BRUNA NASCIMENTO CRISTIANE GONZAGA DOS SANTOS ANÁLISE DA MORFOLOGIA INTERNA DA RAIZ MESIOVESTIBULAR EM PRIMEIROS MOLARES SUPERIORES ATRAVÉS DA TÉCNICA

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1 UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE ODONTOLOGIA BRUNA NASCIMENTO CRISTIANE GONZAGA DOS SANTOS ANÁLISE DA MORFOLOGIA INTERNA DA RAIZ MESIOVESTIBULAR EM PRIMEIROS MOLARES SUPERIORES ATRAVÉS DA TÉCNICA DA DIAFANIZAÇÃO Itajaí (SC), 2007

2 5 BRUNA NASCIMENTO CRISTIANE GONZAGA DOS SANTOS ANÁLISE DA MORFOLOGIA INTERNA DA RAIZ MESIOVESTIBULAR EM PRIMEIROS MOLARES SUPERIORES ATRAVÉS DA TÉCNICA DA DIAFANIZAÇÃO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para obtenção do título de Cirurgião- Dentista do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí. Orientador: Prof. MSc Alisson Dante Steil Itajaí (SC), 2007

3 6 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA MATERIAIS E MÉTODOS APRESENTAÇÃO DE RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO... 36

4 7 1 INTRODUÇÃO A terapia endodôntica está baseada em diversos pilares, entre os quais podemos destacar o correto diagnóstico da condição pulpar, a abertura coronária e a localização da entrada dos canais, o preparo biomecânico do sistema de canais radiculares e a obturação com material inerte. Para se alcançar estes objetivos, é de fundamental importância o conhecimento da anatomia interna dos dentes a tratar, uma vez que esta não reproduz a simplicidade da anatomia externa do elemento dental. Para o estudo da anatomia interna dos sistemas de canais radiculares, muitos autores experimentaram e têm procurado diferentes tipos de métodos, tais como: histológico, injeção de metal fundido e posterior descalcificação, diafanização com injeção de corantes, microscópio operatório, desgaste dos dentes, radiográfico e injeção de resinas e posterior descalcificação dos dentes. O insucesso endodôntico relaciona-se a diversos fatores, entre os quais ressalta-se a não localização de todos os canais radiculares, em virtude da falta de conhecimento da configuração interna do elemento dental ou da dificuldade em visualizá-los, por variações anatômicas ou calcificações na cavidade pulpar. Portanto, o conhecimento da anatomia dentária interna torna-se fundamental para a execução de uma correta endodontia. A estruturação anatômica da cavidade pulpar é considerada muito complexa, pois o cirurgião-dentista, através dos recursos disponíveis no momento, tenta interpretar a imagem de um plano tridimensional em apenas duas dimensões, com o uso da radiografia.

5 8 Considerando a complexidade da cavidade pulpar e a dificuldade apresentada para se lograr o sucesso da terapia endodôntica, impõe-se a necessidade de lançar mão de todos os recursos disponíveis para tal. Entre os grupos dentais, os molares são os dentes que apresentam maior complexidade da cavidade pulpar. O primeiro molar superior é um dos elementos dentais que tem atraído a atenção de pesquisadores e clínicos em virtude da morfologia do sistema de canais radiculares, principalmente a relacionada com a raiz mesiovestibular. Devido às considerações apresentadas o objetivo deste trabalho foi analisar a morfologia interna da raiz mesiovestibular de primeiros molares superiores permanentes.

6 9 2 REVISÃO DE LITERATURA A preocupação com a terapia endodôntica do primeiro molar superior tem levado muitos pesquisadores a desenvolver estudos enfocando aspectos morfológicos em níveis macroscópico, microscópico e ultra-estrutural na tentativa de minimizar o insucesso endodôntico. Hess e Zurcher (1925) já relatavam a existência de um segundo canal mesiovestibular. Weine et al. (1969) sugeriram que a inabilidade em localizar, instrumentar e obturar o segundo canal mesiovestibular poderia induzir a uma falha endodôntica nestes dentes e que o desafio para o cirurgião-dentista é localizar este segundo canal. Noal (1970) em sua investigação em 100 primeiros molares superiores extraídos, utilizando limas no interior do canal e a obtenção de cortes seriados da raiz mesiovestibular, verificou que 32% apresentavam dois canais com trajetórias independentes terminando em forame apical próprio; 30% apresentavam dois canais distintos no terço cervical da raiz, que se fusionavam e terminavam em forame único e 38% apresentavam apenas um canal culminando em um único forame apical. O objetivo de Aydos e Millano (1973) foi investigar a variação do número de canais da raiz mesiovestibular do primeiro molar superior permanente em dentes de pacientes de idades variáveis. Foram analisados 171 primeiros molares superiores extraídos cariados ou não, de pacientes cujas idades variaram de 8 a 80 anos. Inicialmente com um disco de carborundo foi feito um corte transversal na altura do colo a fim de se observar o assoalho da câmara e as entradas dos canais radiculares. A seguir, procedeu-se ao alargamento dos canais com auxílio de dilatadores, limas e E.D.T.A. Após este procedimento, os autores introduziram tinta

7 10 nanquim preta até os forames, evidenciando-se assim o trajeto dos canais. Dos 171 dentes examinados os autores classificaram em dois grupos: 1 º mesiovestibular com um canal, totalizando 28 dentes (16%); 2 º grupo raiz grupo raiz mesiovestibular com dois canais, totalizando 143 (84%), dos quais foram subdivididos em quatro grupos: 42 dentes (25%) com dois canais independentes, 77 dentes (45%) com dois canais terminando em um único forame, 22 dentes (13%) com o canal mesiopalatino calcificado parcialmente, 2 dentes (1%) com canais mesiovestibular e mesiopalatino calcificados parcialmente. Com a idade, a deposição de dentina fisiológica daria origem à multiplicação do conduto, apresentando com muita freqüência dois canais com trajetórias independentes. Mesmo assim, foram encontrados dois canais na raiz mesiovestibular tanto nos molares jovens, quanto em pacientes com idades avançadas, com 72 a 80 anos. Os autores concluíram que os primeiros molares superiores permanentes possuem dois canais em suas raízes mesiovestibular, em 84% dos casos; em 25% dos casos os dois canais tem trajetórias totalmente independentes; não há relação entre idade e o número de canais. Pineda (1973), em um estudo in vitro, com a utilização de radiografias periapicais obtidas nos sentidos mesiodistal e vestibulolingual, utilizando 245 raízes mesiovestibulares de primeiros molares superiores encontraram a incidência de 40,8% com um único canal; 29,8% com dois canais independentes; 12,3% com dois canais terminando em um único forame; 7,3% com um canal se dividindo em dois e terminando em dois forames distintos; 4,9% com dois canais que se unem e se bifurcam terminando em dois forames distintos e 4,9% com canais reticulares. Lane (1974) analisou 273 raízes mesiovestibulares de primeiros molares superiores, através de radiografias, onde 43,6% das raízes apresentavam canal

8 11 único; 24,5% apresentavam um segundo canal rudimentar que não terminava em um forame apical; 19,4% apresentavam dois canais confluindo em um único forame e 12,5% apresentavam dois canais terminando em forames distintos. Acosta e Trugeda (1978) e Carvalho e Zuolo (2000), afirmaram que os orifícios do segundo canal mesiovestibular geralmente se encontram cobertos por um crescimento de massa calcificada (mais dura que o osso) arredondada que concede uma forma afunilada à estrutura deste canal. Espinoza (1978) analisou a incidência do canal mesiovestibular da raiz do primeiro molar superior permanente através de um estudo prático in vitro e de uma observação clínica in vivo. Foram utilizados 100 primeiros molares superiores permanentes extraídos, que foram depositados em um frasco contendo 50% de água oxigenada, 30% de álcool e 20% de água destilada. Os dentes foram examinados inicialmente em sua porção apical para verificar o número de forames apicais, onde se observou o diâmetro da raiz mesiovestibular no sentido vestibulolingual a fim de evidenciar sua largura e forma. Com o uso de caneta de alta rotação e brocas foi realizada a abertura convencional da câmara pulpar; com o auxílio de uma seringa descartável a câmara foi lavada com solução de hipoclorito de sódio e em seguida a cavidade foi seca com o uso do jato de ar. Posteriormente procedeu-se ao preparo dos canais com limas 15, 20 e 25 e verificou-se o número de canais e se estes terminavam em um ou mais forames com o auxilio de radiografias periapicais. Procedeu-se ao corte das raízes em sua união coronorradicular com disco de carborundo para observar a distribuição dos canais. Dentro da observação clínica analisou-se o mesmo número de elementos dentais (n=100) e buscou-se localizar clinicamente a presença do segundo canal na raiz mesiovestibular com o auxílio de uma abertura coronária adequada, uma irrigação

9 12 abundante a base de hipoclorito de sódio e soro fisiológico e com o auxílio de tomadas radiográficas periapicais em diferentes ângulos. No exame in vitro observaram que de 100 primeiros molares superiores permanentes, 34 apresentaram um só canal, 49 apresentaram dois canais com um forame apical e 17 dois canais com dois forames apicais distintos, o que significa dizer que 66 molares apresentaram dois canais mesiovestibulares. Já no exame clínico, observou-se 46 elementos com um único canal, 42 dentes com dois canais com um forame apical e em 12 dentes dois canais com dois forames apicais distintos, o que corresponde que somente 54 molares apresentaram dois canais mesiovestibulares. Weine, (1982) afirmou que uma das principais causas de insucesso na endodontia de molares superiores é a não localização do segundo canal na raiz mesiovestibular. Já, Kulild e Peters (1990), usando instrumentos manuais, brocas e microscópio operatório, utilizando uma amostra de 83 molares superiores encontraram dois canais mesiovestibulares em 95,2% dos casos. Através da diafanização de 70 primeiros molares superiores, De Deus (1992) encontrou em 21 dentes (30%) um canal na raiz mesiovestibular, enquanto que em 49 dentes (70%) continham dois canais na raiz mesiovestibular. O autor salienta que, na maioria dos casos, a raiz mesiovestibular apresenta dois canais estreitos e por vezes pouco acessíveis, que geralmente unem-se no terço apical da raiz. Fogel et al. (1994) publicaram um estudo afirmando que a localização do segundo canal da raiz mesiovestibular é muito mais difícil do que sua instrumentação devido à deposição de dentina que freqüentemente ocorre sobre a entrada do orifício do canal.

10 13 O objetivo do trabalho de Justino e Vargas (1994) foi verificar a prevalência, direção e término do quarto canal radicular no primeiro molar superior direito. Foram utilizados para o estudo 245 primeiros molares superiores acondicionados em água oxigenada a 10 volumes por 30 dias. Os dentes foram radiografados individualmente através das técnicas orto e distorradial com tempo de exposição de 0,5 segundos. Então foi realizada a abertura endodôntica com o uso de uma broca esférica nº 2 e para obtenção de melhor visualização realizou-se a limpeza da câmara pulpar com curetas e também o desgaste da parede mesial para facilitar a localização do quarto canal, pois este poderia estar mascarado devido ao processo fisiológico de deposição de dentina. Confirmou-se a presença do segundo canal radicular da raiz mesiovestibular com a inserção de limas tipo K, nº 06 e 08, através de radiografias com uso da técnica dissociada. Os resultados quanto à avaliação radiográfica inicial, mostraram que a presença do segundo canal da raiz mesiovestibular foi de 6,13% com o uso da incidência ortorradial e já para a tomada distorradial o índice foi para 22,86%. Através da visualização direta verificou-se em 17,92% a presença do quarto canal, já através de inserção de limas esse número subiu para 43,27%. Logo, a prevalência do segundo canal na raiz mesiovestibular do primeiro molar superior foi de 53,88%, ou seja, o quarto canal foi confirmado através da inserção de limas e tomadas radiográficas distorradial. Os autores concluíram que apesar de ter três raízes o primeiro molar superior apresenta na maioria deles um quarto canal sendo dois na raiz mesiovestibular. O objetivo do estudo de Fachin et al. (1998), foi estudar a anatomia interna dos diferentes grupos dentários, estabelecer o tempo de cada uma das fases do processo de diafanização e sua relação com o peso do elemento dentário estudado, além de divulgar a técnica da diafanização como metodologia científica para futuros

11 14 experimentos. Foram selecionados estes grupos de dentes extraídos: 10 incisivos inferiores, 10 incisivos superiores, 10 caninos, 10 pré-molares inferiores, 10 prémolares superiores, 10 molares inferiores e 10 molares superiores, totalizando uma amostra de 70 dentes. A amostra permaneceu armazenada em hipoclorito de sódio a 1% e, antes do processo de diafanização propriamente dito, todos os dentes passaram por um processo de higienização com remoção de cálculos, cáries e restaurações. Seguiu-se com abertura coronária, instrumentação dos condutos radiculares em todo seu comprimento utilizando-se como solução irrigadora o hipoclorito de sódio a 1%. Ao final deste processo os dentes foram diafanizados. A técnica de diafanização utilizada seguiu a proposta de Robertson et al. (1980), que indica que após o processo de lavagem, iniciou-se a desmineralização mergulhandose os dentes em ácido nítrico a 5% por 24 horas e fazendo-se a troca do ácido a cada 24 horas até o momento em que o processo de desmineralização estiver concluído. A desidratação dos dentes foi feita com álcool etílico nas concentrações de 80% por um período de 12 horas, seguiu-se então um banho de uma hora em álcool etílico a 90% e por fim, três banhos com uma hora de duração cada um em álcool a 100%. Toda a amostra foi então retirada do álcool etílico e seca ao ar livre e, ao fim deste período, o corante nanquin (Acrilex) foi injetado, através de seringa descartável, nos condutos radiculares até que ocorresse o extravasamento no ápice dentário. Os dentes foram novamente deixados ao ar livre por 30 minutos permitindo que o corante secasse antes de serem mergulhados em recipientes de vidro contendo salicilato de metila, que permite a visualização da peça dentária por transparência após cerca de 2 horas. Quando compararam os incisivos inferiores (4 dias) com os molares superiores (10 dias) observaram que existe relação entre o peso médio do grupo dentário e o tempo de desmineralização. Em relação à

12 15 anatomia interna dos canais radiculares, observa-se a predominância de um único canal principal, com nenhuma ou suave inclinação para distal nos incisivos superiores, caninos, pré-molares inferiores e incisivos inferiores. O grupo dos prémolares superiores apresentou, em geral, 2 canais radiculares, 1 vestibular e 1 palatino, sendo que ambos apresentaram suaves inclinações. Já o grupo dos molares superiores e inferiores apresentou em geral, 3 canais curvos, sendo 2 vestibulares e 1 palatino nos superiores e 2 mesiais e 1 distal nos inferiores. Observou-se ainda, em alguns casos, a presença de canais laterais, colaterais, acessórios, ramificações, interligações e, nos molares superiores, a presença de um quarto canal na raiz mesiovestibular. Em virtude da ampla e real visão da estrutura dentária e seu complexo sistema de canais é evidente que as aplicações da técnica da diafanização são inúmeras e variáveis atingindo tanto o campo científico como o estudo da infiltração apical, quanto o campo didático onde os dentes diafanizados são um ótimo recurso para o ensino da endodontia, ou ainda, pode-se utilizá-los como auxiliares na educação dos pacientes. Vários trabalhos têm se preocupado em analisar o complexo de sistemas radiculares através da técnica de diafanização assim como o estudo de Pécora et al. (1999). Este autor teve como objetivo avaliar a anatomia interna dos incisivos centrais superiores humanos quanto ao número de canais principais e à presença de canais colaterais, recorrentes, intercondutos, laterais, secundários e acessórios, abertura foraminal em forma de delta apical e canais reticulares. Foram estudados 102 incisivos centrais superiores humanos extraídos por diferentes motivos. O método utilizado no presente estudo baseou-se no proposto por Pécora et al. (1993), no qual os dentes tiveram sua câmara pulpar aberta e foram descalcificados em ácido clorídrico a 5%, sob agitação constante. A seguir os dentes foram lavados em

13 16 água corrente por 4 horas e desidratados em bateria de álcool ascendente (80º, 96º e 100º GL) por um período de duas horas por banho. Após a desidratação, os dentes receberam a injeção de uma gelatina corada com nanquim no seu interior por meio de seringa descartável. Posteriormente os dentes foram colocados novamente em álcool absoluto por mais duas horas e, a seguir, diafanizados em salicilato de metila. Na amostra de incisivos centrais superiores humanos estudada foi encontrado canal principal único em 100% dos casos, canal colateral em 1,10%, canal recorrente em 1,08%, canal lateral em 5,49%, canal secundário em 12,58 e abertura foraminal em forma de delta apical em 10,99%. Canais acessório, interconduto e reticular não foram encontrados. Este estudo concluiu que os incisivos centrais superiores examinados apresentaram-se com canal principal único em 100% dos casos; encontrou-se 1,10% de canais colaterais; 1,08% de canais recorrentes; 5,49% de canais laterais e 12,58% de canais secundários; os incisivos centrais superiores humanos examinados apresentaram-se com abertura foraminal em forma de delta apical em 10,99% dos casos. Sempira e Hartwell (2000), em um estudo in vivo com o auxílio do microscópio operatório em 200 molares superiores observaram um incremento de 30% na localização do segundo canal da raiz mesiovestibular. Já Görduysus et al. (2001), numa análise in vitro de molares superiores relataram a localização do segundo canal da raiz mesiovestibular em 93% dos casos sem o auxílio do microscópio operatório e em 96% com o auxílio deste dispositivo, porém, sua instrumentação sem o auxílio do microscópio ocorreu em 69% e com o microscópio em 80% dos dentes avaliados. Azeredo et al. (2002) estudaram a anatomia do sistema de canais radiculares de caninos inferiores, através de cortes sagital, frontal e transversais e da técnica de

14 17 diafanização. Foram selecionados para o estudo 103 caninos inferiores permanentes, independendo do sexo, raça e lado do qual foi extraído. Em 03 dentes foram realizados cortes macroscópicos (sagital, coronal e transversais) com o auxílio de um disco de carborundo, sendo que os canais foram pintados de vermelho para melhor evidenciá-los e, no restante, utilizou-se a técnica de diafanização. Os dentes foram imersos em hipoclorito de sódio a 0,5% com o objetivo de remover a matéria orgânica, lavados em água corrente por 24 horas e secos naturalmente. A tinta nanquim contida em anestubos com o auxílio de uma seringa carpule, foi injetada nos canais sob pressão. Em seguida, os espécimes foram imersos e centrifugados na solução acima, aquecidos em uma estufa a 60ºC durante 1 hora e depois secos naturalmente. Os procedimentos de injeção, imersão, centrifugação, aquecimento e secagem foram repetidos. Limpos externamente, suas câmaras foram fechadas com resina acrílica autopolimerizável, para não se perder o corante injetado anteriormente durante as fases subseqüentes. A descalcificação seguiu-se com a imersão destas amostras em ácido clorídrico a 5%, durante aproximadamente 3 a 4 dias, com trocas diárias da solução. Obtido o ponto específico de descalcificação, os dentes foram lavados em água corrente por 24 horas, e posteriormente desidratados em uma série de álcoois de 50% ao absoluto. Foram então imersos em xilol por 2 dias, com trocas diárias do produto e, em seqüência mantidos em salicilato de metila para análise e observação. Em 100% dos espécimes diafanizados, foi verificada uma única raiz e um único canal, sem divisões em toda a sua extensão. A permeabilidade dentinária foi observada em 83% das amostras, sendo que em 34% dos espécimes no terço médio, em 30% no terço cervical e em 19% no terço apical. Também foi verificada a presença de canal secundário em 47% das amostras; canal recorrente em 5%; canal de fundo cego em 22%; canal lateral em 3%; canal

15 18 acessório em 1% e intercanal em 1% dos dentes. A presença de delta apical foi observada em 15% das amostras. Quanto à direção de abertura dos canais radiculares constatou-se que em 42% das amostras, o forame coincidia com o ápice radicular; em 23%, o orifício desviava-se para a vestibular; em 8%, para a distal; em 8% para mesial e em 4% para lingual. Em 100% dos espécimes verificou-se um único canal e não foi verificada bifurcação em nenhuma das raízes. Buhrley et al. (2002), através de um estudo clínico com especialistas em endodontia relataram um incremento de até 71,1% na localização do segundo canal da raiz mesiovestibular quando da utilização de lupas ou microscópio operatório. Coelho et al. (2002), verificaram a incidência de dois canais na raiz mesiovestibular do primeiro molar superior com o propósito de avaliar este sistema de canais radiculares através da técnica da diafanização. Para este estudo foram utilizados 27 primeiros molares superiores permanentes extraídos e armazenados em solução de cloreto de sódio a 0,09% cuja seleção baseou-se nas características peculiares da anatomia externa. Inicialmente, restaurações, tecidos cariados e cálculos existentes foram removidos das amostras. Em seguida, os dentes foram submetidos ao processo de diafanização preconizado por Pécora et al. (1993). Dos 27 dentes estudados, 13 (48,20%) apresentaram apenas 1 canal mesiovestibular e 14 (51,80%) exibiram dois canais mesiovestibulares. Concluiu-se que o primeiro molar superior pode apresentar dois canais na raiz mesiovestibular em um índice superior à ocorrência de apenas 1 canal. Assim, é condizente afirmar que, devido à variação da sua anatomia interna, deve-se dedicar uma atenção especial durante o tratamento endodôntico do primeiro molar superior, sendo prudente considerar que o mesmo possua, inicialmente, dois canais na raiz mesiovestibular, até que um exame detalhado deste elemento dentário nos mostre o contrário.

16 19 Malvar e Corbacho, (2002) tiveram como propósito visualizar tridimensionalmente e fundamentar as informações a respeito da microconfiguração da cavidade pulpar utilizando a técnica da diafanização segundo Robertson et al. (1980) e Fachin et al. (1998). Foram utilizados 81 segundos molares inferiores humanos, armazenados em timol a 0,5% nos quais foram feitos acessos endodônticos. As amostras, então, passaram pelas fases de limpeza, secagem na estufa a 60ºC e desmineralização. O período de desmineralização dos molares inferiores variou de 7 a 17 dias. Os dentes, então, foram lavados em água corrente por 4 horas. Em seguida, foi feita a desidratação dos dentes, secagem ao ar livre por 10 minutos e após foi injetado nanquim (Acrilex) de cor preta, armazenado em tubetes de anestésico, com seringa carpule na cavidade pulpar até ocorrer extravasamento pelo ápice radicular. Os dentes, então, foram deixados ao ar livre por 30 minutos para que secasse o corante e, em seguida, mergulhados em salicilato de metila em recipiente de vidro. Passadas cerca de 2 horas, os dentes começaram a ficar transparentes, permitindo a visualização inicial do sistema de canais. Foram analisados o número de raízes, os tipos de canais radiculares, canais laterais, canais recorrentes, intercondutos e deltas apicais. Concluída a diafanização, os dentes foram analisados em uma lupa estereoscópica de acordo com a classificação proposta por Vertucci (1984). Observou-se para a raiz mesial, uma prevalência de canais do tipo IV, em que 2 canais distintos e separados se estendem da câmara pulpar ao ápice, e para a raiz distal uma prevalência de canais do tipo I, em que um canal único se estende da câmara pulpar ao ápice. Não foram encontrados canais dos tipos VI e VII. Foram encontrados nas amostras estudadas canais do tipo III, em que um canal deixa a câmara pulpar, divide-se em 2 dentro da raiz e depois tem sua saída como um canal tanto na raiz mesial como distal.

17 20 Encontraram-se também canais do tipo VIII, em que 3 canais distintos e separados estendem-se da câmara pulpar ao ápice na raiz mesial. Também foram observados canais recorrentes na raiz mesial de um dente da análise. No presente estudo, intercondutos foram encontrados tanto na raiz mesial (32,09%) como na distal (2,5%). A incidência de deltas apicais foi relativamente baixa (9,9%). Os autores concluíram que os segundos molares inferiores apresentaram alto índice de variações anatômicas. O objetivo do trabalho de Malvar et al. (2002) foi de estudar a anatomia interna dos incisivos inferiores, através do método da diafanização, que permite a observação do sistema de canais por transparência. Foram selecionados 64 incisivos centrais e 77 laterais inferiores recém-extraídos, sem forma definida e armazenados em formol a 10%. Após a realização do acesso endodôntico, os dentes foram colocados em hipoclorito de sódio a 5% durante 24 horas. Uma sondagem do canal com lima tipo Kerr número 6 foi realizada até que o instrumento fosse visualizado na porção apical 4 horas após a imersão dos dentes no hipoclorito de sódio a 5%. Os dentes foram, então, lavados em água corrente por 1 hora e colocados em estufa biológica a 36ºC por 1 dia. Cubas de gelo contendo ácido nítrico a 5% foram usadas para acondicionar os dentes durante a desmineralização, que se deu por concluída quando, além da coloração branco-leitosa e a consistência borrachóide da peça, ocorria a ultrapassagem de um alfinete através da unidade. Seguiu-se a desidratação dos dentes em álcool etílico em concentrações de 80% por 12 horas, de 90% por 1 hora e por 3 banhos de 1 hora em álcool etílico a 100%. Os dentes foram, então, secos ao ar livre por 10 minutos, seguindo-se a injeção de nanquim (Acrilex ), através de seringa Carpule e agulhas descartáveis nos condutos radiculares até que ocorresse o extravasamento no ápice dentário, quando

18 21 foram deixados ao ar livre por 30 minutos para secar o corante. Possíveis manchamentos externos com nanquim foram limpos em gaze embebida em álcool etílico a 100%. Recipientes de vidro foram usados para acondicionar as amostras em salicilato de metila, o qual permitia a visualização do sistema de canais por transparência. A morfologia interna dos incisivos inferiores foi observada em lupa esteroscópica e analisado o número e a orientação dos canais, a presença de deltas apicais, canais laterais, acessórios e comunicações entre os canais. No presente estudo de acordo com a classificação de Vertucci (1984), observou-se que, para os incisivos centrais foram encontrados 45,31% de canais do Tipo I; 12,50% de canais do Tipo II; 31,25% de canais do Tipo III; 7,80% de canais do Tipo IV e 3,14% de canais Tipo V. Já para os incisivos laterais foram encontrados 41,56% de canais do Tipo I; 31,17% de canais do Tipo II; 18,18% de canais do Tipo III; 3,90% de canais do Tipo IV e 5,19% de canais do Tipo V. Quanto ao número de canais, nos incisivos laterais inferiores ocorreu uma predominância de 41,56% com um único canal e em 58,44% apresentando dois canais. Os autores concluíram que a anatomia interna dos canais radiculares dos incisivos inferiores é complexa, havendo predominância de 1 canal, embora altas porcentagens de 2 canais tenham sido encontradas. O estudo de Pereira et al. (2003), buscou analisar as variações anatômicas internas encontradas na raiz mesiovestibular de 95 primeiros molares superiores permanentes humanos. Todos os dentes utilizados foram extraídos e armazenados sem qualquer cuidado adicional. Foi feito acesso às câmaras pulpares pela face oclusal, maceração em água durante 15 dias com substituição da água a cada 72 horas, lavagem em água corrente durante 24 horas, imersão em líquido de Dakin durante 2 horas, lavagem em água corrente durante 24 horas, secagem natural, infiltração de tinta nanquim por meio de seringa de 1cc, centrifugação a 500rpm

19 22 durante um minuto, colocação em estufa a 60ºC durante 2 horas com os espécimes ainda imersos em tinta nanquim, secagem natural, imersão em solução de gelatina a 6% durante 2 horas, secagem natural, descalcificação em ácido clorídrico a 5% durante 5 a 12 dias com substituição a cada 24 horas, lavagem em água corrente durante 24 horas, desidratação em série crescente de álcoois: 50º, 70º, 95º e 99º, durante 12 horas cada um, imersão em xileno com uma substituição após 12 horas, imersão em salicilato de metila. Completada a diafanização, os espécimes foram analisados individualmente com o auxílio de negatoscópio e microscópio cirúrgico, classificados e fotografados com câmara Dental Eye III. Os resultados foram tabulados e submetidos à análise percentual. Foram diferenciados sete tipos de anatomia: tipo 1 um único canal da câmara pulpar ao ápice: 28 espécimes= 29,47%; tipo 2 dois canais distintos que unem-se e saem através de um forame apical: 22 espécimes= 23,15%; tipo 3 dois canais distintos com dois forames apicais distintos: 19 espécimes= 20%; tipo 4 um único canal bifurca-se no terço apical: 12 espécimes= 12,63%; tipo 5 três canais distintos com três forames apicais distintos: 1 espécime= 1,05%; também foram encontrados 12 espécimes (12,63%) apresentando delta apical. Diante dos resultados obtidos na diafanização de raízes mesiais de 95 primeiros molares superiores permanentes humanos, podemos concluir que a incidência de dois canais foi maior que a de apenas um, encontrou-se maior percentual de terminações apicais com um forame e foi encontrado ainda pequeno percentual de espécimes com três canais. O objetivo de Mordente et al. (2004), foi pesquisar, in vitro, a incidência de quarto canal na raiz mesiovestibular (MV2) em molares superiores, inicialmente pelo método visual seguido da complementação conferida pelo microscópio cirúrgico. Em prosseguimento, procedeu-se a diafanização daquelas amostras onde não foi

20 23 possível identificar e explorar o canal MV2. A amostragem foi constituída por 60 primeiros e segundos molares superiores humanos, recém-extraídos, com ápices completamente formados. A limpeza foi realizada com sabão e água, auxiliado com escavador duplo de dentina. Em seguida foram armazenados em solução de hiploclorito de sódio a 2,5% renovada semanalmente. Na fase I desse estudo, após obtenção de radiografias ortorradiais, fez-se abertura coronária, a olho nu, de acordo com Burns e Herbranson (1998). Foi exposta a câmara pulpar e removidos os cornos pulpares. Na seqüência removeu-se o conteúdo da câmara pulpar com escavador duplo na dentina, sob irrigação com hipoclorito de sódio a 2,5%. Após a limpeza e secagem da câmara pulpar, localizou-se inicialmente, com uma sonda exploradora dupla o canal vestibular da raiz mesiovestibular e quando possível o MV2. A localização do canal MV2 foi complementada com as limas tipo kerr, da série especial. Somente foi considerada a presença do canal MV2 quando foi conseguida a sua completa exploração, de forma independente ou de encontro com o canal MV1 saindo em um único forame apical. A ampliação utilizada, que varia em função da necessidade e da profundidade do campo exigida foi da ordem de 16X. Os dentes cujos canais MV2 não foram localizados, posteriormente foram diafanizados como última tentativa de identificação do canal MV2. Dos 60 molares inicialmente avaliados pelo método visual, o canal MV2 foi identificado e explorado em 37 dentes (61,7%). Nos 23 molares, sem possibilidade de identificação do canal MV2 pelo método visual, com o auxílio do microscópio cirúrgico foi possível identificá-lo e explorá-lo em mais 15 molares (25,0%), ou seja, com o auxílio de lente de aumento, identificou-se e explorou-se o canal MV2 em 86,7% das amostras. Dos 8 molares em que não foi possível identificar o canal MV2, pela diafanização, ele estava presente em 6 amostras (10%). Portanto, o canal MV2 estava presente em 96, 7%

21 24 dos molares superiores. O presente estudo demonstrou elevada incidência do canal MV2 na raiz mesiovestibular dos primeiros e segundos molares superiores, sendo a sua identificação significativamente aumentada pelo uso do microscópio cirúrgico. Steil (2006), em um estudo in vitro comparou a olho nu e com o auxílio do microscópio operatório o número de entrada de canais apenas na raiz mesiovestibular em 118 molares superiores e encontrou a olho nu um total de 151 entradas de canais e com o microscópio operatório 214 entradas, o que corresponde a um incremento de 41,72%, evidenciando a complexa anatomia deste grupo dental.

22 25 3 MATERIAIS E MÉTODOS Este estudo foi submetido a avaliação Comissão de Ética em Pesquisa da UNIVALI, está de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde/ MS, de 10/10/96, tendo sido aprovado através do parecer nº 521/2005, anexo nº 1. Foram utilizados 70 primeiros molares superiores permanentes, extraídos por diferentes motivos, direitos e esquerdos, de ambos os sexos, raças, idades, cariados, restaurados e hígidos cedidos pelo Banco de Dentes do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí. A maioria das peças estudadas apresentava a coroa alterada por cárie, mas este fato não prejudicou em nada a utilização destes dentes, pois visamos somente o estudo da raiz mesiovestibular que se apresentava perfeita em todas as peças estudadas. Foi realizada a técnica de diafanização preconizada por Rodrigues (1973), dos quais alguns passos foram modificados em função do resultado obtido no piloto desta pesquisa, a fim de melhorar a visão e análise dos canais radiculares encontrados. A técnica seguiu especificamente os passos descritos a seguir: acesso às câmaras pulpares pela face oclusal; maceração em água durante 15 dias, com substituição da água a cada 72 horas; lavagem em água corrente durante 24 horas; imersão em líquido de Dakin durante 2 horas; secagem natural; infiltração de tinta nanquim por meio de seringa descartável; centrifugação a 500rpm durante um minuto; colocação em estufa a 60ºC, durante 2 horas, com os espécimes ainda imersos em tinta nanquim; secagem natural; imersão em solução de gelatina a 6%, durante 2 horas; secagem natural; descalcificação em ácido clorídrico a 5% durante 5 a 12 dias, com substituição a cada 24 horas; lavagem em água corrente durante

23 26 24 horas; desidratação em série crescente de álcoois: 50º, 70º, 95º e 99º durante 12 horas cada um; imersão em xileno com uma substituição após 12 horas; imersão em salicilato de metila. Após concluída a diafanização, os espécimes foram analisados individualmente a olho nu e classificados de acordo com a proposta de Vertucci (1984) segundo a disposição dos canais: Tipo I: um canal sai da câmara pulpar e chega ao ápice radicular; Tipo II: dois canais saem de câmara pulpar e chega ao ápice em um único canal; Tipo III: um canal sai da câmara pulpar, divide-se em dois e chega ao ápice em um único canal; Tipo IV: dois canais saem da câmara e chegam ao ápice em dois canais distintos; Tipo V: um canal sai da câmara pulpar e chegam ao ápice em dois canais; Tipo VI: dois canais saem da câmara pulpar, unem-se e dividem-se novamente chegando ao ápice em duas foraminas independentes; Tipo VII: um canal sai da câmara pulpar, divide-se em dois, posteriormente tornam-se um, chegando ao ápice em duas foraminas independentes; Tipo VIII: três canais distintos saem da câmara pulpar e chegam ao ápice em três canais, como mostra a figura abaixo. Os resultados foram submetidos à análise percentual. (Vertucci, 1984)

24 27 4 APRESENTAÇÃO DE RESULTADOS Nossos resultados estão demonstrados no gráfico abaixo, onde foram diafanizados 68 dentes. Perdemos 02 amostras em função do número de fraturas por ressecamento da estrutura dental, após secagem a 60ºC em estufa e de grande perda de sua massa acometida por cárie impossibilitando a análise da raiz mesiovestibular. 14,70% 1,47% para tipo VI e VIII 23,52% Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV 38,23% 2,94% 19,11% Tipo V Tipo VI Tipo VIII Gráfico 1: Ilustração gráfica das percentagens de canais radiculares pesquisados em primeiros molares superiores que se referem ao seguinte achado numérico: tipo I (fig. 1) 16 dentes, tipo II (fig. 2) 13 dentes, tipo III (fig. 3) 2 dentes, tipo IV (fig. 4) 25 dentes, tipo V (fig. 5) 10 dentes, tipovi (fig. 6) 1 dente e tipo VIII (fig. 7) 1 dente.

25 28 Figura 1 canal da raiz mesiovestibular tipo I Figura 2 canal da raiz mesiovestibular tipo II

26 29 Figura 3 canal da raiz mesiovestibular tipo III Figura 4 canal da raiz mesiovestibular tipo IV

27 30 Figura 5 canal da raiz mesiovestibular tipo V Figura 6 canal da raiz mesiovestibular tipo VI

28 Figura 7 canal da raiz mesiovestibular tipo VIII 31

29 32 5 DISCUSSÃO Com a técnica da diafanização observamos a anatomia dos canais radiculares com muitos detalhes e o contraste obtido, através do nankin no interior do sistema de canais com os tecidos dentários circundantes, nos proporcionou uma visão tridimensional da complexa anatomia interna da raiz deste grupo dental, revelando por transparência o intrincado de canais, suas curvaturas, ramificações e anastomoses nos terços radiculares. Conforme afirmação de Robertson et al. (1980), a diafanização mostrou-se simples, rápida, realizada com substâncias de baixa toxicidade, de baixo custo e sem necessitar de aparelhagens complexas. Com o exame das peças diafanizadas constatamos com este estudo, que em 38% existem dois canais na raiz mesiovestibular, com o mais variado comportamento. Noal (1970), Lane (1974), Fachin et al. (1998) e Mordente et al. (2004) observaram em suas pesquisas, com técnicas de instrumentação, radiográfica e diafanização, a presença significativa do quarto canal na raiz mesiovestibular MV2 nos primeiros molares superiores permanentes além de terem observado um número igualmente relevante de duas foraminas apicais nesta raiz, o que verificamos também em nosso estudo, já que a conformação mais evidenciada nesta raiz foi o tipo IV, que na classificação de Vertucci (1984) indica que dois canais saem da câmara pulpar e chegam ao ápice em duas foraminas apicais. Pineda (1973) radiografou 245 raízes mesiovestibulares de primeiros molares superiores extraídos e examinou as radiografias com lentes de aumento chegando ao seguinte resultado: 29,8% das raízes possuíam dois canais distintos com foraminas apicais distintas. Para Lane (1974) especial atenção deveria ser dada

30 33 para a descoberta, instrumentação e obturação da raiz mesiovestibular, a qual contém duas aberturas separadas no ápice na porcentagem de 12,5% dos casos por ele pesquisados. Sobre o tipo de terminação do canal mesiolingual da raiz mesiovestibular, Fogel et al. (1994) mostraram terminação independente em 31,7% dos casos; De Deus (1992) encontrou em seu estudo que, em 32,8% dos casos os canais apresentavam-se bem diferenciados e com dois forames distintos, enquanto que em 37,2% dos dentes os dois canais se uniam ao nível do terço apical para terminarem num único forame. Em nossa análise observamos que em 38,23% dos casos saem dois canais da câmara pulpar e chegam ao ápice em duas foraminas apicais. Mordente et al. (2004) em sua pesquisa, com auxílio do microscópio cirúrgico, observaram que a entrada do canal MV2 é próxima do canal MV1, freqüentemente numa linha reta entre este e o canal palatino ou numa posição ligeiramente para mesial em relação a tal reta, parecendo estar quase abaixo da crista marginal. No estudo de Kulild e Peters (1990), a entrada do canal MV2 encontrou-se, em média, a 1,82mm do canal MV1 em direção à palatina e os autores obtiveram sucesso em 45,8% em relação à acessibilidade ao forame apical do segundo canal encontrado na raiz mesiovestibular dos primeiros molares superiores. Ainda Kulild e Peters (1990) localizaram clinicamente um adicional de 14,4% canais MV2 e microscopicamente um adicional de 12%. Em algumas destas raízes o ponto em que os canais se curvavam, tanto para vestibular ou lingual, era tão próximo que se perdia durante a secção radicular resultando, na classificação destes, em tipo II e tipo III.

31 34 No estudo de Mordente et al. (2004), através do método visual, os autores constataram que o quarto canal da raiz mesiovestibular estava presente em 61,7% daquela amostra. Sempira e Hartwell (2000), em um estudo in vivo com o auxílio do microscópio operatório em 200 molares superiores observaram em 72% da amostra a presença do canal mesiolingual na raiz mesiovestibular. Já Görduysus et al. (2001), numa análise in vitro de 45 molares superiores relataram a localização do segundo canal da raiz mesiovestibular em 93% dos casos sem o auxílio do microscópio operatório e em 96% com o auxílio do aparelho. Espinoza (1978) em seu estudo laboratorial observou 100 primeiros molares superiores, sendo que 49 apresentaram dois canais com um forame apical, 17 apresentaram dois canais com dois forames apicais distintos, o que confirma nossa pesquisa que demonstra a maior porcentagem para essa conformação anatômica, tipo II 19,11% e tipo IV 38,23% respectivamente. Buhrley et al. (2002) pesquisaram em 312 primeiros molares superiores a diferença entre a localização dos canais MV2 com microscópio cirúrgico, lupas e a olho nu e observaram que a detecção do quarto canal da raiz mesiovestibular com uso destes instrumentos foi respectivamente 71,1%, 62,5% e 17,2%. Relataram também que, in vivo, a possibilidade de se encontrar o canal MV2 é significativamente reduzida em função do limitado acesso e visibilidade, bem como do risco de perfuração do assoalho pulpar com as brocas. Coelho et al. (2002) mostraram índices menores da presença do MV2 nos estudos in vivo além dos motivos já descritos, influi também neste grupo dental seu posicionamento na arcada dentária.

32 35 A prevalência encontrada neste estudo assemelha-se aos resultados obtidos pela maioria dos autores consultados, que colocam a presença de um quarto canal no primeiro molar superior permanente, acima de 50%. Baseado em nossa pesquisa fica claro que a presença de um quarto canal na raiz mesiovestibular é bastante acentuada. Além disso, para Aydos e Millano (1973) em sua investigação observaram que não houve relação entre a idade e o número de canais encontrados, mas sim que em 171 dentes de idades que variavam entre 8 e 80 anos, 25% apresentaram dois canais independentes, 45% dois canais terminando em um único forame, 13% com o canal mesiopalatino calcificado parcialmente e apenas 1% os dois canais mesiovestibular e mesiopalatino calcificados parcialmente. Em nosso estudo não podemos afirmar que a idade influenciou na deposição de dentina dando origem à multiplicidade do canal. Afinal, não sabemos ao certo a idade dos dentes, os quais foram cedidos pelo Banco de Dentes do Curso de Odontologia da Univali. Após as considerações contidas neste item, sugere-se que os cirurgiõesdentistas, especialmente os endodontistas, tenham especial atenção ao iniciar a abertura em primeiros molares superiores, considerando os quatro canais, respeitando sempre a sua localização.

33 36 6 CONCLUSÃO De acordo com os resultados obtidos pode-se concluir que da amostra pesquisada, 2/5 referem-se ao tipo IV; os tipos I e II apresentaram cada um 1/5 da amostra; os tipos III, VI e VIII apresentaram resultados baixíssimos e o tipo V apresentou aproximadamente 15% da amostra.

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36 7 ANEXOS 39