TRATAMENTO DA PERI-IMPLANTITE COM EMPREGO DE L-PRF: RELATO DE CASO CLÍNICO Peri-implantitis treatment with adjunctive use of L-PRF: case report

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1 Braz J Periodontol - December volume 27 - issue 04 TRATAMENTO DA PERI-IMPLANTITE COM EMPREGO DE L-PRF: RELATO DE CASO CLÍNICO Peri-implantitis treatment with adjunctive use of L-PRF: case report Edisa de Oliveira Sousa 1, Ana Carolina Leon Botelho 1, Pablo Torquilho Duarte 2, Camila Sessim 2, Denise Gomes da Silva 3, Carina Maciel Silva-Boghossian 3 1 Acadêmica em Odontologia, Unigranrio, Duque de Caxias, Brasil. 2 Mestre em Periodontia, Unigranrio, Duque de Caxias, Brasil. 3 Doutor em Odontologia,Unigranrio, Duque de Caxias, Brasil. Recebimento: 23/05/17 - Correção: 24/07/17 - Aceite: 06/09/17. RESUMO Com o aumento do número de indivíduos reabilitados com implantes dentários, novas complicações clínicas estão surgindo, incluindo as doenças peri-implantares. Várias terapias conservadoras e cirúrgicas têm sido propostas para o tratamento da peri-implantite. Estas abordagens cirúrgicas podem ser complementadas com métodos regenerativos, nos quais poderiam ser englobadas as terapias com fibrina rica em plaquetas e leucócitos (L-PRF). Objetivo: O objetivo deste estudo é relatar um caso clínico de peri-implantite tratado com o emprego de L-PRF após 12 meses a partir da intervenção. Relato de caso: O paciente relatado apresentava três implantes instalados há 9 anos, que apresentavam médias de profundidade de sondagem e de nível clínico de inserção de 3,1 e 2,7 mm, respectivamente. O tratamento da peri-implantite consistiu em desbridamento com instrumentos manuais através de acesso cirúrgico e irrigados com clorexidina a 0,12%. Após estes procedimentos, os implantes receberam membrana de fibrina obtidas com a técnica para L-PRF. Após 12 meses, foi constatado redução das bolsas peri-implantares com redução de profundidade de sondagem para 2,3 mm e de nível clínico de inserção para 2 mm. No exame radiográfico, foi possível observar sinais radiográficos indicativos de preenchimento dos defeitos ósseos. Conclusão: O tratamento utilizado para tratar o caso de peri-implantite relatado, mecânico com acesso cirúrgico e uso de L-PRF, apresentou bons resultados clínicos e radiográficos aos 12 meses. UNITERMOS: Peri-implantite; L-PRF; agregado plaquetário; fibrina. R Periodontia 2017; 27: INTRODUÇÃO Com o aumento do número de indivíduos reabilitados com implantes dentários, novas complicações clínicas estão surgindo, incluindo as doenças peri-implantares. Em especial, a peri-implantite, que traz um grande desafio de tratamento e prognóstico para os casos afetados (AAP, 2013). A peri-implantite é caracterizada pela perda dos tecidos de sustentação do implante em virtude de uma infecção bacteriana, podendo levar a falhas na osseointegração e consequente perda do implante (AAP, 2013). Ainda não há um protocolo único estabelecido no tratamento da peri-implantite. Porém, nos últimos anos, um dos recursos utilizados para o tratamento da peri-implantite, associado ao desbridamento do implante, é a Fibrina Rica em Plaquetas e Leucócitos (L-PRF) (Oncu et al., 2016). A L-PRF traz um novo conceito para o processo cicatricial de tecidos e tem sido amplamente utilizada na Odontologia (Marrelli & Tatullo, 2013; Padial-Molina et al., 2015; Oncu et al., 2016; Temmerman et al., 2016; Castro et al., 2017; Miron et al., 2017). Relatada pela primeira vez na França, por Choukroun e colaboradores (Choukroun et al., 2001), a L-PRF é uma matriz cicatricial autóloga. Suas plaquetas constituintes contêm um forte potencial regenerativo e, isoladas do sangue periférico, são uma fonte de fatores de crescimento com capacidade de estimular a proliferação celular, a remodelação da matriz e a angiogênese (Choukroun 91

2 Braz J Periodontol - December volume 27 - issue 04-27(4):91-98 et al., 2001). Os fatores de crescimentos encontrados na L-PRF são: Fator de Crescimento Transformador β1 (TGFβ1), Fator de Crescimento Derivado de Plaqueta (PDGF) e Fator de Crescimento Tipo Insulina (IGF) I e II (Dohan et al., 2006). Outros fatores que estão presentes no L-PRF são o Fator de Crescimento do Endotélio Vascular (VEGF), o Fator de Crescimento da Epiderme (EGF) e o Fator de Crescimento de Fibroblasto (FGF) (Nauth et al., 2010; Pavlovic et al., 2016). A L-PRF nada mais é que o sangue centrifugado, sem nenhum aditivo. Seu protocolo consiste na obtenção de uma amostra de sangue, retirada sem anticoagulante em um tubo de 10 ml. Após, esta amostra é centrifugada imediatamente em 3000 rpm por 10 minutos ou a 2700 rpm por 12 min (Dohan et al., 2006; Castro et al., 2017). A ausência do anticoagulante faz com que, em poucos minutos, as plaquetas sejam ativadas e se inicia a cascata de coagulação (Dohan et al., 2006). No tubo, com a amostra centrifugada, pode-se observar uma camada de glóbulos vermelhos na parte de baixo, no meio uma camada com o coágulo de fibrina e no fundo o plasma acelular (Dohan et al., 2006). A rede de fibrina formada é capaz de guiar a migração de células na sua superfície, protegendo feridas abertas e acelerando o processo de cicatrização (Dohan et al., 2006). Do ponto de vista clínico, a utilização de L-PRF pode trazer algumas vantagens como levar a um tempo cirúrgico menor, a eliminação de um segundo sítio cirúrgico e de dificuldades inerentes à cicatrização de membranas e menor reabsorção durante cicatrização (Anuroopa et al., 2014). O L-PRF tem sido utilizado no preenchimento de defeitos infra-ósseos e de furca (Castro et al., 2017), e em diferentes técnicas cirúrgicas para recuperação estética periodontal (Anuroopa et al., 2014; Castro et al., 2017; Pamiño et al., 2017). No tratamento da peri-implantite, a L-PRF apresenta potencial para regenerar e estimular o crescimento ósseo ao redor do implante, bem como para colaborar na recuperação dos tecidos moles da região. Sendo assim, o presente trabalho objetivou relatar um caso clínico de peri-implantite tratado com o emprego de L-PRF após 12 meses da intervenção. Relato do caso Paciente J. B. M. de 70 anos de idade, sexo masculino, hipertenso controlado, compareceu à clínica de Periodontia para avaliação e tratamento. Consentimento escrito e assinado foi obtido do paciente para publicação. Após exame periodontal (Quadro 1) e radiográfico, o paciente foi diagnosticado com periodontite crônica e periimplantite. Três implantes, instalados há 9 anos nas regiões dos elementos 14, 15 e 16, apresentavam sinais clínicos e radiográficos de peri-implantite (Figura 1). Considerando somente os dados clínicos dos implantes, foram encontradas as médias de profundidade de sondagem e de nível clínico de inserção (distância entre a margem gengival e o componente protético) de 3,1 e 2,7 mm, respectivamente. O porcentual de biofilme supragengival e de cálculo dental foi de 66,7% para ambos parâmetros, e de 55,6% para sangramento à sondagem (dados não apresentados no Quadro 1). No exame radiográfico foi constatado radiolucidez nos elementos compatível com o diagnóstico de peri-implantite (Figura 1). Tratamento Figura 1. Radiografia periapical inicial QUADRO 1. DADOS CLÍNICOS PERI-IMPLANTARES. Profundidade de sondagem (mm) Nível clínico de inserção (mm) Sangramento à sondagem (%) Biofilme supragengival (%) Cálculo dental (%) Supuração (%) Média 2,9 3,2 16,7 86,7 68 1,3 Mínimo Máximo

3 Braz J Periodontol - December volume 27 - issue 04-27(4):91-98 O tratamento periodontal consistiu em raspagem e alisamento radicular em todos os elementos. No caso dos implantes, estes foram desbridados com instrumentos manuais através de acesso cirúrgico e irrigados com clorexidina a 0,12%. Após estes procedimentos, os implantes receberam membrana de fibrina obtidas com a técnica para L-PRF (Figuras 2-6). Assim, a obtenção das membranas de L-PRF foi iniciada com a venopunção, após prévia preparação asséptica da veia cubital mediana, e foram colhidos sete tubos de 9 ml de sangue total. Foram utilizados tubos de vidro sem adição de anticoagulantes (BD Vacuntainer, Curitiba, Brasil). Os tubos foram posicionados imediatamente em uma centrífuga de bancada para hematócrito (NI 1811, Nova Instruments, SP, Brasil). O sangue foi centrifugado durante 10 minutos, com velocidade de 3000 rpm (aproximadamente 400 g) e obedecendo repouso de 10 minutos, ao abrigo da luz, obtendo a adequada separação dos elementos do sangue (Dohan et al., 2006). Para a determinação da velocidade de rotação (rpm), foi utilizada a fórmula que relaciona a força g (força g = RCF, Força Relativa de Centrifugação) com o raio do braço da centrifuga (rotor), em centímetros (Andriolo et al., 2014): RCF = x 10-5x n 2 x r Onde: n = velocidade de rotação R = raio de rotação Duas das membranas foram cortadas em fragmentos Figura 2. Obtenção de sangue periférico do paciente Figura 4. Caixa de preparo de L-PRF Figura 3. Centrifugação Revista Perio - 4ª REV indd 93 Figura 5. Coágulo obtido 93 19/12/ :33:42

4 Braz J Periodontol - December volume 27 - issue 04-27(4):91-98 pequenos para preencherem os espaços entre os implantes (Figura 6 e 10). O restante das membranas obtidas foi colocado sobre a região e suturas com fio de seda foram realizadas nas proximais (Figura 11). Acompanhamento Após 12 meses da intervenção, foi constatado redução das bolsas peri-implantares com médias finais de profundidade de sondagem de 2,3 mm e de nível clínico de inserção de 2 mm (Figuras 13-15). Além disto, não foi observado sangramento à sondagem. No exame radiográfico deste período, foi possível observar sinais radiográficos indicativos de preenchimento dos defeitos ósseos (Figura 16). Figura 8. Fragmentação de membrana com uso de tesoura Goldman-Fox reta Figura 6. Posicionamento para prensagem Figura 9. Aspecto da região após raspagem do tecido de granulação aspecto lateral Figura 7. Obtenção de membranas após a prensagem 94 Revista Perio - 4ª REV indd 94 Figura 10. Aspecto da região após raspagem do tecido de granulação aspecto oclusal 19/12/ :33:43

5 Braz J Periodontol - December volume 27 - issue 04-27(4):91-98 Figura 11. Preenchimento com L-PRF fragmentada Figura 12. Recobrimento da área tratada com membranas de L-PRF Figura 13. Sutura com pontos nas proximais Figura 14. Aspecto clínico após 12 meses de tratamento sondagem do elemento posicionado na região do 16 Figura 15. Aspecto clínico após 12 meses de tratamento sondagem do elemento posicionado na região do 15 Figura 16. Aspecto clínico após 12 meses de tratamento sondagem do elemento posicionado na região do 14 Revista Perio - 4ª REV indd /12/ :33:45

6 Braz J Periodontol - December volume 27 - issue 04-27(4):91-98 Figura 17. Radiografia periapical final DISCUSSÃO Anteriormente ao desenvolvimento da L-PRF, outras técnicas como a fibrina adesiva e o plasma rico em plaquetas (PRP) foram desenvolvidas, com o mesmo intuito, tornar o processo cicatricial mais rápido (Giannini et al., 2015; Kazemi & Fakhrjou, 2015; Khorshidi et al., 2016; Miron et al., 2017). Entretanto, os métodos produzidos através de laboratórios, tinham como grande desvantagem o risco de infecções cruzadas, além dos aspectos legais sobre o manuseio de componentes sanguíneos. Já com a evolução dos agregados, em sua segunda geração, houve uma simplificação no processo de obtenção e preparação, dispensando etapas laboratoriais e uso de aditivos (Ehrenfest et al., 2014). Assim, o preparo e o manuseio tornaram mais acessível seu uso e viável na prática odontológica. A técnica descrita no presente relato, utilizou a metodologia descrita por Choukron e colaboradores (Dohan et al., 2006). O emprego de fibrina na inserção de implantes tem sido investigada com o intuito de melhorar ou de potencializar a osseointegração (Boora et al., 2015 ;Oncu & Alaaddinoglu, 2015; Oncu et al., 2016). Por outro lado, o emprego de L-PRF como adjuvante do tratamento da peri-implantite começa também a ser estudado (Lee et al., 2012; Hamzacebi et al., 2015). Esta proposta terapêutica tem sido investigada na tentativa de garantir ou mesmo melhorar os resultados clínicos da terapia mecânica do implante afetado por periimplantite. No caso de doença peri-implantar aqui relatado, foi realizado o desbridamento dos implantes com acesso cirúrgico e emprego de L-PRF para preenchimento dos defeitos ósseos. Os resultados apresentados, clínicos aos 12 meses de observação, são compatíveis com os achados de Hamzacebi et al.(2015). Naquele estudo, os autores demonstraram a efetividade do desbridamento associado ou não à L-PRF em 38 implantes em 19 indivíduos. Os autores observaram que no grupo que recebeu L-PRF, as médias iniciais de 6,3 mm reduziram para 3,3 mm aos 6 meses pós-terapia e que esta redução foi significativamente maior quando comparada ao grupo controle (sem L-PRF). Além disto, o ganho de inserção foi significativamente maior no grupo que recebeu L-PRF; e houve significativamente menor retração do tecido gengival no grupo tratado com L-PRF. Outro estudo (Lee et al., 2012) investigou em coelhos a aplicação de L-PRF no tratamento de defeitos ósseos peri-implantares. Os achados revelaram histologicamente maior contato entre o osso e o implante (BIC) após o tratamento das lesões com L-PRF comparado ao controle sem L-PRF. Os achados clínicos e radiográficos aqui apresentados com o emprego de L-PRF podem ser justificados pelas propriedades apresentadas pela L-PRF, principalmente através de seus fatores de crescimento: TGFβ1, PDGF, IGFs I e II, VEGF, EGF e FGF (Dohan et al., 2006; Nauth et al., 2010; Pavlovic et al., 2016). Entretanto, é importante salientar que a L-PRF não apresenta o fator de crescimento do tecido ósseo, a proteína óssea morfogenética (BMP). Apesar disto, foi observado, através de evidências radiográficas, que é possível obtenção de preenchimento ósseo dos defeitos decorrentes da peri-implantite. Possivelmente, outros fatores de crescimento, comumente encontrados na L-PRF, possam apresentar atividade cruzada, promovendo estímulo aos osteoblastos. Estes eventos poderiam ser desencadeados por TGF-β1, IGFs I e II, EGF e FGF, que atuam no estímulo e regulação de múltiplos tipos celulares (Collett-Solberg & Cohen, 2000; Einhorn & Gerstenfeld, 2015; Pavlovic et al., 2016). Entretanto, independentemente desta discussão, o importante na proposta do uso de L-PRF como adjuvante no tratamento de lesões decorrentes da peri-implantite, é a obtenção de resultados clínicos satisfatórios de longo prazo. CONCLUSÃO A estratégia terapêutica para o tratamento do caso de peri-implantite relatado, mecânico com acesso cirúrgico e uso de L-PRF, apresentou bons resultados clínicos e radiográficos aos 12 meses. Agradecimentos Este estudo foi apresentado como Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia/Campus Duque de 96

7 Braz J Periodontol - December volume 27 - issue 04-27(4):91-98 Caxias) pelas autoras Edisa de O. Sousa e Ana Carolina L. Botelho, e teve o apoio de Bolsas de Iniciação Científica da Fundação Nacional de Desenvolvimento do Ensino Superior Particular Funadesp/UNIGRANRIO, e da Fundação Carlos Chagas Filho de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro - FAPERJ. ABSTRACT Along with the increasing number of subjects receiving dental implants, new clinical complications are emerging, including peri-implant diseases. Different conservative techniques are being proposed to treat peri-implantitis. Such approaches include regenerative methods, in which leucocyte - and platelet - rich fibrin (L-PRF) is one of them. Aim: The aim of this study is to present a follow up of a clinical case of peri-implantitis treated with the use of L-PRF. Case report: The individual in this report had three dental implants installed 9 years before, presenting mean probing depth and clinical attachment level of 3.1 and 2.7 mm, respectively. The peri-implantitis treatment was performed by debridement of implants with manual instruments in a surgical approach, and irrigation with 0.12% chlorhexidine. After, implants received fibrin membrane obtained using the L-PRF method. At the 12 months follow up, it was observed a reduction in the probing depth and the clinical attachment level to 2.3 mm and 2 mm, respectively. Radiographic examinations showed indications of bone defect filling. Conclusion: The employed treatment to treat periimplantitis, mechanical with surgical approach and use of L-PRF, showed good clinical and radiographic results at 12 months of observation. UNITERMS: peri-implantitis; L-PRF; aggregated platelet; fibrin. 97

8 Braz J Periodontol - December volume 27 - issue 04-27(4):91-98 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- American Academy of Periodontology. Peri-implant mucositis and peri-implantitis: a current understanding of their diagnoses and clinical implications. J Periodontol 2013; 84: Andriolo A, Faulhaber ACL, Pulchinelli AJ. Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ ML): coleta e preparo da amostra biológica. 1ª edição. Barueri, SP: Manole: Minha Editora, Disponível em: upload/conteudo/livro_coleta_biologica2013.pdf 3- Anuroopa P, Patil P, Kumar R V, Kripal K. Role and efficacy of L-PRF matrix in the regeneration of periodontal defect: a new perspective. J Clin Diagn Res. 2014; 8(12): ZD Boora P, Rathee M, Bhoria M. Effect of platelet rich fibrin (PRF) on periimplant soft tissue and crestal bone in one-stage implant placement: a randomized controlled trial. 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