Guia de Benefícios para Funcionários

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1 GlobalPass Choice Planos de saúde corporativos para América Latina Guia de Benefícios para Funcionários Válido a partir de 1 de maio de 2012

2 Bem-vindo(a) à Allianz Worldwide Care Este guia descreve detalhadamente como lhe oferecemos acesso ao atendimento médico sempre que você precisar. Ele estabelece os benefícios e as regras do plano de saúde de seu grupo. Recomendamos que você leia este Guia de Benefícios para Funcionários juntamente com o seu Certificado de Filiação e a Tabela de Benefícios de forma a garantir um entendimento completo de sua cobertura. Para obter mais informações sobre o contrato de saúde de sua empresa, informe-se com o seu gestor de conta. Graças a um pacote negociado pela sua empresa, você e sua família podem agora confiar na Allianz Worldwide Care para ter acesso ao melhor atendimento médico possível em qualquer lugar do mundo. Como nosssa especialização exclusiva é a cobertura de saúde internacional e temos o apoio dos recursos e da perícia da Allianz SE, uma das principais empresas do mundo, você pode contar com um serviço que é rápido, flexível e totalmente confiável. Este documento é uma tradução em português do GlobalPass Choice -Employee Benefit Guide". A versão original inglesa deste documento é a versão autoritária. Em caso de existir discrepâncias entre a versão traduzida e a versão original inglesa, informamos que a versão inglesa já é legalmente vincular por si mesma. A Allianz Worldwide Care Limited, parte do Allianz Group, é registrada na Irlanda e obedece à regulamentação do Central Bank of Ireland. Sede Central: 18B Beckett Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12, Irlanda. Número de Registro:

3 Sumário Serviços ao afiliado 5-9 Central de Atendimento 5 Serviço de atendimento a emergências 6 MediLine - Serviço de aconselhamento médico 6 Pacote de Filiação 7 Buscador de Hospitais, Médicos e Profissionais de Saúde 9 Sua cobertura Limite dos benefícios 10 Necessidade médica e cobranças razoáveis e costumeiras 11 Doenças preexistentes 11 Condições congênitas e hereditárias 12 Períodos de carência 13 Co-pagamentos ou franquias 13 Desembolso máximo 14 Sua área de cobertura 14 Seu Plano Principal 15 Outros benefícios do Plano Principal 17 Seu Plano Ambulatorial 26 Seu Plano Odontológico 27 O que não está coberto pelo seu plano de saúde Pagamento de prêmios e informações gerais Pagamento de prêmios 36 Eventos importantes 38 Informações gerais 44 Como solicitar reembolso Reembolso para tratamento hospitalar 48 Reembolso para tratamento ambulatorial ou odontológico 49 Autorização para Tratamento 52 Tratamento nos EUA 56 Fazendo uma reclamação 57 Definições Termos adicionais do contrato

4 Serviços ao afiliado Seguem detalhes de todos os nossos serviços aos afiliados. Informamos que as ligações para a nossa Central de Atendimento serão gravadas e poderão ser monitoradas para fins de treinamento, qualidade e regulamento. Central de Atendimento A equipe interna de profissionais multilíngues da Allianz Worldwide Care está disponível 24 horas por dia, 7 dias por semana, para lidar com qualquer dúvida referente ao contrato. A equipe da nossa Central de Atendimento tem acesso imediato aos detalhes do seu contrato e ao histórico de todas as suas comunicações conosco, o que nos permite ajudá-lo sempre que necessário. Alguns exemplos dos serviços oferecidos são: a confirmação de sua cobertura, atualização do status do seu pedido de reembolso, etc. Você pode nos contatar por , telefone ou fax: Central de Atendimento [email protected] Português: Inglês: Alemão: Francês: Espanhol: Italiano: Fax: Linha gratuita da Argentina: Linha gratuita do Brasil: Linha gratuita da Colômbia: Linha gratuita do México: Linha gratuita dos EUA: Para a lista completa de nossas linhas gratuitas, acesse: É importante ressaltar que muitas vezes não é possível acessar as linhas gratuitas da nossa Central de Atendimento pelo telefone celular. Neste caso, utilize um dos números da nossa Central de Atendimento. 5

5 Allianz Worldwide Care Serviços ao afiliado Serviço de atendimento a emergências Caso necessite de tratamento médico de emergência em um hospital ou clínica, você deverá entrar em contato com a nossa Central de Atendimento o mais rápido possível. Nosso serviço de atendimento a emergências está disponível 24 horas por dia, 365 dias ao ano, para fornecer uma ampla variedade de serviços, como a organização de uma evacuação médica. Em casos de emergência, não é necessário que a Autorização para Tratamento nos seja enviada com antecedência para tratamento hospitalar. Entretanto, deveremos ser contatados em até 48 horas do evento e a nossa Central de Atendimento poderá receber as informações para a Autorização para Tratamento por telefone. Isso nos possibilitará fazer, sempre que possível, o pagamento direto de suas contas hospitalares e assegurará que seu pedido de reembolso seja processado sem atrasos. MediLine - Serviço de aconselhamento médico Este serviço oferecido por uma experiente equipe médica, de língua inglesa, fornece aconselhamento em ampla escala de tópicos, incluindo, mas não se limitando a pressão arterial, controle de peso, doenças contagiosas, primeiros socorros, vacinações, saúde bucal, oncologia, deficiência, fala, fertilidade, pediatria, saúde mental e a saúde em geral. Você tem acesso a este serviço 24 horas por dia, 365 dias ao ano pelo Tel: + 44 (0) Para consultas sobre o contrato ou pedidos de reembolso, entre em contato diretamente com a Central de Atendimento da Allianz Worldwide Care. 6

6 Observe que o objetivo da MediLine e de seu serviço de informações sobre a saúde não é substituir o aconselhamento médico profissional nem o atendimento que os pacientes recebem de seus médicos. A MediLine não se destina a ser usada para diagnósticos ou tratamentos, e as informações não são fornecidas para essa finalidade. Procure sempre o conselho de um médico antes de iniciar um tratamento ou se você tem dúvidas em relação a questões médicas. Você compreende e concorda que a Allianz Worldwide Care não é responsável por reclamações, perdas ou danos, diretamente ou indiretamente resultantes do uso que você fizer desta linha de ajuda ou das informações obtidas por meio deste serviço. As ligações para a MediLine serão gravadas e poderão ser monitoradas para fins de treinamento e aprimoramento de nossos serviços ou para auxiliar na resolução de reclamações. Pacote de Filiação Uma vez que a sua empresa e a Allianz Worldwide Care assinarem um contrato garantindo a sua cobertura de saúde e a de seus dependentes (se for o caso), você receberá o Pacote de Filiação. O Pacote de Filiação, que pode ser obtido tanto em versão eletrônica como impresso (dependendo da opção escolhida por sua empresa), contém os seguintes itens: Sua carteirinha personalizada de afiliado A Allianz Worldwide Care envia carteirinhas personalizadas a todos os seus afiliados. Essas carteirinhas contêm nossos números de contato e endereços. Portanto sugerimos que você sempre as tenha em mãos. Caso você a perca ou se alguma alteração na mesma for requerida (como a correção de um nome), não se preocupe, pois basta entrar em contato com nossa Central de Atendimento por ou telefone que providenciaremos o envio de uma nova carteirinha. 7

7 Allianz Worldwide Care Serviços ao afiliado Seu Certificado de Filiação Seu Certificado de Filiação detalha o plano que a sua empresa escolheu para você e seus dependentes (se relevante), assim como indica a data de início e a de renovação de sua cobertura (e as datas em que os dependentes foram adicionados ao contrato). Nos contratos sujeitos a avaliação médica, o Certificado de Filiação também indicará quaisquer endossos ou condições especiais únicas a sua cobertura. É importante que você verifique se as informações estão corretas e nos informe o mais rápido possível caso seja necessário fazer alguma correção. Sua Tabela de Benefícios Sua Tabela de Benefícios detalha a cobertura disponível a você e indica quais benefícios requerem a pré- aprovação por meio da Autorização para Tratamento. É importante que você leia a Tabela de Benefícios junto com este guia e com o seu Certificado de Filiação de forma a garantir um completo entendimento dos detalhes da sua cobertura. Seu Guia de Benefícios para Funcionários Este guia estabelece os benefícios e as regras de seu plano de saúde. O Guia de Benefícios para Funcionários deve ser lido em conjunto com a sua Tabela de Benefícios e com o seu Certificado de Filiação. Para obter detalhes sobre o seu contrato de saúde, informe-se com a sua empresa. Um Formulário de Autorização para Tratamento É importante que as seções pertinentes deste formulário sejam preenchidas por você e seu médico, e que ele seja enviado para aprovação antes de qualquer tratamento que requeira a Autorização para Tratamento. A Autorização para Tratamento é requerida para todos os 8

8 tratamentos listados nas páginas 53 e 54 deste documento e marcados com o número 1 ou 2 em sua Tabela de Benefícios. Observe que o Formulário de Autorização para Tratamento está disponível no nosso site. Um Formulário de Pedido de Reembolso Para garantir que seus pedidos de reembolso sejam pagos com rapidez e sem atraso, é importante que você siga as instruções da seção Como solicitar reembolso (páginas 48 a 56). Os Formulários de Pedido de Reembolso completamente preenchidos e recebidos em Dublin serão processados entre 48 e 60 horas após o seu recebimento, isto é, as instruções de pagamento serão enviadas para o seu banco. Caso seja necessária alguma informação adicional para completar seu pedido, essa será pedida a você/seu médico. Observe que o Formulário de Pedido de Reembolso também está disponível no nosso site. Buscador de Hospitais, Médicos e Profissionais de Saúde Nosso localizador de prestadores de serviços médicos está disponível no site da Allianz Worldwide Care: Este buscador on-line permitirá que você procure hospitais, clínicas, médicos e especialistas selecionando o país onde você deseja que a busca seja feita, com o recurso de restringir a busca por regiões e cidades específicas. Os usuários também podem fazer a busca por área médica, como Medicina Interna, ou por especialidades médicas, como Neurocirurgia. Você não está restrito ao uso dos prestadores médicos listados neste diretório. 9

9 Sua cobertura Segue uma visão geral da cobertura do seu plano de saúde. Para que você tenha todas as informações e documentos de que precisa, seu Certificado de Filiação e sua Tabela de Benefícios estão incluídos no seu Pacote de Filiação. Ambos especificam o(s) plano(s) selecionado(s) por sua empresa, que pode tanto ser um dos nossos planos padrões, como pode ter sido elaborado especificamente para a sua empresa. Esta seção descreve em linhas gerais a cobertura correspondente a cada plano. É importante ressaltar que para os grupos que estão sujeitos a avaliação médica, essa cobertura está sujeita às definições, exclusões e limitações do contrato, bem como às condições especiais indicadas no Certificado de Filiação (e no Formulário de Condições Especiais emitido antes do início do contrato). Quaisquer dúvidas com relação à cobertura fornecida pelo seu plano, entre em contato com a nossa Central de Atendimento. Limite dos benefícios A Tabela de Benefícios apresenta dois tipos de limites de benefícios. O limite máximo do plano, aplicável a determinados planos, é o montante máximo que pagaremos pela totalidade dos benefícios por afiliado, por ano de vigência, de acordo com o plano. Alguns dos benefícios têm também um limite específico que se aplica separadamente, como Cuidados de enfermagem domiciliar ou em clínica de convalescença. Os limites específicos dos benefícios podem ser por ano de vigência do contrato, ao longo de toda a vida ou por evento como por viagem, por consulta ou por gravidez. Em certos casos, pagaremos uma porcentagem dos custos para um limite específico como 80% de reembolso, máx. de US$ Onde um limite específico for aplicado ou onde constar o termo Reembolso total ao lado de determinados benefícios, observe que o valor de 10

10 reembolso estará sujeito ao limite máximo do plano, caso algum limite seja aplicado. Todos os limites são por membro e por ano de vigência, a menos que seja indicado em outra forma na sua Tabela de Benefícios. Necessidade médica e cobranças razoáveis e costumeiras Como empresa de saúde, nossos clientes esperam que nós, sempre que possível, controlemos os custos médicos para mantermos os prêmios de saúde acessíveis. Para isto, nossos profissionais médicos altamente qualificados garantem que as intervenções médicas planejadas sejam apropriadas e medicamente necessárias. Entendemos por necessidade médica o tipo de tratamento mais apropriado e o nível de serviço requerido para tratar os sintomas, doenças ou lesões de um paciente. Além disso, nossa especializada equipe responsável pelo pagamento dos pedidos de reembolso garantirá o reembolso das despesas médicas quando as quantias forem razoáveis e levem em conta os valores atuais de mercado. Por razoáveis e que levem em conta os valores atuais de mercado consideramos os custos que vão de acordo com os procedimentos médicos padrões e geralmente aceitos no país onde o tratamento é fornecido. Quando o pedido de reembolso for julgado inapropriado, nós nos reservaremos o direito de reduzir o montante a ser pago. Doenças preexistentes Doenças preexistentes são aquelas doenças ou qualquer condição relativa às mesmas cujos sintomas tenham sido apresentados nos cinco anos anteriores ao início da cobertura, independente de já terem sido tratadas ou não. Consideraremos 11

11 Allianz Worldwide Care Sua cobertura preexistente qualquer doença ou condição a essa relacionada que você ou seus dependentes pudessem estar cientes, ou se a preexistência é claramente demonstrada por uma das três fontes predefinidas de prova médica publicada internacionalmente (PubMed: ELSEVIER: ou Uptodate: Por favor, verifique a seção de Notas da sua Tabela de Benefícios para confirmar se doenças preexistentes estão cobertas dentro dos limites do(s) seu(s) plano(s). Para os grupos que estão sujeitos a avaliação médica, as doenças preexistentes que não forem declaradas no Formulário de Solicitação ou no Formulário Switch (referidos neste guia como formulário relevante ) não terão cobertura. Além disso, as doenças que surjam depois de completar o formulário relevante e antes da confirmação de aceitação da cobertura por parte do Departamento de Avaliação Médica da Allianz Worldwide Care também serão consideradas preexistentes, e se não forem declaradas, não serão cobertas. Condições congênitas e hereditárias É fornecida a cobertura para o tratamento de doenças congênitas e hereditárias, conforme descrito na seção Definições deste guia, e até um limite máximo de US$ ao longo de toda a vida. Observe que essa cobertura está sujeita aos benefícios hospitalares e ambulatoriais especificados na Tabela de Benefícios e que as doenças preexistentes estão excluídas. A Autorização para Tratamento é requerida para tratamentos hospitalares. 12

12 Períodos de carência O período de carência é definido como o período de tempo a contar do início do seu contrato (ou da data de efetivação no caso de um dependente), durante o qual você não tem direito a cobertura para benefícios específicos. Sua Tabela de Benefícios indica os benefícios sujeitos a períodos de carência. É importante ressaltar que caso você solicite e seja aceito o aprimoramento do plano ou da área de cobertura na renovação de seu contrato, períodos de carência poderão ser aplicados. Co-pagamentos ou franquias A franquia é o montante que você deve pagar e que será deduzido por nós da soma que se qualifica para reembolso. A franquia para um único afiliado com até um dependente aplica-se separadamente para cada pessoa incluída no contrato. A franquia familiar (três ou mais membros por contrato) se aplica coletivamente a todas as pessoas incluídas no contrato. Observe que essas franquias serão aplicadas por ano de vigência do contrato. Assim sendo, se um pedido de reembolso for apresentado no fim do ano de vigência do contrato e o tratamento continuar após a data de renovação, a franquia anual deverá ser paga pelo tratamento recebido em cada ano de vigência do contrato. Caso tenha cobertura local com outro provedor de cobertura médica, você pode solicitar que os pedidos de reembolso para tratamento qualificável recebido em hospital ou em centro de cuidados diários pagos por este provedor local, sejam aceitos como uma contribuição no valor da franquia do seu plano de saúde com a Allianz Worldwide Care. Esta contribuição apenas será aceita para tratamento qualificável hospitalar ou em centro de cuidados diários recebido em hospitais ou clínicas. 13

13 Allianz Worldwide Care Sua cobertura O co-pagamento é a percentagem dos custos qualificáveis incorridos que é paga por você. Certos planos podem incluir um co-pagamento máximo por membro, por ano de vigência do contrato, e o valor que você terá que pagar será limitado pelo valor indicado na Tabela de Benefícios. Consulte a sua Tabela de Benefícios para determinar se algum co-pagamento ou franquia se aplica ao(s) seu(s) plano(s). Desembolso máximo O desembolso máximo se aplica caso o seu plano seja o GlobalPass Company Choice 1 e pode também ser aplicado caso um plano tenha sido elaborado especialmente para a sua empresa. Quando se aplicar, os benefícios do Plano Ambulatorial serão pagos em sua totalidade uma vez que você atingir o limite máximo de desembolso designado na Tabela de Benefícios, sujeito aos limites dos benefícios indicados. Sua área de cobertura A sua empresa deve ter especificado sua área geográfica particular de cobertura. Consulte o seu Certificado de Filiação para confirmá-la. Se o tratamento médico necessário para o qual você tem cobertura não estiver disponível localmente, você poderá se beneficiar do tratamento em qualquer país dentro de sua área geográfica de cobertura. Para solicitar o reembolso do tratamento médico e das despesas de viagem, você precisa apresentar um Formulário de Autorização para Tratamento para aprovação antes de sua viagem. 14

14 Se o tratamento médico necessário coberto estiver disponível no local onde você mora, mas você optar por viajar para outro país dentro de sua área geográfica de cobertura, reembolsaremos todos os custos pertinentes incorridos nos termos de seu plano, mas não pagaremos as despesas de viagem. Seu Plano Principal A seção a seguir resume a gama de benefícios que oferecemos. Observe que os benefícios disponíveis a você estarão indicados na sua Tabela de Benefícios. Benefícios para assistência hospitalar No caso de internação hospitalar, você será reembolsado dentro dos limites de sua cobertura pelos benefícios incluídos em seu Plano Principal. Estão incluídos nos benefícios hospitalares: acomodação hospitalar, anestesia e taxas de centro cirúrgico, despesas de cirurgia, implantes cirúrgicos, próteses e exames para diagnósticos. Consulte a sua Tabela de Benefícios para obter mais informações sobre os benefícios de assistência hospitalar disponíveis a você. É necessário obter a Autorização para Tratamento com antecedência para todos os benefícios de assistência hospitalar listados em sua Tabela de Benefícios. Transplante de órgãos Este benefício proporciona, a você e seus dependentes, a cobertura para transplante de órgãos (incluindo medicamentos prescritos necessários para o tratamento pré e pós transplante e o procedimento cirúrgico) até o limite máximo do benefício como indicado na sua Tabela de Benefícios. Observe que um limite separado pode se aplicar as despesas incorridas na procura, no transporte e na colheita de órgãos, células ou tecidos, assim como as complicações relacionadas à 15

15 Allianz Worldwide Care Sua cobertura procura, transporte e colheita ou as consequências desses. Só pagamos pelo transplante de órgãos que seja resultado de um quadro clínico pertinente. Não pagamos por transplantes que impliquem órgãos técnicos ou de animais. Também não pagamos despesas relacionadas à aquisição, o depósito ou armazenagem de medula óssea, célula-tronco ou sangue do cordão umbilical. Consulte sua Tabela de Benefícios e a definição para transplante de órgãos nesse guia, para detalhes completos de seus direitos. Psiquiatria e psicoterapia hospitalar Este benefício possibilita que você e seus dependentes recebam cobertura para internações psiquiátricas e psicoterápicas, até o limite estabelecido na Tabela de Benefícios. Aplica-se um período de carência de 24 meses, salvo acordo em contrário entre a sua empresa e nós. Despesas de acomodação hospitalar para um dos pais acompanhando um dependente menor de 18 anos Caso um afiliado menor de 18 anos precise ser hospitalizado, o custo da estada de um acompanhante, pai ou mãe, estará coberto durante o período da internação. No caso de não haver cama adequada disponível no hospital, cobriremos o equivalente a uma diária de hotel três estrelas, salvo acordo em contrário entre sua empresa e nós. Consulte a Tabela de Benefícios para determinar o nível de cobertura disponível no seu plano. 16

16 Tratamento odontológico hospitalar de emergência Este benefício oferece a você e a seus dependentes reembolso total para tratamentos odontológicos de emergência recebidos em um hospital depois de um acidente grave. Por favor, note que o tratamento odontológico, a cirurgia odontológica, as próteses odontológicas, a ortodontia e a periodontia não estão cobertos por esse benefício. Quando cobertos, esses benefícios aparecerão separadamente na Tabela de Benefícios. Outros benefícios do Plano Principal Sua empresa poderá ter incluído alguns ou todos os benefícios a seguir em seu plano. Observe que os benefícios disponíveis a você estarão indicados na sua Tabela de Benefícios. Tratamento hospitalar sem internação Você terá cobertura para tratamentos hospitalares que forem planejados e não necessitem de internação, sejam eles realizados em um hospital, clínica ou em centro de cuidados diários. Observe que é necessário obter a Autorização para Tratamento para este benefício. Cirurgia ambulatorial Também é proporcionada a cobertura em casos de procedimentos cirúrgicos em hospitais, centros de cuidados diários ou consultórios. A cobertura também inclui exames exploratórios e diagnósticos recebidos com anestesia. Observe que é necessário obter a Autorização para Tratamento para este benefício. 17

17 Allianz Worldwide Care Sua cobertura Cuidados de enfermagem domiciliar ou em clínica de convalescença Se esse benefício estiver incluído, você tem o direito de solicitar serviços de enfermagem em domicílio ou em uma casa de convalescença, se isso for feito imediatamente após ou em vez de uma hospitalização, salvo acordo em contrário entre a sua empresa e nós. O número máximo de dias e o valor por dia estão indicados na Tabela de Benefícios. Observe que é necessário obter a Autorização para Tratamento para este benefício. Esse benefício não inclui atendimento paliativo ou tratamento de longo prazo que, se forem fornecidos, estarão cobertos por outro benefício. Tratamento de reabilitação Se esse benefício estiver incluído no seu plano, ofereceremos cobertura para tratamento recebido em um centro de reabilitação licenciado imediatamente após o término do tratamento médico agudo. O nível da cobertura fornecida é indicado na sua Tabela de Benefícios. Observe que é necessário obter a Autorização para Tratamento para este benefício. Ambulância local Oferecemos cobertura de transporte em ambulância, necessário em casos de emergência ou devido à necessidade médica, até o hospital ou ambulatório licenciado mais próximo, disponível e apropriado, até o valor indicado na sua Tabela de Benefícios. Evacuação médica Este benefício permite o transporte em ambulância, helicóptero ou avião até o centro médico apropriado mais próximo (que pode ou não ser localizado no seu país de origem), caso o 18

18 tratamento necessário para o qual você está coberto não esteja disponível localmente ou se não houver disponibilidade de sangue comprovadamente seguro no ato da emergência. A evacuação médica será realizada da maneira mais econômica, levando-se em consideração o quadro médico do afiliado. Seu médico deve solicitar a evacuação médica. Observe que é necessária a apresentação de um Formulário de Autorização para Tratamento. Após a conclusão do tratamento, custearemos também as despesas da viagem de retorno, em classe econômica, para o país principal de residência do afiliado evacuado. Se após receber alta em um episódio de atendimento hospitalar, o afiliado não puder ser transportado por restrições médicas, cobriremos por até sete dias os custos razoáveis de um quarto de hotel, uma vez que esses sejam quartos particulares com banheiro. Não cobrimos os custos para suítes de hotel, acomodação em hotel quatro ou cinco estrelas nem acomodação para acompanhantes. Quando um afiliado for removido para o centro médico apropriado mais próximo e subsequentemente receber alta do hospital, mas ainda necessitar de tratamento contínuo, concordamos em cobrir o custo razoável da hospedagem de hotel, em um quarto privado com banheiro. O custo da hospedagem deve ser mais econômico que o custo de transporte sucessivo entre o centro médico apropriado mais próximo e o país principal de residência. A cobertura de acomodação em hotel não inclui acompanhantes. Observe que é necessário obter a Autorização para Tratamento para este benefício. 19

19 Allianz Worldwide Care Sua cobertura Caso não exista no local sangue que tenha passado pelo processo de triagem, nós, quando apropriado, nos comprometemos em transportar sangue previamente testado e equipamento esterilizado de transfusão, quando isso for aconselhado pelo médico que está realizando o tratamento. Também nos empenharemos em fazer o mesmo quando os nossos especialistas assim aconselharem. A Allianz Worldwide Care e seus agentes não assumem responsabilidade no caso de os nossos esforços falharem ou de a instituição clínica utilizar sangue ou equipamentos contaminados. Despesas de um acompanhante do paciente evacuado Se essa cobertura estiver incluída no seu plano, uma pessoa poderá viajar com o paciente evacuado. Se não for possível que ambos viajem no mesmo veículo, o transporte em classe econômica será pago. Pode haver um valor máximo para reembolso deste serviço, e se for o caso, estará indicado na Tabela de Benefícios. Observe que hospedagem em hotel e outras despesas relacionadas não têm cobertura e que é necessária a Autorização para Tratamento. Despesas de viagem para acompanhantes do afiliado evacuado Se esta cobertura estiver disponível no seu plano, todos os membros cobertos da família do paciente estarão habilitados a viajar com o afiliado evacuado. Se não for possível que todos viajem no mesmo veículo, será providenciado o transporte de ida e volta na tarifa econômica disponível. Pode existir um valor máximo que pode ser reclamado no âmbito deste benefício, e, neste caso, ele estará indicado na Tabela de Benefícios. Observe que a cobertura não inclui acomodação em hotel ou outras despesas associadas e que é necessária Autorização para Tratamento. 20

20 Repatriação de restos mortais Se este benefício estiver incluído no seu plano, em caso de morte, custearemos as despesas de transporte dos restos mortais do afiliado do país principal de residência para o país de sepultamento. São exemplos das despesas cobertas: o embalsamamento, um contêiner legalmente apropriado para o transporte, custos de remessa e das autorizações governamentais necessárias. Os custos de cremação só poderão ser cobertos no caso de ser ela necessária para fins legais. Os custos incorridos pelos acompanhantes não são cobertos, a menos que um benefício específico para tais despesas esteja indicado na sua Tabela de Benefícios. Todas as despesas relacionadas com a repatriação de restos mortais deverão ser aprovadas previamente por nós com o uso do Formulário de Autorização para Tratamento. Despesas de viagem para acompanhantes em casos de repatriação dos restos mortais de afiliados Se este benefício pertencer ao seu plano, nós ofereceremos a cobertura para os custos razoáveis de transporte para qualquer membro coberto pelo contrato que vivia no exterior com o afiliado falecido, para que este possa retornar ao país de origem/ país de sepultamento do afiliado falecido. Pode existir um valor máximo que pode ser reclamado no âmbito deste benefício, e, neste caso, ele estará indicado na Tabela de Benefícios. Observe que a cobertura não inclui acomodação em hotel ou outras despesas associadas e que é necessária a Autorização para Tratamento. 21

21 Allianz Worldwide Care Sua cobertura Exames Ressonância Magnética, CT, PET e PET-CT Salvo acordo em contrário entre a sua empresa e nós, os exames de Ressonância Magnética, CT, PET e PET-CT efetuados em afiliados internados ou ambulatoriais têm cobertura completa dentro dos limites do Plano Principal. Observe que Autorização para Tratamento não é necessária para os exames CT, contudo, é necessário para Ressonância Magnética, PET e PET-CT. Oncologia Se este benefício for selecionado pela sua empresa, proporcionaremos cobertura para honorários de especialistas, exames para diagnósticos, radioterapia, quimioterapia e custos hospitalares decorrentes do planejamento e do tratamento de câncer desde o momento do diagnóstico. Requer-se a apresentação do Formulário de Autorização para Tratamento somente para tratamentos hospitalares e em centros de cuidados diários. Atendimento paliativo Se esse benefício estiver incluído no seu Plano Principal, ofereceremos cobertura para atendimento paliativo até o valor máximo indicado na Tabela de Benefícios para tratamentos hospitalares, em centros de cuidados diários e ambulatoriais, de doenças graves que não se pode mais esperar a cura. Esse benefício inclui cobertura para atendimento físico, psicológico e também acomodação em hospitais ou em casas de tratamento de pacientes terminais, enfermagem e medicamentos prescritos. Observe que é necessário obter a Autorização para Tratamento para este benefício. 22

22 Tratamento de longo prazo Se estiver incluído no seu Plano Principal, a cobertura é fornecida, até o limite estabelecido na Tabela de Benefícios, para o cuidado recebido por um longo período de tempo depois de ter sido completado um tratamento para o alívio de uma doença aguda, geralmente para uma doença crônica ou uma invalidez que necessita um atendimento periódico, intermitente ou recorrente. O tratamento de longo prazo pode ser fornecido no domicílio, na comunidade, num hospital ou em uma casa de convalescença. Observe que é necessário obter a Autorização para Tratamento para este benefício. Rotinas de maternidade honorários de especialistas, cuidados pré e pós-natal para a mãe, honorários de parteira (apenas durante o parto), bem como cuidados médicos do recémnascido. Qualquer cesárea que não seja clinicamente necessária terá cobertura até o custo de um parto normal no mesmo hospital e estará sujeita aos limites do benefício em vigor. Os custos relacionados a complicações na gravidez e no parto não são pagáveis no benefício para rotinas de maternidade. Um limite de benefício e um período de carência podem se aplicar às rotinas de maternidade. Consulte a Tabela de Benefícios para obter mais informações. A apresentação do Formulário de Autorização para Tratamento é apenas necessária para tratamentos hospitalares. Se fizer parte do seu plano, a cobertura inclui todos os custos medicamente necessários incorridos na gravidez e no parto, incluindo custos hospitalares, 23

23 Allianz Worldwide Care Sua cobertura Complicações na gravidez Se forem incluídas, as complicações na gravidez relacionam-se com a saúde da mãe e referem-se às condições surgidas no período pré-natal da gravidez. Um período de carência pode se aplicar às complicações na gravidez. Consulte a Tabela de Benefícios para obter mais informações. O envio do Formulário de Autorização para Tratamento é necessário apenas para tratamentos hospitalares. Complicações no parto Se forem incluídas, as complicações no parto referem-se às condições surgidas durante o parto que requerem um procedimento obstétrico reconhecido. Quando o plano do membro também incluir o benefício de rotinas de maternidade, as complicações no parto referem-se também às cesáreas clinicamente necessárias. Um limite de benefício e um período de carência podem se aplicar às complicações no parto. Consulte a Tabela de Benefícios para obter mais informações. O envio do Formulário de Autorização para Tratamento é necessário apenas para tratamentos hospitalares. Cobertura para recém-nascidos Salvo acordo em contrário entre a sua empresa e nós, serão aplicadas as seguintes disposições: Para grupos sujeitos a avaliação médica completa, os recém-nascidos (com a exceção dos bebês múltiplos nascidos como resultado da reprodução assistida) terão direito à cobertura a partir do nascimento sem precisar de avaliação médica, sempre que notificado no prazo de até quatro semanas após o nascimento e que a mãe tiver gozado da cobertura do plano por um mínimo de seis meses corridos antes do nascimento. Se a 24

24 notificação do nascimento for feita após quatro semanas, o recém-nascido será submetido a uma avaliação médica e a cobertura começará a partir da data da aceitação. Para incluir um recém-nascido em seu contrato, você deve pedir a sua empresa que submeta uma solicitação por escrito e a envie por para: [email protected]. Os recém-nascidos únicos nascidos como resultado da reprodução assistida terão direito à cobertura a partir do nascimento sem precisar de avaliação médica, sempre que notificado no prazo de até quatro semanas após o nascimento e que a mãe tiver gozado da cobertura do plano por um mínimo de seis meses corridos antes do nascimento. Os bebês múltiplos nascidos como resultado da reprodução assistida estarão sujeitos a avaliação médica completa, e se forem aceitos na cobertura, o tratamento hospitalar para esses bebês será coberto até US$ por criança durante os três primeiros meses seguintes ao nascimento. O tratamento ambulatorial será pago dentro dos limites do Plano Ambulatorial. Nos grupos que não estão sujeitos à avaliação médica, os recém-nascidos serão aceitos para cobertura desde o nascimento, contanto que este seja notificado dentro de quatro semanas da data do evento. A notificação do nascimento após quatro semanas resultará na aceitação da criança para cobertura desde a data dessa notificação. Para incluir recém-nascidos em seu contrato, você deve solicitar a sua empresa que submeta um pedido, por escrito, para o contato habitual da Allianz Worldwide Care. O tratamento hospitalar para bebês múltiplos nascidos como resultado da reprodução assistida terá cobertura até US$ por criança durante os três primeiros meses após o nascimento. O tratamento ambulatorial será pago dentro dos limites do Plano Ambulatorial. 25

25 Allianz Worldwide Care Sua cobertura Seu Plano Ambulatorial Se for escolhido, seu Plano Ambulatorial inclui alguns ou todos os benefícios a seguir: Honorários médicos; Medicamentos prescritos; Exames para diagnósticos, incluindo raios X; Fisioterapia, fonoaudiologia, terapia oculomotora, terapia ocupacional, quiropratia, osteopatia, homeopatia e acupuntura prescritas; Psiquiatria e psicoterapia; Exames de rotina incluindo exames para a detecção de doenças em sua fase inicial (encontram-se ao lado informações sobre este benefício); Consultas com nutricionista; Óculos e lentes de contato prescritos. Observe que a apresentação de um Formulário de Autorização para Tratamento pode ser requerida para alguns desses benefícios. Um período de carência também pode se aplicar. Consulte a Tabela de Benefícios para obter mais informações. Exames de rotina incluindo exames para a detecção de doenças em sua fase inicial A menos que haja um acordo entre sua empresa e a Allianz Worldwide Care especificando o contrário, seu plano oferecerá a cobertura para exames de rotina, consultas e testes em um intervalo de tempo apropriado, para a detecção prematura de doenças ou enfermidades. Tais testes e exames incluem: Exame cardiovascular. Exame neurológico. Exames para a detecção de câncer: - Preventivo Anual (Papanicolau). 26

26 - Mamografia (para mulheres com idade igual ou superior a 50 anos, ou mais cedo quando houver casos de câncer de mama na família). - Exame da próstata (para homens com idade igual ou superior a 50 anos, ou mais cedo quando houver casos de câncer de próstata na família). Exames pediátricos de rotina (para crianças com até seis anos de idade, até um máximo de 15 consultas nesse período de vida). Seu Plano Odontológico Caso sua empresa tenha selecionado um Plano Odontológico para você, este estará indicado na sua Tabela de Benefícios junto ao benefício associado, nível de reembolso e qualquer período de carência aplicável. É importante ressaltar que o Plano Odontológico pode ter um limite máximo. 27

27 O que não está coberto pelo seu plano de saúde Apesar de oferecermos cobertura para a grande maioria das doenças, as despesas decorrentes dos tratamentos, quadros médicos e procedimentos abaixo não têm cobertura nos termos do contrato, a menos que estejam confirmados como cobertos na Tabela de Benefícios ou em qualquer endosso contratual por escrito. 1. Tratamentos fora da área geográfica de cobertura na forma estabelecida no seu Certificado de Filiação, a não ser que sejam autorizados por nós. 2. As doenças preexistentes estão cobertas por este contrato, a não ser que esteja especificado o contrário no Formulário de Condições Especiais. Observe, porém, que se você fizer parte de um grupo que requeira avaliação médica, qualquer doença preexistente que não tiver sido declarada por você no formulário relevante não estará coberta por esse contrato. Além disso, as doenças que surjam depois de completar o formulário relevante e antes da confirmação de aceitação da cobertura por parte do Departamento de Avaliação Médica da Allianz Worldwide Care também serão consideradas preexistentes, e se não forem declaradas, não serão cobertas. 3. Produtos classificados como vitaminas ou minerais (exceto durante a gravidez ou no tratamento de síndromes de deficiência de vitaminas diagnosticados e clinicamente significativos), consultas e suplementos nutritivos ou dietéticos, como comida especial para bebê e produtos cosméticos, mesmo que medicamente recomendados ou prescritos ou de efeitos terapêuticos reconhecidos. 4. Produtos que podem ser adquiridos sem prescrição médica. 28

28 5. A menos que a Tabela de Benefícios declare o contrário, não se fornece cobertura de pesquisas para descobrir causas, tratamento e complicações decorrentes de infertilidade, esterilização, disfunção sexual e contracepção, inclusive inserção e remoção de aparelhos contraceptivos e todos os outros contraceptivos, mesmo quando prescritos por razões médicas. A única exceção é a prescrição de anticoncepcionais para o tratamento de acne, quando prescrito por um dermatologista. 6. Interrupção de gravidez, exceto no evento de perigo de vida para a mulher grávida. 7. Tratamento hospitalar para múltiplos bebês nascidos por meio da reprodução assistida, terá cobertura até o limite de US$ por criança durante os três primeiros meses seguintes ao nascimento. O tratamento ambulatorial será coberto dentro dos limites do Plano Ambulatorial. 8. Qualquer tratamento realizado por um cirurgião plástico e qualquer tratamento cosmético ou estético com o objetivo de melhorar a sua aparência, mesmo se prescritos por um médico, seja ou não para fins médicos/psicológicos. A única exceção são as cirurgias reparadoras necessárias para restaurar a função ou a aparência após um acidente que tenha desfigurado o paciente ou após uma cirurgia de câncer, se o acidente ou a cirurgia ocorrerem durante sua filiação. 9. Estada em centros de cura, balneários, spas, resorts para tratamento de saúde ou centros de recuperação, mesmo que a estada seja medicamente prescrita. 29

29 Allianz Worldwide Care O que não está coberto pelo seu plano de saúde 10. Atendimento e/ou tratamento de doenças causadas intencionalmente ou lesões autoinfligidas, inclusive tentativas de suicídio. 11. Atendimento e/ou tratamento de dependência de drogas ou alcoolismo. 12. Cuidados ou tratamento de doenças, acidentes ou morte causados pelo abuso de álcool ou drogas pelo afiliado. 13. Atraso no desenvolvimento, a menos que a criança não tenha atingido as marcas do desenvolvimento esperadas para uma criança daquela idade em desenvolvimento cognitivo ou físico. Não cobrimos situações em que uma criança esteja ligeiramente ou temporariamente atrasada no desenvolvimento. O atraso no desenvolvimento deve ser medido quantitativamente por pessoal qualificado e deve ser documentado como um atraso de 12 meses em desenvolvimento cognitivo ou físico. 14. Não cobrimos o tratamento de quadros como transtorno de conduta, transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, transtorno do espectro do autismo, transtorno desafiador e de oposição, comportamento anti-social, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de apego, transtorno de ajuste, transtorno alimentar, bem como todos os tratamentos que estimulem relações sociais-emocionais positivas, como terapias da comunicação, terapias floortime e de família. 15. A fonoaudiologia só se qualifica para reembolso no contexto de uma impossibilidade física diagnosticada, como, mas não se limitando a obstrução nasal, deficiência neurogênica (ex: língua presa, 30

30 lesão cerebral) ou transtornos de articulação envolvendo a estrutura oral (ex: palato fendido). Não custeamos a fonoaudiologia quando relacionada a atrasos no desenvolvimento, dislexia, dispraxia ou desordens da linguagem expressiva. 16. O tratamento psicoterapêutico, em regime hospitalar ou ambulatorial, só tem cobertura se você ou seus dependentes inicialmente receberam o diagnóstico de um médico psiquiatra e foram encaminhados a um psicólogo para tratamento adicional. 17. Quando coberto, o tratamento psicoterapêutico ambulatorial é inicialmente limitado a 10 sessões por quadro, após o qual o tratamento deverá ser reavaliado pelo psiquiatra que fez o encaminhamento. Caso sejam necessárias mais sessões, um relatório de evolução e detalhes da necessidade da continuação do tratamento deverá nos ser encaminhado. Os custos relacionados a um terapeuta ou consultor familiar não tem cobertura. 18. Tratamento de quaisquer doenças ou lesões resultantes de participação ativa em guerra, levantes populares, perturbações da ordem pública, terrorismo, atos criminais ou atos contra qualquer hostilidade estrangeira, independentemente de que a guerra tenha sido declarada ou não. 19. Tratamento de qualquer quadro médico decorrente diretamente ou indiretamente de contaminação química, radioatividade ou qualquer material nuclear, inclusive a combustão de combustível nuclear. 20. Pesquisas ou tratamento de transtornos do sono, inclusive insônia. 31

31 Allianz Worldwide Care O que não está coberto pelo seu plano de saúde 21. Despesas para a aquisição de um órgão e despesas relacionadas à procura, transporte e colheita de medula óssea, célula-tronco ou sangue do cordão umbilical. 22. O tratamento ou procedimento para diagnóstico de lesões em decorrência da prática de esporte profissional. 23. Qualquer forma de tratamento ou terapia com medicamentos que seja considerada como experimental ou não tiver sido comprovada com base na evidência ou que não for aprovada pela Food and Drug Administration nos Estados Unidos para o quadro médico em questão. 24. Tratamento ortomolecular (consulte a definição 1.75). 25. Consultas realizadas e qualquer medicamento ou tratamento prescrito por você, seu cônjuge, pais ou filhos. 26. Honorários de profissional médico pelo preenchimento do Formulário de Pedido de Reembolso ou outros encargos administrativos. 27. Testes genéticos, exceto testes de DNA quando diretamente vinculados a uma amniocêntese qualificável, ou seja, no caso de mulheres com 35 anos ou acima dessa idade (consulte nossa definição de atendimento pré-natal). 28. Aulas de pré e pós-natal. 29. Testes triplo/de Bart, quádruplo e espinha bífida, exceto para mulheres com 35 anos ou acima dessa idade. 32

32 30. Pesquisa e tratamento de obesidade. 31. Pesquisa e tratamento de perda de cabelo e qualquer substituto do cabelo, a menos que tal perda seja devida ao tratamento de câncer. 32. Tratamento complementar, com exceção dos tratamentos indicados na Tabela de Benefícios. 33. Tratamento necessário como resultado de falha em procurar ou seguir a orientação médica. 34. Tratamento alternativo requerido como resultado de erro médico. 35. Tratamento para mudar a refração de um ou de ambos os olhos (correção da visão a laser) incluindo queratectomia refrativa (QR) e queratectomia foto-refrativa (QFR). 36. Operações de mudança de sexo e tratamentos relacionados. 37. Tratamento nos EUA não será coberto se soubermos ou suspeitarmos que a cobertura foi comprada com o objetivo de viajar aos EUA para receber tratamento médico, quando os sintomas do quadro já eram aparentes ao afiliado antes de comprar a cobertura. 38. A hospitalização requerida para cuidados gerais de enfermagem ou para outros propósitos, que não o de receber tratamento com cobertura no plano do afiliado. 39. Tratamentos para ou que surjam de AIDS, HIV ou qualquer doença sexualmente transmissível exceto quando a AIDS ou o HIV foram contraídos como resultado de uma transfusão de sangue que ocorreu durante a sua filiação. 33

33 Allianz Worldwide Care O que não está coberto pelo seu plano de saúde 40. O tratamento diretamente relacionado à maternidade por substituição, caso esteja atuando como mãe substituto(a) ou como mãe final. 41. Custos relacionados com o fornecimento ou a adaptação de equipamentos médicos prescritos, incluindo mas não limitado aos equipamentos de audição, equipamentos de fala (laringe eletrônica), muletas, bengalas, cadeiras de roda, braçadeiras/suportes ortopédicos, membros artificiais, próteses orais, meias de compressão graduada, palmilhas ortopédicas, bem como óculos e lentes de contato. 42. Exames oftalmológicos realizados por um optometrista ou oftalmologista. 43. Os custos de viagem para ir a uma unidade médica ou dela voltar (incluídos custos de estacionamento) incorridos para receber 34 tratamento, exceto aqueles que têm cobertura pelos benefícios de ambulância local e de evacuação. 44. O tratamento decorrente de surdez causada pela idade. 45. As despesas geradas por complicações causadas diretamente por uma doença, lesão ou tratamento sem cobertura ou com cobertura limitada no seu plano. 46. Se um Plano Ambulatorial não faz parte da sua cobertura, o tratamento recebido de forma ambulatorial (isso significa atendimento em um consultório de um médico, terapeuta, especialista ou na emergência que não necessite admissão do paciente no hospital) não estará coberto, exceto o tratamento ambulatorial que faz parte do Plano Principal, como os exames CT, PET e Ressonância Magnética.

34 47. Os seguintes tratamentos, quadros médicos, procedimentos ou quaisquer consequências adversas, deles decorrentes, não terão cobertura, exceto quando indicado em outra forma na Tabela de Benefícios: 47.1 Tratamento odontológico, cirurgia odontológica, periodontia, ortodontia e próteses odontológicas, com exceção de procedimentos cirúrgicos orais que estão cobertos dentro do limite máximo de seu Plano Principal Tratamento ambulatorial Tratamento odontológico de emergência Rotinas de maternidade Complicações na gravidez e complicações no parto Tratamento preventivo Exames de rotina, incluindo exame para a detecção de doenças em sua fase inicial Despesas de viagem para acompanhantes do afiliado evacuado Despesas de viagem para acompanhantes em casos de repatriação dos restos mortais de afiliados Tratamento psiquiátrico e psicoterapêutico ambulatorial Atendimento paliativo Cuidados de enfermagem domiciliar ou em clínica de convalescença Tratamento de reabilitação Óculos e lentes de contato prescritos. 35

35 Pagamento de prêmios e informações gerais A seção a seguir traz informações gerais sobre o pagamento dos prêmios e detalha outros aspectos importantes da sua filiação. Pagamento de prêmios Se a sua empresa for responsável pelo pagamento do prêmio Na maioria dos casos, sua empresa é responsável pelo pagamento de prêmios à Allianz Worldwide Care pela sua filiação e pela filiação de seus dependentes (se relevante) cobertos pelo Acordo da Empresa, juntamente com todos os outros pagamentos devidos com relação à sua filiação e à deles. Observe, porém, que você pode ser responsável pelo pagamento dos impostos relacionados aos prêmios pagos pela sua empresa. Para mais detalhes, consulte sua empresa. Se for você o responsável pelo pagamento do prêmio Se for o responsável pelo pagamento de prêmios à Allianz Worldwide Care, você deverá pagar adiantadamente o prêmio devido enquanto durar sua filiação. Os prêmios para cada ano de vigência do contrato foram acordados entre a sua empresa e nós. O Valor acordado pela sua empresa e o método de pagamento que você escolheu aparecem no seu Certificado de Filiação. O prêmio inicial ou a primeira parcela do prêmio deve ser pago imediatamente após aceitarmos a sua filiação. Os prêmios subsequentes terão como vencimento o primeiro dia do período escolhido de pagamento. Você pode escolher entre pagamentos mensais, trimestrais, semestrais ou anuais, dependendo do método de pagamento escolhido. Observe que, caso haja diferenças entre o orçamento acordado e a 36

36 Carta de Detalhes de Pagamento/fatura, você deve nos contatar imediatamente. Não somos responsáveis por pagamentos feitos através de terceiros. Seu prêmio deve ser pago em dólares americanos. Se você não puder pagar o seu prêmio por qualquer motivo, contate-nos através da nossa Central de Atendimento: As alterações em termos de pagamento podem ser feitas no ato da renovação contratual e com instruções enviadas por escrito, que devem ser recebidas por nós no prazo de 30 dias da data de renovação do contrato. O nãopagamento do prêmio inicial ou dos prêmios subsequentes no prazo resultará na perda da cobertura. Pagamento de outros encargos Além do valor dos prêmios, você também deve arcar com todos os impostos, tributos ou encargos referentes à sua filiação que possam ser impostos por lei e que sejamos obrigados por lei a recolher de você. Os valores de todos os impostos, tributos ou encargos a pagar constam na sua Carta de Detalhes de Pagamento/fatura. Portanto, ao pagar seus prêmios, você está obrigado também a pagar todos os impostos, tributos e encargos, a menos que seja estabelecido de outra forma por lei. Alterações de prêmios e outros encargos Na renovação anual, poderemos alterar a forma de calcular e determinar os prêmios a serem pagos, bem como a forma de pagamento. No entanto, as 37

37 Allianz Worldwide Care Pagamento de prêmios e informações gerais alterações feitas só entrarão em vigor a partir da data de renovação. Os valores referentes a impostos, tributos ou encargos podem sofrer alteração a qualquer momento, caso impostos, tributos ou encargos sejam introduzidos ou caso sejam alteradas as alíquotas de qualquer desses impostos, tributos ou encargos. Se houver alguma alteração no valor do prêmio ou de quaisquer impostos, tributos ou encargos comunicaremos a respeito por escrito. Caso não esteja de acordo com as alterações, você poderá terminar sua filiação e tais alterações não terão validade desde que o cancelamento ocorra: Dentro de 30 dias da data em que as alterações entrariam em vigor ou; Dentro de 30 dias a partir de quando lhe comunicamos sobre as alterações; prevalecendo a alternativa de maior duração. Eventos importantes Ao longo deste guia, haverá referências a eventos importantes, como o início, a renovação, o término de sua filiação e a inclusão de outras pessoas como um de seus dependentes. Esta seção explica exatamente quando e como esses eventos acontecem. Nosso objetivo é melhorar constantemente os serviços que prestamos aos nossos afiliados. Para nos ajudar a atingir esse objetivo caso resolva cancelar sua filiação, não deixe de nos informar os motivos. 38

38 Início da filiação A cobertura do contrato será válida a partir da data de início, indicada no Certificado de Filiação. A cobertura continuará até a data de renovação do grupo, conforme detalhado no Certificado de Filiação. Geralmente, o contrato tem um ano de duração, salvo acordo em contrário entre a sua empresa e nós ou no caso de você começar sua cobertura no meio do ano. No final desse período, a empresa poderá renovar o contrato com base nos termos e condições do empregado aplicáveis naquele momento. Você estará obrigado ao cumprimento dessas cláusulas. Quando a cobertura se inicia e termina para dependentes incluídos na sua filiação Caso outras pessoas forem incluídas como dependentes sob sua filiação, suas coberturas terão início na data de efetivação indicada no Certificado de Filiação. Este certificado lista essas pessoas como dependentes, conforme acordado entre sua empresa e nós. A filiação deles continuará enquanto você permanecer como membro da conta (e enquanto os filhos dependentes permanecerem dentro dos limites definidos de idade, se aplicável). Inclusão de dependentes Você pode solicitar a inclusão de qualquer um dos membros de sua família como um de seus dependentes sob sua cobertura, desde que esteja autorizado a fazê-lo nos termos do acordo entre a sua empresa e nós. A notificação de acréscimo de dependentes deverá ser feita por meio da sua empresa, salvo declaração em contrário. Nos grupos sujeitos a avaliação médica completa, os recém-nascidos (com a exceção dos bebês múltiplos nascidos como resultado da reprodução 39

39 Allianz Worldwide Care Pagamento de prêmios e informações gerais assistida) terão direito à cobertura a partir do nascimento sem precisar de avaliação médica, sempre que notificado no prazo de até quatro semanas após o nascimento e que a mãe tiver gozado da cobertura do plano por um mínimo de seis meses corridos antes do nascimento. Se a notificação do nascimento for feita após quatro semanas, o recém-nascido será submetido a uma avaliação médica e a cobertura começará a partir da data da aceitação. Para incluir um recém-nascido em seu contrato, você deve pedir a sua empresa que submeta uma solicitação por escrito e a envie por e- mail para: [email protected]. Os recém-nascidos únicos nascidos como resultado da reprodução assistida terão direito à cobertura a partir do nascimento sem precisar de avaliação médica, sempre que notificado no prazo de até quatro semanas após o nascimento e que a mãe tiver gozado da cobertura do plano por um mínimo de seis meses consecutivos antes do nascimento. Os bebês múltiplos nascidos como resultado da reprodução assistida serão submetidos à avaliação médica completa, e se forem aceitos na cobertura, o tratamento hospitalar para esses bebês será coberto até US$ por criança, durante os três primeiros meses seguintes ao nascimento. O tratamento ambulatorial será pago dentro dos limites do Plano Ambulatorial. Nos grupos que não estão sujeitos a avaliação médica, os recém-nascidos serão aceitos para cobertura desde o nascimento, contanto que este seja notificado dentro de quatro semanas da data do evento. A notificação de inclusão de recém-nascidos após quatro semanas do nascimento resultará na aceitação da cobertura a partir da data da notificação. Para incluir recém-nascidos em seu contrato, você 40

40 deve solicitar a sua empresa que submeta um pedido, por escrito, para o contato habitual da Allianz Worldwide Care. O tratamento hospitalar para bebês múltiplos nascidos como resultado da reprodução assistida terão cobertura até US$ por criança, durante os três primeiros meses seguintes ao nascimento. O tratamento ambulatorial será pago dentro dos limites do Plano Ambulatorial. Mudando o seu país de residência É importante que você nos informe, caso mude de país de residência, pois tal mudança poderá afetar a sua cobertua ou o valor do prêmio, mesmo se o seu novo país de residência estiver dentro da sua área de cobertura. Observe que a cobertura em alguns países está sujeita a regulamentação local de saúde, em particular para os residentes permanentes desses países. Por exemplo, caso venha a morar permanentemente nos Estados Unidos ou no Brasil, não poderemos mais oferecer-lhe a cobertura médica, já que nossos planos não obedecem às leis locais desses países. É sua responsabilidade assegurar-se de que a cobertura do seu plano de saúde seja legalmente apropriada e recomendamos que você busque aconselhamento jurídico independente a respeito. Renovação da filiação se a sua empresa for responsável pelo pagamento do prêmio A renovação da sua filiação (e a de seus dependentes, se aplicável) está sujeita à renovação da sua filiação por sua empresa nos termos do Acordo da Empresa. Se a sua empresa renovar o contrato com a Allianz Worldwide Care, você receberá um novo Certificado de Filiação que o cobrirá (e seus dependentes, se aplicável) até a próxima data da renovação. 41

41 Allianz Worldwide Care Pagamento de prêmios e informações gerais Renovação da filiação se for você o responsável pelo pagamento do prêmio Se a empresa renovar a sua filiação (e dos seus dependentes, se aplicável) no Acordo da Empresa, o contrato será automaticamente renovado para o próximo ano de vigência, contanto que todos os prêmios pendentes forem pagos e que os detalhes de pagamento dos afiliados estejam atualizados na data de renovação do contrato. Por exemplo, seria necessário termos os dados atualizados do seu cartão de crédito, caso utilize esse método de pagamento. Observe que ao receber um novo cartão de crédito com uma nova data de vencimento, você deverá nos informars sobre esta mudança. Término do contrato Sua empresa pode terminar sua filiação ou a de qualquer um de seus dependentes mediante notificação por escrito. Não podemos retrodatar o cancelamento da sua filiação. Sua filiação será automaticamente cancelada: No final do seu ano de vigência do contrato, se o acordo entre a Allianz Worldwide Care e a sua empresa for rescindido; Se a sua empresa decidir terminar a cobertura ou não renovar sua filiação; Se a sua empresa não pagar os prêmios ou não fizer qualquer outro pagamento devido nos termos do Acordo da Empresa com a Allianz Worldwide Care; Se você for responsável por pagar os prêmios e não pagá-los ou não fizer qualquer outro pagamento devido nos termos do Acordo da Empresa com a Allianz Worldwide Care; Quando você parar de trabalhar para a empresa; 42

42 Com a morte do afiliado principal; Se você se tornar residente dos EUA. A Allianz Worldwide Care poderá rescindir a filiação de uma pessoa e de todas as outras pessoas listadas no Certificado de Filiação se houver evidência razoável de que a pessoa envolvida nos enganou ou tentou nos enganar. Por isso, entendemos o fornecimento de informações falsas, a nãodivulgação de informações necessárias ou a associação a terceiros para nos fornecer informações falsas, seja de maneira intencional ou inadvertida, a fim de influenciar nossa decisão sobre: A aprovação de sua adesão ao plano (ou à deles); Os prêmios que sua empresa tem de pagar; O direito a receber qualquer reembolso. Solicitar cobertura se sua filiação a uma conta terminar Se sua cobertura nos termos do Acordo da Empresa chegar a um término, você poderá solicitar cobertura por um dos planos de saúde para indivíduos, porém seu contrato poderá estar sujeito à avaliação médica. Reservamo-nos o direito de avaliar o seu histórico médico e decidir sobre a aceitação da sua solicitação. Observe, porém, que se você pertencer a um grupo que tenha passado pela avaliação médica e o seu contrato estiver ativo por dois anos consecutivos, você poderá solicitar a cobertura individual sem que uma nova avaliação médica seja necessária, desde que o nível da cobertura solicitada permaneça o mesmo ou seja menos abrangente. Se você optar por uma cobertura mais abrangente ou se o seu contrato estiver ativo por menos de dois anos consecutivos, nós nos reservamos o direito de avaliar o seu 43

43 Allianz Worldwide Care Pagamento de prêmios e informações gerais histórico médico e decidir sobre a aceitação da sua solicitação. A solicitação deverá ser apresentada dentro de um mês da saída da conta de grupo. A data de início do contrato, se você for aceito para cobertura, será o primeiro dia após a saída da conta de grupo. Informações gerais Tabela de Benefícios Os valores são indicados na Tabela de Benefícios em dólares dos EUA. Alterações à sua cobertura Os termos e condições de sua filiação podem ser alterados de tempos em tempos por acordo entre a sua empresa e a Allianz Worldwide Care. Alteração dos detalhes de sua filiação Você receberá um novo Certificado de Filiação nas seguintes ocorrências: Se, com a aprovação da sua empresa, você acrescentar um dependente, como um filho recém-nascido, à sua filiação. Se precisarmos registrar alguma outra alteração solicitada pela sua empresa ou que estejamos habilitados a fazer. Seu novo Certificado de Filiação substituirá qualquer versão anterior que você possua, a partir da sua data de emissão. Terceiros Nenhuma outra pessoa poderá fazer ou confirmar quaisquer alterações à sua filiação em nosso nome 44

44 nem decidir não exercer qualquer dos nossos direitos. Nenhuma alteração à sua filiação será válida a menos que seja especificamente acordada entre a sua empresa e a Allianz Worldwide Care. Se o seu tratamento for necessário devido à ação de terceiros Você deve nos informar por escrito com a maior brevidade possível, quando estiver solicitando reembolso por tratamento que é necessário devido à negligência de outra pessoa. Por exemplo, se você precisar de tratamento por lesão sofrida em um acidente de trânsito em que você foi vítima. Nesse caso, você precisará tomar providências razoáveis para conseguir os detalhes do contrato da pessoa em negligência para que possamos ser ressarcidos pelo outro provedor o custo do tratamento pago por nós. Se conseguir recuperar o custo de qualquer tratamento pelo qual tenhamos pago, você deverá repassar o montante (e qualquer juro relacionado) à Allianz Worldwide Care. Se tiver outras coberturas de saúde Você precisa nos informar por escrito caso tenha qualquer outro contrato para o custo do tratamento ou benefícios que nos tiver solicitado. Se você tiver outros contratos de cobertura, somente pagaremos nossa parte do custo do tratamento. Se você mudar de endereço residencial ou de Qualquer mudança no seu endereço residencial, comercial e de , deverá nos ser comunicada o mais rápido possível. 45

45 Allianz Worldwide Care Pagamento de prêmios e informações gerais Correspondência Toda correspondência que nos for encaminhada deverá vir por correio (com a postagem paga) ou por . Geralmente não devolvemos documentos originais. Entretanto, se nos for solicitada a devolução dos documentos originais, teremos satisfação em devolvê-los. Lei aplicável Sua condição de afiliado é regida pela legislação irlandesa. Qualquer disputa que não puder ser resolvida de outra maneira será submetida aos tribunais da Irlanda. Cancelamento e fraude a) Para os grupos que estão sujeitos a avaliação médica, a divulgação incorreta/não-divulgação de quaisquer fatos materiais, por você ou seus dependentes, que possam afetar nossa avaliação do risco, incluindo, mas não de forma limitativa, fatos declarados no formulário relevante, acarretará na anulação do contrato desde a data de início. As doenças que surjam entre a assinatura do formulário relevante e a confirmação de aceitação por parte do Departamento de Avaliação Médica da Allianz Worldwide Care serão consideradas preexistentes, e caso não forem declaradas, não estarão cobertas. Se o candidato tiver dúvidas sobre a relevância de uma informação, é sua obrigação nos informar. 46

46 b) Se um pedido de reembolso for falso, fraudulento, intencionalmente exagerado ou se você, seus dependentes ou terceiros que ajam em seu nome usarem meios ou dispositivos fraudulentos para obter benefícios com base neste contrato, não pagaremos nenhum benefício relativo a tal pedido. O valor de qualquer pagamento de pedido de reembolso feito a você antes da descoberta de tal ação ou omissão fraudulenta será imediatamente revertido e devido à nossa empresa. 47

47 Como solicitar reembolso Antes de solicitar reembolso, verifique se seu plano oferece cobertura para o tratamento que você está procurando. Consulte a sua Tabela de Benefícios ou ligue para a nossa Central de Atendimento para esclarecer suas dúvidas. Reembolso para tratamento hospitalar Em casos de hospitalização, adotaremos, sempre que possível (contanto que nos notifique com antecedência), as providências para o pagamento direto aos prestadores médicos, o que estará sujeito a quaisquer co-pagamentos, franquias e limitações de benefícios. Assim sendo, a Allianz Worldwide Care fará por você o acerto de contas diretamente ao hospital. Todos os tratamentos hospitalares requerem a apresentação do Formulário de Autorização para Tratamento antes que o tratamento se inicie. Para detalhes importantes sobre a Autorização para Tratamento, consulte as páginas 52 a 56. Para as providências de pagamento direto, podemos prestar-lhe assistência de forma mais rápida e eficiente se as etapas a seguir forem executadas: Para tratamento planejado: 1. Baixe o Formulário de Autorização para Tratamento em nosso site: Você e seu médico deverão preencher as seções pertinentes do formulário. 2. Uma vez que tenha completado o Formulário de Autorização para Tratamento, envie-nos dentro do prazo de cinco dias úteis antes de iniciar o tratamento, para que possamos assegurar que nenhum atraso ocorra em sua admissão no hospital. O formulário pode ser enviado das seguintes maneiras: 48

48 Digitalize o formulário e envie-o por para [email protected], ou; Envie por fax para: ou; Envie por correio ao endereço indicado no Formulário de Autorização para Tratamento. Para tratamento de emergência: Embora a Autorização para Tratamento não seja necessária antes de um tratamento de emergência, você, seu médico, um dos seus dependentes ou colega devem informar-nos da admissão no hospital no prazo de 48 horas seguintes ao evento. Dentro dessas circunstâncias, nós poderemos receber as informações referentes à Autorização para Tratamento por telefone na nossa Central de Atendimento. Isso nos dará a oportunidade de acertar o pagamento direto de sua conta hospitalar, sempre que possível. Reembolso para tratamento ambulatorial ou odontológico Para tratamento ambulatorial ou odontológico, a não ser que tenha sido informado de um acordo diferente, você deverá pagar o provedor médico quando receber o tratamento e depois nos pedir o reembolso, o que estará sujeito aos limites dos benefícios do seu plano. Sempre que consultar um médico, um dentista ou um especialista em regime ambulatorial, leve um Formulário de Pedido de Reembolso (que pode ser baixado através de nosso site: e siga as seguintes etapas: 49

49 Allianz Worldwide Care Como solicitar reembolso 1. Você deverá obter uma fatura do seu médico/provedor de serviços médicos declarando o diagnóstico ou o quadro clinico tratado, a natureza do tratamento e os valores cobrados. 2. Preencha as seções relevantes do Formulário de Pedido de Reembolso. As outras seções deverão ser preenchidas pelo seu médico apenas se a fatura não indicar o diagnóstico e a natureza do tratamento (se esses detalhes não aparecerem na fatura, você será responsável por garantir que seu médico forneça todas as informações requeridas no Formulário de Pedido de Reembolso). 3. Anexe toda a documentação de apoio original, faturas e recibos, ao Formulário de Pedido de Reembolso (por exemplo, as faturas do médico e recibos de compra de medicamentos com as receitas correspondentes, se disponíveis). Os Pedidos de Reembolsos serão pagos prontamente por cheque ou por transferência bancária somente em dólares americanos. Caso seja necessário obter alguma informação adicional para completar o pedido, essa será solicitada a você ou ao seu médico. Pontos importantes: 1. É sua responsabilidade guardar uma cópia da correspondência mantida conosco (especialmente cópias de Formulários de Pedido de Reembolso e de recibos médicos). Não podemos nos responsabilizar por correspondência extraviada no correio. 2. Será necessário um Formulário de Pedido de Reembolso distinto para cada pessoa e para cada quadro clínico que esteja motivando tal pedido. 50

50 3. Observe que alguns tratamentos ambulatoriais requerem o envio do Formulário de Autorização para Tratamento antes que estes se iniciem. Consulte a Tabela de Benefícios para verificar quais benefícios requerem a Autorização para Tratamento. 4. Se o valor do pedido for menor que a franquia do seu plano, lembre-se de guardar o Formulário de Pedido de Reembolso e os recibos não os destrua nem os jogue fora. Junte todos os recibos de tratamentos ambulatoriais e os Formulários de Pedido de Reembolso até atingir um valor superior à franquia estabelecida pelo seu plano. Envie-nos, então, os Formulários de Pedido de Reembolso preenchidos juntamente com as receitas, notas fiscais e recibos originais. 5. Assegure-se de que os dados de pagamento fornecidos no Formulário de Pedido de Reembolso estejam corretos de modo a evitar atrasos no atendimento dos pedidos. 6. Observe que apenas os custos de tratamentos incorridos serão reembolsados dentro dos limites do seu contrato, após levar em consideração a Autorização para Tratamento necessária e a dedução de todas as franquias ou co-pagamentos mencionados na Tabela de Benefícios. 7. Todos os pedidos de reembolso devem ser encaminhados com a documentação original comprobatória, como notas fiscais e recibos, em no máximo seis meses após o fim do ano de vigência do contrato ou se a cobertura for cancelada durante o ano de vigência do 51

51 Allianz Worldwide Care Como solicitar reembolso contrato, no máximo seis meses após o término do contrato do Plano de Saúde. Após esse período, estaremos desobrigados a efetuar o pagamento de reembolso. 8. Após o vencimento do seu contrato, seu direito a ser reembolsado acaba. Todas as despesas cobertas pelo plano e incorridas durante o período de cobertura serão reembolsadas em até seis meses após o vencimento do contrato. Entretanto, qualquer tratamento contínuo ou suplementar necessário depois da data de vencimento do contrato não será coberto. Você e seus dependentes concordam em nos auxiliar na obtenção de todas as informações necessárias para o processamento de um pedido de reembolso. Nossa empresa tem o direito de acessar todos os registros médicos e de discutir diretamente com o prestador de serviços médicos ou com o médico. Poderemos também, quando julgarmos necessário e ao nosso custo, solicitar a realização de um exame médico por nosso representante médico. Todas as informações terão caráter estritamente confidencial. Nossa empresa se reserva o direito de não prestar benefícios se você ou seus dependentes falharem no cumprimento dessas obrigações. Autorização para Tratamento O que é a Autorização para Tratamento? Determinados tratamentos e custos requerem o envio antecipado do Formulário de Autorização para Tratamento. Depois da aprovação da Allianz Worldwide Care, a cobertura para esses tratamentos ou custos requeridos poderá, então, ser concedida. Na Tabela de Benefícios, os benefícios que requerem aprovação mediante a Autorização para Tratamento serão indicados pelos números 1 ou 2. Quando necessário, as seções pertinentes do Formulário de 52

52 Autorização para Tratamento deverão ser preenchidas por você e pelo seu médico e depois o formulário deve nos ser enviado para aprovação antes que o tratamento se inicie. Contate-nos pelo menos cinco dias úteis antes de iniciar o tratamento para que possamos garantir que não haverá atrasos na hora da admissão. Responderemos no prazo de 60 horas do recebimento do formulário totalmente preenchido. Em caso de emergência, não é necessário que a Autorização para Tratamento para assistência hospitalar nos seja enviada com antecedência. Entretanto, deveremos ser informados do evento no prazo de 48 horas. Nesse momento, somente para tratamentos de emergência, nossa Central de Atendimento pode receber detalhes sobre a Autorização para Tratamento por telefone. Isso nos possibilitará fazer o pagamento direto de suas despesas médicas, o que será mais conveniente para você. Por favor, tenha em mãos o máximo de informações possíveis, incluindo os dados de contato do seu médico. Quando a Autorização para Tratamento é necessária? A Autorização para Tratamento é necessária para os benefícios a seguir, que podem ou não estar incluídos no seu plano: Todos os benefícios de assistência hospitalar¹; Exames de Ressonância Magnética², PET² (Tomografia por Emissão de Pósitrons) e PET-CT²; Cuidados de enfermagem domiciliar ou em clínica de convalescença²; Tratamento de reabilitação²; 53

53 Allianz Worldwide Care Como solicitar reembolso Rotinas de maternidade², complicações na gravidez² e complicações no parto² (somente para tratamento hospitalar); Oncologia² (somente para tratamento hospitalar e em centro de cuidados diários); Tratamento de condições congênitas e hereditárias² (somente para tratamento hospitalar); Tratamento hospitalar sem internação²; Cirurgia ambulatorial²; Terapia ocupacional² (somente para tratamento ambulatorial); Atendimento paliativo² e tratamento de longo prazo²; Evacuação médica²; Despesas de um acompanhante do paciente evacuado²; Despesas de viagem para acompanhantes do afiliado evacuado²; Repatriação de restos mortais²; Despesas de viagem para acompanhantes em caso de repatriação de restos mortais de afiliados². Sua Tabela de Benefícios indicará os benefícios que requerem o envio do Formulário de Autorização para Tratamento antes que o tratamento se inicie. Por que a Autorização para Tratamento é necessária? Como acontece com toda cobertura de Plano de Saúde, seu plano só cobrirá os tratamentos que forem clinicamente necessários a preços praticáveis e de mercado. Então, é essencial que você entre em contato conosco antes de iniciar o tratamento, para que possamos confirmar a necessidade médica e a conveniência desses custos. 54

54 Além disso, a Autorização para Tratamento nos ajudará a oferecer-lhe um melhor atendimento das seguintes maneiras: No caso de tratamento planejado, teremos tempo de nos comunicarmos com o hospital, visando facilitar uma admissão tranquila e, quando possível, garantir o pagamento direto, oferecendo a você acesso sem pagamento em dinheiro a hospitais para tratamentos hospitalares; Seu tratamento poderá ser supervisionado por nossos profissionais médicos; No caso de uma evacuação médica poderemos organizar e coordenar a evacuação em seu nome. O que acontecerá se a Autorização para Tratamento não for obtida? Salvo acordo em contrário entre seu empregador e nós, serão aplicadas as seguintes disposições: Se a Autorização para Tratamento não for obtida para os benefícios indicados pelo número 1, nós nos reservaremos o direito de declinar o pedido de reembolso. Se for comprovada a necessidade médica do tratamento, pagaremos apenas 80% do benefício. Se a Autorização para Tratamento não for obtida para os benefícios indicados pelo número 2, nós nos reservaremos o direito de declinar o pedido de reembolso. Se for comprovada a necessidade médica do tratamento, pagaremos apenas 50% do benefício. Em casos de emergência, não é necessário que a Autorização para Tratamento nos seja enviada com antecedência. Entretanto, deveremos ser informados no prazo de 48 horas do evento da emergência. Nesse momento, somente para tratamentos de emergência, nossa Central de Atendimento poderá receber detalhes sobre a Autorização para Tratamento por telefone. Este procedimento nos possibilitará 55

55 Allianz Worldwide Care Como solicitar reembolso fazer, sempre que possível, o pagamento direto de suas contas hospitalares. Tratamento nos EUA Para tratamento nos EUA, os membros com cobertura mundial devem instruir seu prestador de serviços médicos a nos contatar em nossa linha gratuita para verificarmos a elegibilidade da cobertura. Poderemos então coordenar o pagamento direto de suas despesas para tratamentos ambulatoriais e hospitalares, sempre que possível. Observe que o tratamento nos EUA não terá cobertura se soubermos ou suspeitarmos que a cobertura foi comprada com o objetivo de viajar aos EUA para receber tratamento médico, quando os sintomas do quadro já eram aparentes ao afiliado antes de comprar a cobertura. Quando viajar para os EUA para receber tratamento, é recomendável que nos contate no prazo de 10 dias úteis antes da viagem para que possamos garantir que não haverá atrasos na hora da admissão. 56

56 Fazendo uma reclamação Segue uma visão geral dos procedimentos para se fazer reclamações. Sempre ouviremos com satisfação sua opinião sobre os aspectos preferidos de sua filiação e com os quais está tendo problemas. Caso não esteja satisfeito por algum motivo, apresentamos aqui um procedimento simples para assegurar que suas questões sejam lidadas de maneira rápida e eficaz. A Central de Atendimento da Allianz Worldwide Care ( ) é sempre o primeiro número a contatar se você tiver sugestões ou quiser fazer uma reclamação. Se não pudermos resolver seu problema por telefone, envie um e- mail, fax ou correspondência para: Allianz Worldwide Care 18B Beckett Way Park West Business Campus Nangor Road Dublin 12 Irlanda Fax: [email protected] Se nós não conseguirmos resolver o problema de maneira satisfatória e você preferir encaminhar sua queixa a instâncias superiores, por favor, escreva para o Gerente Geral no endereço acima. 57

57 Definições Estas definições se aplicam a todos os benefícios oferecidos no conjunto de nossos planos de saúde e não necessariamente fazem parte do seu plano específico. Consulte a sua Tabela de Benefícios para conhecer os benefícios que se aplicam a sua cobertura conosco. Sempre que aparecerem na documentação do seu contrato, as seguintes palavras ou sentenças terão o sentido definido abaixo. Se algum benefício único se aplicar ao seu plano, a definição aparecerá na seção Notas ao fim da sua Tabela de Benefícios. 1.1 Acidente é um dano resultante de um evento inesperado, independente da vontade do afiliado e que resulta de uma causa fora do controle do afiliado. A causa e os sintomas devem ser clinicamente e objetivamente definíveis, permitir um diagnóstico e requerer terapia. 1.2 Acomodação hospitalar refere-se a um quarto padrão privativo ou semi-privativo como indicado na Tabela de Benefícios. A cobertura também inclui estada em unidade de terapia intensiva. Quartos de luxo, executivos e suítes não têm cobertura. 1.3 Acordo da Empresa é o acordo que temos com a sua empresa, o qual permite que você e seus dependentes sejam nossos afiliados. O acordo estabelece quem pode ter cobertura, quando a cobertura tem início, como ela é renovada e como os prêmios são pagos. 1.4 Afiliado refere-se a você e a seus dependentes, conforme declarado no seu Certificado de Filiação. 1.5 Afiliado principal é a pessoa que é nomeada em primeiro lugar no Certificado de Filiação. 1.6 Ambulância local é o transporte de ambulância necessário para uma emergência ou por necessidade médica, até o próximo hospital, ou estabelecimento médico licenciado, disponível e apropriado. 1.7 Ano de vigência do contrato aplica-se a partir da data de início do contrato, como indicado no Certificado de Filiação, e termina na data de expiração do Acordo da Empresa. O próximo ano de vigência do contrato irá coincidir com o ano definido no Acordo da Empresa. 1.8 Atendimento paliativo refere-se ao atendimento hospitalar, ambulatorial ou em centro de cuidados diários depois de um quadro ter sido diagnosticado em fase terminal e que um tratamento não pode mais curar esse quadro. Esse benefício inclui cobertura para atendimento físico, psicológico e também hospedagem no hospital ou 58

58 numa casa para tratamento de pacientes terminais, enfermagem e medicamentos prescritos. 1.9 Atendimento pós-parto refere-se ao atendimento médico rotineiro pós-parto recebido pela mãe até seis semanas após o parto Atendimento pré-natal inclui os exames comuns e os testes de acompanhamento requeridos durante a gravidez. Para mulheres com idade igual ou superior a 35 anos, isso inclui testes triplo/de Bart, quádruplo ou espinha bífida, amniocêntese e análise de DNA, quando diretamente vinculada a uma amniocêntese qualificável Certificado de Filiação é o documento emitido por nós que delineia os detalhes de sua cobertura. Ele confirma a existência de um vínculo contratual entre a sua empresa e nós Cirurgia ambulatorial é o procedimento cirúrgico executado em uma sala cirúrgica, hospital, centro de cuidados diários ou departamento de pacientes ambulatoriais que não requer a estada noturna do paciente por necessidade médica. A cobertura também inclui exames exploratórios e diagnósticos recebidos com anestesia Cirurgia odontológica inclui extrações dentárias, apicectomia e o tratamento de outros problemas orais, como deformações congênitas da mandíbula (ex: mandíbula prognata), fraturas e tumores. A cirurgia odontológica não cobre nenhum tratamento cirúrgico relacionado com implantes dentários Complicações na gravidez relacionam-se com a saúde da mãe e referem-se às condições surgidas no período prénatal da gravidez Complicações no parto referem-se às condições surgidas durante o parto e que requerem um procedimento obstétrico reconhecido. Quando o plano do membro também incluir o benefício de rotinas da maternidade, as complicações no parto referem-se também às cesáreas clinicamente necessárias Condições congênitas referem-se a qualquer anormalidade, deformidade, doença, enfermidade ou lesão presente no momento do nascimento, diagnosticada ou não. Isso inclui, mas não de forma limitativa, lábio leporino e palato fendido Condições hereditárias referem-se a qualquer anormalidade, deformação, doença ou enfermidade que tenha sido transmitida à pessoa através das gerações de sua família. Inclui, mas não de forma limitativa, anemia falciforme e coréia de Huntington. 59

59 Allianz Worldwide Care Definições 1.18 Co-pagamento é a percentagem dos custos que o afiliado deve pagar Cuidados de enfermagem domiciliar ou em clínica de convalescença referem-se aos serviços de enfermagem recebidos imediatamente após o tratamento elegível em um hospital ou centro de cuidados diários, ou em substituição desse tratamento. Somente pagaremos o benefício listado na Tabela de Benefícios nos casos em que o médico indicar o tratamento (e nosso Diretor Médico concordar) e que o mesmo confirme que é medicamente necessário que o afiliado permaneça em uma casa de convalescença ou receba o atendimento de um enfermeiro em domicílio. A Autorização para Tratamento é necessária. A cobertura não inclui spas, centros de recuperação e centros de saúde e não inclui atendimento paliativo ou tratamento de longo prazo (consultar as definições 1.8 e 1.69) Cuidados de recém-nascido incluem os exames rotineiros requeridos para avaliar a integridade e funções básicas dos órgãos da criança e sua estrutura óssea. Esses exames essenciais são feitos imediatamente após o parto. Procedimentos adicionais de diagnóstico preventivo, como coleta de amostras para exames de rotina, classificação do tipo sanguíneo e testes de audição, não estão cobertos. Qualquer acompanhamento médico necessário de investigação e tratamento está coberto pelo contrato do próprio recém-nascido Dependente é o cônjuge ou parceiro (inclusive parceiro do mesmo sexo) e/ou filhos não casados (inclusive enteados, tutelados ou adotivos) financeiramente dependentes do afiliado principal até o dia anterior ao seu 18º aniversário de nascimento; ou até o dia anterior ao seu 24º aniversário de nascimento, quando se dedicam em tempo integral à sua educação e também estão nomeados no Certificado de Filiação como dependentes Despesas de acomodação hospitalar para um dos pais acompanhando um dependente menor de 18 anos referem-se aos custos da acomodação no hospital para um dos pais pelo tempo de internação do menor para um tratamento qualificável. No caso de não haver cama adequada disponível no hospital, custearemos o valor equivalente à diária de hotel três estrelas para quaisquer despesas de hotel incorridas. Todavia, não cobriremos despesas diversas, como refeições, chamadas telefônicas ou jornais Despesas de acompanhante do paciente removido referem-se ao custo de uma pessoa viajando com o paciente removido. Se não for possível que ambos viajem no mesmo veículo, o transporte em classe econômica será pago. Após a conclusão do tratamento, cobriremos também os custos da viagem de retorno, em classe econômica, para que o acompanhante retorne ao país de onde foi feita a remoção. A cobertura não inclui hospedagem em hotel ou outras despesas relacionadas. 60

60 1.24 Despesas de viagem para acompanhantes do afiliado evacuado referem-se aos custos de transporte para todos os membros cobertos da família do paciente evacuado, incluindo menores de idade que, ao contrário, ficariam sem a supervisão de um adulto. Se não for possível que todos sigam no mesmo veículo, os custos de transporte em classe econômica serão pagos. A cobertura não inclui hospedagem em hotel ou outras despesas relacionadas Despesas de viagem para acompanhantes no caso de repatriação dos restos mortais de afiliados referem-se aos custos razoáveis de transporte de qualquer afiliado que more no exterior com o afiliado falecido, para que este possa retornar ao país de origem ou país do sepultamento. A cobertura não inclui hospedagem em hotel ou outras despesas relacionadas Doenças preexistentes são aquelas doenças ou qualquer condição relativa às mesmas cujos sintomas tenham sido apresentados nos cinco anos anteriores ao início da cobertura, independente de já terem sido tratadas ou não. Consideramos preexistente qualquer doença ou condição a essa relacionada que você ou seus dependentes pudessem estar cientes, ou se a preexistência é claramente demonstrada por uma das três fontes predefinidas de prova médica publicada internacionalmente (PubMed: ELSEVIER: ou Uptodate: As doenças preexistentes não declaradas no Formulário de Solicitação não terão cobertura. Além disso, as doenças que surjam depois de completar o formulário relevante e antes da confirmação de aceitação por parte do Departamento de Avaliação Médica da Allianz Worldwide Care também serão consideradas preexistentes, e se não forem declaradas, não serão cobertas Emergência constitui no aparecimento de uma condição médica repentina e imprevista que requer assistência médica urgente. Somente o tratamento que iniciar dentro de 24 horas do evento da emergência terá cobertura Empresa é o seu empregador, cujo nome é mencionado no Acordo da Empresa Especialista é um médico qualificado e licenciado que possui as qualificações adicionais e perícia necessárias para exercer como especialista as técnicas de diagnóstico, tratamento e prevenção em um campo particular da medicina. Este benefício não cobre custos relativos à psiquiatria e psicoterapia. Quando cobertos, um benefício separado para psiquiatra ou psicoterapia irá aparecer na Tabela de Benefícios Evacuação médica aplica-se caso o tratamento para o qual o afiliado tem cobertura não estiver disponível localmente ou se não houver disponibilidade de sangue 61

61 Allianz Worldwide Care Definições comprovadamente seguro no ato da emergência. O afiliado será transferido para o centro médico apropriado mais próximo (que pode o não estar localizado no país de origem do afiliado). A evacuação médica será realizada da maneira mais econômica e levando-se em consideração o quadro médico do afiliado. Após a conclusão do tratamento, custearemos também as despesas da viagem de retorno, em classe econômica, para o país principal de residência do afiliado evacuado. Se após receber alta em um episódio de atendimento hospitalar, o afiliado não puder ser transportado por restrições médicas, cobriremos por até sete dias os custos razoáveis de um quarto de hotel, uma vez que esses sejam quartos particulares com banheiro. Não cobrimos os custos para suítes de hotel, acomodação em hotel quatro ou cinco estrelas nem acomodação para acompanhantes. Quando um afiliado for removido para o centro médico apropriado mais próximo e subsequentemente receber alta de um episódio hospitalar, mas ainda necessitar de tratamento contínuo, concordamos em cobrir o custo razoável da hospedagem de hotel, em um quarto privado com banheiro. O custo da hospedagem deve ser mais econômico que o custo de transporte sucessivo entre o centro médico apropriado mais próximo e o país principal de residência. A cobertura de acomodação em hotel não inclui acompanhantes Exames para diagnósticos referem-se a exames como raios X ou testes sanguíneos realizados para determinar a causa dos sintomas apresentados Exames de rotina para a detecção de doenças em sua fase inicial são testes ou exames realizados sem a presença de sintomas clínicos. Esses testes incluem os seguintes exames, a serem realizados a intervalos etários apropriados: Exame cardiovascular; Exame neurológico; Exames para a detecção de câncer: - Preventivo anual (Papanicolau). - Mamografia (para mulheres com idade igual ou superior a 50 anos, ou mais cedo quando houver casos de câncer de mama na família). - Exame da próstata (para homens com idade igual ou superior a 50 anos, ou mais cedo quando houver casos de câncer de próstata na família. Exames pediátricos de rotina (para crianças até seis anos, até um máximo de 15 consultas ao longo de toda a vida) Família refere-se ao afiliado principal com dois ou mais dependentes legais. 62

62 1.34 Fisioterapia prescrita refere-se ao tratamento feito por um fisioterapeuta registrado, quando encaminhado por um médico. A fisioterapia é inicialmente restrita a 12 sessões por quadro clínico. Ao fim do tratamento deverá ser feita uma reavaliação médica. Caso sejam necessárias mais sessões, um relatório de evolução e detalhes da necessidade da continuação do tratamento deverá nos ser encaminhado. Fisioterapia não inclui terapias como Rolfing, massagem, Pilates, Fango e Milta Fonoaudiologia refere-se ao tratamento realizado por um profissional de fonoaudiologia para tratar de uma incapacidade física diagnosticada, como obstrução nasal, deficiência neurogênica (ex: língua presa, lesão cerebral) ou transtornos de articulação envolvendo a estrutura oral (ex: paladar fendido) Franquia é a parte do custo que você deve pagar e que é deduzida do valor reembolsável Gravidez refere-se ao período de tempo que vai da data do primeiro diagnóstico ao parto Honorários de especialista referem-se ao tratamento não-cirúrgico executado ou ministrado por um especialista Honorários de obstetra referem-se aos honorários de um obstetra ou assistente de parto, o qual, de acordo com as leis do país em que o tratamento é feito, recebeu a formação necessária e submeteu-se aos exames necessários naquele país Honorários médicos referem-se aos honorários por consultas, incluindo honorários de médicos ou de especialistas relacionados com o tratamento de pacientes ambulatoriais Hospital é um estabelecimento licenciado como centro médico ou Hospital cirúrgico no país onde opera e onde o paciente é permanentemente supervisionado por um médico. Os seguintes estabelecimentos não são considerados hospitais: Casas de repouso e enfermagem, spas, centros de cura e resorts para o cuidado de saúde Implantes cirúrgicos e próteses referem-se a partes artificiais do corpo ou aparelhos que são parte integrante de um procedimento cirúrgico ou parte de um tratamento medicamente necessário em seguida a uma cirurgia Medicamentos prescritos referem-se a produtos como insulina, agulhas hipodérmicas ou seringas, que precisam de prescrição para o tratamento de um diagnóstico ou quadro médico confirmado ou para compensar substâncias vitais do organismo. A eficácia dos medicamentos prescritos deve ser clinicamente comprovada e reconhecida pelo órgão regulamentar de produtos farmacêuticos de um determinado país. 63

63 Allianz Worldwide Care Definições 1.44 Médico é a pessoa habilitada pela legislação do país no qual o tratamento é fornecido a exercer a medicina dentro dos limites de sua licença Necessidade médica refere-se aos serviços ou materiais médicos determinados como clinicamente necessários e apropriados. Estes devem: (a) Ser essenciais para identificar ou tratar as condições, doença ou lesão do paciente; (b) Ser coerentes com os sintomas, diagnóstico e tratamento da condição do paciente; (c) Estar de acordo com a prática e os padrões profissionais de atendimento médico normalmente aceitos na comunidade da área de saúde vigentes; (d) Ser requeridos por motivos outros que não o conforto ou conveniência do paciente ou de seu médico; (e) Ter valor médico comprovado e demonstrado; (f) Ser considerados como os serviços ou suprimentos de tipo ou nível mais apropriados; (g) Ser proporcionados em um estabelecimento apropriado, com instrumental apropriado e com o nível de cuidados apropriado para o tratamento das condições médicas do paciente; (h) Ser fornecidos somente por um período apropriado. Conforme usado nesta definição, o termo apropriado significará levar em consideração a segurança do paciente e a efetividade do custo. Quando especificamente aplicado ao tratamento hospitalar, medicamente necessário também significa que o diagnóstico não pode ser feito ou que o tratamento não pode ser fornecido de maneira segura e eficaz na forma ambulatorial Nós/Nosso/Nos referem-se à Allianz Worldwide Care Nutricionista é um profissional qualificado que possui uma graduação ou pós-graduação reconhecida pelo Ministério da Educação ou que seja qualificado e licenciado pelas leis do país em que o tratamento for fornecido Obesidade é diagnosticada quando uma pessoa tem um Índice de Massa Corporal (IMC) superior a 30 (a calculadora do IMC está disponível em nosso site: Óculos e lentes de contato prescritos referem-se à cobertura de exame oftalmológico realizado por um optometrista ou oftalmologista (um por ano de vigência do contrato) e a lentes ou óculos para corrigir a visão Oncologia refere-se aos honorários de especialistas, exames para diagnósticos, radioterapia, quimioterapia e custos hospitalares incorridos decorrentes do planejamento e do tratamento de câncer, desde o momento do diagnóstico. 64

64 1.51 Ortodontia é o uso de aparelhos para corrigir a má oclusão e restabelecer a função e o alinhamento correto dos dentes País de origem é o país declarado para o qual o paciente deseja ser repatriado País principal de residência é o país em que o afiliado e seus dependentes moram por mais de seis meses do ano Período de carência é o período de tempo a contar do início do seu contrato (ou da data de efetivação no caso de um dependente) durante o qual você não tem direito a uma cobertura para benefícios particulares incluídos no seu contrato. Sua Tabela de Benefícios indicará os benefícios sujeitos a períodos de carência Periodontia refere-se ao tratamento de doenças gengivais Procedimentos cirúrgicos odontológicos referem-se a procedimentos cirúrgicos, como a remoção do dente do siso impactado, quando realizados em um hospital por um cirurgião dentário ou maxilofacial. Não se inclui a cobertura para procedimentos que possam ser realizados por dentistas, a menos que o benefício odontológico apropriado faça parte de sua cobertura, e neste caso, a cobertura estará sujeita aos limites de seus benefícios odontológicos Próteses odontológicas incluem coroas, blocos, incrustações, reconstruções/restaurações internas e externas e adesivas, pontes, dentaduras e implantes, bem como todos os tratamentos resultantes necessários Psiquiatria e psicoterapia referem-se ao tratamento de um transtorno mental ou nervoso realizado por um psiquiatra ou psicólogo clínico. O transtorno deve estar associado a um sofrimento atual ou à deterioração substancial da habilidade do indivíduo para realizar uma importante atividade da vida (como trabalhar). O quadro acima mencionado deve ser clinicamente significativo e não uma mera resposta esperada a um evento em particular, como o luto, problemas de relacionamento, acadêmicos ou aculturação. O transtorno deve coincidir com os critérios de classificação em sistemas internacionais de classificação, como o Manual de Diagnóstico e Estatística (DSM-IV) ou a Classificação Internacional de Doenças (ICD-10) Repatriação de restos mortais é o transporte dos restos mortais do falecido do país principal de residência para o país de sepultamento. São exemplos das despesas cobertas: o embalsamamento, um contêiner legalmente apropriado para o transporte, custos de remessa e das autorizações governamentais necessárias. Os custos de cremação só poderão ser cobertos no caso de ser ela necessária para fins legais. Os custos incorridos pelos acompanhantes não são cobertos, a menos que sua Tabela 65

65 Allianz Worldwide Care Definições de Benefícios apresente um benefício específico para esse tipo de cobertura. Todas as despesas relacionadas com a repatriação de restos mortais deverão ser aprovadas previamente por nós Rotinas de maternidade referem-se aos custos medicamente necessários incorridos na gravidez e no parto, inclusive cobranças hospitalares, honorários de especialistas, cuidados pré e pós-natal para a mãe, honorários de parteira (somente durante o parto) e cuidados de recém-nascido. Os custos relacionados a complicações na gravidez e no parto não são pagáveis no beneficio para rotinas de maternidade. Além disso, as cesáreas que não são medicamente necessárias serão cobertas até o valor do custo de um parto normal no mesmo hospital, e estarão sujeitas ao limite do benefício. O nível de cobertura proporcionada é indicado na seção dos Planos Principais na Tabela de Benefícios Terapeuta é um quiroprático, osteopata, homeopata, acupunturista, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional ou terapeuta do sistema oculomotor, que seja qualificado e habilitado pela legislação do país no qual o tratamento está sendo ministrado Terapia ocupacional refere-se ao tratamento voltado para o desenvolvimento de habilidades motoras, integração sensorial, coordenação, equilíbrio e outras habilidades do indivíduo (como vestir-se, comer, asseio, etc.) de forma a ajudar o paciente em seu dia-a-dia e em suas interações com o mundo físico e social. A terapia ocupacional ambulatorial requer Autorização para Tratamento Transplante de órgãos é o procedimento cirúrgico para transplantar órgãos e/ou tecidos que tenha sido aprovado pelo Food and Drug Administration (FDA), e estará sujeito a todos os termos, estipulações e exclusões do contrato. As despesas associadas na aquisição de órgãos, célula ou tecido, no transporte e na colheita são cobertas até um limite de US$ por diagnóstico. As complicações que surjam da procura, do transporte e da colheita, ou por consequências destas, também estarão cobertas até o limite de US$ Observe que o limite de US$ estará sujeito a qualquer valor limite para transplante de órgãos indicado na Tabela de Benefícios, como por exemplo, US$ ao longo de toda a vida Tratamento refere-se ao procedimento médico necessário para curar ou aliviar uma doença ou lesão Tratamento ambulatorial refere-se a tratamento prestado ou procedimento cirúrgico realizado por um médico, terapeuta ou especialista que não requer a admissão do paciente em um hospital Tratamento ambulatorial odontológico de emergência é o tratamento recebido em consultório de cirurgião dentista/emergência hospitalar para o alívio imediato da 66

66 dor, incluindo obturações temporárias, limitadas a três obturações por ano de vigência do contrato e/ou o reparo de danos causados em um acidente. O tratamento deve ser recebido dentro das 24 horas após o evento da emergência. Não inclui nenhuma forma de próteses dentárias e tratamento de canal Tratamento complementar refere-se ao diagnóstico e tratamento terapêutico existente fora de instituições em que a medicina convencional ocidental é ensinada. Essa medicina inclui tratamento quiroprático, osteopatia, homeopatia e acupuntura praticados por terapeutas habilitados Tratamento contra a infertilidade refere-se a tratamento para ambos os sexos que inclui todos os procedimentos de pesquisa invasivos necessários para se estabelecer a causa da infertilidade, como histerossalpingografia, laparoscopia ou histeroscopia Tratamento de longo prazo refere-se ao cuidado recebido por um longo período de tempo depois de ter sido completado um tratamento para o alívio de uma doença aguda, geralmente para uma doença crônica ou uma invalidez que necessita um atendimento periódico, intermitente ou recorrente. O tratamento de longo prazo pode ser fornecido no domicílio, na comunidade, num hospital ou em uma casa de convalescença Tratamento de reabilitação é o tratamento que visa à restauração de uma forma e/ou função normal após uma doença ou lesão aguda. O benefício para reabilitação somente é pagável para tratamento que começa imediatamente após o término do tratamento médico agudo Tratamento hospitalar refere-se ao tratamento recebido em um hospital e em que a estada noturna é medicamente necessária Tratamento hospitalar odontológico de emergência refere-se ao tratamento de casos agudos que requeiram atendimento de emergência dentária devido a acidentes graves, sendo necessária a hospitalização. O tratamento deve ser recebido dentro das 24 horas após o evento da emergência. Por favor, note que o tratamento odontológico, a cirurgia odontológica, as próteses odontológicas, a ortodontia e a periodontia não estão cobertos por esse benefício. Quando cobertos, esses benefícios aparecerão separadamente na Tabela de Benefícios Tratamento hospitalar sem internação é o tratamento planejado recebido em um hospital ou em centro de cuidados diários, o que inclui quartos hospitalares e atendimento de enfermagem que não requerem medicamente a permanência noturna do paciente e em 67

67 Allianz Worldwide Care Definições que se emite uma notificação de alta. Um exemplo de tratamento em centros de cuidados diários é a diálise renal Tratamento odontológico inclui uma avaliação anual, obturações simples relacionadas a cáries ou desgaste e tratamento de canal. doença grave que impossibilite o afiliado de ir ao médico, clínico ou terapeuta em seu consultório Você/Seu refere-se ao funcionário qualificado no Certificado de Filiação Tratamento ortomolecular refere-se ao tratamento que visa restabelecer o ambiente ecologicamente ótimo para as células do corpo, corrigindo deficiências no nível molecular baseado na bioquímica individual. Utiliza substâncias naturais como vitaminas, minerais, enzimas, hormônios, etc Tratamento preventivo refere-se ao tratamento feito sem a apresentação de sintomas clínicos no momento do tratamento. Um exemplo desse tratamento é a remoção de um nódulo pré-cancerígeno (como a remoção de uma verruga) Visitas domiciliares são consultas realizadas pelo médico, clínico ou terapeuta na residência do afiliado. As visitas domiciliares serão reembolsadas ao mesmo preço que uma consulta em um consultório médico, clínico ou terapeuta. Os valores que ultrapassarem o valor de uma consulta padrão em um consultório médico serão reembolsados se a visita domiciliar for medicamente necessária, isso significa após o surgimento súbito de uma 68

68 Termos adicionais do contrato Seguem termos adicionais importantes que se aplicam ao seu contrato conosco. 1. Qualificação: Somente os funcionários e dependentes descritos no Acordo da Empresa. 2. Responsabilidade: Nossa responsabilidade com o afiliado está limitada aos valores indicados na Tabela de Benefícios e a qualquer endosso contratual subsequente. Em nenhum caso, o valor do reembolso, quer nos termos deste contrato, de esquema médico público ou de qualquer outro contrato, excederá o valor da fatura. 3. Responsabilidade de terceiros: Caso você, ou qualquer dos seus dependentes, tenha o direito de solicitar benefícios através do esquema de saúde pública ou qualquer outro contrato e os mencionados benefícios forem relativos à solicitação a nós apresentada, reservamo-nos o direito de recusar o pagamento de tais benefícios. O afiliado deverá nos informar e fornecer todos os dados necessários, se e quando estiver habilitado à solicitação de reembolsos de terceiros. O afiliado e o terceiro não podem concordar com algum acerto final ou com a renúncia a nosso direito de recuperar gastos sem o nosso acordo prévio por escrito. Em caso contrário, estamos habilitados a recuperar os valores pagos do afiliado e a cancelar o contrato. Temos pleno direito à sub-rogação e podemos abrir processos em seu nome, mas às nossas custas, para recuperar, em nosso benefício, o valor de qualquer pagamento realizado sob outro contrato. 4. Proteção de dados: Allianz Worldwide Care, membro do Allianz Group, é uma empresa irlandesa registrada. Nós obtemos e processamos informações pessoais com o propósito de preparar orçamentos, subscrever contratos, coletar prêmios, pagar os pedidos de reembolso e para qualquer outro propósito relativo à administração do contrato de saúde. A confidencialidade das informações de pacientes e afiliados é da mais absoluta importância para nós. Atuamos em total conformidade com a legislação europeia sobre a proteção de dados e as diretrizes internacionais sobre a confidencialidade médica. Você tem o direito de acessar os dados pessoais arquivados a seu respeito. Você também tem o direito de solicitar que quaisquer informações que considere inexatas ou obsoletas sejam alteradas ou apagadas. Seus dados não serão retidos por mais do que o tempo necessário para executar a ação requisitada. 5. Entrando em contato com os dependentes: Para administrar a sua filiação de acordo com o contrato de saúde, poderá haver circunstâncias em que precisaremos obter informações adicionais. Se precisarmos entrar em contato em relação a um de seus dependentes (ex: caso 69

69 Allianz Worldwide Care Termos adicionais do contrato informações adicionais sejam necessárias para processarmos um reembolso), o membro principal, atuando em nome do dependente, será contatado por nós e pediremos para fornecer as informações relevantes. Similarmente, todas as informações necessárias para qualquer pessoa coberta pelo contrato, para propósitos de administração dos pedidos de reembolsos, serão enviadas diretamente ao afiliado principal. Em algumas ocasiões poderemos solicitar as informações necessárias para administrarmos o seu contrato diretamente a sua empresa. Porém essas informações não terão caráter sensitivo em relação a sua saúde ou a de seus dependentes. 70

70 Para obter mais informações, entre em contato conosco: Allianz Worldwide Care 18B Beckett Way Park West Business Campus Nangor Road Dublin 12 Irlanda Central de Atendimento Português: Inglês: Alemão: Francês: Espanhol: Italiano: Fax: [email protected] Linha gratuita da Argentina: Linha gratuita do Brasil: Linha gratuita da Colômbia: Linha gratuita do México: Linha gratuita dos EUA: Para a lista completa de nossas linhas gratuitas, acesse: toll-free-numbers Este documento é uma tradução em português de GlobalPass Choice Employee Benefit Guide em inglês. A versão inglesa deste documento é a versão original e legalmente vinculante. Se houver discrepâncias entre esta tradução e a versão inglesa, é importante indicar que a versão inglesa é a legalmente vinculante. A Allianz Worldwide Care Limited, parte do Allianz Group, é registrada na Irlanda e obedece à regulamentação do Central Bank of Ireland. Sede Central: 18B Beckett Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12, Irlanda. Número de registro: DOC-GP-EBG-PT-0512