INFORME DE DIFTERIA (setembro 2015)

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1 INFORME DE DIFTERIA (setembro 2015) I. INTRODUÇÃO A) AGENTE ETIOLÓGICO Corynebacterium diphtheriae, bacilo gram-positivo, produtor da toxina diftérica. B) FONTE DE INFECÇÃO: Homem, doente e portador. C) PERÍODO DE INCUBAÇÃO De 2 a 5 dias, podendo ser mais longo (variando de 1 a 10 dias). D) MODO DE TRANSMISSÃO Pessoa a pessoa por meio de gotículas de secreção respiratória ou fômites, recentemente contaminados. Raramente por lesões de pele (fonte CDC) E) PERÍODO DE TRANSMISSÃO: em média, até 2 semanas após o início dos sintomas ou até 48 horas após a introdução da antibioticoterapia adequada. (portador não tratado pode eliminar o bacilo por 6 meses ou mais). II. DEFINIÇÃO DE CASO A) SUSPEITO Toda pessoa que, independentemente da idade e estado vacinal, apresenta quadro agudo de infecção da orofaringe, com presença de placas aderentes ocupando as amídalas, com ou sem invasão de outras áreas da faringe (palato e úvula) ou outras localizações (ocular, nasal, vaginal, pele, etc.), com comprometimento do estado geral e febre moderada. B) CONFIRMADO Laboratorial: Isolamento do agente com ou sem prova de toxigenicidade positiva Epidemiológico: Caso suspeito não confirmado laboratorialmente, que seja: 1. Contato de caso confirmado laboratorialmente ou clinicamente. 2. Contato próximo de indivíduo assintomático (portador), com o bacilo isolado da orofaringe; Clínico - Quando for observado: 1. Placas comprometendo pilares ou úvula, além das amígdalas 2. Placas suspeitas na traquéia ou laringe 3. Simultaneamente, placas em amígdalas, toxemia importante, febre baixa desde o início do quadro e evolução em geral arrastada.

2 4. Miocardite ou paralisia dos nervos periféricos que pode aparecer desde o início dos sintomas, até semanas após; 5. Óbito de paciente que apresentava grande comprometimento do estado geral, com quadro de amidalite aguda com um quadro de miocardite; Critério anátomo-patológico - quando a necropsia comprovar placas em pilares, úvulas, amídalas ou traquéia e/ou laringe. III. NOTIFICAÇÃO Casos suspeitos de difteria são de notificação imediata à suspeita. Informar ao responsável pela Vigilância Epidemiológica do seu serviço, preencher SINAN e a Ficha de Investigação Epidemiológica o mais detalhado possível. IV. INVESTIGAÇÃO A.Caso: A.1. Laboratorial: Coletar amostras clínicas de secreção de nasofaringe para cultura de Corynebacterium diphtheriae. Para a coleta usa-se 2 swabs descartáveis, estéreis (um para o nariz e um para a garganta) por coleta; 2 tubos com meio de cultura de PAI (um para o nariz e outro para a garganta) por coleta. Se não for possível utilizar o meio de PAI pode-se usar o meio de Stuart. A coleta do material deve ser realizada na suspeita dos casos de difteria, preferencialmente antes do início do tratamento com antimicrobianos. A coleta de caso suspeito não deve ser realizada em domicílio, apenas no ambiente hospitalar e sob acompanhamento médico. Mais detalhes sobre a coleta, armazenamento, conservação e transporte poderá ser consultado documento do CVE, Protocolo Laboratorial e Coleta para Casos Suspeitos de Difteria e Comunicantes no seguinte link: ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/resp/2014/difteria_protocolo_labora TORIAL.pdf

3 B. Contatos São considerados aqueles que tiveram contato íntimo com o caso suspeito de difteria, estando sob risco de adquirir a doença, que sejam moradores no mesmo domicílio ou não. Conduta B.1. Laboratorial: Coletar cultura de naso e orofaringe em contatos após a identificação do possível local de transmissão. Se não for possível coletar material de todos os comunicantes recomenda-se priorizar os que tenham contatos com crianças (professores, etc), manipuladores de alimentos, pessoas imunodeprimidas e as inadequadamente vacinadas ou estado vacinal desconhecido; B.2. Epidemiológica Investigação dos contatos na residência, creche, escola, transporte, amigos de classe, crianças que brincam juntas, etc. Comunicantes nas escolas e pré-escolas-quando o caso passar a maior parte do tempo na escola, as pessoas que têm contato com o caso devem ser tratadas como comunicantes domiciliares. Deve-se proceder a investigação da situação vacinal dos contatos considerando as doses registradas na caderneta de vacinação. B.3. Clínica: realizar um exame clínico dos comunicantes, deverão ser vigiados por pelo menos 7 dias. Devido ao curto período de incubação da doença recomenda-se a coleta de material de pessoas que tiveram contato com o caso nos últimos dias. V. TRATAMENTO E OUTRAS MEDIDAS PARA O CASO A) Internação e isolamento imediato do caso; B) Instituir medidas de precaução padrão e respiratória durante 14 dias após a introdução de antibioticoterapia. O ideal é suspender as medidas de precaução somente quando duas culturas de nasofaringe do caso forem negativas para Corynebacterium diphtheriae. Para doentes com lesão cutânea é obrigatória a realização de duas culturas pelo menos 24 horas após o término da antibioticoterapia. C) Tratamento específico para difteria com o soro anti-diftérico (SAD) para neutralizar a toxina circulante. Sua administração deverá ser feita o mais precocemente possível. As doses não dependem do peso e nem da idade do doente, mas sim da gravidade da doença: Quadro leve: UI, endovenoso Quadro moderado: a UI, endovenoso Quadro grave: a UI, endovenoso

4 Vide o item de liberação do soro para verificar o fluxo. ATENÇÃO: Considerando que o Instituto Butantan encontra-se em processo de adequação da fábrica de produção de soros, a SVS, em sua nota informativa no. 01/2014 CGPNI- CGDT/DEVIT/SVS/MS, disponibilizou dois lotes de SAD com baixa potência (lotes e ). Considerando o risco de administração do SAD de baixa potência, a possível administração inadequada do soro, a alta letalidade da doença e a inexistência de alternativas terapêuticas, houve um consenso de especialistas para a correta administração de volume até que atinja a potência adequada, de acordo com a gravidade da doença. A seguir, estão apresentadas as diluições do soro antidiftérico de baixa potência para tratamento das formas leves (nasal, cutânea e amidaliana) (Tabela 2), das formas laringoamigdalianas ou mistas (Tabela 3) e formas graves ou tardias (quatro dias da doença) (Tabela 4). Na Tabela 1 está apresentada a correção do número de frascos-ampolas do soro antidiftérico, conforme orientações do Ministério da Saúde. Tabela 1. Correção do número de frascos-ampola do soro antidiftérico conforme indicação da dose a ser administrada. Indicação da dose a ser administrada. Número de frascos-ampola Indicação de uso (UI) SAD 1.000UI/ml SAD 795 UI/ml SAD 498 UI/ml (lote ) (lote ) Notas: SAD- soro antidiftérico; UI- unidades internacionais Fonte: Instituto Butantan, 2014

5 Tabela 2. Diluição do soro antidiftérico de baixa potência, lotes e , para o tratamento das formas leves (nasal, cutânea e amigdaliana) UI, diluição em 100 ml de solução fisiológica: Lote Valor Referência* Potência por Frascoampola UI/ml (mínimo) Proteín as por Frascoampola 15% p/v (máximo ) Quantidade necessária de SAD 40 ml (4 fr-ampolas) UI/ml 7% p/v 60 ml (6 fr-ampolas) UI/ml 3% p/v 90 ml (9 fr-ampolas) Volume final (SAD+SF) Potência total final 140 ml UI (mínimo) Teor final de proteínas (p/v) 4,28% Teor final de fenol (p/v) 0,10%(p/v) 160 ml UI 2,62% 0,07%(p/v) 190 ml UI 1,42% 0,10%(p/v) Nota: *Farmacopéia Brasileira 5ª edição SAD- soro antidiftérico; SF- solução fisiológica Fonte: Instituto Butantan, 2013 Tabela 3. Diluição do soro antidiftérico de baixa potência, lotes e , para o tratamento das formas laringoamigdalianas ou mistas UI a UI, diluição em 100 ml de solução fisiológica: Lote Valor Referência* Potência por Frascoampola UI/ml (mínimo) Quantidade necessária de SAD 60 ml - 80 ml (6 8 fr-ampolas) Volume final (SAD+SF) 160 ml- 180 ml 180 ml- 210 ml 230 ml- 270 ml Potência total final UI UI (mínimo) UI UI UI UI Proteínas por Frascoampola 15% p/v Teor final de proteínas (p/v) 5,62%- 6,67% 3,11% UI/ml 7% p/v 80 ml ml (8-11 fr-ampolas) UI/ml 3% p/v 130 ml ml (13-17 frampolas) 3,67% 1,70%- 1,89% Teor final de fenol (p/v) 0,13%- 0,16% 0,08%- 0,10% 0,12%- 0,14% Nota: *Farmacopéia Brasileira 5ª edição SAD- soro antidiftérico; SF- solução fisiológica Fonte: Instituto Butantan, 2013

6 Tabela 4. Diluição do soro antidiftérico de baixa potência, lotes e , para o tratamento das formas graves ou tardias (quatro dias da doença) UI a UI, diluição em 100 ml de solução fisiológica: Lote Valor Referência* Potência por Frascoampola UI/ml (mínimo) Quantidade necessária de SAD 80 ml ml (8 12 fr-ampolas) UI/ml 7% p/v 110 ml -160 ml (11-16 fr-ampolas) UI/ml 3% p/v 170 ml ml (17-25 fr-ampolas) Nota: *Farmacopéia Brasileira 5ª edição SAD- soro antidiftérico; SF- solução fisiológica Fonte: Instituto Butantan, 2013 Volume final (SAD+SF) 180 ml- 220 ml 210 ml- 260 ml 270 ml- 350 ml Potência total final UI UI (mínimo) UI UI UI UI Proteínas por Frascoampola 15% p/v Teor final de proteínas (p/v) 6,67%- 8,18% 3,67%- 4,30% 1,89%- 2,14% Teor final de fenol (p/v) 0,16%- 0,19% 0,10%- 0,12% 0,14%- 0,16% D.Uso de antibiótico deve ser considerado como uma medida auxiliar da terapia específica, para interromper a produção da exotoxina pela destruição dos bacilos diftéricos e sua disseminação. Pode-se empregar tanto a penicilina G (cristalina ou procaína) como a eritromicina (desde que o paciente possa deglutir, com a mesma eficácia, durante 14 dias, conforme orientação à seguir: Eritromicina deve ser administrado por via oral, na dose de 40 a 50 mg/kg/dia (dose máxima de 2g); Penicilina G cristalina dose de UI a UI /kg/dia, em doses iguais de 6/6 horas, por via endovenosa; Penicilina G procaína na dose de UI /Kg/dia (dose máxima de UI/dia), em duas doses diárias de 12/12 horas, via intramuscular. Observação: quando houver melhora do quadro, a penicilina G cristalina pode ser substituída pela penicilina G procaína para completar os 14 dias de tempo total de tratamento. A clindamicina constitui uma boa alternativa a eritromicina e às penicilinas, na dose de 20 a 40 mg/kg/dia, de 8 em 8 horas, por via endovenosa, durante 14 dias. E. Vacinação após a alta - como a doença nem sempre confere imunidade duradoura e a reincidência não é incomum, os doentes são considerados suscetíveis e precisam ser vacinados. VI. SOLICITAÇÃO E DISPENSAÇÃO DO SORO ANTIDIFTÉRICO Para liberação do soro as SUVIS, de segunda à sexta-feiras, das 7 as 19 horas, deverão enviar imediatamente por meio de à este CCD/Subgerência de DAT (vigresp@prefeitura.sp.gov.br) com cópia a Subgerência de Imunização (imunizacaoccd@prefeitura.sp.gov.br) as seguintes informações:

7 A. Ficha de Notificação e investigação (SINAN Net); B. Resumo médico, com a classificação da forma clínica do caso e solicitação do SAD (em unidades internacionais UI) pelo profissional de saúde que está acompanhando o caso; C. Nome do responsável pelo recebimento do SAD, e telefone(s); Para liberação do SAD à noite e nos finais de semana, os médicos assistentes deverão ligar para a Central do CVE (telefone ), informando os itens A, B e C acima. Os fluxogramas de solicitação e dispensação do SAD*, no Município de São Paulo, estão apresentados nas Figuras 1 e 2.

8 Figura 1. Fluxograma de solicitação do Soro antidfitérico (SAD), Município de São Paulo. Notificação (Portaria GM/MS nº 1.721/2014 Unidade notificante FIE Resumo: Classificação da forma clínica e solicitação do SAD Dias úteis (7 as 19 horas) Período noturno (19 às 7 horas) e finais de semana e feriados (24 horas) SUVIS Central do CVE Tel: Subgerência de Imunização/CCD (Tel: ) Subgerência DAT/CCD CIEVS COVISA Divisão de Imunização/CVE Divisão Doenças Transmissão Respiratória/CVE Ministério da Saúde Instituto Butantan

9 Figura 2. Fluxograma de dispensação do Soro antidfitérico (SAD), Município de São Paulo.. Instituto Butantan libera do soro Dias úteis (7 as 19 horas) Período noturno (19 às 7 horas) e finais de semana e feriados (24 horas) Divisão de Imunização/CVE (Tel: ) Central do CVE (Tel: ) Subgerência de Imunização/CCD CIEVS/COVISA SUVIS FORMSUS após aplicação do SAD Vigilância do EAPV Unidade notificante (vai buscar) Hospital Vital Brazil (distribui o soro)

10 O soro deverá ser retirado no Hospital Vital Brazil, pelo próprio serviço de saúde onde está o caso suspeito, entretanto deverá ser enviada a solicitação por com o nome, telefone (celular) e RG da pessoa que irá fazer a retirada desse soro (nos dias de semana para a Subgerência de Imunização: imunizacaoccd@prefeitura.sp.gov.br ou nos finais de semana para a central do cve: central@saude.sp.gov.br). O médico assistente deverá preencher ainda o FORMSUS após a liberação e chegada do soro no Link abaixo: O preenchimento desse formulário se faz necessário para acompanhamento dos eventos adversos ao produto administrado. Atenção! Tão logo preenchido esse formulário, oportunamente será o seu monitoramento pela Farmacovigilância. Na ocorrência de eventos adversos associados temporalmente a administração do SAD deverá ser notificada a Subgerência de Imunização (telefone: ) ou nos finais de semana e feriados à Central do CVE (telefone: ). VII. MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE DOS COMUNICANTES As medidas de controle têm como objetivo evitar o adoecimento e eliminar o estado de portador. Estas medidas são dependentes principalmente da situação vacinal dos contatos e portadores e do resultado de cultura para Corynebacterium diphtheriae. A) IMUNIZAÇÃO Logo após a notificação de um caso suspeito, todos os comunicantes não vacinados, inadequadamente vacinados ou com estado vacinal desconhecido, deverão receber uma dose da vacina pentavalente (DTP+Hib+Hepatite B), DTP (contra a difteria, tétano e coqueluche) ou vacina dupla adulto (contra difteria e tétano) conforme a idade; e orientação de como completar seu esquema de vacinação, após esta dose. As crianças e adultos que estiverem com esquema de vacinação em dia, só deverão receber uma dose de reforço se receberam a última dose de vacina há mais de 5 anos. A conduta para imunização de comunicantes de acordo com a situação vacinal está apresentada no quadro 1.

11 Quadro 1. Imunização de comunicantes de difteria. História vacinal Não vacinados Vacinação incompleta Vacinação Completa Menores de 7 anos < 1 ano 1 ano Iniciar esquema com a vacina pentavalente Completar o esquema com a vacina pentavalente Aplicar 1 dose da vacina pentavalente e completar o esquema com a vacina DTP Completar esquema com a vacina DTP Não se aplica 7 anos ou mais Iniciar o esquema com a dt Completar esquema com a dt Aplicar uma dose de dt como reforço, se a ultima dose foi aplicada há mais de 5 anos, B) TRATAMENTO DE PORTADORES São considerados portadores de difteria aquelas pessoas que alojam o Corynebacterium diphtheriae na nasofaringe ou na pele, sem apresentar sintomas. Para que se identifique o estado de portador, que pode ou não evoluir para difteria. Uma vez identificados, os portadores devem receber antibioticoterapia, independente da situação vacinal, para erradicação do bacilo do organismo, evitando-se a disseminação e/ou instalação da doença. Apesar de estar documentado que a eritromicina é mais eficaz na eliminação do estado de portador, A eritromicina é mais eficaz na eliminação do estado de portador.é utilizada conforme as dosagens abaixo: Crianças - 40 a 50 mg/kg/dia (máximo de 2g/dia), divididas em 4 doses iguais (6/6 horas), durante 7 dias, por via oral; Adultos 500mg de 6/6 horas, durante 7 dias, por via oral. Devido às dificuldades operacionais para o uso da eritromicina, em função da dose indicada, tempo de uso e o fato da pessoa não apresentar sintomas, a penicilina G benzatina constitui alternativa para ela. A penicilina G benzatina deve ser aplicada em unidades de saúde adequadas para atender a ocorrência de um possível choque anafilático. Recomenda-se aplicação em dose única, por via intramuscular: Crianças menores de 30 Kg: UI Adultos maiores de 30kg: UI

12 Controle de estado de portador duas semanas depois de completado o esquema com antibiótico, deverá ser colhida nova amostra de secreção de orofaringe, para cultura em meios apropriados para Corynebacterium diphtheria. Se o resultado for positivo, deverá ser feito tratamento adicional com eritormicina, durante 10 dias. Se não houver resposta, outros antimicrobianos ativos contra o bacilo diftérico (clindamicina, rifampicina, quinolona, por exemplo) deverão ser utilizados, supondo-se ou confirmando-se ter havido (o que é raro) resistência bacteriana. Obs: Para os portadores que trabalhem com manipulação de alimentos, o afastamento será de 48 horas do trabalho após a administração do antibiótico. Além das medidas acima, todos os comunicantes devem ser observados durante 7 dias desde o momento da exposição do caso. Comunicantes que trabalhem em profissões que envolvam a manipulação de alimentos, ou contato com grande número de crianças ou com pessoas imunossuprimidas, recomenda-se afastamento dos locais de trabalho ou até que se tenha o resultado da cultura. VIII. REFERÊNCIAS Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.Difteria. In: Guia de Vigilância Epidemiológica. 7ºed. Brasília: Ministério da Saúde; 2009: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Nota Informativa No. 1/2014/CGPNI-CGDT/DEVIT/SVS/MS (20/02/2014). Brasília, Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Plano de Gerenciamento de risco soro antidiftérico, lotes e Brasília, Abril de São Paulo. Secretaria de Estado da Saúde. Centro de Vigilância Epidemiológica Prof Alexandre Vranjac. Manual de Vigilância Epidemiológico de Difteria: Normas e Instruções. São Paulo: Secretaria de Estado da Saúde; São Paulo. Secretaria de Estado da Saúde. Centro de Vigilância Epidemiológica Prof Alexandre Vranjac. Protocolo Laboratorial e Coleta para Casos Suspeitos de Difteria e Comunicantes. São Paulo: Secretaria de Estado da Saúde; São Paulo. Secretaria de Estado da Saúde. Centro de Vigilância Epidemiológica Prof Alexandre Vranjac. Ofício Circular DDTR/Div. Imuni./CVE no. 13/2014. São Paulo; (Documento Técnico elaborado pelas Subgerência de Doenças Agudas Transmissíveis e Subgerência de Imunização)