio (HCG) - pesquisa e/ou dosagem Hormônio luteinizante (LH) - pesquisa e/ou dosagem Imunoglobulina (IGE) - pesquisa e/ou dosagem Índice de tiroxina livre (ITL) - pesquisa e/ou dosagem Insulina - pesquisa e/ou dosagem Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem Osteocalcina - pesquisa e/ou dosagem Peptídeo C - pesquisa e/ou dosagem Progesterona - pesquisa e/ou dosagem Prolactina - pesquisa e/ou dosagem PTH - pesquisa e/ou dosagem Renina - pesquisa e/ou dosagem Somatomedina C (IGF1) - pesquisa e/ou dosagem Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA) - pesquisa e/ou dosagem T3 livre - pesquisa e/ou dosagem T3 retenção - pesquisa e/ou dosagem T3 reverso - pesquisa e/ou dosagem T4 livre - pesquisa e/ou dosagem Testosterona livre - pesquisa e/ou dosagem Testosterona total - pesquisa e/ou dosagem Tireoestimulante, hormônio (TSH) - pesquisa e/ou dosagem Tireoglobulina - pesquisa e/ou dosagem Tiroxina (T4) - pesquisa e/ou dosagem Triiodotironina (T3) - pesquisa e/ou dosagem Vasopressina (ADH) - pesquisa e/ou dosagem Vitamina B12 - pesquisa e/ou dosagem Dosagem de ácido hipúrico em urina RN Gonadotrofina coriônica - hemaglutinação ou látex Insulina livre Insulina total e livre Prova de sobrecarga de glicose para insulina RN Restrição hídrica, teste RN Fator X ativado 90

92 Hemácias, contagem Hemácias, tempo de sobrevida das RN Hemoglobina fetal, dosagem Hemólise Microesferócitos, pesquisa de Tempo de Lise de Euglobulina RN Teste cruzado de grupos sanguíneos Análise de multímeros para pacientes com doença de Von Willebrand RN Protrombina, pesquisa de mutação (com diretriz de utilização definida pela ANS) RN Levetiracetam, dosagem RN Neurontin RN Penicilina, dosagem Iduronato-2 sulfatase, dosagem RN N-Acetilglicosaminidase, dosagem RN Alfa fetoproteína L3, líquor RN Alfa-galactosidade, dosagem plásmatica RN Bicarbonato na urina, amostra isolada RN Acetilcolina, anticorpos ligador receptor Acetilcolina, anticorpos modulador receptor Hepatite E - IgM/IgG RN Pesquisa de adenovirus Anticorpos antidifteria RN Anticorpos antitétano RN Teste rápido para detecção de HIV em gestante RN Cadeias leves livres Kappa/Lambda em urina, dosagem RN MEDICINA TRANSFUSIONAL Transfusão Transfusão (ato médico ambulatorial ou hospitalar) Transfusão (ato médico de acompanhamento) Processamento Material descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue / auto transfusão intra-operatória Material descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue/aférese Sangria terapêutica Unidade de concentrado de hemácias Unidade de concentrado de hemácias lavadas Unidade de concentrado de plaquetas por aférese Unidade de concentrado de plaquetas randômicas Unidade de crioprecipitado de fator anti-hemofílico Unidade de plasma Unidade de sangue total Deleucotização de unidade de concentrado de hemácias - por unidade Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - até 6 unidades Irradiação de componentes hemoterápicos Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - entre 7 e 12 unidades Unidade de concentrado de granulócitos RN Unidade de concentrado de plaquetas (dupla centrifugação) Procedimentos Acompanhamento hospitalar/dia do transplante de medula óssea por médico hematologista e/ou hemoterapeuta Anticorpos eritrocitários naturais e imunes - titulagem Aplicação de medula óssea ou células tronco RN Coleta de células tronco de sangue de cordão umbilical para transplante de medula óssea (com diretriz de utilização definida pela ANS) Coleta de células tronco por processadora automática para transplante de medula óssea RN Coleta de biópsia de medula óssea por agulha 91

93 Coleta de medula óssea para transplante RN Determinação de células CD34, CD45 positivas - Citômetro de Fluxo RN Determinação de conteúdo de DNA - Citômetro de Fluxo Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterápico Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total Exsanguíneo transfusão Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo - gel teste Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C E C) gel teste Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) Grupo sanguíneo ABO e RH - pesquisa Grupo sanguíneo ABO e RH - gel teste - pesquisa Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - método de eluição Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - painel de hemácias enzimático Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias tratadas por enzimas Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias - gel liss Imunofenotipagem de subpopulações linfocitárias - Citômetro de Fluxo Imunofenotipagem para classificação de leucemias - Citômetro de Fluxo Operação de processadora automática de sangue em aférese Operação de processadora automática de sangue em autotransfusão intra-operatória Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-a e/ou anti-b - gel teste Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-a e/ou anti-b Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - gel teste Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - método de eluição Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários a frio Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterápico - gel teste Pesquisa de hemoglobina S por unidade de sangue total - gel teste Prova de compatibilidade pré-transfusional completa Prova de compatibilidade pré-transfusional completa - gel teste S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por componente hemoterápico S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por unidade de sangue total S. Chagas EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem S. Chagas EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem S. Hepatite B anti-hbc por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem S. Hepatite B anti-hbc por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem S. Hepatite C anti-hcv por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem S. Hepatite C anti-hcv por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem S. HIV EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem S. HIV EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem S. Malária IFI por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem S. Malária IFI por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem S. Sífilis EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem S. Sífilis EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem S. Sífilis FTA - ABS por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem S. Sífilis FTA - ABS por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem S. Sífilis HA por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem S. Sífilis HA por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem S. Sífilis VDRL por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem S. Sífilis VDRL por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem S. Chagas HA por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem S. Chagas HA por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem S. Chagas IFI por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 92

94 S. Chagas IFI por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem S. Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem S. Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem Teste de Coombs direto Teste de Coombs direto - gel teste Teste de Coombs direto - mono específico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste Teste de Coombs indireto - mono específico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste TMO - congelamento de medula óssea ou células tronco perifericas (com diretriz de utilização definida pela ANS) RN TMO - cultura de linfócitos doador e receptor (com diretriz de utilização definida pela ANS) TMO - descongelamento de medula óssea ou células tronco (com diretriz de utilização definida pela ANS) TMO - determinação de HLA transplantes de medula óssea loci DR e DQ (alta resolução) (com diretriz de utilização definida pela ANS) TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea loci A e B (com diretriz de utilização definida pela ANS) TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (baixa resolução) (com diretriz de utilização definida pela ANS) TMO - determinação de unidades formadoras de colônias (com diretriz de utilização definida pela ANS) TMO - determinação de viabilidade de medula óssea (com diretriz de utilização definida pela ANS) TMO - manutenção de congelamento de medula óssea ou células tronco (até 2 anos) (com diretriz de utilização definida pela ANS) TMO - preparo de medula óssea ou células tronco periféricas para congelamento (com diretriz de utilização definida pela ANS) TMO - preparo e filtração de medula óssea ou células tronco na coleta (com diretriz de utilização definida pela ANS) TMO - tratamento "in vitro" de medula óssea ou células tronco por anticorpos monoclonais (purging)(4) (com diretriz de utilização definida pela ANS) Transfusão fetal intra-uterina RN 167 RN 211 RN 211 RN 211 RN 167 RN 167 RN 167 RN Estimulação e mobilização de células CD34 positivas RN Determinação do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco no sangue do receptor RN Doação autóloga com recuperação intra-operatória RN Doação autóloga peri-operatória por hemodiluição normovolêmica RN Doação autóloga pré-operatória RN Exames imunohematológicos em recém-nascidos: tipificação ABO e RH, pesquisa de D fraco RH(D) e prova da antiglobulina direta Imuno-hematológicos: tipificação ABO, incluindo tipagem reversa e determinação do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco e pesquisa e identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários Investigação da presença de anti-a ou anti-b, em soro ou plasma de neonato, com métodos que incluam uma fase antiglobulínica Tipificação ABO, incluindo tipagem reversa no sangue do receptor (sem tipagem reversa até 4 meses de idade) RN 167 RN 167 RN 167 RN Aférese para paciente ABO incompatível RN Antigenemia para diagnóstico de CMV pós transplante RN Avaliação quimerismo - VNTR - doador - pré transplante RN Avaliação quimerismo - VNTR - paciente - pré transplante RN Avaliação quimerismo por STR - paciente - pós transplante RN Coleta de linfócitos de sangue periférico por aférese para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico RN Controle microbiológico da medula óssea no TCTH alogênico RN Controle microbiológico das células tronco periféricas no TCTH alogênico RN Depleção de plasma em TCTH alogênicos com incompatibilidade ABO menor RN PCR em tempo real para diagnóstico de EBV - pós transplante RN

95 PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 6 - pos transplante RN PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 8 - pos transplante RN Quantificação de CD14 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico RN Quantificação de CD19 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico RN Quantificação de CD3 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico RN Quantificação de CD3 da coleta de linfócitos para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico RN Quantificação de CD4 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico RN Quantificação de CD8 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico RN Quantificação de leucócitos totais da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico RN Quantificação de leucócitos totais da Medula Óssea no TCTH alogênico RN Sedimentação de hemácias em TCTH alogênicos com incompatibilidade ABO maior RN Viabilidade celular dos linfócitos periféricos por citometria de fluxo para tratamento das recidivas pós TCTH alogênico RN Viabilidade celular da medula óssea por citometria de fluxo após o descongelamento RN Viabilidade celular das células tronco periféricas por citometria de fluxo após o descongelamento RN Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) e Kell RN GENÉTICA Citogenética Cariótipo com bandas de pele, tumor e demais tecidos Cariótipo com pesquisa de troca de cromátides irmãs Cariótipo com técnicas de alta resolução Cariótipo de medula (técnicas com bandas) Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) Cariótipo de sangue obtido por cordocentese pré-natal Cariótipo de sangue-pesquisa de marcadores tumorais Cariótipo de sangue-pesquisa de sítio frágil X Cariótipo em vilosidades coriônicas (cultivo de trofoblastos) Cariótipo para pesquisa de instabilidade cromossômica Cromatina X ou Y Cultura de material de aborto e obtenção de cariótipo Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda RN Líquido amniótico, cariótipo com bandas Líquido amniótico, vilosidades coriônicas, subcultura para dosagens bioquímicas e/ou moleculares (adicional) Estudo de alterações cromossômicas em leucemias por FISH (Fluorescence In Situ Hybridization) (com diretriz de utilização definida pela ANS) RN Pesquisa de translocação PML/RAR-a RN Citogenética de medula óssea Genética Bioquímica Marcadores bioquímicos extras, além de BHCG, AFP e PAPP-A, para avaliação do risco fetal, por marcador, por amostra Baterias de testes químicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (mínimo de seis testes) Determinação do risco fetal, com elaboração de laudo Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos, carnitina, perfil de acilcarnitina, ácidos graxos de cadeia muito longa, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil em uma amostra) RN Dosagem quantitativa de aminoácidos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil de aminoácidos numa amostra) Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada delgada) para identificação de aminoácidos ou glicídios ou oligossacarídios ou sialoligossacarídios glicosaminoglicanos ou outros compostos para detecção de erros inatos do metabolismo (cada) 94

96 Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos no plasma para diagnóstico de EIM, incluindo enzima de referência (cada) Teste duplo - 1 trimestre (PAPP-A+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais Teste duplo - 2 trimestre (AFP+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou outros 3 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais Testes químicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (cada) Dosagem quantitativa de ácidos graxos de cadeia muito longa para o diagnóstico de EIM RN Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil de ácidos orgânicos numa amostra) Genética Molecular Análise de DNA com enzimas de restrição por enzima utilizada, por amostra (com diretriz de utilização definida pela ANS) Análise de DNA fetal por enzima de restrição, por enzima utilizada, por amostra (adicional nos exames em que já foi feito o PCR e depende da enzima para estabelecer o diagnóstico) RN Análise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus, por amostra Análise de DNA pela técnica multiplex por locus extra, por amostra (com diretriz de utilização definida pela ANS) Análise de DNA pela técnica multiplex por locus, por amostra (com diretriz de utilização definida pela ANS) Análise de DNA por sonda, ou PCR por locus, por amostra Extração de DNA (sangue, urina, líquido aminiótico, vilo trofoblástico etc.), por amostra Identificação de mutação por sequenciamento do DNA, por 100 pares de base sequenciadas, por amostra Análise de DNA por MLPA, por sonda de DNA utilizada, por amostra (com diretriz de utilização definida pela ANS) Análise de DNA pela técnica de Southern Blot, por sonda utilizada, por amostra (com diretriz de utilização definida pela ANS) Análise de expressão gênica por locus, por amostra, por CGH array, SNP array ou outras técnicas (com diretriz de utilização definida pela ANS) ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Procedimentos RN 338 RN 338 RN Procedimento diagnóstico peroperatório sem deslocamento do patologista Procedimento diagnóstico peroperatório - peça adicional ou margem cirúrgica RN Procedimento diagnóstico peroperatório com deslocamento do patologista Microscopia eletrônica Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais sem deslocamento do patologista Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas sem deslocamento do patologista Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais com deslocamento do patologista Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas com deslocamento do patologista Procedimento diagnóstico em biópsia simples "imprint" e "cell block" Procedimento diagnóstico citopatológico oncótico de líquidos e raspados cutâneos Procedimento diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal oncótica Procedimento diagnóstico em citologia hormonal seriado Procedimento diagnóstico em revisão de lâminas ou cortes histológicos seriados Procedimento diagnóstico em citologia hormonal isolada Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações) Procedimento diagnóstico em reação imunoistoquímica isolada 95

97 Procedimento diagnóstico em fragmentos múltiplos de biópsias de mesmo órgão ou topografia, acondicionados em um mesmo frasco Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica simples Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica ou anatômica complexa Procedimento diagnóstico em grupos de linfonodos, estruturas vizinhas e margens de peças anatômicas simples ou complexas (por margem) - máximo de três margens Procedimento diagnóstico em amputação de membros - sem causa oncológica Procedimento diagnóstico em amputação de membros - causa oncológica Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até Coloração especial por coloração Procedimento diagnóstico em imunofluorescência Procedimento diagnóstico em painel de hibridização "in situ" Procedimento diagnóstico por captura híbrida Procedimento diagnóstico em citometria de fluxo (por monoclonal pesquisado) Procedimento diagnóstico citopatológico em meio líquido Citológico anatomia patológica, qualquer material Citológico em líquido ascítico Citológico em líquido pericárdio Citológico em líquido sinovial Citológico em outros materiais Imprint de gânglio Imprint de medula óssea MEDICINA NUCLEAR Cardiovascular - In Vivo Angiografia radioisotópica Cintilografia do miocárdio com FDG-18 F, em câmara híbrida Cintilografia do miocárdio necrose (infarto agudo) Cintilografia do miocárdio perfusão - repouso (com diretriz de utilização definida pela ANS) Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - esforço Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - repouso Fluxo sanguíneo das extremidades Quantificação de "shunt" da direita para a esquerda Quantificação de "shunt" periférico Venografia radioisotópica Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse farmacológico (com diretriz de utilização definida pela ANS) Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse físico (com diretriz de utilização definida pela ANS) Digestivo - In Vivo Cintilografia das glândulas salivares com ou sem estímulo Cintilografia do fígado e do baço Cintilografia do fígado e vias biliares Cintilografia para detecção de hemorragia digestória ativa Cintilografia para detecção de hemorragia digestória não ativa Cintilografia para determinação do tempo de esvaziamento gástrico Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (líquidos) Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (semi-sólidos) Cintilografia para pesquisa de divertículo de Meckel Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro-esofágico Fluxo sanguíneo hepático (qualitativo e quantitativo) Endócrino - In Vivo Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 123) RN Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 131) Cintilografia da tireóide e/ou captação (tecnécio - 99m TC) Cintilografia das paratireóides Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metástases (PCI) 96

98 Teste de estímulo com TSH recombinante Teste de supressão da tireóide com T Teste do perclorato Geniturinário - In Vivo Cintilografia renal dinâmica Cintilografia renal dinâmica com diurético Cintilografia renal estática (quantitativa ou qualitativa) Cintilografia testicular (escrotal) Cistocintilografia direta Cistocintilografia indireta Determinação da filtração glomerular Determinação do fluxo plasmático renal Hematológico - In Vivo Cintilografia do sistema retículo-endotelial (medula óssea) Demonstração do sequestro de hemácias pelo baço Determinação da sobrevida de hemácias Determinação do volume eritrocitário Determinação do volume plasmático Teste de absorção de vitamina B12 com cobalto - 57 (teste de Schilling) Músculo - Esquelético - In Vivo Cintilografia óssea (corpo total) Fluxo sanguíneo ósseo Nervoso - In Vivo Cintilografia cerebral Cintilografia de perfusão cerebral Cisternocintilografia Cisternocintilografia para pesquisa de fístula liquórica Fluxo sanguíneo cerebral Mielocintilografia Ventrículo-cintilografia Oncologia / Infectologia - In Vivo Cintilografia com análogo de somatostatina RN Cintilografia com gálio Cintilografia com leucócitos marcados Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina) Cintilografia de mama (bilateral) Demarcação radioisotópica de lesões tumorais RN Detecção intraoperatória radioguiada de lesões tumorais Detecção intraoperatória radioguiada de linfonodo sentinela Linfocintilografia Quantificação da captação pulmonar com gálio PET dedicado oncológico (com diretriz de utilização definida pela ANS) RN Respiratório - In Vivo Cintilografia para detecção de aspiração pulmonar Cintilografia pulmonar (inalação) Cintilografia pulmonar (perfusão) Terapia - In Vivo Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG) Tratamento da policitemia vera Tratamento de câncer da tireóide Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico (Graves) Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico (Plummer) Tratamento de metástases ósseas (estrôncio-90) Tratamento de metástases ósseas (samário-153) RN Tratamento de tumores neuroendócrinos RN Outros - In Vivo Imunocintilografia (anticorpos monoclonais) 97

99 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM Crânio e Face RX - Crânio - 2 incidências RX - Crânio - 3 incidências RX - Crânio - 4 incidências RX - Orelha, mastóides ou rochedos - bilateral RX - Órbitas - bilateral RX - Seios da face RX - Sela túrcica RX - Maxilar inferior RX - Ossos da face RX - Arcos zigomáticos ou malar ou apófises estilóides RX - Articulação temporomandibular - bilateral RX - Adenóides ou cavum RX - Panorâmica de mandíbula (ortopantomografia) RX - Planigrafia linear de crânio ou sela túrcica ou face ou mastóide RX - Incidência adicional de crânio ou face Coluna Vertebral RX - Coluna cervical - 3 incidências RX - Coluna cervical - 5 incidências RX - Coluna dorsal - 2 incidências RX - Coluna dorsal - 4 incidências RX - Coluna lombo-sacra - 3 incidências RX - Coluna lombo-sacra - 5 incidências RX - Sacro-coccix RX - Coluna dorso-lombar para escoliose RX - Coluna total para escoliose (telespondilografia) RX - Planigrafia de coluna vertebral (dois planos) RX - Incidência adicional de coluna Esqueleto Torácico e Membros Superiores RX - Esterno RX - Articulação esternoclavicular RX - Costelas - por hemitórax RX - Clavícula RX - Omoplata ou escápula RX - Articulação acromioclavicular RX - Articulação escapuloumeral (ombro) RX - Braço RX - Cotovelo RX - Antebraço RX - Punho RX - Mão ou quirodáctilo RX - Mãos e punhos para idade óssea RX - Incidência adicional de membro superior Bacia e Membros Inferiores RX - Bacia RX - Articulações sacroilíacas RX - Articulação coxofemoral (quadril) RX - Coxa RX - Joelho RX - Patela RX - Perna RX - Articulação tibiotársica (tornozelo) RX - Pé ou pododáctilo RX - Calcâneo RX - Escanometria RX - Panorâmica dos membros inferiores 98

100 RX - Incidência adicional de membro inferior Tórax RX - Tórax - 1 incidência RX - Tórax - 2 incidências RX - Tórax - 3 incidências RX - Tórax - 4 incidências RX - Coração e vasos da base RX - Planigrafia de tórax, mediastino ou laringe RX - Laringe ou hipofaringe ou pescoço (partes moles) Sistema Digestivo RX - Deglutograma RN RX - Videodeglutograma RN RX - Esôfago RX - Estômago e duodeno RX - Esôfago - hiato - estômago e duodeno RX - Trânsito e morfologia do delgado RX - Estudo do delgado com duplo contraste RX - Clister ou enema opaco (duplo contraste) RX - Defecograma RN RX - Colangiografia intra-operatória RX - Colangiografia pós-operatória (pelo dreno) RX - Colangiografia pré-operatória RN Sistema Urinário RX - Urografia venosa com bexiga pré e pós-miccional RX - Pielografia ascendente RX - Urografia venosa minutada RX - Urografia venosa com nefrotomografia RX - Uretrocistografia de adulto RX - Uretrocistografia de criança (até 12 anos) RX - Tomografia renal sem contraste RX - Uretrocistografia retrógada RN Outros Exames RX - Abdome simples RX - Abdome agudo Mamografia convencional bilateral Mamografia digital bilateral (com diretriz de utilização definida pela ANS) RN RX - Ampliação ou magnificação de lesão mamária Densitometria óssea (um segmento) Densitometria óssea - rotina: coluna e fêmur (ou dois segmentos) Densitometria óssea - corpo inteiro (avaliação de massa óssea ou de composição corporal) RN RX - Avaliação de fraturas vertebrais por DXA Planigrafia de osso Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por estereotaxia (não inclui exame de imagem) Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por US (não inclui exame de imagem) Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por RM (não inclui exame de imagem) Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por estereotaxia (não inclui o exame de base) Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por US (não inclui o exame de base) Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por TC (não inclui o exame de base) Biopsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por estereotaxia (não inclui o exame de imagem) 99

101 Biopsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por US (não inclui o exame de imagem) Mamotomia por estereotaxia (não inclui o exame de imagem) (com diretriz de utilização definida pela ANS) Mamotomia por US (não inclui o exame de imagem) (com diretriz de utilização definida pela ANS) Procedimentos Especiais Ductografia (por mama) Sialografia (por glândula) Histerossalpingografia Artrografia ou pneumoartrografia Fistulografia Colangiografia transcutânea Colangiopancreatografia retrógrada Dacriocistografia Drenagem percutânea orientada por RX (acrescentar o exame de base) Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX (não inclui o exame de base) Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por US (não inclui o exame de base) Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por TC (não inclui o exame de base) Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RM (não inclui o exame de base) Neurorradiologia Mielografia segmentar (por segmento) Teste de oclusão de artéria carótida ou vertebral Radioscopia Avaliação hemodinâmica por cateterismo (aferimento de pressão ou fluxo arterial ou venoso) RN Radioscopia diagnóstica Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (por hora ou fração) Angiorradiologia Aortografia abdominal por punção translombar Angiografia por punção Angiografia por cateterismo não seletivo de grande vaso Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primário - por vaso Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundário ou distal - por vaso Angiografia transoperatória de posicionamento Angiografia pós-operatória de controle Flebografia por punção venosa unilateral Flebografia retrógrada por cateterismo - unilateral Portografia trans-hepática Esplenoportografia percutânea Linfangioadenografia unilateral Cavernosografia Fármaco-cavernosografia (dinâmica) Metodos Intervencionistas / Terapêuticos Por Imagem Ablacao percutanea de tumor hepatico (qualquer metodo) - metodo intervencionista / terapeutico por imagem RN Angioplastia de ramo intracraniano Angioplastia de tronco supra-aórtico Angioplastia de aorta para tratamento de coarctação Angioplastia de artéria visceral - por vaso Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de fígado transplantado Angioplastia renal para tratamento de hipertensão renovascular ou outra condição Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de rim transplantado RN Angioplastia de tronco venoso 100

102 Angioplastia venosa para tratamento de síndrome de BUDD-CHIARI Angioplastia transluminal percutânea Angioplastia transluminal percutânea para tratamento de obstrução arterial Colocação de stent em ramo intracraniano Colocação de stent em tronco supra-aórtico Colocação de stent aórtico Colocação de stent para tratamento de síndrome de VCI Colocação de cateter venoso central ou portocath Colocação de filtro de VCI para prevenção de TEP Colocação de stent em artéria visceral - por vaso Colocação de stent para tratamento de obstrução arterial ou venosa Colocação de stent revestido (stent-graft) para tratamento de aneurisma periférico Colocacao de stent revestido (stent-graft) para tratamento de fístula arteriovenosa Colocação de stent em estenose vascular de enxerto transplantado Colocação de stent em traquéia ou brônquio Colocação de stent esofagiano, duodenal ou colônico Colocação de stent biliar Colocação de stent renal Colocação percutânea de cateter pielovesical Colocação percutânea de stent vascular Coluna vertebral: infiltração foraminal ou facetária ou articular Dilatação percutânea de estenose biliar cicatricial Dilatação percutânea de estenose de conduto urinário RN Dilatação percutânea de estenose de ducto pancreático Aterectomia percutânea orientada por RX Drenagem percutânea de coleção pleural Drenagem percutânea de pneumotórax Drenagem de abscesso pulmonar ou mediastinal Drenagem mediastinal orientada por RX ou TC Drenagem percutânea de coleção infectada abdominal Drenagem percutânea de abscesso hepático ou pancreático Drenagem percutânea de cisto hepático ou pancreático Drenagem percutânea de via biliar Drenagem percutânea de cisto renal Drenagem percutânea de abscesso renal Drenagem percutânea de coleção infectada profunda Drenagem percutânea de abscesso retroperitoneal ou pélvico Drenagem percutânea não especificada Embolização de aneurisma cerebral por oclusão sacular - por vaso Embolização de aneurisma cerebral por oclusão vascular - por vaso Embolização de malformação arteriovenosa cerebral ou medular - por vaso Embolização de fístula arteriovenosa em cabeça, pescoço ou coluna - por vaso Embolização para tratamento de epistaxe Embolização de aneurisma ou pseudoaneurisma visceral Embolização brônquica para tratamento de hemoptise Embolização pulmonar para tratamento de fístula arteriovenosa ou outra situação Embolização de varizes esofagianas ou gástricas Embolização de hemorragia digestiva Embolização de ramo portal Embolização esplênica para tratamento de hiperesplenismo ou outra situação Embolização arterial para tratamento de priapismo Embolização para tratamento de impotência Embolização de ramos hipogástricos para tratamento de sangramento ginecológico Embolização seletiva de fístula ou aneurisma renal para tratamento de hematúria Embolização de artéria renal para nefrectomia Embolização de fístula arteriovenosa não especificada acima - por vaso Embolização de malformação vascular - por vaso 101

103 Embolização de pseudoaneurisma - por vaso Embolização de artéria uterina para tratamento de mioma ou outras situações (com diretriz de utilização definida pela ANS) RN Embolização de veia espermática para tratamento de varicocele Embolização de tumor de cabeça e pescoço Embolização de tumor do aparelho digestivo Embolização de tumor ósseo ou de partes moles Embolização de tumor não especificado Traqueotomia percutânea orientada por RX ou TC RN Gastrostomia percutânea orientada por RX ou TC Colecistostomia percutânea orientada por RX, US ou TC Esclerose percutânea de cisto pancreático Celostomia percutânea orientada por RX ou TC Nefrostomia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM Pielografia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM Exérese percutânea de tumor benigno orientada por RX, US, TC ou RM Quimioterapia por cateter de tumor de cabeça e pescoço Quimioembolização para tratamento de tumor hepático Quimioterapia por cateter intra-arterial TIPS - anastomose porto-cava percutânea para tratamento de hipertensão portal Implante de endoprótese em aneurisma de aorta abdominal ou torácica com stent revestido (stent-graft) Implante de endoprótese em dissecção de aorta abdominal ou torácica com stent revestido (stent-graft) Tratamento do vasoespasmo pós-trauma Trombectomia mecânica para tratamento de TEP Trombectomia mecânica venosa Métodos Intervencionistas / Terapêuticos Por Imagem Trombectomia medicamentosa para tratamento de TEP Trombólise medicamentosa arterial ou venosa - por vaso Trombólise medicamentosa arterial ou venosa para tratamento de isquemia mesentérica Trombólise medicamentosa em troncos supra-aórticos e intracranianos Repermeabilização tubária para tratamento de infertilidade RN Retirada percutânea de cálculos biliares orientada por RX, US ou TC Retirada percutânea de cálculos renais orientada por RX, US ou TC Retirada percutânea de corpo estranho intravascular Osteoplastia ou discectomia percutânea (vertebroplastia e outras) Discografia RN Litotripsia mecânica de cálculos renais orientada por RX ou US Sinusografia (abscessografia) RN Paracentese orientada por RX ou US Manipulação de drenos pós-drenagem (orientada por RX, TC, US ou RM) Esclerose percutânea de nódulos benignos dirigida por RX, US, TC ou RM RN ULTRA-SONOGRAFIA Ultrassonografia Diagnóstica US - Globo ocular - bilateral US - Globo ocular com Doppler colorido - bilateral RN US - Glândulas salivares (todas) US - Torácico extracardíaco Ecodopplercardiograma com contraste intracavitário RN Ecodopplercardiograma com contraste para perfusão miocárdica - em repouso RN Ecodopplercardiograma com estresse farmacológico Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores - por feto Ecodopplercardiograma transesofágico (inclui transtorácico) Ecodopplercardiograma transtorácico US - Mamas US - Abdome total (abdome superior, rins, bexiga, aorta, veia cava inferior e adrenais) 102

104 US - Abdome superior (fígado, vias biliares, vesícula, pâncreas e baço) US - Retroperitônio (grandes vasos ou adrenais) US - Abdome inferior masculino (bexiga, próstata e vesículas seminais) US - Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexos) US - Dermatológico - pele e subcutâneo US - Órgãos superficiais (tireóide ou escroto ou pênis ou crânio) US - Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão) US - Articular (por articulação) US - Obstétrica US - Obstétrica com Doppler colorido US - Obstétrica com translucência nucal RN US - Obstétrica morfológica US - Obstétrica gestação múltipla: cada feto US - Obstétrica gestação múltipla com Doppler colorido: cada feto US - Obstétrica 1º trimestre (endovaginal) US - Transvaginal (útero, ovário, anexos e vagina) US - Transvaginal para controle de ovulação (3 ou mais exames) US - Próstata transretal (não inclui abdome inferior masculino) Doppler colorido transfontanela Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carótidas e vertebrais) Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subclávias e jugulares) Doppler colorido de órgão ou estrutura isolada Doppler colorido de aorta e artérias renais Doppler colorido de aorta e ilíacas Doppler colorido de artérias viscerais (mesentéricas superior e inferior e tronco celíaco) Doppler colorido de hemangioma Doppler colorido de veia cava superior ou inferior Doppler colorido peniano com fármaco-indução Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral US - Obstétrica: perfil biofísico fetal Doppler colorido de artérias penianas (sem fármaco indução) Ultrassonografia biomicroscópica - monocular Ultrassonografia diagnóstica - monocular Ecocardiografia fetal gestação múltipla Doppler transcraniano RN US - Crânio para criança RN US - Ecodoppler de carótidas RN US - Ecodopplercardiograma com estresse físico RN Ecodopplercardiograma sob estresse físico ou farmacológico com contraste RN US - Peça cirúgica RN US - Transretal Radial RN US - Próstata (via abdominal) US - Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga) Ultrassonografia Intervencionista US - Obstétrica: com amniocentese US - Obstétrica 1º trimestre com punção: biópsia ou aspirativa RN US - Próstata transretal com biópsia - até 8 fragmentos US - Próstata transretal com biópsia - mais de 8 fragmentos US - Intra-operatório Doppler colorido intra-operatório Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) (1ª hora) Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) - por hora suplementar Drenagem percutânea orientada por US (acrescentar o exame de base) 103

105 Redução de invaginação intestinal por enema, orientada por US (acrescentar o exame de base) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Tomografia Computadorizada Diagnóstica RN TC - Crânio ou sela túrcica ou órbitas TC - Mastóides ou orelhas TC - Face ou seios da face TC - Articulações temporomandibulares TC - Dental (dentascan) TC - Pescoço (partes moles, laringe, tireóide, faringe e glândulas salivares) TC - Tórax Coração para avaliação do escore de cálcio coronariano TC - Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitônio) TC - Abdome superior TC - Pelve ou bacia TC - Coluna cervical ou dorsal ou lombo-sacra (até 3 segmentos) TC - Coluna - segmento adicional TC - Articulação (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou sacroilíacas ou coxofemoral ou joelho ou tornozelo) - unilateral TC - Segmento apendicular (braço ou antebraço ou mão ou coxa ou perna ou pé) - unilateral Angiotomografia de aorta torácica RN Angiotomografia de aorta abdominal RN Reconstrucao tridimensional - acrescentar ao exame de base TC para PET dedicado oncológico (com diretriz de utilização definida pela ANS) RN TC - Angiotomografia coronariana (com diretriz de utilização definida pela ANS) RN TC - Mandíbula RN TC - Maxilar RN TC - Radiocirurgia esterotáxica RN Angiotomografia arterial de crânio Angiotomografia venosa de crânio Angiotomografia arterial de pescoço Angiotomografia venosa de pescoço Angiotomografia arterial de tórax Angiotomografia venosa de tórax Angiotomografia arterial de abdome superior Angiotomografia venosa de abdome superior Angiotomografia arterial de pelve Angiotomografia venosa de pelve Angiotomografia arterial pulmonar Angiotomografia venosa pulmonar Tomografia Computadorizada Intervencionista Tomomielografia (até 3 segmentos) - acrescentar a TC da coluna e incluir a punção Drenagem percutânea orientada por TC (acrescentar o exame de base) Artro-TC RN RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Ressonância Magnética Diagnóstica RM - Crânio (encéfalo) RM - Sela túrcica (hipófise) RM - Base do crânio Perfusão cerebral por RM Espectroscopia por RM RN RM - Órbita bilateral RM - Ossos temporais bilateral RM - Face (inclui seios da face) RM - Articulação temporomandibular (bilateral) RM - Pescoço (nasofaringe, orofaringe, laringe, traquéia, tireóide, paratireóide) 104

106 RM - Tórax (mediastino, pulmão, parede torácica) RM - Coração - morfológico e funcional RM - Coração - morfológico e funcional + perfusão + estresse RM - Coração - morfológico e funcional + perfusão + viabilidade miocárdica RM - Abdome superior (fígado, pâncreas, baço, rins, supra-renais, retroperitônio) RM - Pelve (não inclui articulações coxofemorais) RM - Fetal RN RM - Pênis RM - Bolsa escrotal RM - Coluna cervical ou dorsal ou lombar RM - Fluxo liquórico (como complementar) RM - Plexo braquial (desfiladeiro torácico) ou lombossacral (não inclui coluna cervical ou lombar) RM - Membro superior unilateral (não inclui mão e articulações) RM - Mão (não inclui punho) RM - Bacia (articulações sacroilíacas) RM - Coxa (unilateral) RM - Perna (unilateral) RM - Pé (antepé) - não inclui tornozelo RM - Articular (por articulação) Angio-RM de aorta torácica Angio-RM de aorta abdominal Hidro-RM (colângio-rm ou uro-rm ou mielo-rm ou sialo-rm ou cistografia por RM) RN RM - Mama (bilateral) Angio-RM arterial pulmonar Angio-RM venosa pulmonar Angio-RM arterial de abdome superior Angio-RM venosa de abdome superior Angio-RM arterial de crânio Angio-RM venosa de crânio Angio-RM arterial de pelve Angio-RM venosa de pelve Angio-RM arterial de pescoço Angio-RM venosa de pescoço Ressonância Magnética Intervencionista Artro-RM (incluir a punção articular) - por articulação RN RADIOTERAPIA Procedimentos / Técnicas de Radioterapia Externa Betaterapia (placa de estrôncio) - por campo RN Radiocirurgia (RTC) - nível 1, lesão única e/ou um isocentro - por tratamento Radiocirurgia (RTC) - nível 2, duas lesões e/ou dois a quatro isocentros - por tratamento Radiocirurgia (RTC) - nível 3, três lesões e/ou de mais de quatro isocentros - por tratamento Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT) - por tratamento RN Radioterapia Conformada Tridimensional (RCT-3D) com Acelerador Linear - por tratamento "cabeça e pescoço, pulmão e pelve, sistema nervoso central (SNC) e mama" RN Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear com Fótons e Elétrons - por campo Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear só com Fótons - por campo RN 167 RN Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade de Telecobalto - por campo RN Radioterapia de Corpo Inteiro - por tratamento RN Radioterapia de Meio Corpo (HBI) - por dia de tratamento RN Radioterapia de Pele Total (TSI) - por tratamento RN Radioterapia Estereotática - 1º dia de tratamento RN Radioterapia Estereotática - por dia subsequente RN

107 Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) - por campo RN Procedimentos Secundários de Radioterapia Externa Colimação individual - 1 por incidência planejada Filme de verificação (cheque-filme) - 1 por incidência planejada/semana - filme a parte Planejamento de tratamento computadorizado - 1 por volume tratado Planejamento de tratamento computadorizado tridimensional - 1 por volume tratado RN Planejamento de tratamento simples (não computadorizado) - 1 por volume tratado Simulação de tratamento complexa (com tomografia e com contraste) - 1 por volume tratado Simulação de tratamento intermediária (com tomografia) - 1 por volume tratado Simulação de tratamento simples (sem tomografia computadorizada) - 1 por volume tratado Sistemas de imobilização - cabeça (máscaras) ou membros - 1 por tratamento Sistemas de imobilização - tórax, abdome ou pélvis - 1 por tratamento RN Procedimentos de Braquiterapia Braquiterapia endoluminal de alta taxa de dose (BATD) - por inserção Braquiterapia endoluminal de baixa taxa de dose (BBTD) - por inserção Braquiterapia intersticial de alta taxa de dose (BATD) - por inserção Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) - com Césio - por inserção Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) permanente de próstata - por tratamento Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento Braquiterapia intracavitária de alta taxa de dose (BATD) - por inserção Braquiterapia intracavitária de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por inserção Braquiterapia oftálmica de baixa taxa de dose (BBTD) - por inserção Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por inserção Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento Braquiterapia por moldagem ou contato, de alta taxa de dose (BATD) - por inserção Procedimentos Secundários de Braquiterapia Filme de verificação (cheque-filme) de braquiterapia - 2 por inserção - filme à parte Colocação ou retirada da placa oftálmica - 1 colocação e 1 retirada por tratamento Colocação ou retirada dos cateteres - 1 colocação e 1 retirada por inserção Planejamento computadorizado de braquiterapia - 1 por inserção Planejamento computadorizado tridimensional de braquiterapia - 1 por inserção Planejamento não-computadorizado de braquiterapia - 1 por inserção Simulação de braquiterapia - 1 por inserção EXAMES ESPECÍFICOS Procedimentos Angiofluoresceinografia - monocular Angiografia com indocianina verde - monocular RN Avaliação órbito-palpebral-exoftalmometria - binocular Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame Biópsia do vilo corial Calorimetria indireta (ambulatorial) exame Campimetria manual - monocular Ceratoscopia computadorizada - monocular Coleta de material cérvico-vaginal Colposcopia (cérvice uterina e vagina) Cordocentese Curva tensional diária - binocular Dermatoscopia (por lesão) Ereção fármaco-induzida Estéreo-foto de papila - monocular Estesiometria (por membro) RN Avaliação de vias lacrimais (Teste de Schirmer) - monocular 106

108 Exame a fresco do conteúdo vaginal e cervical Exame de motilidade ocular (teste ortóptico) - binocular Exame micológico - cultura e identificação de colônia Exame micológico direto (por local) Fotodermatoscopia (por lesão) Gonioscopia - binocular Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular Microscopia especular de córnea - monocular Oftalmodinamometria - monocular Peniscopia (inclui bolsa escrotal) Potencial de acuidade visual - monocular Retinografia (só honorário) monocular Tonometria - binocular Tricograma Urodinâmica completa Urofluxometria Visão subnormal - monocular Vulvoscopia (vulva e períneo) Capilaroscopia periungueal RN Coleta de raspado dérmico em lesões e sítios específicos para baciloscopia (por sítio) Fundoscopia sob medríases - binocular Glare (BAT) - binocular Triagem auditiva neonatal/infantil Teste do reflexo vermelho em recém nato (teste do olhinho) RN Cauterização de alta frequência em sistema genital e reprodutor feminino RN Colposcopia anal RN TESTES PARA DIAGNÓSTICOS Procedimentos Provas imuno-alérgicas para bactérias (por antígeno) Provas imuno-alérgicas para fungos (por antígeno) Teste da histamina (duas áreas testadas) RN Teste de broncoprovocação Teste de equilíbrio peritoneal (PET) Teste de exercício em ergômetro com realização de gasometria arterial Teste de exercício em ergômetro com monitorização do eletrocardiograma Teste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados (teste cardiopulmonar de exercício) com qualquer ergômetro Teste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados e eletrocardiograma Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pré e pós) Teste de glicerol (com eletrococleografia pré e pós) Teste de Hilger para paralisia facial Teste de Huhner Teste de Mitsuda RN Teste de prótese auditiva Teste de sensibilidade de contraste ou de cores - monocular Teste para broncoespasmo de exercício RN Teste provocativo para glaucoma - binocular Testes cutâneo-alérgicos para alérgenos da poeira Testes cutâneo-alérgicos para alimentos Testes cutâneo-alérgicos para fungos Testes cutâneo-alérgicos para insetos hematófagos Testes cutâneo-alérgicos para pólens Testes de contato - até 30 substâncias Testes de contato - por substância, acima de Testes de contato por fotossensibilização - até 30 substâncias Testes de contato por fotossensibilização - por substância, acima de Testes vestibulares, com prova calórica, com eletronistagmografia 107

109 Testes vestibulares, com prova calórica, sem eletronistagmografia Testes vestibulares, com vecto-eletronistagmografia Oximetria não invasiva Teste cutâneo-alérgicos para látex RN Teste cutâneo-alérgicos Epitelis de Animais Teste de Heald Testes cutâneos de contato (patch tests) Teste de fluxo salivar RN OUTROS Procedimentos Diagnósticos Biometria ultrassônica - monocular Cavernosometria Dopplermetria dos cordões espermáticos Investigação ultrassônica com registro gráfico (qualquer área) Investigação ultrassônica com teste de stress e com registro gráfico Investigação ultrassônica com teste de stress e sem registro gráfico Investigação ultrassônica com teste de stress em esteira e com registro gráfico Investigação ultrassônica sem registro gráfico (qualquer área) Paquimetria ultrassônica - monocular Tomografia de coerência óptica -monocular (com diretriz de utilização definida pela ANS) RN Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou território RN Medida de pressão hepática Pressão arterial peniana OUTROS Outros CAPÍTULO 5 - OUTROS Consulta individual ambulatorial, em terapia ocupacional (com diretriz de utilização definida pela ANS) Consulta individual hospitalar, em terapia ocupacional (com diretriz de utilização definida pela ANS) Sessão individual ambulatorial, em terapia ocupacional (com diretriz de utilização definida pela ANS) Sessão individual hospitalar, em terapia ocupacional (com diretriz de utilização definida pela ANS) Sessão de terapia ocupacional para treinamento orteses, próteses e adaptações (com diretriz de utilização definida pela ANS) Consulta ambulatorial em fisioterapia (com diretriz de utilização definida pela ANS) RN Consulta hospitalar em fisioterapia (com diretriz de utilização definida pela ANS) RN Consulta em psicologia (com diretriz de utilização definida pela ANS) Sessão de psicoterapia individual por psicólogo (com diretriz de utilização definida pela ANS) Consulta ambulatorial por nutricionista (com diretriz de utilização definida pela ANS) Consulta individual ambulatorial de fonoaudiologia (com diretriz de utilização definida pela ANS) Consulta individual hospitalar de fonoaudiologia (com diretriz de utilização definida pela ANS) Sessão individual ambulatorial de fonoaudiologia (com diretriz de utilização definida pela ANS) Sessão individual hospitalar de fonoaudiologia (com diretriz de utilização definida pela ANS) Consulta hospitalar por nutricionista (com diretriz de utilização definida pela ANS) 108

110 DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO - DUT 1. ACILCARNITINAS PERFIL QUANTITATIVO E/OU QUALITATIVO 1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. crianças de qualquer idade que apresentem um episódio ou episódios recorrentes de hipoglicemia hipocetótica ou deterioração neurológica rápida (letargia, ataxia, convulsões ou coma), precipitada por jejum prolongado, ou baixa ingesta, como por exemplo, por vômitos, ou por aumento das necessidades energéticas (exercício prolongado, febre, infecções); b. crianças de qualquer idade com síndrome de Reye ou Reye-like (encefalopatia aguda não inflamatória com hiperamonemia e disfunção hepática); c. pacientes de qualquer idade com cardiomiopatia dilatada ou hipertrófica sem diagnóstico etiológico; d. pacientes de qualquer idade com miopatia esquelética (fraqueza e dor muscular, episódios de rabdomiólise) ou doenças neuromusculares. 2. ANÁLISE MOLECULAR DE DNA 1. Cobertura obrigatória quando for solicitado por um geneticista clínico, puder ser realizado em território nacional e for preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas contempladas nas Diretrizes de Utilização disponibilizadas através de Nota Técnica, no endereço eletrônico quando seguidos os parâmetros definidos nestas diretrizes; b. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas não contempladas nas Diretrizes do item a, quando o paciente apresentar sinais clínicos indicativos da doença atual ou história familiar e, permanecerem dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após a anamnese, o exame físico, a análise de heredograma e exames diagnósticos convencionais. OBS: Excepcionalmente para o item a desta Diretriz, fica concedido o prazo até 02 de janeiro de 2014 para publicação de nota técnica com as diretrizes acima referidas. Para a Distrofia Muscular de Duchenne/Becker a cobertura se dará nos seguintes termos: Cobertura obrigatória para indivíduos do sexo masculino, sintomáticos (fraqueza muscular proximal com CK total elevada e/ou ENMG alterada, com ou sem biópsia muscular), para pesquisar o gene distrofina. Para o aconselhamento genético dos familiares do sexo feminino em risco (possibilidade de ser portadora doença recessiva ligada ao X), apenas a partir do resultado do teste no caso índice ou se tiver sido testada a portadora obrigatória (mãe do afetado); ou nos casos com elevação dos níveis de creatinofosfoquinase (CK), alteração do padrão de atividade elétrica verificada pela eletroneuromiografia (ENMG) ou com biópsia muscular com análise imunohistoquímica suspeita de distrofia. Método analítico, de forma escalonada: 1) Para pesquisa de deleções: PCR múltiplex para éxons selecionados (pelo menos 18). 2) Para deleções e duplicações: MLPA para todos os 79 éxons. Deleções de um éxon simples devem ser confirmadas por um procedimento independente. 3) Apenas se não esclarecido pelos anteriores, sequenciamento completo bidirecional (convencional, Sanger) das regiões codificantes de todo o gene. Vide Diretriz de Utilização Genética 3. ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA 1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios (realização apenas em aparelhos multislice com 64 colunas de detectores ou mais): a. avaliação inicial de pacientes sintomáticos com probabilidade pré-teste de 10 a 70% calculada segundo os critérios de Diamond Forrester revisado1, como uma opção aos outros métodos diagnósticos de doença arterial coronariana; c. dor torácica aguda, em pacientes com TIMI RISK 1 e 2, com sintomas compatíveis com síndrome coronariana aguda ou equivalente anginoso e sem alterações isquêmicas ao ECG e marcadores de necrose miocárdica; d. para descartar doença coronariana isquêmica, em pacientes com diagnóstico estabelecido de insuficiência cardíaca (IC) recente, onde permaneça dúvida sobre a etiologia da IC mesmo após a realização de outros exames complementares; e. em pacientes com quadro clínico e exames complementares conflitantes, quando permanece dúvida diagnóstica mesmo após a realização de exames funcionais para avaliação de isquemia; f. pacientes com suspeita de coronárias anômalas. Referências Bibliográficas 1. Genders TS, Steyerberg EW, Alkadhi H, Leschka S, Desbiolles L, Nieman K, Galema TW, Meijboom WB, Mollet NR, de Feyter PJ, Cademartiri F, Maffei E, Dewey M, Zimmermann E, Laule M, Pugliese F, Barbagallo R, Sinitsyn V, Bogaert J, Goetschalckx K, Schoepf UJ, Rowe GW, Schuijf JD, Bax JJ, de Graaf FR, Knuuti J, Kajander S, van Mieghem CA, Meijs MF, Cramer MJ, Gopalan D, Feuchtner G, Friedrich G, Krestin GP, Hunink MG. A clinical prediction rule for the diagnosis of coronary artery disease: validation, updating, and extension. Eur Heart J Jensen JM, Voss M, Hansen VB, Andersen LK, Johansen PB, Munkholm H, Nørgaard BL. Risk stratification of patients suspected of coronary artery disease: comparison of five different models. Atherosclerosis Feb;220(2):

111 3. Mark DB, Berman DS, Budoff MJ, et al. ACCF/ACR/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/SCCT 2010 expert consensus document on coronary computed tomographic angiography: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents. Circulation 2010;121: Taylor AJ, Cerqueira M, Hodgson JM, et al. ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/NASCI/SCAI/SCMR 2010 Appropriate Use Criteria for Cardiac Computed Tomography. A Report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, the Society of Cardiovascular Computed Tomography, the American College of Radiology, the American Heart Association, the American Society of Echocardiography, the American Society of Nuclear Cardiology, the North American Society for Cardiovascular Imaging, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Circulation 2010;122:e Min JK, Shaw LJ, Berman DS. The present state of coronary computed tomography angiography a process in evolution. J Am Coll Cardiol;55: [Guideline of Sociedade Brasileira de Cardiologia for Resonance and cardiovascular tomography. Executive Summary]. Arq Bras Cardiol 2006;87 Suppl 3:e Dennie CJ, Leipsic J, Brydie A. Canadian Association of Radiologists: Consensus Guidelines and Standards for Cardiac CT. Can Assoc Radiol J 2009;60: Diamond GA, Kaul S. Bayesian classification of clinical practice guidelines. Arch Intern Med 2009;169: Pryor DB, Shaw L, McCants CB, et al. Value of the history and physical in identifying patients at increased risk for coronary artery disease. Ann Intern Med 1993;118: Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary-artery disease. N Engl J Med 1979;300: Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). Circulation 2002;106: Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina--summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina). Circulation 2003;107: AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA/ AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL 1. Cobertura obrigatória para pacientes a partir de 3 anos de idade, conforme indicação do médico assistente, quando preenchido pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II: Grupo I a. dificuldades de aprendizagem; b. dificuldade de compreensão em ambientes ruidosos; c. dificuldade de comunicação oral e/ou escrita; d. agitados, hiperativos ou muito quietos; e. alteração de comportamento e/ou de atenção; f. dificuldades auditivas não orgânicas (resultado de audiometria tonal normal). Grupo II a. pacientes com habilidades de linguagem receptiva e emissiva insuficientes para compreender as tarefas verbais solicitadas ou que apresentem problemas cognitivos; b. ausência de avaliação audiológica básica prévia. Referências Bibliográficas 1. Momensohn-Santos, T. M.; Branco-Barreiro, F. C. A. - Avaliação e Intervenção Fonoaudiológica no Transtorno de Processamento Auditivo Central In: Ferreira, L. P. (Org.) Tratado de Fonoaudiologia São Paulo: Roca, Pereira, L. D. Avaliação do Processamento Auditivo Central. In: Filho, O. L. (Org.) Tratado de Fonoaudiologia 2a. edição, Ribeirão Preto, SP: Tecmedd, AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE 1. Cobertura obrigatória para gestantes com sorologia IgM positiva para toxoplasmose, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. quando o resultado do IgM for maior que 2; b. quando o resultado do IgM estiver entre 1 e 2 na primeira testagem e aumentar na segunda testagem, realizada após intervalo de 3 a 4 semanas. 6. BIÓPSIA PERCUTÂNEA A VÁCUO GUIADA POR RAIO X OU ULTRASSONOGRAFIA - US (MAMOTOMIA) 1. Cobertura obrigatória quando preenchidos todos os seguintes critérios: a. estudo histopatológico de lesões não palpáveis; b. nódulos mamários menores que 2 cm; c. nódulos mamários nas categorias 4 e 5 de BI-RADS. 110

112 7. BLOQUEIO COM TOXINA BOTULÍNICA TIPO A PARA TRATAMENTO DE DISTONIAS FOCAIS, ESPASMO HEMIFACIALE ESPASTICIDADE 1. Cobertura obrigatória para o tratamento das distonias focais e segmentares quando preenchido pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II: Grupo I a. blefaroespasmo; b. distonia laríngea; c. espasmo hemifacial; d. distonia cervical; e. distonia oromandibular; e f. câimbra do escrivão. Grupo II a. gravidez ou amamentação; b. hipersensibilidade à toxina botulínica ou a um de seus componentes; c. doença neuromuscular associada (por exemplo: doenças do neurônio motor, miastenia gravis); d. uso concomitante de potencializadores do bloqueio neuromuscular (por exemplo: aminoglicosídeos); e. presença provável de anticorpos contra a toxina botulínica, definida por perda de resposta terapêutica, após um determinado número de aplicações, em paciente com melhora inicial; f. perda definitiva de amplitude articular por anquilose ou retração tendínea. Referências Bibliográficas 1. Portaria SAS/MS nº 376, de 10 de novembro de Cobertura obrigatória para portadores de espasticidade que apresentarem comprometimento funcional, ou dor ou risco de estabelecimento de deformidades osteomusculares, desde que esteja garantida a segurança do paciente (pelos seus familiares ou cuidadores no seguimento do tratamento, monitorização dos efeitos adversos e adesão às medidas instituídas) quando preenchido pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II: Grupo I a. Paraplegia espástica tropical (CID G04.1); b. Paralisia cerebral espástica (CID G80.0 ); c. Diplegia espástica (CID G80.1); d. Hemiplegia infantil (CID G80.2); e. Hemiplegia espástica (CID G81.1); f. Paraplegia espástica (CID G82.1); g. Tetraplegia espástica (CID G82.4); h. Sequelas de hemorragia subaracnóidea (CID I69.0); i. Sequelas de hemorragia intracerebral (CID I69.1); j. Sequelas de outras hemorragias intracranianas não traumáticas (CID I69.2); k. Sequelas de infarto cerebral (CID I69.3); l. Sequelas de acidente vascular cerebral não especifcado como hemorrágico ou isquêmico (CID I69.4); m. Sequelas de outras doenças cerebrovasculares e das não especificadas (CID I69.8); n. Sequelas de traumatismo intracraniano (CID T90.5); e o. Sequelas de outros traumatismos especificados da cabeça (CID T90.8). Grupo II a. hipersensibilidade a um ou mais componentes da formulação das apresentações de TBA; b. perda definitiva da mobilidade articular por contratura fixa ou anquilose com EAM grau 4 (Escala de Ashworth Modifcada); c. doenças da junção neuromuscular (miastenia gravis, síndrome de Eaton-Lambert); d. desenvolvimento de anticorpos contra TBA; e. infecção no local de aplicação; f. gravidez ou amamentação; g. uso concomitante de potencializadores do bloqueio neuromuscular (por exemplo, aminoglicosídios ou espectiomicina); h. impossibilidade de seguimento do acompanhamento médico e de manutenção dos cuidados de reabilitação propostos. Referências Bibliográficas 1. PORTARIA SAS/MS nº 377, DE 10 DE NOVEMBRO DE BRAF 1. Cobertura obrigatória para o diagnóstico de elegibilidade de pacientes com indicação de uso de medicação em que a bula determine a análise de presença/mutação dos genes para o início do tratamento. 111

113 9. CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO corresponde aos seguintes procedimentos: CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO ESTRESSE FARMACOLÓGICO, CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO ESTRESSE FÍSICO, CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO REPOUSO 1. Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica em repouso na suspeita de Síndrome Coronariana Aguda quando ECG não diagnóstico (normal ou inconclusivo) e marcador de necrose miocárdica negativo, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. suspeita de infarto de ventrículo direito; b. suspeita de infarto com reperfusão, não diagnosticado por exames convencionais; c. na investigação de dor torácica em situação de emergência. 2. Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica em repouso em pacientes com dor torácica aguda na suspeita de inflamação ou infiltração miocárdica. 3. Cobertura obrigatória da cintilografia de perfusão miocárdica de repouso e de estresse na avaliação e estratificação de risco de paciente com Síndrome Coronariana Aguda confirmada para: a. avaliação de isquemia miocárdica residual, avaliação de miocárdio viável e para avaliação funcional de lesões coronarianas detectadas no estudo anatômico das coronárias; b. Identificação da gravidade e extensão da área de isquemia induzida em pacientes com estabilização clínica com terapia medicamentosa. 4. Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica de estresse e repouso na identificação do vaso relacionado à isquemia quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. doença arterial coronária (DAC) comprovada quando há necessidade de localização e/ou quantificação da área isquêmica a ser revascularizada; b. avaliação de isquemia em lesão intermediária (de 50 a 80% de estenose) identificada na coronariografia diagnóstica ou angiotomografia. 5. Cobertura obrigatória para detecção de viabilidade miocárdica em pacientes com disfunção ventricular grave (fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 40%) com DAC suspeita ou confirmada. 6. Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica de estresse e repouso para estratificação de risco, quando há suspeita de DAC e quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. na estratificação pré-operatória de cirurgia vascular arterial em pacientes com pelo menos 1 dos seguintes fatores de risco clínicos: história prévia de DAC, história de insuficiência cardíaca, história de doença cerebrovascular, diabetes melitus, e/ou creatinina sérica maior que 2mg/dL; b. estratificação pré-operatória de cirurgia geral em pacientes com diagnóstico confirmado das seguintes cardiopatias: infarto agudo do miocárdio ocorrido nos últimos 6 meses, angina instável, insuficiência cardíaca descompensada ou doença valvar grave; c. estratificação pré-operatória antes de cirurgia geral de risco intermediário ou alto 6 em pacientes com capacidade funcional menor ou igual a 4 METS ou que seja impossível avaliar a capacidade funcional quando preenchido pelo menos 1 dos seguintes fatores de risco: história prévia de DAC, história de insuficiência cardíaca, história de doença cerebrovascular, diabetes melitus, e/ou creatinina sérica maior que 2mg/dL. 7. Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica de estresse e repouso para estratificação de risco, quando há suspeita de DAC ou DAC confirmada e quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. paciente sintomático com probabilidade pré-teste de 10 a 90% segundo Diamond Forrester e com incapacidade realização de teste ergométrico ou contra-indicação; b. paciente com teste ergométrico inconclusivo ou positivo, escore de DUKE intermediário ou alto, quando houver suspeita de ser falso positivo ou quando houver necessidade de quantificar o grau e extensão da isquemia para definição de tratamento; c. probabilidade pré-teste menor ou igual a 10%, pelos critérios de Diamond e Forrester, mas incapazes de realizar o teste de esforço ou com ECG basal alterado e de difícil interpretação devido a ritmo de marcapasso, síndrome de Wolf Parkinson White, infra de ST > 1mm ou BRE completo; d. paciente sintomático com lesão coronária com estenose inferior a 50%, documentada por métodos anatômicos, para definição da presença de isquemia miocárdica funcional. 8. Paciente com suspeita de DAC submetidos a exames prévios para avaliação de isquemia com resultados inconclusivos ou conflitantes: a. pacientes com diabetes mellitus quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: com doença há pelo menos dez anos ou microangiopatia diabética ou fatores de risco para DAC (HAS, Tabagismo, dislipidemia ou historia familiar de DAC precoce); b. pacientes com evidência de aterosclerose documentada por exames complementares; c. Escore de Framingham indicando risco maior ou igual a 20% de eventos em 10 anos. 9. Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica de estresse e repouso na investigação de pacientes com revascularização miocárdica prévia (cirúrgica ou percutânea) quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. presença de resultados sub-ótimos ou complicações durante o procedimento, para definição de isquemia residual; b. recorrência dos sintomas ou equivalentes isquêmicos como dispnéia, síncope ou arritmia ventricular após revascularização; c. estratificação de risco do paciente após revascularização. 10. Cobertura obrigatória da cintilografia miocárdica de repouso e de estresse na avaliação e estratificação de risco de paciente com DAC conhecida submetido a terapia medicamentosa após 6 meses de inicio e/ou alteração do tratamento. Referências Bibliográficas 1. S. R. Underwood, C. Anagnostopoulos, M. Cerqueira, P. J. Ell, E. J. Flint, M. Harbinson, A. D. Kelion, A. Al-Mohammad, E. M. Prvulovich, L. J. Shaw, A. C. Tweddel. Myocardial perfusion scintigraphy: the evidence. Eur J Nucl Med Mol Imaging (2004) 31:

114 2. Klocke FJ, Baird MG, Bateman TM, Berman DS, Carabello BA, Cerqueira MD, DeMaria AN, Kennedy JW, Lorell BH, Messer JV, O Gara PT, Russell RO Jr, St. John Sutton MG, Udelson JE, Verani MS, Williams KA. ACC/AHA/ASNC guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASNC Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Clinical Use of Radionuclide Imaging). J Am Coll Cardiol 2003;42: Chalela W, Meneguetti C, et al. I Diretriz sobre Cardiologia Nuclear. Arq Bras Cardiol volume 78, (suplemento III), Greenland P, Alpert JS, Beller GA, Benjamin EJ, Budoff MJ, Fayad ZA, Foster E, Hlatky MA, Hodgson JMcB, Kushner FG, Lauer MS, Shaw LJ, Smith SC, Jr., Taylor AJ, Weintraub WS, Wenger NK ACCF/AHA guideline for assessment of cardiovascular risk in asymptomatic adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2010; 56:e FEITOSA, Gilson Soares and DERC et al. I Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Cardiologia Nuclear. Arq. Bras. Cardiol. [online]. 2002, vol.78, suppl.3 [cited ], pp Grundy SM, Pasternak R, Greenland P, et al. Assessment of cardiovascular risk by use of multiple-risk-factor assessment equations: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association and the American College of Cardiology. Circulation. 1999; 100: Diabetes mellitus: a major risk factor for cardiovascular disease. A joint editorial statement by the American Diabetes Association; The National Heart, Lung, and Blood Institute; The Juvenile Diabetes Foundation International; The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; and The American Heart Association. Circulation. 1999; 100: Kang X, Berman DS, Lewin HC, et al. Incremental prognostic value of myocardial perfusion single photon emission computed tomography in patients with diabetes mellitus. Am Heart J. 1999; 138: Gibbons RJ. Noninvasive diagnosis and prognosis assessment in chronic coronary artery disease: stress testing with and without imaging perspective. Circ Cardiovasc Imaging Nov;1(3):257-69; 10. Hachamovitch R, Berman DS, Kiat H, Cohen I, Cabico JA, Friedman J, Diamond GA. Exercise myocardial perfusion SPECT in patients without known coronary artery disease: incremental prognostic value and use in risk stratification. Circulation Mar 1;93(5): Hachamovitch R, Berman DS, Kiat H, Bairey CN, Cohen I, Cabico A, Friedman J, Germano G, Van Train KF, Diamond GA. Effective risk stratification using exercise myocardial perfusion SPECT in women: gender-related differences in prognostic nuclear testing. J Am Coll Cardiol Jul;28(1): Cerci MS, Cerci JJ, Cerci RJ, Pereira Neto CC, Trindade E, Delbeke D, da Cunha CL, Vitola JV. Myocardial perfusion imaging is a strong predictor of death in women. JACC Cardiovasc Imaging Aug;4(8): doi: /j.jcmg CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO FEMININA (LAQUEADURA TUBÁRIA / LAQUEADURA TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA) 1. Cobertura obrigatória em casos de risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos, ou quando preenchidos todos os seguintes critérios: a. mulheres com capacidade civil plena; b. maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos; c. seja observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações; d. seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes; e. em caso de casais, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado; f. toda esterilização cirúrgica será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde. 2. É vedada a realização de laqueadura tubária quando preenchidos pelo menos um dos seguintes critérios: a. durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores; b. através de cesárea indicada para fim exclusivo de esterilização; c. quando a manifestação de vontade expressa para fins de esterilização cirúrgica (laqueadura) ocorrer durante alterações na capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporária ou permanente; d. em pessoas absolutamente incapazes, exceto mediante autorização judicial, regulamentada na forma da Lei. Referências Bibliográficas 1. Lei nº de 12 de Janeiro de CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO MASCULINA (VASECTOMIA) 1. A esterilização masculina representada pelo método cirúrgico é um conjunto de ações complexas das quais o ato médico-cirúrgico de ligadura bilateral dos canais deferentes é apenas uma das etapas. 2. A esterilização cirúrgica voluntária como método contraceptivo através da Vasectomia (Cirurgia para esterilização masculina) tem cobertura obrigatória quando preenchidos todos os seguintes critérios: a. homens com capacidade civil plena; b. maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos; 113

115 c. seja observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações; d. seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes; e. em caso de casais, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado; f. o procedimento cirúrgico deve ser devidamente registrado em prontuário e será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde, cabendo ao médico executor do procedimento fazê-la; g. seja realizado por profissional habilitado para proceder a sua reversão; h. avaliação psicológica prévia da condição emocional e psicológica do paciente. 3. É vedada a realização da cirurgia para esterilização masculina nos seguintes casos: a. durante a ocorrência de alterações na capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados, incapacidade mental temporária ou permanente e devidamente registradas no parecer psicológico e/ou psiquiátrico; b. em pessoas incapazes, exceto mediante autorização judicial, regulamentada na forma da lei. Referências Bibliográficas 2. Lei nº de 12 de Janeiro de CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK 1. Cobertura obrigatória para pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo menos 1 ano, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a 10,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0 DC com a refração medida através de cilindro negativo; b. hipermetropia até grau 6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0 DC, com a refração medida através de cilindro negativo. 13. CITOMEGALOVÍRUS QUALITATIVO POR PCR 1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. pacientes imunocomprometidos (condição clínica que interfira na resposta imunológica detectável por método sorológico); b. pacientes com infecções congênitas. 14. COLOBOMA CORREÇÃO CIRÚRGICA 1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. Exposição corneal; b. Risco de úlcera e perfuração de córnea. 15. COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA 1. Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no grupo I e nenhum dos critérios listados no grupo II: Grupo I a. Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com co-morbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras); b. IMC entre 40 Kg/m2 e 50 Kg/m2, com ou sem co-morbidade. Grupo II a. pacientes com IMC superior a 50 kg/m2; b. pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio); c. uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos; d. hábito excessivo de comer doces. Referências Bibliográficas 1. Resolução do CFM nº 1.942/ CORDOTOMIA-MIELOTOMIA POR RADIOFREQUÊNCIA 1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. dor de origem neoplásica; b. espasticidade em pacientes paraplégicos não deambuladores, para o tratamento da dor nociceptiva (dor aguda ou tipo choque). 114

116 17. DERMOLIPECTOMIA 1. Cobertura obrigatória em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal (em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago), e apresentem uma ou mais das seguintes complicações: candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias, etc. 18. DÍMERO-D 1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. avaliação de pacientes adultos com sinais e sintomas de trombose venosa profunda dos membros inferiores; b. avaliação hospitalar ou em unidades de emergência de pacientes adultos com sinais e sintomas de embolia pulmonar. 19. EGFR 1. Cobertura obrigatória para o diagnóstico de elegibilidade de pacientes com indicação de uso de medicação em que a bula determine a análise de presença/mutação dos genes para o início do tratamento. 20. ELETROFORESE DE PROTEÍNAS DE ALTA RESOLUÇÃO 1. Cobertura obrigatória em casos de investigação do mieloma múltiplo, plasmocitoma, gamopatia monoclonal e outras doenças imunoproliferativas. 21. EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA 1. Cobertura obrigatória para mulheres portadoras de leiomiomas uterinos intramurais sintomáticos ou miomas múltiplos sintomáticos na presença do intramural quando preenchidos todos os critérios do grupo I e nenhum dos critérios do grupo II: Grupo I a. queixa de menorragia/metrorragia, dismenorreia, dor pélvica, sensação de pressão supra-púbica e/ou compressão de órgãos adjacentes; b. alteração significativa da qualidade de vida ou capacidade laboral. Grupo II a. mulheres assintomáticas; b. adenomiose isolada; c. mioma subseroso pediculado; d. leiomioma submucoso (50% do diâmetro na cavidade uterina); e. eiomioma intraligamentar; f. diâmetro maior que 10 cm; g. extensão do mioma acima da cicatriz umbilical; h. neoplasia ou hiperplasia endometriais; i. presença de malignidade; j. gravidez/amamentação; k. doença inflamatória pélvica aguda; l. vasculite ativa; m. história de irradiação pélvica; n. coagulopatias incontroláveis; o. inficiência renal; p. uso concomitante de análogos de GnRH; q. desejo de gravidez* *exceto quando contra-indicada a miomectomia ou outras alternativas terapêuticas conservadoras. 22. ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA 1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no grupo I e nenhum dos critérios do grupo II: Grupo I a. dor neurogênica; b. dor músculo-esquelética; c. dor visceral; d. dor simpaticamente mediada; e. dor pós-traumática; f. dor leve a moderada pós-operatória; g. espasticidade da lesão medular e hemiplegia decorrente de acidente vascular encefálico. Grupo II a. paciente no primeiro trimestre da gestação; b. para melhora do equilíbrio dos pacientes com sequela de AVE em fase crônica; 115

117 c. pacientes portadores de: marcapassos cardíacos; arritmias cardíacas, a menos que tenha sido recomendada pelo médico assistente; dor de etiologia desconhecida; epilepsia, a menos que tenha sido recomendada pelo médico assistente. d. quando a estimulação ocorrer nas seguintes regiões: na parte anterior do pescoço; na região da cabeça, quando posicionado de forma transcerebral; pele com solução de continuidade; pele com parestesia ou anestesia (sensibilidade anormal); abdomen durante a gestação; regiões com implantes metálicos; áreas recentemente irradiadas; próximo à boca e sobre os olhos; sobre o seio carotídeo. 23. FATOR V LEIDEN, ANÁLISE DE MUTAÇÃO 1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. pacientes com trombose venosa recorrente; b. pacientes com trombose venosa em veia cerebral, mesentérica ou hepática; c. pacientes gestantes ou usuárias de contraceptivos orais com trombose venosa; d. pacientes do sexo feminino e idade inferior a 50 anos com Infato Agudo do Miocárdio (IAM); e. pacientes com idade inferior a 50 anos, com qualquer forma de trombose venosa; f. familiares de pacientes com trombose venosa em idade inferior a 50 anos. 24. GALACTOSE-1-FOSFATO URIDILTRANSFERASE 1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. recém-nascidos com teste de triagem neonatal positivo para galactosemia (concentração sanguínea de galactose aumentada); b. pacientes com suspeita de doenças do metabolismo da galactose, especialmente galactosemia clássica. 25. GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA 1. Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no grupo I e nenhum dos critérios listados no grupo II: Grupo I a. Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com co-morbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras); b. IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem co-morbidades. Grupo II a. pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio); b. uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos. Referências Bibliográficas 1.Resolução do CFM nº 1.942/ HEPATITE B - TESTE QUANTITATIVO 1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. para a caracterização da fase replicativa da infecção pelo vírus da hepatite B (HBV), quando o HBeAg for negativo, nos pacientes cirróticos ou com coagulopatias em avaliação para início de tratamento para a hepatite B; b. na avaliação inicial pré-tratamento para a hepatite B de qualquer paciente portador de hepatite B, quando este apresentar HBsAg positivo, ALT elevada e HBeAg negativo; c. na monitorização após o tratamento medicamentoso de pacientes com prováveis cepas mutantes pre-core, a cada seis meses no 1º ano de acompanhamento e, após este período, uma vez por ano. 116

118 27. HEPATITE C GENOTIPAGEM 1. Cobertura obrigatória na avaliação para início de tratamento da hepatite C, na presença de atividade necro-inflamatória e fibrose moderada a intensa evidenciada em biópsia hepática realizada nos últimos 2 anos*, quando preenchidos pelo menos um dos critérios listados no grupo I e nenhum dos critérios listados no grupo II: Grupo I a. pacientes com hepatite viral aguda C; b. pacientes com hepatite viral crônica C com idade entre 12 e 70 anos, contagem de plaquetas acima de /mm3 e contagem de neutrófilos superior a 1.500/mm3). Grupo II a. tratamento prévio com interferon peguilado associado ou não à ribavirina; b. consumo abusivo de álcool nos últimos 6 meses; c. hepatopatia descompensada; d. cardiopatia grave; e. doença da tireóide descompensada; f. neoplasias; g. diabetes mellitus tipo I de difícil controle ou descompensada; h. convulsões não controladas; i. imunodeficiências primárias; j. controle contraceptivo inadequado; k. gravidez (beta-hcg positivo). * Exceto nos casos de pacientes com hepatite viral aguda C com diagnóstico bem estabelecido, hemofilia ou cirrose compensada com varizes de esôfago e indícios ecográficos dessa situação, por ser a biópsia hepática contra-indicada nestas situações. 28. HER-2 1. Cobertura obrigatória para o diagnóstico de elegibilidade de pacientes com indicação de uso de medicação em que a bula determine a análise de presença/mutação dos genes para o início do tratamento. 29. HIV, GENOTIPAGEM 1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II: Grupo I a. pacientes em uso regular de TARV (terapia anti-retroviral) há pelo menos 6 meses e com carga viral (CV) detectável acima de cópias/ml; b. gestantes em uso regular de TARV há pelo menos 3 meses e com CV acima de cópias/ml; c. pacientes candidatos ao uso de enfuvurtida (T20), conforme Nota Técnica n 50/2005 GAB/PN DST-AIDS/SVS/MS. Grupo II a. genotipagem anterior indicando multi-resistência (presença de "R" a todas as drogas segundo algoritmo da Rede Nacional de Genotipagem- RENAGENO); e/ou b. pacientes com carga viral inferior a cópias/ml; e/ou c. não adesão ao tratamento. 30. IMPLANTE COCLEAR Cobertura obrigatória, unilateral ou bilateral, conforme indicação do médico assistente, nos seguintes casos: 1. Em crianças até 6 anos 11 meses e 29 dias de idade, quando preenchidos todos os seguintes critérios: a. perda auditiva neurossensorial severa ou profunda bilateral; b. experiência com uso de próteses auditivas por um período mínimo de 3 meses na perda auditiva severa (exceto no caso de meningite - risco de ossificação da cóclear o que pode impedir a inserção do feixe de eletrodos, devendo essas crianças serem implantadas o mais precocemente possível); c. motivação adequada da família para o uso do implante coclear e para o processo de reabilitação fonoaudiológica. 2. Em crianças a partir de 7 anos até 11 anos 11 meses e 29 dias de idade, quando preenchidos todos os seguintes critérios: a. perda auditiva neurossensorial severa ou profunda bilateral; b. resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenças em formato aberto com uso de Aparelho de Amplificação Sonora Individual (AASI) em ambas as orelhas; c. presença de código linguístico estabelecido; d. motivação adequada da família para o uso do implante coclear e para o processo de reabilitação fonoaudiológica. 3. Em adolescentes (a partir de 12 anos de idade), adultos e idosos com deficiência auditiva pós-lingual, quando preenchidos todos os seguintes critérios: a. perda auditiva neurossensorial severa ou profunda bilateral; b. resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenças em formato aberto com uso de AASI em ambas as orelhas; 117

119 c. motivação adequada da família para o uso do implante coclear e para o proceso de reabilitação fonoaudiológica. 4. Em adolescentes (a partir de 12 anos de idade), adultos e idosos com deficiência auditiva pré-lingual, quando preenchidos todos os seguintes critérios: a. perda auditiva neurossensorial severa ou profunda bilateral; b. resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenças em formato aberto com uso de AASI em ambas as orelhas; c. presença de código linguístico estabelecido e adequadamente reabilitado pelo método oral; d. motivação adequada do paciente para o uso do implante coclear e para o proceso de reabilitação fonoaudiológica. 31. IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL 1. Cobertura obrigatória, nos termos do Parecer CFM Nº 2/2005, para pacientes portadores de ceratocone nos estágios III (moderado) ou IV (severo), nos quais todas as modalidades de tratamento clínico tenham sido tentadas e nenhuma das condições abaixo estiver presente: a. ceratocone avançado com ceratometria maior que 75,0 dioptrias; b. ceratocone com opacidade severa da córnea; c. hidropsia da córnea; d. associação com processo infeccioso local ou sistêmico; e. síndrome de erosão recorrente da córnea. 32. IMPLANTE DE CÁRDIO-DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL - CDI (INCLUI ELETRODOS E GERADOR) 1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. sobreviventes de parada cardíaca documentada devido à taquicardia ventricular espontânea hemodinamicamente instável ou fibrilação ventricular, de causa não reversível; b. taquicardia ventricular sustentada, hemodinamicamente instável, espontânea, de causa não reversível, com cardiopatia estrutural; c. síncope de origem indeterminada com indução ao estudo eletrofisiológico de taquicardia ventricular sustentada, hemodinamicamente instável ou fibrilação ventricular; d. prevenção primária na cardiopatia isquêmica, em sobreviventes de infarto agudo do miocárdio há pelo menos 40 dias, sob tratamento farmacológico ótimo, sem isquemia miocárdica passível de revascularização cirúrgica ou percutânea quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: FEVE menor ou igual a 35% e classe funcional II-III; fração de ejeção menor ou igual a 30% e classe funcional I; fração de ejeção menor ou igual a 40%, TV não sustentada espontânea e TV / FV sustentada indutível ao estudo eletrofisiológico. e. prevenção primária na cardiopatia não isquêmica, em pacientes com cardiomiopatia dilatada não isquêmica, com FEVE menor ou igual a 35% e classe funcional II-III; f. prevenção primária em pacientes portadores de canalopatias (ou cardiopatia geneticamente determinada com 1 ou mais fatores de risco de morte arrítmica.1 Obs: O procedimento implante de cardiodesfibrilador implantável (CDI) em associação ao marcapasso multissítio/ ressincronizador cardíaco (RC), é uma tecnologia diferente da citada nesta diretriz e, portanto, sem cobertura obrigatória. Referências Bibliográficas 1. Diretrizes Brasileiras de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEI)- Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas - SOBRAC/SBC Departamento de Estimulação Cardíaca Artificial DECA/SBCCV - Arq Bras Cardiol 2007; 89(6) : e210-e IMPLANTE DE ELETRODO E/OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO MEDULAR 1. Cobertura obrigatória para pacientes adultos com síndrome de dor crônica de origem neuropática quando haja relatório médico e fisioterápico atestando ausência de melhora da dor, ou redução inferior a 50% no escore VAS, com tratamento medicamentoso e fisioterápico realizado continuamente por um mínimo de 6 meses. 34. IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO CEREBRAL PROFUNDA Cobertura obrigatória para: 1. Pacientes portadores de doença de Parkinson idiopática, quando haja relatório médico descrevendo a evolução do paciente nos últimos 12 meses e atestando o preenchimento de todos os seguintes critérios: a. diagnóstico firmado há pelo menos 5 anos; b. resposta à levodopa em algum momento da evolução da doença; c. refratariedade atual ao tratamento clínico (conservador); d. existência de função motora preservada ou residual no segmento superior; e. ausência de comorbidade com outra doença neurológica ou psiquiátrica incapacitante primária (não causada pela doença de Parkinson). 2. Pacientes com tremor essencial, não parkinsoniano, quando atestado pelo médico o preenchimento de todos os seguintes critérios: a. o tremor seja intenso e incapacitante, causando desabilitação funcional que interfira nas atividades diárias; b. tenha havido tratamento conservador prévio por no mínimo dois anos; 118

120 c. haja refratariedade ao tratamento medicamentoso; d. exista função motora preservada ou residual no segmento superior. 3. Pacientes maiores de 8 anos com distonia primária, quando atestado pelo médico a refratariedade ao tratamento medicamentoso. 4. Pacientes com epilepsia quando atestado pelo médico o preenchimento de todos os seguintes critérios: a. haja refratariedade ao tratamento medicamentoso; b. não haja indicação de ressecções corticais ou o paciente já tenha sido submetido a procedimentos ressectivos, sem sucesso; c. o paciente já tenha sido submetido à estimulação do nervo vago sem sucesso. 35. INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO SLING OU ESFÍNCTER ARTIFICIAL 1. Cobertura obrigatória para pacientes com incontinência urinária grave (confirmada por exame de urodinâmica) após prostatectomia para tratamento de câncer de próstata, quando o paciente preencha todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II: Grupo I a. prostatectomia realizada há pelo menos 12 meses; b. níveis séricos de PSA <0,01 ng/ml nos últimos 12 meses ou <0,5 ng/ml para os casos em que o paciente foi submetido a radioterapia; c. estado nutricional adequado (Albumina 3,5 g/dl e IMC > 22kg/m²); d. possua habilidade motora e cognitiva sendo capaz de realizar as atividades da vida diária; e. tenha sido tentado tratamento conservador prévio, sem resultados. Grupo II a. recidiva local da neoplasia; b. baixa expectativa de vida; c. história de alergia ao silicone; d. doenças uretrais crônicas. 36. IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULAÇÃO Cobertura obrigatória para: 1. Estimulação do nervo vago em pacientes portadores de epilepsia, quando atestado pelo médico o preenchimento de todos os seguintes critérios: a. haja refratariedade ao tratamento medicamentoso; b. não haja indicação de ressecções corticais ou o paciente já tenha sido submetido a procedimentos ressectivos, sem sucesso. 2. Estimulação do plexo sacral em pacientes com incontinência fecal ou com incontinência urinária por hiperatividade do detrusor, quando atestado pelo médico o preenchimento de todos os seguintes critérios: a. haja refratariedade ao tratamento conservador (tratamento medicamentoso, mudança de dieta alimentar, treinamento da musculatura pélvica e vesical, biofeedback); b. teste prévio demonstrando eficácia do dispositivo para neuromodulação sacral. 3. Estimulação de plexos ou nervos periféricos para tratamento de dor crônica quando atestado pelo médico o preenchimento de todos os seguintes critérios: a. a dor interfere significativamente nas atividades diárias e na qualidade de vida em geral; b. não haja resposta aos tratamentos farmacológico e fisioterápico ou fisiátrico, realizados por no mínimo 6 meses; c. teste prévio demonstrando redução da dor com a estimulação elétrica percutânea. 37. IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETRODOS ATRIAL E VENTRICULAR) 1. Doença do nó sinusal. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo: a. presença de bradicardia espontânea, irreversível ou induzida por fármacos necessários e indispensáveis ao tratamento, na presença de manifestações documentadas de pré-síncopes, síncopes, tonturas ou insuficiência cardíaca ou intolerância aos esforços, claramente relacionados ao quadro de bradicardia; b. presença de intolerância aos esforços, claramente relacionada à incompetência cronotrópica; c. bradicardia espontânea, irreversível ou induzida por fármacos necessários e insubstituíveis, com manifestações de síncopes pré-síncopes ou tonturas relacionadas com a bradicardia, mas não documentadas; d. síncope de etiologia indefinida, na presença de Doença do Nó Sinusal documentada ao Estudo Eletrofisiológico. 2. Síndrome do Seio Carotídeo. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo: a. quando houver síncope recorrente em situações que envolvam a estimulação mecânica do seio carotídeo, provocando assistolia> 3 segundos documentada; b. síncope recorrente, não documentada, em situações cotidianas que envolvem a estimulação mecânica do seio carotídeo e com resposta cardioinibitória à massagem do seio carotídeo; c. síncope recorrente de etiologia indefinida reprodutível por massagem do seio carotídeo. 3. BAV de primeiro grau. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo: 119

121 a. irreversível, com síncopes ou pré-síncopes e estudo eletrofisiológico que demonstre uma localização intra ou infra-his e com agravamento por estimulação atrial ou teste farmacológico; b. com sintomas consequentes ao acoplamento AV anormal. 4. BAV de segundo grau. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo: a. permanente ou intermitente, ou causado pelo uso de fármacos indispensáveis ao tratamento, com sintomatologia de baixo fluxo cerebral ou insuficiência cardíaca relacionada à bradicardia, independente do tipo e localização; b. tipo II, com QRS largo e localização abaixo do feixe de HIS, permanente ou intermitente, e irreversível, mesmo sem presença de sintomatologia relacionada ao bloqueio; c. com flutter/fibrilação atrial com documentação de resposta ventricular baixa em pacientes com sintomas de baixo fluxo cerebral ou insuficiência cardíaca relacionados à bradicardia; d. tipo avançado, assintomático, permanente ou intermitente e irreversível ou persistente após 15 dias de cirurgia cardíaca ou infarto agudo do miocárdio (IAM); e. tipo II, QRS estreito, assintomático, permanente ou intermitente e irreversível; f. com flutter atrial ou FA, assintomático, com frequência ventricular média abaixo de 40 bpm em vigília, irreversível ou por uso de fármaco necessário e insubstituível. 5. BAV de terceiro grau. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo: a. permanente ou intermitente, irreversível, de qualquer etiologia ou local, com sintomatologia de baixo fluxo cerebral ou insuficiência cardíaca relacionados à bradicardia; b. persistente após 15 dias de episódio de Infarto Agudo do Miocárdio ou Cirurgia Cardíaca, independente de presença de sintomatologia; c. assintomático, irreversível, com QRS largo ou intra/infra-his, ou ritmo de escape infra-his; d. assintomático, irreversível, QRS estreito, com indicação de antiarrítmicos depressores do ritmo de escape; e. adquirido, irreversível, assintomático, com FC média < 40 bpm na vigília, com pausas > 3 segundos e sem resposta adequada ao exercício; f. irreversível, assintomático, com assistolia > 3 segundos na vigília; g. irreversível, assintomático, com cardiomegalia progressiva; h. congênito, assintomático, com ritmo de escape de QRS largo, com cardiomegalia progressiva ou com FC inadequada para a idade; i. adquirido, assintomático, de etiologia chagásica ou degenerativa; j. irreversível, permanente ou intermitente, consequente à ablação da junção do nó AV. 6. Bloqueios Intraventriculares Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo: a. bloqueio de ramo bilateral alternante documentado com síncopes, pré-síncopes ou tonturas recorrentes; b. intervalo HV > 70 ms espontâneo ou com bloqueio intra ou infra-his induzido por estimulação atrial ou teste farmacológico, em pacientes com síncopes, pré-síncopes ou tonturas sem causa determinada; c. pacientes assintomáticos com intervalo HV > 100ms espontâneo; d. bloqueios de ramo ou bifascicular, associados ou não a BAV de 1º grau, com episódios sincopais sem documentação de BAVT paroxístico, em que foram afastadas outras causas; e. bloqueios de ramo ou bifascicular, associados ou não a BAV de 1º grau, com episódios sincopais sem documentação de BAVT paroxístico, em que foram afastadas outras causas. 7. Síncope Neuro-Mediadas. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo: a. marcapasso definitivo, (Rate Drop Response) para síncopes recorrentes por hipersensibilidade do seio carotídeo (forma cardioinibitória); b. marcapasso definitivo na síncope associada a um importante componente cardioinibitório, de preferência detectado durante condição clínica espontânea, claramente refratária ao tratamento com medidas gerais e farmacológicas. 38. IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR + ELETRODOS ATRIAL OU VENTRICULAR) 1. Doença do nó sinusal. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo: a. presença de bradicardia espontânea, irreversível ou induzida por fármacos necessários e indispensáveis ao tratamento, na presença de manifestações documentadas de pré-síncopes, síncopes, tonturas ou insuficiência cardíaca ou intolerância aos esforços, claramente relacionados ao quadro de bradicardia; b. presença de intolerância aos esforços, claramente relacionada à incompetência cronotrópica; c. bradicardia espontânea, irreversível ou induzida por fármacos necessários e insubstituíveis, com manifestações de síncopes pré-síncopes ou tonturas relacionadas com a bradicardia, mas não documentadas; d. síncope de etiologia indefinida, na presença de Doença do Nó Sinusal documentada ao Estudo Eletrofisiológico. 2. Síndrome do Seio Carotídeo. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo: a. quando houver síncope recorrente em situações que envolvam a estimulação mecânica do seio carotídeo, provocando assistolia> 3 segundos documentada; b. síncope recorrente, não documentada, em situações cotidianas que envolvem a estimulação mecânica do seio carotídeo e com resposta cardioinibitória à massagem do seio carotídeo; c. síncope recorrente de etiologia indefinida reprodutível por massagem do seio carotídeo. 3. BAV de primeiro grau. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo: 120

122 a. irreversível, com síncopes ou pré-síncopes e com estudo eletrofisiológico que demonstre uma localização intra ou infra-his e com agravamento por estimulação atrial ou teste farmacológico; b. com sintomas consequentes ao acoplamento AV anormal. 4. BAV de segundo grau. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo: a. permanente ou intermitente, ou causado pelo uso de fármacos indispensáveis ao tratamento, com sintomatologia de baixo fluxo cerebral ou insuficiência cardíaca relacionada à bradicardia, independente do tipo e localização; b. tipo II, com QRS largo e localização abaixo do feixe de HIS, permanente ou intermitente, e irreversível, mesmo sem presença de sintomatologia relacionada ao bloqueio; c. com flutter/fibrilação atrial com documentação de resposta ventricular baixa em pacientes com sintomas de baixo fluxo cerebral ou insuficiência cardíaca relacionados à bradicardia; d. tipo avançado, assintomático, permanente ou intermitente e irreversível ou persistente após 15 dias de cirurgia cardíaca ou infarto agudo do miocárdio (IAM); e. tipo II, QRS estreito, assintomático, permanente ou intermitente e irreversível; f. com flutter atrial ou FA, assintomático, com frequência ventricular média abaixo de 40 bpm em vigília, irreversível ou por uso de fármaco necessário e insubstituível. 5. BAV de terceiro grau. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo: a. permanente ou intermitente, irreversível, de qualquer etiologia ou local, com sintomatologia de baixo fluxo cerebral ou insuficiência cardíaca relacionados à bradicardia; b. persistente após 15 dias de episódio de Infarto Agudo do Miocárdio ou Cirurgia Cardíaca, independente de presença de sintomatologia; c. assintomático, irreversível, com QRS largo ou intra/infra-his, ou ritmo de escape infra-his; d. assintomático, irreversível, QRS estreito, com indicação de antiarrítmicos depressores do ritmo de escape; e. adquirido, irreversível, assintomático, com FC média < 40bpm na vigília, com pausas > 3 segundos e sem resposta adequada ao exercício; f. irreversível, assintomático, com assistolia > 3 segundos na vigília; g. irreversível, assintomático, com cardiomegalia progressiva; h. congênito, assintomático, com ritmo de escape de QRS largo, com cardiomegalia progressiva ou com FC inadequada para a idade; i. adquirido, assintomático, de etiologia chagásica ou degenerativa; j. irreversível, permanente ou intermitente, consequente à ablação da junção do nó AV. 6. Bloqueios Intraventriculares. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo: a. bloqueio de ramo bilateral alternante documentado com síncopes, pré-síncopes ou tonturas recorrentes; b. intervalo HV > 70 ms espontâneo ou com bloqueio intra ou infra-his induzido por estimulação atrial ou teste farmacológico, em pacientes com síncopes, pré-síncopes ou tonturas sem causa determinada; c. pacientes assintomáticos com intervalo HV > 100ms espontâneo; d. bloqueios de ramo ou bifascicular, associados ou não a BAV de 1º grau, com episódios sincopais sem documentação de BAVT paroxístico, em que foram afastadas outras causas; e. bloqueios de ramo ou bifascicular, associados ou não a BAV de 1º grau, com episódios sincopais sem documentação de BAVT paroxístico, em que foram afastadas outras causas. 7. Síncope Neuro-Mediadas. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo: a. marcapasso definitivo, (Rate Drop Response) para síncopes recorrentes por hipersensibilidade do seio carotídeo (forma cardioinibitória); b. marcapasso definitivo na síncope associada a um importante componente cardioinibitório, de preferência detectado durante condição clínica espontânea, claramente refratária ao tratamento com medidas gerais e farmacológicas. 39. IMPLANTE DE MARCAPASSO MULTISSÍTIO (INCLUI ELETRODOS E GERADOR) 1. Cobertura obrigatória para pacientes com FEVE 35%, ritmo sinusal, com expectativa de vida de pelo menos 1 ano, em tratamento clínico otimizado, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. CF II, III ou IV ambulatorial, com BRE completo e QRS 120 ms; b. CF III ou IV ambulatorial, sem padrão de BRE, mas com QRS 150 ms. 2. Cobertura obrigatória para pacientes com FA permanente, FEVE 35%, CFIII ou IV ambulatorial, em tratamento clínico otimizado, com expectativa de vida de pelo menos 1 ano, dependentes de marcapasso convencional (controle do ritmo 95%) por ablação do nodo AV ou controle farmacológico do ritmo. 3. Cobertura obrigatória para pacientes com FEVE 35%, com indicação formal de implante ou troca de marcapasso para controle de pelo menos 40% do ritmo, com expectativa de vida de pelo menos 1 ano e Classe Funcional III ou IV em tratamento clínico otimizado. Obs: O procedimento implante de cardiodesfibrilador implantável (CDI) em associação ao marcapasso multissítio/ ressincronizador cardíaco (RC), é uma tecnologia diferente da citada nesta diretriz e, portanto, sem cobertura obrigatória. 40. IMPLANTE INTRA-TECAL DE BOMBAS PARA INFUSÃO DE FÁRMACOS (INCLUI MEDICAMENTO) Cobertura obrigatória para: 1. Pacientes portadores de dor crônica, quando atestado pelo médico o preenchimento de todos os seguintes critérios: a. dor interfere significativamente nas atividades diárias e na qualidade de vida em geral; 121

123 b. não houve resposta aos tratamentos farmacológicos e fisioterápicos ou fisiátricos, realizados por no mínimo 6 meses*; c. houve melhora com o uso prolongado de opioides administrados por via sistêmica em tratamento prévio; d. existe intolerância intensa aos opioides orais; e. verifica-se melhora com a infusão de opioides no compartimento epidural raquidiano realizada durante pelo menos 3 dias; f. o paciente não esteja imunocomprometido. *exceto portadores de neoplasias malignas. 2. Pacientes espasticidade quando atestado pelo médico o preenchimento de todos os seguintes critérios: a. a espasticidade seja intensa, afetando, no mínimo, dois membros; b. presença de sintomas incapacitantes, mesmo após a realização de tratamento medicamentoso e fisioterápico; c. tenha havido resposta satisfatória à aplicação intratecal de baclofeno. 41. IMUNOFIXAÇÃO PARA PROTEÍNAS 1. Cobertura obrigatória em casos de investigação do mieloma múltiplo, plasmocitoma, gamopatia monoclonal e outras doenças imunoproliferativas. 42. INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA 1. Cobertura obrigatória em casos de pacientes com tempo de tromboplastina parcial ativada (aptt) ou Tempo de protrombina (PT) prolongados, quando necessário determinar se a causa do prolongamento é a deficiência de um ou mais fatores ou a presença de um inibidor. 43. K-RAS 1. Cobertura obrigatória para o diagnóstico de elegibilidade de pacientes com indicação de uso de medicação em que a bula determine a análise de presença/mutação dos genes para o início do tratamento. 44. MAMOGRAFIA DIGITAL 1. Cobertura obrigatória para mulheres na faixa etária entre 40 e 69 anos. 45. MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO CARDÍACO TRIDIMENSIONAL 1. Cobertura obrigatória do procedimento quando o paciente apresentar pelo menos um dos seguintes critérios: a. fibrilação atrial; b. taquicardia ventricular sustentada na presença de cardiopatia estrutural; c. taquicardia atrial reentrante na presença de doença atrial; d. insucesso da ablação prévia ou recorrência de arritmia após ablação. 46. MICROCIRURGIA A CÉU ABERTO POR RADIOFREQUÊNCIA DA ZONA DE ENTRADA DA RAIZ DORSAL (DREZOTOMIA - DREZ) 1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. espasticidade em pacientes paraplégicos; b. espasticidade em pacientes hemiplégicos; c. espasticidade assimétrica em crianças; d. dor neuropática - lesão periférica (deaferentação, membro fantasma, causalgia ou síndrome complexa da dor regional). 47. MONITORIZAÇÃO ULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL - MAPA (24 HORAS) 1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. suspeita de hipertensão do avental branco; b. avaliação de normotensos no consultório com lesão de órgãos-alvo e suspeita de hipertensão mascarada; c. avaliação da eficácia terapêutica anti-hipertensiva; d. quando a pressão arterial permanecer elevada apesar da otimização do tratamento anti-hipertensivo; e. quando a pressão arterial estiver controlada e houver indícios da persistência, ou progressão de lesão de órgãos alvos. 48. OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA 1. Cobertura obrigatória quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido: a. pacientes com doença descompressiva; b. pacientes com embolia traumática pelo ar; c. pacientes com embolia gasosa; d. pacientes com envenenamento por CO ou inalação de fumaça; e. pacientes com envenenamento por gás cianídrico/sulfídrico; f. pacientes com gangrena gasosa; 122

124 g. pacientes com síndrome de Fournier, com classificação de gravidade III ou IV; h. pacientes com fascites, celulites ou miosites necrotizantes (inclui infecção de sítio cirúrgico), com classificação de gravidade II, III ou IV; i. pacientes com isquemias agudas traumáticas, lesão por esmagamento, síndrome compartimental ou reimplantação de extremidades amputadas, com classificação de gravidade II, III ou IV; j. pacientes em sepse, choque séptico ou insuficiências orgânicas devido a vasculites agudas de etiologia alérgica, medicamentosa ou por toxinas biológicas; k. pacientes diabéticos com ulcerações infectadas profundas da extremidade inferior (comprometendo ossos ou tendões) quando não houver resposta ao tratamento convencional realizado por pelo menos um mês, o qual deve incluir, obrigatoriamente, antibioticoterapia em doses máximas, controle estrito da glicemia, desbridamento completo da lesão e tratamento da insuficiência arterial (incluindo revascularização, quando indicada). ESCALA USP DE GRAVIDADE - AVALIAÇÃO PARA TRATAMENTO COM OHB * CLASSIFICAÇÃO EM 4 GRUPOS ( I a IV) PELA SOMATÓRIA DOS PONTOS: G I < 10 pontos G II 11 a 20 pontos G III 21 a 30 pontos G IV > 31 pontos (*) The UNIVERSITY OF SÃO PAULO (USP) SEVERITY SCORE for hyperbaric oxygen patients. M. D Agostino Dias, S.V. Trivellato, J.A. Monteiro, C.H.Esteves, L.. M/.Menegazzo, M.R.Sousa, L.A Bodon. Undersea & Hyperbaric Medicine V. 24 Supplement p PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) 1. Cobertura obrigatória quando for solicitado por um geneticista clínico, puder ser realizado em território nacional e for preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas contempladas nas Diretrizes de Utilização disponibilizadas através de Nota Técnica, no endereço eletrônico quando seguidos os parâmetros definidos nestas diretrizes; b. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas não contempladas nas Diretrizes do item a, quando o paciente apresentar sinais clínicos indicativos da doença atual ou história familiar e, permanecerem dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após a anamnese, o exame físico, a análise de heredograma e exames diagnósticos convencionais. OBS: Excepcionalmente para o item a desta Diretriz, fica concedido o prazo até 02 de janeiro de 2014 para publicação de nota técnica com as diretrizes acima referidas. Vide Diretrizes Utilização Genética 50. PET-SCAN ONCOLÓGICO 1. Cobertura obrigatória para pacientes portadores de câncer pulmonar de células não pequenas comprovado por biópsia, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido: a. para caracterização das lesões; b. no estadiamento do comprometimento mediastinal e à distância; c. na detecção de recorrências. 2. Cobertura obrigatória para pacientes portadores de linfoma, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido: a. no estadiamento primário; b. na avaliação da resposta terapêutica; c. no monitoramento da recidiva da doença nos linfomas Hodgkin e não-hodgkin. 3. Cobertura obrigatória para pacientes portadores de câncer colo-retal, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido: a. câncer recidivado potencialmente ressecável; 123

125 b. CEA elevado sem evidência de lesão por métodos de imagem convencional; c. recidivas com achados radiológicos inconclusivos com ou sem CEA aumentado. 4. Cobertura obrigatória para avaliação de nódulo pulmonar solitário quando preenchido todos os seguintes critérios: a. ressonância magnética ou tomografia computadorizada inconclusivas; b. nódulo maior que um centímetro; c. não espiculados; d. sem calcificações. 5. Cobertura obrigatória para o diagnóstico do câncer de mama metastático quando os exames de imagem convencionais apresentarem achados equívocos. 6. Cobertura obrigatória para pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço, quando pelo menos um dos critérios for preenchido: a. presença de imagem pulmonar ou hepática ou em outro órgão que seja suspeita de metástase quando outros exames de imagem não forem suficientemente esclarecedores quanto à natureza da lesão; b. quando a biópsia por agulha de uma lesão ou linfonodo cervical apresentar como resultado carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma ou carcinoma epitelial anaplásico cujo tumor primário for desconhecido e se outro exame de imagem não for suficientemente esclarecedor. 7. Cobertura obrigatória para pacientes portadores de melanoma, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido: a. no estadiamento do melanoma de alto risco (tumor 1,5 mm de espessura, ou com linfonodo sentinela positivo, ou com linfonodo clinicamente positivo) sem evidência de metástases e quando os exames convencionais não forem suficientemente esclarecedores; b. para avaliação de recidiva detectada por outro método diagnóstico em pacientes candidatos a metastectomia (exceto para lesões de SNC ou lesões muito pequenas < 3 mm de espessura). 8. Cobertura obrigatória para pacientes portadores de câncer de esôfago localmente avançado para a detecção de metástase à distância, quando outros exames de imagem não foram suficientemente esclarecedores (TC de tórax e USG ou TC de abdome). Obs. Em caso de indisponibilidade de rede prestadora de serviço para este procedimento na localidade de ocorrência do evento, a operadora deve disponibilizar o mesmo na localidade mais próxima, sem a obrigatoriedade de cobertura de remoção ou transporte. 51. PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAÇÃO 1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. pacientes com trombose venosa recorrente; b. pacientes com trombose venosa em veia cerebral, mesentérica ou hepática; c. pacientes gestantes ou usuárias de contraceptivos orais com trombose venosa; d. pacientes do sexo feminino e idade inferior a 50 anos com Infarto Agudo do Miocárdio (IAM); e. pacientes com idade inferior a 50 anos, com qualquer forma de trombose venosa; f. familiares de pacientes com trombose venosa em idade inferior a 50 anos 52. RADIOABLAÇÃO/TERMOABLAÇÃO DO CÂNCER PRIMÁRIO HEPÁTICO 1. Cobertura obrigatória para lesão tumoral de até 4 cm, distante de órgãos vizinhos (vesícula biliar, estômago e cólon), da cápsula hepática e de ramos da veia hepática e veia porta, em localização acessível. 53. RIZOTOMIA PERCUTÂNEA COM OU SEM RADIOFREQUÊNCIA 1. Cobertura obrigatória para pacientes com dor facetária (lombalgia, dorsalgia ou cervicalgia), quando forem preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II: Grupo I a. limitação das Atividades da Vida Diária (AVDs) por pelo menos seis semanas; b. redução >50% da dor referida medida pela VAS após infiltração facetária utilizando anestésico local; c. falha no tratamento conservador adequado. Grupo II a. cirurgia espinhal prévia no segmento analisado; b. hérnia discal; c. sinais de estenose ou instabilidade potencialmente cirúrgicas; 2. Cobertura obrigatória para pacientes com espasticidade focal, intensa e com sintomas incapacitantes, mesmo após a realização de tratamento medicamentoso e fisioterápico. 3. Pacientes portadores de nevralgia de nervo trigêmio, glossofaríngeo, occipital ou intermédio, refratários ou intolerantes ao tratamento clínico contínuo por no mínimo 3 meses. 54. SUCCINIL ACETONA 1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. recém-nascidos com teste de triagem neonatal positivo para tirosinemia (concentração sanguínea de tirosina aumentada); 124

126 b. pacientes com suspeita de doenças do metabolismo da tirosina, especialmente tirosinemia hereditária tipo I. 55. TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER 125

127 * apesar das evidências relacionadas ao desfecho não demonstrarem os resultados esperados e utilizados pelo Grupo Técnico do Rol como parâmetros de incorporação, os medicamentos orais para rim e melanoma foram incluídos nesta lista de medicamentos obrigatórios por demonstrarem mais benefícios em relação a custo-minimização quando comparados aos medicamentos já cobertos para o mesmo fim. 126