INFLUÊNCIA DOS TERCEIROS MOLARES INFERIORES NO APINHAMENTO DENTÁRIO TARDIO

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1 FACULDADE CIODONTO MÁRCIA MASSAE YAMAMOTO HASHIMOTO INFLUÊNCIA DOS TERCEIROS MOLARES INFERIORES NO APINHAMENTO DENTÁRIO TARDIO GUARULHOS 2011

2 FACULDADE CIODONTO MÁRCIA MASSAE YAMAMOTO HASHIMOTO INFLUÊNCIA DOS TERCEIROS MOLARES INFERIORES NO APINHAMENTO DENTÁRIO TARDIO Monografia apresentada ao curso de Especialização da Faculdade CIODONTO, como requisito parcial para a conclusão do curso de especialização em Ortopedia Funcional dos Maxilares. Orientador: Prof. Germano Brandão GUARULHOS 2011

3 Hashimoto, Márcia Massae Yamamoto. Influência dos terceiros molares inferiores no apinhamento dentário tardio / Márcia Massae Yamamoto Hashimoto f. Orientador: Prof. Germano Brandão. Monografia (especialização) Faculdade CIODONTO, Incisivo. 1. Dente Serotino. 2. Má Oclusão. 3. Mandíbula. 4. I. Título. II. Germano Brandão.

4 FACULDADE CIODONTO Monografia intitulada Influência dos terceiros molares inferiores no apinhamento dentário tardio de autoria da aluna Márcia Massae Yamamoto Hashimoto, aprovada pela banca examinadora constituída pelos seguintes professores: Prof. Germano Brandão FACULDADE CIODONTO / GUARULHOS - Orientador Profª. Naia Tonhá Almeida FACULDADE CIODONTO / GUARULHOS Profª. Gabriela Dorothy de Carvalho FACULDADE CIODONTO / GUARULHOS Guarulhos, 10 de fevereiro de 2012

5 DEDICATÓRIA Aos meus pais Itiro Yamamoto e Maria Y. Yamamoto, por marcarem a minha vida com os exemplos que sempre tive, com o amor incondicional; pela história construída dia a dia, por tudo que representam para mim. Todo o meu amor, respeito e admiração. Ao meu marido e melhor amigo, Renato Hashimoto, pela generosidade e dedicação nos momentos mais difíceis, pela alegria e cumplicidade, pelas escolhas realizadas, por nossos filhos. Acima de tudo, por mostrar como os melhores dias são aqueles mais simples. Aos meus filhos, Dan e Yumi, por preencherem a minha alma, pela alegria de só olhar e sentir o mundo em mim, pela transformação realizada. Agora eu sei o que é o AMOR. Dedico este trabalho.

6 AGRADECIMENTOS À equipe de professores do curso de especialização em Ortopedia Funcional dos Maxilares, Faculdade CIODONTO, Germano Brandão, Pedro Pileggi Vinha, Antônio Fagnani Filho, Gabriela Dorothy de Carvalho, Silvia Maria Buratti Corrêa, Gerson Paulino dos Santos e assistente Sheila Marques Inamassu Lemes; pelos ensinamentos, pela acolhida e auxílio no desenvolvimento da minha formação profissional e pessoal, minha eterna gratidão. Um agradecimento especial ao Prof. Pedro Pileggi Vinha, por fazer do aprendizado algo natural.

7 AGRADECIMENTOS À minha irmã Lúcia Hatsue Yamamoto Nagai, por estar sempre ao meu lado, por toda ajuda recebida. À Arisol Simone Sayuri Tsuda Yamamoto, pela revisão ortográfica e adequação deste trabalho às normas exigidas. À Susana T. Y. Resem, pela revisão ortográfica da língua estrangeira e por todo apoio. À Camila Garcez Santos de Brito e Rafaela pelas observações e críticas para o aprimoramento deste trabalho. À Margarida Nascimento pela atenção e carinho dedicado a mim e a minha família. À Dra. Mary Therese Moreno, gerente do Ambulatório de Especialidades José Bonifácio IV e Dra. Liede Robles Terzini, assessora técnica de Saúde Bucal, STS Itaquera, pelo apoio recebido. Aos colegas de turma, Alexandrina F. Nogueira, Alessandra Rodrigues Guimarães, Ana Cláudia Ferraro de Barros Galvão, Ana Flávia Fernandes Pires, Cássia P. Ribeiro, Cristina S. C. Mariotti, Ediane Moitinho Rodrigues, Flávio Pasqueta Pereira, Renato Kuszlewicz, Vânia Moreira Torres e Zulmar Miranda Rezende, meu eterno agradecimento pela amizade, incentivo e apoio durante todos esses anos. Em especial, pela convivência fora sala de aula. Aos funcionários da ADOCI, pela atenção que sempre nos dedicaram, com especial carinho, ao Dagoberto Luiz Prado pela gentileza.

8 Aos pacientes e seus responsáveis pela confiança no desenvolvimento do tratamento. À Raoni Diego Gonçalves de Souza, pela disposição durante a execução das cópias para realização deste e de outros trabalhos. Ao bibliotecário da Faculdade CIODONTO/FACSETE, Rubeniki Fernandes, pelo profissionalismo e pela revisão deste trabalho.

9 RESUMO O apinhamento ântero-inferior tardio ocorre na mesma época da irrupção dos terceiros molares, gerando controvérsias sobre a relação entre esses fenômenos. Diante da dificuldade de uma conclusão segura e definitiva sobre a participação dos terceiros molares no apinhamento terciário, ainda prevalecem três correntes de pensamento: alguns autores acreditam que o terceiro molar é a principal causa do apinhamento tardio, já outros, atribuíram-lhe apenas um papel coadjuvante na etiologia desta má oclusão, entretanto, a maioria dos pesquisadores não responsabiliza o terceiro molar pelo apinhamento tardio dos incisivos inferiores. Esta revisão de literatura tem como objetivo analisar o papel do terceiro molar inferior na etiologia do apinhamento dentário terciário para auxiliar o profissional cirurgião-dentista no estabelecimento de um prognóstico de estabilidade do segmento ântero-inferior. Verificou-se que o apinhamento ântero-inferior tardio tem caráter multifatorial; os fatores etiológicos podem agir com diferentes combinações, em estágios distintos do crescimento e desenvolvimento craniofacial. O insucesso na neutralização de outros fatores que poderiam influenciar o surgimento do apinhamento tardio, para a avaliação isolada do papel do terceiro molar, tem sido a principal razão de toda a controvérsia sobre o assunto. A extração profilática dos terceiros molares não é recomendada, nem justificada, nesses casos. Não há preditores clínicos que garantam a estabilidade dos resultados do tratamento ortodôntico, cabendo ao profissional o acompanhamento e uso de contenções para manter o alinhamento dos dentes anteriores inferiores. Palavras Chave: Dente Serotino. Má Oclusão. Mandíbula. Incisivo.

10 ABSTRACT The late lower anterior crowding occurs in the same time of the eruption of third molars, creating controversy about the correlation between these phenomena. Given the difficulty of finding a safe and definitive conclusion on the participation of third molars in tertiary crowding, three schools of thought still prevail: some authors believe that the third molar is the main cause of late crowding, others have attributed to it only a supporting role in the etiology of malocclusion, however, most researchers do not hold the third molar responsible for late lower incisor crowding. This literature review aims to analyze the role of the third molar in the etiology of dental crowding tertiary to assist professional dentists in establishing a prognosis for stability of the lower anterior segment. It was found that the late lower anterior crowding has multifactorial character; the etiological factors may act in different combinations, at different stages of craniofacial growth and development. Failure on neutralizing other factors that could influence the emergence of late crowding, to enable isolated evaluation of the role of the third molar, has been the main reason for all the controversy on the subject. The prophylactic extraction of third molars is not recommended, nor justified in these cases. There are no clinical predictors to ensure the stability of the results of orthodontic treatment, being the professional responsible for monitoring and use of restraints to maintain the alignment of the lower anterior teeth. Key Words: Molar, Third. Malocclusion. Mandible. Incisor.

11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA APINHAMENTOS DENTÁRIOS Tipos de Apinhamentos Dentários Avaliação do Apinhamento Dentário Ântero-Inferior DESENVOLVIMENTO E PROBABILIDADE DE IRRUPÇÃO DO TERCEIRO MOLAR FATORES ETIOLÓGICOS DO APINHAMENTO ÂNTERO-INFERIOR TARDIO Os Terceiros Molares Inferiores Tendência Fisiológica de Mesialização Dentária e Componente Anterior de Força Crescimento Mandibular Residual Maturação do Tecido Mole Peribucal e Postura de Cabeça Desgastes Interproximais Morfologia dos Incisivos Inferiores Desenvolvimento dos Arcos Dentários Oclusão Condições Periodontais PROPOSIÇÃO DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 59

12 10 1 INTRODUÇÃO A discrepância entre a largura mesiodistal dos dentes e o espaço disponível no processo alveolar é denominado de apinhamento dentário. Essa falta de espaço para a acomodação dos dentes alinhados nas arcadas dentárias pode ser um fenômeno fisiológico, que acomete tanto a dentição decídua como a dentição permanente. O apinhamento dentário é a principal má oclusão dos dentes permanentes, manifestando-se com frequência na adolescência, em diversos graus, podendo ser considerado como uma alteração normal da dentadura permanente em jovens tratados ou não tratados ortodonticamente. O tratamento ortodôntico e a contenção na adolescência não protegem contra o apinhamento tardio. A ortodontia corrige a má oclusão original, mas não altera os processos de desenvolvimento que levam ao apinhamento terciário. No entanto, estudos recentes sugerem que, sem tratamento ortodôntico, aproximadamente dois terços dos adolescentes com bom alinhamento e oclusão normal poderiam desenvolver o apinhamento dos incisivos inferiores no início da idade adulta. Esse desalinhamento ocorre próximo à época de irrupção dos terceiros molares, por isso, esses dentes tornaram-se alvo de muitas pesquisas e controvérsias. A teoria de que os terceiros molares, em irrupção ou em função, possam ser considerados promotores de uma força em direção mesial, que deslocaria os dentes do segmento posterior para frente e, consequentemente, causaria o aparecimento e/ou agravamento do apinhamento ântero-inferior tardio, tem sido pesquisada e avaliada desde meados do século XIX. Em 1859, Robinson acusou o terceiro molar como a causa principal do desalinhamento tardio e desde então, muitas pesquisas foram realizadas. No entanto, até hoje esse assunto continua polêmico e ainda permanecem três correntes de pensamento: terceiro molar como agente causador, agente coadjuvante ou não responsável pelo apinhamento terciário.

13 11 É uma situação bastante comum para o ciínico geral em seu consultório quando um paciente adulto relata que os seus dentes inferiores eram alinhados e estão entortando nos últimos anos. Ele acredita que o apinhamento foi causado pelos dentes de siso, que ainda estão presentes, apesar dos conselhos de outro dentista para tê-los removido. O paciente quer saber mais sobre o desenvolvimento do apinhamento e se poderia ter prevenido essa situação caso tivesse extraído os terceiros molares. Mais importante, ele está preocupado que esse apinhamento piore com o tempo e está interessado em corrigí-lo. Diante do caráter controverso do assunto, os profissionais da Odontologia não têm subsídios científicos que assegurem a melhor conduta clínica na prevenção e tratamento do apinhamento ântero-inferior tardio. Continua sendo constante o questionamento sobre a permanência do terceiro molar e as indicações para a sua extração, a fim de manter os dentes alinhados. Isso estimula e torna a pesquisa sobre o assunto em uma necessidade recorrente, face à polêmica da literatura científica. O conhecimento das condições em que o terceiro molar poderá provocar ou agravar o apinhamento dos dentes anteriores mandibulares é primordial para o clínico; pois, o diagnóstico e o planejamento adequados darão estabilidade ao caso, fator tão importante quanto a função e a estética ao final de um tratamento ortodôntico.

14 12 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 APINHAMENTOS DENTÁRIOS Tipos de Apinhamentos Dentários Van der Linden (1974) classificou os apinhamentos dentários em: a) Primário: causado pela discrepância genética entre o tamanho dos maxilares e dentários, ocorre na infância; b) Secundário: causado, principalmente, por fatores ambientais, como a perda precoce dos dentes decíduos, também ocorre na infância; c) Terciário: aparece na adolescência e pós-adolescência, estando associado ao processo de crescimento maxilo-mandibular. O perfil facial torna-se mais reto e há verticalização dos incisivos, principalmente, dos inferiores Avaliação do Apinhamento Dentário Ântero-Inferior Peck e Peck (1972) apresentaram um índice que expressa numericamente as formas dos incisivos inferiores, relacionando-os com o potencial de irregularidade dentária. O Índice Peck e Peck é calculado dividindo-se o diâmetro máximo mesiodistal (MD) da coroa do incisivo inferior (em milímetros) pelo seu diâmetro máximo vestíbulo-lingual (VL) (em milímetros), multiplicando o resultado por cem. Os autores constataram que os incisivos inferiores naturalmente bem alinhados possuíam características dimensionais distintas, sendo significativamente maiores no sentido vestíbulo-lingual. As médias ideais para o bom alinhamento dentário são de 88 a 92 para os incisivos centrais inferiores e de 90 a 95 para os incisivos laterais inferiores. É possível a ocorrência de uma combinação adequada ou não das formas dos dentes; assim, um arco inferior bem alinhado pode apresentar o incisivo lateral com índice de 97 e incisivo central com 86. Salienta-se que um índice MD/VL maior do que 100 para qualquer incisivo inferior representa um

15 13 desvio muito severo de forma, caracterizando a existência ou grande potencial para apinhamento dentário. O índice proposto por Little (1975) para avaliar quantitativamente as irregularidades dos dentes ântero-inferiores auxilia na padronização dos estudos que abordam o tratamento de apinhamento dentário. Envolve a medição da distância linear real dos pontos de contatos anatômicos adjacentes dos incisivos inferiores; a soma destas cinco medidas representa a distância para o qual os pontos de contatos devem ser movidos para atingir o alinhamento. O apinhamento ânteroinferior é classificado em: alinhamento perfeito (0 mm), apinhamento suave (1-3 mm), moderado (4-6 mm), severo (7-9 mm) e muito severo (acima de 10 mm). Em 1992, Richmond et al. desenvolveram o índice PAR (Peer Assessment Rating), que atribui valores às anomalias oclusais que podem ser encontradas em uma má oclusão. A diferença de pontuação entre os casos pré e pós-tratamento reflete o grau de melhoria obtido com o tratamento e ainda torna possível a uniformidade e padronização na avaliação dos resultados do tratamento ortodôntico. O índice PAR analisa o alinhamento ântero-superior e inferior, a oclusão dos segmentos posteriores, os trespasses vertical e horizontal e a linha média. Os componentes individuais são ponderados e somados. A recidiva pode ser avaliada ao comparar os valores obtidos pelo modelo final e pós-contenção. Almasoud e Bearn (2010) demonstraram que o índice de irregularidade de Little (1975) pode ser avaliado pela medição em modelos de estudo do arco dentário ou com a utilização de imagens fotográficas digitais dos modelos ou oclusais do paciente, com boa confiabilidade e repetibilidade, sendo útil em pesquisas com uma grande amostra. 2.2 DESENVOLVIMENTO E PROBABILIDADE DE IRRUPÇÃO DO TERCEIRO MOLAR Com a finalidade de investigar a variabilidade do desenvolvimento do terceiro molar, Richardson (1980) realizou um estudo com 70 crianças de 10 anos de idade, radiografadas anualmente. Considerando que o pico etário para observação da cripta do terceiro molar é de 7 anos de idade, a amostra foi dividida

16 14 em dois grupos: a) grupo de desenvolvimento tardio, composto por crianças que não apresentavam evidências radiográficas da presença do terceiro molar aos 10 anos de idade e, b) grupo controle, denominado de desenvolvimento precoce do terceiro molar. Cada grupo foi formado por 35 crianças, de ambos os gêneros. A autora concluiu que é possível ocorrer o desenvolvimento do terceiro molar nos indivíduos com mais de 16 anos de idade, entretanto, após os 12 anos de idade, a chance disso acontecer diminui. A possibilidade de desenvolver os quatro terceiros molares é reduzida em 50% após os 10 anos de idade, além disso, também ocorre aumento na variabilidade intra-individual dos estágios de formação dos dentes serotinos no grupo de desenvolvimento tardio. Segundo a análise dos dados, 89% das crianças do grupo de desenvolvimento tardio apresentaram um ou mais terceiros molares e 51% desse mesmo grupo desenvolveram os quatro terceiros molares. Não foram observadas diferenças significativas no tamanho dos dentes entre os grupos com desenvolvimento tardio e precoce do terceiro molar. Richardson (1996a) relatou, com base em vários estudos anteriores, a grande variabilidade na irrupção dos terceiros molares, evidenciando as diferenças étnicas. Nas raças africanas eles irrupcionam aos 13 anos de idade, enquanto nos gregos, aos 24 anos de idade, em média. A autora ainda verificou que as evidências radiográficas de desenvolvimento da cripta do terceiro molar pode ser vista dos 5 aos 13 anos, com idade média de 7 anos. Baba-Kawano et al. (2002) concluíram que a agenesia do terceiro molar inferior pode ser relacionada ao estágio de formação do germe dentário do segundo molar, de acordo com o método de Demirjian. A ausência do germe dentário do terceiro molar inferior na radiografia panorâmica quando o segundo molar estiver no estágio 7 é indicativo de agenesia em 100% dos casos. Um estudo sobre os estágios de desenvolvimento do terceiro molar em crianças israelitas foi efetuado por Sarnat et al. (2003), que compararam o grau de desenvolvimento entre os gêneros, maxila e mandíbula, lados esquerdo e direito, em várias faixas etárias. Foram realizadas radiografias panorâmicas de 693 crianças e adolescentes saudáveis, com idades entre 7 e 16 anos. Os autores não observaram diferenças significativas no desenvolvimento dos terceiros molares entre os gêneros e entre os lados direito e esquerdo. Pequenas diferenças foram encontradas entre a maxila e mandíbula. A primeira imagem radiolúcida foi observada na idade de 8,7 anos na mandíbula e 9,3 anos na maxila. A completa formação da coroa ocorreu por

17 15 volta de 11,7 anos na maxila e 11,8 anos na mandíbula. Com base nestes resultados, os autores concluíram que houve uma significativa correlação entre o desenvolvimento do terceiro molar e a idade cronológica. A agenesia só pode ser determinada se o botão radiolucente não estiver presente até os 14 anos de idade. Olze et al. (2007) avaliaram a influência da origem étnica na cronologia de erupção do terceiro molar. Baseados em 2482 ortopantomogramas convencionais, os autores observaram que a erupção do dente de siso foi mais rápida nos negros sul-africanos, seguido dos alemães; a população japonesa foi a mais lenta para alcançar os respectivos estágios de erupção do terceiro molar. Thevissen, Fieuws e Willems (2010) estudaram radiografias panorâmicas de indivíduos selecionados de populações específicas de nove países (Bélgica, China, Japão, Coréia, Polônia, Tailândia, Turquia, Arábia Saudita e Índia); e, demonstraram diferenças na velocidade e início de desenvolvimento do terceiro molar. Embora atingindo significância estatística, as diferenças do valor real foram pequenas e inconstantes ao longo da faixa etária considerada de 16 a 22 anos. Em todas as populações e idades, os homens estavam à frente no desenvolvimento do terceiro molar comparado às mulheres. 2.3 FATORES ETIOLÓGICOS DO APINHAMENTO ÂNTERO-INFERIOR TARDIO Em 1859, Robinson afirmou, em seu artigo sobre as causas da irregularidade dentária, que o terceiro molar é o principal responsável pelo apinhamento dentário. Desde então, muitas foram as pesquisas realizadas com o intuito de validar tal afirmação, gerando grandes controvérsias sobre o assunto. A teoria de que a irrupção dos terceiros molares empurram o arco inferior, forçando os dentes posteriores para frente e apinhando os incisivos, constitui-se na explicação mais proclamada pelos clínicos gerais e pelos próprios pacientes para a recidiva pós-tratamento, segundo a Associação Americana de Ortodontia, A.A.O. (1999). Esse conceito seria atraente; pois, a simples extração dos terceiros molares poderia prevenir a má oclusão.

18 16 Silva et al. (2010) relataram que o apinhamento do arco inferior deve-se a uma combinação de fatores, em diferentes graus, agindo juntos, tais como: crescimento mandibular tardio, estruturas esqueléticas e padrão de crescimento, maturação dos tecidos moles, forças periodontais, estrutura dentária, fatores oclusais e mudanças no ligamento periodontal Os Terceiros Molares Inferiores Vego (1962) examinou longitudinalmente 40 pacientes com terceiros molares presentes e 25 com agenesia bilateral desses dentes, em duas ocasiões, aos 13 e 18 anos de idade. O autor concluiu que o terceiro molar pode exercer uma força de aproximação dos dentes, estando envolvido no apinhamento do arco inferior; além disso, também observou que o comprimento do arco diminuiu nos dois grupos, mas com maior severidade no grupo com o terceiro molar presente. Apesar disso, relatou que a etiologia do apinhamento é multifatorial. Kaplan (1974) verificou as alterações e a recidiva do apinhamento ânteroinferior em 75 pacientes tratados ortodonticamente, com idade média de 21 anos, divididos em três grupos: 1) terceiros molares erupcionados bilateralmente e bem alinhados, arcos dentários com forma e tamanhos normais; 2) terceiros molares impactados bilateralmente e; 3) agenesia bilateral dos terceiros molares. Com base nos resultados do estudo, o autor concluiu que, na maioria dos casos, ocorreu algum grau de apinhamento anterior e a presença do terceiro molar, erupcionado ou impactado, não agravou o apinhamento dos dentes anteriores. As mudanças no comprimento e largura dos arcos, posição dos molares e incisivos não apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre os três grupos. A teoria da pressão mesial exercida pelos terceiros molares não pôde ser comprovada. Lindqvist e Thilander (1982) avaliaram 52 indivíduos com terceiros molares inferiores impactados bilateralmente e realizaram extrações unilaterais, enquanto o hemiarco contralateral serviu de controle. Foram observadas melhores condições de espaço, com menor grau de apinhamento, no lado da extração, em 70% dos casos, comparado ao lado controle. Apesar da análise de muitas variáveis, como a morfologia facial e condições de espaço, este estudo não foi capaz de

19 17 predizer quais pacientes poderiam reagir favorável ou desfavoravelmente à remoção dos terceiros molares para prevenir o apinhamento. O contato proximal correto parece ser importante para manter o espaço alcançado pela extração, já os contatos incorretos poderiam causar apinhamento. Richardson (1989) descreveu o estudo de Belfast, desenvolvido pela mesma autora, com um grupo de 51 pessoas, de ambos os gêneros, que foram examinadas com 13 e 18 anos de idade. O ponto de contato mesial do primeiro molar foi utilizado para medir a mudança na posição desse dente. Em 5 anos, o primeiro molar deslocou-se para anterior, em média, 2mm. Isto foi correlacionado positivamente com o apinhamento. A inclinação mesial do canino inferior e a condição do espaço molar também sofreram alterações quando houve aumento do apinhamento. A autora concluiu que a pressão da parte posterior do arco e a presença do terceiro molar estão envolvidos no apinhamento tardio do arco inferior, porém, estes não seriam os únicos fatores desencadeantes do processo, que poderia ocorrer de forma diferente de um indivíduo para outro. É possível que existam vários fatores contribuintes no desenvolvimento do apinhamento terciário. Ades et al. (1990) relataram que não houve diferença significativa pósretenção no apinhamento dos incisivos inferiores entre os grupos com terceiros molares funcionais, ausentes congenitamente, impactados ou extraídos. Assim, a remoção profilática do terceiro molar para prevenir o apinhamento terciário não é justificada. Segundo Richardson e Mills (1990), a extração do segundo molar reduz a tendência de mesialização do segmento posterior e diminui o apinhamento pela pressão de irrupção do terceiro molar. A presença do terceiro molar em desenvolvimento com espaço insuficiente pode ser uma das causas do apinhamento do arco. Foi observado que o grupo com o segundo molar extraído apresentou pequena diminuição do apinhamento do arco inferior de 0,75 mm, significativamente diferente dos 2,0 mm de aumento no apinhamento do grupo não extraído. O primeiro molar inferior movimentou-se distalmente no grupo extraído (0,4 mm no lado esquerdo e 0,6 mm no lado direito) significativamente diferente do movimento mesial do grupo sem extração (2,0 mm do lado esquerdo e 1,7 mm do lado direito). Southard, Southard e Weeda (1991) realizaram um estudo para avaliar a força mesial exercida pelos terceiros molares. Foram selecionados 20 pacientes, de ambos os gêneros, com idade média de 20,6 anos e que apresentassem terceiros

20 18 molares inferiores impactados bilateralmente. As forças de contatos interproximais foram medidas imediatamente antes e após a retirada unilateral de um terceiro molar. Constatou-se que as forças de contatos interproximais diminuíram bilateralmente após a cirurgia, demonstrando que a força mesial de erupção do terceiro molar é muito pequena ou não pôde ser detectada neste estudo. Concluiuse que a exodontia profilática dos terceiros molares para prevenir o apinhamento ântero-inferior não se justifica. Os autores referem que a posição do paciente teve mais influência sobre os contatos proximais; pois, a simples atitude em mudar a posição de vertical para a supina, aliviou a força interproximal sensivelmente. Pirttiniemi, Oikarinen e Raustia (1994) avaliaram o efeito da remoção de todos os terceiros molares impactados em 24 indivíduos, com idades entre anos, verificando que as extrações permitiram discreto movimento distal dos segundos molares, mas sem significativa mudança na área anterior inferior. Os resultados obtidos contra-indicaram a exodontia dos terceiros molares nessa faixa etária para prevenir o apinhamento ântero-inferior tardio, que parece ter etiologia multifatorial. Kahl-Nieke, Fischbach e Schwarze (1995) após examinarem modelos de 226 pacientes, propuseram que o apinhamento inferior tardio seria influenciado pela presença do terceiro molar em pequeno grau; pois, na ausência desse dente, ocorreu menor recidiva do apinhamento do que quando ele estava impactado ou erupcionado. Richardson (1996a) analisou os resultados de alguns estudos sobre o papel do terceiro molar no apinhamento terciário e relatou que ele realmente pode contribuir para o aumento do desalinhamento dentário ântero-inferior nos adolescentes. A autora ressaltou que os causadores dos problemas são os terceiros molares que irrupcionam ou tentam irrupcionar em espaço reduzido. Os terceiros molares impactados, particularmente, aqueles que se inclinaram para mesial para ficarem impactados na horizontal, provavelmente, não exercem muita força mesial; ao contrário dos terceiros molares mesioangulares, verticais e distoangulares, quando se estabeleceu a impactação com a rizogênese completa. Martins e Ramos (1997), após uma revisão da literatura, admitiram uma etiologia multifatorial no desenvolvimento do apinhamento ântero-inferior tardio. Relataram, ainda, as falhas de metodologias e tratamentos estatísticos das pesquisas, ressaltando que as diferenças dos diversos graus de apinhamento são

21 19 milimétricas e os erros de leitura dos modelos poderiam mascarar ou evidenciar as diferenças entre os grupos. Do mesmo modo, as avaliações radiográficas são comprovadamente variáveis. Segundo os autores, não se justifica a exodontia dos terceiros molares com condições periodontais, oclusais e ortodônticas favoráveis à irrupção, apenas para prevenir o apinhamento terciário. Como resultado da revisão sistemática, Song et al. (1997) concluíram que não há evidências que justifiquem a remoção profilática de terceiros molares impactados livres de sintomas. Na pesquisa de van der Schoot et al. (1997) foram estudados modelos e radiografias panorâmicas de 99 pacientes, antes e após o tratamento ortodôntico, e até, pelo menos, 3 anos após a retenção. As idades variaram nas fases: 12,8 ± 3,1 anos no pré-tratamento, 15,0 ± 2,9 anos no pós-tratamento e 22,3 ± 4,2 anos pósretenção. A amostra foi dividida em quatro grupos, conforme a situação do terceiro molar: erupcionado bilateralmente, não erupcionado, extraído bilateralmente e terceiro molar ausente congenitamente. Foram registrados dados da discrepância do arco e índice de irregularidade. Não foram observadas diferenças entre os grupos com relação ao desenvolvimento do apinhamento dentário. Blake e Bibby (1998) afirmaram que apesar dos dados conflitantes sobre o papel dos terceiros molares no apinhamento terciário, a sua real contribuição deve ser de pequena importância. O estudo prospectivo desenvolvido por Harradine, Pearson e Toth (1998) teve como objetivo investigar os efeitos da extração precoce dos terceiros molares no apinhamento tardio dos incisivos inferiores. Dos 77 pacientes do estudo, 44 foram escolhidos aleatoriamente para extração dos terceiros molares. Foram determinados o índice de irregularidade de Little, a largura intercaninos e o comprimento do arco. Os resultados demonstraram uma redução no apinhamento do segmento ânteroinferior, mas sem significância estatística. A conclusão principal desse estudo é que a extração dos terceiros molares para reduzir ou evitar o apinhamento tardio dos incisivos inferiores não se justifica. Bishara (1999) concluiu após uma revisão sobre os estudos relacionados ao controle do terceiro molar sob o ponto de vista ortodôntico que: 1) A influência dos terceiros molares sobre o alinhamento da dentadura anterior é controversa. Não há evidências que incriminem estes dentes como sendo o único ou, até mesmo, o maior fator etiológico das alterações pós-tratamento no alinhamento dos incisivos.

22 20 As evidências sugerem que a única relação entre estes dois fenômenos é que eles ocorrem, aproximadamente, no mesmo estágio de desenvolvimento, ou seja, na adolescência e no início da idade adulta. Entretanto, não se trata de uma relação de causa e efeito; 2) O ortodontista precisa ter uma razão justificável para recomendar a extração de qualquer dente; 3) Deve ser considerado o impacto da decisão pela extração em qualquer futuro plano de tratamento, sob o aspecto ortodôntico, cirúrgico, periodontal ou protético e; 4) Se a extração for indicada, é preferível que os terceiros molares sejam removidos na idade adulta jovem do que mais tarde. Hicks (1999) avaliou a literatura científica sobre o tratamento dos terceiros molares e constatou que apesar de duas décadas após a Conferência do Instituto Nacional de Saúde ter estabelecido um protocolo de consenso para o terceiro molar, ainda coexistem duas linhas de pensamento. Aqueles que defendem a remoção profilática justificam a ação por três premissas: 1) Todos os terceiros molares impactados são potencialmente patológicos; portanto, a remoção profilática reduz ou elimina o risco de doença futura; 2) A presença dos terceiros molares pode causar apinhamento tardio e; 3) A remoção durante a adolescência e idade adulta jovem reduz os riscos de complicações operatórias e pós-operatórias em comparação com pacientes mais velhos. Aqueles que defendem o tratamento conservador oferecem três contra-argumentos: 1) O risco dos terceiros molares desenvolverem uma condição patológica é relativamente pequeno em comparação aos riscos operacionais e as complicações pós-operatórias, além dos custos de uma remoção desnecessária; 2) Ainda não há comprovação científica da forte associação dos terceiros molares e o apinhamento anterior tardio; 3) Os dados de custo-riscobenefício não justificam uma remoção de rotina. Infelizmente, grande parte das pesquisas tem metodologia falha e isso tem levado a interpretações contraditórias que não esclarecem totalmente os riscos relativos e os benefícios da intervenção precoce. No entanto, análises cuidadosas das pesquisas levaram o autor a concluir que a remoção de terceiros molares assintomáticos e não irrompidos não pode ser justificada. Na maioria das pesquisas, acredita-se que o protocolo de gestão caso a caso, com o monitoramento do desenvolvimento, representa o consenso entre a maior parte dos pesquisadores de campo. Após a avaliação de 42 pacientes, na faixa etária de 11 a 29 anos, Dantas (2000) concluiu que, além das inúmeras condições citadas como causadores do apinhamento dos dentes anteriores inferiores, a presença do terceiro molar em

23 21 desenvolvimento, bem como o seu posicionamento podem ser considerados como fatores contribuintes para o aparecimento dessa má oclusão na adolescência. Para o autor os terceiros molares em posição vertical ou mesioangulados, próximos a erupcionar, estão mais relacionados com o apinhamento do que os elementos que se encontram totalmente retidos e intra-ósseo. A fim de verificar as alterações das forças de contatos proximais após a exodontia dos quatro terceiros molares, Fuhrmann, Grave e Diedrich (2000) realizaram um estudo longitudinal com 44 pessoas, com idades variando entre 14 e 27 anos (idade média de 20,5 ± 3,6 anos); 40 pessoas com idades similares fizeram parte do grupo controle. As medidas foram registradas em vários períodos distintos: pré-operatório e pós-operatório de 1, 2, 3, 7, 12 semanas e de 1 ano. Os autores verificaram que o impacto do terceiro molar na força de contato proximal é pequeno e a gênese do apinhamento terciário e/ou recorrência do apinhamento primário ou secundário é multifatorial. O terceiro molar angulado mesialmente ocupa um espaço extra na arcada inferior e pode causar um aumento da força de contato proximal. A remoção do terceiro molar com angulação entre 66⁰ e 90⁰ em relação ao segundo molar diminuiu 40,7% da força interproximal inicial, após 12 semanas da cirurgia. Após um ano da cirurgia, observou-se queda de 27,4% da força interproximal inicial. Os autores referiram que a força de contato proximal possui a mesma magnitude da força de migração mesial. Knutsson, Lyssel e Rohlin (2001) procuraram identificar as mudanças, em 10 anos, na decisão dos profissionais cirurgiões-dentistas em remover profilaticamente os terceiros molares. Foram selecionados 36 casos de terceiros molares inferiores assintomáticos, igualmente distribuídos entre os gêneros, masculino e feminino, faixa etária, angulação e grau de impacção do molar. Trinta e seis profissionais, sendo 26 clínicos gerais e 10 cirurgiões, receberam as radiografias de cada caso e um questionário, assim como informações sobre sintomatologia, idade, gênero e grau de impacção do terceiro molar. Os casos foram analisados em duas ocasiões distintas, com intervalo de 10 anos entre elas. Não ocorreu diferença significativa no número de terceiros molares indicados para remoção nas duas ocasiões, em cada categoria de dentistas. Não foram observadas mudanças de atitude, apesar da atual filosofia menos intervencionista. Os profissionais não parecem ter sido influenciados pelo conhecimento de que essa intervenção não traz benefícios e é de alto custo e risco. Para os autores, a

24 22 comunidade científica deve melhorar a divulgação dos resultados das pesquisas para facilitar o entendimento e implantação da prática desses conhecimentos. Com base em vários relatos, Kuramae et al. (2002) referiram que a erupção dos primeiros molares inferiores ocorre numa direção para cima e mesial, e ela continua durante a ocasião em que os terceiros molares estão emergindo na cavidade bucal. A erupção ou extração do terceiro molar inferior poderia afetar a posição dos segundos e primeiros molares inferiores. Se a pressão de um terceiro molar em erupção mudar o caminho da erupção do primeiro molar para uma direção mais mesial e se os incisivos não se movimentarem para anterior na mesma proporção, irá ocorrer o apinhamento ântero-inferior. Na revisão das causas mais comuns do apinhamento que ocorre no arco dentário inferior após a erupção do segundo molar permanente, Richardson (2002) evidenciou que a etiologia continua inconclusiva, o que não foi surpresa diante da natureza multifatorial do problema. Dentre as possíveis causas do apinhamento terciário são citadas, a força de direção mesial e distal, alterações oclusais, direção da erupção dos dentes, morfologia dos incisivos, força periodontal, alterações degenerativas no tecido conectivo, tratamento ortodôntico. A autora advertiu que são necessárias maiores informações sobre as mudanças nas dentições não tratadas após 20 anos. Estudos com pessoas com más oclusões similares, tratadas na mesma idade, acompanhadas em intervalos regulares e comparadas com um grupo controle sem tratamento, da mesma idade, poderiam contribuir para o melhor entendimento do problema. Buschang e Shulman (2003) demonstraram que os terceiros molares irrompidos não estão associados com o aumento do apinhamento terciário. Os autores concluíram que as diferenças individuais no apinhamento dos incisivos têm origem multifatorial, mas os determinantes primários desta irregularidade permaneceram sem identificação. Para verificar o desempenho do terceiro molar inferior sobre o apinhamento dos dentes anteriores na ausência de contatos interproximais, Al- Balkhi (2004) selecionou, aleatoriamente, 32 pacientes, logo após a descolagem ortodôntica, com idades entre 14 e 19 anos, sem contenção e sem contatos interproximais nos dentes anteriores inferiores; removidos a cada 2-3 meses, se necessário. Foram realizadas radiografias panorâmicas para verificar as condições dos terceiros molares inferiores: ausentes, erupcionados, não erupcionados, com ou

25 23 sem espaço para a erupção. Os resultados deste estudo, após um ano do tratamento ortodôntico, revelaram não haver nenhuma correlação significativa entre as diferentes condições dos terceiros molares inferiores com o apinhamento ânteroinferior na ausência de contatos interproximais dos incisivos. Freitas et al. (2004) avaliaram a recidiva do apinhamento anterior e inferior em 40 pacientes com más oclusões de Classe I ou II, que receberam tratamento ortodôntico. Dois pacientes não tinham os quatro terceiros molares na fase do pré-tratamento e outros 5 pacientes tiveram todos os terceiros molares removidos no pós-tratamento. Telerradiografias laterais e modelos dentários de cada paciente foram obtidos no pré-tratamento, pós-tratamento e cinco anos após a retenção. A recidiva média de apinhamento ântero-inferior, medido pelo índice de irregularidade de Little, foi de 1,95 mm. Nenhum fator clínico foi preditivo de apinhamento a longo prazo. Gleiser (2004) revisou alguns artigos pertinentes à influência do terceiro molar no apinhamento dentário inferior tardio, sua extração profilática e os efeitos do tratamento ortodôntico com ou sem extrações também foram avaliados, atentando para que os resultados pudessem ser aplicados à prática ortodôntica na tomada da decisão de indicar ou não a extração dos terceiros molares. O autor concluiu que a extração dos terceiros molares, no fim do tratamento ortodôntico com o objetivo de prevenir a recidiva, não é justificada. Existem inúmeros fatores que levam ao desenvolvimento de apinhamentos pós-contenção, inclusive, aqueles que causam apinhamento tardio em arcos não tratados. Após uma revisão sistemática, Mettes et al. (2005) relataram que nenhuma prova foi encontrada para apoiar ou refutar a remoção rotineira de terceiros molares assintomáticos em adultos. Há alguma evidência confiável de que a remoção profilática em adolescentes não reduz nem impede o apinhamento ântero-inferior tardio. Para verificar a influência do terceiro molar inferior no apinhamento dentário anterior, Niedzielska (2005) observou por três anos, 47 pacientes, entre 14 e 32 anos de idade, com o terceiro molar extraído ou não. As mudanças nos arcos dentários foram examinadas através de radiografias panorâmicas e modelos de estudo. Obtiveram-se as medidas lineares do arco dentário (largura e comprimento) e a razão de Ganss. Os resultados mostraram que o apinhamento, largura e comprimento do arco sofreram mudanças em doze arcos inferiores e dois

26 24 superiores. A razão de Ganss foi pequena (0,60 a 0,65) nos casos em que ocorreram mudanças e média alta (0,85 a 0,89) quando as alterações não foram observadas, sendo estatisticamente significante. O cálculo da razão de Ganss pode auxiliar na investigação do apinhamento dentário inferior e também pode ser utilizado na indicação da remoção dos terceiros molares. O autor admite que os terceiros molares inferiores podem representar uma força adicional capaz de influenciar o posicionamento dos dentes, causando apinhamento dos incisivos inferiores. Zachrisson (2005) observou que a relação entre os terceiros molares e o apinhamento ântero-inferior tardio é um assunto muito discutível e controverso. É difícil estabelecer evidências significativas da relação causa e efeito, pois existem muitas variáveis envolvidas e não se consegue isolar apenas o efeito da erupção do terceiro molar. O desenvolvimento do terceiro molar com espaço insuficiente pode ocasionar o apinhamento dentário ântero-inferior; mas, a força mesial parece ser a causa mais importante dessa irregularidade nos adolescentes e adultos jovens. A chave para compreender o efeito do desenvolvimento do terceiro molar inferior consiste em uma análise tridimensional do movimento eruptivo para anterior e para cima do segmento posterior, que continua na segunda e terceira década de vida. Além disso, o autor referiu que a extração precoce do terceiro molar inferior pode fazer com que a erupção do segmento posterior ocorra numa direção menos mesializada; mas, nos adultos, os terceiros molares impactados e assintomáticos devem ser mantidos in situ. Antanas e Giedrè (2006) avaliaram a correlação entre a presença do terceiro molar inferior e o apinhamento dentário inferior tardio num grupo composto por 91 pessoas, com idades variando entre 21,01 ± 4,13 anos, sem tratamento ortodôntico anterior e sem coroas protéticas. Não houve diferença estatisticamente significante entre a presença do terceiro molar e o apinhamento dentário inferior nos três grupos: com o dente erupcionado, não erupcionado e com agenesia. Pelos resultados obtidos, o terceiro molar não pôde ser incriminado como o único ou principal fator etiológico do apinhamento anterior inferior tardio, indicando que é uma condição da dentição permanente completa. A falta de espaço foi detectada em quase 90% dos casos, sendo o valor médio do apinhamento de 3,11 ± 2,74 mm. Apesar de não significante estatisticamente, o grupo com terceiro molar presente (erupcionado, 0,57 mm; não erupcionado, 0,74 mm) demonstrou maior tendência

27 25 para o apinhamento do que o grupo com agenesia desse dente (espaço excedente de 0,03 mm). Os autores concluíram que a exodontia dos terceiros molares inferiores deve estar embasada por razões justificáveis e não somente por motivos duvidosos, como para minimizar o apinhamento presente ou futuro dos dentes anteriores inferiores. Segundo Artese (2006), ainda não ficou estabelecida uma relação de causalidade entre a erupção dos terceiros molares inferiores e o apinhamento dos incisivos inferiores. A remoção desses dentes apenas com a finalidade de prevenir o apinhamento é contra-indicada. Em mecânicas que incluem a distalização dos dentes posteriores ou nos casos sintomáticos, o terceiro molar deve ser removido. A autora ressaltou que nenhum caso ortodôntico pode ser considerado completo até que os terceiros molares tenham erupcionado ou tenham sido removidos. O apinhamento do segmento anterior do arco dentário inferior é uma questão multifatorial para Borba, Costa e Régio (2006), sendo que alguns fatores apresentam maior influência do que outros em cada indivíduo e nos diferentes estágios de desenvolvimento. A remoção dos terceiros molares para evitar o apinhamento não tem garantias. O quadro clínico pode ser confundido por ocorrer, simultâneamente, com a diminuição do perímetro do arco dentário, maior crescimento da mandíbula em relação ao maxilar superior e, principalmente, pela relação existente com o crescimento terminal da mandíbula. Rodrigues et al. (2006) estudaram o perfil do encaminhamento realizado pelos ortodontistas para extração dos terceiros molares. Verificou-se que em 51,9% dos casos, a extração foi realizada na faixa compreendida entre os 16 e 19 anos de idade e as principais justificativas para o encaminhamento foram, em ordem decrescente de prevalência: impacção/retenção, finalidade ortodôntica preventiva, causa provável de apinhamento dentário, microdontia, recidiva de tratamento ortodôntico. As extrações ocorreram na maior parte das vezes por razões assintomáticas, no decorrer ou antes de iniciar o tratamento ortodôntico, na arcada inferior e em período próximo ou que antecedesse à sua época normal de erupção. A Associação Americana de Cirurgia Oral e Maxilofacial, em 2007, tentou chegar a um consenso em relação a extração dos terceiros molares. Um dos pontos abordados foi a contra-indicação em realizar a exodontia desses dentes para prevenir o apinhamento. Se houver espaço suficiente para erupção normal, eles devem ser colocados em função na boca.

28 26 Gómez Recober, López Carriches e Leco Berrocal (2007) afirmaram que a extração profilática dos terceiros molares para evitar apinhamento anterior não tem base científica, uma vez que não existe nenhuma relação de causa e efeito direta entre terceiros molares e apinhamento ântero-inferior. Pelo contrário, é um problema multifatorial e o terceiro molar tem um papel secundário, como coadjuvante ou agravante do apinhamento. Jasinevicius et al. (2008) encaminharam questionários para os departamentos de Cirurgia Oral, Ortodontia e Dentística Restauradora/Prótese das faculdades de odontologia dos Estados Unidos, a fim de verificar as recomendações de cada departamento para a remoção profilática de terceiros molares em adolescentes (menores de 21 anos de idade), adultos jovens (21 a 35 anos de idade) e adultos (maiores de 35 anos de idade). Os molares foram categorizados em erupcionado, semi-erupcionado e não erupcionado. Os questionários foram enviados em 1998/9 e; posteriormente, em 2004/5. Praticamente não ocorreram diferenças nas respostas positivas para a realização da exodontia profilática dos terceiros molares: 64% em 1998/99 e 66% em 2004/5. Houve uma diminuição significativa nas recomendações para extrair os dentes totalmente erupcionados nos adultos jovens e adultos; entretanto, recomendações para remover terceiros molares semierupcionados ou impactados em adolescentes e adultos jovens permaneceram elevadas. Esses resultados não condizem com a corrente não intervencionista da literatura científica. Estas inconsistências podem confundir os estudantes e pacientes. Após uma revisão da literatura, Mattos et al. (2008) observaram a prevalência de três pensamentos a respeito do apinhamento ântero-inferior: 1) O terceiro molar é responsabilizado por exercer uma pressão mesial; 2) Esse dente está relacionado, porém, descarta-se a hipótese de ser a única causa determinante; 3) O terceiro molar não está relacionado com o apinhamento ântero-inferior em pacientes com dentição permanente completa. Não há indícios seguros que comprovem a necessidade de remover os terceiros molares inferiores como método preventivo ao apinhamento tardio. Essa exodontia só será válida quando forem analisados, simultaneamente, todos os fatores associados a esse problema. Por fim, os autores, acreditam que o diagnóstico sobre a influência dos terceiros molares frente à grande variedade etiológica do apinhamento deva ser rigoroso, evitando cirurgias desnecessárias.

29 27 Voss Zuazola (2008) relatou que a remoção preventiva dos terceiros molares tem sido objeto para discussões muito extensas. Embora muitos artigos admitam que não há evidências da implicação dos terceiros molares no apinhamento tardio, ressalta-se a necessidade de se avaliar a discrepância dentoalveolar posterior, do primeiro molar para trás, que tem como efeito importante o pressionamento e mesialização dos primeiros molares. A discrepância posterior pode causar uma sobre-erupção molar, com consequente translação funcional mandibular, deslocamento anterior da mandíbula, diminuição da força mastigatória posterior e agravamento das más oclusões associadas, tais como a classe III de Angle e mordida aberta, além da recidiva de tratamentos ortodônticos. Acredita-se que a exodontia preventiva, aos 8-10 anos de idade seja a melhor solução. Little (2009) referiu que a natureza e extensão das alterações pósretenção são desconhecidas antes do tratamento e até mesmo durante a retenção. Somente 30% dos casos de apinhamento tratados com extração de pré-molares têm alinhamento aceitável 10 anos após a retenção. Após 20 anos da retenção, apenas 10% apresentaram resultados aceitáveis. A implicação clínica seria a necessidade de utilizar a retenção ao longo da vida para garantir a estabilidade do alinhamento do arco mandibular. A presença, remoção ou agenesia dos terceiros molares não garantem a estabilidade do alinhamento ântero-inferior a longo prazo. Esses dentes só devem ser extraídos por razões apropriadas, como os problemas periodontais, impacção. Se os casos de apinhamento forem tratados com um aumento do arco ou inclinação dos incisivos, a recidiva pós-retenção é quase certa. Sella, Mendonça e Cuoghi (2009) avaliaram 40 radiografias ortopantomográficas divididos em grupos I e II, com e sem a presença dos terceiros molares inferiores, compostos por indivíduos que nunca haviam recebido tratamento ortodôntico e apresentavam má oclusão; quando comparados com o grupo controle de oclusão normal, exibiram pré-molares e molares inferiores mais angulados mesiodistalmente e caninos inferiores com angulações mesiodistais similares. Os dois grupos, quando comparados entre si, exibiram semelhantes valores angulares dos caninos, pré-molares e molares inferiores. Concluiu-se que a presença dos terceiros molares não exerceu influência sobre as angulações mesiodistais dentárias. Branda et al. (2010) admitiram a etiologia multifatorial para o apinhamento dos incisivos inferiores envolvendo a ausência de desgaste devido a dieta moderna,