Freqüência da Segunda Curvatura dos Canais Mesiais dos Molares Inferiores e sua Relação com o Preparo do Canal

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1 Freqüência da Segunda Curvatura dos Canais Mesiais dos Molares Inferiores e sua Relação com o Preparo do Canal Frequency of Second Curvature in Mesial Root Canals of Mandibular Molars and it s Relationship with Root Canal Preparation Autor_ Ronaldo Araújo Souza* Fernando Carneiro Ribeiro** Suely Colombo Nelli Gomes*** João da Costa Pinto Dantas*** Maurício Lago*** Souza RA, Ribeiro FC, Gomes SCN, Dantas J da CP, Lago M. Freqüência da segunda curvatura dos canais mesiais dos molares inferiores e sua relação com o preparo do canal. J Bras Endod 2007; 7(27): Os recentes avanços dos instrumentos e técnicas de instrumentação trouxeram de volta o desejo de alargamento dos canais curvos, entretanto, apesar disso, aspectos anatômicos ainda parecem limitar esse procedimento. O objetivo desse trabalho foi observar a existência e frequência de uma segunda curvatura nos canais mesiais dos molares inferiores. Limas K # 08 e 10 foram introduzidas a 1 mm aquém do ápice radicular de 194 canais, que foram radiografados nos planos mesiodistal e vestibulolingual. Os resultados mostram a presença da segunda curvatura em 14,5% dos canais, o que levou à conclusão da possibilidade de sua interferência na instrumentação do canal. PALAVRAS-CHAVE: Anatomia radicular; Molares inferiores; Canais mesiais. INTRODUÇÃO A terapia endodôntica é constituída de duas etapas: preparo e obturação 1. Apesar de a obturação ser apontada como fator determinante do sucesso 2,3,4, é o preparo que desempenha esse papel 1,5. Entende-se como preparo do canal toda a etapa de acesso, instrumentação, irrigação e medicação intracanal, e ele tem dois objetivos básicos: dar uma forma ao canal e promover a sua limpeza 6. Nesse processo, a instrumentação exerce papel fundamental, pois é a ação mecânica dos instrumentos a maior responsável pela limpeza e modelagem. Sabe-se que quanto mais instrumentado for o canal, maiores serão as chances de eliminação do seu conteúdo, inclusive os microorganismos e seu substrato. Certamente, graças a esse fato, a concepção de preparo do canal está muito associada à necessidade de alargamento. O alargamento de canais retos não parece ter representado uma dificuldade na vida dos endodontistas, porém, os curvos sempre o fizeram. Tendo em vista que a grande maioria dos canais apresenta curvaturas, há quem diga que não existe canal reto, pode-se imaginar as dificuldades enfrentadas. Entre os canais curvos, devido às suas peculiaridades, já bastante comentadas pela literatura, os canais mesiais dos molares inferiores se destacam sobre- * ** *** Professor de Endodontia da Escola Baiana de Odontologia da Fundação Baiana para Desenvolvimento das Ciências - FBDC. Avenida Paulo VI, 2038/504 Salvador-BA ; ronaldoasouza@lognet.com.br Professor Substituto de Endodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia. Professor(a) de Endodontia da Escola Baiana de Odontologia da Fundação Baiana para Desenvolvimento das Ciências FBDC _Frequncia de segunda :32:33 Uhr

2 maneira e, visando particularmente ao seu tratamento, surgiram muitas técnicas 7,8. Entre as dificuldades que particularizam esses canais, destacase a sua complexidade anatômica e, como fator importante no seu preparo, incorporam-se as características das técnicas e instrumentos endodônticos. É incontestável o grande avanço alcançado na qualidade dos instrumentos endodônticos, o que os faz atingir cada vez mais facilmente os requisitos exigidos para que possam ser considerados de boa qualidade, todavia, a despeito de outros também apresentarem grande importância, para os canais curvos torna-se evidente a necessidade de possuírem flexibilidade e nesse sentido também é inegável o progresso alcançado. Ocorre que, a despeito das conquistas tecnológicas, as condições anatômicas sempre desempenharam papel importante nas dificuldades apresentadas pelo preparo de canais curvos, dificuldades essas que se acentuam nos canais mesiais dos molares inferiores. Um dos fatores que exercem influência nesse sentido é a curvatura observada no plano mesiodistal (M-D) na radiografia periapical (Figura 1a). Apesar dos avanços acima referidos, essa curvatura tem representado um grande fator de limitação no desejo de alargar os canais e, graças a ela, o preparo passou a ser encarado de uma outra maneira. Assim, foram surgindo técnicas que, buscando entender e aceitar as limitações impostas por esse detalhe anatômico, passavam a preconizar, previamente ao preparo do terço apical, uma ampliação dos terços cervical e médio 1. Graças ao preparo cervical que as técnicas proporcionam, atingiu-se uma grande qualidade no preparo dos canais. Hoje, as técnicas coroa-ápice cumprem bem esse papel e torna-se difícil imaginar um preparo de canal que não obedeça aos seus princípios filosóficos. As dificuldades para alargar os canais até aqui comentadas constituem uma realidade conhecida por todos os endodontistas. Entretanto, se já se aceitava a limitação no desejo de alargá-los e, com isso, a manutenção dos seus níveis de ampliação em calibres pouco acentuados, as facilidades trazidas pelas técnicas e instrumentos mais recentes fizeram renascer com grande força esse desejo. Assim é que, hoje, tem-se preconizado a instrumentação dos canais mesiais dos molares inferiores até a lima #40, ou mesmo um pouco mais. Em algumas situações, talvez esse novo desejo ainda encontre limitações de ordem anatômica, infelizmente desconhecidas por muitos. Sabe-se que nos canais mesiais dos molares inferiores as dificuldades se acentuam graças à curvatura existente no plano mesiodistal e que é vista na radiografia periapical, entretanto, em um estudo tridimensional em que analisaram duzentos canais mesiais de molares inferiores, Cunningham e Senia 9 encontraram uma segunda curvatura em 30% deles, na sua grande maioria quando observados em radiografias proximais. Num trabalho semelhante, analisando 1394 canais, Kartal e Cimilli 10 encontraram essa curvatura em 35% dos mesmos canais. É objetivo desse trabalho analisar a incidência da segunda curvatura nos canais mesiais dos molares inferiores pelas radiografias periapicais obtidas em diferentes angulações. Analisa-se também a possibilidade da interferência que esse aspecto anatômico teria no preparo do canal. MATERIAL E MÉTODOS Foram utilizados 97 molares inferiores humanos de um banco de dentes, portanto, 194 canais mesiais, cujas coroas foram conservadas para maior semelhança com a condição clínica. Foram eliminados dentes com rizogênese incompleta, terceiros molares e aqueles com estrutura tão destruída que não permitissem a sua identificação. Depois de feito o acesso dentro dos padrões preconizados para esse grupo de dentes, foram introduzidas limas K #08 ou 10 nos canais mesiovestibular (MV) e mesiolingual (ML) até a visualização das suas pontas no forame, quando então se recuou 1 Fig. 1a mm, determinando-se assim o comprimento de trabalho. Em seguida, obedecendo a critérios padronizados para obtenção das radiografias, como por exemplo, a _Frequncia de segunda :32:34 Uhr

3 mesma distância entre os dentes e o cone de raios X, mesmo tempo de exposição, etc., os dentes foram radiografados por um endodontista (FCR), nos planos ortorradial e proximal para observação da posição e trajeto das limas. Após o processamento radiográfico, foram analisados em negatoscópio com lupa de aumento por outro profissional (JCPD). RESULTADOS Os resultados estão expressos nas Tabelas I e II. Fig. 1a Fig. 1b Fig. 1a_ Radiografia periapical mostrando a curvatura dos canais mesiais em uma só direção observada no plano mesiodistal (M-D). Fig. 1b_ Curvatura dos canais mesiais da figura 1a vista no plano vestibulolingual (V-L). Observe a discreta mudança de trajeto das limas a cerca de 2 mm do ápice. Fig. 2 Fig. 2_ Na radiografia à esquerda, as limas podem ser vistas de acordo com a curvatura no plano M-D. Veja à direita (plano V-L) a mudança acentuada de trajeto desenvolvida pela lima do canal MV _Frequncia de segunda :32:37 Uhr

4 Fig. 3_ Observe a discreta mudança de trajeto da lima do canal MV já na radiografia à esquerda no plano M-D. Veja essa mesma lima desenvolvendo uma mudança brusca no plano proximal na radiografia à direita. Fig. 3 Tabela I_ Freqüencia da segunda curvatura nos canais mesiais dos molares inferiores por unidade dental e por canal. Tabela li_ Distribuição da freqüencia da segunda curvatura nos canais mesiais dos molares inferiores de acordo com as radiografias ortorradial e proximal. Curvatura Dentes Canais 1 curvatura 78 (80%) 166 (85,5%) 2 curvaturas 19 (20%) 28 (14,5%) Total 97 (100%) 194 (100%) Tabela. 1 Canal Ortorradial Proximal Total MV ML Tabela. 2 DISCUSSÃO As dificuldades de ordem anatômica sempre representaram um papel importante no preparo do canal, particularmente as curvaturas dos canais. Graças a isso, em alguns casos, frustrou-se o eterno desejo de alargar os canais 11. Os parâmetros estabelecidos para a instrumentação dos canais normalmente são vagos e empíricos. Um deles, literalmente seguido por muitos profissionais, diz que deveriam ser alargados a partir de um instrumento inicial e mais três (polpa viva) ou quatro (polpa necrosada), em seqüência de aumento de calibre, que ficou conhecido como 1+3 e ,13, o que consagrou nos canais mesiais dos molares a instrumentação até a lima #25. Alguns trabalhos existentes na literatura mostram que, em média, o diâmetro dos canais mesiais dos molares inferiores a 1 mm aquém do ápice, medida adotada como comprimento de trabalho por muitos profissionais, é de, aproximadamente, 0,25 mm 14,15. Tendo em vista que a 1 mm do ápice os canais não são circulares, portanto apresentam dois diâmetros, esta medida, na verdade, corresponde ao menor diâmetro, sendo o maior de 0,35 mm 16. Sendo assim, instrumentar o canal até a lima #25 pouco ou nada significa. Graças, porém, aos instrumentos e técnicas de instrumentação mais recentes, tem-se conseguido níveis _Frequncia de segunda :32:39 Uhr

5 maiores de ampliação desses canais. Talvez se deva observar, no entanto, que, ao mesmo tempo, os conhecimentos atuais sobre a metalurgia e o comportamento dos instrumentos permitem um maior conhecimento dos mecanismos pelos quais eles podem ser levados à fratura, como, por exemplo, a fadiga cíclica que ocorre na instrumentação de canais curvos 17. A existência de uma segunda curvatura, no sentido oposto ao da primeira, deve trazer maiores implicações a esse processo e, conseqüentemente, maior desgaste às limas, tendo, possivelmente, como resultado final, maior risco de fratura. A observação de algumas radiografias deste trabalho aponta para essa possibilidade, na medida em que a mostram de forma bem clara (Figuras 1b, 2 e 3). A Figura 1b mostra, no plano proximal, os mesmos canais e instrumentos que mostra a figura 1a no plano ortorradial (mesiodistal). Observe que as duas limas, mesmo que discretamente, mudam o trajeto nas proximidades do ápice, particularmente a do canal lingual. As Figuras 2 e 3 mostram à esquerda a radiografia no plano mesiodistal (M-D) e à direita os mesmos canais e instrumentos vistos no plano vestibulolingual (V-L). Perceba as mudanças bruscas de trajeto a cerca de 2 mm do ápice, o que ratifica os achados de Cunningham e Senia 9, de que essas curvaturas se encontram até cerca de 4 mm do ápice. Os instrumentos mais calibrosos, certamente, terão dificuldades maiores ainda para lidar com essa curvatura adicional e a perda do comprimento de trabalho nos 2 mm finais e outros acidentes mais trágicos tornam-se uma possibilidade concreta. Chamaram a nossa atenção os percentuais bem inferiores dos resultados deste trabalho quando comparados com os outros citados 9, 10 de 30 e 35% respectivamente de freqüência na incidência da segunda curvatura. No trabalho de Kartal e Cimilli 10, 1394 canais foram analisados. A maior quantidade de canais estudada por esses autores poderia explicar a diferença entre os seus resultados (35% de incidência da segunda curvatura) e os nossos (14,5%), entretanto, tendo em vista a quantidade estudada por Cunningham e Senia 9 de 200 canais, número bem próximo do nosso, 194 canais, não parece ser essa a razão, haja vista que esses autores observaram uma incidência de 30%, ainda bem superior à nossa. Talvez isso possa ser atribuído a características anatômicas dos grupos analisados, mas é possível que a maior razão esteja no seguinte fato. No trabalho de Cunningham e Senia 9, as limas foram introduzidas em toda a extensão do canal até se tornarem visíveis no forame e, da mesma forma, no de Kartal e Cimilli 10, até se adaptarem ao canal, mesmo que isso significasse a passagem além do forame. De fato, em ambos, as radiografias mostram essa ultrapassagem. Uma vez que análises desse tipo são feitas para se averiguar a correlação com a condição clínica, a postura adotada por esses autores não parece ser a mais adequada, haja vista que para a instrumentação dos canais são determinados comprimentos de trabalho aquém do forame. Na tentativa de se aproximar o máximo possível das condições clínicas supracitadas, no nosso trabalho estabeleceu-se que as radiografias seriam feitas com as limas a 1 mm aquém do forame, extensão adotada como comprimento de trabalho por muitos profissionais. Dessa maneira, curvaturas que se manifestariam nessa porção restante dos canais não teriam sido flagradas pelas nossas radiografias. É possível que essa diferença na metodologia se tenha traduzido em um percentual menor de incidência da segunda curvatura no presente estudo. Desde quando resultados de situação mais próxima à da clínica, acreditamos que também é possível que os nossos expressem com maior fidelidade essa condição. Somente mais trabalhos nessa direção poderiam esclarecer essa questão. Deve ser comentado também que é possível que alguns considerem que, a rigor, talvez não haja, de fato, uma segunda curvatura e sim uma mudança de trajeto da primeira. Procurou-se neste trabalho seguir uma linha de raciocínio desenvolvida por Cunningham _Frequncia de segunda :32:39 Uhr

6 e Senia 9 e Kartal e Cimilli 10. Na verdade, o objetivo é chamar a atenção para um detalhe anatômico, geralmente ignorado, que assume grande importância, uma vez que parece demonstrar que em alguns casos o desejo de alargamento dos canais deve encontrar limitações importantes. De acordo com esses autores não há como estimar o grau da segunda curvatura pela radiografia ortorradial. Iríamos além: numa grande quantidade de vezes, por meio dessa radiografia, é impossível suspeitar da sua existência (Figura 1a), o que só poderá ser feito com uma radiografia proximal (Figura 1b), impossível de ser realizada na condição clínica. A Tabela II parece confirmar essa dificuldade na medida em que mostra que a segunda curvatura está presente em 6 canais MV e 3 ML na radiografia ortorradial (M-D) e 8 e 11 respectivamente na radiografia proximal (V-L). Isso significa que quando o profissional observar uma mudança no trajeto da lima (segunda curvatura) na radiografia ortorradial (M-D) deve suspeitar da possibilidade de sua ocorrência também no plano proximal (V-L), porém, não poderá ter essa certeza. Da mesma forma, e o que é mais importante, ao não detectá-la na radiografia periapical ortorradial, não deverá imaginar que ela não existe no plano proximal. Uma vez que em poucas situações há como saber quando e como ela está presente, é possível que se esteja diante de uma dificuldade de grande relevância clínica. Pelo maior risco de fraturas dos instrumentos que esse detalhe anatômico pode representar, talvez esses canais devessem ter a sua porção mais apical explorada e preparada com instrumentos manuais de pequeno calibre, afinal, a sensibilidade tátil do endodontista poderia ajudá-lo a suspeitar da sua existência e assim exercer um maior controle sobre o instrumento e a técnica. Assim, os achados desse trabalho não parecem confirmar a afirmativa de alguns profissionais quando determinam que a instrumentação manual deve ser descartada. Não se deve imaginar o preparo do canal somente pela ótica da reconhecida melhoria nas técnicas e nos instrumentos. Preparar um canal envolve não só os aspectos mecânicos, mas, também, os aspectos físicos, químicos, biológicos e anatômicos. Deve-se observar também um outro aspecto. Por se saber que o preparo cervical ameniza as curvaturas do canal, alguns poderiam imaginar que isso ocorre também nessa situação. Segundo Cunningham e Senia 9, a segunda curvatura não sofreu alterações importantes com o preparo cervical. De acordo ainda com esses autores, limas dentro do canal não representam uma técnica precisa para medir a sua curvatura. Elas poderão apresentar uma configuração próxima à do canal, mas podem não refleti-la exatamente, especialmente onde o canal é mais largo e ela não fica centralizada. Concordamos com esses autores, mas, deve-se considerar que o objetivo deste estudo não foi analisar com precisão o grau de curvaturas, mas, sim, a existência da segunda curvatura, para demonstrar as dificuldades que os instrumentos encontram para preparar o canal, tendo em vista que ela deve contribuir de forma decisiva para eventos como perda de comprimento de trabalho, desvios, fratura de instrumentos, etc. Ainda hoje, a correta execução da técnica endodôntica representa uma dificuldade e ela só é possível diante da plena compreensão dos objetivos e limitações de cada um dos seus passos. Apesar do conceito de que quanto mais instrumentado o canal menor a possibilidade da permanência de microorganismos, um dos aspectos a se reconhecer é que nem sempre o alargamento desejado é possível. Apesar do grande nível de qualidade das técnicas atuais de preparo do canal, deve ser lembrado que a complexidade anatômica do sistema de canais permanece a mesma e é ela a maior responsável pelas nossas dificuldades e limitações. Finalmente, a avaliação das técnicas de instrumentação em canais curvos de molares deve incluir ambas curvaturas. Somente considerando essa natureza tridimensional, os instrumentos e técnicas podem ser corretamente avaliados e comparados _Frequncia de segunda :32:39 Uhr

7 CONCLUSÃO Apoiados nos resultados deste trabalho, confirma-se a existência da segunda curvatura dos canais mesiais dos molares inferiores. É possível que a sua existência e freqüência representem um papel importante no preparo desses canais. Souza RA, Ribeiro FC, Gomes SCN, DantasJ da CP, Lago M. Frequency of second curvature in mesial root canals of mandibular molars and it s relationship with root canal preparation. J Bras Endod 2007; 7(27): Recent advances in instruments and root canal preparation techniques brought back the wish of enlargement of curved root canals, however, despite this, anatomical aspects may still limitate such procedure. The aim of this work was to observe the existence and frequency of a second root canal curvature on mesial root canals of mandibular molars. #08 and 10 K-files were introduced 1mm short of the apex of one hundred and ninety four canals and buccal and proximal periapical radiographies were done. Results show the presence of a second curvature in 14,5% of the canals and it was concluded on the possibility of its interference in root canal preparation. KEYWORDS: Radicular anatomy; Mandibular molars; Mesial canals. REFERÊNCIAS 1. Souza RA. Endodontia clínica. São Paulo: Santos; Nguyen NT. Obturation of the root canal system. In: Cohen S, Burns RC. Pathways of the Pulp. 6. ed. St Louis: Mosby; p Clintom K, Himel VT. Comparison of a warm gutta-percha obturation technique and lateral condensation. J Endod 2001; 27(11): Leonardo MR. Endodontia - tratamento dos canais radiculares. São Paulo: Artes Médicas; Souza RA. Clinical and radiographic evaluation of the relation between the apical limit of root canal filling and success in endodontics. Part 1. Braz Endod J 1998; 3(1): Peters LB, Wesselink PR, Buijs JF, van Winkelhoff AJ. Viable bacteria in root dentinal tubules of teeth with apical periodontitis. J Endod 2001; 27: Goerig AC, Michelich RJ, Schultz HH. Instrumentation of root canals in molar using the step-down technique. J Endod 1982; 8(12): Souza RA. Técnica da inversão sequencialuma alternativa para o preparo de canais curvos. Rev ABO Nac 1995; 3(2): Cunningham CJ, Senia ES. A three-dimensional study of canal curvature in the mesial roots of mandibular molars. J Endod 1992; 18(6): Kartal N, Cimilli H. The degrees and configurations of mesial canal curvatures of mandibular first molars. J Endod 1997; 23(6): Batista A, Sydney GB. Preparo do canal radicular curvo. JBE 2000; 1(1): Walton RE, Rivera EM. Cleaning and shaping. In: Walton RE, Torabinejad M, editors. Principles and practice of endodontics. 2. ed. Philadelphia: W.B. Saunders; p Weine FS. Endodontic therapy. 5. ed. St Louis: Mosby; Souza RA, Ribeiro FC. Influência do preparo cervical na ampliação do canal. Rev ABO Nac 2002; 9(6): Vier FV, Tochetto FF, Orlandin LI, Xavier LL, Michelon S, Barletta FB. Avaliaçäo in vitro do diâmetro anatômico de canais radiculares de molares humanos, segundo a influência da idade. JBE 2004; 5(16): Green EN. Microscopic investigation of root canal diameter. JADA 1958; 57: Pruett JP, Clement DJ, Carnes Júnior DL. Cyclic fatigue testing of nikel-titanium endodontic instruments. J Endod 1997; 23(2): Recebido em: 28/04/2004 Aceito em: 29/09/ _Frequncia de segunda :32:40 Uhr