Práticas Cuidadoras. Projetos Terapêuticos Individuais (Singulares) Rede em Cadeia do Cuidado Progressivo à Saúde

Transcrição

1 LINHA DO CUIDADO * Práticas Cuidadoras Projetos Terapêuticos Individuais (Singulares) Rede em Cadeia do Cuidado Progressivo à Saúde Integralidade da Atenção e na Gestão da Saúde Organização/Regulação da Atenção Cuidadora Ricardo Burg Ceccim ** Proposta Conceitual A noção de Linha do Cuidado prende-se à noção de organização da gestão e da atenção em saúde que toma em referência o conceito de cuidado, isto é, efetiva uma organização da gestão setorial e das práticas assistenciais que responda por uma concepção de saúde não centrada somente no tratamento das doenças, mas na inclusão de pessoas em sistemas de produção do cuidado à saúde e de participação na afirmação da vida. A produção do cuidado e da participação na afirmação da vida traz consigo um processo de desenvolvimento de ações e serviços de saúde implicados com a construção das respostas possíveis às dores, angústias e aflições / aos aborrecimentos, sofrimentos e problemas (falamos de sensações e não só de constatações) que chegam aos serviços de saúde, de forma que não apenas se produza consultas, atendimentos e procedimentos, mas que o processo de consultar, atender e prestar * Texto para fins didáticos, elaborado para a da Unidade de Produção Pedagógica (UPP) Linha do Cuidado, integrante do Curso de Especialização e Residência Integrada em Saúde Coletiva, do Centro de Educação Permanente em Saúde (Ceps), da Secretaria Municipal de Saúde de Aracaju (SMS/Aju). Aula dos dias 11 e 12/11/2005. ** Sanitarista, doutor em educação e saúde, professor da UPP Linha do Cuidado, Ceps-SMS/Aju.

2 procedimentos seja capaz de produzir, além da terapêutica, conhecimento e sensação de cuidado, assim como autonomia e desejo de vida em cada usuário. É imprescindível, em cada território considerado, aproximar-se das pessoas e tentar conhecê-las: suas condições de vida e de trabalho; as concepções que têm acerca de saúde, doença, fatores que beneficiam a saúde, fatores que prejudicam a saúde, recursos que buscam em caso de doença ou abalos à saúde; concepções de escuta, tratamento, cura e cuidado; seus hábitos e as providências que tomam para resolver seus problemas quando adoecem ou não se sentem bem, assim como o que fazem para evitar adoecimentos. O ordenamento da atenção e de uma rede de serviços em Linha do Cuidado implica, necessariamente, tanto para os gestores e os trabalhadores, quanto para os usuários, o conhecimento dos fatores que beneficiam ou prejudicam, que condicionam e/ou determinam os estados de saúde e os recursos existentes para sua prevenção, promoção e recuperação, assim como para o engendramento da afirmação da vida. Para a organização de Linhas do Cuidado é fundamental que sejam planejados fluxos que impliquem ações resolutivas das equipes de saúde, centradas no acolher, informar, atender e encaminhar por dentro de uma rede cuidadora (sistema de referência e contrareferência como um tramado do cuidado e não uma racionalização de hierarquia vertical e burocrática do uso dos recursos assistenciais), onde o usuário, mediante um acesso que lhe dê inclusão, saiba sobre a estrutura do serviço e da rede assistencial e, a partir da sua vivência nele - como uma pessoa que o conhece e se sente parte dele - seja capaz de influir em seu andamento. Uma hierarquia horizontalizada e uma racionalização em Linha do Cuidado desenha diagramas singulares da rede em lugar da tradicional pirâmide de porta de entrada única e mobilidade padronizada, atada em um trânsito somente formal e técnico-racionalista (serviçocentrados; profissional-centrados). Em lugar da pirâmide de organização/regulação da assistência, uma malha de cuidados ininterruptos, organizados de forma progressiva. Em uma malha não há maior e menor, anterior e posterior, partida e chegada, topo e base, tudo o que há é o tramado, as ligas, as conexões: rizoma. Por entre as ligas e conexões correm as Linhas de Cuidado que asseguram a satisfação das demandas dos usuários (diagramas singulares). A Linha do Cuidado implica um redirecionamento do processo de trabalho, onde o trabalho em equipe se constitui como de fundamental importância para a ampliação das compreensões, das linguagens

3 ofertadas e da diversificação de oportunidades de acesso terapêutico (equipe em desterritorialização de núcleos, cruzando suas fronteiras em direção ao cuidado integral), assim como a regulação se constitui como dispositivo de monitoramento e melhoramento permanente da qualidade da atenção cuidadora. Constituída em sintonia com o universo dos usuários, uma Linha do Cuidado terá como pressuposto sua extensão à intersetorialidade e, por seu potencial de resolutividade, deve possibilitar o surgimento de laços de confiança entre serviços, gestão setorial, instâncias de controle social e redes sociais, indispensáveis para melhorar a qualidade e resolutividade das ações de saúde. Em conseqüência, os profissionais da equipe devem desenvolver a capacidade de propor alianças, seja no interior do próprio sistema de saúde (armar uma rede de matriciamento e apoio interserviços), seja nas ações desenvolvidas com as demais áreas de políticas públicas (intersetorialidade) e, ainda, junto às redes sociais. Cabe lembrar que a entrada na Linha de Cuidado se relaciona com o acesso e acolhimento, mas a saída com responsabilização pela cura e autodeterminação dos usuários. A porta de entrada são as ações e serviços de saúde, a saída são as redes sociais. Cabe à gestão do sistema de saúde prever relações formais de promoção da saúde na cidade, concebendo-as na sua proposição de Linha do Cuidado com participação popular. No âmbito da assistência, essas propostas apontam, fundamentalmente, para a ampliação e qualificação da atenção básica à saúde por sua presença direta e detida em territórios de organização da vida, devendo possibilitar o acesso de todas as faixas etárias e todos os segmentos sociais (inclusão do conjunto da população e não de grupos programáticos) e também a oferta de tantos mais serviços quantos se façam necessários. De outra parte, o sistema municipal de saúde deve assegurar o conjunto de atendimentos que sejam demandados e, necessariamente, expandir os âmbitos secundário e terciário, não represando a demanda absorvida/construída por uma atenção básica à saúde em expansão. É para ampliar a absorção de problemas sob cuidado que se regula uma Linha do Cuidado, mas ela não é atributo apenas da oferta de serviços, o conjunto do sistema e seu controle social devem estar prontos a desenvolver serviços alternativos e substitutivos aos modelos tradicionais de modo a buscar, no cotidiano, todo dia, a integralidade da atenção.

4 PERCURSO TRAÇADO POR UMA LINHA DE CUIDADO 1) Acessibilidade a ações e serviços como expressão do direito à saúde (ter acesso), 2) Acolhimento em serviços com responsabilidade pela proposição, monitoramento e avaliação de práticas de interação com usuários (ser incluído), 3) Obtenção de intervenções em saúde que pensem as ações programáticas de uma forma mais abrangente (tocadas pela integralidade e alteridade), capazes de construir Projetos Terapêuticos Individuais (receber a atenção requerida), 4) Continuidade horizontal da atenção pelo ordenamento em rede dos serviços como uma Cadeia de Cuidados Progressivos à Saúde (obter o conjunto dos cuidados necessários), 5) Extensão e prolongamento do cuidado pelo desenvolvimento de ações intersetoriais de afirmação da vida (trabalhar pela autodeterminação do usuário), 6) Gestão Participativa da proposição, monitoramento e avaliação, seja na equipe de saúde, seja junto ao controle social (implicação do sistema com o usuário), 7) Sistemas de Informação para ampliação do conhecimento sobre a resposta do sistema de atenção e detecção de novas necessidades (alimentação da gestão do sistema de saúde).

5 PRESSUPOSTOS DE PROJETOS CUIDADORES EM CADEIA DO CUIDADO PROGRESSIVO À SAÚDE 1. Assumir o compromisso de qualificação da atenção básica à saúde, garantindo qualidade e resolutividade; 2. Garantir uma rede de atenção básica à saúde articulada com toda a rede de serviços e como parte indissociável do tramado em rede da atenção integral à saúde; 3. Assegurar a integralidade, articulando o individual com o coletivo, a promoção e a prevenção com o tratamento e a recuperação da saúde das populações, não descuidando da necessária atenção a qualquer cidadão em situação de urgência e construindo a extensão do cuidado pelas redes sociais que assegurem a autodeterminação dos usuários e não a sua dependência dos profissionais ou dos serviços; 4. Utilizar a epidemiologia e as informações sobre o território subsidiando o planejamento e a busca de que as ações sejam precedidas de um diagnóstico das condições de saúde-doença das populações, conhecendo as relações que se estabelecem no território onde se desenvolve a prática de saúde; 5. Acompanhar o impacto das ações de saúde por meio de indicadores adequados, o que implica a existência de registros fáceis, confiáveis e contínuos; 6. Incorporar práticas contínuas de avaliação e acompanhamento dos riscos, danos e determinantes do processo saúde-doença, da atuação intersetorial e das ações de promoção da saúde e qualidade de vida nos territórios; 7. Organizar os serviços de saúde de forma usuário-centrada, garantido por uma equipe multiprofissional, de caráter interdisciplinar, orientada por atos de acolhimento, escuta, orientação, atendimento, encaminhamento e acompanhamento, elevando a resolutividade das práticas de cuidado, dos serviços e do sistema de saúde; 8. Definir a educação permanente em saúde como política de formação e desenvolvimento dos trabalhadores em saúde, com o objetivo de implementar projetos de mudança no processo de trabalho e na educação dos profissionais, colocando o cotidiano e sua qualificação como trabalho vivo em ato; 9. Definir uma agenda de pesquisa com o objetivo de investigar os principais problemas relativos à saúde, bem como desenvolver novos

6 produtos e tecnologias necessários à expansão das ações dos serviços públicos de saúde em todos os âmbitos de atenção, inclusive redes substitutivas de todos os tipos de serviços hoje conhecidos; 10. Estabelecer responsabilidades entre as esferas de governo, com mecanismos de cooperação técnica, financeira e operacional que apóiem Linhas de Cuidado inventivas e singulares às cidades (não a ação programática invariante); 11. Estabelecer política de financiamento para o desenvolvimento de ações visando às inovações nas estratégias de atenção e de gestão; 12. Definir democraticamente (gestão participativa) a política de saúde, assegurando a participação de usuários, trabalhadores, gestores e formadores em saúde.

7 PRINCÍPIOS NORTEADORES DE LINHAS DO CUIDADO 1. Acolhimento: buscar o acesso universal à assistência e dar atenção a toda demanda expressa ou reprimida, desenvolvendo ações coletivas a partir de situações individuais e vice-versa e assumindo a responsabilidade por todos os problemas de saúde da população sob atendimento. 2. Responsabilização pela cura: implicar-se com os problemas e demandas dos usuários, garantindo respostas resolutivas, tornando-se co-responsável pelo enfrentamento dos fatores associados com o processo saúde-doença. Corresponde ao desenvolvimento de práticas profissionais embasadas no respeito ao usuário, conhecimento do contexto de vida e trabalho (família; cultura; inserção produtiva; inserções sociais de gênero, etnia, geração, classe, escolaridade, sexualidade, outras), disponibilizando o tempo necessário à escuta da queixa, ao atendimento e às providências pertinentes, criando suportes para a atenção integral à saúde e às necessidades dos diferentes grupos populacionais. 3. Desenvolvimento da autodeterminação dos usuários: responsabilizar as equipes e os serviços de saúde pela solução dos problemas em sua área de intervenção por meio da oferta de ações qualificadas, eficazes e que permitam o controle, pelo usuário, no momento de sua execução, como também a sua autonomia na condução de seu andar a vida. 4. Ampliação e Qualificação da Assistência: organizar o processo de trabalho de forma a garantir procedimentos mais complexos e conclusivos, de forma a resolver a necessidade que motivou a procura da assistência Para isso, os serviços precisam disponibilizar ofertas suficientes e adequadas à complexidade das situações vividas. 9. Participação: estabelecer um processo de trabalho orientado pela discussão e pactuação no interior das equipes, entre as equipes e os gestores, entre as equipes e os usuários, entre os gestores e os usuários; deve haver a garantia de dignidade no trabalho para profissionais e usuários e alta qualidade nos serviços prestados. É fundamental que a Linha do Cuidado seja amplamente conhecida e apropriada (com implicação) por todos os trabalhadores e todos os gestores de todos os serviços que integram a rede assistencial, assim como do Conselho Municipal de Saúde.

8 EXPERIÊNCIAS COM LINHAS DO CUIDADO A experiência concreta de Linhas do Cuidado tem história em organização/regulação da atenção cuidadora por ciclo vital (criança, adolescente, adulto, idoso), por grupo de agravos de impacto à saúde pública (hipertensão arterial, diabetes, tuberculose, asma, saúde bucal, saúde mental), por grupo social de vulnerabilidade específica (materno-infantil, mulheres, portadores de necessidades especiais, sob risco ocupacional), entre outras. Para diferir das ações programáticas simples, cabe aos gestores a disponibilização responsável dos recursos que alimentem uma Linha do Cuidado e a coordenação dos mecanismos de gestão colegiada, envolvendo os gestores dos serviços responsáveis pelo cumprimento da assistência sob ordenamento. Em todos os casos, tem ficado acordado que: - os fluxos assistenciais devem viabilizar de maneira facilitada a mobilidade (o trânsito) dos usuários na malha, - as equipes das unidades básicas de saúde devem ser responsáveis pela gestão do projeto terapêutico global, responsabilizando-se, então, pelo andamento seguro dos usuários na malha e pela sua inserção em recursos próprios de sua coletividade afetiva (família, bairro, trabalho, escola, entidades etc.). No bojo da organização dos programas de humanização, também surgiram Linhas do Cuidado. O seu sentido busca a articulação entre humanização e integralidade, entre atenção ambulatorial e hospitalar. As mais freqüentes são: 1. programas de atenção integral ao ciclo grávido-puerperal, como a Linha do Cuidado Mãe-Bebê: pré-natal, maternidade, puerpério e puericultura (a Linha pode começar no pré-natal ou na maternidade); 2. programas de alta hospitalar precoce com acompanhamento domiciliar (a Linha começa no hospital); 3. programas de volta para casa na pediatria, geriatria e psiquiatria (a Linha começa na internação pediátrica ou na internação ou asilamento em saúde mental e atendimento de idosos); 4. programas de atendimento social e vínculo provisório, com o pedido de retorno de usuários com vulnerabilidades e sem referência regular a um serviço de saúde, onde se interpõe um pedido de exames

9 preliminares, atendimento e agendamento de retorno com o serviço social (a Linha pode começar em serviços que não se ocupam no acompanhamento horizontal como a emergência ou o pronto-socorro). A proposta nestas experiências tem sido a de identificar os gestores de serviços (unidades/equipes de saúde) dentre as diversas ações/diversos serviços de cuidado propostos sejam ordenados em Linha do Cuidado, compondo Grupos de Trabalho de Organização e Regulação da Linha do Cuidado x ou y (Comitês Gestores) para as pactuações necessárias à implantação de um acordo assistencial que garanta referência segura aos diversos serviços da rede de saúde e contra-referência para as equipes de atenção básica. Um dado fundamental a ser destacado é que a gestão por Linhas de Cuidado deve gerar a máxima credibilidade dos usuários em geral no sistema de saúde como um sistema de atenção cuidadora, por isso o conjunto dos trabalhadores deve se perceber trabalhando na Linha, ter tranqüilidade de falar sobre a sua existência e confiar na sua composição, tranqüilizando o usuário sobre sua qualidade e confiabilidade. Sobretudo dar ingresso aos usuários e proporcionar a sua inclusão (confiança) deve ser tarefa de qualquer ponto do sistema de saúde, especialmente ao detectar vulnerabilidades, por isso a existência de Linhas do Cuidado permitem fluir em atendimentos que ampliam a segurança dos profissionais, proporcionando maior acolhimento, responsabilidade pela cura, desenvolvimento da autodeterminação dos usuários, ampliação e qualificação da assistência e participação. Dentre os serviços substitutivos ao modelo unidade básica - ambulatório de especialidades - hospitalização, a fim de compor Linhas do Cuidado, tem sido ofertados o trabalho de Acompanhantes Terapêuticos, programas de Redutores de Danos, projetos Cuidadores de Idosos, Oficinas de Criação/Criatividade e Arte-terapia (com dança, música e teatro), diversificadas atividades de Educação Popular em Saúde, Programas de Internação e de Acompanhamento Domiciliar, Casas de Parto, Centros de Parto Normal, Academia da Cidade, Centros de Atenção Psicossocial, Clínicas de Quimioterapia e Radioterapia, Centros de Especialidades Odontológicas, Pensões Protegidas, Moradias Terapêuticas, Centros ou Abrigos de Convivência, Casa da Gestante, Centros de Orientação, Testagem e Aconselhamento e diversos Centros de Atenção Integral à Saúde.

10 REFERÊNCIAS CAMARGO Jr., Kenneth Rochel de. Das necessidades de saúde à demanda socialmente construída. In: PINHEIRO, Roseni e MATTOS, Ruben Araújo de (Org). Construção social da demanda: direito à saúde, trabalho em equipe, participação e espaços públicos. Rio de Janeiro: Cepsc/Uerj: Abrasco, 2005, p CECCIM, Ricardo Burg. Diversidade e adversidade na prática da atenção à saúde. Saúde: revista do Nipesc, Porto Alegre, v. 03/v. 04, n. 3 e 4, 1998/1999. CECCIM, Ricardo Burg e CAPOZZOLO, Ângela Aparecida. Educação dos profissionais de saúde e afirmação da vida: a prática clínica como resistência e criação. In: MARIN, João José Neves e outros (Orgs.). Educação médica em transformação: instrumentos para a construção de novas realidades. São Paulo: Hucitec, 2004, p CECÍLIO, Luiz Carlos Oliveira. Modelos tecnoassistenciais em saúde: da pirâmide ao círculo, uma possibilidade a ser explorada. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 13, n. 03, p , jul./set., FERLA, Alcindo Antônio. Pacientes, impacientes e mestiços: cartografia das imagens do outro na produção do cuidado. In: PINHEIRO, Roseni e MATTOS, Ruben Araújo de (Org). Cuidado: as fronteiras da integralidade. Rio de Janeiro: Hucitec: Abrasco, 2004, p FRANCO, Túlio Batista & MAGALHÃES Jr., Helvécio Miranda. Integralidade na assistência à saúde: a organização das linhas de cuidado. In: MERHY, Emerson Elias e outros. O trabalho em saúde: olhando e experienciando o SUS no cotidiano. São Paulo: Hucitec, 2003, p MERHY, Emerson Elias. A perda da dimensão cuidadora na produção de saúde: uma discussão do modelo assistencial e da intervenção no seu modo de trabalhar a assistência. In: MERHY, Emerson Elias e outros (Orgs). Sistema Único de Saúde em Belo Horizonte: reescrevendo o público. São Paulo: Xamã, 1998, p MERHY, Emerson Elias. Os desafios postos pela atenção gerenciada para pensar uma transição tecnológica do setor da saúde. In: MERHY, Emerson Elias. Saúde: a cartografia do trabalho vivo. São Paulo: Hucitec, 2002, p NOGUEIRA-MARTINS, Maria Cezira Fantini e BÓGUS, Cláudia Maria. Considerações sobre a metodologia qualitativa como recurso para o

11 estudo das ações de humanização em saúde. Saúde e sociedade, São Paulo, v. 13, n. 03, p , set./dez, SILVA Jr., Aluísio Gomes; ALVES, Carla Almeida e ALVES, Márcia Guimarães de Mello. Entre tramas e redes: cuidado e integralidade. In: PINHEIRO, Roseni e MATTOS, Ruben Araújo de (Org). Construção social da demanda: direito à saúde, trabalho em equipe, participação e espaços públicos. Rio de Janeiro: Cepsc/Uerj: Abrasco, 2005, p