UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO RESIDÊNCIA MÉDICA 2013 Áreas de Atuação em Psiquiatria Psicogeriatria. Gabarito da Prova realizada em 2/nov/2012

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO RESIDÊNCIA MÉDICA 2013 Áreas de Atuação em Psiquiatria Psicogeriatria Gabarito da Prova realizada em 2/nov/2012 QUESTÃO 1 Os diagnósticos mais prováveis são demência de Alzheimer, sintomas psicológicos e comportamentais associados à demência (SPCD) delírio de infestação e, ao longo da vida, transtorno da personalidade dependente. Delírio de infestação no idoso é descrito em unidades de cuidados primários, unidades psiquiátricas e na prática dermatológica. Pode ser um sintoma de apresentação de um quadro demencial. No caso acima, a paciente apresenta déficits em várias funções cognitivas (memória de curto prazo, fluência verbal, funções executivas e visuoespaciais) associado com prejuízo funcional. Demência de Alzheimer é a hipótese mais provável. A paciente parece ter um padrão global de uma necessidade excessiva de ser cuidada. Precisa de que os outros assumam a responsabilidade por ela e não discorda deles por medo de perder o apoio. Sente-se desconfortável e perdido quando estão sozinhos e não acredita que seja capaz de se cuidar. Falta-lhe autoconfiança e não inicia atividades. Teme ser obrigada a cuidar de si mesma. Essas características estão presentes no transtorno de personalidade dependente. As intervenções não farmacológicas são cruciais para o manejo dos cuidados das demências, porém, as evidências científicas que suportem tais abordagens são limitadas. Medidas psicoeducativas para pacientes e familiares melhoram a compreensão e a capacidade de lidar com sintomas da demência. Outras intervenções importantes são o manejo do estresse de cuidadores, preservação das tarefas dos pacientes e o suporte emocional a paciente e cuidadores. Em demência, a atividade física regular, o consumo de alimentos com predomínio de vegetais, ácidos graxos insaturados, grãos e peixes, a manutenção do peso adequado e a cessação do tabagismo devem ser incentivados. Programas de atividade física são possivelmente benéficos para funcionalidade de pessoas com demência de Alzheimer leve e moderada. O consumo excessivo de álcool deve ser evitado. Apneia do sono deve ser investigada e tratada em pacientes com demência, podendo trazer benefício cognitivo. Técnicas de estimulação cognitiva, de orientação para realidade e de treino de habilidades específicas são possivelmente eficazes no tratamento cognitivo de pacientes com demência de Alzheimer leve a moderada em uso de anticolinesterásico. Os inibidores de colinesterase corrigem a redução na atividade colinérgica e são eficazes para demência de Alzheimer leve a moderada. Donepezila (5-10 mg por dia), rivastigmina (6-12 mg por dia), galantamina (16-24mg por dia) podem ser utilizadas no tratamento da demência de Alzheimer. Esses inibidores apresentam como efeitos colaterais principais náuseas, vômitos ou diarreia, anorexia, emagrecimento, dor abdominal, insônia, dor de cabeça, incontinência urinária, broncoconstrição, aumento de

2 secreção pulmonar, bradicardia, síncope, hipertensão arterial, hipotensão postural, arritmia cardíaca, tremor, convulsões e agitação. Muitas vezes, esses sintomas limitam a utilização desses medicamentos. A rivastigmina transdérmica (9,5 mg por dia) é uma opção no tratamento de demência de Alzheimer, apresenta maior facilidade de aplicação e falta de efeitos colaterais do aparelho digestivo. Memantina é um antagonista não competitivo de receptores tipo NMDA do glutamato, promove uma redução da excitotoxicidade neuronal patológica induzida por esse neurotransmissor e mediada pelo cálcio. O uso de memantina (20mg por dia), isoladamente ou associada com inibidores de colinesterase, é eficaz em pessoas com demência de Alzheimer moderada ou grave. Os efeitos colaterais mais frequentes são agitação, incontinência urinária, diarreia, insônia, tonteira e dor de cabeça. Descartadas as condições médicas como causas para os SPCD, o tratamento não farmacológico é a primeira escolha, desde que esses sintomas não coloquem em risco à integridade do paciente ou de terceiros. As bases desse tratamento envolvem a psicoeducação dos cuidadores e familiares e as intervenções ambientais e comportamentais em fatores (por exemplo, ambientais, psicológicos, sociais) que possam disparar ou exacerbar os SPCD. Uma abordagem comportamental para depressão em demenciados, por exemplo, pode envolver o encorajamento de pacientes para que realizem atividades agradáveis, aumento as atividades sociais, o direcionamento da atenção do paciente para estímulos ambientais mais neutros, a eliminação de fontes de conflito ou frustração e o suporte emocional de cuidadores. Em demência de Alzheimer, as estratégias não farmacológicas recomendadas no tratamento dos SPCD são as intervenções educacionais, fisioterápicas, de terapia ocupacional e musicoterapia. Existem evidências suficientes para recomendar o tratamento medicamentoso de sintomas psicóticos na demência de Alzheimer e para o tratamento de agitação e agressividade, quando nenhuma outra medida não farmacológica for efetiva e qualquer outro fator interveniente descartado. São preferidos os antipsicóticos atípicos por conta do melhor perfil de efeito colateral. Inicia-se com doses baixas, após discussão com pacientes e familiares sobre os efeitos desejados e os colaterais graves (por exemplo, aumento de risco de morte, acidente vascular cerebral, discinesia tardia, síndrome neuroléptica maligna, ganho de peso, diabetes mellitus, sedação, parkinsonismo, hiperlipidemia e piora da cognição). Aumenta-se gradualmente a dose até alcançar o efeito terapêutico desejado ou apareça algum efeito colateral que não pode ser tolerado. Periodicamente, os antipsicóticos podem ser reduzidos para verificar se a medicação é necessária. QUESTÃO 2 Subtipos Depressivos Depressão melancólica: Anedonia (incapacidade de sentir prazer), humor depressivo não-reativo a estímulos agradáveis, sentimentos de culpa, insônia terminal (pelo menos duas antes do horário habitual), piora matutina, diminuição do apetite, perda de peso, lentidão ou agitação psicomotora, alterações do sistema nervoso autônomo e funções endócrinas. Depressão Atípica Inversão dos sintomas vegetativos Aumento do apetite sono, peso; paralisia em chumbo (sensação de ausência de força); reatividade do humor, sensibilidade à rejeição interpessoal. Depressão Sazonal Episódios depressivos em épocas características do ano, início do outono e inverno, remissão na primavera, maior frequência no sexo feminino com sintomas atípicos (hipersonia, hiperfagia, ganho de peso, letargia e desejo por carboidratos. Depressão psicótica

3 Depressão grave, sintomas psicóticos (delírios e alucinações), congruentes ou incongruentes com o humor, depressão bipolar, episódios depressivos e mistos, alternados de episódios hipomaníacos ou maníacos, mais retardo psicomotror Sintomas atípicos, sintomas psicóticos, início mais precoce, maior número de episódios, maior probabilidade de abuso de substâncias, maior risco de suicídio. Distimia Sintomatologia mais atenuada, duração de pelo menos dois anos, letargia e inércia (pior pela manhã), anedonia, dificuldade de concentração, baixa auto-estima, sensibilidade aumentada as dificuldades, alterações marcantes do apetite, agitação ou lentidão são incomuns, Orientações Terapêuticas Antidepressivos Tricíclicos IMAO IRSN (inibidor seletivo da recaptação de serotonina e noradrenalina) IRDN (inibidor da recaptação de noradrenalina e dopamina) ASIR (antagonistas serotoninérgicos/inibidores da recaptação de serotonina) NaSSA (noradrenaline and specific serotonergic agent) Estabilizadores do humor Sal de Lítio Anticonvulsivantes Antipsicóticos atípicos Eletroconvulsoterapia Psicoterapias TCC Psicoterapia em orientação psicanalítica Terapia interpessoal Terapia Familiar e de Grupo QUESTÃO 3 Crow,1980 (Duas formas de esquizofrenia): Tipo I (sintomas positivos) Alucinações, delírios, discurso desorganizado, comportamento bizarro, antecedente prémorbido bom, início agudo, sintomas psicóticos produtivos, cognição preservada, boa resposta ao tratamento com neurolépticos, mecanismo neuroquimico reversível. Tipo II (sintomas negativos) Alogia, embotamento afetivo, abulia, anedonia, antecedente pré-mórbido ruim, início insidioso, prejuízo no desempenho e na cognição, má resposta ao tratamento, alterações estruturais irreversíveis Tratamento Fase aguda - Objetivos do tratamento: Prevenir dano, controlar comportamento perturbado, reduzir a gravidade da psicose e sintomas associados (agitação, agressividade, sintomas negativos e afetivos), determinar e tratar os fatores que levaram à ocorrência do episódio agudo Efetuar um retorno rápido ao melhor nível de funcionamento, desenvolver uma aliança com o paciente e a família Formular planos de tratamento de curto e longo prazo e viabilizar a relação do paciente com cuidado adequado pó-tratamento na comunidade. Uso de medicamentos antipsicóticos Iniciar medicação antipsicótica tão logo que possível Discutir riscos e benefícios antes de iniciar a medicação Identificar: Os sintomas alvo: ansiedade, sono insatisfatório, alucinações e delírios

4 Efeitos colaterais agudos: hipotensão ortostática, tonturas, reações distônicas, insônia e sedação Atenuar efeitos colaterais agudosfase de estabilização - Objetivos do tratamento Minimizar o estresse sobre o paciente para diminuir a possibilidade da recaída Aumentar a adaptação do paciente na comunidade Facilitar a redução contínua nos sintomas e consolidação da remissão e promover o processo de recuperação Resposta terapêutica adequada com efeitos colaterais mínimos: Monitorar o mesmo medicamento e dose por seis meses Avaliar efeitos adversos persistentes da fase aguda e ajustar o medicamento para atenuá-los Continuar com intervenções psicoterapêuticas de apoio Iniciar educação para o paciente e continuar a educação para familiares sobre o curso e a evolução da doença e enfatizar a importância da adesão ao tratamento Assegurar a manutenção da remissão ou controle dos sintomas Manter o melhorar o nível de funcionamento e qualidade de vida do paciente Tratar efetivamente o aumento dos sintomas ou recaídas Continuar a monitorar efeitos adversos do tratamento Avaliar e determinar se o paciente pode beneficiar-se de alterações no programa de tratamento Realizar uma avaliação clínica com relação aos sintomas extrapiramidais a cada consulta Monitorar o peso e o IMC do paciente por seis meses e posteriormente trimestralmente Monitor após quatro meses e posteriormente anualmente: Hemograma, dosagem da prolactina, triglicérides e colesterol total e frações, glicemia, função renal, hepática e tireoideana, ECG. Tratamentos psicossociais Intervenções familiares, oficinas protegidas, tratamentos de busca ativa na comunidade, treinamento de habilidades sociais, psicoterapias e Terapia Ocupacional Pacientes com doença refratária ao tratamento Avaliar s o paciente foi submetido ao tratamento com doses adequadas e se houve adesão Considerar o tratamento com clozapina: Resposta clínica insatisfatória a dois antipsicóticos (sendo pelo menos um de segunda geração), Ideação ou comportamento suicida persistente que não respondeu a outros tratamentos Sintomas residuais: sintomas positivos, negativos, afetivos ou comportamento agressivo: Associar outro antipsicótico, Anticonvulsivantes e Benzodiazepínicos ECT Terapia comportamental e cognitiva QUESTÃO 4 Síndrome de Abstinência Alcoólica Grande importância médica, associada a altos índices de morbidade e mortalidade, início nas primeiras horas após a parada do consumo de álcool Pode ser classificada: Leve, Moderada e Grave (Pode ou não haver delirium tremens ) Manifestações mais observadas: Hiperatividade gastrintestinal, ansiedade, irritabilidade, aumento da pressão arterial e da freqüência cardíaca, hiperatividade autonômica, usuários crônicos submetidos a

5 desintoxicação, 13 a 71% desenvolverão SAA, paciente não tratados,5% podem evoluir para convulsões e desenvolver delirium tremens, mortalidade varia de 5 a 25% por complicações cardíacas e metabólicas, após 6 a 8 horas da ultima ingestão pode apresentar, tremores, aquicardia, insônia, hipertensão, sintomas gastrintestinais (náuseas e vômitos), os sintomas apresentam pico 24 a 36 horas, tendem a regredir após 48horas de evolução, 3 a 10% podem apresentar alucinações visuais, após 6 a 48horas da ultima dose 5 a 15% podem apresentar convulsão, o aumento da frequência da síndrome piora a progressão dos sintomas e quadro se torna cada vez mais grave, exige tratamento mais agressivo, após 6 a 8 horas da ultima ingestão pode apresentar, tremores, taquicardia, insônia, hipertensão, sintomas gastrintestinais (náuseas e vômitos), os sintomas apresentam pico 24 a 36 horas, tendem a regredir após 48horas de evolução, 3 a 10% podem apresentar alucinações visuais, após 6 a 48horas da ultima dose 5 a 15% podem apresentar convulsão, o aumento da frequência da síndrome piora a progressão dos sintomas e quadro se torna cada vez mais grave. Exige tratamento mais agressivo Nível I Comprometimento leve ou moderado Agitação psicomotora leve, discreto tremor de extremidades, sudorese discreta em região facial, náuseas, cefaléia, fotosensibilidade, manutenção da orientação temporoespacial, humor discretamente ansioso Nível II Comprometimento grave, agitação psicomotora importante, tremores generalizados, sudorese generalizada, cefaléia intensa, tômitos, pode ocorrer alucinações, auditivas, visuais ou táteis, agressividade, desorientação temporoespacial, ansiedade intensa, alcalose respiratória, febre Menos de 5% evoluem para delirium tremens Condição grave Turvação da consciência, alteração da atenção, memória, pensamento, psicomotricidade, ritmo sono-vigília Fatores preditores de gravidade da SAA Infecção concomitante, taquicardia, episódio prévio, convulsão, delirium, interatividade autonômica acompanhada de concentração sérica de álcool >que 1g/litro, condições associadas, TCE; AVC; Meningite e Encefalite, infecções em geral; Hepatite Alcoólica e Pancreatite aguda Avaliar: gravidade do quadro, comorbidades clínicas, psiquiátricas, aspectos ligados à rede social, decidir tratamento ambulatorial ou internação, pacientes em nível II tratamento em serviço de emergência, padrão do uso do álcool nos últimos anos, ultimo consumo ou diminuição do consumo, presença de SAA anterior com ou sem convulsão. Tratamento Recuperar a homeostase, Glicose, Tiamina e Fluidos Benzodiazepínicos (droga de primeira escolha) Eficácia comprovada e semelhante entre os diversos agentes benzodiazepínicos Longa duração podem ser mais efetivos em prevenir convulsões Curta duração menor risco de sedação exgerada 9idosos e hepatopatas) Infusão contínua não é mais eficaz que agentes de longa duração - Benzodiazepínicos - Diazepam 10 a 20mg VO avaliar a cada hora - Lorazepam 2mg VO avaliar a cada hora - Utilizados em média por 2 a 5 dias SAA grave com historia anterior pode se utilizar por mais de 10 dias Betabloqueadores

6 Diminuem as manifestações autonômicas Não possuem atividade anticonvulsivante Pode ter como efeito colateral o delirium Não é recomendável em monoterapia Anticonvulsivantes (estabilizadores do humor) Carbamazepina, Gabapentina e Ácido Valpróico Especialmente em pacientes com comorbidades psiquiátricas Carbamazepina segura em associação com álcool Potencial prevenção das convulsões Não é eficaz no tratamento do delirium Não recomendável em monoterapia Consenso não utilizar anticonvulsivantes para o tratamento das convulsões na SAA Interesse no uso da gabapentina Neurolépticos Presença de agitação psicomotora e alucinações no delirium tremens Doses baixas Início após o uso do benzodiazepínico ( evita o risco de convulsão Não recomendável em monoterapia Magnésio Não demonstrou benefícios na SAA Devendo ser reposto quando há deficiência Tiamina (vitamina B1) Não é utilizada para diminuir o delirium ou convulsões Prevenção da Síndrome de Wernicke- Korsakoff Oftalmoplegia, Ataxia e Confusão Mental Dose 100mg 3x/dia IM Não se deve: Hidratar indiscriminadamente (idosos e cardiopatas) Administrar glicose, sem utilizar tiamina Risco de desenvolvimento da Síndrome de Wernicke- Korsakoff Administrar clorpromazina Diminuição do limiar convulsivo Hidantalizar (quando ocorrer convulsão) Aplicar diazepam EV, sem recursos para reverter uma possível parada cardiorespiratória Fatores de risco SAA grave; convulsões ou delirium Presença de doença concomitante Sintomas de base moderados ou graves Idade avançada Delirium tremens, desintoxicação ou convulsões anteriores Gravidade da dependência ao álcool