MPB0491 AVALIAÇÃO DOS PACIENTES TRATADOS PARA HEPATITE C COINFECTADOS OU NÃO COM O VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV)

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1 XVII Encontro de Iniciação Científica XIII Mostra de Pós-graduação VII Seminário de Extensão IV Seminário de Docência Universitária 16 a 20 de outubro de 2012 INCLUSÃO VERDE: Ciência, Tecnologia e Inovação para o Desenvolvimento Sustentável MPB0491 AVALIAÇÃO DOS PACIENTES TRATADOS PARA HEPATITE C COINFECTADOS OU NÃO COM O VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV) MIRELLA MEDEIROS MONTEIRO MARCELA CRISTINE MARQUES lelloca@hotmail.com RESIDÊNCIA MÉDICA - CLÍNICA MÉDICA UNIVERSIDADE DE TAUBATÉ ORIENTADOR(A) WALNEI FERNANDES BARBOSA UNIVERSIDADE DE TAUBATÉ

2 AVALIAÇÃO DOS PACIENTES TRATADOS PARA HEPATITE C COINFECTADOS OU NÃO COM O VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV) 1 Mirella Medeiros Monteiro. 2 Marcela Cristine Marques Moraes. 3 Walnei Barbosa. 4 Resumo Objetivo: O presente estudo tem como objetivo avaliar a casuística inistuticional de pacientes HCV coninfectados ou não com HIV e demonstrar a resposta terapêutica e os efeitos colatareis observados durante o tratamento. Metodologia: Tratase de um estudo retrospectivo descritivo. Foram avaliados todos os pacientes portadores de Hepatite C mono e coinfectados com o HIV que foram tratados no período de junho de 2004 a setembro de 2011, no Serviço de Ambulatório de Hepatites/Cirrose da Policlínica de Taubaté-SP de acordo com o protocolo do Ministério da Saúde.Resultados:Dos 62 pacientes tratados para hepatite C, 59 foram incluídos para a análise. A maioria era do sexo masculino. Quarenta e nove (83%) indivíduos eram HCV monoinfectados; 10 (17%), HIV/HCV coinfectados. Dos pacientes HCV monoinfectados, 65,3% eram genótipo tipo 1 e 34,6% apresentaram genótipo tipo 3. Dos pacientes HIV/HCV coinfectados, 80% tinham genótipo tipo 1 e 20% mostrou genótipo tipo 3. Observou-se que a resposta virológica sustentada foi de 34,3%, 41,2% e 50% nos pacientes HCV GEN 1 monoinfectados, HCV GEN 3 monoinfectados e HIV / HCV coinfectados, respectivamente. Os efeitos colaterais mais prevalentes foram os sintomas semelhantes aos da gripe. Conclusões:A maioria dos pacientes era monoinfectado pelo HCV. Houve a prevalência do genótipo tipo 1 seguido pelo genótipo tipo 3. Apenas um paciente foi portador do genótipo tipo 2. A resposta virológica sustentada foi de 50% nos doentes coinfectados, 34,3% nos pacientes monoinfectados HCV-GEN1 e 41,1% nos monoinfectados HCV- GEN 2 e 3. Os pacientes tiveram boa tolerância ao tratamento,sendo o efeito colateral mais comum os sintomas semelhantes ao da gripe. Palavras-chave:Vírus da Imunodeficiência Humana, hepatite C, tratamento. EVALUATION OF PACIENTS TREATED FOR HEPATITIS C IN HCV MONO- INFECTED AND IN HIV-HCV CO-INFECTED PACIENTS Key words: Human Immunodeficiency Virus, hepatitis C, treatment. 1 XIII Mostra de Pós Graduação da Universidade de Taubaté. 2 Médica residente do Hospital Universitário de Taubaté. mirellammonteiro@hotmail.com 3 Médica residente do Hospital Universitário de Taubaté. marcela_med91@hotmail.com 4 Professor doutor do departamento de clínica médica do serviço de gastroenterologia da Faculdade de Medicina de Taubaté. wfbarbosa@uol.com.br

3 SUMÁRIO RESUMO SUMÁRIO...2 LISTA DE ABREVIATURAS...3 INTRODUÇÃO OBJETIVOS METODOLOGIA RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 18

4 LISTA DE ABREVIATURAS AIDS: Síndrome da Imunodeficiência adquirida HIV: vírus da imunodeficiência humana MS: Ministério da Saúde SUS: Sistema Único de Saúde OMS: Organização Mundial da Saúde UNITAU: Universidade de Taubaté HCV: vírus da hepatite C HCV-GEN 1: genótipo tipo 1 do vírus C HCV-GEN 2:genótipo tipo 2 do vírus C HCV-GEN 3: genótipo tipo 3 do vírus C PEG-IFN: interferon peguilado RBV: ribavirina INF convencional: interferon convencional PCR: reação de cadeia polimerase HCV-RNA: carga viral do vírus C, decteável pelo PCR RVS: Resposta virológica sustentada

5 1. INTRODUÇÃO Estima-se que aproximadamente 3% da população mundial esteja infectada pelo vírus da hepatite C (HCV), o que representa cerca de 180 milhões de indivíduos com infecção crônica e sob risco de desenvolver complicações da doença. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), o Brasil é considerado um país de endemicidade intermediária para hepatite C, com prevalência de infecção situada entre 2,5% e 10% i. A magnitude, a diversidade virológica, o padrão de transmissão, a evolução clínica, a complexidade diagnóstica e terapêutica da hepatite viral C impõem a necessidade de estabelecer políticas específicas no campo da saúde pública por parte dos gestores do Sistema Único de Saúde (SUS). O tratamento, quando indicado, é fundamental para evitar a progressão da doença e suas complicações, como hepatocarcinoma e cirrose hepática ii. Os principais genótipos da hepatite C (tipos 1, 2 e 3) apresentam distribuição global: entre eles, os genótipos 1a e 1b são os mais comuns, representando 60% das infecções no mundo. No Brasil, predomina o genótipo 1, com exceçao da regiao Sul onde a maioria dos pacientes sao HCV-GEN 3 iii. O vírus da imunodefiência humana (HIV) e o vírus da hepatite C (HCV) compartilham algumas rotas de transmissão, e por isso, a coinfecção é um fenômeno comum em diferentes grupos de risco, como pessoas que receberam transfusão de sangue e/ou hemoderivados antes de 1993 e usuários de drogas injetáveis. Cerca de 20% dos indivíduos HIV positivo são coinfectados com o HCV, ao passo que essa prevalência aumenta sobremaneira (75%) entre os usuários de drogas iv. Os dois vírus interagem sinergicamente e exacerbam o curso das infecções v,vi.estudos mais recentes mostraram que os pacientes HCV crônicos evoluem de forma mais severa quando coinfectados pelo HIV. A infecção pelo HIV exacerba as manifestações produzidas pelo HCV e aumenta o risco de progressão para cirrose, insuficiência hepática, carcinoma hepatocelular e transplante de fígado, piorando, assim, o prognóstico desses pacientes vii,viii. Ademais, desde que a síndrome da imunodeficiência se tornou uma doença crônica pela alta eficácia da terapia antiretroviral, doenças hepáticas relacionadas ao HCV tem sido a maior causa de morbimortalidade entre os pacientes HIV positivo 6. Por esses motivos, uma adequada abordagem terapêutica contra o vírus C se faz necessária e tem importante impacto na sobrevida desses pacientes. Entre os pacientes HIV/HCV coinfectados, a terapia anti- HCV pode reduzir e até erradicar o vírus C e reduzir a progressão da fibrose hepática. Entretando, uma variedade de complexidades, incluindo a relutância dos próprios pacientes em inicar a terapia anti-hcv, o aumento da hepatotoxicidade pelos antiretrovirais, as interações entre as drogas e os efeitos colaterais desta terapia, tem sido alguns desafios para a conscientização da população infectada 4.

6 2. OBJETIVOS O presente estudo tem como objetivo avaliar a casuística institucional de pacientes HCV coinfectados ou não com HIV e demonstrar a resposta terapêutica e os efeitos colaterais observados durante o tratamento. 3. METODOLOGIA

7 Trata-se de um estudo retrospectivo em que foram incluídos todos os pacientes HCV coinfectados ou não pelo HIV no período de junho de 2004 a setembro de Necessariamente, os pacientes foram submetidos ao protocolo de terapia recomendado pelo Ministério da Saúde (MS) ix tendo pelo menos seis meses de seguimento clínico pós-tratamento. Os critérios de exclusão adotados foram: presença de qualquer outra coinfecção viral (por exemplo, vírus da hepatite B), presença de patologias imunossupressoras que não a infecção por HIV, pacientes em uso de medicações imunomoduladoras ou em uso de terapia anti-neoplásica, idade menor que 18 anos, pacientes tratados para o vírus C que não seguiram as recomendações do protocolo do Ministério da Saúde e pacientes que tinham o prontuário médico incompleto, sem as informações básicas necessárias. Os pacientes foram divididos em três diferentes grupos: (1) HCV genótipo 1; (2) HCV genótipos 2 e 3; (3) HCV qualquer genótipo coinfectado com HIV. O estudo foi realizado no Ambulatório de Hepatites/Cirrose da Policlínica de Taubaté, uma instituição pública de nível secundário, na qual os atendimentos são realizados pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Todos os dados foram colhidos dos prontuários médicos dos pacientes.o trabalho foiaprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Taubaté. 3.1 Protocolos de tratamento e seguimento clínico O esquema recomendado para o tratamento dos pacientes portadores de hepatite crônica C com genótipo 1 é a associação de interferon peguilado (PEG-IFN) e ribavirina (RBV), durante 48 a 72 semanas: PEG-IFN alfa-2a, 180mcg, SC, 1 vez por semana ou PEG-IFN alfa-2b, 1,5mcg/kg, SC, 1 vez por semana, ambos associados à RBV 15mg/kg/dia. O esquema recomendado para o tratamento da hepatite crônica C genótipo 2 ou 3, na inexistência de fatores preditoresde baixa RVS, é a associação de interferon (IFN) convencional e RBV, durante 24 semanas: INF convencional alfa-2a ou alfa-2b, 3MUI, SC, 3 vezes por semana associado a RBV 15mg/kg/dia, VO (dose diária dividida de 12 em 12 horas). Os pacientes com hepatite crônica C genótipo 2 ou 3 que apresentam os fatores preditores de baixa resposta (escore METAVIR F3; e/ou manifestações clínicas de cirrose hepática; e/ou carga viral superior a UI/mL) ao tratamento com INF convencional devem receber PEG-IFN. O esquema recomendado para o tratamento da hepatite crônica C em pacientes coinfectados HIV/HCV, independentemente do genótipo do HCV, é o uso de PEG-IFN associado a RBV durante 48 a 72 semanas: PEG-IFN alfa-2a, 180mcg, SC, 1 vez por semana ou PEG-IFN alfa- 2b, 1,5mcg/kg, SC, 1 vez por semana, ambos associados a RBV 15mg/kg/dia, VO (dose diária dividida de 12 em 12 horas). O protocolo de seguimento clínico baseia-se na fase do tratamento em que o paciente se encontra, sendo as consultas ambulatoriais mais precoces quanto mais no

8 início da terapia anti-hcv. No primeiro mês, retornos ambulatoriais a cada 15 dias. No primeiro trimestre, a cada mês. A partir de então, a cada seis semanas, se não houver necessidade de avaliações mais frequentes pelos efeitos adversos da terapêutica. A monitorização por exames complementares também deve ser regular, com a mesma periodicidade das consultas: hemograma e transaminases a cada 2 a 4 semanas; CD4 e carga viral no paciente HIV positivo a cada 2 meses e o PCR HCV/RNA nas semanas 4/12/24, ao final do tratamento e 6 meses após o término da terapia. Em relação à resposta terapêutica, os pacientes foram classificados em quatro grupos: (1) Resposta virológica sustentada (RVS): definida como HCV-RNA indetectável na 24ª semana de seguimento após o término do tratamento; (2) Nulo de resposta: definido como o indivíduo que não apresenta resposta virológica parcial, ou seja, queda de pelo menos 2 Logs do valor do HCV-RNA pré-tratamento na 12ª semana ; (3) Recidivantes: definido como a presenca de HCV-RNA indetectável ao final do tratamento e HCV-RNA detectável 24 semanas após o término do tratamento; (4) Escape Virológico - Break through : definidos como pacientes que mantiveram HCV- RNA detectável durante todo o tratamento (mesmo na presença de redução da carga viral); Quanto à biópsia hepática, todas foram avaliadas quanto ao grau de atividade e a extensão da fibrose pelo escore METAVIR 2, o qual mede a necro-inflamação numa escala de 0 até 3, e a fibrose numa escala de 0 até 4, com máximo de 7 pontos. 3.2 Análise estatística Tabelas de frequências simples e percentuais, com cálculo de medidas descritivas como média foram utilizadas para as análises. 4. RESULTADOS Sessenta e dois pacientes foram tratados para hepatite C no período de junho de 2004 a setembro de Respeitando os critérios de inclusão e exclusão adotados, cinquenta e nove foram analisados no presente estudo. Os pacientes excluídos apresentaram os seguintes motivos: anemia severa não responsiva a eritropoetina e a redução das doses das medicações (um paciente), leucopenia severa não resposiva ao uso da Filgastrina (um paciente) e anemia associada a distúrbio psiquiátrico - depressão grave (um paciente). A média de idade encontrada foi de 44 anos.

9 A maioria dos pacientes era do sexo masculino. Quarenta e nove (83%) individuos eram HCV monoinfectados e apenas dez (17%) eram HIV/HCV coinfectados. Dos pacientes HCV monoinfectados, trinta e dois (65,3%) eram genótipo tipo 1 e dezessete (34,7%) apresentaram genótipos tipo 2 e 3. Dos dez (17%) pacientes HIV/HCV coinfectados, oito (80%) tinham genótipo tipo 1 e apenas dois (20%) mostrou genótipo tipo 3. Tabela 1 TABELA 1 Características dos pacientes PACIENTES Sexo Número Porcentagens (%) Masculino 42 71,2 Feminino 17 28,8 Grupos Número Porcentagens (%) HCV ,2 HCV 2/ ,8 HCV / HIV Característica Média Idade (anos) 44 Sete (21,8%) pacientes HCV-GEN 1 monoinfectados mantiveram-se com HCV- RNA dectável durante todo o tratamento (escape virológico) e 10 (31,2%) foram nulos de resposta. Após 6 meses, observou-se que 11 (34,3%) tiveram resposta virológica sustentada (RVS) e quatro (12,7%) pacientes recidivaram. Em relação a biópsia hepática, prevaleceu o escore de METAVIR A2F2 em dez (31,2%) pacientes, seguido pelo escore A1F2 em oito (25%) pacientes. - Tabela 2 TABELA 2 Características do grupo HCV genótipo 1 GRUPO HCV GENÓTIPO 1 Número Porcentagem (%) Atividade inflamatório (A) E Grau de fibrose (F) A1F1 0 0 A1F A1F3 2 6,2 A2F1 5 15,6 A2F ,2 A2F3 2 6,2

10 A3F1 2 6,2 A3F2 2 6,2 A3F3 1 3,3 Resposta ao tratamento Escape virológico ( break through ) 7 21,8 Nulo de resposta 10 31,2 Recidivante 4 12,7 Resposta virologica sustentada (RVS) 11 34,3 Entre os pacientes HCV-GEN 2 e 3 monoinfectados, observou-se que 41,2% tiveram resposta virológica sustentada (RVS) e quatro (23,5%) pacientes foram nulos de resposta. Dois (11,8%) pacientes recidivaram a infecção e quatro (23,5%) permaneceram com carga viral detectável durante todo o tratamento (escape virológico). Nesse grupo de pacientes HCV-GEN 2 e 3 monoinfectados, a prevalência do escore METAVIR A1F2 foi de 23,8%, seguida pelo escore A2F1 com 17,6% -Tabela 3. TABELA 3 Características do grupo HCV genótipos 2 e 3 GRUPO HCV GENÓTIPOS 2 e 3 Número Porcentagem (%) Atividade inflamatório (A) E Grau de fibrose (F) A1F1 1 5,9 A1F2 4 23,8 A1F3 1 5,9 A2F1 3 17,6 A2F2 2 11,7 A2F3 2 11,7 A3F1 0 0 A3F2 2 11,7 A3F3 2 11,7

11 Resposta terapêutica Escape virológico break through 4 23,5 Nulo de resposta 4 23,5 Recidivantes 2 11,8 Resposta virologica sustentada (RVS) 7 41,2 Já entre os pacientes HIV/HCV coinfectados, oito (80%) eram HCV-GEN 1 e dois (20%) eram HCV-GEN 3. Ao final da terapêutica, dois (20%) continuaram com HCV-RNA positivo (escape virológico) e três (30%) foram nulos de resposta. Após seis meses do final do tratamento, cinco (50%) pacientes permaneceram com carga viral indetectável (RVS) e nenhum paciente HIV/HCV coinfectado apresentou recidiva. Em relação ao escore METAVIR, a maioria dos pacientes coinfectados HCV/HIV (40%) foi classificado como METAVIR A1F1, seguido pelo METAVIR A1F2 em 20% dos casos (Tabela 4). O valor de CD4 desse grupo variou de 350 a 863 células/mm 3 e todos apresentaram carga viral indetectável para o HIV. TABELA 4 Características do grupo HCV / HIV GRUPO HCV / HIV Número Porcentagem (%) Genótipo , Atividade inflamatório (A) E Grau de fibrose (F) A1F A1F A1F A2F A2F A2F3 0 0 A3F1 0 0

12 A3F2 0 0 A3F Resposta terpêutica Nulo de resposta 3 30 Recidivantes 0 0 Resposta virologica sustentada (RVS) 5 50 Escape virológico break through 2 20 O Gráfico 1 sumariza os resultados encontrados nos três grupos em relação a resposta ao tratamento.

13 N ú m e r o Escape virológico d e p a c i e n t e s HCV 1 HCV 2 e 3 HIV / HCV Nulos de resposta Resposta virológica sustentada Recidivantes Gráfico-1: Comparação do HCV-RNA dos 3 gruposdurante o acompanhamento clínico. Sobre os efeitos colaterais observados nos pacientes que fizeram uso da RBV e do PEG-IFN, (HCV GEN1 monoinfectados e HIV/HCV coinfectados), quatorze pacientes (33,3%) negaram qualquer sintoma em relação às medicações. Os sintomas semelhantes ao da gripe flu-like - (cefaleia, febre, fadiga e mialgia) foram as queixas predominantes, dos quais dezenove pacientes (45,2%) os referiram principalmente logo após o uso do PEG-IFN. Os pacientes HCV-GEN3 monoinfectados que fizeram tratamento com a RBV e o IFN convencional manifestaram menos efeitos colaterais. Os sintomas semelhantes ao da gripe também foram as queixas mais comuns em sete pacientes (41,1%), seguido por tosse e dispneia, em dois (11,7%) pacientes. Do total, seis (35,2%) pacientes permaneceram assintomáticos. A Tabela 5 resume os principais efeitos colaterais observados durante o tratamento. TABELA 5 Efeitos colaterais mais encontrados nos três grupos Grupo HCV GEN 1 Grupo HCV GEN 2 e 3 Grupo HIV/HCV Porcentagens Porcentagens Porcentagens Número (%) Número (%) Número (%) Sintomas semelhantes ao da gripe 15 46,8 7 41,1 4 40

14 Alopecia 2 6,25 1 5,9 0 0 Náuse / Vômito 4 12,5 1 5, Trombocitopenia e neutropenia 2 6, Anemia 1 3, Distúrbio psiquiátrico 1 3, Perda de Peso 4 12, Rash cutâneo 2 6, Tosse e dispneia 1 3, ,7 0 0 Ausência de sintomas 10 31,2 6 35, DISCUSSÃO O estudo avaliou sessenta e dois pacientes HCV coinfectados ou não pelo HIV no período de junho de 2004 a setembro de Todos os pacientes foram submetidos ao protocolo de terapia recomendado pelo Ministério da Saúde 2 tendo pelo menos seis meses de seguimento clínico pós-tratamento. Pela análise dos dados obtidos, pode-se observar que 71,2% dos pacientes eram do sexo masculino e 28,8%, do sexo feminino. A média de idade dos pacientes deste estudo foi de 44 anos. Estes números estão de acordo com as estatísticas do Ministério

15 da Saúde 2, em que mais da metade dos pacientes acometidos pela doença são homens e a maior incidência ocorre na faixa etária de 30 a 59 anos 10. Em relação aos genótipos do HCV, sabe-se que o tipo 1 é o mais comum, representando 60% das infecções no mundo. No Brasil, de forma semelhante, são encontrados principalmente os genótipos 1, 2 e 3 com predominância do genótipo 1 sobre genótipos não-1 (com exceção da região Sul, na qual encontramos umpredomínio do genótipo 3), com distribuição de 60% e 40%, respectivamente 9,11,17,18. Nesse estudo, em conformidade com as estatísticas globais, a maioria dos pacientes (67,8%) HCV coinfectados ou não pelo HIV foram classificados como sendo do genótipo 1. Segundo Sulkowski et al 4, cerca de 10 a 30% dos indivíduos que vivem com o HIV são coinfectados com o HCV, sendo que entre usuários de drogas injetáveis a prevalência da associaçao HIV/HCV alcança 75%. No presente estudo, dez (16,9%) eram pacientes HIV/HCV coinfectados o que está de acordo com as referências mundias. A cura espontânea após quadro de hepatite C em pacientes HCV monoinfectados varia de 14% a 45%, ao passo que na presença de coinfecção com HIV esses valores diminuem sobremaneira (5%) principalmente quando a contagem de CD4 está baixa 4. Vicent et al 8 oberservaram que os níves de HCV-RNA aumentam com a queda das células CD4, sugerindo que a imunodeficiência causada pelo HIV permite o aumento da replicação do HCV. Nosso estudo corroborou esses achados, uma vez que todos os pacientes HIV/HCV coinfectados, tinham CD4 maior que 350 céls/mm 3 e carga viral para o HIV indetectável apresentando boa resposta ao tratamento instituído. De acordo com Bisceglie et al 13, a RVS na população mundial com HCV-GEN 1 monoinfectada é 40 a 50% e do HCV-GEN 3 é 80%. As publicações sobre tratamento do HCV em pacientes HIV/HCV coinfectados, a maioria composta de estudos observacionais, tem apontado taxas de RVS variando de 17,6% a 50,0%. 20,21,22 Os resultados encontrados no presente estudo são inferiores aos esperados em relação ao grupo monoinfectado uma vez que a RVS para os pacientes HCV-GEN 1 foi de 34,3%; HCV-GEN 2 e 3, 41,2%. Os pacientes coinfectados HIV/HCV tiveram resposta semelhante ao encontrado na literatura (50%). Como pode-se notar, a RVS nos pacientes HCV monoinfectados tanto GEN 1 quanto GEN 3 foi menor que a RVS dos pacientes HIV/HCV coinfectados. Essa discordância pode ser justificada pelos altos valores de CD4 existentes desde o início do tratamento dos pacientes coinfectados, assim como pelo Programa de Saúde instituído na cidade de Taubaté em que o tratamento para o HCV é conduzido por um hepatologista e o tratamento do HIV, por um infectologista, aumentando a adesividade do paciente aos esquemas propostos. Segundo Andriulli et al 15, as características associadas ao sucesso terapêutico são o genótipo viral não-1, a carga viral baixa (< UI/mL), a ausência de fibrose, a atividade inflamatória inexistente ou mínima e a ausência de obesidade. Os genótipos 2 e 3, quando associados com carga viral elevada (> UI/mL) e comprometimento histológico significativo (METAVIR F3) implicam predição de pior resposta ao tratamento com IFN convencional. Neste estudo, nos pacientes HCV-GEN 1 monoinfectados, prevaleceu o escore de METAVIR A2F2 em 31,2%, seguido pelo escore A1F2 em 25% dos pacientes, somando-se um total de 56,2%. Nos pacientes

16 HCV-GEN 2 e 3 monoinfectados, a prevalência dos escores A1F2 e A2F1 foi de 41,4%. Este dado revela que mesmo o METAVIR dos pacientes HCV-GEN 1 sendo de gravidade inferior ao dos pacientes HCV-GEN2 e 3, a RVS dos pacientes HCV-GEN 1 foi inferior (34,3%) àquela apresentada pelos pacientes HCV-GEN 2 e 3 (41,2%), corroborando o fato de ser o GEN 1 o de maior gravidade quando comparado aos GEN 2 e 3. Não foi possível avaliar a presença de obesidade nos pacientes por falta de dados nos prontuários analisados. Carter et al 14 demostraram queas recidivas são mais comuns em doentes infectados pelos genótipos HCV-GEN 1 e mais frequentes na presença de coinfecção pelo HIV. Do total de pacientes que recidivou o HCV neste estudo, 66,7% eram pacientes HCV GEN 1, 33,3% eram pacientes HCV GEN 2 e 3 e não houve recidiva nos doentes HCV/HIV coinfectados. O estudo conduzido por Vicent et al 8 mostrou queos efeitos colaterais são observados em torno de 80% dos pacientes que recebem PEG-IFN, IFN convencional e RBV para o tratamento da hepatite C. McGovern et al 16 apontaram que esses efeitos adversos observados em pacientes coinfectados HIV/HCV com uso da RBV e PEG-IFN foram similares aos pacientes HCV monoinfectados por qualquer tipo de genótipo e incluem sintomas semelhanetes aos da gripe (cefaleia, mialgia, fadiga, febre), perda ponderal, náusea e vômito, tosse e dispneia, alopecia. De acordo com o Protocolo do Ministério da Saúde 2, entre os principais eventos adversos do uso de INF, destacam-se as alterações hematológicas (anemia, trombocitopenia e neutropenia), além de sintomas que se assemelham aos da gripe e sintomas psiquiátricos. A tabela abaixo demonstra como deve ser feito o manejo dos pacientes que apresentam alteraçoes hematológicas durante o tratamento com IFN + RBV, de acordo com o Protocolo do Ministério da Saúde 2. Tabela 6 Tabela 6 -Manejo de complicações resultantes do tratamento

17 Fonte: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite Viral C e Coinfecções, Neste presente estudo, foi observado que nos pacientes que fizeram uso da RBV e do PEG-IFN, (HCV GEN 1 monoinfectados e HIV/HCV coinfectados), 33,3% negaram qualquer sintoma em relação as medicações; os sintomas semelhantes ao da gripe foram as queixas predominantes (45,2%) principalmente após o uso do PEG-IFN. Os pacientes HCV-GEN 3 monoinfectados que trataram com a RBV e IFN convencional manifestaram menos efeitos colaterais. Os sintomas semelhantes ao da gripe também foram as queixas mais comuns (41,1%) e 29,4% desses pacientes permaneceram assintomáticos. Foi constatado um caso de distúrbio psiquiátrico (crises de choro) em paciente em uso do PEG-IFN. Observou-se um caso de anemia (Hb<10g/dl), que teve resposta ao uso de eritropoetina; e 4 casos de neutropenia (neutrófilos < 500/mm 3 ) que reverteram após uso da Filgastrina (G-CSF). Dos três casos excluídos do presente estudo, um se tratava de uma anemia severa não responsiva a eritropoetina e a redução das drogas (IFN + RBV) e outro, a uma anemia associada a distúrbio psiquiátrico - depressão grave. 5. CONCLUSÕES Dos cinquenta e nove pacientes estudados, a maioria era monoinfectado pelo HCV. Houve a prevalência do genótipo tipo 1, seguido pelo genótipo tipo 3. Apenas um

18 paciente foi portador do genótipo tipo 2. A resposta virológica sustentada foi de 50% nos doentes HIV/HCV coinfectados e variou de 34% a 42% nos monoinfectados. Os pacientes tiveram boa tolerância ao tratamento e os efeitos colaterais mais prevalentes foram os sintomas semelhanrtes aos da gripe. REFERÊNCIA i WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Hepatitis C Geneva : WHO, disponível em: (acessado em 02 de abril 2012)

19 ii BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite Viral C e Coinfecções. Brasília, iii CAMPIOTTO, S. et al. Geographic distribution of hepatitis C virus genotypes in Brazil. Braz. J. Med. Biol. Res. [S.l.], v. 38, p. 1, p. 41-9, iv SULKOWSKI, M. S. et al. Viral hepatitis and HIV coinfection. J. Hepatology, {S.1}, V.48, P ,2008. v GERMANO, F. N. et al. Efeito limitado da infecçao por HCV nos níveis de espressao de APOBEC3G e 3F em indivíduos monoinfectados e coinfectados pelo HIV. vi GERMANO, F. N. et al. Efeitos da coinfecçao HIV/HCV nas quasiespecies de HCV em pacientes infectados atendidos em um serviço de DST/AIDS no Sul do Brasil. vii PUOTI, M. et al. Hepatocellular carcinoma in HIV-infected patients : epidemiological features, clinical presentation and outcome. AIDS, V.23, Pf1-7, viii VICENT Lo Re III et al Management Complexities og HIV/HCV coinfection in the twenty-first century. Clin Liver Dis. Ago/2008; 12(3): 587 ix CAMPIOTTO, S. et al. Geographic distribution of hepatitis C virus genotypes in Brazil. Braz. J. Med. Biol. Res. [S.l.], v. 38, p. 1, p. 41-9, GLOBAL surveillance and control of hepatitis C. Report of a WHO Consultation organized in Collaboration with the Viral Hepatitis Prevention Board, Antwerp, Belgium. Journal of Viral Hepatology, [S.l.], v. 6, p , FOCACCIA, R. et al. Demographic and anthropometrical analysis and genotype distribution of chronic hepatitis C patients treated in public and private reference centers in Brazil. Braz. J. Infect. Dis., [S.l.], v. 8, n. 5, p , GONVERS, J. J. et al. Treatment of hepatitis C in HCV moni-infected and in HIV- HCV co-infected patients : an open-labelled comparison study. Swiss Med Wkly. 2010;140:w DiBISCEGLIE, A. M. et al. Predictors of a sustained virologic response following treatment with peginterferon and ribavirin for chronic hepatitis C virus infection. Acessado em 28 de agodto de 2012, em 14 CARTER, M. et al. Depois do tratamento para o VHC as recidivas em doentes coinfectados VIH/VHC são frequentes.clinical Infectious Diseases, 6 Nov ANDRIULLI, A. et al. Meta-analysis: the outcome of anti-viral therapy in HCV genotype 2 and genotype 3 infected patients with chronic hepatitis. Aliment Pharmacol. Ther., [S.l.], v. 28, n. 4, p. : , 15 Aug McGOVERN, H. B. et al. Clinical trials in treatment of chronic hepatitis C virus infection in HIV-infected patients. Jun 2012

20 17. TANURI A., Swanson P., Devare S., Berro O. J., Savedra A., Costa L. J. HIV-1 Subtypes Among Blood Donors from Rio de Janeiro, Brazil. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1999; 20: SPINA A. M. M., Souza A. T., Gushiken E. K. K., Ferraz M. Corvino S. M., et al. Hepatitis C virus genotypes in the state of Sao Paulo, Brazil.Simpósio de Hepatite C e vírus relacionados 2005: Montreal, Canadá. 20. BOCHET M., De Torres M., Valantin M. Efficacy and tolerance of interferon plus ribavirin for chronic hepatitis C in HIV infected patients [abstract]. In: 8th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Chicago, LANDAU A., Batisse D., Piketty C., Jian R., Kazatchkine M. Lack of interference between ribavirin and nucleoside analogues in HIV/HCV coinfected individuals undergoing concomitant anti-retroviral and anti-hcv combination therapy. AIDS. 2000;14: PEREZ-OLMEDA M., Soriano V., Asensi V., Morales D., et al. The HCV/HIV Spanish Study Group. Treatment of chronic hepatitis C in HIVinfected patients with interferon alpha-2b plus ribavirin. AIDS Res Hum Retroviruses. 2003;19: