ESCOLIOSE. Turmas B 1 e B2

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1 Turmas B 1 e B2 Ademir PelizzariJunior Amanda Ferraz Pereira Bruna Koch Borges Cíntia de Pula Baulé Fernanda Alves Monteiro João Paulo Carniel Juliana Kaoruda Costa Luiza Cribari Gabardo Maria Augusta Amarante Nicole Bassanezi Octávio Rodrigues Frascarelli Ricardo Ditzel Ricardo Augusto Skroch Suzana Suzuki ESCOLIOSE

2 Caso clínico 1 Uma mãe traz seu filho de 14 anos ao consultório com queixa de dor nas costas e restrição do movimento lateral da coluna para a esquerda. Muito assustada, pergunta várias vezes durante a consulta sobre o tratamento, pois a filha de sua vizinha teve um quadro semelhante e precisou ser operada

3 Caso clínico 2 Paciente R.D. 60 anos, servente de pedreiro aposentado, casado, morador de Abelardo Luz SC. Encaminhado ao serviço de ortopedia com queixa de dores nas costas e coluna torta. Diz que nunca havia notado tal curvatura na coluna e sente que esta com diminuição na amplitude de seus movimentos. Ao raio-x mostra curvatura de 40 pelo método de Cobb associada a doença degenerativa da coluna vertebral. Qual o diagnóstico, tratamento e prognóstico para este paciente?

4 ESCOLIOSE

5 Sumário 1. Definição 2. Biomecânica da escoliose 3. Etiologia 4. Tipos e Classificação 1. E. Idiopática infantil 2. E. I. Juvenil 3. E. I. Adolescente 4. E. no Adulto 5. Avaliação Clínica 6. Exames de Imagem 7. Tratamento

6 DEFINIÇÃO Escoliose é definida como um desvio lateral da coluna vertebral acompanhado por rotação vertebral. A escoliose não é um diagnóstico, mas uma descrição de uma alteração estrutural que ocorre em uma variedade de condições. A progressão da curvatura durante períodos de crescimento rápido pode resultar em uma deformidade significativa, que pode ser acompanhada por comprometimento cardiopulmonar.

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8 BIOMECANICA DA ESCOLIOSE Todo desvio postural éfixado por um músculo estático e retraído Os músculos retraídos responsáveis pelo posicionamento da deformidade são os transversos espinhais e são os únicos capazes de produzir rotação para um lado e látero-flexão para o lado oposto, característica das curvas escolióticas Um desequilíbrio segmentar cria uma concavidade, isto é, um encurtamento dos tecidos do lado deste equilíbrio.

9 Principais tipos de escoliose. A - Idiopática. B - Paralítica. C - Congênita. D - Secundária à neurofibromatose. E - Secundária à assimetria de comprimento dos membros inferiores. F - Antálgica.

10 A - Paciente com escoliose idiopática. B - Raio X pré-operatório. C -Raio X pósoperatório (técnica de Luque). D - Aparência da paciente no pós-operatório imediato (notar ausência de imobilização externa).

11 CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA ESCOLIOSE ESTRUTURAL: Idiopáticas: A. Infantil (0-3 anos); B. Juvenil (3-10 anos); C. Adolescente (> 10 anos); D. Adulta (após o crescimento). Neuromusculares Congênitas. ESCOLIOSE NÃO- ESTRUTURAL Postural Irritação nervosa Inflamatórias Assimetria de comprimento dos MMII Contraturas ao redor do quadril. Histérica: é secundária à síndromes de conversão

12 CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA ESCOLIOSE ESTRUTURAL: éuma curvatura lateral irreversível da coluna com rotação fixa dos corpos vertebrais. - Escolioses Neuromusculares: podem ser o resultado de desequilíbrio muscular e falta de controle do tronco. A maioria dos pacientes com escoliose neuromuscular têm achados adicionais relacionados a uma desordem subjacente que ajuda a fazer o diagnostico. -Escolioses congênitas:resultam de uma assimetria na vértebra secundária a anomalias congênitas. Geralmente se manifestam na adolescência.

13 TIPOS DE ESCOLIOSE Uma escoliose não-estruturaléuma curvatura lateral reversívelda coluna, sem rotaçãodos corpos vertebrais, que pode ser revertida voluntariamente pelo paciente ou pela correção da causa fundamental

14 CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA - ESCOLIOSES IDIOPÁTICAS: não possuem uma etiologia definida; e dessa forma é um diagnóstico de exclusão. É dividida em três subcategorias baseadas na idade do paciente e na apresentação: As escolioses infantil e juvenil idiopáticas são algumas vezes consideradas como uma entidade única e chamada de escoliose de início precoce; com esta terminologia, a escoliose idiopática do adolescente é chamada de escoliose de início tardio. A escoliose idiopática do adolescente (EIA) é a forma mais comum de escoliose idiopática, é cerca de 80 a 85% dos casos.

15 CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA Idiopática Início precoce: infantil e juvenil Início tardio: adolescente Defeito congênito das vértebras Hemivértebra Vértebra de Wedge Falha na segmentação: unilateral (barra), bilateral (fusão), costelas fundidas Neuromuscular Discrepância no comprimento das pernas Neurofibromatose Escoliose postural primária Neuromuscular: Neuropatias Paralisia cerebral Mielimeningocele Defeito no tubo neural Lesão da medula espinhal Siringomielia diastematomielia Ataxia de Friedreich Doença de Charcot Marie Atrofia juvenil do músculo espinhal Poliomielite

16 CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA Neuromuscular: miopatias Distrofia muscular de Duchenne Miopatia de Nemaline Distrofia fascioescapulohumeral Distrofia muscular de Limb-Girdle Artrogripose Neuromuscular: tumores Vertebral: Osteomaosteóide, Osteoblastoma Intraespinhal: Extramedular (neurofibroma), intramedular (astrocitoma) Neuromuscular: Origem mesenquimal Síndrome de Marfan Síndrome de Ehlers-Danlos Instablidade articular congênita Homocistinúria Neuromuscular: Trauma Trauma vertebral direto Irradiação Trauma extravertebral(queimaduras severas do tronco ou cirurgia torácica)

17 CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA Neuromuscular: Diversos Infecção do corpo vertebral Raquitismo Osteogenese imperfecta Doença de Schueurmann Acondroplasia Síndrome de Klippel-Feil Displasia Cleidocraniana Hiperfosfatasia Hipervitaminose A Hipotireoidismo Doença dos sistema nervoso autonomo Artrite reumatóide juvenil Mucopolissacaridose

18 ESCOLIOSE IDIOPÁTICA INFANTIL

19 ESCOLIOSE IDIOPÁTICA INFANTIL Ocorre entre 0 e 3 anos; È a deformidade espinhal pediátrica mais comum; Afeta cerca de 3% das crianças em todo o mundo; Émais comum entre os meninos (60%); Envolve principalmente a região torácica com a concavidade para o lado esquerdo; Associa-se a deformidades de crânio e de pelve; Freqüentemente resolvem-se espontaneamente (60-70%); Alguns casos progridem (principalmente nos primeiros 18 meses).

20 ESCOLIOSE IDIOPÁTICA INFANTIL Teorias para explicar a etiologia: - Fatores mecânicos durante a vida intrauterina; - Causas multifatoriais: predisposição genética, fatores externos; - Postura da criança no berço; - O crescimento por si próprio éum fator de risco.

21 ESCOLIOSE IDIOPÁTICA INFANTIL Pode ser: - Resolutiva (60-70%) ou - Progressiva (ângulo de Mehta acima de 20 ); Ângulo de Mehta define o prognóstico: compara o ângulo entre as costelas e o corpo vertebral na vértebra apical.

22 ESCOLIOSE IDIOPÁTICA INFANTIL TRATAMENTO: É feito para Curvas Progressivas. Gesso Corretivo de Risser; Colete de Milwaukee; Tratamento Cirúrgico artrodese. É indicado dependendo: a) Do tempo de aparecimento da curva (quanto mais cedo maior a indicação cirúrgica); b) Grau e localização da curva (uma curva torácica maior que 40 ou uma curva lombar maior que.60 possuem indicação cirúrgica); c) Resposta ao tratamento conservador; d) Taxa de progressão da curva; e) Aceitabilidade estética do paciente.

23 ESCOLIOSE IDIOPÁTICA JUVENIL

24 ESCOLIOSE IDIOPÁTICA JUVENIL Ocorre entre 4 e 9 anos; Envolve principalmente a região dorsolombar com a concavidade para o lado esquerdo; Possui prognóstico pior em geral é progressiva; Podem evoluir lentamente, tendo diagnóstico tardio; O tratamento cirúrgico éindicado para curvas acima de 50.

25 ESCOLIOSE IDIOPÁTICA DO ADOLESCENTE E.I.A.

26 EPIDEMIOLOGIA A prevalência da EIA com um ângulo de Cobb > 10 é aproximadamente 3%, mas apenas 10% dos adolescentes com EIA necessitam de tratamento (0,3% da população). Tanto homens quanto mulheres são afetados igualmente. No entanto, o risco da progressão da curvatura e dessa forma a necessidade de tratamento é 10x maior nas mulheres do que nos homens. A prevalência da razão feminino:masculino (F:M) da EIA de vários graus de severidade segue: Ângulo de Cobb >10 : 2 a 3%, F:M 1.4 a 2.4:1 Ângulo de Cobb > 20 : 0.3 a 0.5, F:M 5.4:1 Ângulo de Cobb >30 : 0.1 a 0.3, F:M 10:1 Ângulo de Cobb > 40 : < 0.1

27 ETIOLOGIA A etiologia da EIA ainda não é bem conhecida. Estudos entre gêmeos indicam uma contribuição genética para o desvio. O aumento da prevalência de escoliose entre indivíduos que tem um irmão ou pais afetados provê um suporte adicional para o papel da hereditariedade. O Lócus genético para a EIA foi encontrado nos cromossomos 17 e 19, mas o padrão de hereditariedade ainda não é bem conhecido. A expressão de EIA familiar pode estar ligada ao cromossomo X, com um padrão de hereditariedade dominante.

28 ETIOLOGIA Outros fatores foram propostos (mas não provados) que podem ter um papel na patogênese da EIA e incluem: anormalidades na secreção do GH, estrutura do tecido conjuntivo, musculatura paraespinhal, função vestibular (uma vez que está relacionada com a postura axial, secreção de melatonina (já que está relacionado ao crescimento), e microestruturas das plaquetas, uma vez que o sistema de contração das plaquetas é semelhante ao do músculo esquelético.

29 HISTÓRIA NATURAL A história natural da EIA não tratada éde estabilização ou progressão da curvatura. As curvas progridem em aproximadamente 2/3 dos pacientes com esqueletos imaturos antes que cheguem a maturidade óssea. A magnitude da progressão varia dependendo do sexo, magnitude da curvatura na apresentação inicial, padrão da curvatura e potencial de crescimento remanescente. A escoliose pode progredir depois da maturidade óssea em pacientes não tratados, particularmente naqueles com curvaturas > 40 no fim do crescimento. Curvaturas > 50 geralmente aumentam em 1 por ano após a maturidade óssea. Curvaturas >30 no fim do crescimento tipicamente não progridem. Os fatores que contribuem para a progressão da curvatura depois da maturidade óssea incluem severidade da curvatura no momento do diagnóstico (curvas com ângulo de Cobb>30 tendem a progredir, enquanto que curvaturas menores não) e localização da curvatura (o risco é maior em curvaturas torácicas).

30 HISTÓRIA NATURAL A maioria dos pacientes com EIA tem pouca ou nenhuma limitação funcional ou dor quando adultos. Dor nas costas élevemente mais comum do que na população em geral mais éraramente um fator que causa incapacitação, e o risco de neuropatia é baixo. A mortalidade não éaumentada quando comparada com a população geral.

31 APRESENTAÇÃO CLÍNICA Adolescentes com EIA podem se apresentar de diversas formas. Em alguns pacientes, a escoliose énotada incidentalmente no exame físico.

32 APRESENTAÇÃO CLÍNICA Outros tem queixas relacionadas a deformidade : -Assimetria dos ombros, dos flancos, quadril, escápula ou mamas. -Pacientes com curvaturas torácicas severas (ângulo de Cobb> ou = 70 ) pode ter doença pulmonar restritiva. No entanto, essas curvaturas usualmente tem início antes dos 10 anos (então é escoliose idiopática infantil).

33 ESCOLIOSE NO ADULTO Surge após a maturação do esqueleto; Adquire na infância ou pela degeneração de discos intervertebrais ; Causa: dores crônicas e acentuadas nas costas, deformidades, dificuldade na respiração Acompanhamento: uma vez ao ano; Curvatura >40º(estatística de 0,1% -Weiss, 2006 ) Piora da curva éindividual e incerta; Curvas >50º= 1 a 2 graus por ano; Predisposição de descalcificação, artrose, restrição pulmonar; Após tratamento fisioterápico não hárelatos de diminuição na curva;

34 AVALIAÇÃO CLÍNICA **USAREMOS COMO MODELO A EIA A avaliação da escoliose tem diversos objetivos: - Identificação de uma etiologia subjacente (ex, excluir causas não idiopáticas) - Avaliação da magnitude da curvatura e necessidade de radiografia - Determinar o risco de progressão, o que vai influenciar nas decisões sobre a conduta.

35 ANAMNESE ****Os questionamentos da anamneseestão centrados em determinar uma etiologia subjacente e o risco de progressão (baseado na estimativa do potencial remanescente de crescimento linear).

36 ANAMNESE Quando a deformidade foi primeiramente notada e quem notou? Qual éa taxa de progressão? Se a progressão foi rápida é sugestivo de etiologia não idiopática. existe dor associada? A presença de dor significativa (que limita atividades ou requer analgesia frequenteaumenta a probabilidade de etiologia não idiopática.) Pacientes com dor significante pode necessitar de avaliação adicional, particularmente aqueles que tem sinais ou sintomas neurológicos e/ou uma curvatura torácica esquerda. Existem sintomas associados sugestivos de etiologia neuromuscular (ex fraqueza muscular, problemas de bexiga ou TGI, dores de cabeça, dor no pescoço)? Sintomas neurológicos aumentam a probabilidade de causas não idiopáticas e requerem avaliação adicional. O paciente tem falta de ar ou dificuldade de respirar? Escoliose torácica severa pode afetar a função pulmonar

37 ANAMNESE Qual éa tragetóriade crescimento do paciente, e se o estirão de crescimento jácomeçou? Essa informação ajuda a estimar o restante de crescimento linear e a necessidade de intervenção. O paciente jáatingiu a puberdade? Graduação de Tanner2 (início da puberdade) precede o início do estirão de crescimento nos meninos, mas segue o estirão de crescimento nas meninas. Para pacientes do sexo feminino, jáocorreu a menarca? Se sim, quando? O estirão de crescimento usualmente ocorre logo antes da menarca. As garotas continuam a crescer em uma velocidade decrescente por aproximadamente 1 ano depois da menarca e completam o crescimento linear entorno de 24 meses após a menarca. Existe história de fratura de mmii, infecção articular ou artrite (que pode resultar em discrepância entre os comprimentos das pernas)? Existe hxfamiliar de escoliose? EIA tende a um padrão de herança familiar

38 EXAME FÍSICO GERAL Medida da altura do paciente, que deve ser colocada em uma curva de crescimento para a idade. Isso permite estimar o potencial de crescimento remanescente. O crescimento linear está próximo de ser completado quando houve menos que 1 cm de mudança na altura no período de 6 meses. Fazer o estadiamento de Tanner. O risco de progressão da curvatura é maior durante o estirão de crescimento, início do qual precede o estádio 2 de Tannerpara as meninas e sucede o estádio 2 nos meninos. Exame da pele para detecção de manchas café-com-leite (sugestivo de neurofibromatose), lesões vasculares, hipopigmentadasou cabelo sobre a linha da coluna (o que pode estar associado a disrafismo da coluna), e retração da pele na região lombossacral (que pode estar associada a um tumor intraespinhal). Excesso de pele ou hiper elasticidade das articulações pode estar associada com a sd. de Ehler-Danlos ou Marfan.

39 CURVAS DE CRESCIMENTO

40 ESTADIAMENTO DE TANNER

41 EXAME FÍSICO GERAL Assimetria a palpação bilateral das cristas ilícase espinhas ilíacas postero-inferiorescom o paciente em pécom joelhos e quadril completamente estendidos sugere discrepância no comprimento das pernas. Se existe discrepância no comprimento das pernas, a escoliose clinicamente aparente pode ser compensatória. Uma escoliose compensatória usualmente se corrige quando o comprimento das pernas fica igualado colocando um bloco sob a perna mais curta. Se existe a possibilidade de discrepância no comprimento das pernas, o comprimento das pernas deve ser medido. A perna émedida com o paciente em posição de supina e pernas estendidas juntas na linha média; a medida é tomada a partir da espinha ilíaca antero-superior até o maléolo medial, com a fita passando medialmente a patela.

42 EXAME FÍSICO GERAL Os pés devem ser examinados para arcos altos (pescavus) e dedos de martelo ou gancho, que são sugestivos de doença neuromuscular. Um exame físico completo, incluindo exame dos reflexos, deve ser feito. Equilíbrio e força das extremidades inferiores pode ser medido ao observar o paciente caminhar normalmente, nas pontas dos pés ou com os calcanhares, se agachar ou se apoiar em cada perna separadamente.

43 EXAME FÍSICO GERAL O reflexo abdominal éespecialmente importante, uma vez que a sua ausência é algumas vezes indicativo de patologia intraespinhal sutil. O reflexo abdominal é desencadeado ao raspar levemente a pele na parte superior, média e inferior do abdômen (acima, abaixo e sobre o umbigo); a resposta normal écontração dos músculos, puxando o umbigo e a linha média para o lado estimulado.

44 EXAME DA ESCOLIOSE INSPEÇÃO -Primeiro passo a ser feito, com exposição adequada do dorso (as espinhas ilíacas antero superior e antero posterior e a crista ilíaca) -Curvaturas pequenas são imediatamente perceptíveis quando observadas no paciente de pé de costas para o examinador - Pequenas diferenças na alturas dos ombros ou escápulas -Simetria da cintura, -Distância que os braços soltos ficam do tronco podem ser percebidas na inspeção detalhada. -A cabeça do paciente deve parecer em equilíbrio sobre o centro do sacro e não deslocada para outro lado.

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46 EXAME FÍSICO GERAL INSPEÇÃO **Analisando a parte lateral do paciente - O paciente deve apresentar a cifose torácica e a lordose lombar normais; - Diminuição da cifose torácica pode ser vista. ** A maioria (90%) das curvaturas na EIA são curvaturas torácicas para a direita. Curvaturas para a esquerda tem sido associadas a causas não idiopáticas e podem necessitar de uma avaliação adicional.

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48 TESTE DA INCLINAÇÃO PARA FRENTE TESTE DE ADAMS O teste de Adams é feito ao observar o paciente pelas costas enquanto este se inclina para frente até a altura da cintura até que a coluna fique paralela ao plano horizontal, com os pés juntos, joelhos retos e braços suspensos livremente. Se o paciente possui escoliose uma proeminência torácica ou lombar em um dos lados vai ser perceptível.

49 TESTE DE ADAMS A localização da proeminência em relação a convexidade da curva lombar pode prover uma pista para a causa subjacente. Na escoliose estrutural (que incluea EIA), a proeminência rotacional estáno mesmo lado que a convexidade da curva. Em contraste, na discrepância do comprimento das pernas, a proeminência évista quando o paciente esta sentado e no lado côncavo da curva. Não existe o componente rotacional, mas a crista ilíaca e a coluna lombar estão proeminentes no lado da perna mais longa, resultando em uma curva longa do formato da letra C. A proeminânciadesaparece se a pelve é elevada ao colocar um bloco de tamanho apropriado abaixo da perna mais curta ou quando o paciente estásentado.

50 ESCOLIÔMETRO O escoliômetroé basicamente a carpenter slevel que mede o ângulo de rotação do tronco. Ele é posicionado ao longo da coluna do paciente da parte cefálica para a parte caudal enquanto o paciente se encontra em posição do teste de Adams.

51 USO DO ESCOLIÔMETRO O escoliômetro é um dispositivo usado para o screening e quantificação da rotação da coluna. As medidas do escoliômetro podem ajudar a determinar de quais pacientes precisam de radiografias mas não devem ser usados na ausência da radiografias para decisões quanto à conduta. Os graus do escoliômetro não correspondem especificamente aos ângulos de curvatura de Cobb na radiografia. Estimativamente 7 de rotação do tronco correspondem a um ângulo de Cobb de 20. No entanto nem todos os pacientes com escoliose radiográfica possuem rotação do tronco e nem todos os pacientes com rotação do tronco possuem escoliose. O uso do escoliômetro é dependente do examinador.

52 AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA DA ESCOLIOSE

53 AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA Confirmação do diagnóstico Determina o tipo e severidade Avalia o amadurecimento ósseo

54 AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA INDICAÇÕES: Desvio >7 no escoliometro, uma vez que curvaturas dessa magnitude podem necessitar de tratamento Escoliose clinicamente evidente no exame físico Assimetria torácica ou lombar ao exame físico de uma criança com osso imaturo ou combinação de uma hxfamilarde escoliose Monitoração da progressão de paciente previamente diagnosticados com EIA. A ressonância magnética éindicada em pacientes com escoliose e com a

55 MEDIDA DE ANGULAÇÃO DA CURVA ESCOLIÓTICA MÉTODO DE COBB No raio-x panorâmico: 1. Procure a vértebra superior mais inclinada em direção a curva 2. Passe uma linha sobre a sua borda superior 3. Procure a vértebra inferior e passe uma linha sob a borda inferior 4. Trace 2 perpendiculares a essas linhas 5. O grau formado entre as perpendiculares éo grau do desvio

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58 CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DA CURVATURA Curvas < 10 são consideradas como normais na população geral Escoliose leve: curvatura <20 Escoliose moderada: curvaturas de 20 a 40 (écomposta de alterações estruturais) Escoliose grave: curvaturas de 40 a 50 ou mais. Em adultos, curvaturas de 40 ou mais estão associadas com dor e doença articular degenerativa da coluna e o tratamento é cirúrgico Escoliose mórbida: curvaturas de 60 a 70 ou mais estão associadas com alterações cardiopulmonares importantes e diminuem a expectativa de vida, podendo levar àmorte se não tratada a tempo

59 GRAVIDADE DA ESCOLIOSE A gravidade da escoliose édeterminada pelo ângulo da curvatura e rotação da coluna Quanto mais grave a curvatura maior a rotação da vértebras Quanto mais grave a curvatura maior o impacto e alterações secundárias nos sistemas cardiopulmonares A mudança no centro de gravidade causa um desequilíbrio estático

60 INCIDÊNCIAS Rx Panorâmico de frente e perfil para avaliação do pano frontal e sagital; Rxde coluna toracolombarfrente e perfil para o estudo dos detalhes da estrutura óssea para avaliar mal formações ou outras doenças associadas. Rxcom inclinação lateral maximapara o lado da convexidade para avaliar a flexibilidade das curvas. Rxde transeção lombosacra, devido a grande incidência de mal formações congênitas e espondilolistese.

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62 RX DE PUNHO E SINAL DE RISSER São exames para avaliar a idade óssea e o potencial de crescimento; Não são utilizados para o diagnóstico da escoliose; São utilizados para uma orientação sobre o tempo de tratamento, evolução e prognóstico da escoliose.

63 SINAL DE RISSER Uma das incidências a ser solicitada éum raio X frontal onde se visualize as cristas ilíacas. O sinal de Risseravalia o grau de ossificação do núcleo de ossificação da crista ilíaca indo da EIAS até a EIPS. Os graus de fechamento vão de I a V, sendo que o V corresponde a ossificação total.

64 CLASSIFICAÇÃO DE RISSER Cotação de 0 a V 0 Sem núcleo de ossificação I Início de ossificação (25%) II Barra incompleta (50%) III Barra completa (75%) IV Início da soldadura da barra (100%) V Soldadura completa (ocorre o fechamento completo da placa de crescimento): maturidade óssea (A partir dos 13 nas meninas e 15 nos meninos)

65 SINAL DE RISSER - ESQUEMÁTICO

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67 TESTE DA INCLINAÇÃO LATERAL OU BENDING TEST. Este teste permite diferenciar se o problema é funcional ou estrutural. Com o paciente sentado realiza-se uma inclinação lateral para o lado oposto a concavidade da curva. Se a curva se retificar: deformidade funcional Se a curva não se retificar: deformidade estrutural.

68 ACUNHAMENTO DO CORPO VERTEBRAL Importante ser avaliado na incidência frontal, onde o achatamento estará voltado para a concavidade da curva. Quanto maior a curva e mais rígida pior éo prognóstico. Avaliar o diagnóstico diferencial com escoliose congênita por vértebras cuneiformes.

69 ROTAÇÃO VERTEBRAL Essa rotação pode ser avaliada pelo estudo das apófises espinhosas e pelos pedículos vertebrais. (mais usado) Com a rotação o pedículo do lado da convexidade tende a se aproximar do meio do corpo vertebral e o próximo a concavidade fica oblíquo tendendo a desaparecer.

70 AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA DA ESCOLIOSE CONGÊNITA No estudo radiológico da escoliose congênita deve-se analisar o perfil das vértebras principalmente na incidência panorâmica frontal em busca de vértebra em cunha e presença de hemivértebra. (erros de formação) E avalias a presença de vértebra em barra e vertebra em bloco (erros de segmentação)

71 TAC e RM Esses métodos proporcionam um estudo mais detalhado da coluna vertebral, entretanto possuem indicações específicas. TAC: utilizada quando a análise pelo Rxnão foi satisfatória necessitando um estudo mais detalhado, uma vez que este método permite avaliar a coluna em três dimensões. RM: proporciona um estudo mais detalhado sobre sobreo canal medular, compressoesnervosas, hidratação do núcleo pulposo, herniasde disco, e etc... Entretanto não éde grande valia náanálise óssea da coluna.

72 TAC RM

73 TRATAMENTO 0 a 10 -não hánecessidade de tratamento fisioterapêutico 10 a 20 -hánecessidade de tratamento fisioterapêutico(exercícios posturais) 20 a 30 -tratamento fisioterapêuticoe uso do colete ortopédico ou Milwaukee 30 a 40 -uso de colete ortopédico ou Milwakee e indicação cirúrgica >40 - somente tratamento cirúrgico

74 TRATAMENTO CONSERVADOR Reeducação postural global (R.P.G.) Iso-Streching Gesso (técnica ultrapassada) Tração espinhal e esquelética Aparelhos espinhais: colete de Milwaukee, colete de Boston Eletro-estimulação

75 COLETE DE MILWAUKEE Permite, através de uma força corretiva, uma atuação constante de distração, sem impedir as atividades do usuário; Este aparelho permite, através de almofadas, corrigir as deformidades das escápulas, costelas e ombros. Seus apoios são na espinha ilíaca no queixo e occipício; A indicação do uso do colete épara curvas de 20 a 40 graus; Não deve ser utilizado em crianças menores de 4 anos.

76 COLETE DE MILWAUKEE Em escoliose de angulação de 40 a 60 graus, o uso deste colete deve ser prescrito, caso o paciente não aceite realizar a cirurgia, ou no caso de impossibilidade de sua realização. Em angulações superiores a 60 graus, não háeficácia no uso do colete. Nas fases iniciais da escoliose idiopática, a correção da curva flexível é muito boa, permitindo ao paciente a maturação esquelética com curva corrigida ou, pelo menos, não agravada, compatível com a função normal e com a boa aparência.

77 TRATAMENTO CIRÚRGICO Indicação: Curvaturas maiores de 40 ou 50, resistentes às medidas não operatórias Para curvas descompensadas Deformidades que causem muita dor na coluna Criança com diminuição da função cardiopulmonar A única maneira de corrigir a escoliose épor cirurgia! Os exercícios visam o controle da dor e a manutenção do quadro nos casos em que a deformidade é pequena

78 TRATAMENTO CIRÚRGICO No passado, a cirurgia consistia na colocação de hastes metálicas de Harrington conectadas às vértebras por amarriasou ganchos de titânio que restituem o alinhamento e fixam a coluna, reduzindo a deformidade; Hoje: fixação com parafusos transpediculares + hastes; São cirurgias de artrodesede várias vértebras que são determinadas conforme o tipo de curvatura que a coluna apresenta (método de Cobb)

79 TRATAMENTO CIRÚRGICO Objetivo: impedir a progressão deformidade da coluna e corrigir esta deformidade o máximo possível Adolescência: etapa de maior crescimento estácompleta, de modo que jáexiste uma coluna madura, mas ainda bastante móvel, fazendo com que os resultadosda correção cirúrgica sejam melhores

80 TRATAMENTO CIRÚRGICO Vias de acesso cirúrgico: via posterior (corte nas costas) via anterior (corte no tórax ou na barriga) combinação de ambos (abordagens combinadas) via anterior torácica pela técnica minimamente invasiva de video-toracoscopia

81 TRATAMENTO CIRÚRGICO

82 Caso clínico 1 Turma B1 e 2 Uma mãe traz seu filho de 14 anos ao consultório com queixa de dor nas costas e restrição do movimento lateral da coluna para a esquerda. Muito assustada, pergunta várias vezes durante a consulta sobre o tratamento, pois a filha de sua vizinha teve um quadro semelhante e precisou ser operada

83 Caso clínico 2 Paciente R.D. 60 anos, servente de pedreiro aposentado, casado, morador de Abelardo Luz SC. Encaminhado ao serviço de ortopedia com queixa de dores nas costas e coluna torta. Diz que nunca havia notado tal curvatura na coluna e sente que esta com diminuição na amplitude de seus movimentos. Ao raio-x mostra curvatura de 40 pelo método de Cobb associada a doença degenerativa da coluna vertebral. Qual o diagnóstico, tratamento e prognóstico para este paciente?

84 Referências Clinical features; evaluation; and diagnosis of adolescent idiopathic scoliosis. itle=1~110&source=search_result Treatment and prognosis of adolescent idiopathic scoliosis itle=2~110&source=search_result PERDRIOLLE, Rene. A escoliose: seu estudo tridimensional. São Paulo: Organização Andrei, CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH. [S.l.]: Lippincott Williams & Wilkins, CAMPBELL, Willis C.(Willis Cohoon); CRENSHAW, A.H. Cirurgia ortopedica de Campbell. 8.ed. -. São Paulo: Manole, 1996 LOUNDON, Janice K; BELL, Stephania L; JOHNSTON, Jane M. Guia clínico de avaliação ortopédica. São Paulo: Manole, 1999.

85 OBRIGADO PELA ATENÇÃO!!