Cuidados Respiratórios Domiciliários Boas práticas Importância dos Cuidados de Saúde Primários

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1 Cuidados Respiratórios Domiciliários Boas práticas Importância dos Cuidados de Saúde Primários Curso satélite Dyna Torrado Médico de Família UCSP Faro XIX Jornadas Nacionais Patient Care 5-6 Fevereiro 2015 Respirar Mais

2 Cuidados Respiratórios Domiciliários Que são?

3 Cuidados Respiratórios Domiciliários Que são? Aerossolterapia, Oxigenoterapia, Ventiloterapia

4 Cuidados Respiratórios Domiciliários Que são? Aerossolterapia, Oxigenoterapia, Ventiloterapia Que desafios para a sua prescrição?

5 Cuidados Respiratórios Domiciliários Que são? Aerossolterapia, Oxigenoterapia, Ventiloterapia Que desafios para a sua prescrição? Prescrição adequada: Quem? Como? Quando?

6 Cuidados Respiratórios Domiciliários Que são? Aerossolterapia, Oxigenoterapia, Ventiloterapia Que desafios para a sua prescrição? Prescrição adequada: Quem? Como? Quando? Obrigam a constante atualização

7 Cuidados Respiratórios Domiciliários Que são? Aerossolterapia, Oxigenoterapia, Ventiloterapia Que desafios para a sua prescrição? Prescrição adequada: Quem? Como? Quando? Obrigam a constante atualização Controlo prescrição

8 Cuidados Respiratórios Domiciliários Que são? Aerossolterapia, Oxigenoterapia, Ventiloterapia Que desafios para a sua prescrição? Prescrição adequada: Quem? Como? Quando? Obrigam a constante atualização Controlo prescrição Adesão

9 Cuidados Respiratórios Domiciliários Que são? Aerossolterapia, Oxigenoterapia, Ventiloterapia Que desafios para a sua prescrição? Prescrição adequada: Quem? Como? Quando? Obrigam a constante atualização Controlo prescrição Adesão Qual o papel do MF?

10 Cuidados Respiratórios Domiciliários Que são? Aerossolterapia, Oxigenoterapia, Ventiloterapia Que desafios para a sua prescrição? Prescrição adequada: Quem? Como? Quando? Obrigam a constante atualização Controlo prescrição Adesão Qual o papel do MF?

11 Cuidados Respiratórios Domiciliários Que são? Aerossolterapia, Oxigenoterapia, Ventiloterapia Que desafios para a sua prescrição? Prescrição adequada: Quem? Como? Quando? Obrigam a constante atualização Controlo prescrição Adesão Qual o papel do MF?

12 AEROSSOLTERAPIA Administração via inalatória de fármacos na forma de aerossol

13 AEROSSOLTERAPIA Administração via inalatória de fármacos na forma de aerossol Deve ser feita com dispositivos simples para BD e CI (Evidência A) Os nebulizadores podem ser 2ª alternativa, mas devem ser reservados para determinados fármacos e doenças

14 AEROSSOLTERAPIA Administração via inalatória de fármacos na forma de aerossol Deve ser feita com dispositivos simples para BD e CI (Evidência A) Os nebulizadores podem ser 2ª alternativa, mas devem ser reservados para determinados fármacos e doenças Dispositivos simples - Inalador pressurizado (pmdi) - pmdi + câmara expansora - Inalador de pó seco (DPI) - Inalador de névoa suave

15 AEROSSOLTERAPIA Administração via inalatória de fármacos na forma de aerossol Deve ser feita com dispositivos simples para BD e CI (Evidência A) Os nebulizadores podem ser 2ª alternativa, mas devem ser reservados para determinados fármacos e doenças Dispositivos simples - Inalador pressurizado (pmdi) - pmdi + câmara expansora - Inalador de pó seco (DPI) - Inalador de névoa suave Importante: técnica de inalação conhecer dispositivos

16 AEROSSOLTERAPIA Administração via inalatória de fármacos na forma de aerossol Deve ser feita com dispositivos simples para BD e CI (Evidência A) Os nebulizadores podem ser 2ª alternativa, mas devem ser reservados para determinados fármacos e doenças Dispositivos simples - Inalador pressurizado (pmdi) - pmdi + câmara expansora - Inalador de pó seco (DPI) - Inalador de névoa suave Importante: técnica de inalação conhecer dispositivos Sistemas de nebulização (Aerossolterapia em CRD) - Pneumáticos - Ultrassónicos - Eletrónicos membrana oscilatória

17 AEROSSOLTERAPIA Nebulizador Pneumático Nebulizador Ultrassónico Nebulizador Eletrónico

18 AEROSSOLTERAPIA Nebulizador Pneumático Nebulizador Ultrassónico Nebulizador Eletrónico Mesmo nebulizador não pode ser usado para diferentes fármacos Cada fármaco tem indicação para ser administrado por um tipo de nebulizador específico

19 AEROSSOLTERAPIA Indicações dos Sistemas de nebulização no domicílio: Fibrose quística Bronquiectasias não FQ HTA pulmonar adultos Transplante pulmonar Fluidificação secreções em doentes ventilados com traqueostomia e/ou doentes neuromusculares com tosse ineficaz

20 AEROSSOLTERAPIA Indicações dos Sistemas de nebulização no domicílio: Fibrose quística Bronquiectasias não FQ HTA pulmonar adultos Transplante pulmonar Fluidificação secreções em doentes ventilados com traqueostomia e/ou doentes neuromusculares com tosse ineficaz Fármacos/soluções com indicação absoluta para nebulização: Mucolíticos (dornase alfa recombinante) Antibióticos (tobramicina, colistina, aztreonam, pentamidina ) Prostaciclina Soro salino hipertónico Soro fisiológico Indicação relativa: Agonistas B 2 e anticolinérgicos Corticosteroides inalados

21 AEROSSOLTERAPIA Excepções para uso de broncodilatadores em nebulização:

22 AEROSSOLTERAPIA Excepções para uso de broncodilatadores em nebulização: Crianças pré-escolar com sibilâncias/asma, max. 7 dias

23 AEROSSOLTERAPIA Excepções para uso de broncodilatadores em nebulização: Crianças pré-escolar com sibilâncias/asma, max. 7 dias Se incapacidade de uso dispositivos simples, max. 30 dias

24 AEROSSOLTERAPIA Excepções para uso de broncodilatadores em nebulização: Crianças pré-escolar com sibilâncias/asma, max. 7 dias Se incapacidade de uso dispositivos simples, max. 30 dias Única prescrição inicial que pode ser feita pelo MF

25 AEROSSOLTERAPIA Excepções para uso de broncodilatadores em nebulização: Crianças pré-escolar com sibilâncias/asma, max. 7 dias Se incapacidade de uso dispositivos simples, max. 30 dias Única prescrição inicial que pode ser feita pelo MF Prescrições de continuidade dos nebulizadores correspondem aos CSP, a excepção dos doentes pediátricos.

26 AEROSSOLTERAPIA Excepções para uso de broncodilatadores em nebulização: Crianças pré-escolar com sibilâncias/asma, max. 7 dias Se incapacidade de uso dispositivos simples, max. 30 dias Única prescrição inicial que pode ser feita pelo MF Prescrições de continuidade dos nebulizadores correspondem aos CSP, a excepção dos doentes pediátricos. Deberes dos Serviços de Cuidados Respiratórios Domiciliários: Ensino e educação sobre realização do tratamento, equipamento, manutenção/limpeça, segurança Verificar correcta utilização Avaliar estado material e substituição do gerador e bucais..

27 OXIGENOTERAPIA A quem?

28 OXIGENOTERAPIA A quem? Doentes com Insuficiência Respiratória Crónica: DPOC (+++), fibrose pulmonar..

29 OXIGENOTERAPIA A quem? Doentes com Insuficiência Respiratória Crónica: DPOC (+++), fibrose pulmonar.. Causas mais frequentes de IRC na idade pediátrica : Displasia broncopulmonar Bronquiolite obliterante Doenças neurológicas /neuromusculares (ex. Duchenne) Fibrose quística Doença pulmonar intersticial Drepanocitose Cardiopatias Sd polimalformativos

30 Tipos e indicações: OXIGENOTERAPIA Oxigenoterapia de longa duração (OLD) Oxigenoterapia de deambulação

31 Tipos e indicações: Oxigenoterapia de longa duração (OLD) - PaO2 < 55 mmhg OXIGENOTERAPIA Oxigenoterapia de deambulação

32 Tipos e indicações: Oxigenoterapia de longa duração (OLD) - PaO2 < 55 mmhg OXIGENOTERAPIA - PaO2 entre 55 e 60 mmhg + cor pulmonale, hipertensão pulmonar ou hematócrito > 55% - Preferência concentrador Oxigenoterapia de deambulação

33 Tipos e indicações: Oxigenoterapia de longa duração (OLD) - PaO2 < 55 mmhg OXIGENOTERAPIA - PaO2 entre 55 e 60 mmhg + cor pulmonale, hipertensão pulmonar ou hematócrito > 55% - Preferência concentrador Oxigenoterapia de deambulação - Doentes em OLD com actividade/deslocações - IRC normoxémicos em repouso, com SatO2<88% na prova de marcha que melhoram com oxigenoterapia - Através de O 2 líquido ou concentrador portátil

34 OXIGENOTERAPIA O. adjuvante de ventiloterapia nocturna O. de curta duração O. paliativa

35 O. de curta duração OXIGENOTERAPIA O. adjuvante de ventiloterapia nocturna Quando persiste hipoxemia após ventilação - Sd. obesidade-hipoventilação - Sd. Apneia do Sono + DPOC - Doenças pulmonares restritivas (ELA, cifoescoliose, sequela polio..) O. paliativa

36 OXIGENOTERAPIA O. adjuvante de ventiloterapia nocturna Quando persiste hipoxemia após ventilação - Sd. obesidade-hipoventilação - Sd. Apneia do Sono + DPOC - Doenças pulmonares restritivas (ELA, cifoescoliose, sequela polio..) O. de curta duração Hipoxémias transitórias desencadeadas por situações agudas (ex: exacerbação aguda DPOC ou criança com IRC) - 90 dias, depois reavaliar. - Não pode ser renovada O. paliativa

37 OXIGENOTERAPIA O. adjuvante de ventiloterapia nocturna Quando persiste hipoxemia após ventilação - Sd. obesidade-hipoventilação - Sd. Apneia do Sono + DPOC - Doenças pulmonares restritivas (ELA, cifoescoliose, sequela polio..) O. de curta duração Hipoxémias transitórias desencadeadas por situações agudas (ex: exacerbação aguda DPOC ou criança com IRC) - 90 dias, depois reavaliar. - Não pode ser renovada O. paliativa Para alivio da dispneia em doentes terminais - 30 dias, renovável.

38 OXIGENOTERAPIA O. adjuvante de ventiloterapia nocturna Quando persiste hipoxemia após ventilação - Sd. obesidade-hipoventilação - Sd. Apneia do Sono + DPOC - Doenças pulmonares restritivas (ELA, cifoescoliose, sequela polio..) O. de curta duração Hipoxémias transitórias desencadeadas por situações agudas (ex: exacerbação aguda DPOC ou criança com IRC) - 90 dias, depois reavaliar. - Não pode ser renovada O. paliativa Para alivio da dispneia em doentes terminais - 30 dias, renovável. Ambas podem ser iniciadas pelo MF!!!

39 Benefícios da OLD: OXIGENOTERAPIA

40 Benefícios da OLD: OXIGENOTERAPIA Na DPOC aumenta a esperança de vida (desde que uso >15h/d) Previne a evolução de HTA pulmonar Aumenta a tolerância ao esforço Melhora o desempenho cognitivo Reduz o nº de internamentos Melhora a qualidade de vida

41 Benefícios da OLD: OXIGENOTERAPIA Na DPOC aumenta a esperança de vida (desde que uso >15h/d) Previne a evolução de HTA pulmonar Aumenta a tolerância ao esforço Melhora o desempenho cognitivo Reduz o nº de internamentos Melhora a qualidade de vida A OLD é uma terapeútica para toda a vida, excepto nas crianças

42 Benefícios da OLD: OXIGENOTERAPIA Na DPOC aumenta a esperança de vida (desde que uso >15h/d) Previne a evolução de HTA pulmonar Aumenta a tolerância ao esforço Melhora o desempenho cognitivo Reduz o nº de internamentos Melhora a qualidade de vida A OLD é uma terapeútica para toda a vida, excepto nas crianças Deve ser sempre prescrita durante >15h/d, incluindo noite (evidência A)

43 Benefícios da OLD: OXIGENOTERAPIA Na DPOC aumenta a esperança de vida (desde que uso >15h/d) Previne a evolução de HTA pulmonar Aumenta a tolerância ao esforço Melhora o desempenho cognitivo Reduz o nº de internamentos Melhora a qualidade de vida A OLD é uma terapeútica para toda a vida, excepto nas crianças Deve ser sempre prescrita durante >15h/d, incluindo noite (evidência A) A fonte indicada é o concentrador, excepto quando não se atingirem saturações O 2 >90% O 2 líquido

44 Concentrador: OXIGENOTERAPIA Fontes de oxigénio - Uso preferencial na OLD com necessidades de fluxo baixo O 2 (até 4L/min) - Filtra o ar ambiente, aumentando FIO 2 (87-93%, nunca 100%) - O 2 ilimitado, simples de utilizar - Sem problemas de armazenamento/substituições - Necessita fonte eléctrica - Existem portáteis (até 3L/min); para doentes em prog. de reabilitação

45 Oxigénio líquido: OXIGENOTERAPIA Fontes de oxigénio - Uso na OLD com necessidades de débitos elevados de O 2 ou com deambulação diária fora do domicílio - Assegura concentrações de O 2 elevadas - Permite grande autonomia - Reservatório fixo, grande capacidade (4 a 12 dias) - Reservatório portátil (<2, 5Kg; 4 h a 3L/min) - Doente deve aprender a encher o RP - Custo elevado

46 OXIGENOTERAPIA Fontes de oxigénio Cilindro de oxigénio gasoso: - Uso preferencial paliativo - Pouco dispendioso, mas difícil transporte - Problemas de armazenamento - Existem portáteis 3-5L; deslocações esporádicas de doentes OLD sem critérios para O2 líquido - Concentração O 2 a 100% - Necessitam reabastecimento frequente (16 cil/mês para OLD 18h/d a 2L/min)

47 OXIGENOTERAPIA Interfaces/accesórios Óculos nasais Sonda nasal Máscara Adaptador para traqueostomia

48 OXIGENOTERAPIA Algoritmo de prescrição Com GSA Sem GSA po2 55 mmhg po2 > 55 mmhg po2 < 60 mmhg + Cor pulmonale, HTA pulmonar ou Hematócrito > 55% Doentes normoxémicos com dessaturações no exercício ou doentes em OLD com deambulação diária OLD > 15h/d < 4L/min OLD > 4L/min ou deambulação diária CONCENTRADOR RESERVATÓRIO ESTACIONÁRIO DE O2 LÍQUIDO RESERVATÓRIO PORTÁTIL DE O2 LÍQUIDO Oxigenoterapia paliativa CONCENTRADOR OU CILINDRO

49 OXIGENOTERAPIA Não esquecer: Promover adesão terapêutica > 15h Avaliar e estimular a cessação tabágica (retirar O 2??)

50 OXIGENOTERAPIA Não esquecer: Promover adesão terapêutica > 15h Avaliar e estimular a cessação tabágica (retirar O 2??) Critérios de reavaliação nos cuidados secundários: Se agravamento clínico Ausência de correcção da hipoxémia com O 2 Aparecimento sintomas de hipercapnia Retirar oxigénio

51 OXIGENOTERAPIA Deberes dos Serviços de CDR: - Fornecimento em prazo max. 24h - Fazer ensino e educação sobre equipamento e manutenção - Atendimento permanente - Assistência aos pacientes em viagem - Monitorização técnica: saturação por po 2 e informação ao clínico se sat <92% - Verificar correta instalação e funcionamento - Verificar adesão - Pagamento da electricidade se OLD concentrador >15h/d

52 VENTILOTERAPIA Ventilação mecânica domiciliária (VMD) Em aumento: prevalência da SAOS (++), indicações pediátricas, tratamento precoce nas DMN... Indicações: doentes com IRC estável, permanente ou durante o sono. Sd Apneia do Sono: - Sd Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) - Sd overlap (SAOS+DPOC) - Sd Apneia Central do Sono (ICC com Cheyne-Stokes ) Doenças restritivas: - Doenças neuromusculares (ELA, DMDuchenne) - Deformidades caixa torácica (cifoescoliose, polio) - Lesões vertebro-medulares DPOC: na excerbação aguda ou quando hipercapnia nocturna apesar de OLD Sd Obesidade Hipoventilação

53 VENTILOTERAPIA Ventilação mecánica domiciliária (VMD) Indicações pediátricas: SAOS: - Sd craniofaciais ou genéticos (Sd Down) - Aguarda cirurgia ou resolução incompleta após cirurgia/ortodontia - Laringomalácia - Obesidade Hipoventilação central congénita /adquirida (encefalite, paralisia cerebral..) Hipoventilação central de outra causa neurológica (lesão vertebro-medular, lesão do frénico) Doenças neuromusculares: DMDuchenne, miopatias, miastenia.. Deformações caixa torácica: cifoescoliose Hipoventilação alveolar por doenças respiratórias: DBP, fibrose quística, bronquiolite obliterante, hipoplasia pulmonar.. Miscelânea: mucopolissacaridose, Prader-Willi, acondroplasia

54 VENTILOTERAPIA Ventilação mecánica domiciliária (VMD) Equipamentos de pressão positiva contínua: CPAP/AutoCPAP É um gerador de pressão, apenas mantêm a patência da via aérea. Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono (adulta/pediátrica) CPAP: pressão positiva predefinida. APAP: autoajuste da pressão Ventiladores de pressão positiva (Ventilação Não Invasiva) Servoventilador: mais complexo, corrige apneias centrais ajustando a pressão de ar em cada respiração. ICC com Cheyne- Stokes, SAS complexa. Ventilador pressumétrico ou Bi-nível : regulado em pressão. IPAP/EPAP. DPOC e Sd Obesidade Hipoventilação Ventilador volumétrico: regulado em volume. Asseguram ventilação permanente (>16h) para doentes neuromusculares. Ventilador híbrido: permite regulação em volume durante o dia e em pressão à noite. Uso DNM.

55 Ventiladores

56 Ventiladores

57 Ventiladores

58 Tipos de máscaras Nasais Faciais Almofadas nasais (Adams) Peças bucais

59 Tipos de máscaras Nasais Faciais Almofadas nasais (Adams) Peças bucais

60 Qual o papel do MF na ventiloterapia? Sd. Apneia Obstructiva Sono

61 Qual o papel do MF na ventiloterapia? Sd. Apneia Obstructiva Sono Educar os doentes e as suas famílias Recomendar medidas higiénico-dietéticas Encorajar a adesão ao tratamento Avaliar os efeitos adversos e eficácia da VNI Seguimento clínico

62 Qual o papel do MF na ventiloterapia? Sd. Apneia Obstructiva Sono Educar os doentes e famílias Recomendar medidas higiénico-dietéticas Encorajar a adesão ao tratamento Avaliar os efeitos adversos e eficácia da VNI Seguimento clínico

63 Qual o papel do MF na ventiloterapia? Sd. Apneia Obstructiva Sono Educar os doentes e famílias Recomendar medidas higiénico-dietéticas Encorajar a adesão ao tratamento Avaliar os efeitos adversos e eficácia da VNI Seguimento clínico

64 Encorajar a adesão ao tratamento Estimular o aumento progressivo do tempo de uso Encorajar uso todos os períodos de sono e todo o tempo que estiver deitado (efeito se > 4h) A maior nº de horas de uso maior efeito protector Encorajar usar todos os dias da semana, incluindo viagens e férias ( como mínimo 70% das noites ) Pode ser usada com adaptador isqueiro carro/camião

65 Qual o papel do MF na ventiloterapia? Sd. Apneia Obstructiva Sono Educar os doentes e famílias Recomendar medidas higiénico-dietéticas Encorajar a adesão ao tratamento Avaliar os efeitos adversos e eficácia da VNI Seguimento clínico

66 Efeitos adversos CPAP Congestão nasal ou obstrução Irritação cutânea Conjuntivite Secura de boca Ruído Outros: epistaxis, otalgia, aerofagia, claustrofobia, frio Problemas: Má adesão em condutor e sonolência Não utilização por pudor/vergonha pouco sexy!

67 puckilo puckilo

68 Efeitos adversos CPAP: soluções Congestão/obstrução nasal: SF, corticoide nasal Irritação cutânea: ajustar/trocar máscara/apósito coloide Conjuntivite: ajustar/trocar máscara Secura de boca: humidificador/apoio de queixo Ruído: evitar fugas/trocar máscara/colocar no chão Epistaxis: lubrificador nasal/orl Otalgia: diminuição transitória da pressão Frio: passar tubagem por baixo da almofada Pudor: máscara pequena /desligar a luz! Má adesão condutor e sonolência : atenção atestado carta condução!

69 Qual o papel do MF na ventiloterapia? Educar os doentes e famílias Recomendar medidas higiénico-dietéticas Reforçar a adesão ao tratamento Avaliar os efeitos adversos e eficácia da VNI Seguimento clínico

70 Serviço de CRD na ventiloterapia Visitas domiciliárias. Relatório semestral (eficácia, adesão, efeitos secundários, dados antropométricos) Até 2 máscaras e arnês/ ano /doente Crianças e VNI prolongada: 4 máscaras/ano com hipótese de alternar diariamente entre dois tipos de máscaras As empresas deverão dispor de vários tipos de máscaras VNI permanente: 2 ventiladores, baterias, diferentes máscaras, filtros humidificadores e bacteriológicos Outros: oxímetro, monitor cardiorespiratório, aspirador secreções, in-exsuflador (cough-assist), ressuscitador manual.

71 Obrigada pela atenção!