Artigo Original INTRODUÇÃO

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1 Artigo Original AVALIAÇÃO DA INSUFICI~NCIA VENOSA CRONICA PELA FOTOPLETISMOGRAFIA Wander Eduardo Sardinha, * Fausto Miranda Jr.,** João Francisco Jr.,*** Guilherme Brandão Benjamin Pitta,**** Emil Burihan***** Foram estudados pela fotopletismografia 29 pacientes (38 membros) pórtadores de insuficiência venosa crônica e 18 voluntários (30 membros), baseando-se na técnica proposta por BAR NES e col. (1978j3. Os resultádos foram comparados à flebografia ascendente e à descendente. O tempo de reenchimento venoso dos membros controles variou de 21 a 40 seg com média de 26,7 seg e não se alterou com a compressão por manguito acima e após, abaixo do joelho. O tempo de reenchimento venoso dos membros com insuficiência de veias perfurantes da perna, variou de 7 a 15 seg com média de 11,7 seg e não se normalizou com a compressão por manguito acima e após, abaixo do joelho. O tempo de reenchimento venoso dos membros somente com insuficiência do sistema venoso superficial variou de 9 a 18 seg com média de 12,6 seg e se normalizou com a compressão por manguito a baixo do joelho. Quando se compararam os membros com refluxo graus O, I e 11 com os membros com graus 111 e IV determinados pela flebografia descendente, não se encontrou diferença significante nos tempos de reenchimento venoso pela fotopletismografia entre estes dois grupos. Concluímos que a fotopletismografia permite detectar pacientes portadores de veias perfurantes insuficientes da perna e os distingue dos portadores ou não de insuficiência venosa superficial. Porém, não detecta a insuficiência valvular devido ao sistema venoso profundo. Unitermos: Fotopletismografia - Insuficiência venosa crônica - Flebografia - Veias - Veias varicosas. Trabalho realizado na Disciplina de Cirurgia Vascular do Departamento de Cirurgia da Escola Paulista de Medicina. * Professor Assistente da Disciplina de Angiologia e Cirur gia Vascular da Faculdade de Medicina de Londrina ** Professor Adjunto, Doutor, Chefe do Laborat6rio de Fluxo da Disciplina de Cirurgia Vascular da Escola Paulista de Medicina. *** Professor Adjunto, Mestre da Disciplina de Cirurgia Vãscular da Escola Paulista de Medicina. **** P6s-.Graduando do Curso de P6s-Graduação em Cirurgia 'Cardiovascular da Escola Paulista de Medicina. ***** Professor Titular, Chefe da Disciplina de Cirurgia Vascular da Escola Pauli~ta de Medicina. INTRODUÇÃO Durante as últimas décadas, várias técnicas invasivas e não invasivas foram desenvolvidas para o estudo da circulação venosa. Dentro das técnicas não invasivas podemos citar a foto~letismografia desenvolvida por HERTZMAN (1938), inicialmente aplicada ao estudo da circulação arterial e posteriormente aplicada ao estudo hemodinâmico venoso por BARNES e col. (1978? Para verificarmos a utilidade da fotopletismografia na avaliação da insuficiência venosa crônica dos membros inferiores, realizamos um estudo prospectivo em pacientes atendidos na Disciplina de Cirurgia Vascular da Escola Paulista de Medicina durante o período de agosto de 1986 a maio de 1987, sendo o objetivo estabelecer: a) comparação entre a fotopletismografia e a flebdgrafia ascendente na avaliação da insuficiência venosa crônica dos membros inferiores, provocada pelo sistema venoso superficial e veias perfurantes insuficientes. b) comparação entre a fotopletismografia e a flebografia descendente na avaliação do refluxo valvular pelo sistema venoso profundo. CAsuíSTICA E MÉTODO Foram estudados vinte e nove pacientes portadores de insuficiência venosa crônica dos membros inferiores e dezoito pacientes sem evidência clínica de insuficiência venosa dos membros inferiores. Entre os vinte e nove pacientes com insuficiência venosa crônica, nove (31,0%) apresentaram os dois membros acometidos, nove (31,0%) apresentaram somente o direito e onze (38,0%) o esquerdo, totalizando trinta e oito membros. Entre os dezoito pacientes sem evidência clínica de insuficiência venosa, doze (66,7%) foram submetidos a fotopletismografia bilateral e seis (33,3%) unilateral, totalizando trinta membros que constituíram o grupo controle. Entre estes, seis membros foram excluídos por apresentarem teleangiectasias. A idade dos pacientes variou de vinte e quatro a sessenta e dois anos e a média foi 45,3 anos. Quanto ao sexo, houve predominância do sexo feminino com trinta e seis (76,6%) pacientes, cabendo ao sexo masculino apenas onze (23,4%) pacientes. Quanto ao método empregado, os pacientes eram triados no ambulatório e selecionados de acordo com a gravidade do quadro clínico. Somente foram incluídos pacientes portadores de insuficiência 7

2 Wander Eduardo Sardinha e COIS. venosa crônica que apresentaram complexo sintomático varicoso. Uma vez selecionados, os pacientes eram submetidos à fotopletismografia, à flebografia dinâmica ascendente e à flebografia descendente. A fotopletismografia foi realizada baseando-se na técnica proposta por BARNES e col. (1978)3. O paciente era estudado na posição sentada, em uma maca com os pés pendentes. O transdutor era então acoplado à pele do paciente na face mediai da perna, acima do maléolo interno, através de uma fita adesiva transparente duplo-colante. Solicitava-se ao paciente que realizasse cinco dorsiflexões ativas do pé, seguidas e sincrônicas e retornasse a posição de repous9. O registro era feito desde o início do exercício até que o conteúdo de sangue da derme retornasse aos níveis préexercício, ou seja, até que o registro se estabilizasse em uma linha por mais de cinco segundos. A velocidade da fita do registrador era ajustada em 5 mm/segundo. O tempo em segundos contado a partir da última flexão até a estabilização do traçado é chamado tempo de reenchimento venoso. Em seguida realizava-se o exame com a aplicação de manguito de 7 cm de largura por 35 cm de comprimento, a uma pressão de 55 mmhg, acima e após, abaixo do joelho no sentido de bloquear o refluxo pelo sistema venoso superficial. O exame era repetido três vezes para cada localização do manguito e em seguida calculava-se a média aritmética dos resultados. A flebografia ascendente foi realizada baseando-se na técnica proposta por RABINOV & PAULIN (1972)18, com algumas modificações e a flebografia descendente de acordo com a técnica proposta por LEA THOMAS (1986)11. Após a realização destes exames eram anotados a localização dos pontos de refluxo determinados pela flebografia ascendente e o grau de refluxo pelo sistema venoso profundo obtido pela flebografia descendente, baseando-se esta na classificação proposta por KISTNER (1978)10 Para a análise dos resultados foram utilizados testes não paramétricos, levando-se em conta a natureza das variáveis empregadas. RESULTADOS 1. GRUPO CONTROLE Neste grupo, o tempo de reenchimento venoso determinado pela fotopletismografia sem manguito variou de 21 a 40 seg com média de 26,7 sego Com a aplicação do manguito acima e após abaixo do joelho o tempo de reenchimento venoso teve a mesma variação e a média foi de 26,9 seg (Tabela I) GRUPO COM INSUFICIÍtNCIA VENOSA CRÔNICA No estudo comparativo entre a flebogràfia dinâmica ascendente e a fotopletismografia, os membros foram divididos em dois grupos de acordo com os achados na flebografia. Grupo I, membros com insuficiência de veias perfurantes de perna, associado ou não com insuficiência do sistema venoso superficial e Grupo li, membros com insuficiência do sistema venoso superficial VEIAS PERFURANTES INSUFICIENTES (GRUPO I) Dos trinta e oito membros estudados, trinta (79%) apresentaram insuficiência de veias perfurantes da perna. Destes, três (10%) apresentaram somente veias perfurantes insuficientes, quatorze (46,6%) apresentaram também insuficiência de safena magna e parva, cinco (16,6%) apresentaram insuficiência de safena magna. O tempo de reenchimento venoso deste grupo variou de 7 a 15 seg com média de 11,7 sego O tempo de reenchimento venoso com manguito acima do joelho variou de 9 a 18 seg com média de,l. Por fim, o tempo de reencmmento venoso com manguito abaixo do joelho variou de 9 a 20 seg com média de,4 sego Não houve normalização do tempo de reenchimento venoso após a aplicação do manguito. O tempo de reenchimento venoso deste grupo foi significantemente menor que o do grupo controle (TABELA I) SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL INSUFICIENTE (GRUPO 11) Dos trinta e oito membros estudados pela flebografia dinâmica ascendente, apenas oito (21%) apresentaram sistema venoso superficial insuficiente. Destes, cinco (62,5%) apresentaram insuficiência de safena magna e parva e três (37,5%) apresentaram insuficiência de safena parva. O tempo de reenchimento venoso sem manguito, variou de 9 a 18 seg com média de 12,6 sego O tempo de reenchimento venoso com aplicação do manguito acima do joelho variou de 11 a 38 seg com média de 22 sego O tempo de reencmmento sem aplicação do manguito deste grupo foi significantemente menor que o do grupo controle. O uso do manguito abaixo do joelho normalizou o tempo de reenchimento venoso nos oito membros (TABELA I).

3 Wander Eduardo Sa-rdinha e cols. SEM MANOUITQ MANGUITQ ACIMA DO JOELHO ~ÁNGUITO ABAIXO DO JOEUlQ GRUPO GRUPO I GRUPO GRUPO GRUPO I GRUPOn GRUPO GRUPO! GRUPO 11 CONTROLE (2) (3) CONTROLE (2) (3) CONTROLE (2) (3) (1) (1) (1) I' 3IJ IJ IJ la 3IJ IJ la li IJ IJ 18 3IJ lo lo lo :1 16 " Média 26,7 11,'1 12,6 26,9,1 21,0 26,9,4 26,7 Tabela I - Comparação das médh:s e v3naçoes dos tempos de reenchimento venoso determinados pela fotopletismogratia entre os 30 membros do grupo I (insuficiência de veias perfurantes de perna) e os 8 dos grupo 11 (insuf1ciência do sistema venoso superficial) Análise de variância por- postos de Kruskal-Wallis: Sem manguito - H,alc= 48,65'H"it(2 gl, 5%) = 5,99. Teste de Dunu: 12 e 3. Màuguito 3cima - H calc = 45,91'H,,;1(2 gl, 5%) = 5,99. Teste de Dunn: 21 e 3. Mauguito abaixo - H ca1c = 49,70' H,ri1 (2 gl, 5%) = 5,99. Teste de Dunu: SIGNIFICANTE 3, REFLUXO PELO SISTEMA VENOSO PROFUNDO Dentro do Grupo I (membros com insuficiência das veias perfurantes da perna), os tempos de reenchimento venoso foram comparados entre os membros com refluxo graus 0, I e H e os membros com refluxo graus IH e IV obtidos pela flebografia descendente~ Dos trinta membros com insuficiência das veias perfurantes da perna, dezenove (63,3%) apresentaram graus 0, I e H e onze (36,7%) apresentaram graus IH e IV. Nos membros com graus de refluxo 0, I e II, o tempo de reenchimento venoso variou de 7 a 15 seg com média de 11,5 seg e com aplicação do manguito abaixo do joelho variou de 9 a 20 seg, com média de,6. Nos membros com graus de refluxo IH e IV, o tempo de reenchimento venoso variou de 8 a 15 seg com média de 12,1 seg e com manguito abaixo do joelho variou de 12 a 17 seg com média de sego Não houve diferença significante no tempo de reenchimento venoso sem manguito e com manguito abaixo do joelho, quando comparados entre os membros com graus de refluxo 0, I e H e membros com graus de refluxo IH e IV (TABELA H). Dentro do grupo H (membros com insuficiência do sistema venoso superficial), cinco (62,5%) membros apresentaram refluxo graus 0, r e H e três (37,5%) apresentaram refluxo graus IH e IV. Nos membros com graus de refluxo 0, I e H o tempo de reenchimento venoso variou de 9 a 18 seg com média de 13,2 seg e com manguito abaixo do joelho variou de 22 a 30 seg com média de 25,8 sego Nos membros com graus de refluxo IH e IV, o tempo de reenchimento venoso variou de 11 á ' seg com média de 11,7 seg e com manguito abaixo do joelho variou de 23 a 36 seg GRAUS 0, I E 11 GRAUS 1II E IV SEM ABAIXO DO JOELHO SEM ABAIXO DO JOELHO ü MÉDIA; 11,5,6 12,1,0 SOMA DOS POSTOS 286,5 30s.o 178,5 157,0 Tabela li - Valores dos tempos de reenchimento venoso em segun dos sem aplicação do manguito e com aplicação do manguito abaixo do joelho dos 19 membros com refluxo graus O, I e li e 11 com refluxo graus 111 e IV. Todos os membros apresentavam insuficiência de veias perfurantes da perna (grupo I). Teste de Mann Whitney: Sem manguito: graus 0, I e 11 x graus 111. IV - U ca1c = 96,50 U cdt = 58,00 Com mangnito: graus O, I e 11 x graus 111 e rv -U ca1c = 91,00 U crit = 58,00 com média de 28,3 sego Não houve diferença significante no tempo de reenchimento venoso sem manguito e com manguito abaixo do joelho quando comparado entre os membros com graus de refluxo 0, I e H e membros com graus de refluxo III e IV (TABELA III). GRAUS o, I E 11 GRAUS 111 E IV SEM ABAIXO DO JOELHO SEM ABAIXO DO JOELHO MÉDIA: 13,2 25,8 11,7 28,3 SOMA DOS POSTOS: 21,0 21, ,0 Tabela Valores dos tempos de reenchimento venoso em segundos, sem aplicação do manguito e com aplicação do manguito abaixo do joelho dos 5 membros com refluxo graus O, I e 11 e dos 3 com refluxo graus 111 e rv. Todos os membros apresentavam insuliciência do sistema venoso superficial (grupo 11). Teste de Mann-Whitney: Sem mangnito: graus O, I e 11 X graus 111 rv -Ucalc= 6,5Ucrit = 1.0 Com manguito: graus O, I e 11 X graus 111 e rv -Ucalc= 6,OUcrit = 1,0 DISCUSSÃO A fotopletismografia é um exame não invasivo, de fácil realização e de baixo custo. A realização da fotopletismografia com finalidade de avaliar a circulação venosa foi proposta por BARNES e col. (1978)', desde então vários trabalhos apresentaram resultados conflitantes quanto à utilidade do método. A maioria dos autores concorda que um tempo de reenchimento venoso determinado pela fotopletismografia superior a 20 seg exclui a presença de insuficiência venosa 1, 4, 7,, 18, 20, 21. Em nosso grupo controle o tempo de reenchimento venoso sempre foi superior a 21 sego 9

4 Wander Eduardo Sardinha e cols. o tempo de reenchimento venoso pode separar os membros com insuficiência de perfurantes, dos membros normais 2, 4, 13,, 16, 21. Nos membros do Grupo I, o tempo de reenchimento venoso manteve-se sempre abaixo de 20 seg e não se normalizou com a compressão por manguito. o tempo de reenchimento venoso pode separar os membros com insuficiência do sistema venoso superficial dos membros normais 5, 13,, 15, 16, 18, 21. Em nosso estudo, sempre foi menor que 20 sego Porém com o uso do manguito, o tempo de reenchimento venoso dos membros somente com insuficiência do sistema venoso superficial se normalizou podendo ser diferenciados dos membros com insuficiência de veias perfurantes de perna. Não houve diferença significante entre os membros com refluxo graus 111 e IV e aqueles com refluxo graus 0, I e 11, tanto para os membros com insuficiência de veias perfurantes de perna 3. Não houve diferença significante entre os membros com refluxo graus 111 e IV e aqueles com refluxo graus O, I e 11, tanto para os membros com insuficiência de veias perfurantes de perna quanto para os membros com insuficiência do sistema venoso superficial. Com base nestes resultados, concluímos. que o tempo de reenchimento venoso determinado pela fotopletismografia não guarda relação com o grau de refluxo pelo sistema venoso profundo, determinado pela flebografia descendente. BARNES e col. (1984f, PEARCE e col. (1983)18 e KISTNER (1980)9 defendem este mesmo ponto de vista. Nossos dados estão de acordo com os obtidos por BARNES e col. (1984? ou seja, que o tempo de reenchimento venoso só pode ser influenciado pela insuficiência do sistema venoso superficial ou por veias perfurantes insuficientes. Concluímos que a fotople.tismografia permite detectar pacientes portadores de veias perfurantes insuficientes da perna e os distingue dos portadores ou nã,o de insuficiência venosa superficial. Porém, não detecta a insuficiência valvular devida ao sistema venoso profundo. Por outro lado, é um exame útil na seleção de pacientes a flebografia, assim como para avaliar o resultado das cirurgias sobre o sistema venoso superficial (safenectomias) e/ou ligadura das veias perfurantes de perna, porém não é um bom método para avaliar o resultado das cirurgias de reconstrução valvular no sistema venoso profundo. SUMMARY THE USE OF PHOTOPLETYSMOGRAPHY IN THE ASSESSMENT OF CHRONIC VENOUS INSUF FICIENCY 10 We studied 29 patients (38 limbs) bearing chronic venous insufficiency and 18 normal volunteers (30 limbs) using the photopletysmographic technique proposed by BARNES et ai. (1978)3. The results were compared with ascending and descending phlebography. The venous recovery time of the normallimbs ranged from 21 to 40 seconds with average time of 26.7 seconds, which didn't differ with cuff application just above or below the knee. The venous recovery time of the limbs bearing leg perforator vein insufficiency ranged from 7 to 15 seconds with averaged time of 11.7 seconds and didn't adjust after cuff application above or below the knee. The venous recovery time of the limbs bearing superficial venous system insufficiency ranged from 9 to 18 seconds with average time of 12.6 seconds and were adjusted with cuff application below the knee. When we compared the limbs with grade O, I and /I deep venous reflux with the limbs with 11/ and IV, according descending phlebography findings, no differency was detected between the venous recovery time of the two groups. We concluded that the venous photopletysmography can separate legs with insufficient perforator venous from legs bearing or not superficial venous insufficiency. Otherwise, can't detect deep venous valvular insufficiency. Uniterms: Photopletysmography - chronic venous insufficiency - phlebography - veins - varicose veins. REFEIffiNCIAS BIBLIOGRAFICAS 1 - ABRAMOWITZ, H.B.; QUERAL, L.A.; NORA lr, r.f.; PETERSON, L.l.; YAO, 1.S.T. - The use of photoplethysmography in the assessment of venous insufficiency: a comparison to venous pressure measurement. Surge!)', 86: , BARNES, R W. - Non invasive evaluation of chronic venous insufficiency. In - RUTHERFORD, RR Vascular Surge!)', W.R Philadelphia, Saunders Company, Cap. 17, p BARNES, R W.; GARRET, W.V.; HUMMEL, B.A.; SIAMAKER, E.E.; MAIXNER, W.; REINERTSON, 1.E. - Photoplethysmographic assessment of altered cutaneous circulation in the postphebitic syndrome. Proceeding of AAMI 13th annual meeting Washington D.e.; 28 de março - 1 de abril, 1978, p FLINN, W.R; O'MARA, e.s.; PETERSON, LX; BLACK BURN, D.; YAO, 1.s.T. - The use of photoplethysmography in the assessment of chronic venous insufficiency. In: KEMPCZINSKI, RF. & Y AO, 1.S.T. Practical non invasive vascular diagnosis; Year Book Medicai Publishers, 1982, capo 19, p HERTZMAN, A.R - The blood supply, of various skin areas as estimed by photoeletric pletysmograph Am. 1. Physiol. 124: , 1938.

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