Ações de Controle da Tuberculose

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1 PROGRAMA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DE AGRAVOS TRANSMISSÍVEIS Ações de Controle da Tuberculose I. INTRODUÇÃO II. CONCEITO GERAIS III. DIAGNÓSTICO IV. TRATAMENTO V. MANEJO DOS PRINCIPAIS EFEITOS COLATERAIS VI. CO-INFECÇÃO PELO HIV/AIDS E TUBERCULOSE VII. PRINCIPAIS INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS VIII. ROTINA DE CONSULTAS IX. TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO (D.O.T.) X. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA TUBERCULOSE XI. ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS PARA O DESENVOLVIMENTO DAS AÇÕES DE CONTROLE DE TUBERCULOS E NAS U.B.S XII. ROTINA DO PROGRAMA MUNICIPAL DE TUBERCULOSE Manual das ações programáticas 31 M o d e l o S a ú d e T o d o D i a

2 I. INTRODUÇÃO A Tuberculose é um sério problema de saúde pública. Estima-se que cerca de um terço da população mundial está infectada pelo Mycobacterium tuberculosis. A tuberculose mata mais do que qualquer outro agente infeccioso isolado, sendo responsável por até 25% das morte em alguns países em desenvolvimento. Anualmente cerca de a casos novos de tuberculose são notificados no Brasil. Nas duas últimas décadas com a pandemia da infecção pelo HIV/aids, especialmente no que esta se expande aos setores de menor renda, abrem um perspectiva de alarme no problema da tuberculose. Admite-se que a velocidade de redução dos casos notificados comprovada na década de 80, não se estendeu nas últimas décadas, observando em alguns estados uma tendência de aumento de casos notificados em particular em áreas de maior prevalência da infecção pelo HIV. O Programa de Controle da Tuberculose objetiva diagnosticar, tratar e curar a maior parte dos casos descobertos, reduzindo a contagiosidade e as mortes por ela provocadas. O Programa tem como estratégia a descentralização para as unidades básicas de saúde, orientado por normas práticas e condutas operacionais simples. CONCEITOS GERAIS O QUE É A TUBERCULOSE? A TUBERCULOSE é uma doença infecciosa e contagiosa, causada pelo microorganismo Mycobacterium tuberculosis, também denominado de bacilo de Koch (BK), identificado pelo bacteriologista alemão Robert Koch, que divulgou sua descoberta em 24 de março de O bacilo é rapidamente morto pelo calor, secagem, luz solar, raios ultravioleta e necessita de oxigênio para sua reprodução, que é lenta, de 18 a 24 horas. FONTE DE INFECÇÃO A tuberculose é transmitida de pessoa a pessoa através do ar através de gotículas e aerossóis contendo os bacilos expelidos por um doente de TU- BERCULOSE PULMONAR ao tossir, espirrar e falar em voz alta. A propagação da tuberculose está intimamente ligada às condições de vida da população. Manual das ações programáticas 33 M o d e l o S a ú d e T o d o D i a

3 Prefeitura Municipal de Aracaju ADOECIMENTO Nem sempre as pessoas que convivem com um doente de tuberculose desenvolvem a doença. O que acontece quando o bacilo entra em contato com o organismo? POLÍTICA DE CONTROLE O objetivo do Programa de Controle da Tuberculose PCT é reduzir a incidência da doença em taxas de 8 a 13 % ao ano. Visa diagnosticar pelo menos 90% dos casos esperados e curar pelo menos 85% destes. Quando uma pessoa inala as gotículas contendo os bacilos de Koch, muitas delas ficam no trato respiratório superior (garganta e nariz), onde a infecção é improvável de acontecer. Contudo, quando os bacilos atingem os alvéolos pulmonares a infecção pode se iniciar. Em primeiro lugar, os bacilos se multiplicam nos alvéolos e um pequeno número entra na circulação sanguínea disseminando-se por todo o corpo. A infecção tuberculosa, sem doença, significa que os bacilos estão no corpo da pessoa, mas a imunidade, está mantendo sob controle. Uma vez infectado, a pessoa pode desenvolver a tuberculose doença em qualquer fase da vida. Isso acontece quando o sistema imune não pode mais manter os bacilos sob controle e eles começam a se multiplicar rapidamente. Todos os órgãos podem ser acometidos pelo bacilo da tuberculose, porém ocorre mais freqüentemente nos pulmões, gânglios, pleura, rins, cérebro e ossos. DINÂMICA BIOLÓGICA DA DOENÇA Embora calcule-se que 1/3 da população mundial esteja infectada, a maioria dos indivíduos infectados não desenvolvem a doença e, portanto, nem a transmitem. Somente 5 a 10% dos infectados evoluem para a tuberculose doença, sendo que a maior parte dos casos ocorrem nos primeiros anos após a infecção. A evolução da infecção depende da quantidade e agressividade do bacilo e também da resistência do indivíduo ao bacilo de Koch. Um doente bacilífero contamina cerca de 13 pessoas ao ano. Estado nutricional, extremos de idade, stress, doenças associadas (alcoolismo, diabetes, pneumonia, aids) são condições que propiciam o adoecimento por tuberculose. Manual das ações programáticas 34 M o d e l o S a ú d e T o d o D i a

4 A busca de casos de tuberculose é priorizada nos grupos onde há maior probabilidade de se encontrar indivíduos doentes, ou seja, entre: I. sintomáticos respiratórios (S.R.) II. DESCOBERTA DE CASOS III. pessoas que coabitam com doentes de tuberculose suspeitos radiológicos Todos os sintomáticos respiratórios deverão ser submetidos a duas baciloscopias de escarro. O resultado do exame pode ser negativo ou positivo (+, ++, +++), de acordo com o achado ou não do bacilo ao exame microscópico. Todos os pacientes que apresentarem baciloscopia positiva no escarro estão transmitindo a doença. COMO É A TRANSMISSÃO? A transmissão se dá por via respiratória. Ao tossir, espirrar ou falar alto, o doente elimina o bacilo de Koch. Uma pessoa que tenha contato com a bactéria pode infectar-se e, mais tarde, desenvolver a doença. O maior risco é entre as pessoas que mantém contato íntimo, coabitando com o doente sem tratamento. Sempre que uma pessoa apresentar tosse acompanhada de catarro por três ou mais semanas deve merecer atenção da equipe de saúde, e ser investigada para a possibilidade de TUBERCULOSE. A melhor maneira de descobrir a doença é através da BACILOSCOPIA DE ESCARRO (pesquisa de BAAR), que é o instrumento diagnostico fundamental, pois identifica os casos epidemiologicamente importantes, os bacilíferos. Não há necessidade de separar louças e outros utensílios e, sim, de se ter o cuidado de manter a casa bem ventilada. Os bacilos da tuberculose podem permanecer vivos na sombra durante semanas, mas no sol são destruídos em poucas horas. Não transmitem tuberculose : a maioria das crianças, as formas extra-pulmonares e doentes em tratamento regular e efetivos Manual das ações programáticas 35 M o d e l o S a ú d e T o d o D i a

5 Prefeitura Municipal de Aracaju PREVENÇÃO 01 BUSCA DE SINTOMÁTICOS RES- PIRATÓRIOS (SR) - Estima-se que 1% da população é SR, desses 6% estão doente; - Para ser considerado SR não é necessário ter todos os sintomas da doença; - Todos os SR devem ser investigados; - Não é necessário solicitação médica para a realização do exame de escarro. tratamentos prévios, alcoolismo, uso de drogas) antes de indicar a quimioprofilaxia. ATENÇÃO A BCG utiliza no Brasil é sensível à isoniazida, o que contra-indica o uso das duas medidas concomitantemente. QUIMIOPROFILAXIA PRIMÁRIA 02 VACINA BCG - Todas as crianças menores de 1 ano devem ser vacinadas; - A vacina tem uma proteção de até 80%, por um período de 10 anos 03 INVESTIGAÇÃO DOS CONTACTANTES - Todos os contactantes devem ser registrados no prontuário do paciente e avaliados, principalmente dos casos com baciloscopia positiva. 04 QUIMIOPROFILAXIA - A Isoniazida é a droga de escolha para quimioprofilaxia, devendo ser realizada conforme norma técnica QUIMIOPROFILAXIA (QP) Deve ser dirigida aos grupos de algo risco de desenvolver tuberculose. Deve certificar (avaliação clínica e radiológica) se o indivíduo não tem a doença tuberculose. Deve-se observar a capacidade de adesão do paciente (dificuldade de adesão a outros Só está indicada no recém-nascido de mãe bacilífera. Deve ser iniciada logo após o nascimento até três meses, devendo-se realizar o PPD. Se o PPD for não-reator, deve-se interromper a QP e vacinar com BCG-ID. Sendo o PPD fraco ou forte reator deve-se prolongar a QP por mais três meses. QUIMIOPROFILAXIA SECUNDÁRIA Para indivíduos já infectados, mas sem tuberculose doença. Devendo ser indicada nos seguintes grupos: - contato recente, nos últimos dois anos, com paciente com tuberculose e PPD > 10 mm; - menores de 15 anos, não vacinados com BCG intradérmico, contato de bacilífero e PPD > 10mm; - indivíduos com viragem tuberculínica recente (até 12 meses), isto é, passaram de não reatores a reatores fortes; - reatores fortes ao PPD, sem sinais de infecção ativa, mas com condições clínicas de alto risco de desenvolver tuberculose (alcoolismos, diabetes, neoplasias, linfomas, usos de imunossupressores; Manual das ações programáticas 36 M o d e l o S a ú d e T o d o D i a

6 - co-infectado pelo HIV, sem alteração radiológica no tórax sem sinal e sem sintoma da tuberculose pulmonar ou extrapulmonar, e teste tuberculínico > 5mm. ESQUEMA DE QUIMIOPROFILAXIA Isoniazida (INH) 10mg/kg/dia (dose máxima de 300 mg/dia) por via horal, por seis meses. a. Baciloscopia Direta : O exame microscópico direto do escarro, é o exame prioritário pois permite descobrir as principais fontes de infecção: os pacientes bacilíferos. É um método simples e seguro. Sendo recomendado para o diagnóstico, duas amostras de escarro colhidas pela manhã. Se for necessário colher uma terceira amostra. O exame baciloscópico deve ser coletados nos seguintes casos: pacientes que procurem o serviço por sintomas respiratórios com duração maior que 3 semanas; III. DIAGNÓSTICO III.1. AVALIAÇÃO CLÍNICA ANAMNESE E EXAME FÍSICO O cortejo sintomático é compatível com o de uma doença infecciosa, de curso geralmente crônico, no qual se destacam febre, perda de peso, astenia e, em sua forma clínica mais prevalente, tosse com expectoração que pode evoluir para escarros sanguíneos e hemoptise. O quadro clínico varia, evidentemente, com as diversas formas extrapulmonares que a tuberculose pode apresentar e a gravidade do caso. PRINCIPAIS SINTOMAS Tosse produtiva > 3 semanas (eventualmente pode ser não-produtiva) Febre baixa e principalmente vespertina Sudorese noturna Perda ponderal pacientes que procurem o serviço por outro motivo, mas que informem ter tosse e expectoração há mais de 3 semanas; pacientes que apresentam imagem radiológica pulmonar suspeita. b. Cultura : A cultura, por sua vez, permite identificar a micobactéria e pode ser positiva em presença de pequeno número de bacilos no material examinado, possibilitando o diagnóstico de lesões iniciais e paucibacilares. Entretanto exige um período de pelo menos 2-4 semanas para indicar seu resultado e recursos mais sofisticados e pessoal treinado. Além de possibilitar o diagnóstico de certeza, é útil também na avaliação da sensibilidade da micobactéria aos quimioterápicos empregados, quando a resposta ao tratamento não é favorável. A cultura está indicada nos seguintes casos: casos suspeitos de tuberculose com baciloscopia persistentemente negativas; III.2. EXAME BACTERIOLÓGICO: casos de suspeita de resistência de resistência aos quimioterápicos utilizados ( pacientes com baciloscopia persistentemente positivas e sem resposta clínica ao tratamento). casos com história de abandono prévio. Manual das ações programáticas 37 M o d e l o S a ú d e T o d o D i a

7 Prefeitura Municipal de Aracaju OBS 1: sempre que for encaminhada amostra para cultura deve ser encaminhado concomitante material também para baciloscopia direta (2 potes e 2 pedidos distintos) OBS 2: a cultura com antibiograma é um exame demorado, devendo ser iniciado esquema indicado de tuberculostáticos e depois adequar ao resultado do exame. OBS 3: casos suspeitos com baciloscopias persistentemente negativas devem ser preferencialmente avaliado na referência e contra-referenciado para tratamento com equipe do PSF. III. 2. EXAME RADIOLÓGICO O exame radiológico é outro método complementar bastante utilizado. Apesar de sua especificidade baixa, na investigação diagnóstica de formas pulmonares, ele está indicado nos casos com exame bacteriológico negativo ou de difícil coleta de material para exame. É importante lembrar que não existe imagem patognomônica de tuberculose na radiografia do tórax, e sim imagens sugestivas. Já nas formas extra-pulmonares, nas quais os acessos à lesão para coletar material para exame costumam ser mais difícil, a radiologia merece destaque maior na investigação. Para o diagnóstico de tuberculose o exame radiológico está indicado nos seguintes casos: portadores do vírus HIV ou pacientes com aids. III.3. OUTROS MÉTODOS a. Histopatológico: O exame histopatológico é um outro método diagnóstico que pode ser empregado na investigação das formas extrapulmonares, principalmente. A lesão, ao exame histopatológico, apresenta-se como um granuloma, geralmente com necrose de caseificação e infiltrado histiocitário. Deve-se ressaltar que esta apresentação também ocorre em outras doenças, como a granulomatoses (sarcoidose, p. ex.), em algumas formas de micoses e em certas colagenoses. Apenas o achado do BAAR na lesão permite afirmar a etiologia tuberculosa. Nas Unidades de Saúde da Família a suspeita de formas extra-pulmonar deverá ser encaminhado para REFE- RÊNCIA, devendo após conclusão diagnóstica retornar para acompanhamento na mesma unidade. b. Teste Tuberculínico (PPD): A prova tuberculínea que indica contato prévio com o Bacilo de Koch, é outro exame complementar que pode ser utilizado. Deve-se lembrar que ela não permite distinguir o indivíduo apenas infectado do doente. Em áreas onde a vacinação BCG é feita rotineiramente, sua interpretação pode ser prejudicada. Seu valor é maior em pessoas não vacinadas com BCG ou naquelas vacinadas há longa data, já que a memória linficitária perde-se em alguns anos. sintomáticos respiratórios negativos à baciloscopia; comunicantes íntimos de todas as idades com sintomatologia respiratória persistente e baciloscopia negativa; suspeito de tuberculose extra-pulmonar; A leitura da prova tuberculínica é realizada horas após a aplicação, medindose com régua milimetrada, resultando na seguinte classificação: - 0 a 4 mm não reator indivíduo não infectado pelo bacilo da tuberculose ou anérgico; Manual das ações programáticas 38 M o d e l o S a ú d e T o d o D i a

8 - 5 a 9 mm - reator fraco indivíduo infectado pelo bacilo da tuberculose ou por outras micobactérias; - 10 mm e mais reator forte indivíduo infectado pelo bacilo da tuberculose, que pode ou não estar doente. Em pacientes com infecção pelo HIV/aids consideramos PPD de 0 4 mm não-reator, e maior ou igual a 5 mm como reator. O teste tuberculínico pode colaborar: No diagnóstico de formas sugestivas de tuberculose com baciloscopia persistentemente negativa; Na investigação de exposição de contactantes não vacinados com BCG, principalmente orfanatos, creches. IV. TRATAMENTO A TUBERCULOSE TEM CURA A tuberculose tem cura mesmo quando o paciente apresenta outras doenças associadas como aids ou diabetes. Porém, os bacilos só vão ser eliminados se o doente tomar corretamente a medicação prescrita. Sendo assim, a ingestão do medicamento na hora certa, diariamente, sem esquecer nenhuma tomada, é a principal e indispensável colaboração do doente para o êxito do seu tratamento. Como a tuberculose é uma doença de recuperação lenta, a cura só ocorre após 6 meses de tratamento sem interrupção e, em alguns casos, somente após 12 meses. No entanto, passados 2 a 3 meses de uso dos medicamentos, o doente poderá ter seu escarro negativo e apresentar notável melhora, embora ainda não esteja curado. Essa melhora é enganosa, pois se o tratamento for suspenso a doença voltará. Isso é assim porque, embora as lesões tenham ficado menores, ainda há bacilos nelas. E para que eles morram totalmente, é necessário que o paciente continue tomando seus medicamentos regularmente, até o final do tratamento. Dessa forma, uma coisa não deve acontecer nunca: que o paciente interrompa o tratamento sem orientação do seu médico assistente. Um outro fato importante: o doente talvez pense que interromper o tratamento por alguns dias, ou não tomar os remédios uma vez ou outra, não tenha grande importância e que apenas estaria atrasando a cura por algum tempo. Mas, assim, procedendo, tornará o tratamento muito mais difícil, pois os bacilos poderão adquirir resistência aos tuberculostáticos que estão sendo utilizados e estes não farão mais efeito (FALÊNCIA DO TRATAMEN- TO). Será, então, necessário receitar outros medicamentos mais tóxicos e mais caros e, com duração mais prolongada. Se isso ocorrer freqüentemente, chegará o dia que não terá mais possibilidade de cura, ficando crônico e podendo morrer de tuberculose. O tratamento deve ser desenvolvido de maneira ambulatorial na unidade de saúde mais próxima da residência do doente. As internações devem ser limitadas e apenas para tratamento de intercorrências que ocorram durante o acompanhamento. O período de internação deve ser o mínimo possível, independente do resultado da baciloscopia. O tratamento é realizado com uso de uma associação de medicamentos específicos contra o bacilo da tuberculose, chamados comu- Manual das ações programáticas 39 M o d e l o S a ú d e T o d o D i a

9 Prefeitura Municipal de Aracaju mente de tuberculostáticos. O tratamento da criança, do adulto e da gestante é o mesmo e os esquemas preconizados pelo Ministério da Saúde, dependendo da situação, os seguintes: Situação Sem tratamento anterior (exceto as formas meníngeas) Esquema preconizado Com tratamento anterior (todas as foram exceto meningea) recidivante do esquema I retorno após abandono de esquema I IR Meningite Tuberculosa * Falências do esquema I ou IR** (inclusive a forma meníngea) I II III Considera-se sem tratamento os pacientes que nunca fez uso da quimioterapia antituberculosa ou o fizeram por menos de 30 dias. Define-se como retratamento o tratamento prescrito para o doente já tratado por 30 dias ou mais, que necessite de novo tratamento por falência, recidiva ou retorno após abandono. Entende-se por falência a persistência da positividade do escarro ao final de tratamento, devendo ser iniciado o esquema III, enquanto se aguarda resultados de cultura e teste de sensibilidade para melhor adequação do esquema terapêutico. Nesse caso o paciente deverá ser encaminhado para o ESPE- CIALISTA e após definição de conduta poderá voltar para acompanhamento na U.B.S., principalmente nos casos em se avalie a necessidade de D.O.T.. * O diagnóstico e tratamento inicial da Meningite tuberculosa pode necessitar de recursos hospitalares, após alta poderá seguir para acompanhamento na U.B.S.. ** Nos casos de falência o paciente deverá ser encaminhado a REFERÊNCIA para avaliação. Manual das ações programáticas 40 M o d e l o S a ú d e T o d o D i a

10 ESQUEMA I INDICADO NOS CASOS NOVOS DE TODAS AS FORMAS DE TUBERCULOSE PUL- MONAR E EXTRAPULMONAR, EXCETO MENINGITE FASESDO DROGAS PESO DO DOENTE TRATAMENTO Até 20 kg entre 20 e entre 35 e mais de 45kg (mg/d) 35 kg (mg/d) 45 kg (mg/d) (mg/d) 1 a fase R meses) H Z a fase R (4 meses) I Observação: O tratamento da tuberculose oftálmica ou cutânea poderá ser mantido por mais seis meses, a critério médico (mais seis meses da 2 a fase) R: rifampicina H: hidrazina (isoniazida) Z: Pirazinamida S: estreptomicina Et: etionamida ESQUEMA IR* INDICADO NOS CASOS DE RETRATAMENTO EM RECIDIVANTES E RETORNO APÓS ABANDONO DO ESQUEMA I FASESDO DROGAS PESO DO DOENTE TRATAMENTO Até 20 kg entre 20 e entre 35 e mais de 45kg (mg/d) 35 kg (mg/d) 45 kg (mg/d) (mg/d) 1 a fase R (2 meses) H Z E a fase R (4 meses) H E ESQUEMA II INDICADO NA MENINGITE TUBERCULOSA FASES DO DROGAS Mg/kg/dia Dose máxima/dia TRATAMENTO 1 a fase(2 meses) R H Z a fase(7 meses) R H OBSERVAÇÃO: Nos casos de meningite tuberculosa recomenda-se o uso de corticosteróides por um prazo de 2 a 4 meses, no início do tratamento. ESQUEMA III INDICADO NOS CASOS DE FALÊNCIA DE TRATAMENTO COM OS ESQUEMAS I, IR E II FASES DO DROGAS PESO DO DOENTE TRATAMENTO Até 20 kg entre 20 e entre 35 e mais de 45kg (mg/d) 35 kg (mg/d) 45 kg (mg/d) (mg/d) 1 a fase S (3 mese) Et E Z a fase Et (9 meses) E OBSE RVAÇõES: em maiores de 60 anos recomenda-se que a dose da estreptomicina não ultrapasse 500mg/dia Manual das ações programáticas 41 M o d e l o S a ú d e T o d o D i a

11 Prefeitura Municipal de Aracaju Conduta Frente aos principais efeitos adversos no tratamento para Tuberculose Prováveis Efeito indesejável agentes Conduta envolvidos MENORES MANTER O ESQUEMA PADRONIZADO Anorexia, náusea, vômitos e dor abdominal RHZ Adequar os horários das medicações, avaliar necessidade de colher TGO e TGP Dor articular Z Aspirina Parestesia H Piridoxina 50 mg/dia Suor/urina com de laranja R Orientação Prurido S R Anti-histamínico MAIORES SUSPENDER A MEDICAÇÃO Exantema/ prurido S R Z Suspender todo o esquema e reintroduzir droga por droga Hipoacusia/ vertigem / nistagmo S Substituir S por E Crises convulsivasencefalopatia H Substituir H por E + S Icterícia/hepatite medicamentosa R H Z Suspender o esquema e introduzir E + S (excluida outras causas) até resolução do quadro, (solicitar TGO, TGP e bilirrubinas) Neurite ótica E Suspende E V. MANEJO DOS PRINCIPAIS EFEITOS COLATERAIS O uso do esquema medicamentoso com tuberculostáticos pode está relacionado ao aparecimento de efeitos colaterais. A equipe de saúde deve estar preparada para orientação e manuseio dos possíveis efeitos colaterais, em sua maioria leves e de controle com orientações simples. Alguns fatores estão associados a presença de efeitos indesejáveis, como, extremos de idade, etilismo, hepatopatia crônica, desnutrição grave e co-infecção pelo HIV. Os efeitos colaterais mais freqüentes são: intolerância gástrica (40%), alterações cutâneas (20%), icterícia (15%) e dores articulares (4%). Na presença dos seguintes efeitos indesejáveis devem ser seguidas as orientações a seguir. Nos casos em que for optado a permanência do paciente na U.B.S. e não for possível a reintrodução do esquema inicial deve ser realizado as seguintes substituições. Manual das ações programáticas 42 M o d e l o S a ú d e T o d o D i a

12 Esquemas de substituição de Drogas do Esquema I Substitiuir a pirazinamida pelo etambutol até completar os dois primeiros meses da 1 a fase do tratamento. A 2 a fase permanece inalterada Substituir a rifampicina pelo etambutol e estreptomicina. O tratamento deverá ter duração de 12 meses. 1 a fase: S E H P (2 meses) 2 a fase: E H (10 meses) Substituir a isoniazida pelo etambutol e estreptomicina. O tratamento deverá ter duração de 6 meses 1 a fase: S E R P (2 meses) 2 a fase: E R (4 meses) LEMBRETES: O paciente deve ser sempre pesado para avaliar ajuste das doses, pois a superdosagem é responsável pela toxicidade e a subdosagem pela resistência bacteriana. Uma ocorrência comum, mas sem nenhum significado clínico, é a coloração avermelhada da urina e até mesmo das fezes, pelo uso da rifampicina. mais prevalente na aids, e vários estudos demonstram que de 10 a 25 % dos pacientes com tuberculose tem essa co-nfecção. O tratamento dos pacientes co-infectados pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) e pelo M. tuberculosis merece algumas considerações especiais: ao grau de imunodeficiência, o maior número de possíveis diagnósticos diferenciais, interação com outras medicações (principalmente com os anti-retrovirais), maiores problemas com adesão. Atualmente recomenda-se que o tratamento independente do grau de imunodeficiência seja preferencialmente com o esquema I com duração de 6 meses. Pacientes com descoberta recente da infecção pelo HIV/aids deve ser tratado preferencialmente com esquema I e encaminhado para o INFECTOLOGISTA para avaliação da terapêutica anti-retroviral. Pacientes com imunodepressão acentuada que já fazem uso de esquemas anti-retrovirais com drogas que não possam ser utilizadas em associação com algumas drogas do esquema I devem ser discutidos com especialistas para uso de esquema alternativo. Pelos motivos citados é obrigação do profissional fazer o aconselhamento e oferecer o exame anti-hiv. O TESTE ANTI-HIV DEVE SER SOLICITADO PARA TODOS OS PACIENTES COM TUBERCULOSE. VI. CO-INFECÇÃO PELO HIV/AIDS E TUBERCULOSE A infecção pelo HIV/aids consiste em um dos principais fatores associados ao adoecimento por tuberculose em pessoas infectadas pelo bacilo de Koch. Em países em desenvolvimento a tuberculose é a doença oportunista VII. PRINCIPAIS INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS Alguns quimioterápicos utilizados no tratamento da tuberculose podem causar interação com várias medicações utilizadas, havendo necessidade de observação e orientações. Manual das ações programáticas 43 M o d e l o S a ú d e T o d o D i a

13 Prefeitura Municipal de Aracaju INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS MAIS IMPORTANTES RIFAMPICINA - diminui o nível sérico de: - contraceptivos orais *, hipoglicemantes orais **, beta-agosnistas, cetoconazol, digitálicos, inalapril, difenil-hidantoína, ritonavir, indinavir, saquinavir deficiências) ou que apresentem efeitos colaterais que necessitem de intervenção médica. Situação C qualquer paciente de tuberculose que apresente intercorrências clínicas durante o tratamento e que necessitam de avaliação médica. ISONIAZIDA tem sua absorção diminuída com uso de antiácidos e imidazólicosaumenta a ação dos benzodiazepínicosinduz toxicidade pela carbamazepinapode induzir hipoglicemia quando associada as sulfoniuréias PIRAZINAMIDA eleva o risco de hepatoxidade quando associado ao cetoconazol * deve ser alertada a paciente e recomendado o uso de método de barreira associado ** algumas vezes há necessidade de utilização de esquemas de insulina durante o tratamento VIII. ROTINA DE CONSULTAS Situação A paciente com diagnóstico de tuberculose, sem doença de base, e que não experimente efeitos colaterais maiores. Situação B pacientes com diagnóstico de tuberculose, com doença de base (infecção pelo HIV/aids, diabete melito, hepatopatia, imuno- IX. TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO (D.O.T.) O D.O.T. (Tratamento Diretamente Observado) consiste na administração direta do medicamento por uma segunda pessoa, que entrega, observa e registra a ingestão de cada dose do medicamento. Esse procedimento pode ser realizado tanto na própria U.B.S. ou no domicílio do paciente. O observador pode ser um profissional de saúde ou um agente comunitário, devidamente motivado e treinado para tal. Todos os pacientes com tuberculose acompanhados pela equipe do PACS/PSF devem se abordados com a estratégia DOT, sendo prioritariamente pacientes bacilíferos, com história prévia de abandono a tratamento anterior ou de maior risco para esse abandono, tais como: alcoolistas, usuários de drogas, mendigos ou sem residência fixa. A observação das doses pode ser diária ou algumas vezes por semana, e pode ser necessário por todo tratamento ou em apenas parte dele. Manual das ações programáticas 44 M o d e l o S a ú d e T o d o D i a

14 Profissional Situação QUANDO? Enfermeiro (a) Todas Acolhimento Consultas mensais Quando necessário (D.O.T.) em pacientes com dificuldade de adesão Médico (a) A 1 a consulta diagnóstico e início da terapia consulta bimestral consulta de alta B C 1 a consulta diagnóstico e início da terapia consulta mensal consulta de alta 1 a consulta diagnóstico e início da terapia além das consultas previstas na situação B, deverá ser agendado consulta médica quando necessário, inclusive domiciliar. Agente de saúde Todas visita diária e visualização de ingesta de tuberculostáticos (DOT) de pacientes bacilíferos 3 vezes/semana nos não bacilíferos visita diária e visualização de ingesta de tuberculostáticos (DOT) de pacientes com dificuldade de adesão Assistente Social Todas visitas domiciliares em pacientes com dificuldade de adesão. LEMBRETES A única garantia da real eficácia do DOT é a visualização da ingesta do medicamento e o seu registro; Nem sempre pacientes que são inicialmente aderentes permanecem aderentes durante todo o tratamento. X. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA TUBERCULOSE Busca Ativa de Casos Notificação/Investigação - A tuberculose é uma doença de notificação compulsória (DNC), devendo todos os casos diagnosticados e/ou acompanhados pela unidade serem notificados/investigados, independente de já terem sido notificados por outra unidade. Manual das ações programáticas 45 M o d e l o S a ú d e T o d o D i a

15 Prefeitura Municipal de Aracaju Registro na Unidade Todos os casos devem ser registrados no Livro Preto da Unidade de Saúde. Acompanhamento Mensalmente deve ser enviada a Vigilância Epidemiológica o Boletim de Acompanhamento e informação de cura Iniciar e acompanhar o tratamento para tuberculose dos pacientes com tuberculose pulmonar e extra-pulmonar Explicar ao paciente porque o tratamento supervisionado é necessário e quem vai fazer a supervisão Convocar os comunicantes para consulta. XI. ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS PARA O DESENVOLVIMENTO DAS AÇÕES DE CONTROLE DE TUBERCULOS E NAS U.B.S 1. Médico 1.1. Identificar os sintomáticos respiratórios em visita domiciliar na comunidade e no atendimento na U.B.S Solicitar baciloscopia do sintomático respiratório para diagnóstico (duas amostras) Orientar quanto à coleta de escarro Solicitar radiografia de tórax segundo critérios definidos no protocolo 1.5. Notificar/investigar o caso em ficha do SINAN Oferecer a todo paciente com tuberculose, o teste sorológico anti-hiv Dar orientações básicas a respeito do agravo como, por exemplo, em relação à doença, seus mitos, duração e importância do tratamento Iniciar quimioprofilaxia para os comunicantes de acordo com norma técnica Solicitar baciloscopias para o acompanhamento do tratamento Iniciar e acompanhar o tratamento dos casos de tuberculose pulmonar com baciloscopias negativas e dos casos de tuberculose extrapulmonar quando o diagnóstico for confirmado após investigação na unidade de referência Dar alta aos pacientes após o tratamento Encaminhar os casos para outro nível de assistência, quando necessário, com ficha de referência/ contra-referência devidamente preenchida Fazer visita domiciliar quando necessário Identificar efeitos colaterais das medicações e interações medicamentosas Realizar ações educativas junto à comunidade. Manual das ações programáticas 46 M o d e l o S a ú d e T o d o D i a

16 2. Enfermeiro 2.1. Identificar os sintomáticos respiratórios em visita domiciliar na comunidade e no atendimento na U.B.S Solicitar baciloscopia do sintomático respiratório para diagnósticos (duas amostras) Orientar quanto à coleta de escarro. - Orientar as mulheres em uso de anticoncepcional oral a utilizarem outro método de barreira associado; - Fornecer preservativos caso seja necessário; - Enfatizar a importância do exame de escarro; - Investigar os contactantes, registrando a conduta utilizada na ficha clínica; 2.4. Fazer teste tuberculínico quando indicado. Caso não seja capacitado para tal, encaminhar para referência Realizar consulta de enfermagem mensal (conforme programação do trabalho da equipe). Nesse momento deve-se: - Realizar a entrevista inicial: deve ser feita no momento em que o paciente está iniciando o tratamento; - confirmar o endereço fornecido; - verificar se entendeu as explicações do médico; - informar sobre a doença em linguagem simples e acessível; - enfatizar: agente etiológico, modo de transmissão, conseqüências de um tratamento irregular, cuidados e medidas de higiene em casas, modo de usar os medicamentos, mostrando a importância de retornar à unidade de saúde, caso haja qualquer problema. - Registrar na ficha todos os dados dignos de nota; - Preencher ficha de notificação/investigação dos casos confirmados Orientar, treinar e supervisionar auxiliares, agentes de saúde e demais profissionais da Unidade de Saúde, para o reconhecimento de caso suspeito Promover integração da (s) equipe (s) para o desenvolvimento das ações de controle Realizar visitas domiciliares a pacientes com risco de abandono de tratamento Realizar atividades educativas na comunidade e na Unidade de Saúde Pesquisar mensalmente possíveis efeitos colaterais em decorrência das drogas administradas Solicitar baciloscopia de controle mensal. Manual das ações programáticas 47 M o d e l o S a ú d e T o d o D i a

17 Prefeitura Municipal de Aracaju Transcrever esquema terapêutico de acordo com as normas do Ministério da Saúde, após definição do caso através de conduta médica Elaborar procedimentos, e monitorar a execução Preencher e encaminhar ficha de acompanhamento e encerramento do caso Realizar visitas domiciliares, quando se fizer necessário Promover a integração da equipe, para um bom desenvolvimento do Programa Trabalhar a socialização e a ruptura do estigma Reconhecer risco sociais associados. 3. Auxiliar de Enfermagem 3.1. Reconhecer sinais e sintomas suspeitos Pesar o paciente e anotar na ficha clínica Acompanhamento diário/mensal das fichas de aprazamento Preenchimento dos formulários utilizados Participar na promoção das ações educativas Realizar visita domiciliar, quando solicitada Realizar pós-consulta, reforçando às orientações sobre o uso de medicamentos, assiduidade e enfatizar necessidade de exame nos comunicantes. 4. Assistente Social 4.1. Promover atividades educativas, individuais e em grupos. 5. Agentes Comunitários de Saúde 5.1. Identificar os sintomáticos respiratórios nos domicílios e na comunidade Reconhecer sinais e sintomas suspeitos da doença Encaminhar e comunicar o caso suspeito à equipe Orientar a coleta e encaminhamento do escarro dos sintomáticos respiratórios Supervisionar a tomada diária do medicamento específico, e o comparecimento do doente às consultas agendadas Participar junto a equipe nas ações de: informação em saúde, medidas de prevenção, socialização e ruptura do estigma Realizar visita domiciliar para avaliação do risco em saúde dos comunicantes e portadores. Manual das ações programáticas 48 M o d e l o S a ú d e T o d o D i a

18 XII. ROTINA DO PROGRAMA MUNICIPAL DE TUBERCULOSE 1. Encerrar os mapas do Programa relacionados abaixo até o dia 25 de cada mês e enviar ao Programa de Vigilância de Agravos Transmissíveis - Movimentação de tuberculostático. - Mapa de controle de pacientes de Tuberculose. - Fichas de investigação de Tuberculose. 2. Deve ser preenchida nova ficha de Tuberculose que venham transferidos de outra unidade de saúde. 3. Todos os pacientes de Tuberculose devem constar no livro preto da unidade, com os respectivos acompanhamentos mês a mês. 4. Fazer controle dos comunicantes e anotar o número de pessoas examinadas nos mapas de controle de Tuberculose. 5. Anotar o número dos sintomáticos respiratórios examinados no mês no mapa de controle de pacientes de Tuberculose. 6. Colocar nos mapas de B.P.A. das atividades de nível médio da unidade de saúde, todas as coletas de escarro realizadas no mês com o código Realizar baciloscopia de controle nos pacientes de Tuberculose pulmonar positiva se possível todos os meses durante o tratamento. A final do tratamento devem ter sido feitas no mínimo 3 baciloscopias, no final do 2 o, 4 o e 6 o mês. 8. Para os pulmonares negativos e pulmonares positivos que não realizaram baciloscopia durante o tratamento, deve ser realizado radiografia de tórax no final do tratamento. 9. No mês que o paciente de tuberculose receber alta, encaminhar a informação em formulário do B.P.A. separado das demais atividades da unidade com o seguinte código: para tratamento supervisionado. A alta deve ser dada pelo médico e no B.P.A. deve constar o código referente ao mesmo. Manual das ações programáticas 49 M o d e l o S a ú d e T o d o D i a

19 Prefeitura Municipal de Aracaju XIII FLUXOGRAMAS CONSULTA DE ENFERMAGEM TUBERCULOSE ACOMPANHAMENTO Preencher Ficha Investigação Solicitar presença de Comunicantes Solicitar BAAR no 2º, 4º e 6º mês Enfatizar regularidade de tratamento Examinar e orientar comunicantes Pesquisar e orientar quanto a efeitos colaterais Educação em saúde Abandono Encaminhar ao Serviço Social Consulta Médica NÃO EFEITO COLATERAL? SIM Continuar Consulta Médica NÃO COMPLETAR DOSE SIM Avaliar e reiniciar tratamento Solicitar BAAR e RX para os P+ NÃO COMPLETAR SEM ALTERAÇÃO? DOSE SIM Alta Educação em Saúde Consulta Médica Consulta Social Investigação Social Economica Educação em Saúde (Paciente, Família e Comunidade) Busca ativa à faltosos Manual das ações programáticas 50 M o d e l o S a ú d e T o d o D i a

20 FLUXO DE TUBERCULOSE U.B.S. SALA DE ACOLHIMENTO Identificar Sintomáticos Respiratórios Solicitar BAAR e RX SIM +? NÃO Consulta Médica Consulta Médica Investiga TTº Anterior Iniciar TTº Solicitar Presença de Comunitario Preencher Ficha de Investigação Epidemiológica Solicitar Teste HIV TB Provável TB não Provável Anam Nesse Solicitar Cultura Solicitar Teste HIV Solicitar Excarro Induzido Outros Meios Diagnósticos Aguarda a Cultura RX Tórax Biópisa Lavado Transbronquico Consulta de Enfermagem Consulta Social SIM +? NÃO Consulta Social Falência do Esquema I Centro de Referência Esquema II NÃO Falência? NÃO Encerra caso Encaminhamento ao Centro de Referência Manual das ações programáticas 51 M o d e l o S a ú d e T o d o D i a

21 Prefeitura Municipal de Aracaju Algorítimo para investigação de contactantes intradomiciliares (ID) CONTACTANTE ID < 15 anos > 15 anos Assintomático Assintomático Sintomáticos Observar C/ BCG S/ BCG BAAR POS NEG Tratar TB Observar PPD RX Tórax POS NEG Reator Não Investigar outras doenças Quimioprofilaxia BCG Manual das ações programáticas 52 M o d e l o S a ú d e T o d o D i a

22 Algorítimo para tratamento da tuberculose em pacientes com hepatopatias Alcoolista e/ou antecedente de hepatopatia TGO/TGP Normal Alterada Tratar com Esquema 1 na USB Até 2 vezes normal > 2 vezes Normal Repetir Inalterada Tratar com Esquema 1 na USB TGO/TGP 15/15 dias no 1º mês INALTERADO Continua Esquema I na UBS PIORA DA HAPATOPATIA Suspender drogas Encaminhar referência Manual das ações programáticas 53 M o d e l o S a ú d e T o d o D i a