CAPÍTULOVI. Doutora em Endodontia FOP-UNICAMP, Professora Adjunta 1 Área de Endodontia UPF. 3

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1 CAPÍTULOVI Anatomia interna das raízes mesiais de molares inferiores permanentes revisão de literatura Mesial root canal anatomy of permanent mandibular molars literature review Marilia Fagury Videira Marceliano-Alves 1 Daniela Cristina Miyagaki 2 Maria Salete Sandini Linden 3 Sabrina de Castro Brasil 4 Wania Christina Figueiredo Dantas 5 Flávio Rodrigues Ferreira Alves 6 1 Pós-Doutoranda em Endodontia na Universidade Estácio de Sá/RJ, Professora do Curso de Especialização em Endodontia OASD/RJ. 2 Doutora em Endodontia FOP-UNICAMP, Professora Adjunta 1 Área de Endodontia UPF. 3 Doutor em Implantodontia SLMANDIC, Professora Titular III UPF. 4 Doutoranda em Endodontia Universidade Estácio de Sá/RJ. 5 Doutoranda em Endodontia SLMANDIC/Campinas. 6 Coordenador Adjunto do Programa de Pós-Graduação em Odontologia Universidade Estácio de Sá/RJ.

2 COMPÊNDIO MULTIDISCIPLINAR EM ODONTOLOGIA INTRODUÇÃO Os objetivos da terapia endodôntica são a remoção de restos orgânicos, a sanificação e a obturação tridimensional dos canais radiculares. Em trabalho clássico da literatura endodôntica, Schilder 40 (1974) introduziu o conceito cleaning and shaping, ou seja, limpar e modelar o canal radicular, reafirmando a importância do afunilamento contínuo do terço cervical até o apical, com a manutenção do formato original e da posição do forame. A realização destes passos somente é possível com o conhecimento da anatomia da cavidade pulpar, de seus aspectos normais e, principalmente, de suas variações, fatores estes que norteiam a abertura coronária, a localização dos canais e a instrumentação. As variações da morfologia levam ao emprego da expressão sistema de canais radiculares (SCR) e, em razão de este estar em comunicação direta com os tecidos perirradiculares por meio de ramificações apicais, canais colaterais, acessórios, deltas, conexões intercanal, a falta de conhecimento da diversidade anatômica é uma das principais causas de insucesso do tratamento 22,49. Em dentes com canais retos, a aplicação dos princípios de Schilder 40 (1974) é menos crítica; porém, em canais curvos, dependendo do grau de curvatura, as dificuldades aumentam e podem resultar em acidentes, como: desvio do trajeto original do canal, perfurações, zip, rasgos e degraus. Um dente que possui canais curvos e apresenta a maior frequência de tratamento endodôntico é o primeiro molar inferior; assim, o conhecimento de sua anatomia interna é imperativo 49. Estes dentes apresentam uma raiz mesial e outra distal, mas podem apresentar uma raiz acessória na região distolingual. Na raiz mesial, normalmente são encontrados dois canais (mesiovestibular e mesiolingual), mas podem-se identificar de um a três canais. A raiz distal tem normalmente um canal, mas pode apresentar dois 34,43. Barker et. al. 4, em 1969, após estudo anatômico em primeiros molares inferiores, relataram um caso de um primeiro molar inferior com a raiz mesial com três canais separados. Consideraram ainda que variações de forma e de número de canais são maiores nas raízes mesiais, que aparecem como múltiplos canais e com comunicações entre si. Como visto, as raízes mesiais de molares inferiores podem apresentar um, dois ou três canais e dependendo da anatomia pode se configurar como uma dificuldade durante o preparo do canal 40. Outra complexidade destes dentes é a projeção cervical de dentina na parede proximal nas raízes mesiais que aumenta com o tempo pela deposição de dentina secundária. Tal estrutura leva à redução mesiodistal da câmara pulpar, dificultando a localização da entrada dos canais. Esta, somada à curvatura do canal, pode restringir o movimento da lima e produzir efeito de alavanca, culminando com o desgaste na parede externa da curvatura no terço apical e na parede interna nos terços cervical e médio 49. Desta forma, o objetivo do presente capítulo é a realizaçao de uma revisão a respeito da morfologia interna da raíz mesial de molares, que constitui um pré-requisito para atingir os objetivos do preparo biomecânico. Capítulo de revisão / Review chapter REVISÃO DE LITERATURA A anatomia interna dos canais radiculares geralmente não reproduz a simplicidade da anatomia externa da raiz dentária, pois apresenta diversas variações. Assim, o seu conhecimento é essencial para a correta execução do processo de sanificação e modelagem do canal radicular 32. Um dos principais objetivos do tratamento é a máxima eliminação de restos orgânicos e bactérias do interior dos canais radiculares e seu vedamento, o que só se torna possível por meio do detalhado conhecimento da anatomia, de seus aspectos normais e, principalmente, de suas variações 15. O estudo da anatomia interna dos dentes começou a despertar interesse dos pesquisadores após o avanço da Endodontia e à medida que aumentava o conhecimento da anatomia, verificou-se a complexidade do sistema de canais. As variações da morfologia dos canais radiculares leva ao emprego da expressão sistema de canais radiculares, que está em comunicação com os tecidos perirradiculares através dos canais colaterais, acessórios, deltas, conexões intercanal, dentre outros 22,32. Morfologia interna avaliada por métodos clássicos No início dos estudos da morfologia da cavidade pulpar vários métodos foram empregados na tenta- 46

3 ANATOMIA INTERNA DAS RAÍZES MESIAIS DE MOLARES INFERIORES PERMANENTES REVISÃO DE LITERATURA tiva de reproduzir o sistemas de canais. A diafanização proposta por Spalteholz já era aplicada com sucesso 37. Desde então, vários autores utilizaram tal técnica por conferir transparência aos dentes, além de preservar a sua forma anatômica original e permitir uma visão tridimensional 15,31. Outras técnicas também foram utilizadas, tais como: injeção de metal fundido 36, de borracha líquida 19, de resina 15, bem como desgaste dentário 38 e cortes seriados 22, além de incidência radiográfica 4. Essas diversas técnicas também apresentam limitações. Os estudos radiográficos e cortes de dentes não são mostrados nas três dimensões. Os cortes histológicos não são de fácil preparação e algumas características anatômicas podem ser perdidas no processo. Nas preparações metálicas, o material não penetra corretamente em todas as ramificações do canal e, em outras circunstâncias, a pressão aplicada pode ocasionar fraturas na estrutura dentária que poderiam ser confundidas com ramificações do canal 42. Com a introdução da tomografia computadorizada 25,45 e mais recentemente da microtomografia computadorizada 6,11,47 no estudo da anatomia e do preparo dos canais radiculares, houve a possibilidade da manutenção do espécime intacto após a análise e assim recebeu maior importância. Em 2010, Neelakantan et al. 29 realizaram um estudo a fim de comparar a efetividade de várias técnicas de avaliação da morfologia do canal radicular em 20 molares inferiores. Para o trabalho, foram utilizadas as técnicas de corante modificada, diafanização, Cone Beam, tomografia computadorizada periférica e radiografia digital simples e com contraste. Os resultados mostraram que com a diafanização, a Cone Beam e a tomografia computadorizada periférica foram identificados canais não visualizados pelas outras técnicas. O primeiro molar inferior é considerado o dente com maior frequência de tratamento endodôntico, assim, atenção especial deve ser dada à anatomia pulpar, pois apresenta uma grande variação 49. Os molares inferiores apresentam, normalmente, uma raiz mesial e outra distal 22,38. Excepcionalmente, pode apresentar uma raiz acessória, disposta na região disto-lingual. Na mesial, encontram-se normalmente dois canais (o mésio-vestibular e mésio- -lingual). Uma variação anatômica descrita é a presença de um único canal nesta raiz. A raiz distal tem normalmente um canal, mas pode apresentar frequentemente dois 16,38. Kerekes; Tronstad 22 (1977) realizaram um estudo anatômico em raízes mesiais de molares superiores e inferiores, encontrando nestes últimos 10% de canais separados até o ápice, 36% de raízes com canal único, 54% de canais mesiais confluentes, e também observaram que 18% dos canais apresentaram forames para-apicais. Em 1984 Vertucci 46 realizou um trabalho clássico na literatura endodôntica com uso de 2400 dentes permanentes diafanizados e corados com hematoxilina. Com o estudo o autor descreveu os diferentes tipos de morfologia dentária, sugerindo um sistema de classificação. No que se refere à anatomia de molares inferiores, de acordo com a classificação proposta, o autor considerou que a raiz mesial pode apreesentar os tipos morfológicos I, II, IV, V, VI (Figura 1). Figura 1 Classificação de Vertucci 46 (1984) para raízes mesiais de molares inferiores. Zaatar et al. 50, em estudo de diafanização, relataram 38,8% de canais do tipo II e 28,6% do tipo IV em dentes da população Turca. Em 2001, Gulabivala et al. 18 realizaram um estudo semelhante com 331 molares inferiores da população da Birmânia. Os autores concluíram que nas raízes mesiais foram observados 28,8% do tipo II de Vertucci e 58% do tipo IV e que este achado é mais prevalente na população tailandesa em comparação à população caucasiana. Dados coincidentes aos encontrados por Sert; Bayirli 41 (2004), que relataram a ocorrência de 44% de canais tipo II e 43% do tipo IV. No mesmo ano, Marroquín 26 encontraram 12,94% de canais tipo II e 71,15% do tipo IV e ainda consideraram que o forame apical oval foi encontrado em 70% dos espécimes. Em estudo análogo e com resultados coincidentes com os estudos anteriores, Silveira et al. 42 avaliaram a morfologia de raiz mesial em 93 molares inferiores. Foi observada a maior frequência de canais do tipo IV (43,01%), 17,20% pelo tipo II de Vertucci. Em 2008, Peiris et al. 33 avaliaram, por diafanização, a morfologia das raízes mesiais de doadores de diferentes idades. A morfologia foi classificada pelo método de Vertucci 46 (1984) e também foi avaliada a Marceliano-Alves MFV, Miyagaki DC, Linden MSS, Brasil SC, Dantas WCF, Alves FRF. 47

4 COMPÊNDIO MULTIDISCIPLINAR EM ODONTOLOGIA Capítulo de revisão / Review chapter presença de istmo e de canais laterais. Os resultados mostraram que os istmos foram mais frequentes em dentes de pacientes mais jovens e que parece haver redução com o aumento da idade. Canais tipo IV de Vertucci foram mais prevalentes, sendo seguido por tipo II. Corroborando com os dados encontrados na literatura 18,26,33,41,42,50. Também utilizando o mesmo método, Al-Qudah; e Awawdeh 1 (2009) avaliaram 330 raízes mesais de molares inferiores. Os autores relataram que 48% das raízes apresentaram-se com dois canais, sobretudo do tipo IV de Vertucci (53%), sendo seguido por tipo II (36%). Dados coincidentes com os encontrados pelos autores Chen et al. 8 em 2009 (Figura 2). Figura 2 Modelos tridimensionais representativos obtidos em microtomografia computadorizada (µct) ilustrando a morfologia interna da raiz mesial de molares inferiores. A) Tipo II; B) Tipo IV de Vertucci; C) presença de istmo. Embora a literatura aponte que o primeiro molar inferior apresenta três ou quatro canais, há relatos da existência de um quinto canal, localizado na raiz mesial entre o canal mésio-vestibular e o mésio-ligual 4,5,21. Esse canal pode receber o nome de médio-mesial 35, mesial intermediário 13, mésio-medial 2 e mésio-central 9. Pomeranz et al. 35 (1981) avaliaram 100 molares inferiores quanto a presença do terceito canal na raiz mesial e os classificaram de acordo com a anastomose em: estreito (quando um instrumento passava entre o canal mésio-vestibular ou mésiolingual); confluente (de emboradura distinta, mas confluente com um dos mesiais); independente (de embocadura e forame independentes). Os autores encontraram 12% de espécimes com três canais na raiz mesial, mas somente 2% eram independentes, sendo considerado mais frequente a confluência com um dos canais mesiais antes de chegar ao ápice (Figura 3). Figura 3 Modelos tridimensionais obtidos em µct representando a morfologia do terceiro canal da raiz mesial de molares inferiores. A) Confluente; B) Independente. Fabra-Campos 13 (1985) realizou um estudo clínico anatômico com 145 primeiros molares inferiores. Os autores relataram que nas raízes mesiais foram encontrados 2,7% de raízes com três canais com forames independentes, 4% do canal intermediário confluente com o mésio-vestibular. Esse terceiro canal na raiz mesial também foi relatada por Jacobsen et al. 21 (1994) que sugerem a necessidade de localização e tratamento para a adequada terapia endodôntica. No ano de 2011, Camões et al. 7 avaliaram in vitro por clarificação a morfologia de molares inferiores de indivíduos do Rio de Janeiro. Foram selecionados 100 primeiros molares inferiores por diafanização e avaliação em microscópio óptico. Os dentes foram classificados pelo método de Pomeranz et al. 35 (1981), sendo encontrados 15% de raízes com o terceiro canal na raiz mesial, sendo que destes 9% foram confluentes e 5% independentes. Ao avaliar a prevalência a posição de istmos, Teixeira et al. 44 (2003) avaliaram in vitro 50 raízes mesiais de primeiros molares inferiores. Foram realizados cortes transversais de 1 mm de espessura em toda a extensão da raiz e as seções foram pigmentada com nanquim. Os resultados mostraram que a presença de istmo em canais de raízes mesiais foi de 32,43% (inferior), sobretudo em 3-6 mm do ápice (Figura 2). Morfologia interna avaliada por métodos de alta definição Os estudos anatômicos permitem a visualização da morfologia interna, porém têm como consequência a destruição do espécime. Assim, os pesquisadores iniciaram a busca de novas metodologias a fim de avaliar as características anatômicas com a preservação do dente. Nesse contexto, foi incluída 48

5 ANATOMIA INTERNA DAS RAÍZES MESIAIS DE MOLARES INFERIORES PERMANENTES REVISÃO DE LITERATURA a tomografia computadorizada (TC), que ganhou importância pelo detalhamento, precisão das imagens, e inspirou diversos estudos 12,23,25, Os autores Reuben et al. 39 avaliaram a morfologia interna com 125 dentes extraídos de primeiros molares inferiores na população indiana. Foram avaliados os números de canais em tomógrafo computadorizado espiral (Light Speed Plus CT Scanner). Os resultados mostraram que 85,48% dos dentes apresentaram dois canais mesias e um distal ou quatro canais em 6,45% (dois em cada raiz). Em 2010, Michetti et al. 27 realizaram um estudo a fim de avaliar a anatomia de nove dentes permanentes, de diferentes grupos dentários, em tomógrafo Cone Beam (TCCB) (Kodak D). Após a reconstrução digital dos canais os dentes foram avaliados da porção coronal até o ápice. Os autores realizaram a avaliação comparativa entre as seções dos dois métodos utilizados, sendo concluído que os valores obtidos pela avaliação em Cone Beam foram menores quando comparados aos da avaliação histológica, havendo variação de 2,85% da área, mas boa correlação entre os dois métodos foi observada. Em 2010, La et al. 24 realizaram uma estudo clínico com TCCB para identificação do terceiro canal na raiz mesial de primeiros molares inferiores. No caso apresentado, os autores localizaram clinicamente o canal mésio-mediano e confirmaram com a tomografia por meio de cortes transversais da raiz, sendo o canal identificado como independente pela classificação de Pomeranz et al. 35 (1981). Foi concluído que a TCCB é uma boa ferramenta no diagnóstico em Endodontia, pois torna o profissional apto ao manejo adequado de todo o SCR. Com o mesmo método de avaliação, Wang et al. 48 (2010) observaram que dentre as 558 raízes mesiais de primeiros molares inferiores avaliadas da população chinesa, houve prevalência de 94% canais tipo IV de Vertucci, dado maior do que o encontrado na literatura. Essa diferença pode estar relacionada ao método de avaliação ou por diferenças étnicas. Em estudo semelhante, Zhang et al. 51 (2011) acrescentaram que nestes indivíduos é comum a presença de raízes disto-linguais (39%) e que nas raízes mesiais os canais são tipo IV (75%) ou do V (6,7%). Toubes et al. 10 (2012) realizaram um trabalho para comparar eficácia de diferentes métodos de avaliação de canais mesias em 44 primeiros molares inferiores. Foram testadas TCCB, radiografia digital, inspeção clínica e identificação por microscópio operatório. Os resultados mostraram que o maior índice de canais acessórios nos dentes estudados foi encontrado por meio do microscópio operatório (30%), sendo seguido por TCCB, sendo que estes dois métodos se equivalem quanto a precisão. A introdução da TC na Endodontia ganhou importância, mas a resolução da imagem ainda deixava a desejar. Neste contexto, foi incorporada a microtomografia computadorizada (mct) na investigação endodôntica. Esse método é um sistema de aquisição Cone Beam com resolução a partir de 0,8 mm 3 (voxel), que associada aos programas de processamento de imagem ganhou visibilidade. É composta por um feixe de microfoco de raios-x refrigerado com câmera acoplada. O sistema permite a regulagem da potência e amperagem, assim como variações de rotação da amostra 3. A partir do escaneamento do espécime, são obtidas centenas de seções virtuais bidimensionais (2D), que podem ser reconstruídas nos três eixos: coronal, sagital e axial realizado pelo programa do próprio sistema, além de observadas e manipuladas virtualmente. Mensurações também podem ser realizadas em imagens 2D nos diferentes cortes 3D na tela do computador 30. O programa também permite a confecção de um modelo 3D3 e análise de morfologia, volume e área do canal com maior definição e qualidade 11,30. A µct permite também a segmentação de diferentes estruturas, ou seja, de visualização simultânea ou em separado de esmalte, dentina e do espaço pulpar, o que torna possível a comparação de alterações geométricas, como o transporte, o volume de dentina removido e a modelagem do canal após o preparo de canais radiculares 4,11,30. Fan et al. 14 (2008) avaliaram por meio da µct a morfologia de istmos de 136 raízes mesiais de molares inferiores na população chinesa. Os istmos foram avaliados no nível de 5 mm do ápice radicular de acordo com o método de Mannocci et al. 25 (2005). Os resultados mostraram que 85% das raízes apresentaram istmos no nível avaliado e que a maior parte destes foram os incompletos, sendo seguidos pelos mistos, corroborando com os achados de Gu et al. 17 (2009). Em 2011 Villas-Boas et al. 47 avaliaram a anatomia interna de molares inferiores por meio da µct em 60 raízes mesiais de molares inferiores nos 4 mm apicais. As distâncias mésio-distal e vestibulo- -lingual dos canais foram mensuradas, e o tipo de istmo foi classificado utilizando o método de Hsu; Marceliano-Alves MFV, Miyagaki DC, Linden MSS, Brasil SC, Dantas WCF, Alves FRF. 49

6 COMPÊNDIO MULTIDISCIPLINAR EM ODONTOLOGIA Capítulo de revisão / Review chapter Kim 20 (1997) modificado. Foi adicionalmente registrado o volume do canal radicular de 1 a 3 mm até o ápice. Os resultados mostraram que as médias das distâncias dos canais mesiais a 1-4 mm apicais foram repectivamente: 0,22 mm; 0,27 mm; 0,30 mm; 0,36 mm. Em relação à presença de istmos, os autores relataram haver a presença de istmos completos em 61,66% e 6,66% de incompletos, sendo mais frequente em 4 mm. Os autores consideraram que o volume médio do canal nos níveis avaliados foi de 0,72 mm 3. CONSIDERAÇÕES FINAIS De acordo com a revista da literatura acerca da morfologia dos canais radiculares da raiz mesial de molares inferiores, pode-se considerar que as variações ocorrem com frequência suficiente para ser considerada normal. Assim, o profissional deve realizar o tratamento endodôntico com o conhecimento dessa diversidade para a localização e tratamento de todos os canais do complexo de canais radiculares. Também, observa-se a necessidade da realização de trabalhos experimentais com estudo da anatomia das raízes mesiais de molares inferiores, com métodos de maior resolução de imagem e que permitam avaliação tridimensional do canal, a fim de nortear o endodontista de maneira à implementar a terapêutica mais adequada, o que certamente irá contribuir para o sucesso do tratamento. Conhecer a anatomia interna e suas variações é importante para o sucesso do tratamento endodôntico. Molares inferiores podem frequentemente apresentar variações anatômicas e canais acessórios que, caso não sejam localizados e preparados adequadamente, podem levar ao insucesso do tratamento endodôntico. Assim, o presentre trabalho apresentou dois casos clínicos os quais se localizou e tratou os canais, o que certamente contribuirá para o sucesso do tratamento endodôntico. REFERÊNCIAS 1. Al-Qudah AA, Awawdeh LA. Root and canal morphology of mandibular first and second molar teeth in a Jordanian population. Int Endod J. 2009; 42(9): Aznar FDC, Nishiyama CK, Mello Júnior JE, Tinoco TF. Microlocalização de canais radiculares: relato clínico de um primeiro molar inferior com três canais mesiais. Revista Uningá. 2007; 11: Bardauil MR, Moura Netto Cd, Moura AA. Evaluation of the maxillary premolar roots dissociation using radiographic holders with conventional and digital radiography Braz Oral Res. 2010; 24(3): Barker BCW, Lockett BC, Parsons KC. The demonstration of root canal anatomy. Austral DJ. 1969; 14(1): Baugh D, Wallace J. Middle mesial canal of the mandibular first molar: a case report and literature review. 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7 ANATOMIA INTERNA DAS RAÍZES MESIAIS DE MOLARES INFERIORES PERMANENTES: REVISÃO DE LITERATURA 23. Krithikadatta J, Kottoor J, Karumaran CS, Rajan G. Mandibular first molar having an unusual mesial root canal morphology with contradictory cone-beam computed tomography findings: a case report. J Endod. 2010;36 (10): La SH, Jung DH, Kim EC, Min KS. Identification of independent middle mesial canal in mandibular first molar using cone-beam computed tomography imaging. J Endod. 2010;36 (3): Mannocci F, Peru M, Sherriff M, Cook R, Pitt Ford TR. The isthmuses of the mesial root of mandibular molars: a micro-computed tomographic study. Int Endod J. 2005; 38(4): Marroquín BB1, El-Sayed MA, Willershausen- -Zönnchen B. Morphology of the physiological foramen: I. Maxillary and mandibular molars. J Endod May;30(5): Michetti J1, Maret D, Mallet JP, Diemer F. Validation of cone beam computed tomography as a tool to explore root canal anatomy. J Endod. 2010; 36(7): Nair MK, Nair UP. 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Anatomia interna das raízes mesiais de molares inferiores permanentes revisão de literatura. In: Dall Magro E, Carli JP, Linden MSS, Trentin MS, Silva SO. Compêndio Multidisciplinar em Odontologia. São josé dos Pinhais: Editora Plena; p Marceliano-Alves MFV, Miyagaki DC, Linden MSS, Brasil SC, Dantas WCF, Alves FRF. 51