Prevalência e classificação da depressão em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico atendidos em um serviço de referência da cidade de Salvador.

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1 Prevalência e classificação da depressão em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico atendidos em um serviço de referência da cidade de Salvador. Sílvia Fernanda Cal 1 Ana Patrícia Borges 2 Mittermayer B. Santiago 3 1) Psicóloga e voluntária do Serviço de Reumatologia do Hospital Santa Izabel (HSI). 2) Psicóloga do HSI. 3) Professor Adjunto da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP) e Chefe do Serviço de Reumatologia do HSI. RESUMO Introdução: O lúpus eritematoso sistêmico (LES), pode apresentar manifestações neuropsiquiátricas como psicose, convulsão, distúrbio de humor e cefaléia. Este estudo objetiva descrever a prevalência de depressão e suas características em pacientes com LES, atendidos num centro de referência na Bahia. Material e métodos: Foram estudados pacientes com diagnóstico de LES baseado nos critérios do Colégio Americano de Reumatologia e acompanhados no ambulatório de Lúpus do Hospital Santa Izabel. Os pacientes foram submetidos a uma entrevista semi-estruturada e em seguida ao PRIME-MD Avaliação de Distúrbios Mentais para Atenção Primária. Resultados: Foram incluídos 99 pacientes com LES, sendo 98 do sexo feminino e 1 do sexo masculino, com idade que variou entre 18 e 65 anos, média de 41,1 ±11,8 anos. A prevalência de depressão encontrada na população estudada foi de 61,6% (61 casos), sendo que depressão maior foi observada em 42 casos (42,4%), depressão menor em 10 casos (10,1%), distimia em 39 casos (39,3%). Observou-se que muitos pacientes apresentaram mais de um tipo de depressão simultaneamente. Trinta e oito casos (38,3%) não apresentaram nenhum tipo de depressão. Conclusão: A alta freqüência de depressão aponta para a necessidade de dispensar-se maior atenção a este aspecto entre pacientes com LES, e de traçar estratégias adequadas para o tratamento desta realidade, contribuindo para melhor qualidade de vida do paciente. Palavras-chave: Lúpus eritematoso sistêmico, depressão. prevalência ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA: Mittermayer Barreto Santiago Serviço de Reumatologia do Hospital Santa Izabel: Praça Almeida Couto, 500, Nazaré, Salvador, Bahia. CEP mitter@svn.com.br. 36

2 SUMMARY Introduction: Systemic lupus erythematosus (SLE) may present neuro-psychiatric manifestations as psychosis, seizures, mood disorder and chronic headache. This study aimed to describe the prevalence of depression and its characteristics in patients with SLE, followed in a reference center in Bahia. Material and methods: Patient with diagnosis of SLE based on the American College of Rheumatology criteria and attending the Lupus Clinic at Hospital Santa Izabel were studied. The patients were submitted to a structuralized interview and to the PRIME- MD. Results: Ninety nine SLE patients, being 98 female, mean age 41.1±11.8 years (range 18 to 65) were included in this study. The prevalence of depression found was 61.6% (61 cases), with major depression observed in 42 cases (42.4%), minor depression in 10 cases (10.1%) and dysthymia in 39 cases (39.3%). It was observed that many patients had more than one type of depression. Thirty eight cases (38.3%) had no depression. Conclusion: The high frequency of depression in SLE observed in the present study suggests that more attention should be given to this particular complication of the disease aiming to establish better strategies for the treatment and improve the quality of life of the patient. Key-words: Systemic lupus erythematosus, depression, prevalence. INTRODUÇÃO O lúpus eritematoso sistêmico (LES), pode apresentar manifestações neuropsiquiátricas como psicose, convulsão, distúrbio de humor e cefaléia persistente 1. Estudos epidemiológicos têm mostrado que cerca de 20% dos pacientes com doenças clínicas diversas apresentam sintomas depressivos e que mais de 5% apresentam diagnóstico de depressão maior severa. Apenas um terço desses casos é diagnosticado pelos médicos e destes, apenas 10 a 30% recebem tratamento adequado 2. Sabese que a associação entre depressão e doença crônica piora o prognóstico clínico e interfere na recuperação do paciente. O diagnóstico preciso é fundamental para oferecer cuidado oportuno e apropriado 3 que poderá melhorar a qualidade de vida do paciente e contribuir para uma resposta mais positiva ao tratamento médico. O conhecimento epidemiológico dos transtornos de humor complementa o acompanhamento clínico, fornecendo também informações sobre fatores de risco e prognóstico, além de tendências históricas. As políticas de saúde dependem dessas informações para elaboração de planos de intervenção na assistência médica e nos serviços de saúde 4. Este estudo objetiva descrever a prevalência da depressão e suas características em pacientes com LES, atendidos no Serviço de Reumatologia do Hospital Santa Izabel (HSI), que é uma instituição filantrópica e referência no tratamento de lúpus na cidade de Salvador. MATERIAL E MÉTODOS Esta pesquisa se caracteriza por ser um estudo descritivo, transversal numa população ambulatorial de um centro de referência em doenças difusas de tecido conjuntivo num hospital-escola, que atende pacientes pelo SUS e diversos convênios. O ambulatório de Lúpus do Hospital Santa Izabel acompanha em torno de 600 pacientes oriundos da capital e do interior da Bahia, com diagnóstico de LES. Foram estudados pacientes com diagnóstico de LES, segundo os critérios do American College of Rheumatology 5, que se encontravam aguardando a consulta médica ou que após serem atendidos pelo seu médico, ao deixarem o consultório, eram convidados pelas psicólogas a participarem da pesquisa. A escolha dos pacientes foi feita de forma aleatória. Em alguns casos houve iniciativa do próprio paciente para participar do estudo. Após devidamente informados sobre a pesquisa e assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, os pacientes respondiam as questões de uma entrevista 37

3 semi-estruturada com o objetivo de levantar dados sociodemográficos e conhecer o histórico da doença (evolução e causa) segundo o próprio paciente, e em seguida ao PRIME-MD Avaliação de Distúrbios Mentais para Atenção Primária 6 Módulo Humor, atualizado segundo o DSM-IV, traduzido para o português por Fráguas Jr e Henriques Jr e validado para o Brasil por Ferreira e Dalgalarrondo 7. Trata-se de um questionário simples para detectar depressão e condição relacionada em cuidado primário, cujo módulo humor consiste em 17 questões assim divididas: as 9 primeiras permitem diagnosticar depressão maior ou menor, segundo o número de respostas afirmativas. Assim, cinco ou mais respostas sim, sendo uma delas a questão 4 ou 5 indicam depressão maior; duas ou mais respostas sim, incluindo-se pelo menos uma das mesmas questões (4 ou 5), apontam para depressão menor. Em seguida, a questão 11 permite avaliar a remissão ou recorrência parcial de depressão maior. Duas outras questões (12 e 13) servem para avaliar distimia (tabela I). Para evitar vieses na compreensão das questões, duas das autoras (SFC, APB) as lia junto com o paciente que indicava qual resposta aplicava-se melhor ao seu caso (nas questões fechadas). As respostas do paciente às questões abertas da entrevista semi-dirigida foram anotadas pela entrevistadora. Algumas vezes durante as entrevistas havia intensa mobilização emocional, quando o contato estendia-se por um tempo maior. Quando a entrevista ocorreu após a consulta médica, mas identificou-se depressão, indicou-se o retorno ao médico para avaliarse o uso de medicamento antidepressivo. Nesse estudo pretendeu-se enfocar a depressão maior, embora o PRIME-MD não seja capaz de identificar se a depressão é primária ou secundária. O instrumento faz um levantamento dos pacientes com quadro depressivo, para encaminhamento, tratamento e maior investigação da doença. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Santa Izabel. Os dados foram analisados a partir do SPSS (Statistical Package for Social Sciences), versão 13.0 para Windows. Os testes estatísticos utilizados foram os testes binomial e o qui quadrado. Na análise estatística o valor foi considerado significativo quando a probabilidade (p) era < 5% (p<0,05). RESULTADOS Foram estudados 99 pacientes com LES, sendo 98 do sexo feminino e 1 do sexo masculino, com idade que variou entre 18 e 65 anos, média de 41,1 ±11,8 anos. Algumas características dos pacientes com LES são descritas na tabela 2. A prevalência de depressão encontrada na população estudada foi de 61,6% (61 casos), sendo que depressão maior foi observada em 42 casos (42,4%), depressão menor em 10 casos (10,1%) e distimia em 39 casos (39,3%). Quarenta e dois casos (42,4%) apresentaram remissão ou recorrência parcial ou total da depressão maior, e depressão bipolar foi identificada em 1 caso (figura 1). Obser vou-se que muitos pacientes apresentaram mais de um tipo de depressão simultaneamente (31 pessoas apresentam sintomas de depressão maior e distimia concomitantes) e 38 casos (38,3%) não apresentaram nenhum tipo de depressão. Quanto à ideação suicida, a porcentagem encontrada no presente estudo foi de 23 casos (23,5%). Como demonstrado acima, o PRIME-MD detectou alta prevalência de depressão em todas as suas formas. Adicionalmente, houve um caso de depressão do tipo bipolar, seguindo-se informações do próprio paciente, uma vez que esse tipo de depressão exige para seu diagnóstico um acompanhamento por um tempo maior. A tabela 1 apresenta questões do PRIME-MD para identificar depressão maior. Ao realizar-se o teste binomial, revelou-se como estatisticamente significante (p<0,05) a relação entre cinco destas questões (2, 6, 9, 11 e 15) e o diagnóstico de depressão maior. Assim, relatos de sensação de cansaço ou de pouca energia (questão 2), queixas de mal-estar em relação a si próprio, de sensação de fracasso ou de que a família teria ficado deprimida por causa do (a) paciente (questão 6), ou ainda, relatos de ideação suicida (questão 9) foram importantes na identificação da depressão. Fazendo-se um cruzamento entre idade e depressão maior, observou-se que as faixas de idade mais prevalentes são entre 26 a 33 anos e 34 a 41 anos como mostra a tabela 3. Quando se investigou a relação entre a presença de depressão e a convivência ou não com companheiro (a), obser vou-se que não houve associação estatisticamente significante entre essas variáveis (p=0,5). Figura 1. Prevalência da depressão utilizando-se o instrumento Prime-MD na amostra de pacientes com LES. 38

4 Tabela 1. Distribuição da freqüência de depressão maior por questões do PRIME-MD na amostra investigada. 39

5 Tabela 2. Algumas características dos pacientes com LES estudados. Tabela 3: Freqüência por intervalos de classe relacionando idade e depressão maior 40

6 DISCUSSÃO Tem sido demonstrado que a prevalência da depressão em pacientes hospitalizados por diversas causas é de 24,5% 2, mas sabe-se que algumas doenças são mais indutoras de depressão que outras devido a sua cronicidade e imprevisibilidade, que podem causar problemas adaptativos impor tantes associados ao estresse emocional. Manifestações neuropsiquiátricas são comuns entre os pacientes com LES e em 37% dos casos são secundárias à própria doença, podendo ocorrer lesões neurológicas muitas vezes difusas e multi-focais. Em 63% dos casos essas manifestações precederam o diagnóstico ou ocorrem no primeiro ano da doença, havendo evidências da sua associação com atividade da doença 8. Embora trabalhos iniciais tenham demonstrado uma for te associação de manifestações psiquiátricas em LES e a presença de anticorpos anti-proteina ribossomal P 9, estudos mais recentes têm mostrado resultados divergentes 10. Na presente série, embora a pesquisa específica desses anticorpos não tenha sido realizada diretamente, a participação dos mesmos na etiopatogenia da depressão parece improvável uma vez que nenhum paciente apresentou o padrão citoplasmático típico de anti- P no pesquisa de FAN por imuno uorescência indireta em Hep-2 (resultados não apresentados). Quando esses números foram comparados com aqueles obtidos em outro estudo de prevalência de depressão num Serviço de clínica geral realizado num Hospital Universitário da mesma cidade por Tanajura et al 2, utilizando como instrumento o BDI (Beck Depression Inventory) 11, observou-se que a prevalência de depressão em LES é muito maior que os 24,5% encontrados por estes pesquisadores para outras condições clínicas, cirúrgicas e neoplásicas em pacientes hospitalizados (p<0,05). Em estudo prévio realizado no Brasil demonstrou-se que a prevalência de manifestações psiquiátricas em pacientes com LES internados em um hospital-escola foi de 63% e que a prevalência de depressão naquela populacão foi de 44% 12. Por outro lado, em outro estudo brasileiro a freqüência de depressão em LES acompanhados ambulatorialmente chegou a 75% 13, valores que se assemelham ao do presente estudo. Tal discrepância pode ser explicada pela diferença na sensibilidade dos instrumentos utilizados para a identificação dessa complicação clínica 14. Numa revisão de diversos trabalhos avaliando a prevalência e tipos de sintomas psiquiátricos em LES, Wekking observou uma ampla variação da prevalência (17 a 71%), principalmente relacionada ao instrumento de avaliação 15. Uma limitação do presente estudo é a falta de um grupo de comparação com as mesmas características socioeconômicas. Porém, dando continuidade a esta linha de pesquisa, pacientes com diagnóstico de artrite reumatóide acompanhados no mesmo serviço serão submetidos a uma avaliação utilizando o mesmo instrumento e assim poder-se-á definir se a alta prevalência de depressão encontrada no presente estudo seria específica para LES ou seria comum a outras doenças reumatológicas também de caráter crônico, uma vez que alguns estudos têm mostrado uma alta freqüência de depressão neurótica em ambas as doenças 16, 17. Adicionalmente, variáveis como tempo, atividade e gravidade de doença, assim como o uso de medicações como corticosteróides, podem ter in uenciado na prevalência de depressão encontrada no presente estudo. No LES, a depressão pode não ser prontamente reconhecida, pois nem sempre se apresenta como quadro típico como a presença de humor deprimido, perda acentuada de interesse ou prazer nas atividades diárias, sentimento de culpa ou inutilidade, pensamento recorrente de morte etc, e às vezes os sintomas se manifestam como queixas somáticas que se confundem com o do próprio lúpus, como letargia e acentuada dor, cansaço etc. Outra razão que dificulta o reconhecimento da depressão pelo médico é o estigma social que impede o indivíduo de falar de seus sintomas psiquiátricos 18. Outro fator de risco para a depressão é o gênero, e sendo o LES uma doença predominantemente feminina, pode-se assumir que esta variável deva ter algum papel na prevalência dessa complicação nos pacientes com LES. Por outro lado, nao se pode afastar a possibilidade de que a inclusão de pacientes predominantemente do gênero feminino (98/1) seja um viés de seleção, talvez por recusa dos pacientes do gênero masculino em par ticipar voluntariamente do estudo. Outro fator de risco para a depressão é a idade do começo que se situa entre 20 a 40 anos, o que coincide com nossos achados, onde as faixas de idade mais prevalentes foram de 26 a 33 e 34 a 41 anos (tabela 3). Uma hipótese levantada é que esta faixa etária corresponde a investimentos sociais, econômicos e afetivos, quando, geralmente, a pessoa é mais produtiva. Assim, o quadro depressivo poderia estar relacionado com grande frustração ante as limitações impostas pela doença. Adicionalmente, a relação entre a presença de depressão e 41

7 o fato do (a) paciente ter companheiro (a), foi investigada no presente estudo e observou-se que não houve associação estatística entre essas variáveis. Em conclusão, considerando-se a alta prevalência da depressão em LES detectada no presente estudo, e o fato de que a morbi-mortalidade associada à depressão pode ser prevenida em torno de 70% através do tratamento correto 19, sugere-se que uma maior atenção deva ser dada à depressão entre pacientes com LES, buscando-se estratégias de acompanhamento psicológico para os pacientes como, por exemplo, grupos terapêuticos, além de estimular maiores estudos e pesquisas no campo da Psicologia e Psicossomáticos. É aconselhado também oferecer suporte psicológico à equipe técnica. Agradecimentos: A André Luis Peixinho pela valiosa colaboração. REFERÊNCIAS 1. Lessa B, Santana A, Lima I, Almeida JM, Santiago M. Prevalence and classification of headache in patients with systemic lupus erythematosus. Clin Rheumatol. 2006,26: Tanajura D, Santos-Jesus R, Tavares-Neto J, De Oliveira IR. Prevalence of depression in different groups of inpatients at the University Hospital of Bahia, Brazil. Rev. Bras. Psiquitr. 2002; 24: Alpay M, Cassem EH. Diagnosis and treatment of mood disorders in patients with rheumatic disease. Ann Rheum Dis. 2000;59(1): Lima MS. Epidemiologia e Impacto Social. Rev Bras. Psiquiatr. 1999; 21: Tan EM, Cohen AS,Fries JF, et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1982; 25(11): Schneider E, Hanson S, Lustig R, et al: Identification and treatment of depression in primary care for adults ages 18 and older. Disponível em Acesso em 26/05/ Ferreira MHF, Dalgalarrondo P. Prevalência de transtornos depressivos em Hospital Geral e validação do Guia de Avaliação Clínica Prime-MD. Disponível em xiicongresso/cdrom/pdfn/598.pdf. Acesso em 11 de Junho de Feinglass EJ, Arnett FC, Dorsch CA, Zizic TM, Stevens MB. Neuropsychiatric manifestations of systemic lupus erythematosus: diagnosis, clinical spectrum, and relationship to other features of the disease. Medicine (Baltimore). 1976;55(4): Bonfa E, Golombek SJ, Kaufman LD, Skelly S, Weissbach H, Brot N, Elkon KB. Association between lupus psychosis and anti-ribosomal P protein antibodies. N Engl J Med. 1987;317(5): Eber T, Chapman J, Shoenfeld Y. Anti-ribosomal P- protein and its role in psychiatric manifestations of systemic lupus erythematosus: myth or reality? Lupus. 2005;14(8): Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Arch. Gen. Psychiatry. 1961; 4: Miguel EC, Pereira RM, Pereira CA, et al. Psychiatric manifestations of systemic lupus erythematosus: clinical features, symptoms, and signs of central nervous system activity in 43 patients. Medicine (Baltimore). 1994;73(4): Appenzeller, S; Costallat, LTL. Comprometimento primário do sistema nervoso central no lúpus eritematoso sistêmico. Rev. Bras. Reumatol. 2003; 43: Iverson GL. Screening for depression in systemic lupus erythematosus with the British Columbia Major Depression Inventory. Psychol Rep. 2002;90(3 Pt 2): Wekking EM. Psychiatric symptoms in systemic lupus erythematosus: an update. Psychosom. Med. 1993;55(2): Magner MB. Psychiatric morbidity in outpatients with systemic lupus erythematosus. S Afr Med J. 1991;80(6): Hanly JG, Fisk JD, McCurdy G, Fougere L, Douglas JA. Neuropsychiatric syndromes in patients with systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2005;32(8): Schriger DL, Gibbons PS, Langone CA, Lee S, Altshuler LL. Enabling the diagnosis of occult psychiatric illness in the emergency department: a randomized, controlled trial of the computerized, selfadministered PRIME-MD diagnostic system. Ann. Emerg. Med. 2001;37(2): Fleck MPA, Lafer B, Sougey EB, Del Porto JA, BrasiL MA, Juruena MF. Diretrizes da Associação Médica Brasileira para o tratamento da depressão (versão integral). Rev. Bras. Psiquiatr. 2003; 25: