CÂNCER DE PULMÃO UM NOVO OLHAR SOBRE O CÂNCER DE PULMÃO.

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1 CÂNCER DE PULMÃO UM NOVO OLHAR SOBRE O CÂNCER DE PULMÃO

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3 Câncer de Pulmão: Um novo olhar para as causas e possibilidades de tratamento Dr. Marcelo Cruz - Oncologista Clínico Considerando a frequência, o câncer de pulmão fica atrás dos tumores de mama nas mulheres e próstata nos homens. Porém, o câncer de pulmão é a principal causa de mortes por câncer, devido à sua agressividade, com crescimento e metastatização de forma rápida, com cerca de 80% dos pacientes sendo diagnosticados com estadio avançado. O comprometimento de órgãos vitais como os pulmões, fígado e cérebro também contribui para esta triste casuística. O tabaco ainda é o fator de risco número 1 para câncer de pulmão. Porém, a incidência de câncer de pulmão entre não-tabagistas tem aumentado nos últimos anos. Na década de 90, cerca de 5-8% dos casos de câncer de pulmão ocorriam em não-tabagistas. Dados atuais mostram que esta taxa chega a 15-20% dos casos. Sabe-se que exposição à radiação, fumante passivo, exposição ao gás radônio e à poluição ambiental são fatores de risco importantes. A Organização Mundial de Saúde e outros grupos internacionais reconheceram, em 2005, que o principal fator de risco para câncer de pulmão em não-tabagistas é o gás radônio, seguido pela exposição à fumaça do cigarro e a poluição ambiental. Diversos estudos populacionais têm avaliado esta relação entre câncer de pulmão e carcinógenos ambientais. No Brasil não temos dados precisos sobre isto, porém sabemos que em áreas onde há maior concentração de radônio, o risco de câncer de pulmão em não tabagistas é maior. AVANÇOS As pesquisas sobre o câncer de pulmão, as alterações genômicas - as chamadas vias de sinalização do câncer - e o desenvolvimento de novas terapias evoluíram muito nos últimos anos. Além das descobertas de novas mutações, a ciência evoluiu com rapidez ao desenvolver terapias alvo contra estas mutações. Além destas terapias, uma nova classe de medicamentos - os imunoterápicos mostraram eficácia superior à quimioterapia e foram rapidamente incorporados na prática clínica. Em 2003, o tempo de vida mediano de um paciente com câncer de pulmão avançado era de 3-4 meses sem tratamento e de aproximadamente 8 meses com quimioterapia. E a mesma combinação de quimioterápicos era utilizada para todos os pacientes, independente do tipo de câncer de pulmão, ou seja, não havia medicina personalizada. Hoje, o tempo de vida mediano supera os 12 meses e, em casos onde há as chamadas mutações alvo, este tempo é superior a 2 anos. Além disto, a imunoterapia tem ampliado estes ganhos para praticamente todos os tipos de câncer de pulmão.

4 As novas tecnologias garantem ganhos significativos na qualidade de vida. Isto ocorre porque, com os novos medicamentos e com a individualização das terapias, as taxas de resposta ao tratamento são maiores, os efeitos colaterais são menores e os ganhos em tempo de vida aumentam. Assim, temos pacientes apresentando diminuição dos sintomas causados pelo câncer (como falta de ar, dores, fraqueza, falta de apetite) com mais rapidez e por mais tempo, o que muitas vezes permite que o paciente volte a realizar suas atividades cotidianas, junto com sua família e amigos, e no trabalho. Imagine deixar de usar uma quimioterapia aplicada na veia, a cada 3 semanas, com visitas hospitalares de 3-4 horas, efeitos colaterais como fraqueza, náuseas, vômitos, anemia, risco de infecção grave, queda de cabelos, e poder utilizar um comprimido via oral que pode ser tomado em casa, e sem praticamente nenhum dos efeitos colaterais descritos. E, ainda, com chance de reduzir o tumor 2x maior do que a quimioterapia? Ou poder utilizar a imunoterapia, também com efeitos colaterais menores do que a quimioterapia e chances de controlar o tumor com maior eficácia? Estes são os resultados colhidos hoje, com os novos tratamentos. CENÁRIO INTERNACIONAL DE PESQUISAS O cenário de pesquisas no exterior é excelente. Novas mutações e novas terapias estão a caminho, combinações de novos agentes com imunoterapia também. Mas as diferenças entre os tratamentos disponíveis nos EUA, por exemplo, e no Brasil são grandes. No sistema de saúde suplementar, esta diferença é menor do que no SUS, mas também está presente e interfere no tratamento de muitas pessoas. Ainda temos grandes atrasos na aprovação de medicamentos por aqui, após serem aprovados nos EUA, Europa e Ásia. Do ponto de vista científico, não dá para entender. No SUS, infelizmente ainda estamos no início da década passada. PERSPECTIVA DE FUTURO As perspectivas são ótimas. Porém, precisamos trabalhar tanto na educação da população, na questão da prevenção, e na detecção precoce e melhor entendimento da doença pelos profissionais de saúde, quanto temos trabalhado no desenvolvimento de novos medicamentos. Ambos os esforços devem andar paralelamente. Novos tratamentos, novos desafios para o câncer de pulmão Riad Younes, diretor Geral do Centro de Oncologia do Hospital Alemão Oswaldo Cruz No último ano, o manejo de pacientes com câncer de pulmão se transformou de forma revolucionária. Tratamentos dirigidos a alvos específicos, imunoterapia, radiocirurgia, operações minimamente invasivas, e a sofisticação das biópsias líquidas mudaram drasticamente o cuidado dos pacientes. Discutiremos novidades, limitações e as perspectivas para o Brasil.

5 As barreiras enfrentadas pelo paciente em tratamento do câncer de pulmão Pedro De Marchi, oncologista clínico São várias as barreiras enfrentadas pelo paciente em tratamento do câncer de pulmão. Essas barreiras envolvem desde a aceitação da doença, o prognóstico e os desafios do tratamento, até barreiras com as quais o próprio oncologista tem que lidar. A aceitação do diagnóstico de câncer de pulmão é a primeira barreira enfrentada pelo paciente. Não apenas por receber a notícia de ser portador de uma neoplasia maligna, mas também por ser um tumor extremamente agressivo. Câncer de pulmão é a principal causa de morte por câncer no Brasil e no mundo, tanto entre homens quanto entre mulheres. Elisabeth Kluber-Ross, uma psiquiatra suiço-americana, publicou em 1969 o livro On Death and Dying onde descreveu as 5 fases do luto NEGAÇÃO RAIVA NEGOCIAÇÃO DEPRESSÃO ACEITAÇÃO. Essas fases não são observadas apenas no luto, e hoje são consideradas como os 5 estágios de aceitação de mudanças drásticas. Até que o último estágio, da aceitação, seja alcançado, leva-se um tempo, e esse tempo é individual e variável entre cada paciente. Além disso, quando tratamos um paciente com câncer, não cuidamos só do paciente: junto dele vêm parentes mais próximos, familiares, amigos, e diferentes expectativas e ansiedades. Muitas vezes, infelizmente, temos más notícias relacionadas à doença e eventualmente a aceitação da mesma é mais difícil para os familiares do que para o próprio paciente. Embora de forma involuntária, a própria família pode representar uma barreira, na medida que interfere nas decisões acerca do tratamento, e na relação do paciente com a equipe que o assiste. Depois de aceitar, o paciente precisa lidar com os efeitos colaterais do tratamento. Não há tratamento isento de efeitos colaterais e eles também são diferentes entre cada paciente e dependentes do tipo de tratamento a ser realizado. Por exemplo, com quimioterapia os mais conhecidos são queda de cabelo, náuseas e vômitos e alterações no sangue diminuição das células de defesa. A terapia alvo molecular não infrequente acarreta alterações na pele, elevação de pressão e glicose no sangue. Com radioterapia temos os efeitos locais, como queimadura na pele e dor. Já com tratamentos mais novos, como imunoterapia, embora raros, há efeitos adversos bastante peculiares, como o desenvolvimento de doenças auto-imune (as células de defesa acabam atacando células normais do corpo, além das células do tumor). Nesse caso, nós oncologistas ainda estamos aprendendo a lidar com essa nova realidade, e é imprescindível um alto grau de suspeição para que o correto diagnóstico seja feito. Tudo isso é ainda mais relevante quando falamos de outros tipos de câncer, onde encontram-se sobrevidas bastante prolongadas, consequência de longos períodos de tratamento. Aliás, essa é uma tendência. Esperamos que com a melhora do tratamento o câncer se torne cada vez mais uma doença crônica, onde o paciente ficará em tratamento por muitos anos, talvez a vida toda. Embora não estejamos necessariamente conseguindo curar os pacientes com doença metastática, cada vez mais conseguimos controlar a doença. Já vimos isso acontecer com outros tipos de doenças, como por exemplo a infecção por HIV. Se há 20 anos o diagnóstico de AIDS era uma sentença de morte, hoje consegue-se controlar a infecção por muitos anos, garantindo boa qualidade de vida aos pacientes sem necessariamente ter-se descoberto uma cura. É isso que buscamos também para os pacientes com câncer de pulmão em estágio avançado: controlar a doença pelo maior prazo possível, garantindo uma boa qualidade de vida. Para os pacientes que são diagnosticados em estágio precoce da doença - tumor localizado apenas no pulmão, pouco volumoso, passível

6 de ressecção cirúrgica - há os riscos relacionados à cirurgia. Há de se considerar que a maioria dos pacientes com câncer de pulmão são ou foram tabagistas e, assim, não infrequente apresentam comorbidades (outras doenças) que aumentam esse risco. Apesar de todos os pacientes serem exaustivamente avaliados no préoperatório, nenhum procedimento cirúrgico é isento de risco, e esse risco não se resume ao de morte, mas também de sequelas relacionadas à retirada de parte de um pulmão (ou de um pulmão inteiro), como por exemplo falta de ar. Nesse caso, pode ser necessário o uso de oxigênio pelo resto da vida. Talvez a barreira mais difícil seja lidar com a notícia de que não há mais tratamento específico a ser oferecido contra o tumor. Isso não significa que não há tratamento, mas sim que o tratamento dali para frente será direcionado para o alívio dos sintomas (tratamento paliativo exclusivo). Essa barreira se torna ainda mais difícil quando vem junto à barreira de aceitação do diagnóstico, naqueles casos de pacientes que se apresentam ao diagnóstico com a doença avançada e se encontram extremamente debilitados, o que limita o tratamento específico contra o tumor. Essa barreira está presente muito mais no dia a dia dos pacientes do oncologista clínico do que a barreira da aceitação do diagnóstico, e a meu ver é a barreira mais difícil de ser encarada. É um momento desafiador não apenas para o paciente, mas também para os familiares, amigos e toda a equipe multidisciplinar envolvida. AVANÇOS TRAZEM TAMBÉM NOVAS BARREIRAS Os avanços nos medicamentos têm garantido melhores resultados nos tratamentos, no entanto não deixam de criar uma nova barreira: o acesso a essas drogas. Até 2009, para tratar o câncer de pulmão avançado tínhamos basicamente a quimioterapia. Em 2009 houve a primeira revolução no tratamento com o advento da terapia alvo molecular, que de um dia para o outro dobrou a sobrevida de um nicho específico de pacientes (portadores de certas mutações). E se em 2009 houve o início da era da terapia molecular para o câncer de pulmão, em 2015 houve uma segunda revolução e iniciou-se a era da imunoterapia. A imunoterapia está se mostrando bastante eficaz não apenas no tratamento do câncer de pulmão mas também de outros tumores como melanoma e câncer de rim. Embora nem todos se beneficiem desse tratamento, alguns pacientes podem ter sua doença controlada por anos. O grande problema é que não sabemos identificar os pacientes que se beneficiarão da imunoterapia antes de iniciá-la, e isso torna o tratamento ainda mais caro. Para se ter uma ideia, o custo mensal de tratamento para apenas um paciente gira em torno de R$ 40 mil a R$ 50 mil. Se consideramos que um paciente fará o tratamento enquanto ele estiver funcionando, essa cifra ainda será multiplicada algumas vezes, complicando bastante a disponibilização do mesmo no Sistema Único de Saúde, por exemplo. No sistema privado, alguns convênios estão arcando com esse custo, sendo poucos os pacientes com condições financeiras de fazê-lo de forma particular. Uma alternativa que poderia pelo menos em parte minimizar essa dificuldade seria o investimento em pesquisa clínica. Em Barretos temos um dos maiores centros de pesquisa clínica do país e recebemos protocolos de pesquisa do mundo inteiro. Dentro desses protocolos conseguimos alocar uma parcela dos nossos pacientes e oferecer tratamentos mais modernos em relação ao que temos disponível no sistema público. Nossa experiência com imunoterapia advém principalmente de participantes de ensaios clínicos dentro de nossa instituição. O acesso ao tratamento é, portanto, uma grande barreira que enfrentamos. Temos grandes novidades surgindo e esperamos que o futuro traga oportunidades para que mais pacientes tenham acesso aos novos tratamentos, que garantem maior sobrevida e melhor qualidade de vida.

7 Rastreamento para câncer de pulmão José Pereira Rodrigues, médico pneumologista câncer de pulmão é o segundo tipo O de neoplasia mais diagnosticada no mundo e a principal causa de morte por câncer. O potencial de cura é maior quando diagnosticado em estadio inicial, mas infelizmente a taxa de identificação precoce é de 16%. Durante décadas estudos tem buscado seu diagnóstico numa fase precoce, mas somente em 2011 foi visto que não só era possível a detecção inicial, mas também a redução na mortalidade. Isso foi visto quando analisado um grupo tido como de alto risco para câncer de pulmão utilizando tomografia computadorizada de tórax com baixa carga de radiação. São consideradas de alto risco pessoas com histórico de tabagismo atual ou pregresso que tenham alta carga tabágica (como por exemplo terem fumado 1 maço por dia durante 30 anos), idade de 55 a 74 anos e, no caso de ex-fumantes, que tenham deixado de fumar em intervalo de até 15 anos. Nesse grupo em especial, foi evidenciado que a cada 320 pacientes avaliados, uma morte por câncer de pulmão poderia ser evitada. A partir de então, diversos estudos pelo mundo têm avaliado tal potencial de benefício, tendo o sistema de saúde dos Estados Unidos adotado tal prática como parte da medicina preventiva. Esse tipo de rastreamento é bastante recente e muitas dúvidas ainda precisam ser esclarecidas. A exposição à radiação pela utilização de tomografia poderia, no longo prazo, expor o paciente a um risco de câncer de qualquer órgão. Justamente por isso o rastreamento para câncer de pulmão só é recomendado quando a tomografia é realizada com carga de radiação reduzida, visto que a exposição é cumulativa. Outro ponto questionável é o alto índice de resultados falso positivos (96,4%), ou seja, a identificação de nódulos pulmonares que após investigação foram confirmados como sendo benignos. Deve-se levar em conta que muitas das abordagens diagnósticas foram realizadas de forma invasiva, inclusive com cirurgia, expondo o paciente a risco inerente ao procedimento. O último grande questionamento tem sido em relação ao seu custo. Nos últimos anos, diversos trabalhos científicos têm refinado os critérios de seleção para o grupo tido como alto risco com intuito de melhorar a custo-efetividade do programa de rastreamento. No Brasil, fizemos o primeiro estudo para rastreamento de câncer de pulmão da América Latina, com uma taxa de detecção de 3,2%, resultado esse semelhante ao encontrado nos protocolos internacionais. O programa de rastreamento para prevenção de morte por neoplasia de pulmão. apesar de ainda inicial, tem se mostrado eficaz e com grandes perspectivas futuras; mas a principal forma de redução na sua mortalidade continua sendo a cessação do tabaco. Essa prática não só evitaria o câncer de pulmão, mas também outras neoplasias tabaco induzidas e diminuiria a incidência de doenças cardiovasculares. Parar de fumar e evitar que gerações futuras iniciem com esse hábito continua sendo a nossa maior arma na luta contra o câncer de pulmão.

8 Dados e números O câncer de pulmão é a principal causa de morte por cânceres no mundo. Segundo dados da Organização Mundial da Saúde, em 2012, 1,6 milhão de pessoas morreram por essa doença. Neste mesmo ano, a última estimativa mundial indicou incidência de 1,82 milhão de casos novos de câncer de pulmão, conforme o Instituto Nacional de Câncer (Inca), sendo 1,24 milhão de homens e 583 mil mulheres. Apesar da maior parte estar associada ao tabaco, cresce o número de câncer de pulmão entre não-tabagistas. Em 2016, a estimativa era que o Brasil tivesse cerca de 28 mil novos casos da doença, sendo homens e mil mulheres. Os números indicam um risco estimado de 17,49 casos novos a cada 100 mil homens e 10,54 para cada 100 mil mulheres. (Inca) Desconsiderando o câncer de pele não melanoma, o de traqueia, brônquios e pulmões em homens é o segundo mais O aumento nos números de câncer de pulmão especialmente entre não fumantes faz crescer a preocupação e a reflexão sobre as causas da doença além do tabagismo. Por isso, o Instituto Lado a Lado pela Vida promoveu dia 31 de maio de 2016, Dia Mundial de Combate ao Fumo, o I Workshop Lado a Lado Câncer de Pulmão Um novo olhar para as causas e possibilidades de tratamento. Ocasião em que 45 participantes interessados estiveram presentes e contribuíram para a construção de um novo olhar sobre a doença. frequente no Sul do País (35,17/100 mil) e Centro-Oeste (14,53/100 mil). É o terceiro mais frequente regiões Sudeste (19,02/100 mil), Nordeste (9,75/100 mil) e Norte (8,07/100 mil). Nas mulheres, o câncer de traqueia, brônquios e pulmões é o terceiro mais frequente na região Sul (20,61/100 mil). Fica em quarto nas regiões Sudeste (10,56/100 mil), Centro-Oeste (9,37/100 mil) e Nordeste (7,24/100 mil), e em quinto na região Norte (5,07/100 mil). Localização Primária da Neoplasia Maligna Estimativa dos Casos Novos em 2016 Fonte: Inca taxa bruta de incidência por 100 mil habitantes Homens Estados Capitais Mulheres Estados Capitais Traqueia, Brônquio e Pulmão Casos Taxa bruta ,49 Casos Taxa bruta ,59 Casos Taxa bruta ,54 Casos Taxa bruta ,49 Radônio é vilão para o câncer de pulmão Devido à forte correlação entre a exposição ao Radônio e o aumento da incidência de câncer de pulmão, o Radônio é classificado como carcinógeno de classe I pela International Agency for Research on Cancer. > Ele é um gás radioativo liberado do solo em regiões ricas em minério, como urânio ele resulta da quebra natural do urânio. > O Radônio que sai do solo entra em construções por tubulações, fendas e rachaduras, acumula-se e atinge concentrações que podem ser danosas à saúde, sendo maior em casas, pavimentos térreos e em andares inferiores dos edifícios. > Ele é imperceptível: não tem cor, cheiro ou sabor.

9 Palavras da presidente É preocupante ver o crescimento do câncer de pulmão, tipo de tumor que mais provoca mortes pelo mundo. E ainda mais alarmante considerando o aumento da doença entre não fumantes. Precisamos discutir as causas que provocam essa doença: poluição ambiental, radônio, mutação genética... É por isso que o Instituto Lado a Lado pela Vida volta ao tema em seu II Workshop Instituto Lado a Lado pela Vida Câncer de Pulmão. Além de entender as causas, também lançamos um novo olhar para os tratamentos, observando os avanços e ressaltando a importância da medicina personalizada para o aumento da sobrevida e melhora na qualidade de vida dos pacientes Marlene Oliveira, Presidente do Instituto Lado a Lado pela Vida Participantes João Gabriel Lopes Advogado, coordenador da Unidade São Paulo do Escritório Roberto e Mauro & Advogados. Mestre em Direito, Estado e Constituição pela Universidade de Brasília (UnB). José Pereira Rodrigues Médico pneumologista, médico coordenador do Serviço de Pneumologia do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, médico pneumologista do Hospital São José. Pós-graduando em Oncopneumologia pela Escola Paulista de Medicina. Marcelo Cruz Developmental Therapeutics Program. Division of Hematology/Oncology. Feinberg School of Medicine. Northwestern University, Chicago-IL Mariana Matera Veras Pesquisadora Científica (Pq-IV) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Linha de Pesquisa com ênfase nos efeitos da poluição do ar e drogas de abuso sobre a saúde humana. Pesquisadora do Instituto Nacional de Análise Integrada de Risco Ambiental. Experiência didática em Histologia, Biologia Celular e Patologia Geral e Toxicológica. Marlene Oliveira Presidente do Instituto Lado a Lado pela Vida. Formada em Jornalismo pela Pontifícia Universidade Católica (PUC) e em Artes Plásticas pela Faculdade de Belas Artes, é Empreendedora Social e Presidente do Instituto Lado a Lado pela Vida, uma instituição brasileira que apoia e desenvolve projetos e ações voltados à humanização da saúde. A missão do Instituto é levar para o cidadão leigo conhecimento sobre a saúde em diversas esferas: informação, apoio, conscientização, prevenção e tratamento, inclusão social, quebra de paradigmas e pré-conceitos. Paulo Hilário Nascimento Saldiva Professor titular de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e diretor do Instituto de Estudos Avançados da USP. Pedro De Marchi Médico pela Universidade Federal de Santa Maria - Santa Maria (RS). Residência médica em Medicina Interna pelo Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Porto Alegre (RS). Residência médica em Oncologia Clínica pelo Hospital São Lucas da PUC de Porto Alegre - Porto Alegre (RS). Mestre em Oncologia pela Fundação Pio XII Barretos (SP). Atual Coordenador da Oncologia Clínica do Hospital de Câncer de Barretos - divisão Cabeça/Pescoço e Tórax. Coordenação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital de Câncer de Barretos. Pesquisador na Unidade de Pesquisa Clínica do Hospital de Câncer de Barretos. Preceptor da Residência Médica em Oncologia Clínica pelo Hospital de Câncer de Barretos. Riad Younes Diretor Geral do Centro de Oncologia do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, professor Livre Docente da FMUSP e da UNIP e professor honorário do Departamento de Cirurgia da University College of London. Yula Merola Colaboradora do Projeto de Pesquisa de Câncer e Radiação Natural, Coordenadora do Curso de Farmácia da Faculdade Pitágoras de Poços de Caldas, Empreendedora Cívica da Rede de Ação Política pela Sustentabilidade-RAPS. Exerceu a função de Coordenadora do Registro de Câncer de Base Populacional de Poços de Caldas (2009 a 2014). Doutora em Fisiopatologia Médica da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Campinas (UNICAMP), Mestrado em Saúde, Pós Graduação em Princípios e Práticas de Investigação Clínica pela Harvard Medical School. MBA em Gestão Ambiental e Graduação em Farmácia Bioquimica pela UNESP.

10 O Instituto Lado a Lado pela Vida tem a missão de ampliar o acesso às novas tecnologias e humanizar a saúde de norte a sul do Brasil através do diálogo, do acolhimento e da promoção do bem-estar físico e emocional. Para isso, percorremos o país propagando a importância da prevenção, do autocuidado e da autoestima, levando para homens, mulheres e crianças essa conscientização de que a saúde é o nosso bem mais valioso e merece atenção especial. Saiba mais sobre o nosso trabalho e faça parte deste desafio e desta nobre missão. Conheça nosso trabalho

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