EFEITO INDIRETO DA TENS SOBRE O PADRÃO DE ATIVAÇÃO DOS MÚSCULOS MASTIGATÓRIOS EM MULHERES DISFÔNICAS

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1 EFEITO INDIRETO DA TENS SOBRE O PADRÃO DE ATIVAÇÃO DOS MÚSCULOS MASTIGATÓRIOS EM MULHERES DISFÔNICAS Kelly C Santos Berni, André Schwarzenbeck, Giovanna Distefano, Fabiana Forti, Rinaldo R J Guirro, Delaine Rodrigues Bigaton Laboratório de Recursos Terapêuticos da Universidade Metodista de Piracicaba - UNIMEP Resumo: O objetivo do estudo foi avaliar o efeito da TENS sobre o padrão de ativação dos músculos mastigatórios mulheres disfônicas. Participaram 10 voluntárias disfônicas com diagnóstico otorrinolaringológico de nódulos bilaterais ou espessamento mucoso. A coleta eletromiográfica foi realizada na situação de máximo apertamento dental, esse procedimento foi realizado antes e após o período de dez sessões de aplicação TENS, por 30 minutos cada sessão. Para a análise dos dados aplicou-se a fórmula de co-contração, em seguida esses valores foram analisados pelo teste de Shapiro-Wilks seguido do teste t considerando p de 5%. Observou-se que o tratamento com a TENS não foi eficaz na diminuição da co-ativação dos músculos supra-hióideos em relação ao temporal direito (0,12 ± 0,10) esquerdo (0,07 ± 0,10) e masseter direito (0,09 ± 0,12) e esquerdo (0,07 ± 015), comparando o pré e pós tratamento. Palavras Chave: Estimulação elétrica nervosa transcutânea, disfonia, eletromiografia, co-ativação, músculos mastigatórios. Abstract: The objective of the study was to evaluate the effect of the TENS on the pattern of activation of the masticatory muscles in women dysfonics. They announced 10 volunteers with diagnosis of bilateral nodules. The electromyography was accomplished in the situation of contraction of maximum dental bite, that procedure was accomplished before and after the period of ten sessions with TENS, for 30 minutes each session. For the analysis of the data the co-contraction formula was applied, soon after those values were analyzed by the test of Shapiro-Wilks followed by the test t considering p of 5%. It was observed that the treatment with TENS was not effective in the decrease of the co-activation of the muscles supra-hyoides in relation to the right temporal (0,12 to 0,10) left (0,07 to 0,10) and right masseter (0,09 to 0,12) and left (0,07 to 015), comparing the before and after treatment.. Keywords: Electromyographic, co-contraction, dysphonia, transcutaneous electrical nervous stimulation, masticatory muscles. INTRODUÇÃO A disfonia representa qualquer dificuldade na emissão vocal que impeça a produção natural da voz [1]. Alguns autores têm notado que os quadros de disfonias podem estar relacionados com alterações da região cervical [2], e também com o aumento da tensão muscular na laringe, região cervical e cintura escapular, deixando evidente que as mudanças musculares danificam a qualidade da voz [3]. A dor e/ou alteração da região cervical podem alterar a função dos músculos esternocleidomastóideo, supra e infra-hióideos. Essa alteração pode afetar a posição do osso hióide, que tem importante papel na relação entre os músculos elevadores e depressores da mandíbula [4]. Dessa forma, indivíduos disfônicos podem apresentar alterações da atividade eletromiográfica dos músculos mastigatórios. Um assunto de grande importância para o entendimento do complexo crânio-facial refere-se à co-ativação dos músculos da mandíbula, que é definida como um fenômeno caracterizado pela contração simultânea de dois ou mais músculos em torno de uma articulação [5]. Neste contexto, a eletromiografia cinesiológica é um instrumento válido na análise

2 da resposta muscular frente a diversas condições. Esse exame não invasivo utiliza eletrodos de superfície para detecção e registro do sinal elétrico muscular, decorrente da despolarização da membrana celular [6], portanto, esse recurso possibilita a análise da atividade muscular, cálculo da velocidade de condução das fibras musculares e detecção de fadiga muscular [7]. Além se de permitir a avaliação da eficácia de tratamentos fisioterapêuticos como a aplicação da estimulação elétrica nervosa transcutânea no padrão de ativação dos músculos mastigatórios [8]. A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) é uma das modalidades mais simples dentro do campo da eletroterapia. Trata-se de um recurso não invasivo utilizado no combate a dor em diversos casos clínicos [9], promoção do relaxamento muscular [10], melhora da vascularização local [11] e tem efeito significativo sobre o quadro de fadiga e redução da hiperatividade muscular [8]. Sendo assim, o objetivo deste estudo foi avaliar o efeito da TENS sobre o padrão de ativação dos músculos mastigatórios em mulheres portadoras de disfunção temporomandibular. MATERIAL E MÉTODOS Foram selecionadas 10 voluntárias (33,6 ± 8,0 anos), com nódulos bilaterais ou espessamento mucoso e fenda à fonação, constatados por meio de exame otorrinolaringológico. As voluntárias que participaram de tratamento fonoaudiológico e/ou fisioterapêutico prévio, e com idade inferior a 18 ou superior a 50 anos, foram excluídas da amostra. As participantes deste estudo assinaram um termo de consentimento formal livre e esclarecido e a pesquisa foi aprovada pelo comitê de Ética em pesquisa da instituição, sob protocolo 89/03. Para o exame eletromigráfico utilizou-se um eletromiógrafo BIO-EMG 1000â (Lynxâ) com resolução de 16 bits e freqüência de amostragem de 2000 Hz por canal, conectado a um computador Pentium 200 MHz padrão e um programa de aquisição de dados Aqdadosâ 7.2 (Lynxâ). Foram utilizados eletrodos ativos simples para a captação dos potencias de ação dos músculos avaliados. Esses eletrodos são compostos de duas barras paralelas de prata pura (10 x 2 mm) e separadas entre si em 10 mm, com ganho de 20 vezes (±1%), IRMC > 100 db, e taxa de ruído do sinal < 3 mv RMS. Para a colocação dos eletrodos, foi realizada a preparação da pele com tricotomia e limpeza com álcool 70%, em seguida, os eletrodos foram posicionados no ventre dos músculos masseter, porção anterior do temporal bilateralmente e suprahióideo, segundo Cram, Kasman e Haltz [12]. Além dos eletrodos ativos, foi utilizado um eletrodo de referência colocado no manúbrio esternal. Durante o registro eletromiográfico, as voluntárias permaneceram sentadas em uma cadeira, com o tronco ereto e o dorso apoiado, olhos abertos, pés apoiados no solo e braços apoiados sobre os membros inferiores. Foram realizados registros do sinal eletromiográfico, com 5 segundos de duração, na situação de contração voluntária de máximo apertamento dental, na qual a voluntária apertava o material Parafilme, localizado entre os dentes pré-molares, primeiro e segundo molar inferior e superior bilateralmente. As voluntárias realizaram este procedimento antes e após o período de 10 sessões de intervenção com TENS.

3 Para a aplicação da TENS de baixa freqüência (f= 10 Hz, fase= 200ms, limiar motor) foi utilizado um aparelho Dualpex 961â (Quarkâ), com 4 eletrodos de silicone-carbono (4,0 X 4,0 cm), untados com gel eletrocondutor, posicionados bilateralmente sobre a região ântero-lateral do pescoço e do músculo trapézio superior. A estimulação ocorreu durante 30 minutos, 2 ou 3 vezes por semana, totalizando 10 sessões. Durante as sessões, a voluntária permanecia em decúbito dorsal de forma confortável. O processamento do sinal eletromiográfico foi executado off-line no software Matlab 6.5.1, utilizando se função especifica, desenvolvida para a análise da amplitude do sinal eletromiográfico, pelo cálculo da raiz quadrada da média (RMS). A co-ativação dos músculos supra-hióideos foi quantificada por meio da fórmula descrita por Hammond et al [13], na qual divide-se o valor de RMS do músculo antagonista (supra-hióideos) pela soma dos valores de RMS do músculo antagonista e agonista (temporal anterior ou masseter), conforme apresentado na equação 1. Equação 1 EMGantagonista X 100 Co contração = EMGantagonista+ agonista Cabe salientar que esse cálculo foi realizado para cada músculo elevador da mandíbula (masseter direito e esquerdo e porção anterior do músculo temporal direito e esquerdo). A fórmula foi aplicada para os valores de RMS no pré e pós tratamento. Para análise estatística utilizou-se primeiramente o teste de Shapiro-Wilk para verificar a normalidade da amostra, como os valores apresentaram distribuição normal foram analisados pelo teste de t com nível crítico de 5% (p< 0,05). RESULTADOS Observa-se que, durante a isometria dos músculo elevadores da mandíbula, a co-ativação do músculo supra-hióideo, em relação a atividade dos músculos temporal anterior direito e esquerdo, e masseter direito e esquerdo, não foi reduzida após o período de intervenção com a TENS, conforme ilustrado na Figura 1. 0,18 0,16 0,14 0,12 0,1 0,08 0,06 0,04 0,02 0 Pré Pós Pré Pós Pré Pós Pré Pós TD TE MD ME Figura 1: Valores de co-ativação do músculo supra-hióideo em relação à atividade do temporal anterior direito (TD) e esquerdo(te), masseter direito (MD) e esquerdo (ME), no pré e pós período de intervenção com TENS. DISCUSSÃO Por meio da metodologia utilizada verificouse que, durante a isometria dos músculos elevadores da mandíbula não ocorreu diminuição significativa da co-ativação do supra-hióideos em relação a atividade dos músculos temporal anterior direito e esquerdo e masseter direito, após o período de intervenção com a TENS. A co-ativação é considerada necessária para a estabilidade na dinâmica articular [14]. Porém, para os músculos mastigatórios, na ausência de

4 disfunção músculo-esquelética do sistema crâniofacial, espera-se não haver co-contração dos elevadores e depressores da mandíbula. A afirmação acima foi confirmada por meio de estudos eletromiográficos dos músculos genioglosso, masseter e digástrico durante a elevação e depressão da mandíbula [15]. Esses autores constataram que indivíduos sem disfunção do sistema estomatognático apresentam sincronismo entre a atividade dos músculos elevadores e depressores da mandíbula, ou seja, na atividade de elevação, os músculos masseteres são ativados enquanto o digástrico permanece em repouso. De acordo com a literatura, existem duas possíveis hipóteses que explicam a presença da coativação. Segundo Vecchiet, Albe-Fessard e Lindblom (1993) a hipótese neurológica poderia explicar essa atividade, devido a convergência sensorial entre as regiões da cabeça e pescoço [16]. Assim a dor na região temporomandibular e/ou cervical pode aumentar a atividade eletromiográfica dos músculos de depressores e elevadores da mandíbula. Outra hipótese é a conexão biomecânica existente entre as regiões cervical e craniofacial, nas quais seus ligamentos, tendões, músculos e fáscias estão interligados [17]. Em relação ao recurso utilizado, a maioria dos experimentos realizados com a TENS pesquisam a ação analgésica, relaxante e circulatória, porém, sabe-se que outras condições poderão responder á estimulação [8]. Pelo fato das pacientes disfônicas apresentarem aumento da tensão muscular na região cervical e cintura escapular, optou-se por utilizar a TENS de baixa freqüência sobre as fibras superiores do trapézio e esternocleidomastóideo bilateralmente, com a finalidade de promover maior equilíbrio muscular e relaxamento desses músculos, buscando indiretamente restabelecer a alteração existente no padrão de ativação dos músculos mastigatórios, porém os resultados deste trabalho mostram que não houve diminuição significativa da ativação dos músculos suprahióideos durante a contração isométrica dos músculos elevadores da mandíbula, após o período de intervenção da TENS. Além disso, devido a escassez de estudos sobre o padrão de ativação muscular e TENS não foi possível realizar comparações deste trabalho com a literatura. O único trabalho existente na literatura sobre o efeito da TENS no padrão de ativação dos músculos mastigatórios, avaliou a ativação dos músculos elevadores da mandíbula na fase de abertura da boca em indivíduos portadores de DTM, após única aplicação da TENS de alta freqüência e foi constatado que esse recurso promove diminuição a co-ativação dessa musculatura [8]. Contudo, esse trabalho não pode ser relacionado ao atual, já que os procedimentos de avaliação, pacientes e tipo de estimulação utilizada são diferentes. Desta forma, outros estudos devem ser realizados para investigar a atividade dos músculos mastigatórios em indivíduos disfônicos, a interação sensoriomotora existente e a resposta muscular da região cervical e craniofacial frente a determinados tratamentos.

5 CONCLUSÃO Observa-se que o recurso utilizado não foi eficaz na melhora da co-ativação dos músculos depressores da mandíbula, durante a contração dos músculos elevadores da mandíbula. REFERÊNCIAS [1] Behlau, M.S.; Pontes, P.A.L.. Avaliação e tratamento das disfonias. Editora Lovise, São Paulo, 1 ª edição, [2] Anelli, W.; Xavier, C. Novo enfoque de atendimento a pacientes disfônicos em instituição: grupos de orientação In: MARCHESAN,I.Q.; BOLAFFI, C; GOMES,I.C.D.; ZORZI, J.L. Tópicos em fonoaudiologia, vol. II. ed. Lovise, São Paulo, Cap.23, p [3] Guimarâes, B. T. L.. Relaxamento laríngeo com o uso da eletroestimulação nervosa transcutânea (TENS): Um estudo comparativo. 2000, Revista Lugar em Fonoaudiologia. [4]Coelho-Ferraz et al. Cephalometric appraisal of the hyoidtriangle in brazilian people of Piracicaba s region. Braz J Oral Sci. 2006; 5(17), [5]Norkin, C.C.; Levangie, P.K. Muscle structure and function. In: Norkin, C.C.; Levangie, P.K. Joint structure and function: a comprehensive analysis, Philadelphia, 1992 [6] Bérzin, F. Surface eletromiographiy in the diagnosis of syndromes of the crânio-cervical pain. Braz J Oral Sci. 2004; 3 (10): [7] Hewson et al. Evolution in impedance at the electrode-skin interface of two types of surface EMG electrodes during long-term recordings. J. Electromyo Kinesio. 2003; 13: [8]Rodrigues, D.; Siriani, A. O.; Bérzin, F.. Effect of TENS on activation pattern of the masticatory muscles in TDM patients. Bras. J. Oral Sci. 2004; 3(10): [9] Guirro et al. Efeito da TENS na Dor Pós- Operatória Cardíaca e na Função Pulmonar. Estudo de Caso. Revista Brasileira de Fisioterapia 1997; 2 (1): 1-5. [10] Wieselmann-Penkner et al. A comparison of the muscular relaxation effects of TENS and EMG-biofeedback in patients with bruxism. J Oral Rehábil. 2001; 28: [11]Cramp et al. The effect of high and low frequency transcutaneous electrical nerve stimulation upon cutaneous blood flow and skin temperature in healthy subjects. Clinical Physiology. 2000; 20 (2): [12] Cram, JR.; Kasman, GS.; Haltz, J. Introduction to surface electromyography. Aspen Publeshers, [13]Hammond et al. Co-contraction in the hemiparectic forear: quantitative EMG evaluation. Arch Phys Med Rehabil. 1988; 69: [14] Turkey, K.S. Electromyography: Some methodological problems and issues. Phys Ther.1993; 73 (10): [15]Hiyama et al. Genioglossus muscle activity during rhythmic open-close jaw movements. J Oral Rehabil. 2000; 27: [16]Vecchiet, L.; Albe-Fessard, T.; Lindblom, U. New trends in referred pain and hyperalgesia. Amsterdam: Elsevier Science Publishers, [17]O shaughnessy,t. Craniomndibular, temporomandibular, cervical implications of a forced hyper-extension/ hyper- flexion episode. The Functional Orthodontic. 1994; 11:5-10.

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