2 REVISÃO DA LITERATURA

Transcrição

1 8 1 INTRODUÇÃO A profilaxia antibiótica pode ser definida como o uso de medicamentos em pacientes sem evidência de infecção com o intuito de prevenir infecções tanto localmente quanto à distância. ( PALLASCH TJ 1996). A profilaxia de infecções à distância está relacionada principalmente ao combate à endocardite bacteriana, que é um processo infeccioso envolvendo a superfície do endocárdio, cuja evolução pode ser fatal. (KAYE, 1992). Já localmente temos a chamada profilaxia cirúrgica, que está relacionada à prevenção das infecções nos sítios cirúrgicos no período pós operatório. Em Implantodontia, que até algum tempo atrás era uma atividade exercida apenas por profissionais especialistas da área e hoje está presente cada vez mais nas atividades clínicas cotidianas de muitos profissionais cirurgiões dentistas, a utilização da profilaxia antibiótica é bastante comum. Entretanto, o uso desse recurso como procedimento de rotina quando da utilização de implantes dentários em pacientes saudáveis está longe de ser um consenso entre os profissionais da Odontologia. Para alguns, esse procedimento é importante para garantir ao paciente um pós operatório livre de intercorrências de ordem infecciosa que possam colocar em risco o sucesso do trabalho (GEISLER, 2009). Porém, do outro lado estão os profissionais que condenam tal atitude, com o argumento de que o uso de antibióticos em pacientes saudáveis não se justifica, tendo em vista que não há trabalhos que comprovem que o uso da profilaxia antibiótica é realmente indispensável, e seu uso indiscriminado poderia contribuir de forma significativa para o aumento da resistência bacteriana aos antibióticos, devido à seleção de cepas resistentes. (CLASSEN DC et al,1992; ESPOSITO et al 2007). Sendo assim, esta monografia tem por objetivo realizar uma revisão da literatura sobre esse assunto tão controverso: a utilização ou não da profilaxia antibiótica cirúrgica quando da utilização de implantes osteointegrados.

2 9 2 REVISÃO DA LITERATURA As próteses convencionais, móveis ou fixas, vêm sendo substituídas cada vez mais pelos implantes dentais, que devolvem a estética e a funcionalidade de uma maneira bem mais efetiva de que aqueles trabalhos acima citados. Porém como a colocação de implantes pressupõe uma técnica cirúrgica, foram surgindo ao longo do tempo algumas divergências de opiniões entre profissionais da área, incluindo pesquisadores. Uma das controvérsias diz respeito ao uso ou não de antibióticos previamente à colocação de implantes dentais, a chamada profilaxia antibiótica cirúrgica. Esse trabalho se propõe a realizar uma revisão da literatura sobre esse tópico, fazer um apanhado das pesquisas realizadas, e, no final, chegar a uma conclusão, se realmente o uso de antibióticos previamente à colocação de implantes é realmente necessária. De acordo com SATO (2008) os protocolos de profilaxia cirúrgica podem ser divididos em três grupos: profilaxia pré-operatória, profilaxia pós-operatória e ambas as profilaxias. Os antibióticos de escolha para a profilaxia cirúrgica em Odontologia são as penicilinas semi-sintéticas, como a fenoximetilpenicilina potássica (ou penicilina V), a ampicilina e, principalmente, a amoxicilina. Provavelmente o primeiro protocolo de profilaxia antibiótica para a cirurgia de implantes tenha sido preconizada por ADELL et al. (1981) que recomendava o regime de 1g de penicilina V, administrada uma hora antes do procedimento, seguida de 1g do mesmo antimicrobiano a cada 8 horas pelo período de 10 dias. Entretanto os princípios de profilaxia cirúrgica indicam que uso de antibióticos por tempo prolongado não confere proteção adicional ao paciente, podendo, ao contrario, aumentar a freqüência de reações adversas (desde diarréia até reações alérgicas com risco de vida) e promover a seleção de espécies bacterianas resistentes (MAZZONETTO, 2009). Em 1990, PETERSON sugeriu como protocolo para profilaxia cirúrgica pré operatória o uso de 1g de uma penicilina semi-sintética uma hora antes da cirurgia.

3 10 Para o pós operatório, seguia-se a posologia normal do antibiótico, sendo o mesmo administrado por um período de sete a dez dias. No entanto, em 1996, o mesmo autor passou a utilizar nas cirurgias de implante as recomendações da American Heart Association, na qual preconiza-se que a profilaxia antibiótica prolongada não é necessária, sugerindo um regime que consiste na administração de apenas uma dose única de 2g de penicilina V por via oral, administrada 1h antes da intervenção. Protocolo também seguido por diversos autores como PALASCH (1996), ANDRADE (2006), MAZZONETTO (2009). 2.1 EFETIVIDADE DA PROFILAXIA ANTIBIÓTICA EM IMPLANTODONTIA Apesar da crescente preocupação com o uso racional dos antibióticos, só mais recentemente surgiram na literatura estudos tentando demonstrar a real efetividade da realização da profilaxia antibiótica em Implantodontia. Em um dos primeiros trabalhos a avaliarem o protocolo de profilaxia antibiótica em Implantodontia, GYNTHER et al. em 1998, teve como objetivo comparar os resultados de tratamentos feitos com implantes dentários em pacientes que receberam profilaxia antibiótica cirúrgica e em pacientes que não receberam. Dois grupos de pacientes, os quais alguns edêntulos, outros parcialmente edêntulos, tanto na maxila coma na mandíbula receberam implantes dentários, Um grupo consistiu de 147 pacientes, nos quais foram instalados 790 implantes. Eles receberam 1 grama de fenoximetilpenicilina 1 hora antes da cirurgia e 1 grama administrada de 8 em 8 horas por 10 dias após a cirurgia. Nenhum desses possuía qualquer imunodeficiência, local ou sistêmica e nenhum recebeu anteriormente qualquer radioterapia nas regiões de cabeça e pescoço. Durante o período de tratamento, um total de 350 implantes foram instalados de 61 pacientes com maxilas completamente edêntulas e 7 parcialmente edêntulas, foram posteriormente reabilitadas com 55 próteses fixas e 13 sobre-dentaduras, ao mesmo tempo, 82 pacientes com a mandíbula totalmente edêntula e 1 parcialmente edêntula receberam 440 implantes e foram tratados com 73 próteses

4 11 fixas e 10 sobre-dentaduras. O período de acompanhamento foi de 1 a 6 anos. Desses 147 pacientes, 56 eram homens e 91 mulheres, com idades entre 18 e 86 anos. O grupo que não recebeu cobertura antibiótica consistiu de 132 pacientes com idades entre 22 e 81 anos, dos quais 71 homens e 61 mulheres. Também nesse grupo, nenhum paciente apresentava qualquer imunodeficiência local ou sistêmica nem receberam qualquer tipo de radioterapia. 50 pacientes possuíam a maxila totalmente edêntula e 17 parcialmente edêntula e receberam 316 implantes, os quais 59 receberam próteses fixas e 8 receberam próteses unitárias. Ao mesmo tempo, 65 pacientes com a mandíbula totalmente edêntula e 7 com a mesma parcialmente edêntula foram tratados com 348 implantes, todos foram reabilitados com próteses fixas. Foi feito um período de acompanhamento de 1 a 5 anos. Esse grupo não recebeu nenhum tipo de antibiótico nem no pré e nem no pós operatório. Os critérios para avaliação de infecção pós operatória foi definida como a presença de drenagem purulenta ou fístula na região operada, juntamente com dor ou sensibilidade, inchaço localizado, vermelhidão e calor ou febre. Infecção precoce foi definida como aquela que ocorre dentro de uma semana após a cirurgia, e, infecção tardia como a que acomete uma semana depois da cirurgia de instalação do componente de conexão (3 a 8 meses após a cirurgia de instalação dos implantes). O sucesso dos implantes foi definido como a presença de estabilidade dos componentes de conexão e também após todo o conjunto entrar em função. O fracasso dos implantes foi definido como a presença de sinais de infecção ou dor, radiografia peri-implantar com radiolucidez ou mudança de mais de 2 mm do osso marginal após um ano de carga funcional. Os resultados obtidos foram os seguintes: um paciente em cada grupo apresentou infecção precoce e a infecção tardia foi observada em 6 pacientes (4%) do grupo que não recebeu profilaxia antibiótica e em 8 pacientes (5%) do grupo que recebeu a profilaxia. Também não houve diferença significativa quanto ao percentual de sucesso entre os implantes maxilares e mandibulares. No final dos períodos de observação, 307 implantes maxilares (88%) e 434 implantes mandibulares (99%) obtiveram sucesso no grupo que recebeu profilaxia antibiótica, enquanto que 299 implantes

5 12 maxilares (95%) e 331 implantes mandibulares (95%) sobreviveram no grupo que não recebeu cobertura antibiótica. Os resultados desse estudo apontam que não houve nenhuma vantagem em favor do grupo que recebeu a profilaxia antibiótica sobre o que não recebeu. Segundo os pesquisadores, a correta manipulação dos tecidos durante a cirurgia e utilização de boa técnica cirúrgica são mais importantes para proteger os pacientes de infecções pós-operatórias. Um outro trabalho desenvolvido por LASKIN et al. em 2000, envolveu 2900 implantes colocados em 702 pacientes. De todos os pacientes, 96% receberam medicação antibiótica pós operatória. Os implantes variaram de 7 a 16 mm de comprimento com diâmetros de 3,25 a 4,4mm. As falhas de osteointegração foram avaliadas logo após a instalação, na fase de cicatrização (fase 1); após a reabertura cirúrgica (fase 2); antes de colocar a prótese (fase 3) e após colocar a prótese, durante 36 meses (fase 4). Os pacientes foram divididos em dois grupos de estudo, o grupo A e o grupo B, com 2900 implantes colocados em 702 pacientes, desses. 387 receberam cobertura antibiótica pré operatória e 315 não receberam. As falhas de osteointegração foram definidas como a necessidade de remover o implante por algum motivo, incluindo mobilidade clínica, a presença de infecção, dor persistente ou a presença radiográfica de patologia. Foram obtidos os seguintes resultados: No grupo A, os pacientes que receberam cobertura antibiótica previamente à colocação dos implantes obtiveram uma taxa de sobrevida 5,7% maior em relação aos que não receberam. No grupo B, essa diferença foi semelhante (5,3%). Quando os dois grupos foram combinados, a sobrevida dos implantes em pacientes com cobertura antibiótica pré-operatória foi de 95,4% em comparação com 90% para implantes colocados sem cobertura. Essa diferença de porcentagem em favor do uso da profilaxia antibiótica pré operatória foi verificada em todas as fases de avaliação, sugerindo que o uso de antibióticos previamente à cirurgia melhora significativamente a sobrevivência dos implantes dentais.

6 13 Um trabalho realizado por KASHANI et al. (2005) teve como objetivo comparar a taxa de sucesso de implantes dentais em que foi utilizada apenas uma dose de antibiótico antes da cirugia e uma outra dose logo após a mesma, com a taxa de sucesso em que foi utilizado antibiótico durante uma semana após a cirurgia. Materiais e métodos: Entre janeiro de 1990 e maio de 1997, todos os pacientes que realizaram implantes receberam 2 gramas de fenoximetilpenicilina duas vezes ao dia por uma semana após a cirurgia, a primeira dose, uma hora após a mesma. Entre agosto de 1997 e dezembro de 2000, os pacientes que foram submetidos à cirurgia de implantes receberam uma dose única de fenoximetilpenicilina (2 gramas) uma hora antes da cirurgia e uma dose pós operatória no mesmo dia. Um total de 868 pacientes foram incluídos no estudo (403 homens e 465 mulheres). A idade média foi de 54,1 anos. Um total de 3021 implantes foram instalados, todos seguindo as normas dos fabricantes. No primeiro grupo de pacientes, foram instalados 2236 implantes e no segundo grupo, os pacientes receberam 775 implantes. Os resultados obtidos foram os seguintes: de um total de 3021 implantes colocados, 67 foram perdidos durante o período de avaliação. No primeiro grupo, de 2235 implantes, foram perdidos 59, correspondendo a 97,4% de sucesso. No segundo grupo, foram perdidos 8 implantes, correspondendo a uma taxa de sucesso de 99%, Nesse estudo, não houve diferença estatística significativa entre a utilização de medicação antibiótica pré ou pós operatória. Em 2004, MORRIS HF et al realizaram um estudo independente e multidisciplinar concebido e coordenado nos Estados Unidos pela Ankylos Implant Clinical Research com o objetivo de determinar se a cobertura antibiótica no momento da colocação do implante melhora a sua sobrevida. Um total de 1500 implantes foram instalados e acompanhados por um período de 3 a 5 anos. O fracasso foi definido como a remoção do implante por qualquer motivo. Os resultados obtidos apontaram que o uso de antibioticos no préoperatório não produziu nenhuma mudança significativa na sobrevida dos

7 14 implantes em comparação com os que se encontraram sem nenhuma cobertura antibiótica. Um estudo realizado em 2005 por BINAHMED A et al teve como objetivo comparar a eficácia da utilização da profilaxia antibiótica comumente usada na cirurgia de implantes dentários. Foram realizados implantes em 215 pacientes, divididos em 2 grupos. No primeiro grupo foram instalados 445 implantes em 125 pacientes após a administração de uma dose única de antibióticos e no pós-operatório não foi utilizada nenhuma medicação. No segundo grupo, 302 implantes foram colocados em 90 pacientes, os quais receberam uma dose de antibiótico no pré-operatório e foram instruídos a continuar a medicação por 7 dias após a cirurgia. Em ambos os grupos foi utilizada clorexidina a 0.12% tanto no pré como no pós-operatório, na forma de enxaguatórios bucais. Resultados: no primeiro grupo, 3 pacientes desenvolveram deiscência em cinco locais e um desenvolveu uma resposta inflamatória leve. No segundo grupo, três pacientes desenvolveram deiscência e dois desenvolveram resposta inflamatória e houve um diagnóstico de infecção, sendo exigido um reforço antibiótico. Os autores concluíram que o uso a longo prazo de antibióticos não ofereceu nenhuma vantagem em relação à utilização de uma dose única no pré-operatório. É opinião dos autores que a utilização indiscriminada de antibióticos é inaceitável na prática clínica de hoje. Segundo MAZZOCCHI et al (2007), o uso rotineiro de antibióticos no tratamento com implantes dentários parece ser generalizado. Sua equipe realizou um estudo com 437 pacientes em que foram instalados 736 implantes entre janeiro de 2000 a dezembro de Os pacientes não receberam cobertura antibiótica previamente à colocação dos implantes, mas apenas a administração de um antiinflamatório (nimesulida 100mg), duas vezes ao dia, durante três dias, posteriormente à colocação dos implantes. Os resultados obtidos foram os seguintes: algumas complicações precoces foram observadas, como inchaço e edema pós-operatório 3 a 4 dias após a instalação dos implantes, mas esses eventos foram considerados normais. 5

8 15 implantes (0,68%) em 5 pacientes apresentaram infecção precoce e três implantes (0,41%) em três pacientes apresentaram infecção tardia. Todos foram removidos antes do tratamento protético. Desses oito implantes perdidos, quatro foram recolocados com sucesso. Outros 20 implantes (2,72%) em 20 pacientes foram perdidos devido à não osteointegração, desses, 15 foram recolocados com êxito. Segundo os resultados obtidos, o percentual de sucesso quando da não utilização de profilaxia cirúrgica é similar ao percentual obtido com o uso de diferentes esquemas antibióticos. A técnica clínica e a correta manipulação dos tecidos parecem ser muito importantes para determinar se os implantes serão ou não infectados no pósoperatório. (LAWER B, 2005). ABU-TA A M et al em 2008 realizaram um ensaio clínico randomizado com a finalidade de comparar a utilidade do uso de antibióticos no pré e pós operatório em pacientes que iriam receber implantes dentários seguindo uma rigorosa assepsia. Foram instalados 128 implantes, e todos receberam 1 g de amoxicilina via oral uma hora antes da cirurgia e 2 g por dois dias no pós-operatório. O segundo grupo, com 119 implantes instalados, não recebeu nenhum tipo de antibiótico. Resultados: não houve diferenças significativas entre os dois grupos, nem para os parâmetros clínicos, nem para a microbiota, Apenas a sensação de desconforto foi significativamente menor no grupo que recebeu antibióticos. Esses resultados sugerem que os antibióticos não oferecem vantagen significativas sobre infecções pós-operatórias quando se faz uma assepsia adequada. Por outro lado, parece reduzir o desconforto pós-operatório. Em 2009, ESPOSITO et al realizaram uma pesquisa de revisão de literatura buscando em revistas de várias nacionalidades publicações sobre implantes dentários, mais especificamente, em que grau a administração sistêmica de antibióticos diminuiu o risco associado à cirurgia de implantes. Os autores realizaram a extração dos dados e métodos estatísticos conforme descrito no Manual Cochrane para revisões sistematicas. Apenas dois experimentos clínicos preencheram todos os critérios. Um deles envolveu 80

9 16 participantes que se submeteram à cirurgia de implantes. 40 deles receberam uma dose única de 2 g de amoxicilina administrada quatro vezes ao dia durante dois dias. Os outros 40 participantes não receberam antibióticos. No segundo experimento, os pesquisadores compararam as respostas de 316 pacientes que se submeteram à colocação de implantes e alguns receberam doses de 2 g de amoxicilina administrada em dose única uma hora antes da cirurgia, e, outros receberam comprimidos de placebo. Todos os pacientes utilizaram Gluconato de Clorexidina de modo tópico antes de serem submetidos á cirurgia, e continuaram usando por uma semana após a cirurgia. Os autores relataram apenas dois efeitos adversos menores nos experimentos: um paciente que havia recebido antibióticos apresentou diarréia e sonolência, e um paciente que recebeu placebo apresentou prurido de duração de um dia. A meta-análise dos dois estudos mostraram um número estatísticamente significativo de pacientes que sofreram falhas nos implantes nos grupos que não receberam antibióticos, em torno de 6% dos implantes foram perdidos. Segundo os autores, existe alguma evidência sugerindo que 2 g de amoxicilina por via oral 1 hora antes da cirurgia reduz as falhas dos implantes colocados em condições normais. Quanto ao pós-operatório, segundo os autores, ainda não está claro se a utilização de antibióticos é benéfica, e qual antibiótico é mais eficaz.

10 17 TABELA 1- Quadro demonstrativo/comparativo dos trabalhos de alguns autores sobre o uso da profilaxia cirúrgica em Implantodontia. Autor - Ano Profilaxia Pré Cirúrgica Gynther X X X Laskin X X ATB Pós Sem ATB Conclusão Não houve diferença significativa entre os grupos Recomenda o uso apenas de profilaxia pré-cirúrgica Morris x x Kashani x x Binahmed x x Não houve diferença sgnificativa entre os grupos Não houve diferença sigificativa entre os grupos Não houve diferença significativa entre os grupos Mazzocchi x A utilização de ATB não oferece vantagens ao paciente Abu-T a a x x x Esposito x x Não houve diferença significativa entre os grupos Recomenda o uso penas da profilaxia pré-cirúrgica 3 CONCLUSÃO Baseado nos dados encontrados na literatura, podemos observar que ainda existem muitas controvérsias em torno do assunto. No nosso entender, deve prevalecer o bom senso do profissional. A saúde geral do paciente deve ser bem avaliada. Se o mesmo possuir alguma condição sistêmica que possa dar origem a alguma complicação de ordem infecciosa, parece razoável a utilização da profilaxia antibiótica pré cirúrgica como coadjuvante para o sucesso do tratamento. Em contrapartida, em se tratando de pacientes saudáveis, a opção por uma rigorosa assepsia local, a correta manipulação dos tecidos e a utilização de técnica adequada parecem ser perfeitamente aceitáveis para proporcionar ao paciente um excelente pós-operatório e igualmente, sucesso no tratamento.

11 18 Parece comprovado que a manutenção da antibioticoterapia no período pósoperatório não contribui para uma melhor efetividade da Implantodontia, podendo, ao contrário trazer maiores riscos ao paciente.

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