HANSENÍASE ENTRE CONTATOS DOMICILIARES NO MUNICÍPIO DE MARACAÇUMÉ MA

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1 REDE NORDESTE DE FORMAÇÃO EM SAÚDE DA FAMÍLIA UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE DA FAMÍLIA HANSENÍASE ENTRE CONTATOS DOMICILIARES NO MUNICÍPIO DE MARACAÇUMÉ MA SÃO LUÍS MARÇO

2 x LUCIANA ALBUQUERQUE DE OLIVEIRA HANSENÍASE ENTRE CONTATOS DOMICILIARES NO MUNICÍPIO DE MARACAÇUMÉ MA Dissertação apresentada ao Mestrado Profissional em Saúde da Família da Rede Nordeste em Saúde da Família, Nucleadora Universidade Federal do Maranhão, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Saúde da Família, modalidade Profissional. Orientadora: Profa. Dra. Dorlene Maria Cardoso de Aquino, Doutora em Patologia Humana. SÃO LUÍS MARÇO 2014

3 x Oliveira, Luciana Albuquerque de Hanseníase entre contatos domiciliares no município de Maracaçumé MA. / Luciana Albuquerque de Oliveira. São Luís, f. Orientadora: Dorlene Maria Cardoso de Aquino Trabalho de Conclusão de Mestrado (Mestrado Profissional em Saúde da Família) Universidade Federal do Maranhão, Hanseníase. Prevalência. Epidemiologia. I. Hanseníase entre contatos domiciliares no município de Maracaçumé MA. CDU:

4 x

5 13 iii Aos pacientes com hanseníase e seus familiares, maiores motivadores desse estudo, pelas contribuições para o desenvolvimento deste trabalho e pelo aprendizado, que transpôs as finalidades acadêmicas.

6 14 iv AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus por sempre iluminar meus caminhos e por fazer com que mais esse sonho se realizasse. Devo eterna gratidão por essa realização na minha vida aos meus pais, José Luiz de Oliveira e Ana-Li Lima Albuquerque de Oliveira, por terem me proporcionado a oportunidade dessa vitória, pois sem o apoio e amor incondicional deles nada teria sido possível. Sou grata também aos meus irmãos, Luís Henrique Albuquerque de Oliveira, Juliana Albuquerque de Oliveira e Mariana Pinheiro de Oliveira, por simplesmente existirem em minha vida e pela confiança em mim depositada. Aos meus familiares pela admiração e carinho, especialmente meus avós Ana Rosa Lima Albuquerde, Eson de Sousa Albuquerque, Maria Santa Araújo (in memoriam) e Luiz Gonzaga de Oliveira (in memoriam). Para Thiago Salles Assunção o meu amor, carinho e o agradecimento por toda força e incentivo nos momentos necessário me ajudando a crescer como pessoa. E aos seus familiares, principalmente José Lima Assunção Filho e Ana Jacqueline Salles Assunção, por suas sábias palavras e incentivo desde o início. Agradeço aos amigos pelo companheirismo e apoio, especialmente minhas amigas Aline Gomes Uchôa e Yara Silva Brandão. Aos demais amigos que continuaram presentes em minha vida, mesmo que distantes. Às amizades conquistadas no percurso do mestrado, à Lia Cardoso de Aguiar pelos conselhos, carinho, incentivo e por sua admirável determinação. E aos demais colegas pelo inestimável auxílio durante as etapas do mestrado. À Jéssica Diniz Costa Nunes, secretária do programa de pós-graduação, pela atenção e apoio. Sou grata à Secretaria Municipal de Saúde de Maracaçumé pela receptividade e apoio a esse projeto de estudo. Agradeço à Secretaria de Saúde de Governador Nunes Freire pela credibilidade e v compreensão diante de minha dedicação ao mestrado. À Universidade Federal do Maranhão e a Fundação Oswaldo Cruz por oportunizar essa grande realização em minha vida. Aos professores do Mestrado Profissional em Saúde da Família nucleadora UFMA, que dividiram comigo seus saberes e estimularam em mim a busca pelo conhecimento. Agradeço à profa. Liberata Campos Coimbra, coordenadora do Mestrado, pelo vi compromisso na condução e bom andamento do curso. À Profa. Dorlene Maria Cardoso de Aquino, pela orientação deste estudo, conduzindo seu desenvolvimento com muita sabedoria e compromisso. E, finalmente, a todas as famílias que participaram do estudo, pela pronta colaboração com a pesquisa.

7 15 As palavras que purifiquem os leprosos terão no futuro o mesmo significado que tiveram nos dias de Jesus, quando Ele as pronunciou. Numa paráfrase ampliada, talvez elas possam ser expressas assim: Procurem os excluídos, os desprivilegiados, e todos aqueles que sofrem por causas de atitudes da sociedade. Ajudem-nos a se manterem sobre suas próprias pernas e tragam-nos de volta à sociedade que os desprezou e os lançou no ostracismo. Stanley George Browne.

8 16 vii OLIVEIRA, Luciana Albuquerque de. Hanseníase entre contatos domiciliares no município de Maracaçumé-MA, Dissertação (Mestrado Profissional em Saúde da Família) - Universidade Federal do Maranhão, São Luís, 80p. RESUMO A hanseníase no Brasil ainda se constitui problema de saúde pública. No Estado do Maranhão, dos 217 municípios, 98 (45,2%) apresentam taxas hiperendêmicas, destacando-se o município de Maracaçumé com taxa de incidência de 167,17/100 mil habitantes em O Ministério da Saúde preconiza a vigilância de contatos como uma das principais medidas para se alcançar o diagnóstico precoce da hanseníase, contribuindo para controlar a expansão da endemia. Trata-se de um estudo quantitativo-descritivo que tem com o objetivo de analisar a prevalência de hanseníase entre contatos domiciliares no município de Maracaçumé-MA. A partir de consulta ao SINAN foram identificados 34 casos índices de hanseníase, em um total de 24 famílias. Realizaram-se visitas domiciliares aos contatos para avaliação dermatoneurológica, sendo a prevalência de hanseníase de 6,3%. Nas 24 famílias pesquisadas, 20,83% apresentavam mais de um caso da doença. Quanto aos resultados sociodemográficos, 52,7% eram do sexo feminino, 38,4% dos contatos estavam na faixa etária de 15 à 39 anos e 48,2% tinham até o fundamental incompleto. 71,42% dos contatos doentes tinham primeiro grau de parentesco com o caso índice (CI). Entre os contatos doentes, observou-se predomínio do sexo masculino (85,7%), da cor parda (71,4%) e forma dimorfa (85,7%). Quanto ao tempo de convívio dos contatos doentes com os CIs, antes que esses últimos iniciassem o tratamento, 42,8% relataram período de 13 a 24 meses. Com a identificação de 01 caso novo multibacilar pode-se contribuir para a quebra da cadeia de transmissão, pois o mesmo constituía-se fonte de infecção da doença. Os resultados evidenciaram que contatos de hanseníase estavam expostos a precárias condições socioeconômicas podendo contribuir para a propagação da doença. Descritores: Hanseníase. Prevalência. Epidemiologia.

9 viii 17 OLIVEIRA, Luciana Albuquerque de. Hanseníase entre contatos domiciliares no município de Maracaçumé-MA, Dissertação (Mestrado Profissional em Saúde da Família) - Universidade Federal do Maranhão, São Luís, 80p. ABSTRACT Hansen's disease is still considered a public health issue in Brazil. In Maranhão state 98 (42,5%) out of 217 municipalities have presented hyperendemic rates, being highlighted the city of Maracaçume which has shown rates of 167,17/100 thousand inhabitants in The Health Ministry advocates contact surveillance as one of the main measures to reach Hansen's disease early diagnosis, contributing to control the endemic expansion. This paper is a quantitative-descriptive study aiming at analyzing Hansen's disease presence among homebased contacts in the city of Maracaçume-MA. 34 cases of Hansen's disease were identified out of 24 families from SINAN's database. Home visits to the contacts were made in order to evaluate their dermatological condition, being Hansen's disease observed in 6,3% cases. In the 24 families searched, 20,83% presented more than one occurrence. Concerning the sociodemographic outputs, 52,7% were females. 38,4% contacts were aged between 15 and 39 and 48,2% had not finished elementary school. 71,42% of the sick contacts were primarily related to the index case (IC). Among the sick contacts, it was observed prevalence of male (85,7%), dark-skinned (71,4%) and dimorphous (85,7%) individuals. Regarding the time the sick contacts lived with the IC's before they initiated the treatment, 42,8% reported 13 to 24 months. With the identification of 01 new multibacillary if may contribute to the breakdown of the transmission chain, because it constituted source of infection of the disease. The outputs showed that Hansen's contacts were exposed to bad socio-economic conditions which could contribute to the sickness' spread. Key words: Hansen's disease. Prevalence. Epidemiology.

10 18 ix SUMÁRIO RESUMO... ABSTRACT... LISTA DE FIGURAS... LISTA DE TABELAS... vii viii xi xii 1 INTRODUÇÃO JUSTIFICATIVA OBJETIVOS Geral Específicos REVISÃO DE LITERATURA Aspectos clínicos e epidemiológicos Políticas de controle da Hanseníase Controle dos contatos MATERIAIS E MÉTODOS Tipo de Pesquisa O Cenário do Estudo Logística do Estudo População Definições utilizadas Critérios de inclusão Variáveis Sociais Dados econômicos e sociais da família Demográficas Resultado da avaliação dermatoneurológico dos contatos Clínicas Parentesco dos contatos com os casos índices Situação vacinal quanto à BCG nos contatos Tempo de convívio do contato com o caso índice antes do tratamento do caso índice Análise dos Dados Aspectos Éticos RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 58

11 19 ANEXO A Parecer Consubstanciado do CEP APÊNDICE A: Formulário Aplicado ao Contato do Caso Índice de Hanseníase APÊNDICE B - Termo de Consentimento: Contato Adulto APÊNDICE C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido: Responsáveis Pelo Contato Menor De Idade APÊNDICE D - Termo De Assentimento: Contato Adolescente... 79

12 xi 20 LISTA DE FIGURAS Figura 5.1 Município de Maracaçumé do Estado do Maranhão Figura 5.2 Organograma da logística do estudo para os contatos Figura 6.1 Casos de Hanseníase diagnosticados no período de 2011 a 2012 em Maracaçumé MA. São Luís MA, Figura 6.2 Casos de Hanseníase por família em Maracaçumé MA. São Luís MA, Figura 6.3 Casos únicos e coexistentes de Hanseníase por família em Maracaçumé MA. São Luís MA, Figura 6.4 Contatos segundo a forma clínica de seus casos índices em Maracaçumé MA. São Luís MA,

13 xii 21 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Contatos de casos de hanseníase no município de Maracaçumé de acordo com as variáveis demográficas. São Luís - MA, Tabela 2 - Contatos de casos de hanseníase no município de Maracaçumé de acordo com as variáveis sociais. São Luís - MA, Tabela 3 Características das famílias por renda e condições de moradia no município de Maracaçumé. São Luís MA, Tabela 4 Características clínicas dos contatos com Hanseníase em Maracaçumé MA. São Luís MA,

14 22 1 INTRODUÇÃO A hanseníase, originalmente denominada de lepra, é uma doença conhecida desde os primórdios da humanidade. Segundo registros, em meados do século XVI, a doença foi trazida para o continente americano pelos imigrantes europeus e mais tarde, também pelos escravos africanos. Desde então, vem afligindo países como o Brasil (CASTRO; WATANABE, 2009; OPROMOLLA; LAURENTI, 2011). A situação da hanseníase no Brasil ainda se constitui como problema de saúde pública. De todos os casos da doença registrados nas Américas, o Brasil é detentor de cerca de 87% deles, apresentando as mais altas taxas de prevalência e incidência deste continente, sendo o segundo país do mundo em números de casos (DESSUNTI e cols, 2008; MARTINS; CAPONI, 2011). Penna e cols (2008) relatam que no início de 2005, o objetivo de eliminar a hanseníase proposto pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pelo Ministério da Saúde (MS), apresentando como meta uma prevalência de menos de 1 caso para habitantes, foi alcançado na maior parte do mundo, com exceção de nove países entre eles o Brasil. Embora haja diminuição da prevalência da doença, a epidemiologia no Brasil revela que a taxa de detecção não alcançou redução efetiva, uma vez que em 2011 esta taxa foi de 15,88/100 mil habitantes, padrão considerado alto, apresentando ainda um coeficiente de prevalência médio, 1,24/10 mil habitantes (RIBEIRO JÚNIOR e cols, 2012). O Brasil possui uma distribuição heterogênea da hanseníase influenciada diretamente pelas desigualdades socioeconômicas entre as diferentes regiões do país, ratificando que a distribuição da doença está intimamente relacionada aos fatores econômicos, sociais, culturais que auxiliam na sua propagação (AMARAL; LANA, 2008). Dados do MS evidenciaram que a regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste obtiveram um coeficiente de detecção muito alto e um coeficiente de prevalência médio no ano de 2011, e em contrapartida, as regiões Sul e Sudeste apresentaram no geral média endemicidade (RIBEIRO JÚNIOR e cols, 2012). No Maranhão apesar da redução do coeficiente de prevalência de hanseníase, no ano de 2005 foi de 5,94/10mil habitantes sendo reduzidos para 5,7/10 mil habitantes no ano de 2010, o Estado ainda permanece com padrão de alta endemicidade segundo os parâmetros de prevalência, o que justifica a necessidade de intensificação de ações de combate a essa doença (BRASIL, 2011a).

15 23 Dos 217 municípios do Estado do Maranhão, 98 (45,2%) apresentam taxas hiperendêmicas, destacando-se o município de Maracaçumé, que com base em dados da Secretaria Municipal de Saúde de Maracaçumé apresentou padrões hiperendêmicos em 2011 com um coeficiente de detecção de 67,91/100 mil habitantes para a doença (BRASIL, 2011; SEMUS/MARACAÇUMÉ, 2011). Autores como Ribeiro Júnior e cols (2012) sugerem que ações do programa de controle da hanseníase se mostram efetivas no surgimento de taxas de detecção elevadas, traduzindo melhor acesso oferecido pela Atenção Básica e existência de profissionais treinados. Entretanto, Morais e cols (2010) revelam que o coeficiente de detecção pode estar aquém do número de casos existentes no município ou região estudada. Dessa forma, com base em Martelli e cols (2002) os dados de prevalência gerados através da notificação da demanda espontânea aos serviços de saúde, embora úteis para monitorar a eliminação da hanseníase, podem não refletir a real situação epidemiológica por estarem fortemente influenciados por outras questões. Tais questões devem-se principalmente à endemia oculta, que é determinada pela deficiência no planejamento de políticas assistenciais, precariedade dos serviços de saúde, diagnósticos tardios, abandono do tratamento, baixo nível de esclarecimento da população, deficiência na vigilância de contatos e o preconceito existente sobre a doença. Como reflexo destas questões, é estimado que apenas um terço dos doentes pelo bacilo de Hansen esteja notificado. Assim, a redução da transmissão da hanseníase está condicionada a redução da prevalência oculta através de detecção ágil, que reduza a duração da doença anterior ao diagnóstico (LOUREIRO e cols, 2006; MIRANZI e cols, 2010). Em se tratando de uma doença infectocontagiosa de evolução insidiosa e com potencial fortemente incapacitante, o diagnóstico precoce deve ser o primeiro objetivo das ações de controle da hanseníase, possibilitando a adoção das medidas terapêuticas imediatas e adequadas a cada caso (LYON; GROSSI, 2013). Considera-se o controle dos comunicantes como um dos pilares para o controle da hanseníase (DESSUNTI e cols, 2008). A ausência de investigação de contatos pressupõe a perda de diagnóstico precoce, consequentemente mantendo a cadeia de transmissão do bacilo, com influência determinante na incidência da hanseníase (IGNOTT e cols, 2007; OLIVEIRA e cols, 2007). De acordo com Silva e cols (2011), a exposição do indivíduo sadio por período prolongado no convívio familiar com doente de hanseníase é apontado como fator importante

16 24 para a transmissão da doença, aumentando a possibilidade de manutenção da endemia, embora haja uma estimativa de que 90% da população tenha resistência natural ao bacilo Mycobacterium leprae. O MS indica que o manejo da hanseníase deve ser realizado na Atenção Básica, sendo as atividades mais desenvolvidas na Estratégia Saúde da Família ESF, por meio de ações de Vigilância em Saúde, que devem ser programadas, considerando-se uma média de quatro contatos domiciliares por paciente os quais devem ser avaliados para a doença prevendo a possível existência de casos de coprevalência (GARCIA e cols, 2013; BRASIL, 2008a). Nesse sentido, o presente estudo visa analisar a ocorrência de hanseníase entre contatos domiciliares no município de Maracaçumé-MA, identificando casos novos entre os comunicantes e relacionando-os com as características demográficas, socioeconômicas e clínicas dos participantes do estudo.

17 25 2 JUSTIFICATIVA O Estado do Maranhão encontra-se entre os três estados do Brasil com maiores taxas de detecção de casos e prevalência da doença (BRASIL, 2011). De acordo com os dados do MS os municípios desse Estado estão inseridos nas dez áreas de maior risco de detecção de casos de hanseníase. Entre esses, se inclui o de Maracaçumé, cuja prevalência foi de 82,5 para cada 100 mil habitantes no ano de 2006, podendo-se afirmar através dessa taxa que se trata de uma região hiperendêmica (BRASIL, 2009; CONFEDERAÇÃO NACIONAL DE MUNICÍPIOS, 2007). O número de casos novos de hanseníase em Maracaçumé vem apresentando uma alta, pois no ano de 2010, o número de casos detectados foi de 14 numa população total de habitantes. Entre os anos de 2011 e 2012 o coeficiente de detecção foi respectivamente 67,91/100 mil e 167,17/100 mil, portanto um aumento de mais de 200%. Infere-se que nesse período a elevação dos casos foi decorrente da busca ativa feita pela Secretaria Municipal de Saúde na comunidade, com o intuito de alcançar o controle da doença no município. Com isso, confirma-se a existência de uma endemia oculta muito relevante que precisa ser diagnosticada e tratada precocemente (SEMUS/MARACAÇUMÉ 2010; 2011; 2012). A única fonte de infecção da hanseníase é o homem, que acometido por uma forma infectante da doença e ainda não submetido a tratamento, expele os bacilos para o meio exterior infectando outras pessoas suscetíveis (BRASIL, 2008a). Na transmissão da doença a principal via de eliminação e mais conhecida via de entrada dos bacilos no organismo são as vias aéreas superiores, que em contato íntimo e prolongado, muito frequente no convívio domiciliar, pode propiciar um ciclo de disseminação (BRASIL, 2008a). O risco para o desenvolvimento da hanseníase é cerca de cinco a dez vezes mais alto em famílias com um caso da doença, sendo ainda maior se o doente ainda não iniciou o tratamento, tendo risco aumentado em até 10 (dez) vezes em situação de mais de um caso no mesmo domicílio (DURÃES e cols, 2005; SANTOS e cols, 2008). Outro aspecto relevante é que pacientes multibacilares são capazes de infectar outros indivíduos mesmo antes da apresentação clínica da doença (VAN BEERS e cols, 1999). Portanto, diagnóstico precoce e tratamento adequado contribuem para a diminuição do período de exposição dos contatos aos casos multibacilares (SILVA e cols, 2011).

18 26 A motivação pelo tema baseou-se na percepção da existência de um período prolongado de tempo de convívio dos contatos com formas clínicas de elevado potencial de transmissão que possivelmente estavam sem tratamento. O que pode estar gerando um ciclo de disseminação, no qual o contágio do comunicante se torna fortemente favorável, influenciando diretamente no aumento do número de casos e consequentemente da prevalência entre contatos domiciliares. Convém ressaltar que estudos semelhantes não foram realizados no município, tendo-se ainda como gerador de interesse a identificação pessoal com a região pelo convívio na infância e prestação de serviço na fase adulta como profissional da saúde. Tendo vivenciado na prática profissional casos recorrentes de coexistência de casos de hanseníase na mesma estrutura familiar. Os resultados obtidos na pesquisa poderão subsidiar ao município informações de suma relevância para contribuir com a formulação e implementação de estratégias de controle desse problema de saúde pública.

19 27 3 OBJETIVOS 3.1 Geral Analisar a ocorrência de hanseníase entre contatos domiciliares no município de Maracaçumé-MA. 3.2 Específicos Estimar a taxa de prevalência de hanseníase entre contatos domiciliares; Verificar a ocorrência de casos de hanseníase por família; Caracterizar os contatos em relação às variáveis demográficas e socioeconômicas; Descrever as características clínicas dos contatos com hanseníase; Verificar a classificação operacional e forma clínica dos casos índices.

20 28 4 REVISÃO DE LITERATURA A 'lepra', termo que denominou originariamente a doença, é conhecida desde tempos remotos, sendo inclusive citada na Bíblia; tal moléstia possui muitos registros em textos de 500 a.c. na Índia, onde ainda é prevalente, no sudeste asiático, na China e nos países da África. Em meados do século XVI, a hanseníase foi trazida para o continente americano pelos imigrantes europeus e, mais tarde, também pelos escravos africanos (CASTRO; WATANABE, 2009; OPROMOLLA; LAURENTI, 2011). Por questões relacionadas à sua própria história, a hanseníase ainda é estigmatizante e seu controle se deu inicialmente com o banimento dos doentes do convívio social, quando na Conferência Americana de Lepra, em 1922, foi decidido o isolamento dos hansenianos, medida defendida na Europa desde 1897, que culminou com a publicação do Decreto Federal de nº , de 31 de dezembro de 1923, dispondo sobre o isolamento dos doentes (CASTRO; WATANABE, 2009; OPROMOLLA; LAURENTI, 2011). O isolamento teve início no Brasil a partir de 1924, quando o governo federal decidiu assumir o controle da hanseníase pela internação compulsória, com base no pressuposto de que, retirando o doente das ruas ou estradas, estaria salvaguardando a sociedade sadia. Ainda sem um medicamento específico para a cura, o isolamento foi determinado como essencial, e tornou-se mais importante que o próprio tratamento. O indivíduo com suspeita da doença era caçado pela Guarda Sanitária e isolado compulsoriamente em algum hospital-colônia, na época conhecido como leprosário (AUVRAY, 2005; DUCATTI, 2008). No Maranhão a política pública mais efetiva sobre a questão da hanseníase só tomou força na década de 30, quando o governo federal assumiu o modelo do isolamento compulsório como prioritário na profilaxia da doença. O auge desse movimento excludente no Estado deu-se com a inauguração da Colônia do Bonfim, uma microcidade para os leprosos, inaugurada em outubro de 1937, com capacidade para albergar até quatrocentas pacientes, número este talvez nunca alcançado (LEANDRO, 2009). No final da década de 40 o isolamento como medida profilática para o controle da hanseníase começou a perder força. Para isso, foi fundamental não apenas o avanço do tratamento com os quimioterápicos como também a percepção de que a política do isolamento não diminuía o número de casos. Contudo, essa política de saúde excludente para os hansenianos ainda prosseguiu por mais de uma década no Brasil (LEANDRO, 2009).

21 29 O combate às leis de exclusão firmou-se no 7º Congresso Internacional de Lepra realizado em Tóquio, em O isolamento foi definido como medida retrograda, com ausência de influência no tratamento e incapacidade para curar ou minorar os avanços da doença. Os medicamentos começaram então a ser priorizados como medida básica de profilaxia da lepra (OPROMOLLA; LAURENTI, 2011). Atualmente em nosso país, os doentes são tratados gratuitamente na rede pública. Entretanto ainda hoje, por diversos motivos, há dificuldade para a realização do diagnóstico de grande parte de portadores da doença e para a adesão deles ao tratamento (CASTRO; WATANABE, 2009). 4.1 Aspectos Clínicos e Epidemiológicos A Hanseníase é uma doença infecciosa e contagiosa, causada pelo microorganismo Mycobacterium leprae, o qual foi descrito em 1873 pelo norueguês Amauer Hansen, sendo por isso também denominado de bacilo de hansen. É bacilo álcool-ácido resistente, parasita intracelular com predileção pela célula de Schwann e pele que se instala no organismo da pessoa podendo se multiplicar. O tempo de multiplicação do bacilo é lento, podendo durar de 11 a 16 dias (ARAUJO, 2003; LYON; GROSSI, 2013). O Mycobacterium leprae tem alta infectividade e baixa patogenicidade, isto é, infecta muitas pessoas, no entanto poucas adoecem, pois a maioria apresenta resistência ao bacilo o destruindo. Mesmo em populações que vivem em situações de alta prevalência da doença, somente 10% das pessoas adoecem (MARTELLI e cols, 2002; BARBIERI; MARQUES, 2009). A principal via de eliminação do bacilo pelo indivíduo doente e a mais provável via de entrada deste nos organismos sadios são as vias aéreas superiores - mucosa nasal e orofaringe. Existe, também, a possibilidade de penetração do bacilo através da pele, quando esta não se apresenta íntegra. No entanto, para que a transmissão do bacilo realmente ocorra, é necessário um contato íntimo e prolongado com a pessoa doente não tratada, muito frequente na convivência domiciliar. Por isso, o domicílio é apontado como importante espaço de transmissão da doença. A hanseníase não é de transmissão hereditária (congênita) e também não há evidências de transmissão nas relações sexuais (OPROMOLLA, 2000; BRASIL, 2008a).

22 30 O período de incubação da doença é atipicamente longo para uma doença bacteriana: de 2 a 7 anos, em geral. Pode atingir pessoas de todas as idades, sendo que o início das manifestações costuma ocorrer em pessoas na faixa etária economicamente ativa, indivíduos de 20 a 30 anos de idade; raramente vista em crianças, principalmente abaixo de cinco anos. Crianças, menores de quinze anos, adoecem mais quando há uma maior endemicidade da doença. Na maioria das regiões do mundo há uma incidência maior da doença nos homens do que nas mulheres (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2005). Além das condições individuais, outros fatores relacionados aos níveis de endemia e às condições socioeconômicas desfavoráveis, como o elevado número de pessoas convivendo em um mesmo ambiente, influenciam no risco de adoecer (BRASIL, 2002; SANTOS e cols, 2010). São adotadas como classificações para as formas clínicas da hanseníase, a de Madri e a de Ridley & Joplinge (SOUZA, 1997; ARAÚJO, 2003). Para Souza (1997) os quatro grandes critérios que definem a classificação da doença são: a) Clínico: aspectos das lesões cutâneas, variando em número, extensão, definição de margens e simetria de distribuição; b) Bacteriológico: presença ou ausência do M. leprae, e seus aspectos morfológicos, variando de numerosos, íntegros e agrupados, raros, fragmentados e ausentes; c) Imunológico: imunorreatividade à lepromina reação de Mitsuda, com leitura após 21 a 28 dias. Considera-se a intradermorreação positiva quando na presença de pápula 3 a 5 mm de diâmetro; d) Histológico: aspectos histopatológicos das lesões, variando de granulomas bem definidos a infiltrado difuso linfo-histiocitário. Na classificação de Madri de 1953, que é utilizada até hoje, as formas da hanseníase são: tuberculóide (T), virchowiano (V), indeterminada (I) e a dimorfa (D). Já a de Ridley & Jopling adota subgrupos dentro do espectro, que obedece, critérios clínicos e bacteriológicos, e enfatiza os aspectos imunológicos e histopatológicos. Siglas são utilizadas para indicar as duas formas polares tuberculóide-tuberculóide (TT) e lepromatoso-lepromatoso (LL) e os três subgrupos: borderline-tuberculóide (BT), borderline-borderline (BB), borderline-lepromatoso (BL) (QUAGLIATO, 1959; RIDLEY; JOPLING, 1966; SOUZA, 1997). Para fins operacionais, um Comitê da Organização Mundial de Saúde propôs em 1982 uma classificação simplificada, indicada para o trabalho de campo, baseada na provável

23 31 população bacilar, que, por sua vez, relaciona-se às formas clínicas. De acordo com o resultado da pesquisa de bacilos no esfregaço intradérmico e associada aos critérios clínicos da classificação de Madri, os pacientes foram agrupados em paucibacilares e multibacilares sendo indicados dois diferentes tipos de tratamento (SOUZA, 1997; BRASIL, 2010a). A hanseníase paucibacilar é uma doença menos grave, caracterizada por poucas (até cinco) lesões de pele hipocrômicas (pálidas ou avermelhadas), com hipoestesia ou anestesia. A hanseníase multibacilar está associada a múltiplas lesões de pele (mais de cinco), nódulos, placas, espessamento da derme ou infiltração cutânea e, em alguns casos, envolvimento da mucosa nasal, causando congestão nasal e epistaxe. Observa-se, também, acometimento de certos nervos periféricos, que algumas vezes resulta em padrões característicos de incapacidade (MARTELLI e cols, 2002; ARAÚJO, 2003; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2005; BRASIL, 2010b). Na maioria dos casos, tanto na forma paucibacilar como na multibacilar, o diagnóstico não apresenta dificuldades, embora, num pequeno número de casos, doentes suspeitos sem manchas anestésicas requeiram exame por especialista para identificar outros sinais cardinais da doença, incluindo acometimento de nervos, assim como baciloscopia positiva que nesses casos classifica o caso como multibacilar, independente do número de lesões (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2005; BRASIL, 2010c). Na Atenção Básica de Saúde o diagnóstico de casos de hanseníase é fundamentalmente clínico por meio do exame dermatoneurológico para identificar lesões ou áreas de pele com alteração de sensibilidade e/ou comprometimento de nervos periféricos (sensitivo, motor e/ou autonômico). Uma vez diagnosticado, o caso de hanseníase deve ser classificado operacionalmente para fins de tratamento (BRASIL, 2008a). Como exames complementares, pode-se utilizar a baciloscopia que é mais útil no diagnóstico laboratorial; é de fácil execução e baixo custo. Colhe-se o material a ser examinado (raspado de tecido dérmico) nos lóbulos das orelhas direita e esquerda, cotovelos direito e esquerdo e em lesão suspeita. A coloração é feita pelo método de Ziehl-Neelsen e apresenta-se o resultado sob a forma de índice baciloscópico (IB), numa escala que vai de 0 a 6+. A baciloscopia mostra-se negativa (IB=0) nas formas tuberculóide e indeterminada, fortemente positiva na forma virchowiana e revela resultado variável na forma dimorfa (ARAUJO, 2003; BRASIL, 2002). Depois de feito diagnóstico deve-se iniciar o tratamento com a poliquimioterapia (PQT) que é constituída pelo conjunto dos seguintes medicamentos: rifampicina, dapsona e

24 32 clofazimina, com administração associada, sendo que esta evita a resistência medicamentosa do bacilo. Existem dois esquemas específicos do PQT, o paucibacilar e o multibacilar. A definição do esquema depende da classificação final do caso (BRASIL, 2002; CASTRO; WATANABE, 2009; OPROMOLLA; LAURENTI, 2011). São disponibilizados ainda tratamentos alternativos nos centros de referência para pacientes com impossibilidade de usar os esquemas padronizados, incluindo nesse grupo diferentes esquemas, podendo ser composto por rifampicina, ofloxacina, clofazimina e minociclina para tratamento específico de acordo com cada caso de intolerância (ARAUJO, 2003; BRASIL, 2010a). Mesmo realizando tratamento um paciente acometido por hanseníase pode desenvolver recidiva, tendo como fatores que podem contribuir para que isso ocorra algumas características inerentes ao Mycobacterium leprae como bacilos persistentes e fatores relacionados à cinética das drogas como irregularidade de tratamento pelo paciente e alterações que possam levar a menor absorção. Tais condições podem resultar em recidivas ou mesmo manutenção da doença ativa, sendo necessário prolongar o tempo de tratamento em pacientes nessas condições (SÃO PAULO, 2011). A reexposição do paciente a altas cargas bacilares (reinfecção) é possível e não pode ser descartada, principalmente em áreas endêmicas da doença. Além desses fatores, alterações genéticas (mutações de base única) em genes relacionados à resistência a drogas podem levar os bacilos a se tornar resistentes (SÃO PAULO, 2011). A OMS considera uma pessoa apta para receber alta podendo afirmar assim a sua cura, aquela que completa o esquema de tratamento PQT, nos seguintes prazos: esquema paucibacilar (PB) - 6 doses mensais supervisionadas de rifampicina, em até 09 meses, mais as doses diárias de dapsona autoadministradas; esquema multibacilar (MB) - 12 doses mensais supervisionadas de rifampicina, em até 18 meses, mais as doses diárias de dapsona autoadministradas e de clofazimina autoadministrada e supervisionada (BRASIL, 2010a). O paciente que tenha completado o tratamento PQT e recebido alta, sendo denominado curado, não deverá mais ser considerado como um caso de hanseníase, mesmo que permaneça com alguma sequela da doença. Contudo deverá permanecer sendo monitorado pelos profissionais da Unidade de Saúde, especialmente nos casos de intercorrências pós-alta como nas reações. Em caso de reações pós-alta, o tratamento PQT não deverá ser reiniciado (BRASIL, 2002).

25 33 Logo após a primeira dose da poliquimioterapia mais de 99% dos bacilos são destruídos, sendo então a implementação precoce do tratamento a estratégia de controle da doença mais efetiva (SÃO PAULO, 2011). Dentre as doenças infectocontagiosas a hanseníase é a principal causa de incapacidade física permanente. A maneira mais eficaz de prevenir as incapacidades decorrentes da hanseníase é também o diagnóstico e tratamento oportunos dos casos, antes de ocorrerem lesões de nervos (SILVA SOBRINHO e cols, 2007). O tratamento adequado das complicações da hanseníase, incluindo reações e neurites, pode prevenir ou minimizar o aparecimento de outras incapacidades. A doença e as deformidades a ela associadas são responsáveis pelo estigma social e pela discriminação contra os pacientes e suas famílias em muitas sociedades. Portanto, o monitoramento de recidivas e reações é de indiscutível relevância (NERY e cols, 2006; SÃO PAULO, 2011). Conforme São Paulo (2011) e Pocaterra e cols (2006) os estados reacionais ou reações hansênicas são alterações do sistema imunológico, que se exteriorizam como manifestações inflamatórias agudas e subagudas, que podem ocorrer mais frequentemente nos casos MB. Elas podem ocorrer antes (levando a suspeita diagnóstica de hanseníase), durante ou depois do tratamento com poliquimioterapia (PQT): a) Reação tipo 1 ou reação reversa (RR) caracteriza-se pelo aparecimento de novas lesões dermatológicas (manchas ou placas), infiltrações, alterações de cor e edema nas lesões antigas, com ou sem espessamento e dor de nervos periféricos (neurite); b) Reação tipo 2, cuja manifestação mais frequente é o eritema nodoso hansênico (ENH) caracteriza-se por apresentar nódulos subcutâneos dolorosos, acompanhados ou não de febre, dores articulares e mal-estar generalizado, com ou sem espessamento e dor de nervos periféricos (neurite). Os estados reacionais são a principal causa de lesões dos nervos e de incapacidades provocadas pela hanseníase. Portanto, é importante que o diagnóstico das reações seja feito precocemente, para se dar início imediato ao tratamento, visando prevenir essas incapacidades (ANDRADE e cols, 2005; NERY e cols, 2006). A Hanseníase faz parte de um grupo de doença que são de notificação compulsória em todo território nacional e de investigação obrigatória, portanto cada caso confirmado deve ser notificado na semana epidemiológica de ocorrência do diagnóstico, utilizando-se a ficha de notificação e investigação do Sistema de Informação de Agravos de Notificação/SINAN. Esta é enviada em papel ou meio magnético ao órgão de vigilância epidemiológica

26 34 hierarquicamente superior, permanecendo uma cópia no prontuário. As fichas de notificação dos casos devem ser preenchidas por profissionais das unidades de saúde onde o paciente tenha sido diagnosticado (BRASIL, 2002; 2008b). Os parâmetros de endemicidade recomendados pelo MS para o coeficiente de detecção anual da hanseníase por 100mil habitantes são: < 2,00 - baixo; 2,00 a 9,99 - médio; 10,00 a 19,99 - alto; 20,00 a 39,99 - muito alto; > 40,00 - hiperendêmico. Para o coeficiente de prevalência por 10mil habitantes: < 1,0 - baixo; 1,0 a 4,9 - médio; 5,0 a 9,9 - alto; 10,0 a 19,9 - muito alto; > 20,0 - hiperendêmico (BRASIL, 2004; 2010a). Por meio de políticas e programas de saúde um grande avanço foi obtido no controle da doença, particularmente desde a adoção pelo Ministério da Saúde da poliquimioterapia como tratamento padrão. Contudo o número de casos novos detectados em termos globais não tem demonstrado um declínio compatível com o desejado (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2005; KELLY-SANTOS e cols, 2009; CORREA e cols, 2012). Nas duas últimas décadas, a carga mundial de casos diminuiu em quase 90%, contudo lamentavelmente um dos países que ainda figuram como maiores contribuintes à carga da doença no mundo é o Brasil atrás apenas da Índia (AQUINO e cols, 2003; PENNA e cols, 2008; SILVA SOBRINHO; MATHIAS, 2008). No atual cenário mundial e brasileiro há uma tendência das curvas de detecção ultrapassarem as de prevalência, o que para Martelli e cols (2002) caracteriza um paradoxo conceitual do ponto de vista epidemiológico, particularmente para uma doença de evolução crônica. Prevalências baixas, próximas da eliminação como na tendência encontrada do Brasil, refletem não um declínio natural, mas uma prevalência induzida resultante da PQT. Tendo em vista que a hanseníase não é uma doença que comumente leve ao óbito, a prevalência oculta pode ser muitas vezes maior do que a incidência. Penna e cols (2011) dá exemplo de uma área hiperendêmica, onde a idade de aparecimento dos casos é baixa e o serviço de saúde é de precária qualidade, nessas condições a prevalência de hanseníase pode ser 30 vezes maior do que a incidência. Imaginando que se implante um sistema de saúde eficiente e eficaz nesta área, processo este que levaria ao aumento de cobertura do sistema e serviços ofertados, uma taxa de detecção da hanseníase crescente refletiria o aumento da cobertura do sistema de saúde e do acesso ao diagnóstico e tratamento. Uma vez que este acesso ao diagnóstico se estabilize, a taxa de detecção se comportaria ao longo do tempo acompanhando o comportamento da prevalência oculta. Se, neste momento, a taxa de detecção for maior do que a taxa de incidência real a prevalência oculta tenderia a diminuir. A

27 35 taxa de detecção diminuiria então em função da diminuição da prevalência oculta e tenderia a se igualar ao longo do tempo à incidência real, quando a redução da duração da doença prévia ao diagnóstico não fosse mais possível. A situação epidemiológica da hanseníase no Brasil apresenta grande variação do coeficiente de prevalência nas várias regiões do País. As regiões Centro-Oeste, Nordeste e Norte, são regiões do Brasil em que a detecção de casos novos permanece aumentando (SILVA SOBRINHO; MATHIAS, 2008; MIRANZI e cols, 2010; OPROMOLLA; LAURENTI, 2011). Entre os Estado do Brasil o Maranhão encontra-se em segundo lugar em casos de hanseníase, atrás apenas do Estado do Mato Grosso (IGNOTTI; PAULA, 2011; BRASIL, 2013a). Nos últimos 10 anos as pesquisas mostram que no Estado do Maranhão, 98 dos municípios (45,2%) apresentaram um coeficiente de prevalência maior que 20 casos/ habitantes, o que lhes conferiu um caráter hiperendêmico (BRASIL, 2011a). A taxa de prevalência de hanseníase no município de Maracaçumé MA era de 5,90 para cada habitantes no ano de 2003, podendo-se afirmar através desta que se trata de uma região hiperendêmica, onde o mesmo apresentou uma taxa muito acima da encontrado no estado do Maranhão e no País inteiro no mesmo ano, com valores de 2,01 e 0,67 respectivamente (BRASIL, 2004). Os achados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação SINAN na Secretaria Municipal de Saúde confirmam que o número de casos novos de hanseníase em Maracaçumé vem se mantendo alta, pois no ano de 2010, o número de casos detectados foi de 16 numa população total de habitantes, demonstrando, portanto, que nesse ano para cada habitantes houve 83,5 notificações de hanseníase indicando que o índice hiperendêmico. Sendo que dos 16 casos, 04 eram de pessoas menores de 15 anos, com 03 multibacilares e apenas 01 paucibacilar revelando a alta transmissibilidade da doença no município. A taxa de incidência em 2011 foi de 67,86 doentes para cada habitantes e essa mesma taxa no ano de 2012 foi de 167,05 (SEMUS/MARACAÇUMÉ, 2010; 2011; 2012).

28 Políticas de Controle da Hanseníase Nas duas últimas décadas foram registradas significativas reduções na carga global da hanseníase devido ao fim do isolamento compulsório e ao desenvolvimento de políticas públicas voltadas para o controle da doença (MIRANZI e cols, 2010). Em 1991, a 44ª Assembleia Mundial da Saúde aprovou a resolução WHA44, declarando seu compromisso com a eliminação da hanseníase como problema de saúde pública até o fim de 2000, onde se deveria alcançar uma prevalência inferior a 01 caso em cada habitantes (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2005). Com essa resolução obteve-se uma redução da prevalência em aproximadamente 85% dos casos em todo mundo, porém não foi alcançada a meta inicial proposta, sendo então desenvolvido pela OMS o Plano Estratégico para Eliminação da Hanseníase que incentivava os países endêmicos a assumir o compromisso de tratar dos desafios lançados pela doença. O componente mais importante da estratégia era assegurar que as atividades de controle da hanseníase estariam disponíveis e acessíveis a todo indivíduo afetado no serviço de saúde mais próximo (OPROMOLLA; LAURENTI, 2011). As atividades de controle da hanseníase incluem diagnóstico, tratamento com o PQT, aconselhamento ao paciente e sua família, educação comunitária, prevenção de incapacidades, reabilitação e encaminhamento nas complicações. A implementação em grande escala do Plano Estratégico aumentou a cobertura das atividades de controle da hanseníase e levou muitos casos não detectados aos serviços de saúde para tratamento. Entretanto, em muitos países, a implementação do Plano foi vagarosa. Além disso, a dependência continuada de profissionais e instituições especializados inibiu o processo de desenvolvimento da capacidade e competência dos demais profissionais da saúde para assumir a responsabilidade pelo controle da hanseníase nas suas áreas. A meta do Plano Estratégico era a eliminação da hanseníase como problema de saúde pública, definida também como a redução da prevalência a menos de um caso em cada habitantes, em nível nacional, porém a meta não foi atingida (OPROMOLLA; LAURENTI, 2011; MIRANZI e cols, 2010). De acordo com Miranzi e cols (2010), com o intuito de reduzir ainda mais os valores de detecção e prevalência da doença e reparar as questões não resolvidas no Plano de Eliminação a Organização Mundial de Saúde (OMS) foi lançada A Estratégia Global para Maior Redução da Carga da Hanseníase e a Sustentação das Atividades de Controle da Hanseníase proposta para

29 37 Os resultados esperados ao fim de 2010 eram a diminuição dos níveis da hanseníase para valores muito baixos, uma elevação da qualidade dos serviços de saúde com profissionais mais capacitados para detecção da doença, melhor sistema de gestão, melhora da qualidade dos registros dos casos, acessibilidade a serviços especializados, recursos para garantir a prevenção de incapacidades e a reabilitação quando necessárias e promover a integração e parcerias com outras instituições (MIRANZI e cols, 2010). Os principais elementos da estratégia foram: a) Sustentar as atividades de controle da hanseníase em todos os países endêmicos; b) Usar a detecção de casos como principal indicador para monitorar o progresso; c) Assegurar diagnóstico de qualidade, gestão de casos, registro e notificação em todas as comunidades endêmicas; d) Fortalecer os serviços rotineiros e de encaminhamento; e) Descontinuar a abordagem baseada em campanhas; f) Desenvolver ferramentas e procedimentos baseados na atenção domiciliar/comunitária, integrados e localmente apropriados para a prevenção de incapacidades/deficiências e para a provisão de serviços de reabilitação; g) Promover pesquisa operacional a fim de melhorar a implementação de uma estratégia sustentável; h) Incentivar o apoio mútuo dos parceiros, em todos os níveis (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2005). No Brasil, a doença faz parte das prioridades de gestão de saúde em nível nacional, sendo lançado o Programa Nacional de Controle da Hanseníase (PNCH) pelo Ministério da Saúde, onde foram estabelecidas diretrizes operacionais para a execução de diferentes ações, envolvendo vigilância epidemiológica, gestão, atenção integral, comunicação e educação e pesquisa. Sendo repassada para os municípios, por meio da efetivação da descentralização, a responsabilidade das ações voltadas para o controle dessa doença (BRASIL, 2007; MORENO e cols, 2008). Mais recentemente foi desenvolvido pela Secretaria de Vigilância em Saúde a Agenda Estratégica que tem por objetivo orientar as ações prioritárias que serão desenvolvidas nesse período (BRASIL, 2011c). Entre essas prioridades tem-se eliminar a hanseníase e outras doenças transmissíveis relacionadas à pobreza. Conforme Brasil (2011c) tal ação prioritária apresenta as seguintes metas:

30 38 a) Alcançar e manter o percentual de 90% de cura nas coortes de casos novos de hanseníase até 2015; b) Examinar 80% dos contatos intradomiciliares de casos novos de hanseníase até 2015, sendo que em 2011 foi de 66%; c) Reduzir em 26,9% o coeficiente de detecção de casos novos de hanseníase em menores de 15 anos, passando de 5,43/ hab. para 3,97/ hab. em 2015, sendo de 4,89/ hab. em 2011; d) Reduzir em 44% o coeficiente de prevalência da hanseníase até 2015, passando de 1,75/ hab. para 0,98/ hab. em 2015, em 2011 esse valor foi de 1,56/ hab.; e) Elaborar o Plano Integrado de Eliminação da hanseníase e outras doenças negligenciadas em Em consonância com essas exigências, tem-se a implantação da Estratégia Saúde da Família (ESF), que veio para reorganizar o modelo de atenção à saúde pública no Brasil. A descentralização das atividades para os serviços de Atenção Básica e a estruturação da ESF fundamentaram a proposta de ampliação da rede de diagnóstico e assistencia à pessoa atingida pela hanseníase, contribuindo para um melhor acesso da população aos serviços de saúde e consequentemente melhoria na cobertura da demanda (LAPA e cols, 2006; SANTOS e cols, 2012; GARCIA e cols, 2013). As ações da ESF são centradas no território, áreas de abrangência das famílias adscritas, sendo que os domicílios representam a menor unidade espacial onde ocorre a transmissão do bacilo e local que favorece aos contatos expostos do núcleo familiar o maior risco de adoecimento (GARCIA e cols, 2013). 4.3 Controle dos Contatos De acordo com Pinto Neto e cols (2000), em 1820 surgiram, por meio de registro do censo mais antigo realizado em São Paulo, as primeiras informações sobre os focos familiares de hanseníase identificados pelo Visconde de Oeynhausen. Nesse documento revelou-se a ocorrência de focos familiares de hanseníase, sendo verdadeiros ninhos de Lepra onde existiam vários casos da doença em uma mesma família. Evidenciou-se, portanto que os contatos dos casos de hanseníase representam um importante significado epidemiológico em termos de endemia hansênica se tornando um

31 39 grupo de risco vulnerável do ponto de vista da cadeia do processo infeccioso (CARRASCO; PEDRAZZANI, 1993). Após a implementação da PQT em 1991, os serviços de saúde têm realizado um esforço concentrado para diminuir a prevalência da hanseníase, onde sucessivas modificações foram sendo implementadas em relação às atividades de controle e eliminação da hanseníase, dentre elas, as referentes ao controle dos comunicantes (LANA, 1997). O MS preconiza a busca ativa de casos como uma das principais medidas para se alcançar o diagnóstico precoce da hanseníase, o que corresponde à vigilância de contatos intradomiciliares do doente de hanseníase, contribuindo para controlar a expansão da endemia e também prevenir as deformidades (BRASIL, 2006). O exame dos contatos intradomiciliares é justificado pelo fato de que elas apresentam um maior risco de adoecimento do que a população, em geral (DURÃES e cols, 2010). Os contatos intradomiciliares do doente de hanseníase devem ser submetidos ao exame dermatoneurológico e receber orientação quanto ao período de incubação, transmissão, sinais e sintomas da hanseníase e do retorno ao serviço de saúde. Os contatos doentes devem ser encaminhados para o tratamento específico da hanseníase (PINTO NETO e cols, 2002; BRASIL, 2008a). Para os contatos sadios, após avaliação da cicatriz vacinal as recomendações, em relação à BCG-ID, são: na ausência de cicatriz ou, se houver uma cicatriz, prescrever uma dose de BCG-ID; e na existência de duas cicatrizes não há necessidade de vacinação. Todos deve também receber orientação no sentido de que não se trata de vacina específica para a hanseníase e que prioritariamente está destinada ao grupo de risco, contato intradomiciliares. A ocorrência de alguns casos de hanseníase, após a vacinação, não está relacionada com a vacina (BRASIL, 2008a). Como mencionado anteriormente, foi estabelecida em 2011 a Agenda Estratégia que tem como um de suas metas examinar 80% dos contatos intradomiciliares de casos novos de hanseníase até 2015, sendo que tal indicador no ano de 2011 chegou a apenas 66% dos contatos examinados (BRASIL, 2011c). Pinto Neto e cols (2000) afirmam que com doente tratado e comunicante controlado, poderá se avançar no controle e eliminação da hanseníase. No entanto, deixam claro que se devem intensificar as atividades de avaliação dos comunicantes, aumentando a frequência dessas ações, como estratégia para acompanhar a evolução desses indivíduos, e só assim será

32 40 possível extinguir focos ocultos, alimentadores do iceberg epidemiológico da endemia hansênica, contribuindo para controlá-los e interromper a cadeia epidemiológica.

33 41 5 MATERIAIS E MÉTODOS 5.1 Tipo de Pesquisa Trata-se de um estudo quantitativo-descritivo realizado com contatos domiciliares de hanseníase no Município de Maracaçumé-MA. A pesquisa quantitativo-descritiva é aquela que tem como finalidade o delineamento ou análise das características de fatos ou fenômenos, avaliação de programas ou isolamento de variáveis (LAKATOS; MARCONI, 2005). 5.2 O Cenário do Estudo O Município Maracaçumé fica a oeste do Estado, a mais de 470 quilômetros de São Luís capital do Estado do Maranhão. Limita-se ao norte com os municípios de Junco do Maranhão e Godofredo Viana; a Leste com o município de Governador Nunes Freire; a Oeste com o município de junco do Maranhão e ao Sul com o município de Centro do Guilherme, ocupando uma área de 629,33 km². Elevado à categoria de município com a denominação de Maracaçumé, pela lei estadual nº 6163, de , desmembrado de Godofredo Viana. Foi instalado em , com sua sede no atual distrito de Maracaçumé ex-povoado. Segundo estimativas do IBGE para o ano de 2010, a população de Maracaçumé era de habitantes, localizados majoritariamente na região urbana (86,77%) e apresenta uma densidade demográfica de 27,0 habitantes/km² (IBGE, 2010) (Figura 5.1). Fonte: (BRASIL, 2014) Figura 5.1 Município de Maracaçumé do Estado do Maranhão.