ASSOCIAÇÃO ENTRE DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA E DOENÇA PERIODONTAL Association between coronary artery disease and periodontal disease

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1 R. Periodontia - Março Volume 20 - Número 01 ASSOCIAÇÃO ENTRE DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA E DOENÇA PERIODONTAL Association between coronary artery disease and periodontal disease Taise Santos¹, Roberta Naves², Urbino da Rocha Tunes 3, Mônica Barbosa 4 RESUMO O infarto agudo do miocárdio tem alto índice de mortalidade na população brasileira. Alguns fatores de risco ainda não estão estabelecidos. Como a doença periodontal é uma infecção crônica responsável por uma resposta imunoinflamatória do hospedeiro, ela pode estar relacionada de alguma maneira com o agravamento da doença cardiovascular. O objetivo do presente estudo transversal foi avaliar a condição periodontal de pacientes com doença arterial coronariana (DAC) a fim de verificar a associação entre a DAC e a doença periodontal (DP). Noventa e oito pacientes encaminhados para cateterismo cardíaco e angiografia no setor de Hemodinâmica do Hospital Santa Izabel foram selecionados. As histórias médica, odontológica e social foram colhidas e um exame periodontal foi realizado. Após diagnóstico angiográfico, os indivíduos foram divididos em 2 grupos: aqueles com artérias coronarianas normais (grupo sem DAC) e aqueles com moderada a grave doença arterial coronariana (grupo com DAC). Foram excluídos indivíduos que apresentaram artérias coronarianas com estreitamento menor do que 50% do diâmetro luminal. Noventa e oito pacientes, 58 no grupo com DAC e 32 no grupo sem DAC participaram da análise estatística. Os resultados não indicaram associação significativa entre os grupos com DAC e sem DAC no que diz respeito à periodontite, número de dentes perdidos ou histórias médica, odontológica e social. A população total apresentou baixo nível socioeconômico, alto número de dentes perdidos e baixo nível de cuidado bucal. A relação DAC e DP não foi observada no presente estudo. Estudos adicionais são necessários para definir melhor a relação entre as condições periodontais e a doença arterial coronariana. UNITERMOS: Periodontite; Doença Coronariana; Periodontia. R Periodontia 2010; 20: Especialista em Peridontia, Associação Brasileira de Odontologia, Brasil 2 Mestre em Estomatologia, Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Fundação para o Desenvolvimento das Ciências, Brasil 3 Doutor em Imunologia, Universidade Federal da Bahia, Brasil 4 Doutora em Peridontia, Universidade de São Paulo, Brasil Recebimento: 21/01/10 - Correção: 01/02/10 - Aceite: 15/03/10 INTRODUÇÃO Um grande número de estudos sugere que as infecções estão relacionadas com a doença cardiovascular.esta associação pode ser com as infecções agudas e a crônica e as de origem bacteriana e viral, incluindo a doença periodontal (DP) 1-7. O processo de inflamação crônica da periodontite e a resposta ao hospedeiro fornecem a base para a associação hipotética entre a doença arterial coronariana (DAC) e a DP. Especula-se que em resposta a bacteremia e aos antígenos periodontais que estão disseminados sistemicamente na DP, células sanguíneas brancas e vermelhas assim como as células endoteliais e hepatócitos poderiam produzir mediadores pró-inflamatórios. Os altos níveis de mediadores pró-inflamatórios como as prostaglandina E2, interleucina- 1α (IL-1α) e o fator de necrose tumoral α TN(Fα)poderiam manifestar efeitos sistêmicos 8,9. Têm sido referidas evidências que a periodontite pode predispor as doenças cardiovasculares através do aumento dos níveis plasmáticos de algumas proteínas de fase aguda e mediadores pró-inflamatórios, os quais poderiam levar a um aumento da atividade inflamatória nas lesões ateroscleróticas e acelerar o desenvolvimento das doenças cardiovasculares 9,10. Portanto, o objetivo do presente estudo trans- 61

2 versal foi avaliar a condição periodontal dos pacientes com DAC a fim de verificar a associação entre a DAC e a DP. MATERIAIS E MÉTODOS O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Santa Izabel e um termo de consentimento esclarecido foi obtido para cada indivíduo. Noventa e oito pacientes, excluindo gestantes e indivíduos com menos de 4 dentes, que foram encaminhados para cateterismo cardíaco e angiografia no Setor de Hemodinâmica do Hospital Santa Izabel, Bahia-Brasil foram selecionados para este estudo. Antes do exame angiográfico, as histórias médica, odontológica e demográficas foram colhidas e o exame periodontal foi realizado. A história médica envolvia atividade física, presença ou ausência do hábito de fumar, consumo de álcool, diabetes e uso de medicamentos. Todos os pacientes responderam a um questionário com esses dados. Os valores da pressão sanguínea e o índice de massa corporal foram obtidos nos prontuários dos pacientes do hospital realizados em consulta prévia ao cateterismo. A definição de hipertensão usada foi a da American Heart Association 12, qual seja, pressão excedendo 140/90 mmhg. Foi calculado o índice de massa corpórea, segundo a Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e os indivíduos foram categorizados em: abaixo do peso (IMC abaixo de 18,5), peso normal (IMC entre 18,5 e 24,9), sobrepeso (IMC entre 25,0 e 29,9), obesidade grau I (IMC entre 30,0 e 34,9), obesidade grau II (IMC entre 35,0 e 39,9) e obesidade grau III (IMC acima de 40,0) 11 A historia odontológica consistiu em número de visitas recentes ao dentista, freqüência da escovação por dia e uso de fio dental. Os parâmetros demográficos incluíram: estado civil, profissão e nível de educação. O exame periodontal realizado avaliou os seguintes parâmetros clínicos: índice de placa, índice gengival, profundidade de sondagem, nível de inserção clínica e número de dentes perdidos. O índice de placa foi determinado pela porcentagem de faces positivas para a presença de placa visível em relação ao número total de faces. O índice gengival foi o descrito por Ainamo e Bay 13. Um examinador calibrado (Kappa 74,4%) examinou 6 sítios de cada dente, em todos os dentes presentes com a sonda milimetrada do tipo Willians (Hu-friedy) devidamente calibrada. Indivíduos que apresentaram pelo menos 2 dentes com profundidade de sondagem com valores iguais ou maiores do que 4mm no mesmo dente foram categorizados como com periodontite. Sem periodontite foram os indivíduos que todos os dentes apresentavam profundidade de sondagem até 3mm As amostras para análise dos exames laboratoriais foram colhidas durante a angiografia. A presença ou ausência de diabetes foi avaliada de acordo com os dados do hospital e dos níveis de glicose sérica como definido pela Associação Brasileira de Endocrinologia e Metabologia SBEM Os níveis de colesterol total, LDL e HDL foram registrados como normais ou alterados de acordo com as instruções do laboratório. Os níveis de Proteína C-reativa foram classificados como normal, risco moderado e alto risco para doenças cardiovasculares também de acordo com as instruções do laboratório. Uma análise de PCR de alta sensibilidade foi empregada. Após diagnóstico angiográfico, os indivíduos foram divididos em 2 grupos: aqueles com artérias coronarianas normais (grupo sem DAC) e aqueles com moderada a severa doença arterial coronariana (grupo com DAC). O diagnóstico de doença arterial coronariana moderada a severa foi determinado quando uma ou mais artérias de largo calibre demonstraram mais de 50% de estreitamento do diâmetro luminal. Foram excluídos indivíduos que apresentaram artérias coronarianas com estreitamento menor do que 50% do diâmetro luminal. Análise Estatística Uma análise uni variada foi realizada com a variável registrada. Algumas medidas de variáveis quantitativas foram calculadas: média, desvio padrão, mínimo e máximo. Apenas os valores relativos e absolutos foram calculados para as variáveis qualitativas. Os dados descritivos estão nas tabelas 1. Alguns gráficos foram usados para complementar a análise bivariada entre a variável quantitativa e a variável qualitativa. Em razão disso, um box-plot com a variável distribuição de idade foi apresentada. A distribuição de idade a respeito da DP foi similar ao que foi previamente descrito: não há discrepância na média de idade em relação a periodontite, apesar da variabilidade de idade ser maior nos pacientes com periodontite (Figura 1). A variável idade foi maior no grupo com DAC do que no grupo sem DAC (Figura 2). RESULTADOS Após a exclusão de pacientes com doença arterial coronariana leve, um total de 90 pacientes foi incluído na análise estatística. Baseado nos resultados do exame cardíaco, 58 indivíduos foram diagnosticados com DAC moderada a grave e 32 não mostraram evidências angiográficas de DAC. 62

3 Tabela 1 DADOS DESCRITIVOS DAS VARIÁVEIS QUALITATIVAS DICOTOMIZADAS N Mínimo Máximo Média Desvio Pdrão Idade Pressão Sistólica Pressão Diastólica IMC , Colesterol Total HDL LDL Figura 1 - Variabilidade da idade e da doença periodontal Tabela 2 PERIODONTITE X CATETERISMO(N:90) Teste qui-quadrado De acordo com os parâmetros medidos, a condição periodontal dos 90 indivíduos foi clinicamente diagnosticada com ou sem periodontite. Da amostra total 25,6% apresentaram periodontite e 35,6% apresentaram DAC. Apenas 11.1% eram fumantes e 35.6% eram diabéticos. Setenta e quatro por cento dos pacientes com periodontite estavam no grupo com DAC. Porém, o teste qui-quadrado demonstrou não haver diferença estatisticamente significante. Portanto não há associação entre a periodontite e o grupo com DAC (Tabela 2). O grupo com DAC não pôde ser relacionado com nenhum parâmetro periodontal registrado. DISCUSSÃO A maior dificuldade em associar a periodontite com DAC está na definição da doença periodontal e na multifatoriedades de ambas as doenças. Em 2006, um grupo de autores, notou que diferentes classificações de DP promovem graus diferentes de associação entre periodontite e o infarto agudo do miocárdio 20. Eles verificaram que seria Figura 2 - Variabilidade da idade e do diagnóstico de DAC mais sensato utilizar a profundidade de sondagem e o nível de inserção clínica juntos para classificação desta doença. Nesta pesquisa somente utilizou a profundidade de sondagem como parâmetro clinico para classificação da DP o que provavelmente interferiu no resultado. Como a amostra foi limitada devido a dificuldade de realizar o exame periodontal em um sala de cateterismo, isto comprometeu muito o resultado. O tamanho da amostra muitas vezes dificulta a análise estatística. Sabe-se que um autoquestionário existe um risco grande de submissão de informação já que os indivíduos estão sobre pressão no momento de um exame extremamente complexo. Muitos acabam omitindo o fumo, por exemplo, para isentar a sua responsabilidade perante uma doença mórbida como a DAC. Em um estudo transversal semelhante, Loesch et al 5 (1998) e Bazile et al 14 (2002) relataram um aumento do sangramento à sondagem nos indivíduos diagnosticados 63

4 com DAC. A razão de risco para o sangramento à sondagem no presente estudo foi considerada alta em relação ao último (4.6 versus 1.54, respectivamente). Pode ser notado que a amostra reportada por Loesch et al 2 (1998) consistia em 320 pessoas as quais 99% eram homens com pelo menos 60 anos de idade. Os 80 pacientes da amostra de Bazile et al 14 (2002) consistiam em uma proporção consideravelmente mais baixa de homens que tinham 63 anos (média). No presente estudo nenhuma relação foi encontrada entre sangramento à sondagem e DAC. Uma menor porcentagem de homens, assim como uma menor média de idade (58 anos) pode ser um ponto que explica a diferença nos resultados entre os estudos. Hyman 15 em 2002, examinou pacientes e encontrou resultados sugestivos de que o fumo é um co-fator necessário na relação entre as duas doenças. Neste estudo não se pode confirmar este achado por causa do baixo número de indivíduos que relataram serem fumantes. Por outro lado, o baixo número de fumantes pode explicar a não associação entre DAC e periodontite neste estudo. Apesar dos estudos encontrarem consistência sugerindo que a DP está associada a DAC, o modo que algumas variáveis tais como o fumo é descritas nesses estudos varia muito, de maneira que é difícil tirar conclusões. A alta prevalência de perda dentária neste estudo é outro ponto importante a ser considerado. A média de dentes presentes foi de 12. Isto é muito baixo, considerando que os pacientes selecionados deveriam ter pelo menos 5 dentes. O critério mais difícil para selecionar os pacientes foi o número de dentes remanescentes porque a amostra foi selecionada numa população de baixo nível socioeconômico que apresentou um elevado número de pessoas totalmente sem dentes. A amostra selecionada mostrou um baixo nível de higiene bucal: 63% deles visitam o dentista menos de uma vez por ano e 62% escovam os dentes menos de 3 vezes ao dia. O estudo de Loesch et al 5 (1998) encontrou uma associação estatisticamente significativa entre o diagnóstico de doença coronária e o número de dentes perdidos. A presente amostra tem um elevado número de dentes perdidos e também é possível que essa característica tenha mascarado qualquer eventual relação entre o DAC e os parâmetros periodontais. Em seu estudo transversal, Bazile et al observou uma associação entre DAC e periodontite em uma população da amostra que tinha o controle da placa dentária e manutenção adequada. Além disso, o nível sócio-econômico médio da população do seu estudo indicou um grau universitário. Montebugnoli et al em seu estudo com uma amostra de 18 homens com idade entre 40 e 65 anos e doença cardiovascular comprovada, após tratamento periodontal intenso obtiveram resultados preliminares que sugeriram uma associação entre higiene bucal pobre e doença cardiovascular e forneceram evidências de que uma melhora na condição periodontal pode influenciar a inflamação sistêmica e a hemostasia. Na década passada foi estabelecido que proteínas de fase aguda, como a PCR, não só aparecem no processo de doença aguda e severa, mas também em condições crônicas de longa data. Simultaneamente, verificou-se que a PCR mostrou uma forte associação com doenças cardiovasculares 17. Há um número crescente de estudos que observou uma associação entre os níveis de proteína e periodontite 3,4,8,17. Por outro lado, o presente estudo não encontrou uma relação estatisticamente significativa entre a DP e a PCR. Outros autores também não encontraram essa relação 18. Noventa e quatro por cento da amostra presente estava em uso de algum medicamento, alguns estavam com sobrepeso (IMC> 30) e outros eram fumantes. Todos esses fatores podem interferir nos níveis de PCR. Portanto, esta foi uma amostra extremamente comprometida. De acordo com Friedewald et al , a associação entre periodontite e doença cardiovascular aterosclerótica tem recebido considerável atenção. As conclusões de estudos, no entanto, têm variado muito, desde as determinações de qualquer relação causal entre a periodontite e doenças cardiovasculares à forte ligação causal entre as duas condições. As razões para as discrepâncias nos resultados desses estudos incluem (1) variações nas populações de estudo, incluindo diferentes faixas etárias, étnicas, e localizações geográficas, e (2) medidas e definições diferentes de periodontite, com alguns estudos com base apenas em medidas clínicas (ou seja, profundidade de sondagem, sangramento à sondagem, nível de inserção) e outros estudos, em que a relação parecia mais forte, baseada em medidas não-clínicas, tais como respostas a anticorpos sistêmicos ou evidência radiográfica de perda óssea alveolar. Apesar de todos os resultados positivos para a relação entre DAC e DP na literatura, a maioria dos autores sugere novos estudos para estabelecê-la. A definição dos parâmetros periodontais a serem avaliados é controversa. Além disso, esses parâmetros (nível do osso alveolar, profundidade de sondagem, sangramento à sondagem, perda de inserção clínica, marcadores inflamatórios, etc.) variam consideravelmente, dificultando o estabelecimento de conclusões. CONCLUSÃO Portanto, a relação DAC-DP não foi observada no pre- 64

5 sente estudo. Estudos adicionais são necessários para melhor definir a relação entre as condições periodontais e doença arterial coronariana. Uma amostra maior, representativa da população geral em termos de fatores socioeconômicos e demográficos, seria necessária para determinar a associação e sua natureza. ABSTRACT Acute myocardial infarction has high mortality in our population. Some risk factors are not yet established. As periodontal disease is a chronic infection responsible for a host immunoinflammatory response, it may be related in some way and with the worsening of cardiovascular disease. The purpose of the present cross-sectional study was to assess the periodontal condition of patients with Coronary Artery Disease (CAD) in order to verify the association between the latter and Periodontal Disease (PD). Ninety eight patients who were referred to cardiac catheterization and angiography in the Hemodynamic Sector of the Santa Izabel Hospital were selected. Medical, dental and social histories were recorded and periodontal examination was performed. Upon angiographic diagnosis, subjects were divided into 2 groups: those with normal coronary arteries (No CAD group) and those with moderate-severe coronary artery disease (CAD group). Subjects who had presented less than 50% luminal diameter narrowing were excluded. Ninety patients, 58 in CAD group and 32 in No CAD group, participated in the statistical analysis. The results did not indicate significant associations between the CAD and No CAD groups with regard to periodontitis, number of missing teeth, or medical/dental/social histories. The total population presented low socioeconomic level, high number of edentulous people and a low level of oral care. The CAD- PD relationship was not observed in the present study. Additional studies are necessary to better define the relationship between periodontal conditions and coronary artery disease. UNITERMS: Periodontitis; Coronay Disease; Periodontics REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Danesh J, Collins R, Peto R. Chronic infections and coronary heart disease: is there a link? Lancet. 1997; 350: Berent R, Auer J, Schmid P, Krennmair G, Crouse SF, Green JS, Sinzinger H, von Duvillard SP. Periodontal ando corony heart disease patients undergoing coronary angiographymetabolism. 2010;01; Liu J, Wu YF, Ding Y, Ge S, Rao L, Tang H. Serum C-reactive protein levels and lipid profiles concentrations in moderate to severe periodontitis and coronary heart disease: a comparative study 2009;44(3): Nakajima T, Honda T, Domon H, Okui T, Kajita K, Ito H, Takahashi N, Maekawa T, Tabeta K, Yamazaki K. Periodontitis-associated upregulation of systemic inflammatory mediator level may increase the risk of coronary heart disease. J Periodontal Res.2009:8 5- Loesche WJ, Schork A, Terpenning MS, Chen YM, Dominguez BL, Grossman N. Assessing the relationship between dental disease and coronary heart disease in elderly US veterans. J Am Dent Assoc. 1998; 65

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